Psihologie clinică.

Stresul
Termenul de stres
 provine din limba latină din cuvântul „stringere” (a
cuprinde, a îmbrăţişa, a strânge)
- este însoţit de termenul „strain” (efort, tensiune
excesivă ce duce la deformare şi/sau la ruptură.
- este introdus de Hans Selye în accepţiunea de
„sindrom general de adaptare”
- reprezintă răspunsul nespecific al organismului la
diferiţi agenţi stresori tracasări cotidiene, evenimente
de viaţă, traume şi catastrofe
Modele explicative
 Teoria adaptării (fiziologice, psihologice,
culturale)

 (modelul cauzal) Teoria stimulilor şi teoria

evenimentelor de viaţă

 Teoria cognitivă (modelul interacţional sau

tranzacţional)
 Teoria adaptării
Adaptarea fiziologică (Hans Selye)

1) reacţia de alarmă
- faza de şoc: (hipotermie, hipertensiune, inhibiţia SNC,
reducerea tonusului muscular, etc.)
- faza de contraşoc: fenomene de ansamblu opuse celor
de şoc
2) stadiul de rezistenţă – predominarea proceselor
anabolice, de sinteză, în corticosuprarenală, dar şi în
alte ţesuturi; creşterea rezistenţei faţă de agenţii
stresori.
3) stadiul de epuizare – prevalează fenomene de uzură şi
distrofie echivalente, în parte, cu cele de senescenţă,
creşte riscul pentru boli somatice sau psihice
Teoria adaptării
Adaptarea psihologică
1) În stadiul de alarmă
- nivel scăzut de anxietate (furie, negare, retragere,
tăcere=reacţii)
2) În stadiul de rezistenţă
- nivel mediu de anxietate (raţionalizare,
compensare, negare = mecanisme adaptative).
3) În stadiul de epuizare
– anxietate severă (tulburări somatice, psihice sau
psihosomatice, dezintegarea lentă a relaţiilor de
cuplu şi/sau sociale)
Teoria adaptării
 Adaptarea culturală

Cultura influenţează stresul şi răspunsul la stres

Există diferenţe semnificative între culturi sub
aspectul manifestărilor stresului
Teoria cognitivă
 Concepe stresul ca un dezechilibru intens,
perceput subiectiv, dintre cerinţele impuse
organismului şi capacitatea sa de efort
(Lazarus şi Folkman, 1984)

 Ameninţarea, evaluarea (primară, secundară

şi reevaluarea) şi ajustarea (coping) sunt
conceptele cheie ale acestui model
Teoria cognitivă
Răspunsul la stres – pierdere, ameninţare,
provocare – mediat de procese cognitive
Alte variabile ce influenţează răspunsul:
 motivaţia,
 forţa eului,
 starea generală de sănătate,
 nivelul de dezvoltare,
 obişnuinţele sau habitudinile,
 vârsta,
 suportul social şi emoţional
Modelul cauzal
 Teoria stimulilor
 Teoria evenimentelor de viaţă

(Holmes şi Rahe )
Evenimentele sunt schimbări obiective în structurile şi
relaţiile psihosociale ce determină reorganizări ale
circumstanţelor uzuale şi impun organismului un
efort de ajustare psihică şi socială, perioadă în care
persoana este mai vulnerabilă la stres şi boli (ex.
deces, divorţ/separare, îmbolnăvire, accidentare,
căsătorie)
Diagnosticarea clinică a stării de
stres psihic
 Mimica – crispată, depresivă, anxioasă
 Modificări musculare - tensiunea musculară
(hiper_ sau hipotonie) dureri musculare, mişcări
involuntare (ticuri, tremor)
 Comportament specific stresului acut: excitaţie,
euforie, agitaţie ori blocaj, vertij, ameţeli, reacţii
paradoxale
 Comportament specific stresului cronic:
agresivitate/pasivitate, randament scăzut, relaţii
deficitare, abuz de substanţe, risc de accidente
Diagnosticarea clinică a stării de
stres psihic
Tulburări psihice
1. tulburări ale atenţiei şi memoriei,

2. astenie, iritabilitate, fatigabilitate,

3. afecte paradoxale,

4. anxietate, depresie, obsesii, insomnii,

coşmaruri,
5. creativitate scăzută, blocaj ideatic,

6. incapacitate decizională, decizii

contradictorii sau pripite
Diagnosticarea clinică a stării de
stres psihic
Parametri cardio-respiratori
 frecvenţa respiraţiei, puls, tensiune arterială
Tulburări neuro-vegetative
 polifagii sau inapetenţă
 tulburări vasomotorii
 tulburări de glutiţie
 greţuri, vărsături, colici, diaree
 modificări ale vocii
 frigiditate, impotenţă
Tulburări de stres
 Tulburarea de stres posttraumatic – acut,
cronic, cu debut tardiv
 Tulburarea de stres acut
 Stresul posttraumatic - DSM IV TR
A. Expunere la un eveniment traumatic în care
1.Persoana a experimentat, a fost martoră sau
confruntată cu evenimente care au implicat moarte,
vătămare gravă, periclitarea integrităţii corporale
proprii sau a altora

