Pericardul

Pericardul este structura membranară fibro-seroasă care înconjoară inima. El este situat în
mediastinul mijlociu şi este format din:
- Pericardul fibros, la exterior;
- Pericardul seros, la interior.

Raporturile pericardului:
Anterior:
● Peretele anterior al toracelui;
● Recesurile pleurale costo-mediastinale cu langhetele pulmonare corespunzătoare;
● Ligamentele sterno-pericardice.
Lateral:
● Faţa mediastinală a pulmonilor;
● Nervii frenici;
● Vasele pericardicofrenice.
Posterior:
● Esofagul toracic;
● Nervii vagi şi plexul vagal periesofagian;
● Bronhiile principale;
● Aorta descendentă toracică;
Inferior:
● Diafragma toraco-abdominală.
Superior:
● Bifurcaţia traheei;
● Vena brahiocefalică stângă;
● Crosa aortei, unde se continuă cu adventicea vaselor mari.

Pericardul fibros are formă generală de trunchi de con, cu baza mică orientată superior
şi baza mare orientată inferior. Este format din fibre de colagen şi elastice dispuse în două
straturi:
- La exterior sunt fibre longitudinale, ce se întind între baza mică şi baza mare a
pericardului;
 - La interior sunt fibre circulare, dispuse orizontal, perpendicular pe primele.

Pericardul seros este format din două foiţe:

- Foiţa parietală, ce tapetează la interior pericardul fibros;
- Foiţa viscerală, numită şi epicard, ce acoperă miocardul.
Cele două foiţe se continuă una cu cealaltă la baza cordului. Linia de reflexie a celor două
foiţe delimitează la baza cordului doi pediculi:
● Anterior se găseşte pediculul arterial, format de aorta ascendentă şi de trunchiul
pulmonar;
● Posterior se găseşte pediculul vascular, format de venele cave superioară şi
inferioară precum şi de cele patru vene pulmonare: vena pulmonară superioară
stângă, vena pulmonară inferioară stângă, vena pulmonară superioară dreaptă şi
vena pulmonară inferioară dreaptă.

Elementele pediculului venos sunt situate la distanţă unul de celălalt, astfel încât linia de
reflexie a pericardului seros ce mulează acest pedicul are forma generală a literei “T” culcat.
La baza cordului reflexia foiţelor pericardului seros determină apariţia a două sinusuri:
- Sinusul transvers, situat superior, între pediculul arterial şi partea anterioară a
pediculului venos;
- Sinusul oblic, situat posterior, delimitat superior de ramura orizontală şi la dreapta
de ramura verticală a pediculului venos. Dacă introducem mâna sub cord, ne
aflăm în sinusul oblic.

Vascularizaţia arterială a pericardului este asigurată de:

● Artera toracică internă, în special prin ramura pericardico-frenică;
● Arterele frenice superioare;
● Arterele bronşice;
● Arterele esofagiene.

Drenajul sângelui venos se realizează către:

● Vena toracică internă;
● Vena frenică superioară;
● Venele azygos şi hemiazygos;
● Venele brahiocefalice dreaptă şi stângă.
 Inervaţia pericardului fibros şi a foiţei parietale a pericardului seros este realizată de:
● Nervii frenici;
● Nervii vagi;
● Sistemul nervos simpatic toracal.
Inervaţia foiţei viscerale a pericardului seros (epicardului) este realizată de ramuri din
plexul cardiac.

Cordul – configuraţie externă

Cordul este un organ musculo-cavitar situat în mediastinul mijlociu, în torace, cu rol de

pompă aspiro-respingătoare a sângelui, ce lucrează simultan pe două circuite. Cordul conţine
patru cavităţi: două atrii şi două ventricule.
Cordului îi descriem:
● O faţă sterno-costală;
● O faţă pulmonară;
● O faţă diafragmatică;
● O margine dreaptă;
● O bază;
● Un vârf.

Mărimea cordului este aproximativ egală cu mărimea pumnului drept al respectivei

persoane, având aproximativ următoarele diametre:
- Diametrul longitudinal 8,5-9 cm, măsurat de la originea aortei până la vârful
inimii;
- Diametrul transversal 9,2-10,5 cm, măsurat în partea inferioară a ventriculilor;
- Grosimea 6-7 cm, măsurată la baza ventriculilor, între originea aortei şi faţa
diafragmatică.

Axul inimii se întinde între bază şi vârf şi are direcţie oblică, fiind orientat faţă de
planurile carteziene la aproximativ 45 grade anterior, inferior şi la stânga, cu mari variaţii
individuale.
 Pe suprafaţa cordului se identifică un şanţ circular incomplet ce separă etajul atrial de cel
ventricular, numit şanţ coronar, ce este împărţit într-un segment drept şi altul stâng de:
● Emergenţa aortei şi a trunchiului pulmonar, pe faţa sterno-costală;
● Intersecţia cu şanţul interventricular posterior, pe faţa diafragmatică.
Şanţul coronar se întinde pe faţa sterno-costală de la stânga emergenţei trunchiului
pulmonar şi se continuă între auriculul stâng şi peretele ventriculului stâng, trecând astfel pe
faţa pulmonară. Aici are traiect posterior şi inferior, ajungând pe faţa diafragmatică, pe care o
străbate de la stânga la dreapta. Depăşeşte limita dintre cavităţile stângi şi drepte şi se
continuă între peretele ventriculului drept şi al atriului drept. Ulterior intersectează marginea
dreaptă a cordului şi revine pe faţa sterno-costală, pentru a ajunge la dreapta emergenţei
aortei. Şanţul coronar conţine:
● în partea stângă artera coronară stângă şi artera circumflexă, însoţite de segmentul
terminal al venei mări a inimii şi de sinusul coronar;
● în partea dreaptă artera coronară dreaptă şi vena mică a inimii.

Faţa sterno-costală este orientată anterior şi are raport cu sternul, cu cartilajele costale şi
cu arcurile anterioare ale coastelor. Această faţă este reprezentată în treimea superioară de
peretele atriilor iar în două treimi inferioare de peretele ventricular, în special al ventriculului
drept. Pe această faţă, peretele ventriculilor este separat de şanţul interventricular anterior,
care începe de la stânga infundibulului pulmonar şi ajunge până la nivelul marginii drepte a
cordului, la 1-2 centimetri la dreapta vârfului inimii. Prin şanţ sau uşor la stânga lui trec artera
interventriculară anterioară şi vena mare a inimii.
În partea superioară a feţei costale, în vecinătatea bazei cordului se observă două
prelungiri atriale, numite urechiuşe sau auricule: drept şi stâng. Acestea sunt dispuse superior
de şanţul coronar şi înconjoară parţial pe anterior pediculul arterial al cordului, formând
corona cordiş.

Faţa pulmonară se mai numeşte şi marginea obtuză a cordului, este situată la stânga, are
raport cu faţa mediastinală a plămânului stâng, pe care lasă impresiunea cardiacă şi este
formată în cea mai mare parte de peretele ventriculului stâng.

Faţa diafragmatică este situată inferior, este plană, orientată aproximativ orizontal şi are
raport cu centrul tendinos al diafragmului. Această faţă este formată în principal de peretele
ventriculului stâng, în mai mică măsură de peretele ventriculului drept şi posterior de şanţul
coronar de o mică parte formată de atrii. Limita dintre cei doi ventriculi este reprezentată pe
faţa diafragmatică de şanţul interventricular posterior, prin care trec artera interventriculară
posterioară şi vena medie a cordului. Şanţul interventricular posterior se întinde de la
intersecţia cu şanţul coronar, (intersecţie numită crucea cordului) până la marginea dreaptă a
cordului, în adiacenţa vârfului inimii, corespunzător incizurii vârfului inimii.

Marginea dreaptă a inimii se mai numeşte marginea ascuţită sau marginea acută,
datorită aspectului pe care îl are la cadavru. Ea corespunde peretelui cavităţilor drepte şi
separă faţa sterno-costală de faţa diafragmatică. Marginea dreaptă se întinde de la vărsarea
venei cave inferioare în atriul drept până la vârful inimii, în adiacenţa căruia prezintă incizura
vârfului inimii, unde intersectează şanţurile interventriculare anterior şi posterior.

Baza inimii este orientată superior şi posterior, având raport cu atriul stâng, nervii vagi,
bifurcaţia traheei şi bronhiile principale. Este formată în cea mai mare parte de peretele
posterior al atriului stâng, în care se varsă cele patru vene pulmonare şi de peretele părţii
sinusale a atriului drept. Limita dintre cele două atrii este dificil de identificat şi poartă
numele de şanţ interatrial.

