9.3.

sindromul burnout la medici

Ovidiu Popa-Velea

asupra

1. Definiție, prevalența

Medicina centrată pe client (MCC) reprezintă o tendință eare a dobândit în

et al 1999; Kenny et al.,1999), prognosticul pe termen lung al paci^dor abordaj

în cadrul paradigmei MCC este semnificativ mai bun decât al celor abordați în
cadrul variantei clasice, a „medicinii centrate pe boală".
Implementarea MCC are însă și costuri, nu doar de educație medicală
continuă, dar și legate de consumul psihologic al medicului care o practică, mai
ales dacă acesta nu beneficiază de asistență psihologică. Unul dintre aceste costuri
este și sindromul bumout, definit ca „o stare de epuizare constantă rezultată din
expunerea repetată la diferite episoade neplăcute, fără o reală posibilitate de evitare
a acestora" (Maslach & Jackson, 1986).
Prevalența Ia medici a sindromului bumout variază destul de mult, funcție
de metodologia folosită în studiu, dar și de particularitățile socio-culturale ale
arealului unde acesta a avut loc. într-un studiu paneuropean desfășurat recent,
aceasta este estimată ca fiind 43% pentru componenta de epuizare emoțională, 35%
pentru depersonalizare și 32% pentru componenta de derealizare profesională, cu
un procent mediu de 12% dintre medici afectați pe toate cele 3 componente (Soler
et al., 2008). Această ultimă cifră ar putea fi însă subestimată, având în vedere rata
de răspuns modestă la studiu, de numai 41%.
Există o serie întreagă de specialități medicale cu o expunere crescută la
bumout, fie din cauza încărcăturii mari de pacienți cu patologii amenințătoare de
viață (ex. UPU), fie a confruntării
c... frecvente cu moartea (ex. secțiile de Medicină
Paleativă) sau invaliditatea (ex. secțiile de Neurologie).
Spre exemplu, în secțiile de Medicină Paliativă, se citează (Bellani & Furlani,
1996; Riordan & Saltzer, 1992; Ross & Seeger, 1988; Strathdec et al,,
1993) o serie întreagă de cauze favorizante pentru bumout care țin p
dc aici, între care:
- imposibilitatea de a vindeca; ,
- expunerile repetate la incapacitate, moarte și doliu;
- sentimentele dc pierdere; nacient urmat de pierderea aces-
- teama legată de atașamentul exagerat față de pacient, urma p
tuia;
 Științele comportamentului Unia
466
• - dependența emoțională (explicită sau implicită) a bolnavilor;
- manifestările clinice ale bolii însăși (ex. durerea);
- schimbările neprevăzute ale evoluției unei boli incurabile, chiar tratate
Indiferent de specialitate, există însă și o serie de factori
------------- generali
indromul bumout (tabelul 1).
predispozanți pentru sindromul

Tabelul 1
Factori predispozanți pentru sindromul bumout

Individuali __________ Socio-culturali

Perfecționismul
(ex. tipul psihocomportamcntal A)
Sindromul „bunului samaritean14 = intrarea Conflictul efort profesional - recunoaștere
(voluntară sau nu) în rolul de supra-
_______ implicare permanentă_______
Antecedente bogate de confruntare
urmată de epuizare
Existența unor tulburări de personalitate,
cu dificultăți de relaționareperse
Vulnerabilitatea la eșec / pierdere
Antecedentele personale (ex. anxietatea de
separație) sau heredo-colaterale
(cultivarea, în cadrul familiei, a mitului
datoriei îndeplinite cu orice preț)
Abuzul de substanțe
Climatul de muncă stressant (exTcentrât^
succes, dar fără susținere / suport)^^
socială (mai ales la bărbați)
Conflictul viață profesională - familială
(mai ales la femei)
Dificultățile de ordin material
Diferențe de mentalitate față de pacienți
(ex. în privința acțiunilor sanogenetice și
apelului la medic), cu sentimentul „muncii
____________ în zadar**___________
Stereotipul „stress-illness** (stressul -
inclusiv cel generator de epuizare și boală -
este considerat inevitabil
_______ în meseria practicată)____ __
Stereotipul „age-illness“ (vârsta înaintată
este asociată în mod inevitabil
________ cu epuizarea și boala)_______

