Tulburari Anxioase

Tulburarile Anxioase
1 aceastii sectiune sunt continute urmiitoarele tulburiiri' panica lara

agorafobie, panica cu agorafobie, agorafobia fara istoric de panidi, fobia specifidi,
fobia sociala, tulburarea obsesivo-compulsiva, stresul posttraumatic, stresul acut,
anxietatea generalizata, tulburarea anxioasa datorata unei conditii medicale
generale, tulburarea anxioasa indusa de o substanta tulburarea anxioasa fEira alta
specificatie. Deoarece atacurile de panica agorafobia survin in contextul multora
dintre aceste tulburari, seturile de criterii pentru atacul de panidi pentru
agorafobie sunt mentionate separat, la J:nceputul acestei sectiuni.
Un atac de panidi este o perioada discreta in care exista debutul brusc al unei
aprehensiuni, frici sau terori intense, asociate adesea cu senzatia de moarte
iminenta. In cursul acestor atacuri sunt prezente simptome, cum ar fi scurtarea
respiratiei, palpitatiile, durerea sau disconfortul precordial, senzatiile de sufocare
sau de strangulare ?i frica de ,a nu 1:nebuni" sau de a nu pierde controlul.
Ago:rafobia este anxietatea referitoare la, sau evitarea de locuri sau situatii din
care scaparea poate fi difi.cila (sau jenanHi) sau 1n care ajutorul poate sa nu fie
accesibil, in eventualitatea unui atac de panica sau de simptome similare panicii.
Panica fara agorafobie se caracterizeaza prin atacuri de panica recurente,
inopinate, in legatura cu care exista o preocupare persistenl:a. Panica cu agorafobie
se caracterizeaza atat prin atacuri de panidi recurente inopinate, cat prin
agorafobie.
Agorafobia fadi. istoric de panidi. se caracterizeaza prin prezen}a agorafobiei
a simptomelor similare panicii, fara un istoric de atacuri de panidi inopinate.
Fobia specifidi se caracterizeaza printr-o anxi.etate semnificativa clinic
provocata de expunerea la un anumit obiect sau situatie temuta, dud!.nd adesea la
un comportament de evitare.
Fobia sociala se caracterizeaza printr-o anxietate semnificativa clinic provocata
de expunerea la anumite tipuri de situatii sociale sau de performanta, dudl.nd
adesea la un comportament de evitare.
Tulburarea obsesivo-compulsiva se caracterizeaza prin obsesii (care cauzeaza o
anxietate sau detresa rnarcata) sau prin compulsii (care servesc la neutralizarea
anxietatii).
Stresul posttraumatic se caracterizeaza prin reexperientarea unui eveniment
traumatic extrem, acompaniata de simptome de crescuta de evitare a
stimulilor asociati cu trauma.
Stresul acut se caracterizeaza prin simptome similare celor ale stresului
posttraumatic care apar imediat, ca urmare a unui eveniment traumatic extrem.
Anxietatea gene:ralizatii. se caracterizeaza prin eel putin 6 luni de anxietate 9i
preocupare excesiva persistenH\.
Tulburarea anxioasa datorata unei. conditii medicale generale se caracterizeaza
prin simptome proeminente de anxietate, considerate a fi consecinta fiziologica
directa a unei conditii medicale generale.
430 Tulburarile Anxioase
Tulburarea anxioasa indusa de o substanta se caracterizeaza prin simptome
proeminente de anxietate, considerate a fi consecinta fiziologidi directa a unui drog
de abuz, a unui medicament sau expunerii la un toxic.
Tulburarea fad. aHa specificatie este inclusa pentru codificarea
tulburarilor cu anxietate sau evitare fobica marcata care nu satisfac criteriile pentru
nici una dintre tulburarile anxioase specifice definite in aceasta {sau
simptomele anxioase 1n legatura cu care exista informatii inadecvate sau
contradictorii).
Deoarece anxietatea de separare (caracterizata prin anxietate ill legatura cu
separarea de figurile parentale) apare de regula 'in copWirie, aceasta este inclusa 1n
"Tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data in perioada de
sugar, in copilarie sau adolescenW' (vezi pag. 121). Evitarea fobica limitata la
contactul sexual genital cu un partener sexual este clasificati'i ca aversiune sexuaU\.
este inclusa in sectiunea "Tulburarile sexuale identitate sexuala" (vezi pag. 541).
Atacul de Panka
Elemente
Deoarece atacurile de panid\ survin 1n contextul oridl.rei tulburari anxioase ca
al altor tulburari mentale (de ex., tulburarile afective, tulburarile in legatura cu o
substanta ) ;>i al unor conditii medicale generale (de ex., cardiace, respiratorii,
vestibulare, gastrointestinale), textul9i setul de criterii pentru atacul de panidi sunt
prezentate separat in aceasta sectiune.
