TERAPII DE SCURTA DURATA

I. RANILE INVISIBILE ALE RAZBOIULUI Studiile au demonstrat ca aprox. 26% dintre soldatii intorsi din Irak si Afganistan sufera de anumite tulburari psihice (tulburarea postraumatica de stres, tulburare de anxietate sau depresie). Cele mai frecvente diagnostice sunt cele de tulburarea post-traumatica de stres (TPTS), o tulburare de anxietate care se poate dezvolta imediat dupa expunerea directa sau indirecta la un eveniment terifiant in care au fost rani fizice grave sau amenintari; depresia majora si anxietatea generalizata. Pe campul de lupta, utilizarea device-urilor explosive improvizate au determinat traumatisme craniene (traumatic brain injury). Dupa datele existente, aprox 30% dintre trupele care au activat in Irak si Afganistan sufera de traumatisme craniene.

1. Trasaturi unice ale desfasurarilor de forte militare curente In timp ce stresul a fost un factor de la inceputul razboaielor, exista alte trei trasaturi noi ale conflictelor curente care pot influenta ratele tulburarilor psihice in present: a. Schimbarile operatiunilor militare, incluzand desfasurarile de forte extinse Campaniile din Irak si Afganistan reprezinta cele mai sustinute operatiuni militare intreprinse de USA de la razboiul din Vietnam. Numarul de desfasurari de forte militare s-a marit exponential in ultimii ani. Trupele au parte de perioade de activitate mai lungi, mai frecvente si cu perioade de odihna mai scurte factori care creeaza un mediu mai stresant pentru militari. Desi multe dintre operatiunile militare recente au fost caracterizate ca fiind de mentienere a pacii si stabilitatii, ele impartasesc multe dintre riscurile si stresul inerente luptei expunerea la forte ostile, civili raniti, morminte commune ale populatiei, mine de teren, etc. b. Ratele mai mari de supravietuire Soldatii raniti care in alte conflicte trecute ar fi murit sunt salvati (datorita echipamentelor mai moderne etc), dar sufera de vatamari fizice, emotionale si cognitive. Astfel, ajutorul oferit acestora necesita o componenta de sanatate mintala intensiva in plus fata de serviciile de reabilitare traditionala. c. Traumatismele craniene De asemenea de mare interes in ultimii ani sunt tulburarile cognitive ale militarilor intorsi din lupta. In mod particular, un punct de mare interes este traumatismul cranian. Traumatismul cranian este asociat cu niveluri scazute de constiinta, amnesia si alte anormalitati neurologice;
2

fractura craniana; leziuni intracraniene; iar toate pot conduce la moarte. Traumatismele craniene pot lua forme usoare sau severe. In forma usoara, traumatismul cranian se poate rezolva rapid ( adesea in primele 3 luni de la ranire) si poate fi dificil de diagnosticat si de distins de alte comorbiditati psihologice.

2. Descrierea tulburarilor psihice A. Tulburarea posttraumatica de stress (TPTS) este o tulburare de anxietate care apare dupa un eveniment traumatizant in care amenintarea unei raniri serioase sau a amortii este traita sau observata, iar raspunsul individului implica frica intense, neputinta sau teroare. DSM-IV include criteria diagnostic pentru 2 tulburari clinice produse prin expunerea la evenimente traumatice: reactia acuta la stres (RAS) si tulburarea posttraumatica de stres (TPTS). Spre deosebire de majoritatea bolilor psihiatrice, aceste tulburari se asociaza cu evenimente precipitatoare care constituie o preconditie necesara diagnosticului: a) Evenimente vitale exceptionale (situatii stresante de mare severitate) b) Schimbari negative ale existentei (pierderea statutului socio-profesional, economic) c) Situatii cu care sunt confruntate persoane cu un grad semnificativ de vulnerabilitate Reactia acuta la stress (RAS) implica: Agresiuni severe care pun in pericol viata, libertatea sau securitatea Reactive imediata si evident cauzala cu situatia stresanta, ilustrata clinic prin: Perplexitate, confuzie, dezorientare, fuga, Incapacitatea de a reactiona congruent cu situatia sau Teama terifianta, disperare, depresie, manie Depersonalizare si derealizare Manifestari neurovegetative: palpitatii, tahicardie, hiperhidroza, paloare Evenimentul psihostresant este retrait: in plan ideativ, in timpul activitatii onirice sau in episoade de flashback Evitarea stimulilor evocatori ai traumei: idei, discutii, oameni, situatii Manifestarile mentionate apar mai ales la persoane cu un anumit grad de vulnerabilitate, cu incapacitatea de a face fata unor situatii exceptionale Tulburarea perturba acitivitatea profesionala si sociala
3

Durata manifestarilor este de minimum 2 zile si maximum 4 saptamani

Tulburarea de postraumatica de stress (TPTS) este o entitate nosografica ilustrata prin: Existent unei situatii catastrofale (teroare, rapier, tortura, incendii, inundatii, cutremure, accidente, aflarea mortii subite a unui membru al familiei) care determine: O stare de stress devastator cu suferinta pervaziva (invadanta si extensive) cu Reducerea capacitatii de rezonanta afectiva Nonresponsivitate si ahedonie Reducerea sau pierderea elanului vital (capacitatea de a simti bucuria succesului, incantarea ca si pierderea, esecul sau frustrarea; dorinta de a trai, de a actiona, de a cunoaste si iubi sunt anulate) Moment de retraire a situatiei catastrofice prinmagerie diurnal, intruziva (flashbackuri) sau prin manifestari onirice terifiante Manifestari fobic-anxioase intense declansate de stimuli evocatori ai situatiei psihotraumatizante Teama reeditarii trairii initiale Eforturi de a evita stimuli asociati cu trauma psihica: discutiile personale, locurile, situatiile evocatoare Manifestari neurovegetative Stari depresiv-anxioase secundare cu risc suicidar semnificativ

Ambele tulburari poseda urmatoarele simptome majore: re-experimentarea, evitarea, amorteala emotionala, excitabilitatea crescuta. Re-experimentarea poate include ganduri intrusive despre experienta, vise legate de trauma, episoade de flashback, senzatia retrairii traumei sau stresul atunci cand clientul este expus la amintirea traumei. Evitarea se refera la eforturile de a preveni a gandi si a vorbi despre trauma, ceea ce inseamna implicarea in comportamente specific care ofera evadarea din amintirile traumei. Simptomele de amortire poate include inabilitatea de a-si aminti aspecte importante ale traumei, abilitatea diminuata de a trai emotii, interes scazut pentru activitati anterior placute, detasarea sociala sau credinta ca viata sa va fi mai scurta. Simptomele de excitabilitate crescuta include dificultatea de a dormi, iritabilitate, dificultatea de concentrare, sentimente de a fi in garda sau ingrijorat pentru

securitatea personala, raspuns de tresarire exagerat. TPTS este considerat acuta cand durata simptomelor este de 1-3 luni si cronica cand durata este de 3 luni si mai mult. Exista doua diferente principale intre Reactia Acuta la Stres si Tulburarea de Stres Posttraumatic: durata si disocierea. RAS apare dupa 2 zile-1 luna post-trauma, in timp ce TPTS nu poate fi diagnosticata decat dupa o luna de la evenimentul traumatic. In plus, RAS se caracterizeaza prin disociere in faza acuta post-trauma cu necesitatea existentei a trei simptome dissociative (amortirea raspunsurilor emotionale, constientizarea redusa a mediului, derealizare, depersonalizare sau amnezie disociativa). Desi criteriile diagnostic ale TPTS include episoade de flashback dissociative, amnesia disociativa si amorteala disociativa, o persoana poate fi diagnoticata si in lipsa acestor simptome. B. Tulburarile depresive. Caracteristica predominanta a tulburarilor de dispozitie este experienta starilor disforice si/sau euforice care deviaza marcant de la normele sociale si creeaza stres semnificativ si invalidarea functionarii normale. Tulburarile de dispozitie cuprind o multitudine de probleme afective care include: depresia majora (unipolara), tulburarea bipolara, ciclotimia, distimia si tulburarea de dipozitie indusa de substante. Tulburarile depresive constituie o sectiune a tulburarilor de dispozitie care includ: depresia majora, distimia si tulburarea depresiva (nespecificata altfel NOS). Prevalenta si impactul functional al tulburarilor depresive este substantial, si necesita implementarea de strategii de preventie si psihodiagnostic care sa faciliteze recunoasterea eficienta si efectiva a depresiei clinice, sa ajute la selectia comportamentelor adecvate sis a ajute la formularea programelor de interventie. Identificarea clara a simptomelor si tulburarilor depresive necesita un process de psihodiagnostic clinic comprehensiv care se bazeaza pe cunoasterea criteriilor diagnostice, a factorilor de risc si pe utilizarea unor strategii de psihodiagnostic bazat pe metode multiple. Pe de alta parte, aplicarea strategiilor de psihodiagnostic clinic pe parcursul tratamentului este esential pentru monitorizarea progresului pacientului si facilitarea luarii de decizie clinica. Depresia, intr-o anumita masura, este expresia unei emotii umane normale care periodic este traita ca tristete, dezamagire, durere, suferinta. Nu este nimic neobisnuit ca oamenii sa traiasca astfel de stari periodic mai ales atunci cand conditiile de viata sunt foarte stresante, aversive.
5

Conform DSM-IV, cele doua criterii majore de diagnostic pentru depresia majora (DM) sunt dispozitia depresiva si pierderea interesului sau a placerii in majoritatea activitatilor, cel putin unul trebuind sa apara pe parcursul a cel putin doua saptamani. Simptomele secundare include: schimbarea semnificativa a apetitului, pierderea in greutate, sau ambele, tulburari de somn, agitatie psihomotorie sau retard, oboseala sau pierderea de energie, sentimente de inutilitate si culpabilitate, dificultati de concentrare a atentiei si ganduri recurente de moarte sau suicid, retragere sociala, neglijarea activitatilor anterior cautate, sentimente de incapacitate profesionala, relationala, sociala, reducerea debitului verbal, bradipsihie, bradikinezie, perturbarea activitatii hipnice (hipo sau hipersomnie), hipomnezie. Debutul are loc la varsta adulta tanara si se poate instala in mod brusc, intr-o perioada de cateva zile sau precedat de o perioada prodromala de cateva saptamani sau luni. Evolutia se extinde pe o perioada de minimum sase luni, dupa cum urmeaza: o remisiune complete, cu reluarea activitatii la acelasi nivel de performanta sau o remisiune partial (25%) in care unele manifestari depressive pot persista mai multe luni sau chiar ani de zile. Prevalenta tulburarii este de aproximativ 7 % din populatia generala pentru femei si 2,5-3% pentru barbate. Tulburarea este mai frecventa la rudele biologice ale pacientilor depresivi. Distimia (depresia nevrotica) este o tulburare depresiva care este cronica prin natura si necesita ca individul sa traiasca dispozitia depresiva cel putin doua saptamani. Este o entitate nosografica exprimata clinic prin: Dispozitie depresiva indelungata, prezenta in cea mai mare parte a zilei, in mai multe zile, pe o perioada de minimum 2 ani Reducerea autostimei, cu sentimente de nonvalorizare Sentimente de incapacitate Reducerea interesului si a placerii Retragere sociala Reducerea sau pierderea elanului vital prin renuntare, resemnare, nonparticipare Astenie si fatigabilitate independente de effort sau activitate Reducerea randamentului si a performantelor

Distimia poate avea un debut precoce inainte de 21 ani sau tardiv, dupa 21 ani. Evolutia este indelungata, de minimum 2 ani, cu ameliorari sau remisiuni de maximum 2 luni.
6

Termenul de depresie dubla se foloseste in cazul pacientilor care au fost diagnosticati cu distimie si peste care apare diagnosticul de episod depresiv major. Tulburarea depresiva (NOS) se intalneste la indivizii care traiesc simptome depressive care nu indeplinesc criteriile nici pentru DM, nici pentru distimie. C. Traumatismul cranian este o trauma a capului care, fie temporara sau permanenta, tulbura functionarea creierului. Tulburarile de functionare a creierului pot include niveluri scazute de constiinta, amnesia sau alte anormalitati neurologice sau neuropsihologice. Traumatismul cranian poate fi asociat si cu fractura de craniu sau leziuni intracraniene.

3. Strategii de psihodiagnostic clinic Evaluarea reactiilor acute la trauma Aceasta evaluare este limitata de lipsa instrumentelor standardizate de psihodiagnostic si de disputa continua legata de utilitatea criteriilor diagnostic ale RAS. Exista doua instrumente psihodiagnostice de tip self-report si un interviu clinic structurat pentru RAS care au demonstrat fidelitate si validitate moderate: Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire (SASRQ; Cardena, Koopman, Classen, Waelde si Spiegel, 2000) Acute Stress Disorder Scale (ASDS, Bryant, Moulds si Guthrie, 2000) Acute Stress Disorder Interview (ASDI; Bryant, Harvey, Dang si Sackville, 1998).

Aceste instrumente se bazeaza pe clusterele de simptome ale RAS descries in DSM-IV, criteria dezvoltate pe baza teoretice cu fundamente empirice limitate (Bryant si Bird 2001, Harvey si Bryant 2002). Ghidurile practice dezvoltate de NIMH (2002) pentru evaluarea si interventia timpurie a posttraumei au la baza o abordare empirica mai buna pentru reactiile acute posttraumatice. Aceste ghiduri recomanda amanarea psihodiagnosticului formal al RAS si TPTS in prima saptamana de la producerea traumei si recomanda evaluarea nevoilor practice immediate, screeningul factorilor de risc (de ex. Istoricul bolilor psihiatrice, resurse sarace de support social) precum si oferirea de informatii despre eventualele optinui de tratament. In mod ideal, evaluarea formala a simptomelor poate incepe la cel putin o saptamana de la producerea traumei si vizeaza
7

o serie de aspect legate de anxietate, depresie si consum de substante in completarea simptomelor TPTS. Bazandu-se pe cercetarile factorilor de risc, aceste ghiduri accentueaza si importanta screeningului initial si al evaluarii timpurii pentru a facilita utilizarea de catre personae a sistemelor de support social existente. Interventia timpurie se refera la diverse aspecte: psiho-educatia, managementul anxietatii, expunerea terapeutica, restructurarea cognitive si preventia recaderilor.

Evaluarea tulburarii posttraumatice de stres Exista numeroase instrumente standardizate de evaluare a TPTS. Evaluarea psihologica a TPTS este un process constand din doua etape: prima vizeaza evenimentelor relationate cu trauma, iar a doua etapa, care este prelungirea primei, vizeaza necesitatea optiunii pentru o evaluare comprehensive a simptomelor TPTS. Astfel incat, evaluarea simptomelor individuale ale TPTS nu este necesara, daca, in cursul evaluarii clinice, este concluzionat ca nu exista evenimente traumatice care sa indeplineasca criteriul A (eveniment stresor traumatic extrem + frica intensa, neputinta sau oroarea) pentru TPTS asa cum este definit in DSM-IV. Daca, insa, evenimentele traumatice intalnesc criteriul A, atunci evaluarea clinica trebuie continuata. Persoanele care au o istorie de supravietuire sau de martor la dezastre natural, accidente de masina, atacuri armate, abuzuri sau alte forme de violent, sau moartea neasteptata a unei personae dragi, ar trebui evaluate pentru a determna daca raspunsurile lor indeplinesc criteriul A pentru TPTS (daca da, atunci se va continua cu o evaluare completa a TPTS). Luand in considerare rata mare de expunere la trauma exista in populatia generala (Kessler si al. 1995), evaluarea istoriei traumatice trebuie facuta chiar in situatia in care expunerea la trauma nu este evident sau nu este parte din acuzele prezente, pentru ca indivizii pot sa nu faca legatura intre simptomele lor si un eveniment trecut, sau este posibil sa detina secrete legate de abuzuri sexual, incest, violuri sau acte suicidare. Bateriile de evaluare a indivizilor expusi la trauma include, in mod tipic, o combinatie de instrumente de tip self-report si de interviuri structurate care vizeaza atat simptomele TPTS cat si simptome de comorbiditate. Din motive teoretice si practice, se recomanda o abordare bazata pe mai multe metode. Din punct de vedere theoretic, constructul TPTS contine elemente multiple

care nu pot fi masurate de un singur instrument. Din punct de vedere practic, exista modalitati variate in care oamenii reactioneaza la evenimente stresante. Astfel, obiectivele principale ale evaluarii clinice se refera la identificarea expunerii la evenimente potential traumatizante, determinarea evenimentelor care sunt traumatizante, stabilirea relatiei intre simptomele TPTS si expunerea traumatica, identificarea tulburarilor comorbide. Cu toate ca printr-un singur interviu clinic se pot obtine suficiente informatii pentru a diagnostic TPTS, se recomanda si o serie de alte instrumente care vizeaza plaja de simptome, diagnosticul diferential, comportamente problematice. In plus, combinarea tehnicilor de evaluare diferite diminueaza erorilor de diagnostic. Selectia de instrumente clinice pentru un caz individual este ghidata atat de scopul evaluarii cat si de informatiile derivate din screeningul initial. De exemplu, pot fi necesare informatii despre timpul scurs de la evenimentul traumatic, plaja de expuneri la evenimente traumatice, dovezi de comorbiditate, istoria psihiatrica anterioara si scopurile pentru care s-a dorit evaluarea. Un caz prototip de complexitate minimala a evaluarii TPTS este cel al unui adult fara o istorie de psihotraumatisme din copilarie, un singur incident traumatic in viata adulta, absenta dependentei de sebstante. Un astfel de caz necesita doar evaluarea criteriului A de expunere traumatic si frecventa si intensitatea simptomelor TPTS; de exemplu se poate utilize Life Stresor Checklist-Revised (Wolfe si Kimerling 1997), PTSD Checklist (PCL; Weathers, Litz, Huska si Keane 1994) si Clinician PTSD Scale (CAPS; Blake si al. 1995). Interviul CAPS se adreseaza fiecarui symptom al TPTS in parte (cand a aparut prima data, cat de des a aparut, daca cauzeaza stress sau tulbura functionarea). Efortul este de a stabili daca simptomele TPTS pot fi atribuite evenimentului specific. Daca exista potential de comorbiditate rezultat din interviul clinic sau structurat se recomanda evaluarea scurta a depresiei curente, evitarii fobice, abuzului de substante prin interviu structurat sau nestructurat. In acest scop pot fi utilizate module specific din Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID; First, Spitzer, Gibbon si Williams 1997). Evaluarea clinica devine mai complexa in cazul indivizilor care au trait trauma multiple, mai ales daca una sau mai multe au aparut in timpul copilariei, si cand exista aspecte evidente de comorbiditate (depresie, abuz de substante sau alte tulburari de anxietate). Alti factori ce complica situatia se refera la dificultati datorate furiei, mai ales comportamentul violent, autovictimizarea sau vinovatia asociata cu evenimente in care au murit alte personae.
9

Instrumentele de tip self-report recomandate sunt: Pentru evaluarea depresiei: Beck Depression Inventory (BDI; Beck, Steer si Garbin 1988); Pentru evaluarea comportamentului violent: Conflict Tactics Scale (CTS; Straus 1979); Pentru abuzul de alcool: Achohol Use Disorders Identification Test (AUDIT; Saunders, Aasland, Babor si dela Fuente, 1993); Pentru abuzul de substante: Drug Abuse Screening Test (DAST, Skinner 1982) Pentru simptome generale de anxietate: State-Trait Anxiety Inventory (STAI; Spielberger, Gorusch si Lushene 1970). In plus fata de interviul structurat pentru TPTS, interviurile structurate pentru depresie, abuz de substante sau alte tulburari de anxietate (de ex. SCID) pot ajuta la diagnosticarea aspectelor de comorbiditate. Cand raspunsul la trauma este complex poate fi valoroasa si informatia colaterala obtinuta de la prieteni sau membrii familiei. Un alt aspect ce merita luat in considerare este interfata dintre sanatatea fizica si TPTS precum si felul in care aceasta afecteaza tratamentul clinic. Multe personae care au suferit trauma au ramas cu rani fizice ca rezultat al evenimentului traumatic insusi. Acesti oameni au si dureri fizice si tulburari de functionare ca rezultat al limitelor functionale. Exista dovezi stiintifice care sugereaza ca recuperarea in urma ranilor fizice si recuperarea sanatatii mentale covariaza semnificativ (Blachard si al 1997). De asemenea, alte cercetari au aratat ca TPTS cronica serveste ca factor de risc pentru o sanatate precara si pentru rezultatele sanatatii (Buckley si Kaloupek 2001; Friedman si Schnurr, 1995). TPTS poate influenta sanatatea prin reactivitatea la stress si prin comorbiditatea cu alte comportamente adverse cum ar fi fumatul. Evaluarea sanatatii fizice si a limitarii functionale datorate problemelor fizice este adesea importanta pentru conceptualizarea si planificarea tratamentului. Clinicienii care evalueaza trauma la pacienti cu serioase boli psihice trebuie sa fie atenti la diagnostic, la raspunsurile traumatice netratate si la vulnerabilitatea la retraumatizare associate cu functionarea tulburata sau impulsivitatea (Rosenberg si al. 2001). De mare interes sunt simptomele dissociative, tulburarile affective, si tulburarile de personalitate atunci cand individual a trait traume interpersonale prelungite, mal ales cele aparute in copilarie. Datele de
10

cercetare recente au aratat ca indivizii tratati pentru boli psihice grave (de ex. Schizophrenia) au istorii traumatice extinse si indeplinesc criteriile de diagnostic pentru TPTS (Mueser si al 1998). Aceleasi studii au aratat ca de foarte multre ori comorbiditatea cu TPTS este nediagnosticata si astfel netratata. Pentru cazurile complexe sunt valoroase si metode de evaluare specific precum interviul nondirectiv, inventare multiscalare, informatii colaterale, evaluarea psihofiziologica. Inceperea procesului de psihodiagnostic printr-un interviu non-directiv legat de acuzele generale poate oferi date relevante pentru validitatea simptomelor specific rezultate din interviurile structurate (Sparr si Pitman 1999). Testarea psihometrica extinsa ce include inventare multiscalare precum MMPI-2 sau Personality Assessment Inventory (PAI, Morey 1991) ofera informatii despre un spectru larg de paternuri simptomatice dar si posibilitatea de evaluare a validitatii raspunsurilor.

