UMF Carol Davila -

Bucureşti

Facultatea de Medicină

Disciplina Psihologie Medicală

SUPORT DE CURS 5

Tulburări și boli psihosomatice

1. Evoluția în plan istoric a Medicinei Psihosomatice.

2. Modele explicative variate ale patogenezei bolilor psihosomatice (clasice:
Alexander, Cannon, Pavlov; abordări moderne).
3. Tulburări și boli psihosomatice. Asemănări şi deosebiri. Diagnostic, exemple
clinice.
4. Abordarea terapeutică modernă a tulburărilor și bolilor psihosomatice.

1. Evoluția în plan istoric a Medicinei Psihosomatice

Termenul „Psihosomatică” a fost folosit pentru prima dată la începutul secolului al XIX-lea de
către Heinroth pentru a desemna apartenența simptomului atât la corp cât și la minte.
Totuși, concepțiile psihosomatice sunt mult mai vechi, preocuparea pentru importanța
abordării holistice a omului bolnav datând din Grecia Antică. Platon a făcut o observație cu
privire la eficacitatea limitată a medicilor din Grecia antică, observând că abilitatea lor de a
vindeca boli era împiedicată de neglijarea abordării holistice (a Întregului). În secolul al X-
lea, medicul si filozoful persan Abu Zayd Al-Balkhi scria despre „latura psihică a sănătății”,
pe care o considera importantă în îngrijirea medicală, iar Ali Ibn Abbas Al-Majusi descria în
singura enciclopedie medicală cunoscută lumii în acea perioadă, „Cartea regală”, concepte
timpurii de Psihosomatică și afirma faptul că emoțiile pot afecta starea de sănătate fizică a
unui om.

Între secolele al XVII-lea şi al XVIII-lea, filozofi renumiți propun teorii pentru a explica
sincronicitatea dintre minte și corp:

1
 • Descartes (1644): consideră că lumea este formată din substanțe materiale și
mentale (dualismul cartezian). Gândirea este o entitate separată complet de corp şi
are întâietate în faţa substanţelor materiale („Gândesc, deci exist”).

• Leibnitz (1686): respinge noțiunea de contact dintre corpul fizic și minte. Faptul că
experiențele mentale și fizice apar simultan este atribuit intervenției divine, prin care
fenomenele psihologice (precum percepția durerii) sunt coordonate cu
comportamentul corespunzător (cum ar fi retragerea mâinii la stimulul dureros)
(paralelismul psiho-fizic)

• Malebranche (1674): consideră că procesele mentale nu generează atitudini, emoții

sau comportamente; dar interacțiunea dintre aceste procese este facilitată de o
entitate divină (ocazionalism).

• Berkeley (1710): respinge noțiunea de realitate obiectivă. Astfel, ființele umane au

capacitatea de a aborda o simplă reprezentare a realității, dar sunt incapabile să
înțeleagă natura ei fundamentală, lumea constând numai din fenomene mentale
(idealism subiectiv - „A fi înseamnă a percepe”).

În secolul al XIX-lea încep să se caute dovezi științifice pentru probarea relației dintre minte
și corp.

• Heinroth (1818): „a fi bolnav este o disfuncție a întregului organism”. Folosește prima

dată termenul „Psihosomatică”.

• Briquet (1850): în „Traité clinique et thérapeutique de l’hystérie”, descrie simptomele

a numeroși pacienţi isterici, mulţi dintre ei asociind simptome organice.

• Maudsley (1867): descrie rolul catharsisului = eliberarea emoțiilor negative prin

activitate fizică sau procese mentale adecvate. Astfel, se creează condițiile pentru
funcționarea adecvată a organelor interne și sunt șanse mai mari ca persoana să nu
se îmbolnăvească.

• Freud & Breurer (1895): propun ideea traumei psihologice exprimată prin simptome
somatice, descriu metoda psihanalitică aplicată cazurilor de „tulburare de conversie”,
și afirmă eficiența psihanalizei nu numai pentru nevroze, ci și pentru simptomele fizice
care nu au o cauză obiectivă.