Vârful inimii este orientat anterior, inferior şi la stânga, având raport cu peretele anterior
al hemitoracelui stâng şi cu marginea anterioară a plămânului stâng. El poate avea aspect
variabil şi poate corespunde fie ventriculului stâng, fie ambilor ventriculi, situaţie în care
prezintă incizura vârfului inimii.
Atriul drept

Este cavitatea inimii ce formează partea dreaptă a reliefului radiologic al cordului şi care
primeşte sângele venos provenit din marea circulaţie.

Este poziţionat:
● anterior şi la dreaptă faţă de atriul stâng;
● posterior şi puţin superior faţă de ventriculul drept.
Cavitatea atriului drept are formă aproximativ sferică şi prezintă o prelungire anterioară,
numită auricul drept (urechiuşă dreaptă).
Din punct de vedere embriologic, atriul drept prezintă două părţi:
- o parte sinusală, posterioară, ce provine din cornul drept al sinusului venos,
denumită şi sinus venarum, situată între ostiile celor două vene cave;
- o parte anterioară ce provine din atriul primitiv.

Limita dintre cele două părţi este reprezentată la suprafaţa externă de un şanţ puţin adânc,
orientat aproximativ longitudinal, numit şanţ terminal iar în interior de o proeminenţă cu
aceeaşi orientare, numită creastă terminală. Aceasta se întinde între partea superioară a
septului interatrial şi extremitatea dreaptă a valvulei venei cave inferioare, trecând anterior şi
la dreapta orificiului venei cave superioare şi respectiv la dreapta orificiului venei cave
inferioare, ajungând până la extremitatea dreaptă a valvulei venei cave inferioare.

La interior:
● peretele peretele părţii sinusale este neted şi prezintă în spaţiul dintre orificiile celor
două vene cave o proeminenţă endocardică numită tubercul intervenos, ce are rolul de
a dirija fluxul sanguin în viaţa intrauterină astfel: sângele provenit din venă cavă
inferioară preponderent către orificiul interatrial iar cel provenit din venă cavă
superioară preponderent către orificiul atrioventricular drept;
● peretele părţii provenite din atriul primitiv prezintă muşchi dispuşi în formă de dinţi
de pieptene, numiţi muşchi pectinaţi, ce sunt orientaţi perpendicular pe direcţia crestei
terminale. Aceştia se întind anterior de creastă terminală, către orificiul
atrioventricular drept şi se continuă sub formă de reţea pe peretele auriculului drept.
 Peretele postero-lateral stâng al atriului drept este format de septul interatrial. Acesta
prezintă în partea postero-inferioară o depresiune, numită fosa ovală, la nivelul căreia
peretele este subţiat. Anterior, superior şi posterior de fosa ovală se observă o creastă
proeminentă, denumită limbul fosei ovale. Uneori persistă în aria fosei ovale o comunicare
interatrială, mai frecvent întâlnită în porţiunea superioară.

Vestibulul tricuspidian reprezintă porţiunea din podeaua atriului drept ce înconjoară

orificiul tricuspidian. În partea lui stângă se defineşte trigonul lui Koch, ce reprezintă
proiecţia intraatrială dreaptă a nodulului atrioventricular. Trigonul lui Koch are următoarele
limite:
o Inserţia cuspidei septale a valvei tricuspide;
o Inserţia valvei sinusului coronar;
o Un fascicul fibros subendocardic denumit tendonul lui Todaro ce uneşte cele două
structuri şi se inseră cel mai frecvent pe trigonul fibros drept.

Anterior de trigonul lui Koch, vestibulul tricuspidian prezintă o mică porţiune

membranoasă, numită sept atrioventricular membranos, ce separă atriul drept de ventriculul
stâng. Acesta este situat:
● pe partea dreaptă superior de inserţia cuspidei septale a tricuspidei. Aceasta îl
separă de septul interventricular membranos;
● pe partea stângă inferior de comisura valvelor coronariană dreaptă şi
noncoronariană ale aortei.

Anterior, atriul drept prezintă o prelungire în deget de mănuşă, dispusă deasupra părţii
drepte a şanţului coronar, numită auricul drept (urechiuşă dreaptă). Acesta este mai lăţit şi
mai puţin alungit comparativ cu cel stâng şi are perete neregulat prin prezenţa muşchilor
pectinaţi.

Comunicările atriului drept:

● cu vena cavă superioară, prin orificiul venei cave superioare, situat superior şi
posterior (în vecinătatea ostiului venei cave superioare, la stânga şi anterior de acesta
se găseşte nodulul sinoatrial).
 ● cu vena cavă inferioară, prin orificiul venei cave inferioare, situat inferior şi
posterior. Orificiul poate fi obturat incomplet de o valvulă semilunară, numită
valvula venei cave inferioare sau valvula lui Eustachio. Aceasta derivă din valva
dreaptă a sinusului venos embrionar, are dimensiuni variabile putând lipsi iar uneori
poate fi exuberantă, perforată sau de forma unor fascicule endocardice anastomozate,
şi poartă numele de reţea Chiari.
● cu sinusul coronar, ce se deschide în partea inferioară a peretelui posterior, între
ostiul venei cave inferioare şi orificiul tricuspidian (inferior de creastă terminală).
Acesta poate fi pârtia închis de valvula sinusului coronar sau valvula lui Thebessius,
ce derivă tot din valva dreaptă a sinusului venos embrionar.
● cu ventriculul drept, prin orificiul atrioventricular drept, ce este închis de valva
atrioventriculară dreaptă – valva tricuspidă.

Valva tricuspidă

Orificiul tricuspid reprezintă comunicarea dintre atriul drept şi ventriculul drept. El

este închis de valva atrioventriculară dreaptă sau tricuspidă.
Orificiul tricuspid este dispus în “planul ventil” al cordului şi are deschiderea
orientată aproximativ în plan frontal, privind către anterior şi uşor la stânga (planul ventil este
planul orificiilor atrioventriculare, ce coboară în sistolă spre vârful cordului).

Valva tricuspidă ce închide acest orificiu este formată din:

● cuspida anterioară, mai întinsă;
● cuspida posterioară;
● cuspida septală.

Cele trei cuspide:

● sunt convexe pe faţa atrială şi concave pe faţa ventriculară;
● au faţa superioară netedă;
● marginea liberă şi faţa inferioară sunt neregulate din cauza inserţiei cordajelor
tendinoase ce fixează cuspidele de muşchii papilari din ventriculul drept.
Ventriculul drept

Este cavitatea cordului situată cel mai anterior (anterior şi la dreaptă faţă de
ventriculul stâng).

Ventriculul drept are forma unei piramide aplatizate, mulate pe ventriculul stâng, cu
vârful orientat către vârful inimii şi baza în dreptul orificiului atrioventricular drept. Peretele
anterior corespunde feţei sterno-costale a cordului, peretele postero-inferior feţei
diafragmatice iar peretele stâng este format de septul interventricular, ce este convex,
proeminând către lumenul ventriculului drept.

Peretele septal prezintă în porţiunea postero-superioară o mică zonă cu structură

membranoasă, numită sept interventricular membranos, situată:
● pe faţa dreaptă a septului interventricular: inferior de inserţia cuspidei septale a
tricuspidei;
● pe faţa stângă a septului interventricular: inferior de comisura valvelor
coronariană dreaptă şi noncoronariană ale aortei.

Pereţii ventriculului drept au suprafaţa neregulată, accidentată, prin prezenţa de

structuri musculare endotelizate ce proemină în lumenul ventricular:
● Trabecule cărnoase, dispuse sub forma unor benzi musculare nesistematizate ce se
prind de peretele ventricular fie pe întreaga lungime, fie doar prin intermediul
extremităţilor;
● Muşchi papilari, în număr de trei, ce prezintă o bază mai evazată cu care se prind
de faţa internă a peretelui ventricular şi un vârf pe care se inseră cordaje
tendinoase. Acestea traversează lumenul ventricular, pentru a se ataşa de marginea
liberă şi de faţa inferioară a cuspidelor valvei tricuspide:
o Muşchiul papilar anterior, ce se inseră pe peretele anterior şi ale cărui
cordaje tendinoase se ataşează cel mai frecvent pe cuspidele anterioară şi
posterioară;
o Muşchiul papilar posterior, ce se inseră pe peretele postero-inferior şi ale
cărui cordaje tendinoase se inseră preponderent pe cuspidele posterioară şi
septală;
 o Muşchiul papilar septal, ce este cel mai slab reprezentat, fiind deseori
înlocuit de câteva proeminenţe musculare nesistematizate. Cordajele
acestuia se inseră pe toate cele trei cuspide, cele ce fixează cuspida septală
fiind mai numeroase.