Aspecte pragmatice din practica clinica cu tspt Exista mai multi factori care contribuie la complexitatea psihodiagnosticului TPTS si a tratamentului: response bias, abuzul de substante, cronicitatea TPTS. Influente potentiale asupra acuzelor simptomatice TPTS a devenit o tulburare in urma careia se pot cere daune materiale atat de catre veteranii de razboi cat si de civilii afectati de trauma. Pe de alta parte TPTS poate fi folosita ca baza de aparare juridica in cazul unor procese penale. Astfel, aceste persoane pot supraestima simptomele acuzate. Exista insa si personae care diminueaza intensitatea simptomelor acuzate, mai ales cei cu problem de evitare extrema la semnale ale traumei. Victimele traumelor pot avea dificultati de a comunica emotiile lor intense altora, se pot simti incapabili sa descrie experientele personale intense sau pot considera ca ar trebui sa ascunda aceste experiente oribile celorlalti. In aceste cazuri se recomanda: utilizarea surselor multiple de informative, observarea atenta a comportamentului in timpul interviurilor, utilizarea instrumentelor cu indici de validitate a raspunsurilor. Aspecte legate de abuzul de substante Rata alcoolismului se situeaza intre 30% si 50% la indivizii cu o istorie lunga de TPTS, iar rata abuzului de substante este de 25%-35% (Kessler si al. 1995). Exista mai multe ipoteze care
11

incearca sa explice asocierea dintre TPTS si abuzul de substante: auto-medicatia pentru simptomele de TPTS, riscul marit al consumatorului de substante pentru expunerea la trauma, vulnerabilitatea crescuta la TPTS in urma expunerii la trauma a consumatorilor de substante (Steward, Phl, Conrod si Dongier 1998). Desi exista date care arata ca TPTS apare adesea inaintea consumului de substante, relatia intre cele doua pare mai complexa. De exemplu, exista dovezi ca relatia este ciclica in unele cazuri de atac sexual sau fizic. Metodele de interviu care vizeaza analiza psihobiografiei personale sunt foarte utile pentru a clarifica acest patern pentru fiecare caz in parte. Desi rata comorbiditatii intre TPTS si consumul de substante este mare, adesea aceasta se neglijeaza. Se pare ca abuzul de substante este tratat in mod special in timp ce simptomele traumatice nu sunt adresate. Mai multe studii stiintifice sugereaza ca in tratamentul consumatorilor de substante ar trebui inclus un screening pentru trauma pentru ca astfel tratamentul va fi mai adecvat, adresandu-se celor doua tulburari concomitant. In caz contrar consecintele pot fi foarte serioase. De exemplu, s-a constatat ca ambele tulburari se asociaza cu furie crescanda, ostilitate, perpetuarea violentei interpersonale. In acelasi timp, datele arata ca simptomele intrusive ale indivizilor cu aceste doua tulburari comorbide sunt rezistente la tratament. Tulburarile associate cu abuzul de substante sunt predictive pentru victimizarea repetata prin violent interpersonal inclusiv atacul sexual. In concluzie, literature de specialitate recomanda ca pacientii cu abuz/dependent de substante sa fie in mod rutinier psihodiagnosticati pentru TPTS. Aspecte legate de identificarea TPTS cronica Aproape o treime din cei care dezvolta TPTS vor avea o evolutie cronica, rezistenta la tratament (Kessler si al. 1995). Experienta clinica cu populatii de batrani care au fost expusi la trauma, incluzand supravietuitorii Holocaustului sau veteran de razboi, indica faptul ca pacientii pot prezenta simptome precum tulburari de somn persistente, amintiri intrusive, evitarea factorilor stresori, vulnerabilitate crescuta la retraumatizare pot fi prezente si dupa 40-50 de ani de la trauma originala (Sadovoy 1997). Pentru ca TPTS este adesea o tulburare cronica, rediagnosticarea in timp este recomandata. Pacientii batrani, care si-au manageriat bine simptomele in perioada in care se ocupau de profesie si familie, isi inrautatesc conditia dupa pensionare, odata cu declinul sanatatii fizice, a
12

pierderii partenerului de viata sau combinatiei dintre acesti factori. Multe din caracteristicile associate ale TPTS (abuzul de substante, divortul, pierderea jobului, a sistemului de support social, etc) sunt factori de risc pentru cronicizarea simptomelor TPTS. Psihodiagnosticul clinic periodic include, de asemenea, examinarea evenimentelor stresante sau traumatizate care pot reactiva simptomele TPTS.

4. Consecinte pe termen lung si pe termen scurt a TPTS, Depresiei si Traumatismului Cerebral Exista militari care manifesta tulburari ale sanatatii menatle imediat la intoarcerea din operatiuni si astfel evaluarea psihodiagnostica initiala va fi suficienta pentru a identifica persoanele care au nevoie de tratament ulterior. Pe de alta parte, exista multe motive de a expecta reactii psihice intarziate de aceea evaluarile clinice continue sunt necesare.

4.1.

Perspective teoretice asupra consecintelor tulburarilor psihice

TPTS, depresia majora si traumatismul cerebral sunt, din punct de vedere conceptual, conditii distinct, cu diferite etiologii, simptome si tratamente recomandate. Cu toate acestea, din perspective intelegerii felului in care aceste conditii afecteaza vietile oamenilor, procesele de dezvoltare sunt la fel.

a. Modelul diatezei stresului (The Stress-Diathesis Model) Un punct de plecare comun pentru teoriile despre boala si rezistenta la boala este modelul diatezei stresului, formulat de Zubin si Spring (1977), care ofera un cadru de intelegere al originilor schizofreniei. Modelul se bazeaza pe premise ca indivizii variaza in privinta nivelurilor lor de diateza de ex., acele caracteristici individuale si de mediu care maresc vulnerabilitatea lor la boala (Brewin, 1998; Heanninen si Aro, 1996). Sursele individuale de vulnerabilitate includ: problemele de sanatate mentala preexistente, lipsa de educatie, experiente de comportament criminal sau abuz de substante, istorie familial de tulburari mentale. Sursele circumstantiale de vulnerabilitate include saracia, izolarea sociala, lipsa de slujba adecvata, distant fiziza de resurse.

13

Insight-ul central al acestui model este idea ca prezenta unei diateze sau a vulnerabilitatii este, in sine, insuficienta pentru a conduce la tulburare mentala. Indivizii vulnerabili vor trai cel mai probabil problemele initiale cand sunt confruntati cu stress si pot function normal in absenta stresului (kindler, Gardner si Prescott, 2002). Din perspectiva acestui model, prezenta tulburarilor precum depresia, TPTS sau traumatismul cerebral pot fi considerate diateze - de exemplu, o sursa de vulnerabilitate. Un individ se va afla in riscul de a trai consecintele negative ale acestor tulburari, in masura in care: a) are alte vulnerabilitati; 2) individual intalneste evenimente stresante care ii consuma resursele si energia care sunt oricum limitate de conditiile existente sau alte vulnerabilitati. Acest model are numeroase implicatii pentru minimalizarea consecintelor negative ale militarilor care sufera de tulburari de sanatate mentala: In ceea ce priveste identificarea nevoii celei mai puternice: Intelegerea vulnerabilitatii individului necesita evaluarea nu numai a conditiei psihice actuale ci si a altor surse de vulnerabilitate ( de ex., suportul social, alte boli fizice sau psihice, calitatea relatiilor familial) In ceea ce priveste protejarea celor aflati in nevoie: programele si politicile care reduc vulnerabilitatea la consecintele negative viitoare pot fi de folos in completarea tratamentelor care adreseaza direct simptomele conditiei psihice prezente.

b. Perspectivele de dezvoltare de-a lungul vietii (life-span developmental perspectives) Modelul diatezei stresului ofera un cadru theoretic puternic pentru intelegerea persoanelor care se afla in riscul de a dezvolta probleme psihice sic and este probabil sa apara aceste probleme. Cu toate acestea, modelul nu surprinde felul in care tulburarile mentale dau nastere unor dificultati viitoare de-a lungul vietii. Teoriile dezvoltarii (de ex., Baltes, 1987; ceci si Hembrooke, 1995; Zoccolillo si al. 1992) descriu doua mecanisme distinct care conteaza pentru felul in care tulburarile mentale pot da nastere problemelor viitoare (de ex., Caspi, 1987; Elder, Pavalko si Hastings, 1991). Primul mechanism este continuitatea interactionala - idea ca trasaturile de anduranta ale unui individ afecteaza felul in care individual interactioneaza cu altii, care de obicei raspund la fel. Astfel, indivizii agresivi se comporta in modalitati care produc raspunsuri aggressive, iar
14

indivizii izolati se comporta in acele moduri in care isi exacerbeaza izolarea. Ca rezultat al acestei forme de continuitate, relatiile interpersonal ale ambilor tipuri de indivizi tind sa aiba de suferit si se inrautatesc in timp (Caspi, Elder, si Bem, 1987, 1988). Continuitatea interactionala accentueaza modalitatile in care sanatatea mentala, in masura in care afecteaza functionarea interpersonal, poate avea consecinte de durata pentru felul in care oamenii isi traiesc viata. Un al doilea mechanism descries de aceasta perspective este continuitatea cumulative idea ca comportamentele si alegerile din fiecare etapa de viata au consecinte care se acumuleaza si modeleaza, constrang optiunile persoanei pentru urmatoarele etape de viata. Continuitatea cumulative accentueaza felul in care consecintele negative pot aparea in timp. De exemplu, militarii care sunt agresivi si necontrolati se intorc din misiuni si au de suferit atat professional cat si social. Mai ales dupa ce pleaca din structurile militare, consecintele comportamentului lor se pot acumula si astfel sa le limiteze optiunile pentru o angajare viitoare. Constransi din punct de vedere economic, optiunile lor pentru a mentine si sustine relatii familial de success sunt de asemenea similar (Caspi, Elder, si Bem 1987). Astfel, de-a lungul timpului, simptomele immediate ale conditiei psihice actuale poate active o cascada de consecinte negative care afecteaza substantial etapele urmatoare ale vietii. Aplicate la militarii care au tulburari mentale, aceste perspective de dezvoltare sugereaza faptul ca tulburarile observate imediat dupa ce se intoarce din operatiunea militara, pot avea consecinte variate prin cele doua mecanisme. O conditie psihica altereaza in mod negativ felul in care militarul interactioneaza cu persoanele apropiate, familia, colegii. O conditie psihice poate da nastere unor rezultate concrete (de ex., abuzul de substante, somajul, etc) care modeleaza in mod semnificativ situatiile pe care individual si membrii familiei sale le vor face fata mai tarziu in viata. c. Un model integrativ al consecintelor starii de sanatate mentale post-combat Tanielian,si Jaycox (2008) au dezvoltat un cadru de referinta general care incorporeaza elemente din primele doua modele. Logica modelului lor intergativ poate fi exprimata prin mai multe afirmatii: Chiar si indivizii cu acelasi diagnostic pot avea simptome care se plaseaza pe o plaja de la usoare la severe.

15

Tulburarile care apar in urma conditiilor afectate ale sanatatii psihice au consecinte directe, negative asupra rezultatelor individuale. Resursele si vulnerabilitatile unui miliatr pot altera consecintele immediate ale acestior conditii psihice. Resursele suficiente pot actiona ca un tampon, protejand indivizii si minimalizand consecintele immediate ale acestor conditii psihicem in timp ce vulnerabilitatile semnificative si alte surse de stress pot exacerba consecintele negative ale lor.

De-a lungul vietii, consecintele immediate ale acestor tulburari psihice pot ele insele avea consecinte pe termen lung pentru indivizi si membrii familiilor lor. Consecintele immediate si emergente ale sanatatii mentale, prin feedback, afecteaza evolutia acestor tulburari psihice.

16

Modelul consecintelor tulburarilor psihice post-combat (figura) Tulburarea psihice postcombat Tulburarea post-traumatica de stress Depresia majora Traumatismul cerebral Alte tulburari psihice

Consecinte imediate: Comorbiditate Sanatate

Rezultate emergente: Rezultatele copiilor Divort Finante Acte criminale Sanatate Vagabondaj Suicid Mortalitate

Resurse / vulnerabilitati: Biologice: Istoria familiala Simptome fizice Psihologice: Problema preexistenta: - Procesele psihologice din timpul si imediat dupa eveniment - Reactiile la stres d. Tehnicile de coping 1. Severitatea traumei Sociale: Suportul social Tranzitia vietii/identitatii Statutul socio-economic Disponibilitatea si cautarea tratamentului

Deteriorare Utilizarea drogurilor Relatii slujba Detentie

17

Acest model integrativ descrie consecintele sanatatii mentale post-combat ca o cascada de rezultate negative care, in absenta interventiilor, se pot acumula si afecteaza o sfera extinsa de domenii de-a lungul vietii individului. Mai mult, modelul atrage atentia supra evenimentelor si circumstantelor externe individului (de ex., prezenta sau absenta altor agenti stresori sau surse de support) care determina probabilitatea aparitiei acestei cascade negative. Una dintre implicatiile acestei perspective este ca, in masura in care sunt prevenite sau ameliorate consecintele pe termen scurt ale acestor conditii, interventiile timpurii pot avea beneficii indirecte semnificative. A doua implicatie este ca interventiile si politicile care se focalizeaza numai pe ameliorarea simptomelor specific ale acestor conditii psihice pot fi prea inguste. Din contra, modelul sugereaza ca programele care ofera militarilor afectati un mediu suportiv si mijloacele de a face fata acestor conditii, se pot dovedi complementare interventiilor traditionale care trateaza fiecare conditie direct.

4.2.

Sistemele de tratament pentru militari

Pentru militarii care au servit in Irak si Afganistan exista sisteme de tratament disponibile. Totusi autorii considera ca exista decalaje intre aceste servicii: decalaje privind accesul la ingrijire si decalaje privind calitatea ingrijirii. Decalajele privind accesul la ingrijire exista atunci cand indivizii care au nevoie de aceste servicii nu le folosesc. Multi factori pot contribui la acest fapt: a) aspecte structural si financiare legate de sisteme de sanatate mentala si 2) factori sociali si personali (de ex., valorile personale, cultura militara). Acesti factori pot fi fie bariere, care reduc probabilitatea utilizarii serviciilor, fie facilitatori, care maresc utilizarea serviciilor. Eliminarea decalajelor de acces la ingrijire va creste probabil utilizarea acestor servicii de catre cei care pot beneficia de pe urma lor. Un decalaj privind calitatea exista atunci cand serviciile pe care indivizii in mod tipic le primesc, nu sunt consistente cu standardele inalte de calitate. Aceste standard se refera la: Sunt bazate pe dovezile existente si pe consensul expertilor despre cele mai eficiente terapii Securitatea (beneficiul expectat este mai mare decat riscul expectat)
18

Sunt centrate pe pacient (valorile si preferintele indivizilor sunt respectate in decizia clinica si pacientii sunt total informati despre deciziile luate in privinta tratamentelor aplicate)

Sunt incadrate intr-un timp (intarzierile pot fi vatamatoare pentru sanatate si trebuie evitate)

Sunt eficiente ( pierderea de resurse este evitata) Sunt echitabile (ingrijirea nu tine cont de sex, etnie, locatie geografica, etc)

Eliminand decalajele dintre sistemul de sanatate de inalta calitate si cel practical usual va imbunatati rezultatele tratamentelor.

4.3.

Factorii sociali, culturali si personali care impiedica sau faciliteaza accesul

militarilor la sistemul de sanatate mentala (321; 342) Stigmatul social se refera la variati factori sociali, culturali si personali care afecteaza accesul la sistemul de sanatate mentala. In stiintele sociale, stigmatul social este definit ca o atitudine negative si eronata despre o persoana, un prejudiciu sau un sterotip negative (Corrigan si Penn, 1999). In continuare, vom lua in considerare consecintele atitudinilor negative ale militarilor care ii impiedica sa aiba acces la sistemul de sanatate mentala.

a. Consecinte generale ale atitudinilor negative. Atitudinile negative associate cu tulburarile psihice apar la niveluri diferite: societal, individual si institutional. Stigmatul societatii se refera la interpretarile si reactiile eronate ale publicului catre indivizii cu probleme emotionale sau psihologice (Corrigan si Watson, 2002; Sammons, 2005). Stigmatul individual apare cand indivizii internalizeaza perceptiile negative generale ale publicului despre persoanele cu tulburari mentale (Corrigan si Watson, 2002). Stigmatul la nivel institutional apare cand politicile sau practicile institutionale in ceea ce priveste problematica sanatatii mentale limiteaza nerezonabil oportunitatile individuale (Sammons, 2005). Eforturile de a elimina stigmatele trebuie sa se adreseze celor trei niveluri. Perceptiile negative ale publicului legate de tulburarile mentale include credinta ca acesti indivizi sunt mai violenti. Cel mai adesea astfel de convingeri se traduc adesea in izolare sociala fata de cei care sufera de probleme psihice. Oamenii spun ca ar fi mai putin dispusi sa socializeze
19

sau sa lucreze cu cineva care este deprimat. Pentru a evita astfel de etichetari, indivizii stigmatizati vor fi reticenti sa caute tratament. Cand indivizii internalizeaza aceste atitudini negative, perceptia lor despre valoarea personala este diminuata si increderea in viitorul lor scade. Rusinea rezultata degradeaza calitatea vietii lor si ii impiedica sa caute tratament. Stigmatul institutional include politicile publice si private care restrictioneaza oportunitatile pentru cei cu tulburari psihice, de exemplu, legi care ii impiedica sa voteze, asigurari mai putin generoase pentru tratamentul conditiilor psihice, etc.