• Groddeck (1923): descrie limbajul simbolic al organelor („toate fenomenele umane

se exprimă fizic și psihic”). Boala este o modalitate de a traduce sau de a manifesta o
disfuncție internă și, astfel, permite posibilitatea recunoașterii ei și a vindecării.
2
Concepția psihosomatică (1920-1970):
- abordează individul în manieră holistică (integrativă);
- evidenţiază rolul factorilor psihologici și sociali, pe lȃngă cei biologici, ȋn etiologia
bolilor;
- consideră influenţa stressului psihic şi a mediului social asupra constituirii şi evoluţiei
bolii;
- evidenţiază existenţa unei duble vulnerabilităţi la stress: psihică şi de organ.

2. Modele explicative variate ale patogenezei bolilor psihosomatice (clasice:

Alexander, Cannon, Pavlov; abordări moderne).

2.1. Clasice: Alexander, Cannon, Pavlov;

2.1.1. Teorii care evidențiază specificitatea tipului de personalitate

- Dunbar: tip de personalitate coronariană (trăsături esențiale: anxietate, frustrare,
ostilitate);
- Friedmann & Rosenmann: personalitate de tip A și relația cu boala cardiacă;
- Sifneos & Nemiah: alexitimia și relația cu diferite boli psihosomatice;
- Kobasa: robustețea;
- Rotter: locul de control (intern / extern);
- Antonovsky: sentimentul de coerență.

2.1.2. Teoria care evidențiază specificitatea emoției

- Alexander: „teoria conflictelor psihodinamice specifice bolii”. A asociat mecanismele
inconștiente (reprimarea furiei, anxietate de separare etc.) la șapte boli psihosomatice
„clasice” (hipertensiune arterială esențială, tireotoxicoză, astm bronșic, artrită
reumatoidă, ulcer, colită ulceroasă și neurodermatită).

2.1.3. Teorii care evidențiază importanța mecanismului condiționării

- Pavlov: a studiat reflexele condiționale și a introdus teoria reglării nervoase a
proceselor somatice. După Pavlov, procesele patologice sunt rezultatul perturbării
întregului organism.

3
 - Cannon & Bard: „teoria talamică a emoției” (simultaneitatea emoțiilor şi a reacţiilor
fiziologice, cum ar fi transpirația, tremurul și tensiunea musculară).

2.1.4. Teorii care evidențiază dubla importanță a unei anumite situații și a

timpului de expunere
Glanda suprarenală stimulată cronic de stress poate intra într-un veritabil „sindrom de
disprotecție” cu insuficiență suprarenală cronică. Apare la profesioniști supuși
stressului cronic neameninţător de viaţă, dar asociat cu o responsabilitate mare (ex.
controlorii de trafic aerian).

2.2. Abordări moderne

2.2.1. Relația între stress / evenimente de viață negative și imunitate

Psihoneuroimunologie
Scăderea imunității apare în stările cu dispoziție constant scăzută și în legătură cu
stilul de coping de tip pasiv (evitare, negare, represie, fatalism).
Creșterea imunității este în relație directă cu suportul social perceput, stilul activ de
coping, robustețea, sentimentul de coerență, dar și cu exprimarea deschisă a ostilității
(are mai multe efecte pozitive asupra toxicității celulelor NK decât ostilitatea latentă).

2.2.2. Comportamentul persoanei poate influența relația dintre evenimentele

negative de viață și imunitate

Scăderea imunității apare în asociere cu consumul de alcool deoarece alterează

funcția macrofagelor hepatice, ceea ce duce la scăderea capacității organismului de a
se proteja de toxine. Analog, fumatul scade imunitatea locală (macrofage, lgA etc.),
dar afectează și competența imunitară a întregului organism (din cauza oxidanților și
mutagenilor conținuți de tutun). De asemenea, deprivarea de somn duce la o
secreție inadecvată de hormon de creștere (GH), care în mod normal are un rol
stimulator asupra imunității.