Una dintre trabeculele cărnoase septale este mai proeminentă în ventricul, poartă
numele de trabeculă septo-marginală şi se întinde între baza muşchiului papilar anterior şi
peretele septal. Aceasta conţine în grosimea sa ramura dreaptă a fasciculului Hâş. În
bifurcarea extremităţii superioare a acestei trabecule pe peretele septal se observă o
proeminenţă miocardică în bandă, acoperită de endoteliu, ce se întinde până în apropierea
ostiului arterei pulmonare şi poartă numele de creastă supraventriculară. Extremitatea
inferioară a trabeculei este conectată de baza muşchiului papilar anterior prin bandeleta
moderatoare. Aceasta distribuie ramura dreaptă a fasciculului Hiss către muşchiul papilar
anterior.

Cavitatea ventriculului drept este sistematizată de trabecula septomarginală, împreună

cu muşchiul papilar anterior şi cu marginea liberă a cuspidei anterioare în două
compartimente:
● un compartiment de primire sau de recepţie, ce primeşte sângele din atriul
drept şi este situat inferior şi la dreapta acestui orificiu;
● un compartiment de ejecţie sau de evacuare, situat superior şi la stânga şi care
are pereţii mai netezi decât restul ventriculului drept, fără trabecule cărnoase.
Porţiunea iniţială a acestui compartiment poartă numele de con arterial iar cea
terminală se numeşte infundibul şi se întinde până la valva trunchiului
pulmonar. Unele tratate de anatomie nu diferenţiază între cele două porţiuni.
 Atriul stâng

Atriul stâng are pereții mai rotunjiți și mai groși decât cel drept. Anterior şi la dreapta
este separat de atriul drept prin septul interatrial. Posterior de atriul stâng se află esofagul,
raportul realizându-se prin intermediul sinusului oblic al pericardului.
Atriul stâng are origine embriologică dublă, fapt ce se reflectă în aspectul său la
interior:
– teritoriul situat între ostiile venelor pulmonare, și în jurul acestora se formează
prin încorporarea venei pulmonare primitive. În consecinţă, cea mai mare parte
a atriului stâng are pereţii netezi, de tip venos.
– auriculul stâng împreună cu un mic teritoriu vecin provin din atriul primitiv.
Această regiune prezintă rari mușchi pectinaţi și câteva fascicule musculare ce
pătrund în urechiușa stângă.
Cavitatea atriului stâng are un aspect globulos, acesteia descriindu-se următorii pereţi:
● Peretele anterior corespunde aortei şi este subţire.
● Septul interatrial este așezat oblic între planul frontal și cel sagital. Pe sept se
găsește o cută endocardică cu aspect falciform (concav) numită valvula fosei
ovale-falx septi. Această „valvulă” are concavitatea spre anterior și superior,
reprezentând marginea liberă a fostului sept prim.
● Peretele posterior prezintă cele patru orificii de deschidere ale venele
pulmonare, așezate în două perechi. Orificiile venelor stângi sunt așezate
superior faţă de orificiile venelor drepte. Destul de frecvent orificiile de
aceeași parte pot fuziona.
● Peretele inferior al atriului stâng este format în cea mai mare parte de orificiul
atrioventricular stâng.

La unirea peretelui anterior cu cel lateral se găseşte orificiul de comunicare cu

auriculul stâng ce prezintă, în comparaţie cu auriculul drept, o formă mai lungă, mai îngustă
și cu margini crenelate.
În pereții atriilor se găsesc orificii de deschidere ale venelor mici ale inimii numite
foraminule.
 Ventriculul stâng

Ventriculului stâng îi este atribuită funcţia de principală pompă a inimii ce împinge

sângele în marea circulaţie. Structura sa va respecta pe deplin condiţiile îndeplinirii funcţiei.
Forma este de con cu vârful în jos fiind mai lung decât ventriculul drept. El se întinde de la
șanțul atrioventricular la vârful inimii pe care îl şi formează (uneori în totalitate). Axul său
lung este orientat anterior, inferior și la stânga. În secțiune transversală ventriculul stâng este
aproape circular, cu pereți de până la de trei ori mai groși decât ai ventriculului drept.
Clasic ventriculului stâng i se descriu doi pereţi, o bază şi un vârf.
Pereţii sunt următorii:
● Peretele antero-medial al ventriculului stâng corespunde septului interventricular;
● Peretele postero-lateral formează la suprafaţă fețele pulmonară şi diafragmatică
ale cordului;
Cu alte cuvinte, ventriculul stâng are un perete septal şi unul neseptal (mural).
Fiecărui perete îi va corespunde una din cele două cuspide ale valvei mitrale.
Baza ventriculului este formată de ostiul atrioventricular stâng ce prezintă valva
atrioventriculară stânga numită şi valva mitrală.
Vârful ventriculului stâng formează în general singur vârful cordului.
Ventriculul stâng prezintă două grupuri de muşchi papilari, mai dezvoltați decât cei
din dreapta: grupul papilar anterior și grupul papilar posterior. Fiecare grup este format din
unul sau mai mulţi muşchi papilari solidarizaţi între ei, la bază, de trabecule cărnoase
musculare. Aceştia se desprind de pe pereții ventriculari corespunzători și se continuă cu
cordajele lor tendinoase ce se inseră pe ambele cuspide, anterioară şi posterioară ale valvei
mitrale.
Marginea liberă a cuspidei anterioare împreună cu septul interventricular delimitează
un orificiu prin cavitatea ventriculară este subîmpărțită în două compartimente cu aspect şi
funcţie diferite:
● un compartiment de recepție (sau atrial) și
● unul de ejecţie (sau arterial).
Primul este situat posterior și la stânga cuspidei anterioare, imediat sub ostiul
atrioventricular. Cel de ejecție se continuă cu bulbul aortei și are pereții netezi, spre deosebire
de compartimentul de recepție acolo unde găsim trabeculele musculare, mult mai bine
reprezentate şi mai organizate decât în ventriculul drept.
Ultima porţiune a compartimentului de ejecţie are o podea aproape transversală, este situată
imediat sub inelul aortic şi poartă numele de vestibul aortic.

Valva atrioventriculară stângă sau mitrală

Aparatul valvular mitral are rolul de a împiedica revenirea sângelui în atriul stâng şi
este format din:
● inelul atrioventricular stâng sau mitral,
● cuspida anterioară şi cea posterioară,
● cordajele tendinoase şi muşchii papilari ai ventriculului stâng.

Ostiul atrioventricular stâng este mai îngust decât cel drept iar inelul mitral are forma
literei” D”.
Ostiile mitral, tricuspid și aortic sunt ancorate strâns la centrul tendinos al inimii.
Inelul atrioventricular stâng (ca şi cel drept de altfel) are de cele mai multe ori
aspectul unui pliu circular format de endocardul atrial ce se continuă inferior cu endocardul
celor două cuspide. În acest pliu conjunctivul din axul cuspidelor diverge în două lame. Lama
superioară se continuă cu endocardul atrial iar lama inferioară se inseră la baza ventriculului
stâng. Rezultă o structură conjunctivă rezistentă şi izolatoare electric între teritoriul atrial şi
cel ventricular. Inelul mitral are însă în structura sa şi fila coronaria, formaţiuni de ţesut
conjunctiv fibros dens, ce se pot calcifica. Ca şi în cazul inelului tricuspid însă, fila coronaria
nu circumscriu întregul inel mitral.
Un segment din inelul mitral (spre vestibulul aortic) este reprezentat de continuitatea
mitroaortică (va fi descrisă la orificiul aortic).
Cuspidele atrioventriculare au un aspect foarte variabil dar în general:
● Cuspida anterioară este mai mare, semicirculară cu incizuri mici şi inconstante ce
delimitează lobuli.
● Cuspida posterioară este mai mică şi are două incizuri aproape constante, ce o
subîmpart în trei lobuli.
Fiecare cuspidă (de la nivelul inelelor atrioventriculare) prezintă:
● o zonă bazală,
● o zonă intermediară subţire denumită şi “clară” şi
● o zonă liberă ce este îngroşată şi prezintă lobuli.
 Muşchii papilari sunt reprezentaţi de două grupuri, unul anterior şi unul posterior.
Cordajele tendinoase ale muşchilor papilari se vor insera la nivelul tuturor celor trei
zone ale cuspidelor. Există şi cordaje false care pleacă de pe pereţii ventriculari şi se termină
tot pe pereţi. Corzile tendinoase ce aparţin unui muşchi papilar se inseră la nivelul ambelor
cuspide, dominant însă pe cuspida corespunzătoare.