b. Cultura si atitudinile militare care inhiba accesul la sistemul de sanatate mentala. Pentru a dezvolta si mentine o forta operatorie eficienta, cultura militara trebuie sa promoveze puterea individuala si un devotement egoist atat pentru natiune cat si pentru colegii de arme. Aceasta cultura se poate dovedi uneori a fi in detrimental nevoilor de sanatate fizica si mentala a militarilor active. Exista trei aspecte ale acestei culture care ridica bariere semnificative cautarii tratamentului: b.1. Atitudinile si convingerile. In cariera militara, indivizii dezvolta un set de valori si atitudini care sunt esentiale pentru mentinerea disponibilitatii si a fortei interioare: - fiecare combatatnt are o cultura a duritatii, independentei, care nu are nevoie de ajutor, de a fi slab, si exista asteptarea ca el sa faca fata oricarui stress. Exista o mare bariera in a admite inclusive fata de ei insisi faptul ca exista o problema. - soldatii sunt incurajati sa dezvolte puterea interioara si sa se bazeze pe sine. Ei sunt mandri de duritatea lor. Preocuparile legate de sanatatea mentala sunt discordante cu aceste atitudini si valori. Multi military vor strange din dinti, vor inghiti, adica vor reprima frica, pentru ca a cauta terapie este pentru ei un semn de slabiciune si vulnerabilitate. Se pot ascunde de exemplu dupa convingerea ca terapia nu este eficienta. b.2. coeziunea unitatii militare Militarii dezvolta o legatura profunda cu colegii lor, numita coesiunea unitatii. In timpul antrenamentelor ei invata sa se bazeze unul pe celalat pentru sustinere si incurajare. In misiuni, ei
20

traiesc si lupta impreuna, se confrunta cu viata si cu moartea ca o echipa. Ei construiesc o cultura a interdependentei. Coeziunea unitatii afecteaza rezilienta morala si psihologice. In timpul luptei, sustinerea si incurajarea primite de la fiecare coleg ofera putere si motivatie. Multi considera ca coeziunea unitatii este cel mai important factor protector pentru prevenirea decompensarii psihiatrice. In conseccinta,, coeziunea care protejeaza militarii de trauma psihice, ii si retine sa caute servicii de sanatate mentala si terapie atunci cand tulburarile psihice apar. Multe cercetari au aratat ca soldatii nu cauta ajutor psihologic de teama ca unitatea lor nu va mai avea incredere in ei. Pe de alta parte, comandantii unitatilor au atitudini diferite fata de problemele psihologice ale membrilor unitatii lor. Unii nu iau aceste probleme in serios. Sustinerea comandantului este de asemenea importanta pentru aderenta la tratament: cei care au fost trimisi de commandant la terapie este mai probabil sa accepte tot procesul therapeutic, decat cei care se autosesizeaza. Studiile au aratat ca soldatii care au tulburari psihice mai degraba apeleaza la un coleg decat la ajutorul formal. b.3. dinamicile unitatii Dinamicile specifice unitatii militare influenteaza decizia de a cauta ajutor psihologice. Un aspect tine de raportarea pe care ei trebuie s-o faca. Astfel, tratamentul psihologic nu poate fi confidential., ei trebuin da raporteze unde pleaca. Un alt factor care contribuie la lipsa confidentialitatii este faptul ca soldatul cu probleme este escortat la terapie. Pe de alta parte, diagnosticul clinic primit le poate afecta cariera (de exemplu, individului I se poate interzice sa poarte arma sau sa performeze anumite actiuni). Acest lucru creeaza o stare de stanjeneala si o povara pentru comandantul unitatii, care trebuie sa delege responsabilitatile neindeplinite altor soldati din unitate. 4.4. Combatera stigmatului

Combatera stigmatului public: campanii de educatie publica Aceste campanii trebuie sa include descrieri realiste ale problemelor santatii mentale sis a accentueze succesul terapiilor. De exemplu, atitudinile stigmatizate despre TPTS se pot schimba daca comunitatea militara si publicul general accepta idea ca TPTS rezulta din expunerea la experiente extreme de stresante si nu din slabiciunea caracterului persoanei. Reducerea atitudinilor personale negative.
21

Teoreticienii sugereaza ca sentimentele de rusine si perceptiile de sine negative ale militarilor cu probleme psihice pot fi reduse daca ei primesc tratament la un nivel adecvat si in contextual adecvat, in functie de severitatea problemei. De exemplu, indivizii cu tulburari psihice minore vor fi mai receptive la tratament daca inteleg ca il vor primi rapid si in interiorul unitatii, faca evacuarea si separarea de colegi. Multe studii sustin idea oferirii de tratament in interiorul unitatii militare este mai eficienta pentru ca tine cont de viata si cultura militara; de asemenea poate construi relatii intre soldati si incredere in serviciile terapeutice. Exista si pozitia opusa care sustine ca tratamentul oferit inafata unitatii militare nu activeaza atat de mult atitudinile negative si consecintele negative. Daca militarii realizeaza ca utilizarea serviciilor de sanatate mentala este incurajata de expertii din domeniu si cei civili, vor fi mai putin inclinati sa creada ca terapia este ineficienta si astfel vor fi mai receptivi.

22

II. INTERVENTII PSIHOLOGICE IN FAZA ACUTA A CONSECINTELOR DEZASTRELOR II.1. Situatii traumatizante - dezastrele In ultimii ani, dezastrele care au aparut in lume au devastat comunitati si indivizi. O legatura comuna intre dezastrele naturale si cele provocate de oameni este potentialul lor de a afecta direct multe persoane simultan, si pe de alta parte, indirect pe altii (de exemplu, prin expunerea media, pierderea unei rude etc). Dimensiunile dezastrelor care genereaza morbiditate psihologica include: intreruperea experientei securitatii personale, sentimentul de amenintare inalt perceput, sentimentul de control scazut, lipsa de predictibilitate, sentimentul inalt al pierderii si vatamarii, expunerea la persoane moarte sau mutilate. Alti factori aditionali care pot prezice efecte negative la nivelul sanatatii mentale ce urmeaza dezastrelor include: vulnerabilitatile individuale, rezilienta scazuta, strategii de coping sarace, alte evenimente de viata traumatice (cum ar fi moartea unui membru al familiei sau un prieten). In mod traditional, dezastrele au fost conceptualizate ca fiind evenimente anormale care coplesesc strategiile de coping normale. Pentru ca rezultatele interventiilor psihologice sa fie eficiente se accentueaza ideea ca trebuie integrate interventiile bazate pe comunitate cu interventiile individuale.

II.2. Interventiile bazate pe comunitate Un dezastru este mai mult decat un eveniment ce apartine individului; este un eveniment ce apartine comunitatii si care are consecinte psihologice si sociale potentiale pentru toti cei implicate direct sau indirect. Cercetarile indica faptul ca majoritatea problemelor de sanatate mental experimentate de supravietuitorii dezastrelor se refera la simptome induse de stress: pierderea locuintelor sau a proprietatilor, ruperea sistemelor de support, pierderea/intreruperea profesiei, insatisfactia legata de conditiile de viata si dezamagirea legata de ingrijirile oferite de organizatiile de criza. Cercetarile arata faptul ca riscurile afectarii populatiei in urma dezastrelor sunt mai mari atunci cand exista: a) Distrugeri largi ale proprietatilor
23

b) Prevalent inalta a traumelor sub forma ranilor, amenintarii vietii sau pierderea vietii c) Problem financiare serioase ale comunitatii respective d) Cauzele umane ale dezastrelor Rolul psihologilor in interventiile bazate pe comunitate Imediat dupa un dezastru, focusus este pe asigurarea resurselor bazale pentru victime si familiile lor (mancare, apa, adapost, securitate si sanatate fizica. Cercetarile au aratat faptul ca pierderile resurselor materiale dupa un dezastru influenteaza semnificativ stresul psihologic; in plus, pierderea resurselor materiale conduce la sentimentul pierderii controlului, ceea ce este critic pentru aparitia si dezvoltarea stresului dupa un dezastru. Un alt aspect al dezastrelor care agraveaza sentimentele de neajutorare este ruperea sistemelor de support social si al coeziunii comunitatii. a. Provizii de resurse Bazandu-se pe nevoile victimelor, focusul interventiilor psihologice initiale in urma dezastrelor este salvarea si recuperarea, stabilirea securitatii, proviziile de hrana si apa si protectia mediului. Mai multi autori au notat faptul ca in timpul dezastrelor cel mai important aspect al ingrijirii psihologice este ingrijirea fizica. Esecul de a oferi sustinerea nevoilor bazale este o sursa potential de traumatizare dincolo de cel creat de dezastru in sine (Ray, 2001). Psihologii au jucat un rol important in operatiile de recuperare initiale (de exemplu, tragedia de la Swissair Flight 111 din 1998). Procesul identificarii cadavrelor este unul dintre cei mai puternici agenti stresori in dezastre iar psihologii au oferit support familiilor victimelor si celor care ajutau la salvarea oamenilor. De asemenea psihologii trebuie sa se focalizeze pe nevoile si prioritatile grupurilor vulnerabile (copii, batrani, femei, grupuri marginale, etc). Ei detin cunostinte legate de caracteristicile grupurilor vulnerabile si au abilitati de comunicare. Astfel, ei pot facilita dialogul intre diversi profesionisti (oficiali, echipele de salvare, echipele de interventie, medici, etc).

b. Construirea si mentinerea sistemelor de support social O alta strategie bazala de a reduce stresul psihologic al victimelor dezastrelor este mobilizarea sistemelor de support social. Cu toate ca asistenta oferita de profesionisti este foarte importanta, ea nu poate suplini sistemele naturale de ajutor. Astfel, un rol foarte important al
24

psihologilor este mentinerea si sustinerea acestor sisteme naturale de sustinere (membrii familiei, prieteni, membrii comunitatii, biserica etc). Studiile indica faptul ca nivelul scazut de support social conduce la problem de sanatate mental (Breggin si al., 2000; Kaniasty si Norris, 1993), in timp ce mentinerea si stabilirea suportului pentru victime si familiile lor poate functiona ca protective a victimelor contra stresului acut si reduce problemele pe termen lung (McNally, Bryant si Ehlers, 2003). Studii recente au sugerat cateva modalitati de a reconstrui sistemele de support social: rolul grief leadership, un termen introdus de Ingraham (1988) pentru a identifica rolul liderului de a ajuta comunitatea sa-si exprime durerea; organizarea unor servicii funerare memorial; incurajarea participarii vecinilor si a prietenilor la activitati post-dezastru. Cercetarile au aratat rolul critic al liderilor in integrarea comunitatii si oferirea de support in urma dezastrelor. S-a sugerat ca activitatile cheie ale conducatorilor ca lideri ai durerii ajuta indivizii afectati sa se focalizeze pe identificarea cu grupul (Wright si Bartone, 1994). In plus, s-a observat in comunitatile care au trait dezastre ca recunoasterea repetata a experientei commune a durerii si pierderii ce implica comunitatea ca intreg, a ajutat la stabilirea relatiilor si a intarit legaturile emotionale intre membrii grupului (Raphael, 1986). Aceste legaturi ofera fundatia pentru dezvoltarea nivelelor affective si instrumentale de support si mentinere a comunitatii sociale. Rolurile, relatiile formale si legaturile organizationale din cadrul comunitatii tranziteaza catre legaturi mai informale. De exemplu, dupa caderea avionului Gander din 1985, in care au murit 248 de soldati americani, comandantii cheie ai diviziei armate au jucat un rol critic in integrarea soldatilor si a familiilor. Ei au incurajat oamenii sa jeleasca pierderea si au sustinut familiile celor decedati (Wright si Bartone, 1994). Se considera ca acest support din partea liderilor militari a ajutat la miscarea grupului din starea de soc initial in procesul de jelire care sa implice intreaga comunitate. Psihologii pot oferi consultanta si pot face traininguri formative liderilor pentru managerierea procesului de a face fata pierderii si durerii fata de victim si familiile lor. Astfel, deoarece liderii constituie modele ei trebuie incurajati sa-si exprime suferinta si furia in modalitati adecvate (Ingraham, 1987). In plus, psihologii pot ajuta la organizarea comemorarilor celor ce au murit si eroilor dezastrului. Recunoasterea celor care s-au distins prin activitati extraordinare este o componenta importanta a procesului de recuperare al comunitatii.
25

Pe de alta parte, grupurile de support pot ajuta victimele care au sisteme de support limitate. Grupurile ajuta la contracararea izolarii, corecteaza credintele despre patologie, ofera support emotional si permite supravietuitorilor sa impartaseasca informatii (Grossman, 1973). Unele studii au aratat ca psihologii s-au implicat in organizarea unor grupuri de support pentru supravietuitori iar cei care au participat la ele au considerat ca au constituit o parte vitala a recuperarii lor (Zunin, 1990). Cercetatorii recomand metode de maximizare a succesului acestor grupuri de support: intelegerea nevoilor comunitatii, stabilirea increderii, recunoastrea pierderii, exprimarea empatiei si simpatiei si specificarea clara a asistentei oferite (Zunin si Zunin, 1991). Atunci cand sistemele naturale de support au fost sever distruse, psihologii pot organiza activitati ale comunitatii, care sa aduca impreuna oamenii. De exemplu, pot fi organizate intalniri de grup in care supravietuitorii pot planifica modalitati de a reconstrui comunitatea, pot identifica si discuta problem locale, pot lucre impreuna pentru scopurile urmarite, pot impartasi emotional pierderile individuale si collective. Acest process ajuta supravietuitorii dezastrului sa se recupereze nu numai facand activitati concrete ci si restabilind sentimente de control, competenta, incredere in sine si eficienta. Probabil ca cel mai important, acest process ajuta la restabilirea legaturilor affective sociale si a sistemelor naturale de support care au fost afectate de dezastru (Watson si al. 2003). Iar psihologii, prin experienta lor de a lucra cu grupuri, pot ajuta comunitatea sa dezvolte astfel de activitati sociale. O alta arie relationata cu suportul social este formarea de comunitati altruiste. Cercetarile asupra raspunsurilor publice la dezastre precum uragane, inundatii, cutremure, descriu un val de ajutor mutual ce poate veni din alte zone sau comunitati. Aceste entitati collective emergente, adesea numite altruiste sau terapeutice se caracterizeaza prin niveluri mai inalte de cooperare, altruism si solidaritatea (de ex. Barton, 1969; Fritz, 1961, Geil, 1990). Exista multe exemple de astfel de comportament altruist. De exemplu, in timpul tragediei de la 11 Septembrie, unii oameni si-au sacrificat propriile vieti pentru a-I salva pe altii. Altii au oferit apa si hrana oamenilor care erau in strada, au deschis restaurant gratis; s-au oferit multi bucatari sa gateasca pentru supravietuitori (OConner, 2003). Formarea acestor comunitati altruiste are efecte positive atat asupra persoanelor care ofera support cat si pentru cei sustinuti. S-a descoperit ca cei care au participat active la ajutarea altora in moment de trauma s-au simti in control si au beneficiat psihologic (Myers, 1991). Alti cercetatori sustin, ca in aceste stari de urgent, experienta unui
26

destin comun mareste identificarea intre victim iar barierele anterioare legate de rasa, etnie sau clasa sociala dispar temporar (Eranen si Liebkind, 1993).

c. Cautarea si diseminarea informatiei Abordarea traditional a psihologilor din spatele birourilor este inconsistent cu nevoile oamenilor dupa un dezastru, atunci cand exista un numar mare de oameni care au nevoie de ajutor in acelasi timp. Psihologii trebuie sa conduca programe de intr-ajutorare bazandu-se pe flexibilitate, mobilitate si creativitate (Myers, 1994). In astfel de cazuri, pot fi identificati supravietuitorii care au nevoie de interventii psihologice. Acest pas poate fi unul precursor pentru terapia individuala. Cu toate acestea, cautarea acestor persoane este o interventie benefica in sine. Aspectul educational al acestei etape poate promova si mari adaptarea sanatoasa. Oferind supravietuitorilor informatii-ghid despre recatiile normale la stress si durere, despre strategiile de management a stresului si despre resursele disponibile oamenilor, psihologii pot preveni problemele de sanatate mental a supravietuitorilor (Erickson, 1976). Asa au facut psihologii in 1998 la caderea avionului Swissair ajutand astfel victimele sa inteleaga emotiile lor si sa faca fata durerii. Psihologii pot oferi victimelor si familiilor acestora informatii despre resursele de coping. Un factor foarte apropiat de cunoasterea acestor resurse este disponibilitatea perceputa a diferitelor resurse de coping. O persoana poate fi constienta de o optiune particulara (cum ar fi vizita la un psiholog) dar aceasta optinue sa nu fie disponibila. Sau oamenii pot prefera sa mearga la un doctor mai degraba decat la un psiholog datorita preturilor mari; desi aceste costuri pot fi foarte mici in timpul dezastrelor, perceptia legata de costuri poate fi o bariera. Pe de alta parte, medicii joaca un rol vital in timpul dezastrelor. Autori precum Lima, Pai, Santacruz si Lozano (1991) argumenteaza faptul ca medicii trebuie sa primeasca training pentru diagnoza scurta a anxietatii si depresiei, Psihologii pot juca un rol foarte important oferind medicilor consultanta despre tulburarile psihologice cele mai intalnite dupa dezastre, cum ar fi somatizarea (Rundell si Ursano, 1995), anxietatea si depresia. De asemenea psihologii pot pot educa medicii legat de comportamentele de risc si reactiile neadaptative (de exemplu, violent familial, abuzul de substante). Prin programe educationale catre medici, psihologii pot ajuta in faza initiala a identificarii si pot descreste morbiditatea si mortalitatea.
27

Un alt aspect important este rolul mass-mediei. Media trebuie sa ofere informatii corecte despre resursele de coping disponibile victimelor dezastrului. Mass-media este indispensabila ca mijloc de comunicare in perioadele de dezastru. Multe persoane, chiar victimele care au trait direct catastrofa, se bazeaza pe media pentru a relata natura dezastrului. Mass-media poate pregati publicul pentru a face fata dezastrului, poate da avertismente si informatii despre strategiile de coping, poate oferi un forum pentru reactiile publice si poate oferi un raport al evenimenteleor (Wilkins, 1985). Oamenii se adreseaza mass-mediei pentru anunturi si informatii dupa dezastru, mai ales daca au fost distrugeri massive (Mileti si OBrien, 1992). Pentru ca psihologii sunt constienti de efectele negative ale mediei, pot fi mai precauti cu utilizarea acestei ca sursa de diseminare a informatiei.

II.3. Interventiile individuale Desi multi oameni experimenteaza simptome de stress acute imediat dupa evenimente traumatice, numai o minoritatea dezvolta tulburarea de stress acut, tulburarea posttraumatica de stress sau ambele (McNally si al. 2003). Cu toate acestea, datorita faptului ca o minoritatea semnificativa de oameni expusi la trauma dezvolta problem psihologice de durata, in momentele imediat urmatoare unui dezastru sunt importante urmatoarele aspecte: Ce fel de interventii ar trebui oferite? Cand ar trebui oferite? Si cui ar trebui acestea oferite? Exista doua tipuri de interventii individuale ce pot fi oferite de psihologi imediat dupa un dezastru: a. Interventii timpurii: de exemplu, raportarea psihologica (debriefing), terapia cognitivecomportamentala, desensibilizarea si reprocesarea prin miscari ocular (eye movement desensitization and reprocessing), psihofarmacologie b. Interventii de lunga-durata: de exemplu psihoterapia, terapia de support. Vom discuta in continuare numai interventiile timpurii. Interventiile timpurii se fac in primele cateva zile de la evenimentul traumatizant si se focalizeaza pe: a. Reducerea stresului b. Tratarea simptomelor specific c. Sustinerea victimelor si a familiilor in procesul de vindecare normal
28

d. Urmarirea progresului facut de victim.