2. Manifestări comportamentale

Manifestările comportamentale ale sindromului bumout derivă în mo

direct din cele 3 componente ale sale: „ .
- epuizarea emoțională se manifestă ca senzația de „irosire me .
fizică, sau ca sentimentul de neputință în adunarea resurselor necesare eP
unei situații problematice, sau de „forțare a unei limite**;
- depersonalizarea se manifestă de obicei printr-
profesionale a medicului de r-
atitudinile comune caracteristice
comportamentul ' ““ “'Păsarea£ ' , se '“«'“'se
a £ nevoile emoționale ale
pacientului;
Sindromul bumoiil la medici
467
tendința de diminuare a nerr
printr-o scădere , sentimentelor de tapli. « trad.ee
cu existe |a senttmentelo, de i„„, ifa™ domeniu! de activi
rofesional și demotivare. ’ scaderea încrederii în bine, eșec
P
De regulă, la medici aceste note de ha -
intempestiv, ci sunt mai degrabă modulate de spec£ Z * eXprimă plenar
sene întreaga de comportamente normative rol f a T’’ caracte^ată de o
Totușt, un ochi avizat poate depista cu ușurință unii ‘C“; Parsons- I951)-
bumout, printre care (după Meier et al, 2001) se situează’86™6 ala™ă“ pentru
- evitarea pacientului / aparținătorilor-
- incapacitatea de a relata despre caz colegilor de lucru-
- remarci agresive / umilitoare la adresa pacientului;
- agitație fizică la vederea pacientului sau aparținătorilor săi-
- insuficienta urmărire a protocolului terapeutic al bolnavului;
- sentimente negative la adresa pacientului (furie, dispreț frustrare
sennmemu de har|u,re / monopol™ * către pacient) sau la adm a ZJ
(mustrare, învinovățire, supraîncărcare). *
A

In afara acestor manifestări „de bază“, alte comportamente relativ

frecvente in sindromul bumout cuprind lipsa atenției acordată pacientului, evitarea
administrării tratamentului, indiferența față de violarea intimității pacientului,
observațiile discordante cu starea pacientului, incapacitatea / dezinteresul de a fi
empatic.
Un studiu personal (Popa-Velea et al., 2008), efectuat asupra medicilor care
îngrijesc pacienți incurabili, a arătat
arăiat o prevalență relativ ridicată a sindrornuluibu^ ' ~
parte dintre acești medici au avut și o responsivitate scăzută la stud.u, posib.lpnn folosirea
sporită a negării ca mecanism de apărare, sau viaia incapacitatea de autocunoaștere și / sau de
exprimare a propriilor emoții. Medicii care lucrau cu pacienți incurabili au folosit mult mai
sau cu eficiență scăzută. Scorul bumout s-a
f

Inpri,int.
strategiile de coping (23 /o), răpi ce puaiv
I ,ZE» dovedit a fi
, având în
vedere că strategiile de coping sunt susccpti ie e a , fi îmbunătățite prin educație sau,
varianța b)bumout poate în
cazuri selecționate, prin psihoterapie, o uși, P
jate m caicui m avuau OLUUlU
faptul că ma
-w-j------
j
i sunt și alți
f, explicai. de variabilele !»•«.
determinanți ai bumout care merită
merita investigați
investigaț și P cărora merită acționat.
ș asupra
3. Efecte negative asupra pacienților și aparținătorilor
Din păcate, sindromul bumout are în general consecințe psihologice directe
Și importante nu numai asupra medicului care îl prezintă, ci și asupra pacienților
săi. Exemple frecvent invocate sunt anxietatea crescută, atacurile de panică,
tulburările de somn și abuzul de tranchilizante (Benett et al, 1991). Nevoia de
suport psihologic suplimentar a acestor pacienți este adesea nesatisfăcută. Frecvent
 Științele comportamentului Unian
468
victime ale acestor tratamente se deteriorează
starea obiectivă a pacienților
(tabelul 2).