Valva aortică
Anterior și la dreapta orificiului atrioventricular se află ostiul aortei prevăzut cu vâlvă
aortei.
Valva aortică se găseşte la limita dintre vestibulul aortei şi aorta ascendentă,
împiedicând reîntoarcerea sângelui în ventriculul stâng. Valva aortică este formată din trei
valvule semilunare şi un inel fibros pe care acestea se inseră.
Valvulele semilunare sunt:
● două anterioare - stângă şi dreaptă şi
● una posterioară
Ca şi în cazul valvei pulmonare, valvulele semilunare prezintă noduli şi lunule la
nivelul marginii lor libere.
Între cuspidele aortice și peretele aortic corespunzător se găsesc sinusurile aortice (ale
lui Valsalva), mai proeminente decât sinusurile trunchiului arterei pulmonare. Limita lor
superioară pe peretele aortic, este situată superior de mărginea liberă a cuspidei
corespunzătoare şi se numeşte creastă supravalvară.
Sinusurile aortice au fost denumite în funcţie de originea arterelor coronare astfel:
● un sinus coronarian drept,
● un sinus coronarian stâng şi
● un sinus posterior denumit noncoronarian.
Ostiile arterelor coronare se găsesc în partea superioară a sinusurilor, frecvent sub creasta
supravalvară dar poziţia şi numărul acestor orificii poate fi variabil.
Inelul aortic este reprezentat de o condensare de fibre conjunctive în peretele aortic în
dreptul căreia se inseră marginea fixă a fiecărei valvule semilunare. El nu are aspectul unui
cerc ci este format din trei segmente de cerc, concave superior şi reunite la nivelul unor
comisuri valvulare. Sub fiecare comisură există un spaţiu subcomisural sau intervalvular de
formă triunghiulară, cu aspect membranos.
 Între sinusul coronarian stâng și cel noncoronarian spaţiul subcomisural stâng se
numește cortina aortică (sau septul intervalvar). Acesta se termină inferior la continuitatea
mitro-aortică, ce corespunde părţii mijlocii a bazei cuspidei anterioare mitrale. Practic cortina
aortică se numește sept intervalvar deoarece solidarizează inelul aortic cu cel mitral,
întinzându-se ca un perete membranos între cele două valve.
Fiecare sinus aortic bombează spre exterior, ansamblul acestor dilataţii formând
bulbul aortei. Acesta este localizat deasupra inelului aortic.
Valva aortică se găseşte într-o regiune mai largă denumită rădăcina aortei,
integrativă, ce solidarizează şi face să lucreze împreună atât structurile prin care sângele intră
în inimă cât şi cele prin care sângele părăseşte inima.
Structurile ce compun rădăcina aortei sunt următoarele:
● continuitatea mitroaortică;
● linia de inserţie a miocardului atrial pe trigonul drept;
● tendonul conului pulmonarei;
● simfiza aortico-pulmonară;
● trigonul stâng;
● spaţiile membranoase subcomisurale;
● cortina aortică;
● septul membranos atrioventricular și
● septul interventricular.
La baza ventriculului stâng, după îndepărtarea atriilor şi a aortei se poate observa
existenţa unui singur orificiu mitroaortic. Acesta, este subîmpărţit de continuitatea
mitroaortică în cele două orificii, unul aortic și altul mitral. Acest orificiu are o individualitate
anatomică dar și una funcțională.

Continuitatea mitroaortică este locul în care fuzionează cortina aortică cu peretele

atriului stâng. Aceasta conţine prelungiri ale celor două trigoane fibroase (coarnele) şi
servește ca origine cuspidei aortice a valvei mitrale.
Valva pulmonară

Această valvă este situată la distanță față de celelalte valve cardiace, în plan oblic și
este formată din trei valvule semilunare care se prind cu marginea fixă pe inelul valvular
pulmonar. Valva pulmonară separă compartimentul de ejecţie al ventriculului drept denumit
şi conul arterei pulmonare sau infundibul, de trunchiul arterei pulmonare având rolul de a
împiedica reîntoarcerea sângelui în ventricul.

Valvulele semilunare sunt:

● una anterioară şi

● doua posterioare - dreaptă şi stângă.

Fiecare valvulă limitează împreună cu peretele trunchiului pulmonar un spaţiu numit

sinus valvular. La nivelul marginii libere a fiecărei valvule se regăseşte un mic nodul
valvular, care împarte această margine în două jumătăţi numite lunule.

Valvulele semilunare sunt unite la extremităţi prin comisuri. Inferior de fiecare

comisură se găseşte câte un spaţiu subcomisural membranos, de formă triunghiulară: drept,
stâng şi posterior.

Aceste spaţii sunt ocupate de structuri cu aspect membranos, ce conţin o mare

cantitate de ţesut conjunctiv fibros şi elastic. Prin intermediul lor inelul pulmonar este ancorat
de miocardul ventricular infundibular (similar cu situaţia de la aortă).

Inelul valvular pulmonar este solidarizat posterior de inelul valvular aortic prin
fascicule scurte de ţesut conjunctiv dens ce formează ligamentul conal, numit şi tendon
infundibular sau simfiza aortico-pulmonară.
Scheletul fibros al inimii

Scheletul fibros al cordului prezintă multiple funcții, printre care:

– reprezintă o bază stabilă dar deformabilă pentru fixarea valvelor cardiace,
– constituie un teritoriu de inserție pentru miocard,
– menține poziția inimii în interiorul pericardului și
– asigură discontinuitatea electrică dintre atrii și ventricule.

Acesta cuprinde un ansamblu de structuri ce au în componența lor o cantitate

semnificativă de țesut conjunctiv fibros, precum:
● Inelele atrioventriculare;
● Inelele arteriale pulmonar și aortic;
● Spațiile subcomisurale;
● Septurile membranoase interventricular și atrioventricular;
● Tendonul Todaro;
● Tendonul conului arterial;
● Trigonurile fibroase stâng și drept.
Trigonurile fibroase stâng și drept sunt mase de țesut conjunctiv fibros ce mulează
rădăcină aortei. Trigonul fibros stâng mulează la exteriorul aortei bază sinusului coronarian
stâng, are un corn anterior drept cu traiect către simfiza aortico-pulmonară, un corn posterior
ce pătrunde în continuitatea mitro-aortică și un corn anterior stâng ce se continuă cu filă
coronaria anterior de inelul mitral.
Trigonul fibros drept, considerat și corpul fibros central al inimii, mulează bază
sinusului aortic noncoronarian. Este mai mare decât cel stâng, mult mai bine conturat și are o
suprafața de circa 1cm pătrat. Sinusul aortic noncoronarian împreună cu trigonul drept
determină o proeminenţă a peretelui atriului drept în cavitatea atrială numită torus aortic.
Trigonul drept are un corn posterior ce se prelungește pe treimea posterioară a crestei
septului interventricular. De la vârful acestui corn pleacă în general fila coronaria ce pătrunde
în partea posterioară a inelului mitral. Cornul anterior stâng pătrunde în continuitatea
mitroaortică, iar cornul anterior drept, mulează partea superioară a septului membranos și se
continuă cu filă coronaria pentru partea anterioară a inelului tricuspid.
În vecinătatea cornului posterior al trigonului drept, subendocardic, pe podeaua
atriului drept, se poate palpa uneori o mică proeminentă (3-4 mm lungime și 1-2 mm
grosime), cu structură fibroasă densă sau cartilaginoasă numită tendonul Todaro. Acest
tendon este inconstant, însă prezența să constituie un punct de reper pentru delimitarea
trigonului Koch.