1. Psychological debriefing (raportarea psihologica) PD este o interventie scurta de criza care incurajeaza participantii sa descrie si sa impartaseasca atat aspectele factuale cat si emotionale ale experientei lor traumatice. Aceasta interventie isi are radacinile in Primul Razboi Mondial (Litz, Gray, Bryant si Adler, 2002). Imediat dupa marile batalii, comandantii se intalneau cu oamenii lor pentru a face o scurta raportare. Obiectivul era de a sustine moralul determinand combatantii sa-si impartaseasca povestile despre ce s-a intamplat in timpul luptei. Aceasta metoda istorica de raportare de grup a fost folosita si de trupele americane din al Doilea Razboi Mondial si continua sa fie folosita si de armata israliana azi (Shalev, Peri, Rogel-Fuchs, Ursano si Marlowe, 1998). Mitchell (1983) considera ca o astfel de abordare poate micsora reactiile de stress printer pompieri, politisti, medici de urgent si alte persoane expuse la ceea ce autorul numea incidente critice (evenimente traumatizante). Astfel Mitchell a dezvoltat o metoda foarte utilizata de raportare psihologica: Critical Incident Stress Defriefing (CISD). Ajutand persoanele expuse la trauma sa discute despre emotiile si reactiile lor la incidental critic, facilitatorul are ca scop sa reduca incidenta, durata si severitatea stresului traumatic (Everly si Mitchell, 1999; Mitchell, 1983). Utilizarea larga a acestei modalitati in perioadele de dezastru provine din credinta ca procesarea imediata ofera individului abilitatea de a restructura cognitiv evenimentul astfel incat sa fie reamintit intr-o modalitate mai putin traumatica. Cadrul de referinta a CISD a fost revizuit in ultimii ani. Astazi se considera ca CISD este o parte din programul mai comprehensiv Critical Incident Stress Management (CISM) (Everly si Mitchell, 1999). Programul CISM, un system de interventii de criza comprehensive, integrative, cu multe component, reprezinta o serie de interventii cu inalta validitate de fatada. A fost construit sa se adreseze nevoilor organizatiilor si personalului de urgenta. Interventiile CISM sunt destinate sa pregateasca psihologic persoanele dupa ce au fost participanti la evenimentele traumatizante semnificative, sa satisfaca nevoile persoanele in timpul incidentelor critice, ofera CISD precum si interventii de lunga durata, se consulta cu organizatia si liderii, lucreaza cu familiile celor direct afectati de trauma si faciliteaza interventii de tip follow-up pentru tulburarile de stress.
29

Critical Incident Stress Debriefing (CISD), descris initial de Mitchell in 1983, a stimulat dezvoltarea unor interventii similar cunoscute sub denumirea de psychological debriefing (PD). PD se foloseste larg in timpul evenimentelor traumatizante. Originile teoretice ale PD provin din surse variate: 1) Modelul Proximitatii, Urgentei si Expectantei Managementul de combatere a tulburarilor de stress acute este considerate o scoala de tratament care a aparut in timpul Primului Razboi Mondial si a fost redescoperita in timpul celui de-al Doilea Razboi Mondial. Modelul proximitatii, urgentei si expectantei (The proximity, immediacy and expectancy model PIE) se bazeaza pe aceste trei principia descrise de Kardiner si Spiegel (1947) si se foloseste si in cazul conflictelor recente (de exemplu, soldatii israelieni in timpul razboiului din Liban). Modelul propune ca persoanele sa fie tratate in apropierea zonei de lupta (proximitate), cat mai curand posibil (immediacy) si cu expectant ca acestea sa se intoarca la datorie (expectancy). 2) Traditia narativa In timpul celui de-al Doilea Razboi Mondial, generalul Marshalln (1944), conducatorul istoric al armatei americane, a folosit si a scris despre PD. El promova sustinerea unor sesiuni de debriefing pe campul de lupta imediat dupa actiune; el a estimat ca era nevoie de 7 ore pentru a face debriefing dupa o zi de lupta. Desi una dintre functiile principale ale acestor intalniri era informarea, Marshall nota faptul ca efectele emotionale ale debriefingului erau curatarea spiritualasi experiente de construire a moralului. Metoda de debriefing a lui Marshall consta dintr-o interventie structurata care recunoastea si respecta experientele, durerea si exprimarea emotional a indivizilor. El considera ca tehnica de debriefing este relative simpla si poate fi facuta de comandanti fara vreun training special. Intr-un fel, observatiile si experientele lui Marshall au ajutat dezvoltarea unei reprezentari interne verbale ale experientei, asadar o abordare narativa. 3) Terapia de grup O alta paradigma prezenta in modelul CISD este terapia de grup. Lindy, Green, Grace si Titchener (1983) au vorbit despre membrane traumei care se formeaza in jurul unei comunitati implicate intr-un dezastru. Aceasta notiune se refera la intelegerea mutuala si tacita care implica oamenii ce au trecut printr-o suferinta similara. Aceste principia sunt central pentru eficienta
30

interventiei de grup. Grupurile utilizeaza fortele terapeutice din cadrul grupului, suportul (sustinerea) si interactiunile constructive, pentru a vindeca oamenii si a le modifica reactiile. Rezultatul adaptativ al grupului este scopul principal si nu focalizarea pe cazurile individuale. 4) Interventia de criza Psihiatria sociala s-a focalizat in mos special pe rolul evenimentelor de viata ca si cause ale bolilor psihiatrice. Principalul instrument folosit este interventia de criza, dezvoltata initial de Caplan (1961) si Linderman (1944). Interventia de criza asuma idea ca exista factori precipitatori clari si ca stresul individual este clar. Abordarea incearca sa indeparteze stresul de domeniul bolilor si asuma faptul ca pacientul a trait o ofensa care i-s cauzat acest dezechilibru din cauza aparitiei neasteptate, care nu i-a permis persoanei sa managerieze situatia. Este un model de interventie bazat pe premise ca evenimentul s-a terminat si ca simptomele pacientului nu mai sunt adecvate. Terapeutul ofera o influenta re-organizatoare care asista individual care se simte coplesit. Dimensiunea critica a interventiei este a asista persoana sa restabileasca rezolvarea rationala a problemelor. 5) Consilierea doliului Conceptele legate de interventia de criza s-a extins rapid la managementul celor indurerati. Lindermann (1944) a investigat stadiile doliului (jelirii, durerii) si interventiile care pot ajuta. Progresiv, consilierea durerii s-a indepartat de interventia de criza pentru a devein un domeniu separat. Aceasta terapie include o component educational ce are ca scop normalizarea sentimentelor si comportamentelor associate cu durerea. In al doilea rand, importanta exprimarii plajei complexe de emotii associate cu pierderea a fost sustinuta prin vizitarea momumentelor si impartirea bunurilor persoanei decedate. Focalizarea pe relatia cu persoana decedata a permis dezvoltarea unui nou sentiment al identitatii personale si al unei imagini de sine mai integrate. 6) Terapia cognitive-comportamentala Doua aspecte ale terapiei comportamentale au contribuit la modelul PD. In primul rand, procedurile sale de desensibilizare si expunere au oferit o argumentatie explicita pentru a include in PD o discutie despre trauma pentru a reduce stresul si a minimaliza evitarea imediat dupa experientele traumatice. O alta contributie care emerge din terapia cognitive-comportamentala a fost explorarea schemelor cognitive associate cu amintirile traumatice. Terapia cognitive-

31

comportamentala pentru tulburarea posttraumatica de stress a aparut in acelasi cadru ca si interventiile preventive timpurii post-trauma. 7) Psihoeducatia In multe aspecte debriefing-ul este o forma de psihoeducatie. Psihoeducatia este o component importanta pentru multe tratamente cognitive-comportamentale. Psihoeducatia ridica intrebari legate de masura in care efectele terapiei traumei rezida in simpla oferire de informatii educationale. Nu exista indoieli legate de faptul ca a oferi persoanelor traumatizate o harta psihologica care sa-I ajute sa-si inteleaga reactiile este de o importanta crucial pentru abordarea stresului si a angaja oamenii in procese auto-reglatorii. 8) Catarsisul Exprimarea emotional asociata cu amintirea unui eveniment este de asemenea o component central a debriefingului. Descrirea tehnicilor CSID CISD a fost descris prima data de Mitchell (1983) ca o interventie de grup pentru personalul de pe ambulante care sa fie folosita in situatiile traumatizante ale muncii lor. A fost descrisa ca o forma de interventie de criza care se opune oricarei forme de psihoterapie; de aceea nu are la baza aceeasi filosofie (de exemplu, PD nu trateaza explicit raspunsurile patologice). CISD si alte modele de PD sunt recunoscute astazi ca interventii semistructurate destinate sa reduca stresul initial sis a previna dezvoltarea altor simptome psihologice, cum ar fi tulburarea posttraumatica de stress, prin promovarea procesarii emotionale prin ventilatia si normalizarea reactiilor si prin pregatirea pentru experientele viitoare posibile. Obiectivele urmatoare vizeaza sa identifice indivizii care pot beneficia de tratamente mai formalizate si sa le ofere astfel de tratamente. In general, se considera ca orice persoana expusa la evenimente traumatizante este eligibila pentru PD, indifferent de simptomele psihologice. Cu toate aceste, multi participant la sedinte de PD ar fi indeplinit criteriile pentru tulburarea de stress acut sau aveau simptome de tulburare posttraumatica de stress, anxietate si depresie. PD se focalizeaza pe reactiile curente ale celor implicate in trauma si nu experientelor de viata anterioare care modeleaza reactiile individuale. Etichetarea psihiatrica este evitata si accentual se pune pe normalizarea experientei. Participantii sunt asigurati ca sunt persoane normale care au trait evenimente
32

anormale. Mitchell si Everly (1995) au argumentat ca PD poate fi considerat ca parte a unei abordari mai comprehensive, sistematice, multidimensional de management a stresului traumatic (critical incident stress management CISM) si ca nu ar trebui folocit ca o interventie singular. Cu toate acestea, multi practicieni folosesc debriefingul ca interventie singulara. CISD este descries de Mitchell (1983) ca fiind o tehnica formata din 7 faze. 1) Introducerea se refera la explicarea scopului debriefing-ului, ghidajele si alte aspecte introductive. 2) Faza factuala consta in descrierea exacta a faptelor asa cum s-au intamplat, cu constientizarea emotiilor associate daca sunt exprimate (dar acestea nu sunt detaliate in aceasta faza). 3) Faza gandurilor ia in considerare gandurile participantilor in timpul incidentului. 4) Faza de reactie se focalizeaza pe emotiile participantilor associate cu evenimentul. 5) Faza simptomelor tinteste sa ajute miscarea participantilor de la reactia emotional la un stadiu orientat mai mult cognitive in care sa se discute simptomele relationate cu trauma. 6) Faza de invatare este condusa de facilitatori care discuta simptomele tipice si strategiile de coping pentru stress. 7) Faza finala clarifica problem, ofera participantilor oportunitatea de a pune intrebari, de a rezuma debriefingul si a pune un punct final. De la descrierea initiala a lui Mitchell, mai multi autori au descris alte forme de PD. Dyregrov (1989) a descries PD, care reprezinta interpretarea proprie a tehnicii lui Mitchell si este foarte similara, desi include in mod specific si discutii despre informatia senzoriala traita. Dyregrov pare sa acorde o atentie mai mare reactiilor individuale si normalizarii reactiilor. Cele 7 stadii descrise de Dyregrov sunt: 1) Introducerea. Facilitatorul declara ca scopul intalnirii este sa treaca in revista reactiile participantilor la trauma, sa le discute sis a identifice metode de a le face fata pentru a preveni problemele viitoare. Facilitatorul asuma controlul si is declara competentele pentru a inspira incredere participantilor. Sunt facute explicite 3 reguli: a. Participantii nu sunt obligati sa spuna nimic altceva decat motivul pentru care au venit si care a fost rolul lor visavis de evenimentul traumatizant

33

b. Confidentialitatea este accentuata in grup iar participantii trebuie sa nu divulge informatii despre alte persoane din grup inafara grupului. c. Focusul discutiilor va fi pe impresiile si reactiile participantilor. 2) Expectantele si faptele. Sunt discutate in detaliu toate faptele intamplate, fara vreo focalizare pe ganduri sau reactii emotionale. Participantii sunt incurajati sa-si descrie expectantele (de exemplu, daca se asteptau la ceea ce s-a intamplat?). expectantele sunt foarte importante in anumite situatii; de exemplu, intalnirea neasteptata a unui copil ranit poate amplifica intensitatea situatiei traumatice. Se considera ca discutia despre expectante ajuta persoanele sa se focalizeze pe experientele lor din acel moment si sa inteleaga de ce au reactionat asa cum au reactionat. 3) Gandurile si impresiile. Cand faptele sunt descrise, facilitatorul poate afla gandurile si impresiile punand intrebari de genul care erau gandurile tale atunci cand ai realizat pentru prima data ca esti ranit? sau ce ai facut?. Aceste informatii au ca scopuri: a. Sa construiasca o imagine despre ce s-a intamplat b. Sa puna reactiile individuale intr-o perspective c. Sa ajute la integrarea experientelor traumatice. Impresiile senzoriale din toate cele 5 modalitati sunt aflate atunci cand facilitatorul intreaba simplu ce vedeai, auzeai, simteai, miroseai, gustai?. Scopul este de a produce o reconstructive mai realista a traumei. 4) Reactiile emotionale. Acesta este de obicei stadiul cel mai lung al PD. Intrebarile referitoare la ganduri si impresii conduc la raspunsuri legate de emotii. Facilitatorul incearca sa ajute la eliberarea emotiilor prin intrebari despre reactiile commune din timpul traumei, cum ar fi frica, neputinta, frustrarea, autoinvinovatirea, supararea, vinovatia, anxietatea si depresia. Sunt discutate si reactiile emotionale ale participantilor de dupa producerea evenimentului. 5) Normalizarea. Dup ace au fost exprimate reactiile emotionale ale participantilor, facilitatorul are ca obiectiv sa usureze acceptarea lor accentuand faptul ca ele sunt absolute normale. Cand exista mai mult de o persoana la Pd, atunci emotiile sunt impartasite. Constientizarea universalitatii experientei ajuta la normalizare. Facilitatorul subliniaza faptul ca persoanele nu trebuie sa traiasca toate emotiile
34

care apar in mod normal intr-o trauma, dar ca este normal sa traisca unele reactii dupa un incident critic. Facilitatorul descrie de asemenea si simptomele commune pe care persoanele le pot avea in viitor: ganduri si imagini intrusive; stress atunci cand isi amintesc ce s-a intamplat; incercari de a evita ganduri, emotii si amintiri; detasarea de ceilalti; pierderea interesului pentru lucruri care altadata le faceau placer; dispozitie anxioasa sau depresiva; tulburari de somn, inclusive cosmaruri; iritabilitate si furie; vinovatie si rusine; hipervigilenta; reactii de tresarire. 6) Planuri viitoare/coping. Acest stadiu permite facilitatorului sa se focalizeze pe modalitatile de a manageria simptomele care pot aparea sis a incerce sa mobilizeze mecanismele interioare de sustinere ( de exemplu, discutarea mecanismelor de coping) si a sistemelor de support externe ( de exemplu, familia sau prietenii). Accentual este pus pe importanta discutiei deschise a emotiilor cu familia si prietenii, sublinierea posibilitatii de a avea nevoie de ajutor suplimentar. 7) Dez-angajarea. In acest stadiu sunt discutate alte aspecte. Participantilor li se pot distribui material care descriu reactiile normale si cum sa le faca fata. Se ofera ghidaj si referitor la nevoile viitoare de ajutor si unde poate fi acesta obtinut. Participantii sunt sfatuiti sa caute ajutor daca, de exemplu: a) simptomele psihologice nu descresc dupa 4-6 saptamani; b) simptomele psihologice cresc in timp; c) exista un process present de pierdere a functiilor si dificultati ocupationale/familial; d) alte comentarii despre schimbarile marcante de personalitate. Raphael (1986) a descries PD, care desi e mai putin structurat decat la Mitchell si Dyregrov, are multe in comun cu aceste modele. In primul rand PD este considerat o interventie de grup pentru victimele de ordin secundar mai degraba decat celor de ordin primar. Autoarea sugera cateva teme speciale de discutie care pot fi utile in timpul PD: stresorii care au avut impact personal (intalnirea cu moartea); conflictul supravietuitorului, sentimentul pierderii; sentimentele positive si negative; victimele si problemele lor; natura speciala a experientelor personale. Un alt model, The Multiple Stressor Debriefing Model (Armstrong, Ocallahan si Marmar, 1991), construit pentru uzul Crucii Rosii Americane, contine elemente de la celelalte debriefing-uri dar este primul model care se focalizeaza pe strategii pretrauma adoptate de persoane pentru a face fata situatiilor stresante. Modelul consta din 4 etape. Prima etapa,
35

dezvaluirea evenimentelor, este urmata de a doua etapa, considerarea emotiilor si a reactiilor. In a treia etapa sunt discutate strategiile de coping, inclusive modalitatile anterioare in care persoanele au facut fata evenimentelor stresante. In etapa de incheiere se discuta cum ar fi daca dezastrul ar fi lasat in trecut, eforturile realizate pana in present si nevoia de a vorbi cu altii semnificativi despre experiente si emotii. Aceste modele PD de grup au fost modificate pentru pentru a fi utilizate cu grupuri de victim de prim ordin dar si pentru dezvoltarea unor interventii pentru indivizii care recent au fost expusi la traume. Debriefingurile individuale descrise in literature actual au adoptat un model de 7 etape foarte similar cu cel al lui Mitchell. Pentru ca lipsesc procesele de grup, debriefingurile se focalizeaza direct pe experientele si reactiile individuale. Unii autori au comentat ca datorita faptului ca factorii de grup sunt esentiali pentru procesul PD, tehnica nu ar trebui transferata pentru uzul individual. In PD individual, facilitatorul normalizeaza reactiile individuale impartasind informatia obtinuta de la alte victim ale traumei si din literature, mai degraba decat subliniind reactiile commune din cadrul unui grup. Cele mai multe debriefinguri individuale provin de la victimele de prim ordin cu rani fizice. Cand exista persoane care au rani fizice semnificative, atentia trebuie centrata pe discutiile legate de preocuparile fizice si posibilele emotii, reactii associate cu dizabilitatile/infirmitatile/desfigurarile (Bisson, Jenkins, Alexander si Bannister, 1997). Implicatii clinice Datele curente de cercetare sugereaza faptul ca PD individual nu ar trebui folosit imediat dupa evenimentele traumatice. PD de grup ar trebui folosit numai in cadrul pachetului intreg CISM si numai dupa o atenta evaluare clinica (Everly si Mitchell, 1999). Interventiile timpurii au potentialul de a monitoriza o populatie, de a identifica indivizii aflati in risc si de a implementa follow-up si tratamente timpurii pentru aceste persoane. In present, interventiile timpurii cognitive-comportamentale pentru persoanele simptomatice s-au dovedit valide pentru ameliorarea stresului si preventia psihopatologiei de lunga-durata. Date fiind cercetarile recente, este important sa ne reamintim ca reactia uzuala ce urmeaza un eveniment traumatic este una normal care conduce la recuperare si vindecare. Psihologii nu ar trebui sa tulbure acest process natural, dar pot lua in considerare 5 recomandari recente, primele doua facute de Bisson si colegii (2007) si ultimele trei de Watson (2007)
36

1) Imediat dupa un eveniment traumatic, este important ca cei afectati sa primeasca, intr-o maniera empatica, sustinere psihologica pragmatica. Persoanelor trebuie sa li se ofere informatii despre reactiile posibile; ce pot face ei insisi pentru a se ajuta (strategii de coping); accesarea suportului psihologic de la cei din jur (mai ales, familii, comunitatea); si cum, unde sic and pot accesa ajutor mai mare daca au nevoie. 2) Este important sa se ofere sustinere timpurie adecvata persoanelor imediat dupa un eveniment traumatic. Cu toate acestea, orice interventie timpurie trebuie sa se bazeze pe o evaluare corecta si curenta a nevoilor inainte de interventia propriu-zisa. Oamenii fac fata stresului in modalitati diferite. Nu exista interventii formale potrivite pentru toate persoanele expuse la trauma. 3) Incercarea de a face interventii cultural sensitive, adecvate si relationate cu felul in care sunt formulate problemele la nivel local. 4) Lipsa stresului si/sau recuperarea rapida poate sa nu fie cel mai dorit rezultat. Factori etnici, politici, culturali si economici pot contribui la diferentierea scopurilor de functionare si identitate, iar psihologii trebuie sa fie sensibili la motivatiile particulare ale fiecarui supravietuitor. 5) Datorita lipsei cercetarilor despre interventiile timpurii cu rezultate certe, pe cat posibil, psihologii trebuie sa evalueza daca interventiile timpurii sunt eficiente pentru ameliorare sau daca trebuie construite noi interventii.