Tabelul 2
Impactul negativ al sindromului burnout al medicului
asupra pacienților aflați în îngrijii e
(după Meier et al., 2001, modificat)
Calitate scăzută a îng
Dificultăți de luare a deciziilor critice
în relația cu pacientul sau familia acestuia__________
Scopuri terapeutice incoerente
Tehnicizarea excesivă a actului medical, ca strategie compensatorie
pentru deficitele în planul comunicării____________
Neîncredere a pacientului / familiei în medic și / sau instituția medicală
Evitarea repetării contactului cu medicul, noncomplianță
Asocierea de suferință psihică: anxietate / panică, depresie

4. Posibilități de contracarare a sindromului burnout

în vederea prevenirii și / sau atenuării consecințelor sindromului burnout

sunt folosite atât strategii personale (ad-hoc, spontane), cât și strategii profesioniste
(forme de suport psihologic instituționalizat).

Strategiile spontane (personale) sunt în general adoptate nesistematic,

„instinctiv44, dar pot contribui - uneori pe termen lung - la decentrarea de sarcinile
profesionale și la ieșirea din cercurile vicioase caracteristice sindromului burnout și
a precursorului său, așa-numitul sindrom „rust out“ (de surmenare, „ruginire").
între acestea se situează:
- autoconștientizarea / reflecția asupra stării afective de moment, cu
încercarea de a o remedia, dacă este negativă;
prioritizarea / selectarea sarcinilor, cu neasumarea unor responsabilități
excesive, potențial inductoare de culpabilitate;
- acceptarea propriilor limite, cu ieșirea din clișeul „eroului salvator44 și
tratarea în echipă a cazurilor dificile;
- cultivarea oportunităților de socializare generatoare de satisfacție și
dincolo de planul profesional;
- desfășurarea periodică a unor activități fizice relaxante și necompetitive.
între strategiile profesioniste de îmbunătățire a calității vieții și Perfor'
CU -S-crescut se
comunitareiX ± ’ C"Or af“'< ™e"™entul capacilăli» *
periodic pentru simptomeK bXtii 'amT™' 8Tri'°r T”'”'”
mout și ameliorarea climatului de munca.
Sindromul burnout la medici
469
Asistența psihoterapeutică individuală
însușirea unor metode simple de contracarare a celor afectați se bazează atât pe
flZică, muzicoterapie) cât și pe psihoterapii clasice stressului (ex. tehnici de relaxare
comportamentala (aceasta din urmă poate contribui precum psihoterapia cognitiv-
unor gânduri disfuncționale / iraționale, roc i SPre exemPlu la demontarea
dizadaptative care derivă din acestea) (v’ cspectiv la înlocuirea comportamentelor
Jartea
medicilor la astfel de terapii este, din nefericire, î a Ill-a, cap.10.2). Adresabilitatea
încă relativ redusă, parte și din
cauza asumării frecvente de către medici a unui rol eroic"
,1 în care stressul „face
parte din profesie" sau „este inevitabil". “
. re de altă parte, furnizorii de servicii de
psihoterapie, respectiv psihologii clinicieni
r- j i u j . - . 5 sunt adesea percepuți de către medici
ca fiindu-le subordonat, sau infertori, cel p„|l„ din punctul de vedere al expertizei
pe care o au, fapt ce face puțtn credibil scenariul în care un medic apeleaza pentra
ajutor la psihologul cel mai apropiat, respectiv cel din secția unde lucrează.
Din aceste motive, uneori se preferă - pentru o eficiență sporită a terapiei
anti-bumout la medici — asocierea psihologului cu psihiatrul (respectiv a
psihoterapie! cu tratamentul medicamentos, acesta din urmă fiind unul în care mulți
medici tind să creadă mai mult, probabil ca reflex al propriei credințe în
medicament, ca termen general). O categorie particulară cu un relativ succes pe
lângă medicii afectați de burnout o reprezintă așa-numiții „coach“ („antrenori4*),
recrutați dintre medici, profesioniști antrenați strict în rezolvarea acestui tip de
situații. Pentru că o bună parte dintre ei au experimentat la rândul lor sindromul
burnout, ei au o capacitate empatică peste medie și cunosc exact genul de dificultăți
pe care ducerea la bun sfârșit a unui astfel de program le implică, iar pe de altă
parte prezintă, în ochii medicului-pacient, o credibilitate mai mare.
O alternativă la abordarea psihoterapeutică individuală o reprezintă cea de
grup. Spre exemplu, în cadrul așa-numitelor grupuri Balint o parte dintre factorii
care produc și întrețin sindromul burnout pot fi înlăturați, în baza experimentării
constante de către participanții la grup a sentimentului de solidaritate, precum și a
deschiderii unor posibilități reale de catharsis emoțional și de exercitare a empatiei.
Grupurile Balint sunt reuniuni în care medicii analizează anumite jazuri
problematice, din perspectiva sentimentelor ș. Țc’"°r la grupparticipă peste
15 pereoane o pane Sun, membri ae,M la discup, î' «>tul membn p.a.v.). Aceste pene.
“n,'"P!X:,nsp|i, sau nu de u„ eolider - co.rdo.eaz. discuita Si o focalizează pe
probleme prezentate;
- supervizor - nu participă activ lasunTmembri pasivi formează
Persoanele participante sunt așezate in cerc v unuj din membrii activi ai
un cerc exterior). Se începe cu prezentarea unui întrebări clarificatoare, după
grupului, iar la sfârșitul acestei etape ceilalți me P membrilor comentează cazul,
care persoana care a prezentat se retrage in -că • eVjtând sfaturile, criticile sau
încercând găsirea unor soluții din perspec■ > medicale, ci mai ales pe relația medic-pa-
reproșurile Participanții se centrează nu pe as ^^zul nu intervine - nici verbal, nici
cient). Pe parcursul acestei faze, cel ca p
 Științele comportamentului Uni
470 n
f t h mntinutul discuțiilor. La sfârșitul ședinței persoana Pa

