UMF Carol Davila – Bucureşti

Facultatea de Medicină
Disciplina Psihologie Medicală

CURS 3

Abordarea multifaţetată a bolii din perspectiva Psihologiei Sănătăţii

Conceptualizarea bolii
Sănătatea = stare de bine fizic, psihic şi social (well-being)
Boala = stare de non-bine fizic sau non-bine psihic sau non-bine social

Terminologie
În sens restrâns:
Semn: disfuncţie măsurabilă / obiectivabilă (ex. hemoragie);
Simptom: disfuncţie percepută (ex.durerea);
Sindrom = asociere de semne şi simptome (ex.sd. febril).

Boala =
“Disease”(D) = ansamblu de modificări obiectivabile
“Illness”(I) = ansamblu de percepţii asupra bolii, conştientizare acesteia
“Sickness” (S) = ansamblul percepţiei altora (ex. rolul de bolnav)

Sunt posibile variate combinaţii:

ex. (D + I + S), (D + I – S), (D + S – I), (-D, I, -S), (-D, -I + S)

Sănătatea / boala sunt condiţionate de: - factori individuali:

- factori de mediu fizic:
- factori socio-familiali:
- factori culturali:

1
Modele explicative ale bolii

Modelul biomedical
Boala = un proces exclusiv biologic

Modelul psiho-social
Boala: -are o etiologie plurifactorială
-se caracterizează prin disfuncţii biologice şi psihologice care afectează
relaţiile interpersonale, viaţa familială, profesională şi socială a
pacientului, cu pierderea rolurilor obişnuite
Rolul de bolnav (cum e văzut de ceilalţi, cum se vede pe sine)

Din sinteza acestor modele → modelul bio-psiho-social (Engel)

Consideră că factorii biologici, psihologici și sociali interacţionează ȋn apariţia,
evoluţia și recuperarea după boală
Oricare dintre acești factori pot conduce la un prognostic nefavorabil, via non-
complianţă
Ikemi: componentă existențială (semnificaţie, sens al vieții, autenticitate)
Concepţia psihosomatică
- abordează individul în manieră holistică (integrativă);
- evidenţiază rolul factorilor psihologici și sociali, pe lȃngă cei biologici, ȋn etiologia
bolilor;
- consideră influenţa stressului psihic şi a mediului social asupra constituirii şi
evoluţiei bolii;
- evidenţiază existenţa unei duble vulnerabilităţii la stress: psihică şi de organ.

Vulnerabilitatea la boală poate fi influenţată de o serie de factori:

1) Stresul psihic
2) Personalitatea
3) Stilul de viaţă
4) Factori psihosociali
5) Factori de ordin biologic
Suportul social
Avantaje:
- promovează adresabilitatea către doctor;

2
 - creează un sentiment de securitate emoțională;
- asociat cu un handicap scăzut (de exemplu, durerea percepută);
- asociată cu o incidență mai mică de anxietate / depresie
- rol protector direct (tampon);

Dezavantaje:
- povară pentru îngrijitori;
- poate spori rolul bolnavului;
- nu poate fi adaptat nevoilor pacientului.

Tulburări și boli psihosomatice

Stressul perceput/ emoţiile → corelate somato-viscerale ale proceselor psihice şi emoţiilor

(CSVP) (manifestări clinice de durată scurtă şi rapid reversibile

Tulburările psihosomatice (TPS) = modificări intense şi durabile ale proceselor fiziologice

ca urmare a unei emoţii sau unui stress psihic
Bolile psihosomatice (BPS) = boli organice care pot apare la un individ cu un anume tip de
personalitate, determinate de o varietate de factori etiopatogenici (în care factorul
psihic are rol important) şi condiţionate de preexistenţa unui teren de organ vulnerabil
la acţiunea stressului psihic

Tulburările somatopsihice =reacţia pacientului, exprimată sub forma unor simptome

psihice generate de simptomele somatice ale bolii.

Simptome psihice – cheie asociate bolilor psihosomatice / somatice

Anxietatea
= teamă fără un motiv clar
- apare relativ frecvent ȋn bolile somatice
-mai ales ȋn bolile acute
- poate genera confuzie atȃt medicului, cȃt și pacientului, deoarece anxietatea poate crea
simptome somatice (de ex., dispnee) : nu trebuie subestimată sau supraestimată.
- este dificil de făcut diferenţa între simptomele produse de boală și simptomele produse
de anxietate → pacientul trebuie consultat şi somatic şi psihic
3
- poate conduce la o percepţie distorsionată a simptomelor (pacientul este stresat tot
timpul, are complianţă terapeutică scăzută, trebuie securizat emoţional)
- poate întuneca prognosticul (inclusiv prin non-complianţă sau printr-un cerc vicios:
anxietate - simptom somatic - mai multă anxietate)
-ar trebui identificată (mai ales atunci când aceasta este o trăsătură de personalitate) și
abordată (crearea unui mediu sigur, administrare medicamente, consiliere / psihoterapie -
de exemplu, hipnoză / relaxare, TCC).

