PERITONITELE PRIMARE

= peritonita idiopatica/spontana – proces infectios al cavitatii peritoneala , ce nu are sursa

intraabdominala.

- Infectia poate ajunge in cavitatea abdominala prin diseminare limfatica sau hematogena , sau
prin existenta unui corp strain ( sunt ventriculoperitoneal, cateter pt dializa Tenckhoff ) sau
poate aparea dupa o infectie de tract urinar.
- Cu exceptia capetelor trompelor Fallope , cavitatea peritoneala este un spatiu inchis , ceea ce
permite regiunii sa fie protejata ; la adolescente , diseminarea retrograda a infectiei prin
trompele lui Fallope este posibila, ducand la peritonita de „ piscina „ sau in vulvovaginita
ascensionata , care implica cavitatea peritoneala.
- Primul caz de peritonita idiopatica fatala – descris in 1581 – o fata a murit in urma unui
episod nedureros de diaree;
- Reprezinta 8-10% din interventiile chirurgicale efectuate la copii
- Este asociata cu o mortalitate de circa 50%
- In prezent , peritonita primara e diagnosticata la mai putin de 1% dintre pacientii care
necesita interventie chirurgicala si se trateaza primar conservator.
- Cea mai frecventa peritonita primara apare la copiii cu sdr nefrotic sau cu disfunctie hepatica
si ciroza.
 Alte cauze asociate cu peritonita primara in copilarie : sdr addrenogenital, fibroza
chistica, insuficienta renala cronica cu necesitatea de dializa peritoneala in conditii de
ambulatoriu, dupa efectuarea splenectomiei , boli ce necesita administrare de steroizi pe
termen lung – lupus , dermatomiozita.
 Microorganise asociate cu peritonita primara : streptococcus pn, e. Coli, streptococ
betahemolitic, yersinia enterocolitica, klebisella pn, haemophilus influenzae, salmonella
typhi , serratia marcescens.
- Germenii din sdr nefrotic : streptococcus pneumoniae, streptococii de grup A , si multiple
microorganime gram negative enterice.
- Germenii din ciroza : microorganisme gramnegative- E. Coli , Klebsiella Pn ; gram + cel mai
frecvent identificat in lichidul peritoneal = Streptococcus Pn.
- Accesul bacteriilor in cavitatea peritoneala e greu de realizat, rutele hematogene, limfatice, si
ccele ascendente genitourinare la fel ca si translocatia din intestin , fiind implicate;
- La unele serii , organismul identificat in culturile peritoneale poate fi gasit si in alte situsuri –
de exp gura / sistem urinar.
- De obicei exista predominanta feminina, vaginul fiind implicat ca sursa de peritonita ;
vaginita adevarata nu este frecventa, cervixul la fete avand o deschidere ft ingusta, fara
glande endocervicale ce ar putea sa poarte infectia ; aceste caracteristici sugereaza ca
infectia nu poate merge ascedent , decat in cazurile in care se forteaza avansarea ei prin
vagin ( in actul sexual / cand se sare in apa ) ;
- Studiile mai recente arata o distributie egala a afectiunii intre baieti si fete.

Istoric clinic si date de laborator :

- Durere abdominala acuta + febra ; manifestarile clinice pot fi mai preelungite decat in caz de
peritonita secundara.
- Se poate asocia : greata, varsaturi si diaree
 - Durerea este difuza ; lipsa localizarii apare de obicei prin iritatia ambelor foite peritoneale
( si parietala si viscerala )
- Pacientii care primeste medicatia steroidiana pot sa nu aiba manifestari clinice.
- Cand exista ascita , parecenteza diagnostica poate fi de ajutor – in cazurile de peritonita
primara nu exista mai mult de 500 leucocite/mm3 , iar granulocitele predomina ( limfocitele
predomina uzual in lichidul peritoneal normal ) ; Phul lichidului peritoneal va fi mai mic de
7,35 , iar nivelul de lactat mai mare de 25mg/dl ; fluidul va fi mai tulbure daca exista cateter
de dializa ;
- Cu toate ca culturile sunt diagnostice doar in 40% dintre cazuri , un rezultat pozitiv este util
pt acoperirea cu antibiotic.

Sindromul nefrotic :

- 17% - peritonita primara

- Inainte de existenta antibioticelor peritonita reprezenta principala cauza de deces in randul
acestor pacienti
- Susceptibilitatea crescuta la infectie poate fi cauzata de imunitatea celulara scazuta si
chemotaxis , opsonizare scazuta si niveluluri scazute imunoglobulina; riscul de infectie este si
mai mare atunci cand proteinele complementului I si B sunt reduse; exista evidenta ca
nivelurile urinare ale acestor proteine sunt crescute la pacientii cu sdr nefrotic si istoric de
peritonita,pe cand nivelurile lor din ser sunt scazute marcat ;
- Serii largi au raportat organaiste gramnegative in 6% - 29 % dintre cazurile de sdr nefrotic si
peritonita, iar streptococul pn. a iesit in culturi in 38% din cazuri.
- Pacientii raspund clinic la antibioterapie cu penicilina iv si in cazuri de cuturi negative.
- La circa 79% din pacienti s-au folosit steroizi pt tratamentul sdr nefrotic.
- Semne si simptome la diagnostic : durere abdominala difuza , febra, sensibilitate , greata si
varsaturi ;
- Radiografia toracica – infiltrat in 29% din cazuri
- 15-27% din copii pot avea mai mult de un episod de peritonita in timpul tratamentului sdr
nefrotic.
- Vaciinarea antipneumocica este recomandata profilactic , dar poate aparea cu tot cu
efectuarea vaccinului.
- Daca se da penicila p,o se poate dezvolta rezistenta la penicilina iv.
- Tratamentul se incepe cu antibiotic cu spectru larg ( gram + si gram - ) pana cand se primeste
rezultatul culturilor.
- Daca in 24 ore nu se obtine imbunatatire , se recomanda CT abdominal pt a exclude alte
cauze de peritonita ( ca de exp – apendicita )