Sistemul excitoconductor al inimii

Sistemul excitoconductor al inimii este reprezentat de un ansamblu celular în care

cardiomiociţi modificați sunt grupați în noduli și fascicule ce generează și conduc stimulul
electric în masă cordului. Aceste celule musculare cardiace modificate se numesc
cardiomiociţi de tip “P”. În afară celulelor de tip "P" fac parte din acest sistem și celule de
tranziție precum și fibrele Purkinje.
Celulele de tranziție se găsesc atât în periferia nodulilor cât și în traseele internodale
realizând practic intermedierea legăturii între celulele P, miociții de lucru și celulele Purkinje.
Sistemul excitoconductor cuprinde următoarele componente:
● Nodulul sinoatrial;
● Nodulul atrioventricular;
● Fasciculul Hiss, cu ramurile sale dreaptă și stângă;
● Rețeaua Purkinje.
Nodulul sinoatrial este considerat pacemaker-ul cardiac principal, fiind responsabil
de existența ritmului sinusal. El este situat subepicardic în grosimea peretelui atrial drept,
anterior de orificiul venei cave superioare, la limita dintre partea sinusală și cea primitivă a
atriului drept. Este format din celule P și celule intermediare, are formă variabilă, de multe ori
ovoidală, o lungime de 1-2 cm și o grosime de 2-3 mm. Acesta poate fi identificat urmărind
porţiunea distală a arterei nodulului sinoatrial.
Impulsul electric generat de principalul pacemaker al inimii ajunge la ambele atrii şi la
nodulul atrioventricular din aproape în aproape, prin miociţii de lucru atriali.
Nodulul atrioventricular corespunde (ca proiecţie în atriul drept) trigonului Koch. Are
formă ovală, circa 0,5-1 cm lungime și 2-3 mm grosime. Polul posterosuperior al nodulului
atrioventricular proemină în podeaua atriului drept şi este în continuare cu miociți de lucru
atriali (prin care nodulul primeşte impulsul nervos). Polul anterior se găseşte pe centrul
tendinos al inimii (care îl izolează electric de miocardul ventricular). Nodulul atrioventricular
este situate pe centrul tendinos al inimii la vârful spaţiului piramidal (spaţiu cuprins între
podeaua atriului drept şi miocardul ventricular).
 Fasciculul atrioventricular Hiss reprezintă în mod obișnuit singura legătură electrică
între atrii și ventricule. El continuă pentru o scurtă distanță polul anteroinferior al nodulului
atrioventricular, ajunge la faţa posterioară a septului membranos, perforează septul și
pătrunde în grosimea acestuia. În consecinţă fasciculul Hiss are trei părţi: preperforantă,
perforantă şi postperforantă. Ultima dintre ele se bifurcă în ramura stângă şi cea dreaptă.
Ramură dreaptă denumită și stâlpul drept, coboară subendocardic pe față dreaptă a
septului muscular interventricular, pătrunde în trabecula septomarginală și apoi ajunge prin
bandeleta moderatoare la bază mușchiului papilar anterior. Aici emite ramuri, formând partea
dreaptă a rețelei Purkinje, care subendocardic ajunge la miociţii de lucru.
Ramură stângă sau stâlpul stâng sau ramura lată, coboară subendocardic pe faţa
stângă a septului interventricular muscular unde formează o rețea subendocardică ce se
concentrează în trei segmente:
● Segmentul septal (mijlociu), ce coboară spre vârful inimii.
● Segmentele anterior și posterior, ce se îndreaptă spre bază papilarilor omonimi.
Toate cele trei segmente se epuizează formând partea stangă a rețelei Purkinje, care
subendocardic ajunge la miociţii de lucru.
Fasciculul Bachmann este descris ca un fascicul subțire de fibre musculare ce unește
anterior cele două atrii din vecinătatea orificiului venei cave superioare până în partea
anterosuperioară a atriului stâng.

Sistemul de conducere atrial cuprinde fasciculul interatrial Bachmann precum și alte fascicule
interatriale, cele mai multe dintre acestea se găsindu-se în șanțul interatrial deasupra locului
în care sinusul coronar perforează peretele atriului drept. Fasciculele interatriale nu sunt
alcătuite din ţesut excitoconductor ci din miocard de lucru.

În literatură se vorbeşte despre fasciculele internodale anterior, mijlociu și posterior ce

pornesc de la nodulul sinoatrial, coboară pe față dreaptă a septului interatrial și converg apoi
în nodulul atrioventricular. În realitate nu există fascicule structurate sub forma unor căi
anatomice. Aceste descrieri corespund unor trasee preferenţiale ale impulsului electric prin
miocardul de lucru atrial.
Arterele cordului

Vascularizația cordului este reprezentată de cele două artere coronare și ramurile

acestora.

Arteră coronară stângă

Originea arterei coronare stângi este situată la jumătatea peretelui sinusul aortic
coronarian stâng, deasupra marginii superioare a valvulei semilunare. Artera are traiect prin
partea stângă a șanțului coronar, într-o masă de țesut adipos, fiind situată între trunchiul
arterei pulmonare și urechiușa stangă. După acest scurt traseu coronara stângă se împarte de
obicei în două ramuri:
o artera interventriculară anterioară și
o artera circumflexă.
Artera interventriculară anterioară (descendenta anterioara- engl.) coboară în
șanțul omonim împreună cu venă mare a inimii, față de care are un raport variabil.
Ajunge la incizură vârfului inimii și se continuă pe față diafragmatică cu ceea ce
numim arteră recurentă, ce se poate anastomoza sau nu cu interventriculara
posterioară și cu artera circumflexă la vârful cordului.
Ramurile arterei interventriculare anterioare sunt reprezentate de:
● Ramuri ventriculare drepte anterioare;
● Ramuri ventriculare stângi anterioare;
● Ramuri septale anterioare;
● Ramuri septale posterioare, ce provin din arteră recurentă.
Arteră circumflexă înconjoară cordul prin segmentul stâng al șanțului coronar,
acoperită inițial de urechiușă stângă și venă mare a cordului, însoțește apoi sinusul venos prin
șanțul coronar stâng, acoperită de o acumulare de țesut adipos, și se termină variabil la stângă
sau la dreaptă față de cruce inimii. Uneori coboară în șanțul interventricular posterior că
arteră interventriculară posterioară.
Ramurile ventriculare ale arterei circumflexe sunt reprezentate de artera diagonală a
ventriculului stâng şi artera marginii obtuze. Acestea pot avea origine şi în artera
interventriculară anterioară sau direct din coronara stângă. De asemenea artera circumflexă
emite o ramură terminală mare în mijlocul feţei diafragmatice a ventriculului stâng, artera
diafragmatică a ventriculului stâng, şi o ramură terminală mică, reprezentată de artera
nodulului atrioventricular. Aceasta din urmă pătrunde pe sub septul interatrial şi ajunge prin
spaţial piramidal la nodulul atrioventricular.
Uneori artera circumflexă se poate termina ca arteră interventriculară posterioară.
Ramurile atriale ale arterei circumflexe sunt reprezentate de:
● Artera nodulului sinoatrial (inconstantă);
● Artera anastomotică a lui Kugel (cu coronara stângă);
● Artere ale urechiuşei stângi;
● Ramuri atriale anterioare, ramuri atriale laterale şi ramuri atriale posterioare.

Arteră coronară dreaptă

Artera coronară dreaptă începe în regiunea mijlocie a sinusului coronarian drept,

printr-un ostiu a cărui suprafața este așezată în general deasupra marginii valvulei semilunare.
De fapt ostiul poate ocupa orice poziţie în sinusul coronarian.
Coronara dreaptă este înconjurată mai ales la origine, dar și în restul traseului său
subepicardic, de o atmosferă adipoasă mai bine reprezentată decât în cazul coronarei stângi.
Artera se angajează în jumătatea dreaptă a șanțului coronar, apoi înconjoară marginea
dreaptă a inimii și ajunge pe față diafragmatică, urmând una dinte modalitățile descrise în
continuare:
⮚ Pătrunde în șanțul interventricular posterior și devine arteră interventriculară
posterioară (sau descendentă posterioară- engl.), ce va emite arterele ventriculare
septale posterioare pentru treimea posterioară a septului interventricular.
⮚ Se termină înainte de crucea inimii, fie în șanțul coronar, fie coborând pe față
diafragmatică a ventriculului drept.
⮚ Se termină distal de crucea inimii, fie în șanțul coronar, fie pe față diafragmatică a
ventriculului stâng.
În privință ramurilor coronarei drepte, acestea pot fi grupate în ramuri ventriculare
anterioare, ramuri ventriculare posterioare sau diafragmatice și ramuri atriale anterioare,
marginale și posterioare.
 Ramurile ventriculare anterioare sunt reprezentate de:
● Artera dreaptă a conului pulmonarei.
● Artera diagonală a ventriculului drept, ce are un traseu subepicardic pe suprafața
ventriculară sternocostală și se poate anastomoza cu o ramură din descendentă
anterioară.
- Arteră ventriculară a marginii drepte, ce are un lung traseu subepicardic pe marginea
dreaptă a inimii.
- Ramuri ventriculare de mici dimensiuni, fără traseu subepicardic, care pătrund rapid, încă
din șanțul coronar în masă ventriculară.
Ramurile ventriculare posterioare se desprind în general “în palisadă”, pornind din
convexitatea descrisă de arteră şi având un traseu subepicardic pe faţa diafragmatică a
ventriculului drept.
Ramurile atriale se împart în anterioare, marginale şi posterioare. Din grupul anterior
face parte artera nodulului sinoatrial (arteră ce poate fi unică sau dublă).
Arterele atriale ce fac parte din grupurile marginal şi posterior, sunt puţin numeroase, de
dimensiuni mici, ce pătrund rapid în peretele atrial, fiind în general greu evidenţiabile prin
disecţie.