ședinței este de 60-90 de minute (Hegyi, 2006).

Un număr de studii științifice relevă o eficacitate remarcabilă a grupurilOr
Balint în prevenirea sindromului bumout.
Astfel medicii rezidenți care au beneficiat de participarea la astfel de grupuri Q
perioadă mai mare de 9 luni au raportat scorun semntficat.v ameliorate la parametri precum
£ it tea de a conștientiza propriile reacțn ș. ale pacientului, nivelul de interes sau
încrederea în sine (Tumer & Malm, 2004). Medicii de familie care au participat la grupuri
Balint pe o perioadă mai mare de un an s-au simțit mai puțin înclinați să recomande
investigații adiționale costisitoare sau să-i considere pe pacienții psihosomatici „o povară
ereu de suportat" (Kjelmand et al., 2004). Cataldo et al. (2005) relevă o asociație
semnificativ pozitivă între afilierea la un grup Balint și satisfacția în legătură cu
specialitatea aleasă. Bacal (1971) sugerează o legătură de inversă proporționalitate între
participarea la ședințele Balint și apelul la specialiști psihologi sau psihiatri pentru
simptome presante.
Screeningul periodic pentru bunnnit este o altă modalitate de prevenție a
apariției acestui sindrom sau de abordare terapeutică timpurie. Ea ar trebui să facă
parte din cultura internă a oricărei organizații care își propune să sporească gradul
de satisfacție și atașament al membrilor săi, și prin aceasta, eficiența lor în cadrul
organizației. Totuși, în mediul spitalicesc screeningul periodic pentru bumout este
încă o eventualitate rară, parte din cauza rolului „eroic“ al medicului în fața
pacientului (rol deja invocat mai sus), parte din cauza plasării frecvente a acestuia
în funcția de lider al unei echipe (așadar cu o marjă scăzută de asumare a
vulnerabilității proprii), dar și din cauza solidarității tipic scăzute a corpului
medical (climatul concurențial creând frecvent premisele pentru forțarea limitelor
individuale, în special în mediul intraspitalicesc).
Rivalitățile de ordin profesional nu sunt rare (chiar dimpotrivă) printre medici.
Firth-Cozens (1998) subliniază corelația între incidența sentimentelor de rivalitate /
competiție / frustrare (ca studenți) și frecvența simptomelor depresive și a bumout (mai
târziu, ca profesioniști în domeniul medical).
. Ameliorarea climatului de muncă vizează atât aspectele de ordin ambiental
(lumină, zgomot etc.), cât mai ales organizarea internă a muncii în cadrul echipei
medicale și prevenirea conflictelor, a suprapunerilor de rol sau a inechităților. In
X ’/î%OnSa?ilitatea pentru Agnosticul și ameliorarea climatului de munca
fes2? j fOrmal al eChipeL Acesta ^ebuie, ca 0 condiție mininiaa’
ținu d mă deresponsabil cât să înțeleagă că a avea o atitudine indiferentă d
subalterni?™- m'”? pOtOpul“> nu face decât să îl descalifice în ochii tul
implul mot v i ( ' ?1 3 Cel°r neafectati Pentru moment de bumout, P*
putea înSa ? aCefia a“ în fata ochilor o proiecție aproape certă a ceea ce 1
putea întâmpla in vntor). Trebuie spus că un lider indiferent și cinic la suferi
 Sindromul burnout la medici
471
fizică și emoțională - a i ‘
prostie, întrucât poziția de șef - *