2. Răspunsul la eveniment a fost frică intensă,

neputinţă sau oroare, ori comportament
dezorganizat, agitat la copii
 Stresul posttraumatic - DSM IV TR
B. Reexperimentarea persistentă a evenimentului
(unul sau mai multe din)
1. Amintiri intruzive repetate.
2. Vise recurente şi coşmaruri
3. Impresia că situaţia traumatică se repetă (iluzii,
halucinaţii, flash-back).
4. Sentimente de disperare, distres psihologic intens
5. Reacţia fiziologică care se traduce prin simptome
de anxietate (situaţiile 4 şi 5 sunt activate de
stimuli care seamănă cu evenimentul sau amintesc
de un aspect al evenimentului).
Stresul posttraumatic - DSM IV TR
C. Evitarea persistentă a stimulilor asociaţi cu trauma
(cel puţin trei simptome)
1. Sunt evitate gândurile, conversaţiile, sentimentele
asociate cu traumatismul.
2. Sunt evitate locurile şi situaţiile care amintesc de
traumă.
3. Uitarea unor aspecte importante ale traumei.
4. Reducerea puternică a interesului şi participării la
activităţi semnnificative.
5. Detaşare sau înstrăinare.
6. Blocaj afectiv, emoţiile se aplatizează.
7. Sentimentul că viitorul este compromis.
Stresul posttraumatic - DSM IV TR
D. Prezenţa a cel puţin două dintre simptome de
activare emoţională (hiperarousal)
1. Somn perturbat (insomnie, coşmaruri).
2. Iritabilitate sau furie
3. Dificultăţi de concentrare.
4. Hipervigilenţă: subiectul priveşte în jur, pândind
potenţiale pericole.
5. Reacţii exagerate de tresărire.
E. Durata depăşeşte o lună.
F. Dezgust şi interferenţă puternică în viaţa socială,
profesională sau personală.
Stresul posttraumatic în ansamblu
Simptome similare tulburărilor psihiatrice
 Obsesiv-compulsive