2. Psihoterapia individuala Exista numeroase abordari terapeutice pentru tratamentul traumei acute, cum ar fi cea psihodinamica, terapia de support si terapia cognitive-comportamentala. Desi eficienta terapiei psihodinamice si de support pentru tulburarea posttraumatica de stress a fost dovedita (brom, Kleber si defares, 1989), numai terapia cognitiv-comportamentala detine studii despre interventia timpurie dupa un dezastru. Terapia cognitiv-comportamentala (TCC) TCC este o forma de psihoterapie orientate catre actiune. Combina doua forme de psihoterapie: terapia cognitive si terapia comportamentala. Asumptia de baza a TCC este credinta ca paternurile de gandire dezadaptativa cauzeaza comportamentul dezadaptativ si
37

emotiile negative. Terapia se focalizeaza pe schimbarea gandurilor persoanei (paternurile cognitive) pentru a se schimba comportamentul si starea emotionala. Exista diferite tehnici ale TCC care pot ajuta pacientii cu tulburare posttraumatica de stress. Ele include educatia privind natura si universalitatea simptomelor, procedurile de expunere, procedurile de procesare cognitive si programele de management a stresului (Foa si Meadows, 1997). Adesea se presupune ca exista o plaja larga de oportunitati de a ajuta pe cei care sunt vulnerabili la dezvoltarea tulburarii posttraumatice de stress cronic imediat dupa o trauma (Rothbaum, Foa si Riggs, 1992). Exista de asemenea rezultate de cercetare convingatoare care afirma ca prevenirea TPTS cronica este imperativa pentru ca TPTS poate fi daunatoare si disfunctionala pentru multi oameni de-a lungul vietii (Kessler, Sonnega si Bromet, 1995; Kulka, Schlenger si Fairbanks, 1990). La nivel theoretic, daca supravietuitorii traumei cei mai in risc pentru TPTS cronica pot beneficia de eliberarea timpurie a simptomelor si pot invata sa-si managerieze sechelele postraumatice dureroase efficient, atunci ei se pot recupera pe termen lung. Descrierea tehnicilor Strategiile TCC utilizate pentru a tinti TPTS in contextual unei interventii timpurii oglindeste in general tehnicile TCC care s-au dovedit a ameliora simptomele TPTS cronice (Foa si al., 1999). Toate thnicile TCC sunt collaborative, orientate catre actiune si experiential, utilizeaza teme pentru acasa si aplicarea in vivo a strategiilor invatate in timpul sedintelor de terapie. Strategiile TCC cele mai utilizate sunt: a. Psihoeducatia. Nu exista un continut sau un process standardizat de livrare a psihoeducatiei. In general, terapeutii ofera informatii care: a. Promoveaza intelegerea impactului traumei asupra capacitatilor functionale, sanatatii mentale si starii debine b. Ajuta pacientii sa explice cauzele dificultatilor lor (conditionarea si invatarea) ceea ce ofera o motivatie convingatoare a interventiei c. Creeaza expectante adecvate despre cerintele si desfasurarea tratamentului si expectante positive despre eficienta lor.
38

Psihoeducatia este facuta la inceputul terapiei, in prima sedinta. In practica clinica, psihoeducatia poate fi un process continuu de-a lungul terapiei pe masura ce apar noi provocari si experiente. b. Formarea abilitatilor de management al stresului In spatele tratamentului de management al stresului (anxiety management treatment AMT) este convingerea ca anxietatea patologica decurge din deficitul de abilitati si ca tratamentul de management al anxietatii ofera pacientilor un repertoriu de strategii pentru a face fata anxietatii. Strategiile se refera la: invatarea relaxarii, afirmatii positive referitoare la sine, tehnici de respiratie, biofeedback, training pentru abilitatile sociale si tehnici de distragere. Spre deosebire de terapia de expunere (Foa si Kozak, 1986) si de terapia cognitive (Beck, Emery si Greenberg, 1985), care sunt construite sa corecteze mecanismele din spatele anxietatii patologice, AMT tinteste sa ofere modalitati de a manageria anxietatea atunci cand aceasta apare. Foa (1995) afirma ca cel mai utilizat tratament de management al anxietatii pentru tulburarea posttraumatica de stress, este trainingul de inoculare a stresului (stress inoculation training SIT) (Meichenbaum, 1975). Nu exista un continut sau process standardizat pentru managementul stresului. In mod tipic, abilitatile de management al afectelor negative si al nivelului de arousal (excitabilitate) sunt invatate in maniere similare. Cea mai frecventa tehnica aplicata este invatarea respiratiei profunde, lente, diafragmatice, urmata de o relaxare muscular progresiva. c. Terapia cognitiva Toate tehnicile terapiei cognitive impartasesc cateva strategii exentiale: ofera oportunitati experientiale pentru ca pacientii sa-si monitorizeze, sa-si examineze critic sis a schimbe modalitatile in care ei gandesc despre variatele aspecte legate de trauma traita sis a-si modifice convingerile despre semnificatiile si implicatiile traumei asa cum se manifesta ele in expectantele generalizate despre sine si efecte. Terapia cognitiva este inalt eficienta in terapia TPTS cronica. Procesarea cognitiva este o tehnica de terapie care a fost dezvoltata de Resick si Schnicke (1992, 1993). Ea incorporeaza componente ale terapiei cognitive si ale procedurilor de expunere. Componenta cognitiva include training-ul clientilor in a-si pune sub semnul intrebarii cognitiile problematice (in special ganduri de auto-invinovatire si incercarile de a anula mental evenimentul). Componenta de expunere consta in scrierea amanuntita a detaliilor traumei si citirea lor.
39

d. Terapia de expunere Toate tehnicile terapiei cognitive pentru TPTS incorporeaza o componenta de expunere (de exemplu, confruntarea situatiilor dificile in vivo, a scrie despre trauma). Aceste proceduri promoveaza reducerea simptomelor permitand pacientilor sa realizeze ca, in cida ideilor lor gresite: a) A fi in situatii securizante care amintesc trauma nu este periculos b) Reamintirea traumei nu inseamna retrairea ei c) Anxietatea descreste chiar fara a evita sau evada din trauma d) A avea simptome de anxietate sau de tulburarea posttraumatica de stress nu conduce la pierderea controlului (Foa si Jaycox, 1996). Aceste proceduri implica confruntarea pacientilor cu fricile lor. Ele variaza in privinta dimensiunilor expunerii (imaginara sau in vivo), duratei expunerii (scurta sau lunga) si nivelului de arousal din timpul expunerii (scazut sau inalt). Desensibilizarea sistematica, de exemplu, este o tehnica de expunere imaginara, scurta si cu arousal minim sau poate fi facuta si in vivo la cealalta extrema. Terapia de expunere cuprinde prezentari repetate ale stimulilor relationati cu trauma, tipic in imaginatia pacientului, cuplata cu prevenirea comportamentelor de evitare (de exemplu, a se asigura ca pacientul se focalizeaza pe emotiile puternice sip e evenimentele traite). Amintirile sunt procesate in principale; senzatiile, gandurile, convingerile si in mod special emotiile care apar in timpul amintirii traumei sunt descoperite, dezvaluite si manageriate de mai multe ori. Pacientilor li se cere sa inchida ochii si sa descrie un eveniment la persoana intai pentru a maximiza trairea si a avea un un focus experiential. Pacientii sunt invatati sa-si evalueze subiectiv stresul, sa-l monitorizeze in mod repetat si astfel aceste monitorizari sa actioneze ca ghid pentru stresul pacientului si pentru reducerea afectelor negative. Persoanelor li se dau o caseta audio a experientei din timpul sedintei; alteori li se cere sa repete, ca tema pentru acasa, exercitiul invatat in timpul sesiunii terapeutice. In mod ideal, rezultatul acestor activitati este extinctia reactiilor conditionate in timpul sesiunii si inafara acesteia. Reducerea reactiilor aversive la amintirea traumei, la nivel theoretic, poate conduce la experiente de success, poate imbunatati auto-eficienta si reducerea simptomelor. Posibile contraindicatii ale terapiei de expunere
40

Exista studii care sugereaza ca unul dintre elementele interventiilor cognitivecomportamentale (de exemplu, expunerea prelungita) poate sa nu fie adecvat pentru orice persoana (Bryant si Harvey, 2000). S-a sugerat ca tehnica de expunere poate fi contraindicata in cazul in care clientii traumatizati acut demonstreaza anxietate extrema, risc suicidar, stresori prezenti si durere acuta. In aceste cazuri de contraindicatie, pot fi aplicate alte tehnici: managementul anxietatii, terapie de sustinere, interventia psihofarmacologica (Bryant si Harvey).

3. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) EMDR este utilizata pentru a micsora gandurile sau amintirile stresante. In aceasta procedura de desensibilizare, clientilor li se cere sa activeze un gand disturbator in timp ce urmareste miscarile degetului in jurul campului lor vizual. Se considera ca acest process poate ajuta la schimbarea cognitive si emotional a persoanei in sensul ca aceste ganuri devin mai putin stresante. EMDR a fost dezvoltat de Dr. Francine Shapiro in 1987 si a fot folosita mai mult de 10 ani (Shapiro, 1995). Tehnica s-a dezvoltat din terapia cognitive-comportamentala si nu se bazeaza pe nici o teorie. Isi are originile in observatiile Dr. Shapiro asupra propriilor sale ganduri care se reduceau atunci cand miscarile sale oculare se faceau inainte-inapoi in timp ce se plimba. Apoi autoarea a dezvoltat un model bazat pe aceasta tehnica pentru a rezolva amintirile traumatice. Dr. Shapiro numea aceasta tehnica procesare accelerata a informatiei) (Foa si al., 2000). Shapiro postula ca trauma blocheaza sistemul informational si conduce la dezvoltarea patologiilor, inclusive distorsiuni ale perceptiei, emotiei si raspunsului. Accesand materialul traumatizant si activand procesarea informatiei prin EMDR, oamenii sunt capabili sa integreze amintirile traumatice intr-o forma normalizata. Stimularea miscarilor ocular (prin batai ritmice sau sunete) activeaza un mechanism de auto-vindecare (Foa si al., 2000) care permite oamenilor sa proceseze amintirile traumatice rapid. Dupa Wilson, Becker si Tinker 91995), rezultate positive se obtin dupa 1-4 sedinte de 90 minute. Dupa Shapiro (2002), ca abordare integrative EMDR are urmatoarele scopuri: a) Faciliteaza rezolvarea amintirilor (de exemplu, activeaza insigthul, reorganizarea cognitive, afecte adaptative si raspunsurile fiziologice)
41

b) Desensibilizeaza stimuli care activeaza stresul ca rezultat al conditionarii de ordin secundar c) Incorporeaza atitudini adaptative, abilitati si comportamente pentru a imbunatati functionarea in sistemele sociale largi. Aceste obiective terapeutice comprehensive sunt obtinute prin procedurile si protocoalele standardizate ale EMDR (Shapiro, 1995, 1999, 2000), care incorporeaza aspecte dintr-o plaja larga de orientari teoretice (Shapiro, 2002). Printre aceste orientari teoretice enumeram: orientarea psihodinamica (Neborsky si Solomon, 2001), cognitive-comportamentala (Smyth si Poole, Wolpe, 1990, Young, Zangwill si Behery), fiziologica (Siegel si van der Kilk), experientiala (Bohart si Greenberg) si terapiile interactionale (Kaslow, Nurse si Thompson). De completat descrierea complete a tehnicii (Foa si al. 2000) Concluzii: Dezastrele sunt evenimente complexe care afecteaza un numar mare de persoane simultan. Efectele dezastrelor sunt diverse si necesita reactii din partea organizatiilor de sanatate mental care sa se adreseze unei plaje largi de problem: tulburari psihologice, stress generalizat, boli fizice si variate problem interpersonal. Astfel, dupa un dezastru, sunt necesare niveluri multiple de interventie (ale comunitatii, individuale, de familie) cu grade variate de intensitate (mentinerea sistemelor de support, psihoeducatia, terapia de scurta si lunga durata). Interventiile in cazul dezastrelor trebuie sa detina o perspective mai echilibrata decat cea oferita de psihologia traditional (Kenardy si Carr, 2000; Wesseley, Rose si Bisson, 1998). Desi interventia de criza, consilierea de sustinere si educatia sunt instrumente principale de abordare a efectelor dezastrelor, aceste practici ar trebui correlate cu alte tipuri de interventii (cum ar fi asistenta efectiva, sfaturile si informarea). Psihologii trebuie sa raspunda atat nevoilor comunitatii cat si celor individuale. Pe de alta parte, psihologii trebuie sa faca interventiile astfel incat sa nu tulbure sistemele de support social si vindecare naturale. De exemplu, in zonele cu razboi, cum ar fi Irakul, principalul scop al victimelor este sa restabileasca securitatea, comunitatea si cultura proprii. Este foarte important sa se recunoasca faptul ca interventia in cazul dezastrelor este un process interdisciplinar. Dezastrele au impact social si psihologic substantial asupra vulnerabilitatilor sociale si economice preexistente, ceea ce intensifica sentimentul pierderii si
42

tulburarilor. Interventiile eficiente in cazul dezastrelor trebuie sa asigure ca interesele si prioritatile vietii sunt integrate in planificarea si raspunsurile terapeutice, mai ales in cazul persoanelor si grupurilor vulnerabile.

III. PRIMUL AJUTOR PSIHOLOGIC (PAP) PAP este un termen folosit adesea intr-o maniera vaga (Remke si Schroder, 1993) sau ca termen generic care se refera la suportul psihologic timpuriu, imediat (Raphael, 2003). De exemplu, in perioada razboiului rece, APA a publicat un ghid al PAP care sa ajute civilii implicate in aparare sa-si pregateasca reactiile fata de cetatenii expusi la atacul nuclear (1955). Materialul incuraja acesti civili sa vorbeasca amabil, cu grija cu cei care se simteau coplesiti de situatie sis a-I ajute sa se implice in eforturile de raspuns in maniere simple si usor de manageriat. De asemenea incuraja muncitorii sa-si monitorizeze propriile lor reactii emotionale pentru a se asigura ca nu devin coplesiti; materialul oferea si principia simple de auto-ingrijire. Multe dintre aceste indrumari sunt valabile si astazi. Von Greyerz (1962), the chief medical officer al Swedish Civil Defense, cita intr-una din cartile sale 4 principii pentru Primul Ajutor Psihologic efficient: a) Permite fiecaruia sa aiba propriile sale emotii. Acest lucru include oferirea de sustinere in cuvinte putine, o atitudine lipsita de judecata sau compatimire a individului si a permite persoanelor afectate sa-si traiasca propriile emotii. b) A considera incapacitatea psihologica a pacientului ca fiind o rana. Aceasta necesita acceptarea faptului ca persoana nu doreste sa simta ceea ce simte. Civilii apararii erau sfatuiti sa gaseasca sarcini pentru cei afectati care sa fie in aria lor de capacitate astfel incat sa poata contribui la efortul de recuperare. c) A incerca sa evaluezi capacitatea pacientului. Aceasta implica a permite persoanei sa vorbeasca despre experienta sa, si adresarea de intrebari despre educatia, profesia sa. Acest principiu seaman cu conceptele curente de ascultare activa, chiar daca intr-un cadru mai limitat. Autorul considera ca dialogul in sine este therapeutic, in sensul ca aceste intrebari demonstreaza respect pentru pacienti si le intareste stima de sine.

43

d) Un om care ajuta are nevoie sa se cunoasca pe sine insusi pentru a putea sa-I ajute pe altii. Cunoasterea propriile vulnerabilitati emotionale este considerate o abilitate importanta. Modelul promovat de Von Greyerz seaman in multe parti cu unele modele curente ale Primului Ajutor Psihologic.

Modele timpurii ale PAP Singer (1982) a oferit cateva considerente timpurii despre profesionistii sanatatii mentale implicati in dezastre si a discutat despre PAP. Autorul a sugerat 9 pasi pentru a oferi PAP: a. A adopta o atitudine sensibila, simpatetica si flexibila fata de reactiile variate ce pot aparea b. A se asigura ca supravietuitorii raniti sau speriati nu sunt lasati singuri iar copiii, in mod special, nu trebuie separate de parintii lor c. A face gesturi si a spune cuvinte intr-o maniera simpla, practica care sa comunice psihologic faptul ca supravietuitorii sunt ingrijiti (de exemplu, sa se ofere paturi, mancare, bautura) d. A incuraja exprimarea verbal a emotiilor associate cu experienta dezastrului e. Recurizarea supravietuitorilor f. A oferi informatii corecte si responsabile supravietuitorilor, familiilor acestora, massmediei si sa risipeasca zvonurile ce apar g. A indruma persoanele care au un comportament violent sau auto-distructiv catre personalul psihiatric si a transfera aceste persoane catre centre de terapie pentru a minimaliza influenta lor perturbatoare catre ceilalti h. A da instructiuni intr-o maniera increzatoare, usor de urmat i. Incurajarea supravietuitorilor sa participle la sarcini simple, utile cat mai repede cu putinta Raphael (1986) in cartea sa de pionierat despre sanatatea mental in caz de dezastre, descrie PAP in contextual serviciilor oferite in primele ore de la producerea dezastrului. Autoarea considera ca PAP are 11 componente: 1) A oferi confort si consolare. Cea mai buna modalitate de comunicare a grijii si compasiunii este de a sta tacut cu persoana afectata (a fi prezent pentru persoana).
44

2) A proteja de amenintarile ulterioare. Este un element important daca persoana este socata sau are dificultati de procesare a informatiei; acesta este un effect comun al stresului traumatic. 3) A avea grija de necesitatile fizice immediate. Proviziile de hrana, apa, adapost si caldura este parte integrate din sustinerea psihologica oferita. 4) A ajuta indivizii afectati sa devina implicate intr-un comportament orientat catre scop. Un ghidaj bland poate ajuta persoanele sa se elibereze de sentimentul ca experienta nu este reala. Principiul recuperarii psihologice prin ajutorul dat celorlalti este important in teoria lui Alfred Adler. 5) A ajuta la reunirea supravietuitorilor cu familia, prietenii in cazul separarii din timpul evenimentului. 6) A sustine persoanele care trebuie sa identifice cadavrul unei rude. 7) A accepta si sustine ventilarea emotionala. Acest lucru nu inseamna a incerca sa faci pe toti oamenii sa vorbeasca despre experienta lor ci inseamna a asculta in cazul in care o persoana simte nevoia sa vorbeasca. 8) A structura rutina zilnica a persoanei pentru a-I oferi un sentiment al ordinii imediat dupa dezastru. 9) A promova sistemele de support de grup. Autoarea recomanda oferirea de ocazii pentru persoanele care au trait evenimentul sa se intalneasca, fie in grupuri de familie, cu prieteni sau cu vecini. 10) A identifica si a indruma persoanele care necesita ingrijire psihologica mai aprofundata. 11) A se asigra ca individual este in legatura cu sistemul de ingrijire si support existent. Walker (1990) scria despre PAP intr-o maniera mai generala decat Raphael, sugerand ca stresul ar trebui sa diminueze prin PAP. Componentele postulate ale PAP sunt urmatoarele: A intelege evenimentul si agentii stresori semnificativi A evalua raspunsurile participantilor A educa participantii despre reactiile de stress si de durere A oferi participantilor strategii de coping realiste A dezvolta planuri de raspuns care sa mobilizeze individul.
45

A incuraja auto-ingrijirea fizica buna A incuraja utilizarea de catre participant a sistemului de support social A face trimiteri adecvate (catrea alte servicii) A oferi follow-up O conceptualizare mai detaliata a PAP a fost oferita de Ritchie (2003), care clasifica PAP

ca o forma distinct de interventie timpurie si ca o component a sanatatii mentale dupa dezastre. Autoarea propunea ca PAP sa contina activitati care pot fi realizate in primele 48 de ore dupa eveniment si care sa include urmatoarele componente: A proteja supravietuitorii de alte daune fizice sau psihice A reduce excitarea fiziologica A mobiliza sustinerea pentru cei mai afectati A mentine familiile impreuna si a facilita reunirea cu cei dragi A oferi informatii, a sustine comunicarea si a educa A utilize tehnici de comunicare eficiente

Primul ajutor psihologic in cadrul Crucii Rosii Federatia Internationala a Crucii Rosii (FICR) a publicat un manual de training pentru suportul psihologic care este folosit in toate tarile lumii. Modelul include 6 module: 1. Introducerea in suportul psihologic 2. Conceptul de stres, inclusiv abilitati de coping si interventii de criza 3. Comunicarea suportiva 4. Promovarea implicarii comunitatii 5. Suportul psihologic pentru nevoile special ale populatiei 6. Oferirea de support psihologic pentru persoana care ajuta. Acest model este construit in 7 ani de experienta international in Europa, Asia si Africa.