nimic nu merge așa cum trebuie.

în absența voinței (sau a
putinței) liderului de a diagnostica starea echipei
sale și a climatului de muncă aferent, acest lucru r
personal specializat, precum psihologii care hcreazg6^0^6 r?'iZa de Către
_ii care lucrează
„orgamzațional-managerială“. Aceștia not fni™ • denumită generic
Aceștia pot folosi i
standardizate [de exemplu, în sfera chirurgicală n lnstrumente de diagnostic
în sfera chirurgicală,
ORMAQ (Helmreich
Attlmdes Qi/eslionnalre -. ORMAQ (Helmreich * SctaeS, mVZTZ
& Schaefer,
semXtive ; i unui set de e™“era»

O echipa medicală de succes și cu minime riscuri de dezvoltare a

sindromului burnout funcționează în virtutea câtorva principii de bază
nenegociabile. După Guzzo & Shea (1992) acestea sunt următoarele:
- sarcini bine definite și cu sens;
- responsabilități individualizate și clare pentru membrii echipei;
evaluare periodică și feedback (pozitiv / negativ) pentru performanța
fiecărui membru al echipei;
- analize periodice și imparțiale asupra eficienței îndeplinirii scopurilor
echipei, ca întreg;
- angrenarea deplină în activitate a tuturor membrilor echipei;
- cultivarea loialității, și nu a obedienței;
- facilitarea creativității;
- flexibilitate (disponibilitate la schimbare, dacă aceasta este necesară).
Conjugarea strategiilor enumerate mai sus poate avea rezultate remarcabile
în prevenirea și tratamentul sindromului burnout, chiar în condițiile unui flux masiv
de pacienți și a unei cazuistici solicitante fizic și psihic. Esențiale sunt, la ^ni vel
instituțional, aplicarea lor sistematică, nu ocazională, iar la nivel individual,
conștientizarea, de către fiecare medic, a riscurilor de burnout, precum și a
consecințelor deosebit de importante ale acestuia asupra lui însuși și a pacienților
pe care îi are în îngrijire.
Bibliografie:
Bacal, H. (1971). Training in psychological medicina: an attempt to assess Tavistock Clinic seminars,
1.
0999). Decision making(role preferences and infonnalion needs: a
2.
^X^nong HIV/AIDS keaHkcare —.
3.
CeaT, MiS’jKippax. S. 0991). Quan.iU.ive analysis of — and i.s associa.ed fado, in
4. Balint ,rainin8