Disfunctia hepatica, ciroza , ascita :

- Peritonita primara este asociata cel ma frecvent cu bacterii gram negatice ce apar cel mai
frecvent in tractul GI – E. Coli si klebsiella pn; cele mai frecvente gram + = streptococ pn si
stafilococ aureus;
- Ca un organ bogat in tesut reticuloendotelial , ficatul de obicei distruge bacteriile gasite in
circulatia portala; in caz de ciroza , fluxul venos este suntat departe de ficat, iar curatarea
bacteriilor atat din sange cat si din sistemul limfatic este afectata , asta crescand riscul ca
bacteriile sa persiste in lichidul de ascita ;
 - In mai mult de 50% din cazuri pacinetul se prezinta cu febra si durere abdominala
- Se recolteaza lichid de ascita si se trimite pt culturi l diagnosticul se confirma daca exista
bacterii in lichid sau daca exista mai mult de 500 neutrofile morfonucleare pe mm3 ; in 50 %
dn cazuri nu se identifica bacterii ;
- Pe langa scaderea capacitatii de cleareance a ficatului , pacientii cu ciroza au o cantitate mica
de proteine in lichidul de ascita, ce se coreleaza cu niveluri scazute de opsonina si
complement;
- Pacientii cu fibroza chistica, ciroza si hipertensiune portala pot dezvolta de asemenea
peritonita spontana bacteriana.

Peritonita la copiii sanatosi :

- La varsta de 2 ani in general , cu infectie de tract respirator in antecedente

- Simptome la prezentare : varsaturi , febra , iritabilitate, distensie abdominala si sensibilitate.
- Cel mai frecvent pe culturi – streptococcus pn
- Scaderea incidentei peritonitei primare se datoreaza cresterii utilizarii antibioticelor orale.
- Sursa organismelor ce infecteaza la copii sanatosi este hematogena ( dinti, proceduri dentare
) , limfatica , prin ascensionarea unor procese din sfera ginecologica, translocare microbiana
de la intestin ; cu toate acestea - originea ramane neclara in majoritatea cazurilor.
- La baietii cu proces vaginal patent , edemul scrotal aparut acut , dureros, poate fi un semn
clinic pt hidrocel acut , hernie incarcerata , torsiune testiculara , epididimita, sau un proces
acut intraabdominal ca de exp apendice perforat; procesul vaginal sepoate umple cu lichid
purulent , asociind peritonita primara ; cand aceste entitati se exclud la un copil cu edem
scrotal dureros instalat acut,un proces intraabdominal trebuie suspectat si evaluat cu studii
de laborator si imagistice , inclusiv CT .
- Peritonitele cu streptococ grup A – deshidratare , distensie abdominala ; laparotomia nu
identifica sursa intestinala pt infectie ; de obicei se gaseste in culturile din trahee, faringe si
amigdale.
- Daca starea nu se imbunatateste cu antibioterapie , iar evacuarea lichidului nu este posibila
percutan , se face lapatoromie sau laparoscopie ; se face o incizie in cadranul abdominal
inferior drept, care permite inspectia adecvata a intestinelor si prelevarea de culturi; se face
apendicectomie ; nu e necesar drenaj ; postoperator – antibioterapia + decompresia NG se
continua pana cand numarul de leucocite se normalizeaza, iar ileusul se rezolva ; infectiile la
plaga sunt rare , in ciuda infectiei intraabdominale.

Asocierea cu dializa peritoneala :

- Peritonita din dializa pt IRC este o sursa serioasa de morbiditate.

- Majoritatea cazurilor sunt datorare contaminarii bacteriene.
- Prezentare clinica : durere abdominala, febra , neutrofilie mare in lichidul dializat tulbure;
fluidul se trimite pt culturi si se incepe antibioterapie atat iv cat si intraperitoneal.
- Se utilizeaza ceftazidim si doza mica de vancomicina – monitorizarea atenta a dozelor !
- Imbunatatirea clinica apare dupa 24-36 ore de terapie
- Cel mai frecvet – staf aureus;
- Se examineaza cu atentie tunelul si situsul de iesire al cateterului de dializa – pt a se elimina
posibilitatea unei infectii subcutanate.
 - In followupul pe termen lung- peritonita cauzata de pseudomonas/candida/micobacterii
atipice este greu de eradicat pana nu se suprima cateterul de dializa ; exista de asemenea un
risc mai mare de ruptura a membranei peritoneale si de formarea de aderente intre intestine
dupa ce a existat infectie cu aceste organisme , ceea ce pericliteaza utilizarea continua a
peritoneului pt dializa ambulatorie.

Febra mediteraneana familiala :

- Boalaa periodica / serozita recurenta – mostenita AR

- Conditie asociata cu episoade frecvente de inflamatie a peritoneului, a spatiilor articulare si
pleurei
- Durerea abdominala acuta este acompaniata de febra inalta , iar sensibilitatea ppate aparea
- Aceste simprome cresc gradat circa 12 ore de la debut si se remit complet in 24-48 ore.
- Intestinul este in mod caracteristic acoperit de un exsudat ce contine polipi si fibrina.
- Complicatiile pe termen lung includ dezvoltarea obstructiei intestinului subtire in 3% din
cazuri
- Administrera de colchicina pare sa scada severitatea si frecventa episoadelor dureroase si
pare sa scada incidenta obstructiei intestinului subtire.