4
3. Tulburări și boli psihosomatice. Asemănări și deosebiri. Diagnostic. Exemple clinice
în Medicina Psihosomatică

3.1. Tulburări și boli psihosomatice. Asemănări și deosebiri

Parametri Tulburări psihosomatice (TPS)
Modificări intense şi durabile ale personalitate, determinate de
proceselor fiziologice ca urmare a factori etiopatogenici (factorul
Definiţie
unei emoţii sau unui stress
psihic
- factorul psihologic (emoții, stress
psihice) este important în debut,
Caracteristici
evoluție;
- sunt reversibile.
Evoluţie Potențial reversibilă
Palpitaţii / tahicardie, lipotimii,
senzație de scurtare a respirației
(dispnee), inapetenţă, spasme
Exemple
abdominale, diaree, curbatură,
astenie musculară, cefalee,
hiperestezii.
Boli psihosomatice (BPS)
Boli organice apărute la un
individ cu un anumit tip de
psihic are un rol important) şi
condiţionate de preexistenţa
unui teren de organ vulnerabil
la stressul psihic
- induse de stress psihic
repetat / cronic
- au o bază organică (este
evidentă o leziune
morfologică);
- parţial reversibile sau
ireversibile;
- presupun existenţa unei
vulnerabilităţi somatice
(genetice şi / sau
dobândite).
Cronică, ondulantă
Astmul bronşic, Colita
ulcerohemoragică, HTA,
Ulcerul duodenal, Artrita
reumatoidă, Dermatita
atopică..

Stressul perceput / emoţiile → corelate somato-viscerale ale proceselor psihice şi

emoţiilor (CSVP) (manifestări clinice de durată scurtă şi rapid reversibile).
5
Tulburările somatopsihice = reacţia pacientului, exprimată sub forma unor simptome
psihice generate de simptomele somatice ale bolii.

3.2. Diagnostic
Conform DSM-V (2013), factorii psihologici sau comportamentali pot afecta negativ
starea medicală într-unul dintre următoarele moduri:
1. Pot avea o strânsă asociere temporală cu dezvoltarea sau exacerbarea unei boli sau
cu întârzierea recuperării după aceasta
2. Pot interfera cu tratamentul bolii.
3. Pot constitui riscuri suplimentare de sănătate.
4. Pot precipita sau exacerba simptomele sau necesită îngrijiri medicale în sine.

3.3. Exemple clinice

3.3.1. Hipertensiunea arterială

Factori de risc psihosociali posibil implicaţi:

- mediul social (statusul socioeconomic, suportuk social perceput);
- trăsăturile de personalitate (tipurile comportamental A şi D);
- stări emoționale negative (ex.depresia, anxietatea);
Alături de diferiţi factori de risc „tradiţionali”:
- comorbidități;
- factori genetici.

3.3.2. Ulcerul duodenal

Factori de risc psihosociali posibil implicaţi:

- stressul psihic;
- vulnerabilitatea psihologică (ex. anxietate, depresie);
- experienţele traumatizante de viaţă;
- condiţiile grele de muncă;
- frustrările privind veniturile salariale, nesiguranţa venitului material;
- statusul socio-economic scăzut (+ igiena precară, comportamentele nocive);
- trăsături predispozante de personalitate (dependenţă şi ostilitate reprimată sau
6
 manifestă, personalitate nevrotică, impulsivitate, depresie).
fiind prezenţi concomitent cu diferiţi factori de risc „tradiţionali”:
a) factori ce pot fi controlaţi, modificaţi sau trataţi: stil de viață (mese
neregulate, alimentație deficitară, somn insuficient, abuz de medicamente
antiinflamatoare, alte comorbidități – ex. Helicobacter pylori);
b) factori ce nu pot fi controlaţi: factori genetici.

3.4. Diagnostic diferențial TPS/BPS – tulburări psihiatrice cu simptome somatice

Tulburarea somatoformă – caracteristici

Trei caracteristici clinice persistente:
- disconfort legat de simptome somatice şi care sugerează probleme medicale majore;
- conflicte care sunt percepute ca fiind importante;
- simptome care NU sunt sub controlul conștient al pacientului.
Exemple:
• Tulburarea cu simptome somatice: recurența a multiple simptome somatice care
necesită îngrijiri medicale, dar nu sunt asociate cu nicio tulburare fizică;
• Tulburarea de conversie: o tulburare a funcționării corpului (de obicei neurologică)
care nu este conformă cu conceptele actuale ale Anatomiei și Fiziologiei sistemului
nervos central sau periferic;
• Tulburarea de anxietate de sănătate (fostă hipocondriacă): preocuparea / credinţa
de a dezvolta o boală gravă;
• Tulburarea corporală dismorfică:
- preocupare legată de un defect imaginar de aspect;
- dacă este prezentă o ușoară anomalie fizică, îngrijorarea persoanei este
semnificativ excesivă;
- preocuparea provoacă suferință semnificativă din punct de vedere clinic sau
afectare în domeniile sociale, ocupaționale sau în alte domenii importante ale
funcționării.