46

IV. INTERVENTIILE PSIHOLOGICE DIN FAZA ACUTA A TULBURARILOR IV.1. Natura traumei psihologice Exista multe dezbateri legate de tipul de experiente care pot fi psihologic traumatizante. Perspectivele se intend pe un continuum, de la cele care sugereaza ca orice eveniment de viata semnificativ poate fi traumatizant, la cei care sustin criteriul A din DSM-IV, care accentueaza amenintarea la adresa vietii in mod inerent. Procesele reactive din perioada de doliu, pierdere sunt cele ale stresului separarii, insotite de furie, proteste si cele legate de separare relationate cu excitabilitatea. Sentimentul pierderii si doiliul psihologic se focalizeaza pe pierderea figurii de atasament si cautarea in mediu a intoarcerii acelei persoane, cautarea imaginii acesteia. Acest stadiu se rezolva prin procesele de jelire psihologica ceea ce implica amintirea relatiei pierdute, a persoanei iubite si gradual desfacerea legaturilor de atasament. Pe de alta parte, persoana traumatizanta traieste o anxietate intense si frica ca amenintarea se va intoarce si, in consecinta, scaneaza mediul pentru a nega sau dovedi acest lucru. Aceasta nu este anxietatea separarii ci anxietatea legata de amenintarea vietii. Exista cateva similaritati intre jelirea si dorul de persoana iubita si intoarcerea sa; nevoia acuta ca trauma sa nu se fi intamplat, ca lumea sa sa fie cum a fost inainte de producerea traumei. Preocuparile persoanelor traumatizante sunt oroarea, amenintarea si sentimentul de neputinta care le tulbura somnul. Preocuparile persoanelor in doliu sunt amintirile si imaginile despre persoana pierduta exista o placer in aceasta preocupare si durere in recunoasterea absentei (Raphael, 1977, Raphael si Martinek, 1997). Ambele seturi de procese reactive se linistesc de obicei in saptamanile care urmeaza traumei; astfel, ambele rezolva in mod natural si progresiv eliminarea stresului, eliminarea preocuparilor intrusive si intoarcerea sentimentelor de bine psihologic. In aceste circumstante ele nu conduc la morbiditate si nu justifica interventii terapeutice, inafara celor normale de sustinere si incurajare. In plus, alte procese reactive seamana cu diferitele tipuri de experiente care sunt de obicei clasificate ca fiind traumatizante. Ele sunt activate de evenimente de viata generale cum ar fi dificultatile la serviciu, dificultatile relationale si financiare. Acestea conduc la stress cel putin o perioada de timp, iar pe masura ce individual se adapteaza si face fata, aceste procese se diminueaza. Este posibil ca aceste evenimente sa contribuie la cresterea vulnerabilitatii in cazul
47

unor persoane, dar majoritatea oamenilor fac fata foarte bine. Alte experiente sunt mai severe si neobisnuite, de exemplu, a fi victima unor violente, accidentele, a auzi sau a fi martor la experinetele altora sau a fi amenintat cu moartea. Aceste experinete pot fi traumatizante. Este stiut faptul ca aparitia simultana a stresorilor poate complica rezolvarea adaptativa a traumelor sau pierderii, astfel incat intelegerea efectelor acestor variabile este foarte importanta. Aceste aspecte sunt subliniate pentru a specifica faptul ca este dificil sa clarificam ceea ce este perioada de trauma acuta sau situatia in care interventia este de dorit. Acest lucru conduce la confuzie in oferirea interventiilor pentru a face fata acestor experiente, iar de cele mai multe ori intervcentiile oferite sunt mai degraba generice (de exemplu debriefingul) si nu sunt formulate in termenii specificitatii stresorilor sau reactiei.

IV.2. Definirea si scopurile interventiilor acute In timp ce modelele precum primul ajutor psihologic si debriefingul sugereaza o interventie posttraumatica imediata, mai ales in primele 48 de ore, oferirea de consiliere in cazul traumelor poate avea loc si in primele zile sau saptamani si tot pot fi considerate interventii acute. Acest lucru devine mai clar atunci cand se constientizeaza fenomenologia longitudinal a TPTS. Trecerea de la tulburarea de stress acut (TSA) la TPTS poate fi foarte subtila, iar TPTS poate sa nu fie evident in primele saptamani sau luni dupa trauma. Cercetarile arata ca TPTS acuta se instaleaza in aceste prime luni de zile si numai daca stresu continua la un nivel inalt dupa 3-4 luni este considerate TPTS cronica (Davidson, Hughes, Blazer si George, 1991). Astfel, intr-o anumita masura, interventiile acute pot fi aplicate macar in primele faze ale acestei perioade ( de exemplu, in timpul primelor saptamani si posibil in primele 1-2 luni). Raspunsul posttraumatic acut a fost considerat pozitiv in sine, dar recent este un subiect de dezbatere. Astfel se pune intrebarea daca nu cumva aplicarea universal a debriefingului ca interventie universala in starile acute, poate fi inadecvata. Exista date care sugereaza faptul ca o interventie facuta prea devreme poate creste excitabilitatea, poate retraumatiza individual sau chiar poate creea o memorie catastrofoca pentru ca interfereaza cu mecanismele de adaptare neuropsihofiziologica (Shalev, 2000). Alte modele de interventii posttraumatice (Chemtob, 2000; Stallard, 2000) sugereaza ca modelul bazat pe debriefing aplicat dupa mai multe luni de la trauma a fost mai efficient decat atunci cand a fost aplicat mai devreme. Astfel, timpul poate fi un aspect critic.
48

Exista mai multe scopuri potentiale ale interventiilor acute posttraumatice: Dorinta de a-I ajuta pe ceilalti Interventii educative, de a pregati pe cei afectati prin informarea lor legat de ceea ce sa astepte sau pot face Interventii care vizeaza reintoarcerea persoanei la sarcinile necesare legate de functionarea normal Interventii pentru a asista recuperarea Interventii pentru a preveni afectele adverse Interventii pentru a trata problemele sau tulburarile prezente Interventii pentru a facilita rezolvarea traumei, indifferent ceea ce inseamna acest lucru

IV.3. Modele de interventii acute posttraumatice In mod current se utilizeaza mai multe modele de interventii acute posttraumatice. Chiar daca unele dintre ele au similaritati cu interventiile utilizate in TPTS cronica, focusul lor este diferit in sensul ca vizeaza recuperarea totala posibila, chiar daca acest lucru nu este in totalitate articulat. In cazul tulburarilor cronice focusul interventiilor este se obicei mentinerea functionarii si diminuarea simptomelor.

A) Interventiile de urgenta Aceste interventii sunt oferite imediat dupa experienta traumatica. Ele au ca obiectiv sa protejeze persoana de ranire continua si a preveni deteriorarea. Acest lucru include odihna si protectia celor inalt excitati si cu stress acut, si chiar oferirea de interventii psihofarmacologice. In majoritatea situatiilor acest tip de interventie este protective si suportiva; asigura securitate, confort si satisfacerea nevoilor bazale. Nu este intrusive si nu incearca sa ajute persoana sa elaboreze active trauma sa.

B) Primul ajutor psihologic Acest termen apare in contextual unui dezastru si este utilizat in aceste situatii. Implica mai multe modele: modelul lui Foss (1994), procesul de sustinere semistructurat (Raphael si

49

Meldrum, 1994), un model legat de primul ajutor fizic si o abordare similara a Organizatiei Modiale a Sanatatii (Mocellin, 1998).

C) Debriefingul Exista mai multe modele de debriefing, originate in psihiatria militara pentru a manageria reactiile de stress din lupta. Cel mai cunoscut este modelul lui Mitchell (1983).

D) Interventiile militare Aceste interventii au evoluat din recunoasterea existentei stresului de razboi si efectele sale asupra soldatilor, in perioada imediat urmatoare luptei, in care abilitatea lor de a continua lupta este critica din punctual de vedere al atingerii obiectielor militare, sic and exista dizabilitati pe termen-lung care impovareaza personalul. In aceste context sunt utilizate doua tipuri de interventii: prima este numita forward psychiatry si se bazeaza pe principiile proximitatii, urgentei, expectantei iar a doua este debriefingul. Prima interventie este un format de terapie specific pentru soldatii care dezvolta reactii de stress de razboi si sunt incapabili sa continue lupta efficient. Ei sunt luati din unitatea lor dar sunt tinuti aproape de frontal de lupta (proximitatea), sunt tratati imediat cu masuri de sustinere care include odihna si posibil medicatie (urgent) iar interventia urmareste reintoarcerea lor rapida la unitate unde sa-si continua functia ca soldati (expectanta). Aceasta strategie s-a dovedit foarte eficienta in atingerea scopurilor sale, soldatii reangajandu-se in unitatile lor si la lupta. Astfel este o interventie care este eficienta in diminuarea simptomelor si sustinerea functionalitatii. Nu s-a stability inca daca poate preveni instalarea TPTS. Solomon si colegii au studiat armata israeliana si au aratat ca cei care avusesera reactii de stress de razboi repetate, chiar daca si-au continuat funtionarea ca soldati, mai tarziu au fost mai vulnerabili la a dezvolta TPTS cronica (Solomon si al., 1987; Solomon, 1989). O intrebare critica este: daca a mentine oamenii functionali, dar astfel mentinandu-I in situatia in care pot fi continuu retraumatizati, este intr-adevar de ajutor pentru obiectivele vizate. Cercetarile ar trebui extinse pentru a adresa mai bine rolul factorilor pretraumatici: experienta anterioara si managementul vulnerabilitatii; stilurile personale vulnerabile cum este
50

cel obsesiv-rumirativ; caracteristicile de rezilienta cum ar fi forta interioara si lipsa sperantei; pregatirea anterioara si trainingul . interventiile posttraumatice nu pot fi cu adevarat evaluate fara a lua in considerare acesti factori. Debriefingul in contextele militare a evoluat cumva diferit. Marshall (1944), un istoric al armatei americane, a luat interviuri soldatilor pentru a-si face o imagine complete legata de ce s-a intamplat in anumite lupte. Toti au fost tratati ca egali, fiecare soldat a fost incurajat sa povesteasca si nu au fost facute interpretari. Aceste discursuri narrative pareau ca ajuta soldatii sa obtina o imagine coerenta si intreaga a ceea ce se intamplase sip area ca-I ajuta din punct de vedere psihologic. De atunci debriefingul a fost utilizat pe scara larga si, pe baza lui s-au factut mai multe modele, cel mai folosit fiind formatul CISD. Recent, multi cercetatori au sugerat idea reintoarcerii la aceasta metoda initiala. Shalev (2000) a descris eficienta acestui grup istoric de debriefing pentru a descreste excitabilitatea la soldati si sugereaza ca este calea cea mai importanta de a preveni instalarea consecutiva a TPTS. Weisaeth (2000), vorbind despre contextual military, sugereaza faptul ca debriefingul este cel mai util pentru cei expusi la accidente, si ca liderii soldatilor, de exemplu, ar trebui formati astfel incat sa poata oferi acest tip de debriefing ca parte a rolului lor de lider. Weisaeth adauga faptul ca alte tipuri de formate de debriefing ar trebui folosite pentri incidente in care stresul este atat de sever incat tulbura functionarea unitatii (de exemplu, cand au murit mai multi soldati din unitate). Lupta este un stressor care este asociat cu un risc relative inalt pentru TPTS iar aceste interventii care pot, in mod potential, sa diminueze acest risc, sunt foarte importante. Ceea ce nu este clar este cat de mult debriefingul este o forma de management al stresului pentru incidentele critice (ceea ce tine de chestiunile legate de razboi), in opozitie cu interventiile asupra celor traumatizati psihic si aflati in risc pentru TPTS. Militarii sunt expusi si la alti agenti stresori decat lupta, iar acestia pot fi traumatizanti (Dobson si Marshall, 1997). Raportarile soldatilor implicati in recuperarea corporala dupa Razboiul din Golf, ofera insighturi importante. Aceasta este o situatie de stress inalt, strans legata de vulnerabilitatea la morbiditatea posttraumatica. Deahl, Gilham, Thomas, Searle si Srinivasan (1994) au comparat un grup de soldati care au participat la debriefing cu alt grup care nu a

51

participat. Primul grup nu a obtinut beneficii mai bune pe termen lung. TPTS nu a fost prevenita de aceasta interventie. Soldatii care mentin pacea in zonele de conflict traiesc, de asemenea, experiente care pot fi psihologic traumatizante de exemplu, pot fi martori la genocide, violent, atacuri cu bombe, moartea prin infometare, fara sa poata interveni. Ward (1995) a demonstrate o morbiditatea psihologica semnificativa la un grup de soldati care mentin pacea unde s-au descoperit cazuri de TPTS. Pentru multi, experientele traite au fost coplesitoare si s-a adaugat vulnerabilitatii lor. Militarii pot sa dezvolte propriile lor mecanisme informale de debriefing in modalitati socialmente sanctionate si in context mai securizate.

E) Interventiile de criza Aceasta modalitate dezvoltata din ideile lui Caplan (1964) legate de interventiile de preventive consecutive evenimentelor de viata stresante. Interventia de criza a fost aplicata ca o metoda scurta in asociatie cu doliul (Raphael, 1977), accidentele de masina (Bordow si Porritt, 1979) si ranirea acuta si boala (Bunn si Clarke, 1979). Atunci cand este oferita in concordant cu aceasta modalitate teoretica, s-a aratat ca este eficienta pentru a descreste morbiditatea la populatiile cu risc inalt.

F) Interventii structurale si integrate Unele formate de debriefing si interventii acute posttraumatice sunt oferite intr-un cadru structurat si integrat care pare a fi asociat cu rezultate positive. Un exemplu este oferit de Tyrer (1989) care a lucrat cu ofiterii dupa caderea avionului Lockerbie din Scotia si de Alexander care a lucrat cu politistii dupa dezastrul de la North Sea. In ultimul caz a fost oferit un system de support. S-au facut perechi intre un ofiter mai tanar si unul mai batran, mai experimentat si li se ofereau posibilitatea unui debriefing informal asociat cu sustinerea unui psihiatru de incredere pentru ei (Alexander, 2000). Securitatea data de un mediu structurat in acest fel, care avea continuitate, sugereaza ca un astfel de model poate fi valoros in astfel de circumstante. Interventiile sistemice se aplica in cazul programelor post-dezastre cum ar fi consultatiile cu comunitatile afectate, ca si interventiile supportive cum ar fi intalnirile de grup pentru rudele

52

celor omoriti in diverse dezastre in care informatiile pot fi impartasite, poate aparea sustinerea mutual si poate fi reconstruita securitatea. Informarea joaca un rol central in procesul de recuperare iar organizatiile de urgent in perioada posttraumatica dezvolta adesea formate sistematice pentru a oferi aceste informatii. Aceasta in sine este o interventie posttrauma de sustinere.

G) Interventiile de educare si invatare Educatia referitoare la raspunsurile posttraumatice anticipate este foarte importanta si este o parte importanta din programele de sustinere si debriefing. Invatarea formala din modelul CISD este focalizat pe patologie (de exemplu, listarea simptomelor asteptate). Alte forme de invatare din formatele de debriefing au fost identificate de Weisaeth 92000), care sugera ca grupul de invatare poate face acest lucru folosindu-se de propriile procese si fara interventia unui psiholog iar acest lucru poate fi de mare ajutor pentru functionarea viitoare a membrilor. Ei pot dezvolta un sentiment de competenta personala pozitiv. De asemenea, interventiile cognitivecomportamentale pot oferi posibilitatea invatarii specific si focalizate pe raspunsurile de frica la trauma.

IV.4. Procesele si interventiile clinice Interventiile descrise in literature de specialitate apar in mare parte in contextual sistemului clinic de intelegere. Cunostintele despre procesele reactive ce apar in urma traumei si despre felul in care acestea indica sau sunt legate de spectrul morbiditatii posttraumatice au evoluat din studiile clinice. O alta parte din intelegerea existenta se datoreaza populatiei diagnosticate cu TPTS adesea veteran din Vietman. Recent, s-au facut studii care descifreaza raspunsul acut posttraumatic. Membrana traumei Se refera la inchiderea experientei traumatice, ca process adaptativ din faza initiala si conduce la intrebari legate de adecvarea interventiilor care sa tulbure aceasta membrane, de exemplu, cerintele timpurii de catharsis. Dozarea afectelor

53

Lindy (1996), discutand despre managementul victimelor dezastrelor, a vorbit despre gradul in care oamenii afectati de trauma, mai ales in perioada acuta, pot fi capabili sa managerieze afectele intense in doze mici. Acest lucru inseamna ca interventiile terapeutice sa fie oferite in modalitati care sa tina cont de aceasta situatie. Trauma si jelirea (doliul) Acestea sunt situatii in care persoanele sunt afectate atat de stresori traumatizanti si pierderile personale intense, de exemplu homicidal, uciderea in masa, moartea persoanelor dragi in accidente, dezastre, pe campul de lupta. Clinicienii care lucreaza in aceste domenii sugereaza ca aceste doua seturi de fenomene trebuie manageriate separate frecvent, mai intai traumatizarea. Acest lucru inseamna sensitivitate si tact astfel incat persoana traumatizata si in doliu sa nu fie coplesita sau decompensata (Lindy, 1996; Raphael, 1986). Uitarea Uitarea poate fi uneori cea mai buna sau singura optiune. Aceasta este o convingere foarte raspandita ca oamenii care uita sau neaga severitatea a ceea ce s-a intamplat, poate fi patologica si trebuie determinate sa elaboreze, sa treaca prin trauma. Insa, pentru unii oameni uitarea este singura optiune: ei trebuie sa continue in conditiile in care circumstantele sunt prea dure pentru a parcurge acest stadiu. Oamenii trebuie sa managerieze lucrurile in felul lor, in ritmul lor. Uitarea naturala poate fi cea mai normal dintre adaptari, desi niciodata nu poate fi uitat totul, ci mai degraba lasat deoparte sau lasat in trecut. Dinamicile de victima Statutul rolului de victim si dinamicile associate trebuie bine intelese; altfel, exista riscul ca interventiile acute, care sunt focalizate pe experienta traumatizanta, sa reintareasca aceasta experienta. In plus, exista riscul ca sentimentul de neajutorare care este atat de consonant cu statutul de victima, sa se imprime iar recuperarea naturala si mecanismele de rezilienta sa fie inhibate de pozitia terapeutica. Trauma gresita Intr-o perioada de catastrofa majora, este usor de crezut (asa cum peroanele afectate o fac) faptul ca aceasta este sursa tuturor problemelor lor. Psihodiagnosticul clinic atent al contributiei pe care catastrofa prezenta, sau experienta traumatizanta, sau alte trauma presente sau trecute, alte dificultati de viata (cele legate de casnicie, familie, locul de munca), alte patologii, este foarte
54

necesar. Aceasta evaluare clinica adduce informatii pretioase despre interventiile cele mai adecvate pentru a manageria trauma prezenta. Nevoi imposibil de satisfacut Oferirea de consiliere al traumei sau doliului poate parea simpla, directa si cu obiective de atins. Pentru unii oameni aceste interventii vor activa un gol devastator al nevoilor imposibil de satisfacut, deprivari timpurii si cateva resurse psihologice. Este critic ca persoana care aplica interventii acute sa realizeze aceasta posibilitate. Acest lucru inseamna o grija mare visavis de felul in care clientul de deschide si cum, insemana sustinere continua pentru a asista clientul sa mentina integrarea lui fragila. Trauma si indulgenta vicariante Terapeutii ar trebui sa fie constienti de propriile lor dinamici legate de experientele traumatice ale clientilor lor si riscurile atat ale indulgentei vicariante ca si al traumatizarii secundare. Rolul si abilitatile profesionale, precum si supervizarea, pot ajuta in acest sens. Alte aspecte includ: riscurile violarilor de granite in circumstantele intense ale traumei acute, situatii in care exista tendinte afiliative puternice si dorinta de a oferi confort si de a inversa ceea ce s-a schimbat. In timp ce oferirea de confort psihologic este o parte a raspunsului natural in aceste circumstante, acest aspect este distinct de incalcarea granitelor o miscare care poate fi nefasta atat pentru client cat si pentru terapeut.

IV.5. Practica interventiilor posttraumatice acute 1. In primul rand, nu face rau Pentru ca exista dovezi ca interventiile acute, cel putin pentru unii, tulbura procesele de adaptare normale si pot conduce la rezultate adverse, acestea nu ar trebui oferite nondiscriminativ pentru toata lumea, sau de catre cei care nu constientizeaza potentialul lor daunator. 2. Evaluarea nevoilor terapeutice Evaluarea nevoilor terapeutice ale persoanelor pentru a determina nevoia lor pentru consilierea durerii, ar trebui realizata. Screeningul sau evaluarea clinica este etic valida numai daca exista posibilitatea de a oferi interventii adecvate care pot modifica riscurile si pot influenta rezultatele in mod pozitiv.
55

3. Orientarea corecta a interventiilor Pe baza acestor evaluari clinice, interventiile trebuie sa fie tintite catre a elimina stresul, a oferi sustinere si a facilita procesele de rezolutie. Interventiile pot fi individuale cum ar fi consilierea de scurta durata focalizata pe trauma (Bryant si al, 1998; Foa si al., 1995). Toate aceste abordari terapeutice trebuie sa fie adaptate la necesitatile individuale.