Depresia
= tristețe persistentă, asociată cu anhedonie, pasivitate, oboseală (lipsă de elan vital, lipsă
de energie psihică), pierderea neselectivă a interesului, sentimente de vinovăție,
considerarea suferinţei ca fiind justificată.
-mai ales ȋn bolile cronice
-cauze: externă (evenimente negative ale vieții) sau internă (de exemplu, tulburare
unipolară)
extern = mai ușor de gestionat prin psihoterapie, în timp ce intern prin medicamente.
-poate fi rezistentă la tratament (pacientul se percepe într-o „stare sigură”).
-poate fi mascată (până la 30%) - adesea subdiagnosticată (frecvent depresia nu e
recunoscută de anturaj . pacienţii nu caută ajutorul, nu sunt ajutaţi activ)
-se pot asocia comportamente riscante și non-complianţă (există potențialul unui cerc
vicios - (comportamente riscante) - simptome somatice - mai multă depresie
(comportamente riscante).
-poate fi asociat simptomelor somatice (prin scăderea pragului durerii).
Tratament: medicamente, consiliere, psihoterapie (de exemplu, TCC, mindfulness)

Simptome critice din punct de vedere psihologic – Durerea

Definiție
- “O experienţă senzitivă şi emoţională neplăcută, asociată cu o leziune tisulară evidentă
sau nu, sau este descrisă ca fiind o astfel de leziune” (IASP, International Association for
the Study of Pain, 2020)
- Percepţie a unui stimul fiziologic sau psihologic care, în anumite condiţii de mediu,
determină o acţiune nocivă, dăunătoare sau dezagreabilă asupra organismului.

4
 Importanță, prevalență (Sursa: CDC - Prevalence of Chronic Pain and High-Impact
Chronic Pain Among Adults — United States, 2016):
- Unul dintre cele mai frecvente simptome de prezentare la medic.
- Se constată o „epidemie” de durere cronică (se raportează prevalențe între 11% și
40%).
- În 2016, 20,4% dintre adulții din S.U.A. au raportat durere cronică.

Clasificarea durerii
a) După origine:
• Durere somatică: apare prin acțiunea stimulului nociv asupra nociceptorilor.
Reflectă disfuncția unui organ sau sistem
Durere referită: durere somatică cu particularitatea că apare când impulsuri senzoriale de
la un organ intern și piele au comună aceeași cale nervoasă cu originea în măduva
spinării. Exemplu: durerea în membrul superior stâng în timpul infarctului miocardic.
• Durere neuropată: apare în leziuni SNC sau de nervi periferice sau radăcini ale
nervilor periferici. Exemple:
- Nevralgia: episoade recurente de durere intensă de-a lungul traiectului unui nerv;
- Cauzalgia: episoade recurente de durere severă cu caracter de arsură care pot fi
inițiate de stimuli minori, cum ar fi îmbrăcămintea;
- Durerea membrului fantomă: pacientul simte durerea într-un membru care a fost
amputat sau nu mai are nervi funcționali;
- Dizestezia: senzație spontană de arsură sau durere;
- Allodinia: percepția unor stimuli neutri ca fiind dureroși;
- Hiperalgia: răspuns dureros exagerat.

• Durere psihogenă: durerea fără o cauză obiectivă (exemplu: durerea simptom în

tulburarea somatoformă, durere simptom în stări anxioase, depresive, în relație cu
stresori emoționali)

b) După durată

Durerea acută Durerea cronică

- - Leziune tisulară recentă - Persistă mai mult de 6 luni
- - Semnal de avertizare - Intensitatea nu depinde de stimulul
- - Intensitate variabilă în funcție de stimul cauzator
5
 - - Capacitatea de a o localiza depinde de
tipul de organ implicat (expl: piele vs
viscere)
- Funcție protectivă
- Reacție emoțională: anxietatea (atenție:
cerc vicios!)
- - Adaptativ, anxietatea poate avea rol
protectiv: determina oprirea activității și
căutarea imediată de ajutor medical
- Dezadaptativ: acțiuni disperate, dacă
durerea este foarte intensă,
neliniște/agitație psihomotorie,
necesitând sedare.
- Nu mai are funcție protectivă/ de avertizare
- Este o entitate patologică în sine și
necesită abordare terapeutică specială
- Reacție emoțională: depresie, furie,
frustrare, schimbări persistente ale
stării de dispoziție
- Afectează calitatea vieții în timp: durerea
interferă cu activitățile zilnice, scopurile și
somnul.
- Atitudine adaptativă: acceptarea durerii,
recurge la ajutor medical, urmează
recomandările terapeutice
- Dezadaptativ:
- folosirea unui număr impresionant de
resurse medicale (tulburarea
somatoformă, tulburarea
hipocondriacă, etc)
- consideră durerea ca fiind
nerezolvabilă, prin urmare nu
apelează la ajutor medical