4. Abordare terapeutică modernă în Psihosomatică

Principiile de management al tulburărilor și bolilor psihosomatice includ relația

terapeutică, evitarea investigațiilor fără indicații; a nu exclude farmacoterapia; creșterea
7
abilităților de a face față și promovarea schimbărilor stilului de viață.

Abordări terapeutice moderne:

- psihoterapie cognitiv-comportamentală;
- medicamente (de exemplu antidepresive);
- terapie bazată pe mindfulness;
- trimiterea către un specialist în sănătate mintală (de exemplu, un psihiatru sau
psiholog);
- contact regulat cu furnizorul de asistență medicală primară;
- reevaluări periodice cu scale de evaluare a stressului (ex. Holmes-Rahe);
- reconsiderarea ideii că numai traumele majore pot duce la îmbolnăvire (există un
impact substanţial şi al stressurilor zilnice minore).

4.1. Psihanaliza
- vizează factorii inconştienţi implicaţi în geneza stărilor de boală.
Abordarea psihanalitică modernă a persoanelor bolnave fizic și predispuse la boli se
concentrează pe corectarea deficitelor în reprezentările de sine și obiect ale acestor
pacienți și pe capacitatea de a procesa emoțiile.
Principalele modele contemporane urmăresc să integreze cunoștințele de Medicină și
Psihanaliză într-un tot coerent și unitar.

4.2. Terapia cognitiv-comportamentală

- vizează schimbarea cognițiilor și a comportamentelor care contribuie la problemele
fizice sau emoționale.

Baze teoretice:
Modelul ABC (Ellis)
Teoria disonanței cognitive (Festinger)

Exemple de tehnici
Restructurarea cognitivă
Gândurile automate sunt identificate, evaluate și ulterior modificate.

8
 Expunerea
Pacienţii sunt încurajaţi să nu folosească comportamente de evitare, care ar putea
ajuta la reducerea fricii pe termen scurt, dar care ar înrăutăți-o pe termen lung.
4.3. Metodele de relaxare

Relaxarea propriu-zisă
- vizează dispariția / diminuarea a diferitelor simptome, prin tehnici precum
relaxarea progresivă a mușchilor, antrenamentul autogen și controlul respirației.
Exemple: relaxare musculară progresivă, mindfulness, tehnici de respirație,
stretching.

Biofeedback-ul
- vizează îmbunătățirea funcționării fiziologice, prin utilizarea unui echipament de
monitorizare care oferă pacientului informații în timp real cu privire la răspunsul
biologic asociat simptomelor.
Exemplu: biofeedback-ul este frecvent utilizat în tulburarea temporomandibulară.
Pacienții exersează relaxarea mușchilor maseteri sau temporali, cu monitorizarea
activităţii pe ecran.

4.4. Psihiatria de legătură

Subspecialitate a Psihiatriei care incorporează servicii clinice, de învăţare şi

cercetare pentru cazurile aflate la granița dintre specialităţile somatice şi
Psihiatrie.

Termenul „legătură” se referă la interacțiunile medicilor somaticieni cu medicii

psihiatri, interacțiuni dedicate aspectelor psihosociale ale îngrijirii medicale.

Psihiatrul de legătură necesită o înțelegere clinică extinsă a tulburărilor fizice şi a

relației acestora cu comportamentul inadaptat al bolnavului.

În acelaşi timp, psihiatrul de legătură trebuie să aibă cunoştințe serioase de

psihoterapie şi psihofarmacologie.

Serviciile de legătură duc la o sensibilitate sporită a personalului medical, ceea ce

are ca rezultat detectarea mai devreme şi managementul mai bun al pacienților
somatici cu probleme psihiatrice.
9
Munca psihiatrilor de legătură reduce mortalitatea, morbiditatea, durata şederii şi
costurile spitaliceşti la pacienții din spitale generale şi la ambulatoriile medico-
chirurgicale.

10