 Anxietate generalizată

 Atacuri de panică

 Evitare fobică

 Depresie

 Disociere
Stresul posttraumatic - subtipuri
 Stres acut – simptomele durează mai puţin de
trei luni
 Stres cronic - simptomele durează mai mult
de trei luni
 Debut tardiv – cel puţin şase luni după stresor
 Stresul posttraumatic - prevalenţa
 Prevalenţa pe parcursul vieţii - 8% din populaţia adultă a
SUA
 În populaţia generală prevalenţa pe parcursul vieţii este
de 2 ori mai ridicată la femei comparativ cu bărbaţii
 Cele mai înalte rate sunt la supravieţuitorii violurilor,
războaielor şi captivităţii, la cei expuşi înregistrării
morţilor şi înhumării din motive etnice sau politice şi
genocidului
 SPT rămâne cronic la aprox. 1/3 din cei diagnosticaţi
 Cronicitatea este mai accentuată în formele severe
 Stresul posttraumatic - evoluţie
 Imediat după expunerea traumatică la un procent mare
de persoane apar simptome disociative, comportament
dezorganizat, schimbări ale psihomotricităţii şi uneori
paranoia (tulburarea de stres acut)
 După viol 90% dintre victime pot avea diagnostic de
stres posttraumatic
 Aproximativ 50% din persoanele cu stres posttraumatic
dezvoltă o formă cronică de boală prezentă chiar după
un an de la eveniment
 La unele persoane nu se înregistrează ameliorări odată
cu trecerea timpului
Stresul posttraumatic – intervenţie
Scopuri comune în toate intervenţiile:
 Reducerea simptomelor intruzive
 Reducerea simptomelor de tip evitare
 Reducerea simptomelor de tip retragere,
neputinţă, împietrire
 Diminuarea arousalului
 Reducerea simptomelor psihotice (dacă apar)
 Îmbunătăţirea controlului impulsurilor
Stresul posttraumatic – intervenţie
Reducerea simptomelor - explicarea şi destigmatizarea
 dezvoltarea capacităţii de a interpreta evenimentele
ameninţătoare într-un mod mai realist
 Îmbunătăţirea activităţii interpersonale
 Promovarea stimei de sine, a încrederii, a sentimentelor de
siguranţă
 Explorarea şi clarificarea semnificaţiilor atribuite
evenimentului
 Promovarea accesului la amintiri disociate sau reprimate
(când este potrivit acest lucru)
 Întărirea sistemelor de suport social
 Trecerea de la identificarea ca “victimă” la “supravieţuitor”
 Terapia cognitiv comportamentală
 Expunerea pentru “obişnuire”
 Expunere in vivo sau în imaginar în cursul sesiunilor sau
între sesiuni – retrăirea traumei
 Nu toate victimele rezistă la expunere (cei care
reacţionează emoţional prin vină sau furie)
 Managementul anxietăţii – dezvoltarea abilităţilor de
control asupra fricii: relaxare musculară, stoparea
gândurilor, controlul respiraţiei, respiraţie diafragmatică,
dialog ghidat cu sine, training pentru inocularea stresului
 Provocarea cogniţiilor problematice (ex. autoblamarea)
Terapia psihodinamică
 Pune accent pe interpretarea evenimentului traumatic ca fiind
determinantul critic al simptomelor.
 Reinterpretarea urmează o direcţie mai realistă, mai
adaptativă
 Urmăreşte schimbarea atribuirilor, a semnificaţiilor
conflictuale prin confruntare şi prin conştientizarea afectelor
negative
 În timpul intervenţiei se urmăreşte ca intensitatea afectului să
nu aibă efecte negative asupra subiectului
 Este necesară identificarea şi disputarea comportamentelor
maladaptative ca mijloace de coping (evitare, utilizare în
exces a alcoolului sau muncă ori riscuri excesive)
Tulburarea de stres acut – DSM IV TR
A. Expunere la un eveniment traumatic în care
sunt prezente următoarele:
1.Persoana a experimentat, a fost martoră sau
confruntată cu evenimente care implică
moarte, vătămare gravă, periclitarea
integrităţii corporale proprii sau a altora
2. Răspunsul la eveniment a fost frica intensă,
neputinţă sau oroare ori comportament
dezorganizat, agitat la copii
 Tulburarea de stres acut – DSM IV TR
B. În timpul sau după evenimentul traumatic se
manifestă trei sau mai multe din următoarele:
1. Stare subiectivă de insensibilitate, detaşare,
absenţă a reactivităţii emoţionale
2. Reducerea conştiinţei ambianţei
3. Derealizare
4. Depersonalizare
5. Amnezie disociativă (nu pot fi evocate aspecte
importante ale traumei)
Stresul acut – DSM IV TR
C. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent în
cel puţin unul din următoarele: imagini, vise, iluzii,
gânduri, flash-back recurent, retrăirea experienţei,
distres la expunerea la situaţii care amintesc
evenimentul
D. Evitarea stimulilor care provoacă amintirea traumei
E. Simptome de anxietate sau excitaţie
F. Distres şi deteriorare semnificativă a funcţionării
G. Durată - între două zile şi patru săptămâni de la
eveniment (apare în această perioadă)
H. Tulburarea nu se explică prin substanţe, condiţii
medicale, tulburări din Axa I sau Axa II……
Tulburarea de stres acut – evoluţie
- Simptomele disociative şi cognitive apărute imediat
după traumă se ameliorează în timp

- Probabilitatea dezvoltării simptomelor stresului

posttraumatic la şapte luni după traumă a fost mai
puternic relaţionată cu apariţia simptomelor
disociative decât cu simptomele anxietăţii
Intervenţie în tulburarea de stres acut
Principii pentru intervenţie:
 Scurtă
 Imediată (după traumă)
 Centrată/concentrată sau coordonată
 Aşteptată, în conformitate cu expectanţele persoanei
de a se reîntoarce la viaţa normală
 Proximă, la locul traumei
 Simplă, urmărind reintegrarea, menţinerea la
suprafaţă, fără proceduri explorative sau neverificate
Intervenţie în tulburarea de stres acut
Categorii de persoane cu risc înalt şi cu cele mai mari
nevoi de intervenţie
 Supravieţuitori cu tulburări psihiatrice

 Persoane care au pierdut pe cineva drag

 Copii, mai ales cei separaţi de părinţi

 Indivizi dependenţi de sprijin social – persoane în

vârstă, cu disabilităţi, cu retard mental
 Supravieţuitori traumatizaţi şi mutilaţi
Intervenţie în tulburarea de stres acut
Componente ale tratamentului
 Furnizare de informaţii despre traumă – pentru a recunoaşte,
a accepta, a trezi speranţa în mod realist
 Suport psihologic – pentru întărirea mecanismelor de coping
şi promovarea defenselor adaptative, pentru asumarea
responsabilităţii
 Intervenţie în criză şi ajutor emoţional după dezastre, acte de
violenţă sau alte traume
Există puţine studii legate de eficienţa intervenţiei în tulburarea
de stres acut pentru prevenirea stresului posttraumatic.
Unele date indică ineficienţa intervenţiei
 Tulburări disociative

Termenul de disociere în psihologia clinică are trei

sensuri importante
- construct descriptiv pentru inexistenţa asociaţiei dintre
procese psihologice care ar trebui sa fie integrate; nu
poate fi explicată prin supraînvăţare sau inatenţie
- Construct descriptiv pentru alterarea conştiinţei,
experimentată prin detaşare de sine sau de mediu –
(amnezie disociativă, fugă disociativă,
depersonalizare, derealizare
- Construct explicativ pentru un mecanism de apărare
intenţionat