Impactul durerii
Funcționarea socială:
Durerea implică dizabilitate în diverse grade, nu întotdeauna legat de intensitatea durerii.
Afectarea stării emoționale:
Depresia: complică sindromul în care este prezentă durerea prin atenția acordată și
incapacitarea în rolurile sociale. Prin sindromul neajutorării și lipsei de speranță
înrăutățește prognosticul;
Anxietatea: mecanism de protecție prin comportament adaptativ. În absența
componentei de protecție, scade pragul pentru durere, determină scăderea mobilității și
menținerea comportamentului de bolnav.

Factori psiho-sociali care influențează percepția durerii

Factori psihoindividuali:
1. amintiri afective: hipocampul și amigdala sunt interconectate cu talamusul (releu
important în transmiterea informației nociceptive), cu rol în rememorarea durerii și emoțiilor
care au însoțit-o.
6
2. autoeficacitatea: variază invers proporțional cu pragul dureros și cu adaptarea la durere.
3. tipul de personalitate: poate influenţa modul de interpretare a durerii (reacția de
catastrofizare la pacienții anxioși);
4. atenția acordată durerii (la pacienții cu depresie cu stadii mai puțin severe, atenția se
concentrează pe corp, crescând sensibilitatea la durere);
5. creșterea excitabilității nervoase : se transformă foarte ușor în durere, la pacienții cu
durere cronică (cum ar fi persoanele cu migrene);
6. optimismul: Persoanele optimiste se adaptează în general mai ușor la boală și implicit
dacă au dureri sunt mai aderente și mai reziliente. Uneori, optimismul nejustificat poate
amâna intervenția medicală;
7. locul de control: pacienții cu loc de control extern (LEC) sunt mai predispuși sa fie să
lase durerea exclusiv în mâinile medicului.
8. stilul de coping: persoanele cu stil de coping activ au capacitate de adaptare la boală
mai bună.

Factori psihologici:
1. Factori cognitivi: atenția, orientarea percepției către durere, percepția subiectivă a
durerii
2. Factori afectivi: frica, anxietatea, depresia,
3. Factori comportamentali: condiționarea clasică (individul învață că într-o anumită
situație se așteaptă să resimtă durere) și operantă (perpetuarea senzației dureroase și a
comportamentului de durere deoarece individul capătă beneficii secundare).

Factori individuali
1. Genul: există diferențe fiziologice (femeile sunt mai rezistente la durere), i descrierea
senzației dureroase este diferită pe genuri.
Bărbații raportează mai puțină durere (datorită stereotipului stoic masculin).
2. Vârsta: stereotipul “age-illness: raportul numărul plângerilor complaints/ numărul de
simptome = mai mic la pacienții vârstnici.

Factori socio-culturali
Raportarea durerii diferă în cultura orientăală față de cultura occidentală. Variabilele
culturale și educația pot influența prezentarea la medic, percepția durerii și a aderenței.

7
Evaluarea durerii
Măsurători fizice, psihologice
Exemple: Scala analogă vizuală, Chestionarul Mc Gill pentru Durere

Managementul durerii
1.Tratamentul medicamentos (administrare calmante)
- Managementul clasic al durerii se efectuează cu antialgice (opioide, non-opioide).
- Dezavantajele constau în reacții adverse, potențialul de dependenă (în cazul
opioidelor).
2. Fizioterapie
-Terapii de stimulare, masaj, TENS.
3. Intervenție psihologică
- Cele mai eficiente: hipnoză, relaxare (biofeedback, imagerie dirijată), terapie cognitiv-
comportamentală;
▪ Psihoterapie cognitiv-comportamentală
Focus pe:
- ideile iraționale legate de durere (catastrofizare, alb-negru, așteptări negative);
- comportamente care derivă din aceste idei și care sunt contraproductive (de ex.
evitarea intervenției medicale).
▪ Relaxarea și Hipnoza
Sunt centrate pe ideea de sugestibilitate
Sugestiile eficiente sunt cele centrate pe:
- scăderea anxietății sau pe minimalizarea importanței durerii în durerea acută
- întărirea resurselor Eului în confruntarea cu durerea în durerea cronică
▪ Relaxare și biofeedback
Ajută la controlul tonusului muscular, care contribuie la apariția unor dureri
4. Intervenție socială
- Suport familial / de grup, este necesară facilitarea reinserției profesionale.