Venele cordului

Sistemul venos al cordului este reprezentat în principal de: sinusul venos, vena mare
a inimii, vena medie a inimii, vena mică a inimii, vena marginii stângi, vena posterioară a
ventriculului stâng, venă oblică a atriului stâng, venele cardiace mici și venele cardiace
anterioare.
Sinusul coronar reprezintă cea mai mare venă a inimii. Se găsește în jumătatea stângă
a șanțului coronar, subepicardic, pe față diafragmatică, situat superior de arteră circumflexă.
Uneori acoperă ramura pentru nodulul atrioventricular a arterei circumflexe. Extremitatea
terminală a sinusului ajunge la crucea cordului, străbate spaţial piramidal și pătrunde în
peretele atriului drept. Ostiul sinusului este flancat pe partea dreaptă de o valvulă incompletă
numită valvulă ostiului sinusului coronar.
Sinusul drenează circa două treimi din debitul venos coronarian. La originea sa, sinusul
primește vena mare, iar în dreptul crucii cordului primeşte vena medie și vena mică a inimii.
În treimea medie a sinusului se vărsa venă oblică a atriului stâng și venă posterioară a
ventriculului stâng.
Vena mare a inimii începe în regiunea apexului, apoi urcă în şanţul interventricular
anterior, unde are raport variabil cu artera interventriculară anterioară. Trece peste ramurile
din coronara stângă, intră în jumătatea stângă a şanţului coronar şi se termină fără limită
aparentă în extremitatea stânga a sinusului coronar. Drenează sângele venos din teritoriile
vecine şi uneori primeşte o venă distinctă a marginii obtuze.
Vena medie a inimii ocupă şanţul interventricular posterior şi drenează în sinusul
coronar în vecinătatea crucii cordului. În apropierea vârfului inimii se poate anastomoza cu
vena mare.
Vena mică a inimii se găseşte în partea dreaptă a şanţului coronar, înconjoară
marginea dreaptă a inimii, ajunge pe faţa diafragmatică şi se termină în sinusul coronar.
Vena oblică a atriului stâng are originea pe faţa posterioară a atriului stâng, în
vecinătatea vărsării venelor pulmonare stângi şi drenează în sinusul coronar. Originea sa este
conţinută în ligamentul Marshall.
Vena posterioară a ventriculului stâng, aşa cum îi arată şi numele, este cea mai mare
venă de pe faţă diafragmatică a ventriculului stâng, având drenaj către sinusul coronar.
Există şi vene ce nu drenează în sinusul coronar, acestea sunt venele anterioare şi
venele mici.
Venele anterioare ale inimii drenează sângele venos de pe faţa sternocostală a ventriculului
drept şi se termină fie în vena mică a inimii fie în atriul drept prin orificii numite foramine.
Cea mai mare dintre aceste vene este vena marginii drepte, ce se varsă şi ea în atriul drept.
Venele mici ale inimii sunt destul de numeroase, se formează în grosimea miocardului
şi se deschid în toate cavităţile inimii, în special în atriu drept, prin orificii numite foraminule.

Limfaticele cordului

Reţeaua limfatică a cordului este formată dintr-un plex limfatic subendocardic, unul
intramiocardic şi unul subepicardic, unite între ele. Sensul drenajului este dinspre endocard
spre epicard.
Drenajul pentru inima dreaptă şi inima stânga sunt relativ individualizate. În partea
stângă colectoarele limfatice se reunesc între trunchiul pulmonar și urechiușă stingă și
drenează apoi într-un ganglion traheobronşic inferior.
 În partea dreaptă colectoarele se reunesc anterior de aortă și ajung într-un ganglion
mediastinal anterior sau brahiocefalic.
Există ganglioni intermediari subepicardici, situați posterior de trunchiul pulmonar,
anterior de aortă și între orificiile venelor pulmonare.

Inervaţia extrinsecă a cordului

Ambele sisteme vegetative, simpatic și parasimpatic, participă la inervația extrinsecă

a cordului. Această inervație este atât senzitivă cât și motorie.
Există un plex nervos cardiac la bază cordului, în care ajung atât fibrele simpatice cât
și cele parasimpatice. Plexul este localizat în jurul vaselor mari și poate fi sistematizat într-o
componența superficial, între aortă și trunchiul pulmonar, și o componentă profundă în jurul
venei cave și posterior de aortă ascendentă. Plexul conține și ganglioni considerați în general
ganglioni parasimpatici paraviscerali și intramurali.
Inervația parasimpatică se realizează prin intermediul ramurilor cardiace cervicale și
toracale ale celor doi nervi vagi. Ramurile vagale drepte ajung mai ales în partea superficială
a plexului cardiac, iar cele din vagul stâng în partea profundă. Nervii cardiaci cervicali
superiori se desprind din nervul vag, inferior de ganglionul inferior al vagului. Ramurile
vagale cardiace inferioare se desprind din nervul laringeul recurent.
Inervaţia simpatică se realizează prin nervi cardiaci cervicali superiori, mijlocii și
inferiori precum și prin 3-4 nervi cardiaci toracici. Din plexul cardiac ramurile nervoase
formează plexuri în jurul arterelor coronare și ramurilor acestora.
Din plexurile periarteriale, filetele nervoase ajung la miocardul atrial și cel ventricular
precum și la nodulii sistemului excitoconductor.
Proiecţia inimii, a pericardului şi a zonelor de auscultaţie cardiacă

Proiecția pericardului are aspectul unui patrulater cu margini convexe ce se obține

unind patru puncte:
❖ Punctul superior drept este pe marginea superioară a celei de a două coaste drepte,
la doi centimetrii de stern.
❖ Punctul inferior drept este pe marginea superioară a coastei șapte, la doi
centimetrii de stern.
❖ Punctul superior stâng este marcat de prima articulație condrosternală stângă.
❖ Punctul inferior stâng se găsește în spațiul cinci intercostal stâng, pe linia
medioclaviculară.
Proiecția recesurilor costomediastinale pleurale acoperă parțial anterior pericardul și
desenează pe peretele anterior al toracelui două triunghiuri:
– Triunghiul superior se numește “timic”, are vârful inferior spre unghiul sternal și bază
superior spre incizură jugulară.
– Triunghiul inferior se numește “pericardic”, are vârful superior în dreptul articulațiilor
condrosternale numărul patru, iar bază inferior spre bază apendicelui xifoid. Lateral
acest triunghi este delimitat de marginile recesurilor pleurale costomediastinale. În
suprafața trigonului, pericardul are raport direct, nemediat, cu peretele sternocostal.
Datorită interpunerii recesurilor pleurale costomediastinale proiecția inimii obținută
prin percuție se înscrie în aşa numita arie a matității relative. Această arie are o suprafața mai
mică decât proiecția pericardului și este delimitată prin unirea a patru puncte astfel:
❖ Punctul superior drept este situat în dreptul articulației trei condrocostale drepte.
❖ Punctul inferior drept este situat în dreptul articulației condrosternale șase drepte.
❖ Punctul superior stâng în spațiul doi intercostal stâng, la doi centimetrii lateral de
stern.
❖ Punctul inferior stâng este în spațiul cinci intercostal stâng, pe linia medioclaviculară.
Aria matității cardiace absolute este conținută de aria matității relative și reprezintă
regiunea în care cordul vine în raport nemediat cu peretele toracic. Această arie are aspect
triunghiular și poată fi obținută prin unirea a trei puncte:
❖ Vârful acestei arii corespunde articulației sternocostale patru stângi.
❖ Punctul inferior drept corespunde articulației şase sternocostală dreaptă.
❖ Punctul inferior stâng spațiului cinci intercostal stâng la 2 centimetrii lateral de stern.
Proiecţia orificiilor inimii