V. INTERVENTIA DE CRIZA Interventia de criza isi are originea in terapia de scurta durata. Cel mai mic scop therapeutic al interventiei de criza este rezolvarea psihologica a crizei immediate a individului si restaurarea cel putin a nivelului de functionare care exista inainte de criza. Un scop mai inalt este este imbunatatirea functionarii individuale peste nivelul celei dinainte de criza. Caplan (1964) a accentuat idea ca criza este in mod characteristic auto-limitatoare si dureaza de la 4 la 6 saptamani. Aceasta perioada constituie o perioada de tranzitie, care reprezinta atat un pericol de crestere a vulnerabilitatii psihologice cat si o oportunitate de crestere a personalitatii. In orice situatie particulara, rezultatul depinde intr-o masura semnificativa de disponibilitatea serviciilor terapeutice. De aceea lungimea perioadei de interventie este de la 4 la 6 saptamani, cu o medie de 4 saptamani (Jacobson, 1965).

V.1. Metodologia Jacobson si colegii (1968, 1980) postulau ca o interventie de criza poate fi divizata in doua categorii majore: generice si individuale. Aceste doua abordari sunt complementare. Abordarea generica. O ide directoare a abordarii generice este aceea ca exista anumite paternuri recognoscibile de comportament in majoritatea crizelor. Multe studii au sustinut aceasta teza. De exemplu, studiile lui Lindermann (1944) asupra doliului psihologic au descoperit un process bine-definit prin care trece un individ care incearca sa se adapteze la moartea unei persoane dragi. El se refera la aceste faze ca fiind munca de jelire si a descoperit ca esecul de a jeli adecvat sau de a incheia procesul de doliu poate conduce persoana in mod potential la viitoare boli emotionale.
56

Abordarea generica se focalizeaza pe cursul characteristic al unei crize particulare mai degraba decat asupra psihodinamicilor fiecarui individ aflat in criza. Planul de terapie este directionat catre rezolvarea adaptativa a crizei. Masurile de interventie specific sunt destinate sa fie eficiente pentru toti membrii unui grup dat mai degrba decat pentru diferentele unice ale unui individ. Recunoasterea acestor paternuri comportamentale este un aspect important de prevenire. Tyhurts (1957) a sugerat ca cunoasterea acestor paternuri comportamentale in perioada de tranzitie ce apare dupa o schimbare brusca sau neasteptata a situatiei de viata poate oferi o baza emipirica pentru managementul acestor stari si preventia bolilor mentale consecutive. Jacobson si colegii (1968) afirma ca abordarile generice ale interventiei de criza include: incurajarea directa a comportamentului adaptativ, sustinere generala, manipularea mediului si ghidaj anticipator...Pe scurt, abordarea generic accentueaza 1)evenimentele situationale sau de maturizare care apar in grupuri semnificative de populatii; 2) interventia orientat catre criza declansata de aceste situatii specific si 3) interventia poate fi facuta si de nonprofesionisti. Abordarea individuala Abordarea individuala difera de cea generica prin faptul ca accentueaza evaluarea clinica a proceselor interpersonal si intrapsihice a persoanei aflate in criza. Este utilizata in cazuri selectate care nu raspund la abordarea generica. Interventia se focalizeaza pe satisfacerea nevoilor unice ale individului in criza si de a ajunge la o solutie pentru situatia particulara, care vizeaza cursul characteristic al unei anumite crize. Abordare individuala ia in considerare foarte putin trecutul de dezvoltare a individului. Astfel de informatii pot servi in mod relevant doar pentru a intelege mai bine criza prezenta. Accentual este pus pe cauzele immediate ale echilibrului tulburat sip e procesele necesare pentru a atinge nivelul de functionare dinainte de criza. Jacobson (1968, 1980) considera ca o alta arie de diferentiere de metodele de psihoterapie individuale includerea membrilor familiei sau a altor persoane importante in procesul rezolvarii crizei individuale. In comparative cu abordarea generica, abordarea individuala accentueaza, dupa Jacobson, nevoia pentru o intelegere mai profunda a procesului biopsihosocial, interventie orientat asupra situatiei unice a individualui. Morley, Messick si Aguilera (1967) recomanda cateva atitudini care sunt foarte importante atunci cand aplicam tehnici specific. In esenta, aceste atitudini cuprind orientarea
57

filosofica generala necesara pentru o eficienta maxima a terapeutului. Aceste atitudini sunt vitale pentru terapeut spre a le integra si a deveni inerente personalitatii sale atunci cand lucreaza cu oameni in criza. 1. Este essential ca terapeutul sa perceapa munca sa nu ca fiind cea mai buna a doua optiune, ci ca tratamentul de ales pentru persoanele in criza. 2. Evaluarea exacta a problemei prezente, si nu o evaluare completa, este esentiala pentru o interventie eficienta. 3. Atat terapeutul cat si individual ar trebui sa aiba in minte ca tratamentul este limitat in timp si ar trebui in mod persistent sa-si directioneze energiile spre rezolvarea problemei prezente. 4. A lucre cu aspecte care nu sunt direct legate de criza, nu trebuie sa existe in interventiile de acest fel. 5. Terapeutul trebuie sa fie dispus sa adopte un rol mai active si uneori directive in timpul interventiei. 6. Este incurajata flexibilitatea maxima in timpul abordarii. Tehnicile diverse cum ar fi a servi ca persoana resursa sau care ofera informatii si care adopta un rol mai active pot creea o legatura buna cu alte resurse de ajutor. 7. Scopul terapeutului este explicit. Energia este directionata total catre a intoarce individual cel putin la nivelul functionarii sale anterioare de criza.

V.2. Etapele interventiei de criza Exista mai multi pasi implicate in tehnica interventiei de criza (Morley, Messick si Aguilera, 1967). Evaluarea: evaluarea clinica a individului si a problemei sale este prima faza. Necesita ca

terapeutul sa utilizeze tehnici de focalizare active pentru a obtine o evaluare corecta a evenimentelor precipitatoare si a crizei care a adus persoana in fata psihologului. Terapeutul trebuie sa evalueza daca persoana prezinta tendinte suicidal sau homicide. Planificarea interventiei terapeutice: interventia terapeutica nu este menita sa aduca

schimbari la nivelul structurii personalitatii, ci sa restabileasca nivelul de echilibru pre-criza. Evenimentul precipitator apare de obicei cam cu 1-2 saptamani inainte ca persoana sa caute
58

ajutor. Frecvent apare cu 24 de ore inainte. Este important de stiut cat de mult criza a tulburat viata persoanei si efectele acestei tulburari asupra altora din mediu. Se cauta informatii despre resursele clientului, stratgeiile de coping care au functionat cu success in trecut; se cauta si informatii despre oamenii care il pot sustine. Interventia: Natura tehnicilor de interventie este inalt dependent de abilitatile terapeutului,

de creativitatea si flexibilitatea sa. Morley, Messick si Aguilera 91967) le sugereaza pe urmatoarele: 1. A ajuta individual sa inteleaga din punct de vedere cognitiv criza sa. Adesea persoana nu vede nici o relatie intre situatia aparuta in viata sa si dezechilibrul extreme pe care il traieste. Terapeutul ar trebui sa utilizeze o abordare directa, descriind pacientului relatia intre criza si evenimentul din viata sa. 2. A ajuta individual sa devina constient de emotiile sale prezente. Frecvent persoana reprima unele emotii, cum ar fi furia, negarea durerii, sentimente de vinovatie sau esecul in a incheia procesul de jelire din cadrul doliului. Un obiectiv imediat al interventiei este reducerea tensiunii oferind mijloace pentru ca individual sa recunoasca aceste emotii sis a le exprime. Uneori este necesara declansarea catharsisului emotional si astfel a reduce tensiunea imobilizata. 3. Explorarea mecanismelor de coping. Aceasta abordare cere asistarea individului spre a-si examina modalitatile alternative de coping. Daca dintr-un anumit motiv, mecanismele de reducere a anxietatii folosite in trecut nu au fost folosite, posibilitatea utilizarii lor in situatia prezenta este explorata. Sunt cautate noi modalitati de coping Rezolvarea crizei si planificarea anticipatorie. In aceasta faza terapeutul intareste acele

mecanisme de coping pe care clientul le-a folosit cu success pentru a-si reduce tensiunea si depresia. Pe masura ce cresc abilitatile de coping si apar rezultatele positive, ele pot fi rezumate pentru a permite persoanei sa re-traiasca sis a reconfirme progresul facut. Se ofera asistenta pentru a face planuri realiste de viitor si exista si o discutie despre felul in care experienta prezenta poate ajuta la crizele viitoare.

59

V.3. Utilizarea terapiei cognitive in interventiile de criza Cand pacientii cauta ajutor intr-o criza, exista doua simptome cardinal pe care de obicei terapeutul le observa: anxietatea si/sau depresia. Terapia cognitiva poate fi utilizata adecvat in lucrul cu pacientii aflati in criza cu unele modificari. Beck recunostea contributiile terapiilor comportamentale la dezvoltarea terapiei cognitive (Beck, 1979). Beck considera, la fel ca multi alti teoreticieni, ca felul in care o persoana isi structureaza lumea prin ganduri si evaluari influenteaza larg atat comportamentul cat si rezultatul. Felul in care un individ percepe o situatie influenteaza emotiile sale legate de acea situatie. Beck a descoperit ca exista multa consistent in felul in care depresivii isi structureaza experientele. Astfel el a formulat modelul cognitive al depresiei care are trei component pe care le-a numit triada cognitive. Triada cognitive, conceptual de schema cognitive si paternurile eronate de procesare a informatiei constituie baza teoriei cognitive a depresiei formulate de Beck. Triada cognitiva. Triada cognitive este termenul utilizat de Beck pentru a identifica 3 caracteristici commune de gandire ale persoanelor cu depresie. In primul rand, oamenii depresivi au o parere foarte negative despre sine; ei tind sa se vada pe sine ca fiind defectuosi, fie din punct de vedere psihologic, fie moral, fie fizic. Datorita acestor defecte presupuse, ei au tendinta de a se perccepe lipsiti de valoare. In al doilea rand, oamenii cu depresie tind sa-si evalueze evenimentele de viata intr-o modalitate negative. Persoana cu depresie tinde sa interpreteze eronat datele astfel incat sa rezulte intotdeauna rezultate negative, de exemplu, infrangerea, umilirea, respingerea si inadecvarea. In al treilea rand, persoana cu depresie asuma ca viitorul nu-I poate adduce nimic bun, si ca dificultatile curente vor continua. El se asteapta la disperare, frustrare si esecul de a persevera. Triada cognitive constituie baza intelegerii depresiei, conform lui Beck. Autorul considera ca toate celellate simptome ale depresiei se leaga de aceste paternuri cognitive de imagine de sine negative, interpretare negative a experientelor curente si perspective negative asupra viitorului.

Schema. Schema se refera la organizarea de catre individ a informatiilor in paternuri semnificative. Beck (1971) subliniaza faptul ca, desi oamenii tind sa conceptualizeze situatiile intr-o mare varietate de moduri, persoana va incerca sa fie consistent in interpretarea seturilor
60

similar de date. Aceste scheme au fost invatate in timp si reprezinta atitudini sau asumptii care sau format pe baza experientei personale. Schemele afecteaza felul in care individual va raspunde cognitive la ele. Autorul afirma ca in starea de depresie, schemele disfunctionale devin prevalente iar datele situatiei curente vor fi distorsionate pentru a se potrivi schemei disfunctionale. Persoana nu mai este capabila sa potriveasca la situatie o schema adecvata pentru ca schema disfunctionala domina gandirea. Acest lucru poate explica de ce oamenii cu depresie nu pot vedea sau raspunde la multe aspecte positive din vietile lor.

Paternurile eronate de procesare a informatiei. Acest aspect al teoriei cognitive a depresiei se refera la caracteristicile procesului de ganire a persoanelor deprimate. Beck 91971) numeste gandirea depresiva primitive, opusa gandirii mature. Gandirea primitive este de tip absolute, este mai degraba de tip evaluative decat flexibil, este mai degraba invariabila. Este gandirea de tip alg-negru, cu accent pe negru. Nu exista nuante de gri. Gandirea primitive nu ia in considerare contextual si variatiile vietii; tinde sa fie rigida si fixata. Ea blocheaza persoana cu depresie intr-o modalitate plata, unidimensionala de gandire o mentalitate de tipul totul sau nimicin care se vede pe sine si actiunile sale ca fiind toate rele. Back enumera urmatoarele paternuri de procesare eronata a informatiei: Inferenta arbitrara: a trage o concluzie atunci cand evidentele nu o sustin. Abstractia selectiva: a fi atent doar la un detaliu al situatiei, a scoate acel detaliu din context si a da semnificatie situatiei doar pe baza acestui singur detaliu. Suprageneralizarea: practica de a concluziona doar pe baza unui incident si apoi a-l generaliza. Maximizarea si minimizarea: inabilitatea de a evalua importanta sau semnificatia unui eveniment pana in punctual in care apare distorsiunea. Personalizarea: tendinta de a asuma ca evenimentele externe sunt relationate cu sinele, acolo unde nu exista motive de a face o astfel de conexiune. Gandirea absoluta: obiceiul de a define experientele in una sau doua categorii opuse, de exemplu, bun sau rau, perfect sau imperfect.

61

V.4. Rezolvarea de problem in interventia de criza Dupa Caplan (1964), o persoana este constant confruntat cu nevoia de a rezolva problem pentru a-si mentine echilibrul. Atunci cand este confruntat cu un dezechilibru intre dificultatea (perceputa) unei problem si reportoriu disponibile de abilitati de coping, poate fi precipitate aparitia unei problem. Daca nu sunt indentificate alternativele sau daca rezolvarea problemei necesita cantitati neobisnuite de timp si energie, atunci apare dezechilibrul. Tensiunea apare iar disconfrotul este resimtit, asociat cu sentimente de anxietate, frica, vinovatie, rusine si inutilitate. Unul dintre scopurile abordarii de criza este de a oferi servicii de consultanta ale unui terapeut specializat in tehnicile de rezolvarea a problemelor. Terapeutul poate sa nu aiba raspunsuri pentru fiecare problema, cu toate acestea se asteapta de la el sa fie competent in rezolvarea de problem, in a ghida si sustine clientul in rezolvarea crizei. Scopul therapeutic este de a restabili pentru client un echilibru emotional egal sau mai bun decat nivelul pre-criza. Rezolvarea de problem necesita sa fie aplicata o secventa logica de rationament la o situatie in care este necesar un raspuns la o intrebare sau in care nu exista disponibile surse de informatii valide (Black, 1964). Acest process poate avea loc fie constient, fie inconstient. De obicei nevoia de a gasi un raspuns sau o solutie este resimtita mai puternic atunci cand rezolvarea este mai dificila. Procesul de rezolvare de problem urmeaza cativa psi structurati, logici, fiecare depinzand de cel anterior. In rutina zilnica de a lua decizii, acest process este rar necesar. Majoritatea oamenilor nu sunt constienti de faptul ca ei urmeaza o secventa logica, definite de rationament atunci cand iau decizii adesea ei remarca doar ca unele solutii au fost gasite mai usor decat altele. Factori care afecteaza procesul de rezolvare de probleme In functie de experienta trecuta care are legatura cu problema imediata, unii oameni sunt mai dispusi sa gaseasca solutii decat altii. Atat factorii interni si externi afecteaza procesul in orice moment. Cand anxietatea este mentinuta in limite tolerabile, ea poate fi un stimulant efficient al actiunii. Este un raspuns normal la un pericol necunoscut, traita ca discomfort si ajta individual sa utilizeze resursele de a rezolva problema. Pe masura ce anxietatea creste, constientizarea se ingusteaza si toate perceptiile se focalizeaza pe dificultate. Cand exista abilitati de rezolvare a problemelor, individual este capabil sa foloseasca aceasta ingustare perceptual
62

pentru a se concentra asupra problemei. Daca Solutia nu este gasita, anxietatea poate devein mai severa. Sentimentele de discomfort se intensifica iar perceptiile se ingusteaza si mai mult. Inabilitatea de a intelege ceea ce se intampla si de a utilize experientele trecute permite ca persoana sa se concentreze asupra disconfortului insusi. Persoana devine incapabila sa recunoasca propriile sale sentimente, problema, faptele, evidentele si situatia in care ele se gaseste. Desi rezolvarea de problem implica o secventa logica de rationament, nu este intodeauna o serie de pasi foarte bine definite. De obicei incepe prin sentimentul ca trebuie facut ceva. Aria problematica este mai degraba generala decat specifica si bine-definita. Apoi, se cauta in memorie idei sau solutii din problemele similar din trecut. March si Simon (1963) numeste acest lucru rezolvare de probleme reproductiva si valoarea sa depinde de succesele trecute de a gasi solutii. Cand nu exista experiente trecute similar, atunci persoana se indreapta catre rezolvarea de probleme productiva. In acest caz, persoana trebuie sa construiasca idei noi. El va trebui sa consulte si alte surse decat cele proprii; de asemenea este o strategie de tip incercare si eroare. A gasi o solutie in acest fel poate satisface o nevoie prezenta, dar informatiile obtinute pot sa nu se aplice la rezolvarea unor probleme similar in viitor. Anxietatea este creeata de anumite tipuri de stress. Robinson (1990) a divizat stresul in trei faze: imediat, intermediar si pe termen lung. De vreme ce pacientii in criza traiesc de obicei anxietatea su depresia, este important sa luam in considerare cateva component biofiziologice. Procesele fiziologice imediate: sistemul nervos autonom este activat cand individual percepe o amenintare sau o cerinta din partea mediului. In raspunsul de stress, hipotalamusul stimuleaza conexiunile nervoase simpatico. Corpul se pregateste pentru lupta sau fuga, marind probabilitatea supravietuirii. Efectele stimularii simpatetice apar in 2-3 secunde si dureaza intre 5 si 10 minute. Nervii simpatico elibereaza catecolamine, epinephrine si norepinefrine. Anxietatea este traita si poate fi observata atat in discursul verbal al persoanei cat si prin semne clinice (transpiratie, tremor, puls rapid si ritm rapid al respiratiei). Raspunsul intermediar: in 2-3 minute de la percceptia unui stressor, sunt secretate epinefrinele si norepinefrinele; acesti neurotransmitatori calatoresc pana la organe unde mentin procesele dj initiate. Aceste efecte simpatic sunt mentinute 1-2 ore. Partea medulara care secreta adrenalina nu isi mai continua raspunsul ci este reactiva doar dup
63

ace sistemul nervos central excita sistemul nervos simpatico din nou. Catecolaminele stimuleaza de asemenea si gluconeogeneza care ofera corpului energie suplimentara. Raspunsul pe termen lung: exista trei cai prin care sistemul endocrine perpetueaza efectele de stress pe termen-lung: adrenocorticotropina, tiroxina, si vasopresina. Cortexul adrenalian secreta doua tipuri de corticoizi: mineralocorticoizi si glucocorticoizi. Mineralocorticoizii cresc presiunea sangvina sistemica. Cortizolul, reprezentatul glucocorticoizilor, ataca grasimile si proteinele pentru energie. Secretia lor prelungita are insa efecte negative. Efectele tiroxinei poate sa nu fie observat decat dupa 10 zile de la evenimentul stresant si pot dura intre 6-8 saptamani. Tiroxina creste metabolismul corpului cu 60-100%. Terapeutul ar trebui sa evalueze criza pacientului din punctual de vedere al stresului si anxietatii nu doar psihologic cat si fiziologic. Cand exista un nivel inalt de stress pacientul poate sa fie incapabil sa inteleaga tot ceea ce terapeutul incearca sa activeze in el. Acesta este inca un motiv pentru care terapeutul trebuie sa aiba abilitati de rezolvare a problemelor sis a le utilizeze intelept. In concluzie, rezolvarea de probleme este un process de a rezolva discrepant dintre deea ce este si ceea ce ar trebui sa fie. Atat rezolvarea de probleme cat si procesul decisional implica urmatoarele: Considerarea logica a faptelor si sentimentelor relevante Rationamentul caracterizat prin analiza si evaluarea informatiilor disponibile Utilizarea amintirilor Recunoasterea deficitelor informationale

Evaluarea individului si a problemei Prima sedinta este directionata spre a gasi evenimentul precipitator al crizei si factorii care afecteaza abilitatea individului de a rezolva probleme. Este important ca atat terapeutul cat si pacientul sa fie capabil sa defineasca situati clar inainte de a actiona in vreun fel. Trebuie adresate intrebari precum Ce trebuie sa stiu? si Ce trebuie facut?. Cu este definite problema mai specific, cu atat este mai probabil sa fie cautat raspunsul correct. Sunt investigate semnele care ajta la explorarea problemei. Terapeutul adreseaza intrebari si sunt utilizate abilitatile observationale pentru a obtine informatii factual despre aria problematica.
64

Este important de aflat ce s-a intamplat in situatia imediata. Felul in care individual a facut fata situatiilor trecute i-a afectat comportamentul present. Observatiile sunt facute pentru a determina nivelul de anxietate, miscarile expressive, tonul emotional, raspunsurile verbale si schimbarile atitudinale. Este important ca terapeutul sa-si aminteasca ca sarcina lui principal este de a se focalize pe problema imediata. Una dintre primele intrebari ale terapeutului este ce te-a determinat sa vii azi? cuvantul azi trebuie accentuat. In criza, evenimentul precipitator apare cam cu 10-14 zile inainte ca individual sa ceara ajutor. Urmatoarea arie investigate este perceptia evenimentului: Ce inseamna pentru el? Cum vede el efectele lui in viitor? Percepe el realist evenimentul sau ii distorsioneaza semnificatia? Apoi persoana este intrebata despre sistemele sale de support social care sunt disponibile: In cine are incredere? Cine este cel mai bun prieten al sau? Interventia de criza este foarte limitata in timp astfel ca cu cat exista mai multe persoane care pot ajuta, cu atat mai bine. Apoi este investigat ce face clientul atunci cand are o problema pe care nu o poate rezolva: care sunt mecanismele sale de coping? I s-a mai intamplt ceva asemenator? Cum isi reduce el de obicei tensiune, anxietatea sau depresia? A incercat vreo metoda in aceasta perioada? Daca nu, de ce nu, daca functioneaza? Daca a incercat sa metoda sa obisnuita si nu a dat roade, de ce nu a mers? Ce crede el despre reducerea simptomelor de stress? Individul se gandeste de obicei la mai multe solutii incercate. O alta parte importanta a evaluarii este de a descoperi daca persoana este suicidara sau homicidal. Intrebarile in acest caz trebuie sa fie directe si specific: are el in plan sa se sinucida sau sa omoare pe altcineva? Cum? Cand? Dace este cazul se poate cere evaluare psihiatrica.