5.
CclZ.ing—Q.MyofHea!,,, Care. 7(SuPP!.): S3-S7;
6.
 Științele comportamentului,
472 UrHan
Gibson P.G. Powcll, H, C°^an’ sjifîmanTg’ement education and reguli practitioncr “M‘"!'n' A
Bauman, . -
7. Hcnsley, M.J.Wata, EM teriews (Online). 1: CD001) 17; ’ rcview fifoj
Guadagnoli^E..,Ward,P. (1998). Patient participation in decision-making. Social Science &
8.
r 2o9 R3r Shea G P (1992). Group performance and intergroup relations in organbnl:
9. D^neuc M.D., Hough L.M. (Eds.) Handbook of industrial and organizational psychology, p^.in

Cng£bCSXrfc/to - întrebări fi răspunsuri (îndreptar de teorie și pracliQ.

10. activitatea Miercurea Ciuc: Ed. Alutus; Pre
Helmrcich, R. & Schaefer, H.G. (1994). Teamperformance tn the operatmg room. în Bogner, M. (Ed.
11.
Human Error in Medicine. Hillsdale, NJ: LEA, ....
12. Kenny, P, Quine, S, Shiell, A., Cameron, S. (1999). Participation m trcatment decision-makinp u
women with early stage breast cancer. Health Expectations, 2: 159-168; y
13. Kjelmand, D., Holmstrfim, 1., Rosenqvist, U. (2004). Balint traming makes GPs thrive better in th •
job. Patient Education and Counselling, 55: 230-235, Clr
14. Maslach, C., Jackson, S.E. (1986). Maslach Burnout Inventory (2" Ed.). Palo Alto, CA: Consultin
Psychologists Press; 8
15. Meier, J., Back, A., Morrison, R.S. (2001). The inner lifc of physicians and care of the seriously iii
Journal ofAmerican Medical Association, 286:3007-3014; »
16. Parsons, T. (1951). The social syslem, Glencoe, IL: Free Press;
17. Partridge, M.R., Hill, S.R. (2000). Enhancing care for people with aslhma: the role of communication
education, training and self-management. European Respiratory Journal, 16: 333-348;
18. Popa-Velea, O., Abu Ayyach, A., Cemat, B., Pantelimon, I. (2008). Corelații între vulnerabilitatea la
sindromul burnout, strategiile de coping și comportamentele cu risc la medicii din serviciile de
medicină paleativă, Buletinul Asociației Balint din România, 10, 38, 3-7;
19. Riordan, R.J., Saltzer, S.K. (1992). Burnout prevention among healthcare providers working with the
terminally ill: a literaturo review. Omega, 25: 17-24;
20. Ross, M.W., Seeger, V. (1988). Short communication: Determinants of reported burnout in heahh
professionals associated with the care of patients with AIDS. AIDS, 2: 395-397;
21. Soler, J.K., Yaman, H., Esteva, M., Dodds, F., Spiridonova Asenova, R., Katid, M., OZvadiâ, Z.
Desgrange, J P Moreau A Lionis, C., Kotanyi, P., Carelli, F., Nowak, P.R., de Aguiar Sâ Azeredo,’
Z., Marklund, E., Churchill, D., Ungan, M. (European General Practice Research NetWork Burnout
Sjudy Group) Burnout m European family doctors: the EGPRN study. Family Practice. 25: 245-265;
22. ^^ient^Ca^e'J” Grayd°n’ D< (,"4)- SlreSS°rS in the A,DS h0SPicc env'’™™nt. AIDS
23. in pronncfA^h ’ ^a!?ce?’ ^oates> R-A., Fanning, M. (1993). Recurrent themes of concern
in groups for healthcare professionals. AIDS Care, 5: 215-222;
24. traiThpA preliminary investigation of Balint and non-Balint behavioral medicine
iraimng, ramily Medicine, 36, 2, 114-117,