o Orificiul mitral se proiectează pe marginea stângă a sternului, în spaţiul trei intercostal

stâng. Axul său este pe linia care uneşte extremitatea spaţiului trei intercostal stâng cu
extremitatea spaţiului patru intercostal drept.
o Orificiul tricuspid se proiectează pe jumătatea inferioară a liniei care uneşte
extremitatea spaţiului patru intercostal stâng cu extremitatea spaţiului şase intercostal
drept.
o Orificiul aortic se proiectează pe o linie transversală ce trece prin extremitatea
spaţiului trei intercostal stâng. Numai o treime din axul lung al acestui orificiu
depăşeşte la stânga marginea sternală.
o Orificiul pulmonar se proiectează pe o linie transversală ce trece prin articulaţia trei
sternocostală stângă şi numai o jumătate din axul lung al acestui orificiu depăşeşte la
stânga marginea sternală.
Focarele de auscultaţie sunt regiuni în care se realizează cea mai bună percepţie a
zgomotelor cardiace. Aceste focare nu corespund cu proiecţia orificiilor respective datorită
raporturilor diferite ale orificiilor şi caracteristicilor fizice de transmitere a sunetului.
Proiecţia focarelor de auscultaţie este reprezentată de:
● Focarul mitral - în spaţiul cinci intercostal stâng pe linia medioclaviculară.
● Focarul tricuspid - la vârful sternului, în plin stern.
● Focarul pulmonar - parasternal în spaţiul doi intercostal stâng.
● Focarul aortic - parasternal în spaţiul doi intercostal drept.
 DEZVOLTAREA CORDULUI

Desi in realitate este un proces continuu, daca privim strict didactic evolutia cordului trece
printr-o perioada pe care o putem numi “de dezvoltare generala “ si o perioada, pe care o vom
numi “de dezvoltare specifica “.

PERIOADA DE DEZVOLTARE GENERALA

Dezvoltarea cordului trece prin mai multe faze, ce vor fi denumite in continuare in functie de
dominanta fiecarei etape.

A.Faza de disc embrionar

In zilele 18-19, embrionul se gaseste in faza de disc tridermic cu componentele sale :

- foita ectodermala, ce prezinta santul primitiv (un sant central, dispus longitudinal)

- foita mezodermala

- foita endodermala

Discul tridermic este inconjurat de cavitatea amniotica si de vezica ombilicala.

B.Formarea tuburilor endocardice

- a) Diferentierea ariei cardiogene (mezodermul cardiogen) se produce ca o condensare

mezodermala la extremitatea cefalica a discului embrionar, in mezodermul situat anterior de
placa procordala (viitoarea membrana orofaringiana) .

- b)Formarea celor doua tuburi endocardice, are loc astfel: mezodermul cardiogen se
dispune ca o potcoava in jurul extremitati cefalice a placii neurale. Daca facem o sectiune
transversala aici, observam ca grupurile de celule angioformatoare ale ariei cardiogene se
gasesc in mezodermul lateral al discului. Din aceste doua grupuri celulare se condenseaza
doua cordoane pline, ce se vor tuneliza imediat, formind cele doua tuburi endocardice.
 In discul embrionar, se produc mai multe tipuri de miscari ale diverselor grupe celulare.
Astfel, pe deoparte, embrionul sufera miscari de cudare in sens transversal si longitdinal, iar
pe de alta parte anumite mase celulare sufera asanumitul proces de descensus.

C.Formarea tubului cardiac primitiv are loc in ziua 22. Prin cudarea transversala a
embrionului, cele doua tuburi endocardice se apropie si apoi fuzioneaza, dind nastere tubului
cardiac primitiv. Acest tub, are raport dorsal cu partea anterioara a intestinului primitiv si este
legat de peretii viitoarei cavitati pericardice prin grupuri de celule ce formeaza mezocardurile
dorsal, ventral (dispare rapid), arterial si venos. Din tubul cardiac primitiv se dezvolta
endocardul. Din mezodermul adiacent, numit placa mioepicardica, se dezvolta miocardul si
epicardul. Intre endocard si placa, apare gelatina cardiaca care va fi invadata de celule
endocardice si va forma cardioglia.

D.Formarea proeminentei cardiace are loc in felul urmator: simultan cu miscarea de

cudare transversala, se produce si o miscare de cudare longitudinala a discului embrionar. In
acest fel, tubul cardiac primitiv (initial aflat anterior de stomodeum), ajunge pe fata ventrala a
corpului embrionar, inferior de stomodeum in viitoarea regiune cervicala. Se formeaza astfel
aici proeminenta cardiaca. Aceasta proeminenta este asezata superior de septul transvers si
sacul vitelin.

Pe tot cursul dezvoltarii, cordul sufera un proces de descensus. Mai precis, cordul va ajunge
din regiunea cervicala, in regiunea toracica, deasupra diafragmului (diferentiat din septul
transvers). De fapt nu e vorba de o coborire propriu-zisa ci de o crestere cu viteze diferite a
regiunilor vecine (pseudodescensus).

In ziua 23 sint semnalate primele contractii ineficiente, iar in ziua 28 primele contractii
eficiente.

E.Etapa de tub cardiac rectiliniu. Ca urmare a diferitelor tipuri de miscari si a disparitiei

mezocardurilor dorsal si ventral, tubul cardiac ramine fixat numai la extremitati, anterior prin
mezocardul arterial, iar posterior prin mezocardul venos. Este un tub rectiliniu, cu o
extremitate anterioara, de unde pleaca cele doua aorte dorsale , si o extremitate posterioara,
unde vin cele trei perechi de vene: viteline, ombilicale si cardinale comune. In aceasta etapa,
tubul cardiac are mai multe segmente (zone dilatate): trunchiul arterial, bulbul cardiac,
ventriculul primitiv, atriul primitiv si sinusul venos.
 F.Etapa de ansa cardiaca (cordul in "U"). In aceasta perioada, cresterea tubului cardiac
este marcata de dilatarea importanta a segmentului bulbo-ventricular. Drept urmare,
dispozitia generala a tubului cardiac este cu o singura cudura, fapt ce duce la comparatia cu
aspectul literei"U". Intre cavitati apar zone inguste, numite santul bulbo-ventricular si canalul
atrio-ventricular.

G.Etapa de "cor sigmoideum"

In aceasta etapa continua cresterea in lungime a tubului cardiac. Acesta, datorita faptului ca
este fixat la extremitati, se cudeaza si ia forma literei "S" . Se ajunge astfel la urmatorele
raporturi:

- posterior este asezat sinusul venos

- la mijloc este atriul primitiv

-antero-inferior este partea bulbo-ventriculara.

PERIOADA DE DEZVOLTARE SPECIFICA

SEPTAREA ATRIILOR

Septarea se produce in zilele 27-36, la embrionul ce evolueaza intre 4 si 17 milimetrii.

A.Formarea septului intermediar.

Pe peretele anterior si pe cel posterior al canalul atrio-ventricular, apar doua proeminente

sagitale care se unesc si formeaza septul intermediar. Acesta separa orificiul atrio-ventricular
drept de cel sting.

B.Formarea septului prim.

Pe peretele superior al atriului primitiv se formeaza un pliu endocardic numit septul prim
(septum primum). Acesta creste descendent , iar intre el si septul intermediar se formeaza un
orificiu numit foramen primum. Continuind cresterea, septul prim se uneste cu septul
intermediar si foramen primum dispare. Concomitent cu acest proces in partea superioara a
septului prim apare o perforatie numita foramen secundum.
C.Formarea septului secund.

La dreapta septului prim, pe tavanul atriului drept, apare un pliu endodermic numit septul
secund (septum secundum). Acest sept are un aspect falciform (concav anterior) si are un brat
superior si unul inferior.

El evolueaza descendent si blocheaza foramen secundum. Intre marginea lui concava si

orificiul secundar, se formeaza gaura ovala (prin care cele doua atrii comunica in viata
intrauterina).

Marginea concava a septului secund va deveni in atriul drept limbul fosei ovale, iar marginea
inferioara a orificiului secund va deveni in atriul sting valvula fosei ovale-falx septi.