PLANIFICAREA INTERVENTIEI TERPEUTICE Pentru a planifica interventia terapeutica trebuie determinata cat de mult criza ia- tulburat viata personala. Este capabil sa munceasca? Ce activitati sunt afectate? Trebuie evaluat nivelul de functionalitate. Cum afecteaza starea sa de dezechilibru pe celelalte persoane importante pentru el? Ce crede prietenul sau cel mai bun despre aceasta problema? In principiu, acesta este un process de cautare in care sunt colectate. Este necesara utilizarea abilitatilor cognitive si reamintirea evenimentelor trecute care au legatura cu situatia prezenta. In ultima faza a acestei etape este, essential, un process de gandire in care sunt luate in
65

considerare alternativele si evaluate in ciuda experientei trecute si a cunostintelor, si in contextual situatiei prezente. Se emit ipoteze legate despre motivul pentru care problema exista (de ce?). acest pas necesita cunostinte teoretice si anticiparea mai multor raspunsuri. In studiul comportamentului este importanta cautarea relatiilor cauzale. Semnele observate in conditiile de mediu sunt examinate si relationate cu teoriile asupra comportamentului psihosocial pentru a motiva echilibrul tulburat al individului.

INTERVENTIA In aceasta etapa este initiate interventia. Actiunea trebuie intreprinsa cu expectant ca, daca actiunea planificata este derulata, atunci rezultatul expectat va aparea. Dupa adunarea informatiilor necesare, procesul de rezolvare de probleme este continuta pentru a initia interventia. Terapeutul defineste problema din informatii date si o reflecta inapoi individului. Acest process clerifica problema si incurajeaza focalizarea pe situatia imediata. Apoi terapeutul exploreaza solutiile alternative posibile la problema pentru a reduce simptomele produse de criza. In acest moment, directivele specific sunt date ca solutii alternative ce trebuie incercate. Individual va pleca cu cateva ghidaje positive pentru a testa solutiile alternative. In urmatoarea intalnire se vor evalua rezultatele. Cele ineficiente, vor fi inlocuite cu altele. Interventiile pot include o tehnica sau o combinative de mai multe tehnici. Acestea pot ajuta persoana sa inteleaga criza sa din punct de vedere cognitive, sau il pot ajuta sa exploreze sis a-si ventileze emotiile. Alte tehnici pot ajuta clientul sa gaseasca mecandisme de coping noi, mai eficeinte sau sa utilizeze persoane semnificative pentru sustinere. In final este prezentat un plan de a ajuta persoana sa stabileasca obiective realiste pe viitor.

PLANIFICAREA ANTICIPATORIE In aceasta etapa se evalueaza rezultatele interventiilor in mod obiectiv si impartial. S-a intors individual la nivelul sau usual de echilibru? Paradigma interventiei Dupa Caplan (1964) o criza trece prin urmatoarele stadia de dezvoltare: 1. Exista o crestere initiala a tensiunii pe masura ce stimulul continua si astfel disconfortul este resimtit.
66

2. Exista o lipsa a succesului mecanismelor de coping pe masura ce stimulul continua si astfel nivelul de discomfort creste. 3. O crestere a tensiunii va actiona ca stimul intern puternic care va mobilize resursele interne si externe. In acest stadiu sunt incercate mecanismele de rezolvare a problemelor de urgent. Problema poate fi redefinita, sau poate exista o resemnare, iar anumite aspecte de neatens ale scopului pot fi abandonate. 4. Daca problema continua si nu poate fi nici rezolvata, nici evitata, tensiunea va creste si apare dezorganizarea majora. De cate ori apare un eveniment stresant, exista cativa factori modalatori care afecteaza restabilirea echilibrului; acesti factori sunt perceptia evenimentului, sistemele de support disponibile si mecanismele de coping.

Organismul uman Starea de echilibru Starea de dezechilibru Nevoia de a restabili echilibrul Perceptia realista a evenimentului Perceptia distorsionata a viitorului

Sisteme de support adecvate

Sisteme de support neadecvate

Mecanisme de coping adecvate

Mecanisme de coping neadecvate

Rezolvarea problemei

Problema nerezolvata

Criza nu exista

CRIZA

In coloana 1 a tabelului, factorii modelatori opereaza iar criza este evitata. In coloana a 2-a absenta unuia sau mai multor factori modelatori poate bloca rezolvarea problemei si astfel creste dezechilibrul si precipita aparitia crizei.

67

Factori modelatori ce influenteaza echilibrul a. Perceptia evenimentului Cognitia, sau semnificatia subiectiva a evenimentului stresant joaca un rol major in determinarea atat a naturii cat si a gradului de comportamente de coping. Diferentele de a gandi situati determina diferentele mari interindividuale ale comportamentelor de coping. Conceptual de stil cognitive (Cropley si Field, 1969) sugereaza unicitatea modului in care oamenii aduna, proceseaza si utilizeaza informatiile din mediu. Stilurile cognitive, sau modalitatile caracteristice de organizare perceptual si intelectuala a informatiilor, joaca un rol important in determinarea raspunsurilor de coping individuale la evenimentele stresante. De exemplu, in situatii stresante o persoana al carei stil cognitive este dependent de camp este foarte dependent de obiectele externe din mediu pentru a se orienta in realitate. Acest tip de persoana tinde sa utilizeze ca mecanisme de coping reprimarea si negarea. Prin contrast, persoana independent de camp tinde sa foloseasca intelectualizarea ca mechanism de aparare. Daca evenimentul este perceput realist, relatia dintre eveniment si trairile stresante sunt recunoscute. Astfel, rezolvarea problemei poate fi orientate adecvat pentru reducerea tensiunii iar rezolvarea de success a situatiei stresante este mai probabila.
Lazarus (1966) si colegii (1974) s-au focalizat pe importanta proceselor cognitive de mediere, estimarea/aprecierea (appraisal), pentru a determina metodele de coping utilizate de indivizi. Aprecierea/estimarea este un process continuu perceptual prin care un eveniment potential vatamator este diferentiat de evenimentele potential benefice sau irelevante ale vietii personale.

Cand exista situatii amenintatoare, este realizata o estimare primara pentru a evalua rezultatul perceput al evenimentului in relatie cu scopurile si valorile personale. Acest process este umat de o estimare secundara, in care persoana percepe plaja de alternative de coping disponibile fie pentru a manageria amenintarea fie pentru a atinge rezultate benefice. Pe masura ce activitatile de coping sunt selectate si initiate, feedbackurile de la schimbarile din mediul extern si intern conduc la estimari continue si la schimbari ale perceptiei originale. Ca rezultat al procesului de estimare, comportamentele de coping nu sunt niciodata statice. Ele se schimba constant atat in calitate cat si in grad, pe masura ce noile informatii sunt receptate in timpul activitatilor de re-estimare. Pot aparea noi raspunsuri de coping de cate ori o noua semnificatie este atasata situatiei. Daca, in timpul procesului de estimare, rezultatul este
68

evaluat ca fiind prea coplesitor sau dificil pentru abilitatile de coping existente, cel mai adesea conduce la utilizarea mecanismelor de aparare intrapsihice cum ar fi reprimarea sau distorsionarea realitatii situatiei. Daca este estimate un rezultat de suuces, cel mai probabil va conduce la utilizarea modalitatilor de coping cum ar fi atacul, fuga sau compromisul. Daca perceptia evenimentului este distorsionata, relatia dintre eveniment si sentimentele de stress pot sa nu fie recunoscute. Astfel, tentativele de a rezolva problema sunt ineficiente iar tensiunea nu se reduce. Cu alte cuvinte, ce inseamna evenimentul pentru persoana? Cum ii va afecta viitorul? etc b. Sistemele de support Prin natura lor, oamenii sunt persoane sociale si dependente de ceilalti pentru a le adduce oglinzi ale valorilor lor intrinseci si extrinseci. In evaluarea evenimentelor vietii, anumite estimari sunt mai semnificative pentru individ pentru ca ele tind sa intareasca perceptia pe care individual o are despre sine. Relatiile de dependenta pot fi stabilite mai bine cu persoanele ale caror convingeri sustin sentimentele de insecuritate si cu persoanele care reintaresc sentimentele de integritate a eului. Aceste relatii semnificative cu ceilalti ofera persoanei hrana emotional si sustinere, care sunt rsurse vitale de coping in fata unei mari varietati de agenti stresori. Izolarea sociala, indifferent de cauza, neaga persoanei disponibilitatea interactiunilor sociale si oportunitati de a dezvolta relatii semnificative. Datorita acestei lipse, o persoana este mult mai vulnerabila la agentii stresori cotidieni. Pierderea, amenintarea pierderii sau sentimentele de inadecvare intr-o relatie de support poate lasa persoana intr-o pozitie vulnerabila. Confruntarea cu o situatie stresanta, combinata cu lipsa sustinerii situationale, pot conduce la o stare de dezechilibru si o posibila criza. Convingerile despre sine variaza in functie de varsta, sex si rol. Sistemul de credinte care formeaza baza imaginii de sine si a stimei de sine se dezvolta din experientele cu ceilalti semnificativi din viata persoanei. Desi stima de sine este intr-o anumita masura un aspect static, el fluctueaza corform variabilelor interne si externe de mediu care actioneaza intr-un anumit moment specific sau intr-o situatie specifica. Pentru a atinge si mentine un sentiment al valorii persoanle, o persoana trebuie sa se simta iubita de ceilalto si capabila sa atinga un Sine Ideal, unul puternic, capabil, bun si iubitor fata de alti oameni.
Cand stima de sine este scazuta sau o situatie este perceputa ca amenintatoare, persaona se afla puternic in nevoia de ceilalti si ii cauta astfel incat sa obtina de la ei evaluari reflective despre valoarea de 69

sine si abilitatea de o obtine. Cu cat este mai mica stima de sine sau mai mare amenintarea, cu atat este mai mare nevoia de a cauta support situational. Invers, o persoana evita sau se retrage din contactele cu cei pe care ii percepe ca amenintari la stima de sine, indifferent daca amenintarea este reala sau imaginata. Orice situatie potential stresanta poate adduce indoieli de sine legate de felul in care persoana este perceputa de ceilalti, impresia pe care o face si inadecvarile reale sau imaginare care pot fi descoperite (Mechanic, 1974).

Succesul sau esecul unu comportament de coping este intotdeauna puternic influentat de contextual social in care apare. Variabila de mediu central este ansamblul de persoane semnificative din viata individului. De la ele, persoana invata sa caute raspunsuri precum sfaturi sau sustinere in rezolvarea problemelor zilnice. Increderea ca este placut si respectat de grupul de egali se bazeaza pe testari anterioare si reafirmari ale raspunsurilor supportive asteptate. Orice esec perceput de a obtine support adecvat pentru a satisface nevoile psihologice poate provoca o situatie stresanta. Sustinerea negative poate actiona in mod egal in detrimental stimei de sine a persoanei. Suportul situational se refera la acele persoane care sunt disponibile in mediu si pe care individual se poate baza pentru a primi ajutor in rezolvarea problemelor. c. Mecanismele de coping De-a lungul vietii, in viata de zi cu zi, oamenii invata sa utilizeze metode de a face fata la anxietate si de a reduce tensiunea. Stilurile de viata se dezvolta in jurul unor paternuri de raspuns, care in schimb sunt folosite pentru a ajuta in situatiile stresante. Aceste stiluri de viata sunt individuale si necesare pentru a proteja si mentine echilibrul.
De-a lungul anilor termenul de coping a fost folosit, in mod neobisnuit, ca sinonim cu concept similar precum adaptare, aparare, competenta. Activitatile de coping pot lua o multitudine de forme, inclusiv toate comportamentele pe care oamenii le fac pentru a face fata la provocarile actuale sau anticipate. In teoria psihologica a stresului, termenul de coping se refera la strategiile variate utilizate, constient sau inconstient, pentru a face fata la stresul si tensiunile aparute din amenintarile percepute ale integritatii psihologice. Coleman (1950) definea copingul ca fiind o reactie adaptativa ca raspuns la stresul actual sau imaginat pentru a mentine integritatea psihologica. In interiorul acestui concept, oamenii sunt perceputi ca raspunzand la stress prin atac, lupta sau reactii de compromise. Aceste reactii devin complicate datorita numeroaselor mecanisme de coping de cate ori agentul stressor implica Eul. Reactiile de atac incearca sa inlature sau sa depaseasca obstacolele percepute ca cauzand stress in situatiile de viata. Prin natural or pot fi constructive sau distructive. Fuga, retragerea sau reactiile de frica 70

pot fi, fie de inlaturare fizica a amenitarii din mediu ( cum ar fi stingerea unui foc), fie de inlaturare a propriei persoane din situatia amenintatoare (fuga de la locul incendiului). Aceste reactii pot implica manevre psihologice mai complexe, deinzand de marimea perceputa a amenintarilor si de posibilitatile de evadare.

Reactiile de compromise apar in momentul in care fuga sau atacul intr-o situatie amenintatoare sunt vazute ca fiind imposibile. Aceasta metoda este in mod obisnuit utilizata in rezolvarea problemelor si include acceptarea de scopuri substitute sau schimbarea valorilor si standardelor internalizate. Masserman (1946) a demonstrate ca, in situatii de frustrare prelungita, indivizii iau in considerare mai mult posibilitatea compromisului pentru scopuri substitut. Adesea acest lucru implica utilizarea rationalizarii, un mechanism de aparare in care jumatate de paine este mai buna decat niciuna. Mecanismele de reducere a tensiunii pot fi inchise sau desschise si pot fi activate constient sau inconstient. Ele au fost in mod general clasificate in raspunsuri comportamentale precum agresivitatea, regresia, retragerea si reprimarea. Selectia unui raspuns se bazeaza pe actiunile de reducere a tensiunii care au reusit cu success sa reduca anxietatea si tensiunea in situatii similar din trecut.prin repetitive raspunsul poate trece de la faza constienta la nivelul obisnuintei, al comportamentului invatat. In multe situatii individual poate sa nu fie constient de cum sau de ce reactioneaza intr-un fel la situatiile stresante. Cand apare un eveniment stresant nou si mecanismele de coping sunt ineficiente, disconfortul este resimtit la nivel constient. Nevoia de a face ceva devine focusul activitatii, ingustand perceptia celorlalte activitati ale vietii. In mod normal, mecanismele de aparare sunt utilizate in mod constructive in procesul de coping. Acest lucru este evident in mod deosebit cand exista pericolul de a devein psihologic coplesit. Aproape toate mecansimele de aparare sunt percepute ca fiind importante pentru supravietuire. Niciunul nu este echivalat cu o conditie patologica daca nu interfereaza cu procesul de coping, cum ar fi in cazul negarii, falsificarii sau perceptiilor distorsionate ale realitatii. Dupa Bandura si altii (1977), puterea convingerii individului in propria eficienta de a manageria situatiile problematice, determina daca comportamentul de coping este macar incercat. Oamenilor le este frica si evita situatiile stresante si amenintatoare in care ei au credinta
71

despre ei insisi ca sunt capabili sa managerieze si asteapta un eventual success. Este vorba despre abilitatea perceputa de a face fata, care poate influenta alegerea comportamentelor de coping, la fel ca si perseverenta de a folosi ceea ce s-a ales. Mecansimele de coping disponibile sunt ceea ce oamenii, in mod obisnuit, utilizeaza cand au problema. Unii stau jos si incearca sa se gandeasca sau sa vorbeasca cu un prieten. Altii plag sau incearca sa scape de sentimentele de furie si ostilitate injurand, lovind un scaun sau trantind usile. Altii se pot certa verbal cu prietenii. Unii pot reactiona printr-o retragere temporara din situatie pentru a reevalua problema. Acestea sunt doar cateva dintre metodele de coping pe care oamenii le utilizeaza sa-si reduca tensiunea si anxietatea cand se afla in fata unei probleme. Fiecare metoda a fost folosita o perioada de timp de-a lungul ontogenezei individului, s-a dovedit eficienta in mentinerea stabilitatii emotionale si a devenit parte din stilul sau de viata cand incearca sa faca fata agentilor stresanti cotidieni.

BIBLIOGRAFIE Aguilera, D. C. (1998). Crisis Intervention: Theory and Methodology (8th ed.). Philadelphia: Mosby. Barbanel, L. & Sternberg, R. J. (Eds.). (2006). Psychological Interventions in Times of Crisis. New York: Springer. Rubin Wainrib, B. (2006). Healing Crisis and Trauma with Mind, Body, and Spirit. New York: Springer. Taylor, S. (Ed.). (2004). Advances in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: CognitiveBehavioral Perspectives. New York: Springer. Wilson, J. P., Friedman, M. J., & Lindy, J. D. (Eds.). (2001). Treating Psychological Trauma and Ptsd. New York: Guilford Press. Dafinoiu, I., Vargha, J.L. (2003), Hipnoza clinica, Editura Polirom, Iasi Dafinoiu, I., Vargha, J.L. (2005), Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iasi David, D. (2006), Tratat de psihoterapii cognitive si comportamentale, Editura Polirom, Iasi Holdevici, I. (1999), Gandirea pozitiva. Ghid practic de psihoterapie rational-emotiva si cognitiv-comportamentala, Editura Stiinta si Tehnica, Bucuresti
72

Holdevici, I. (2001), Hipnoza clinica, Editura CERES, Bucuresti Holdevici, I. (2002), Psihoterapii scurte, Editura Ceres, Bucuresti Mitrofan, I. (coord.), (2000), Orientarea experientiala in psihoterapie, Editura Sper, Bucuresti

73