EVOLUTIA ATRIULUI DREPT SI A SINUSULUI VENOS

Dupa septarea atriilor, sinusul venos ramine sa se deschida in atriul drept. La nivelul ostiului
sino-atrial. Coarnele sinusului, evolueaza astfel:

-cornul sting, are o parte proximala si una distala. Din partea lui proximala se formeaza
sinusul coronar, iar din partea distala vena oblica a atriului sting.

-cornul drept se incorporeaza in peretele atriului drept si formeaza partea sinusala a acestuia
(atriul drept are si o parte "primitiva" , reprezentata de urechiusa dreapta , precum si regiunea
neteda situata cranial de valva tricuspida, cu originea in jumatatea dreapta a canalului atrio-
ventricular. ).

Ostiul sino-atrial, are doua valve (dreapta si stinga), care fuzioneaza superior si dau nastere
unei structuri numita septul fals (septum spurium). In partea inferioara, cele doua valve, au
evolutie diferita:

-valva stinga intareste segmentul inferior al septului secund.

-valva dreapta va da nastere valvulelor venei cave inferioare si a sinusului coronar.

Septul fals devine creasta terminala ce marcheaza limita dintre partea primitiva si cea
sinusala a atriului.
EVOLUTIA ATRIULUI STING

In atriul sting se varsa printr-un trunchi comun, vena pulmonara primitiva. Prin cresterea
atriului, peretele venei este incorporat in peretele atriului sting. Dupa gradul de incorporare,
vor exista doua, trei sau patru orificii ale venelor pulmonare in atriul sting.

EVOLUTIA BULBULUI CARDIAC, A TRUNCHIULUI ARTERIAL SI

SEPTAREA VENTRICULULUI PRIMITIV

A. Formarea septului spiral.

In lumenul bulbului cardiac apar doua proeminenete endocardice numite creste bulbare
dreapta si stinga. Acestea se unesc si formeaza septul spiral, care are trei parti:

-o parte inferioara ce participa la formarea septului interventricular membranos

-o parte mijlocie ce separa conul pulmonarei de conul aortei.

-o parte superioara ce formeaza septul aortico-pulmonar.

B.Separarea trunchiului arterial primitiv in aorta si pulmonara, se face prin intermediul

partii superioare a septului spiral (septul aortico-pulmonar). Trunchiul arterial primitiv are
initial patru valve (sau creste bulbare): anterioara, posterioara, dreapte si stinga. Septul
aortico-pulmonar imparte valvele dreapta si stinga in cite doua jumatati, astfel incit in final
cele doua ostii arteriale au fiecare cite trei valve.

C.Septarea ventriculului primitiv se face astfel: pe peretele inferior al ventriculului, apare

o plica endocardica numita septul interventricular, ce se dezvolta spre superior. Intre
marginea sa libera si septul intermediar se delimiteaza un orificiu numit foramen
interventriculare.

Din fuziunea septului intermediar cu partea inferioara a septului spiral, se formeaza septul
membranos. Acesta inchide in final orificiul interventricular, definitivind separarea
ventriculilor.
DIFERENTIEREA MIOCARDULUI, A APARATULUIVALVULAR,

A VASCULARIZATIEI SI INERVATIEI EXTRINSECI A CORDULUI

Miocardul de lucru isi are originea in celulele mezodermale ale placii miopepicardice .
Aceasta se diferentiaza in doua grupuri celulare:

-un grup profund, cu aspect spongios ce va da nastere trabeculelor musculare, muschilor

papilari, corzilor tendinoase ( ultimele sint segmente involuate ale muschilor papilari).

-un grup compact situat superficial, din care se vor diferentia restul teritoriilor miocardice.

Valvulele atrioventriculare se formeaza astfel:

-partea membranoasa, periferica, are originea in pliurile endocardice de la nivelul ostiilor

atrio-ventriculare.

-partea fibroasa, centrala, provine din trabecule musculare involuate.

Valvulele semilunare aortice si pulmonare se formeaza prin aparitia unor plici endocardice
la nivelul ostiilor aortic si pulmonar. Prin crestere in inaltime si aparitia unor concavitati pe
fata lor parietala, se transforma in valve semilunare.

Arterele coronare se formeaza printr-o inmugurire a peretetelui aortic.La sfirsitul lunii a

doua circulatia coronariana este definitiva, prin aparitia venelor cordului, printr-o inmugurire
a sinusului coronar.

In saptaina a patra, nervul vag ajunge la inima, care in felul acesta capata si inervatie
extrinseca.Cordul embrionar este insa activ inca din saptamina a treia.
DIFERENTIEREA SCHELETULUI FIBROS AL INIMII

SI A TESUTULUI EXCITOCONDUCTOR

In luna a doua, cardioglia se condenseaza si da nastere scheletului fibros al inimii, fapt ce

definitiveaza septarea. Singura legatura dintre atrii si ventricule ramine fasciculul Hiss.

Tesutul excito-conductor este de origine neuroectodermala, provenind din crestele neurale.

Celulele nervoase patrund prin mezocardul arterial si venos si invadeaza peretel cordului,
pentru a se concentra in noduluii si fasciculele cunoscute. Nodulul sinoatrial se va diferentia
in peretele drept al sinusului venos, care se va ingloba ulterior in atriul drept

ANOMALIILE DE DEZVOLTARE A CORDULUI

In subcapitolul urmator se face numai o scurta tecere in revista a anomaliilor cardiace

subiectul necesitind o atentie aparte intr-un capitol dedicat.

Aceste anomalii pot fi clasificate in doua mari grupe: de pozitie si interne.

Anomaliile de pozitie se numesc ectopii. Ele pot fi:

-ectopia cardiaca, datorata: unui plus de descensus (ectopia abdominala), un deficit de

descensus (ectopia cevicotoracica), nesudarii plicilor laterale, cind cordul este la suprafata
toracelui, acoperit numai de piele sau numai de pericard (ectopia sternala).

-ectopia cervicala, cind cordul este asezat cu virful in sus.

- lipsa de dezvoltare a pericardului insoteste toate ectopiile.

Anomaliile interne pot fi de mai multe feluri:

1)La nivelul atriilor, prin defect septal interatrial:

-defect tip septum primum, cind acesta nu fuzioneaza cu septul intermediar si persista
orificiul prim.

-defect tip septum secundum, cind acesta este scurt si orificiul oval ramine neacoperit.
-defect de tip sinus venos, cind sinusul nu se incorporeaza complet in atriu si drept urmare
septul secund se dezvolta anormal, si nu mai blocheaza orificiul oval.

-defect de tip atriu comun prin lipsa de formare a septului interatrial. Este insotit intotdeauna
de maladia albastra.

2)La nivelul ventriculilor , prin defect de sept interventricular:

-lipsa septului membranos.

-cordul trilocular, cind lipseste in totalitate septul interventricular.

3)La nivelul vaselor mari, prin:

-transpozitia completa a vaselor mari. In acest caz, aorta situata anterior, pleaca din
ventriculul drept, iar trunchiul pulmonar este posterior si pleaca din ventriculul sting. Sint
asociate si multe defecte septale, care permit fluxurile circulatorii. Se datoreaza unei
dezvoltari anormale a conului arterial, urmata de lipsa de spiralizare a septului aortico-
pulmonar.

-diviziunea inegala a trunchiului arterial. Rezulta doua artere inegale, frecvent stenozate.

-persistenta trunchiului arterial. Exista in acest caz un singur vas emergent, ce da nastere
aortei si trunchiului pulmonar. Se datoreaza lipsei de dezvoltare a septului aortico-pulmonar.

-fereastra aortica. Este un orificiu prin care aorta comunica cu trunchiul pulmonar. Se
produce printr-un defect al septului aortico pulmonar.

4)Anomalii valvulare:

-stenoze, atrezii (tunelizare incompleta), dezvoltari incomplete, fuzionari sau lipsa unor
valvule.

-transpozitia totala sau partiala a orificiilor venoase in cavitatile atriale.

-atrezia subortica, manifesta prin prezenta unei bande de tesut fibros inferior de valva aortica.
Se datoreaza unei lipse de degenerare.
5)Anomalii asociate. Cea mai cunoscuta este tetralogia Fallot, caracterizata prin:

-stenoza arterei pulmonare.

-aorta "calare" pe septul interventricular, avind drept consecinta faptul ca in timpul sistolei
ventriculare, aorta primeste singe din ambii ventriculi.

-persistenta orificiului interventricular.

-hipertrofia ventriculului drept, care face un efort mai mare pentru a depasi stenoza arterei
pulmonare.