Caracteristica esenj:iala a unui atac de panica o constituie o perioada distincta de
frica sau de disconfort intens, acompaniata de eel puj:in 4 dintre 13 simptome
somatice sau cognitive. Simptomele pot fi somatice sau de natura cognitiva 9i
includ palpitaj:iile, transpiraj:ia, tremorul sau trepidaj:ia, senzatia de scurtare a
respiratiei sau de strangulare, senzaj:ia de sufocare, durere sau disconfort
precordial, greata sau detresa abdominala, ameteala sau vertij, derealizare sau
depersonalizare, frica de a nu-9i pierde controlul sau de ,a nu inebuni", frica de
moarte, parestezii, frisoane sau valuri de caldura. Atacul debuteaza brusc
escaladeaza rapid pana la intensitatea sa maxima (de regula in 10 minute sau mai
pu}in) este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminenta
9i de dorinj:a de a sdipa. Anxietatea caracteristica atacului de panica poate fi
diferenj:iata de anxietatea generalizata prin natura sa aproape paroxistica, distincta
9i severitatea sa de regula mai mare. Atacurile care satisfac toate celelalte criterii,
dar care au mai putin de 4 simptome sornatice sau cognitive sunt denumite atacuri
cu sirnptome limitate.
Exista trei tipuri caracteristice de atacuri de panica: inopinate (nesemnalizate),
circumscrise situational (semnalizate) ?i predispuse situationaL Fiecare tip de atac
de panica este definit printr-un set diferit de relatii l:ntre debutul atacului 9i
prezenta sau absenta declans;atoriior situationali care pot include semnale fie
externe (de ex., un individ cu claustrofobie are un atac 1n timp ce se afla intr-un
ascensor oprit intre etaje) sau interni (de ex., cognitii catastrofice referitoare la
palpitatiilor cardiace). Atacurile inopinate (nesemnalizate) de panid
sunt definite ca fiind acelea pentru care individul nu asociaza debutul cu un
declan?ator situational intern sau extern (adidi, atacul este perceput ca survenind
Atacul de Panica 431
spontan, ,din senin". Atacurile de panidi circumscrise (semnalizate) situational
sunt definite ca fiind acelea in care survin aproape invariabilla expunerea, sau la
anticiparea expunerii la un semnal sau situational (de ex., o persoana
cu fobie sociaUi are un atac de panidi la participarea sau la ideea ca va trebui sa
vorbeasca lao intrunire publica). Atacurile de panidi predispuse situational sunt
similare cu atacurile de panica circumscrise situational, dar nu sunt asociate
invariabil cu semnale ?i nu survin necesarmente imediat dupa expunere (de ex.,
atacurile este foarte posibil sa apara in timp ce conduce, dar exista dati dl.nd
individul conduce ?i nu are atac de panica sau dati cand atacul de panidi survine
dupa ce a condus o jumatate de ora .
Indivizii care solicita asistenta medicala pentru atacurile de panica vor descrie
de regula frica drept intensa relateaza ca ei se gandesc ca sunt pe punctul de a
muri, de a-?i pierde controlul, de a avea un atac de cord sau un ictus, ori de ,a
innebuni". De regula, ei relateaza, de asemenea, dorinta imperioasa de a fugi
oriunde din locul in care a survenit atacul. Atacurile recurente de panica
inopinate devin cu timpul circumscrise sau predispuse situational, de?i atacuri
inopinate pot persista.
Aparitia de atacuri de panidi inopinate este ceruta pentru diagnosticul de
panica (cu sau tara agorafobie). Atacurile circumscrise o/i atacurile predispuse
situational sunt frecvente in panica, dar pot surveni ?i in contextul altor tulburari
anxioase o/i in eel al altor tulburari mentale. De exemplu, atacurile de panica
circumscrise situational sunt experientate de majoritatea indivizilor cu fobie sociala
(de ex., persoana experienteaza un atac de panidi de fiecare data cand trebuie sa
vorbeasca in public) ?i cu fobii specifice (de ex., o persoana cu fobie de dl.ini,
experienteaza un atac de panica ori de cate ori intalneo/te un caine care latra ) pe
cand atacurile de panica predispuse situational survin de regula :in anxietatea
generalizata (de ex., dupa ce a vazut la televizor programe noi care anunta un
declin economic, persoana devine extrem de preocupata de finantele sale intra
intr-un atac de panica) 9i stresul post traumatic (de ex., victima unui viol
experienteaza uneori atacuri de panidi atunci cand este confruntata cu amintirile
evenimentului traumatic, cum ar fi vederea unui barbat care-i aminte9te de
atacatorul sau).
In precizarea semnificatiei diagnostice diferentiale a unui atac de panica, este
important sa se ia in contextul in care apar atacurile de panica.
Distinctia intre atacurile inopinate ?i atacurile de panica circumscrise situational ?i
predispuse situational este esentiala, deoarece atacurile de panica inopinate
recurente sunt cerute pentru diagnosticul de panica (vezi pag. 433). A stabili daca
un istoric de atacuri de panica justifidi diagnosticul de panidi este insa complicat
de faptul ca nu totdeauna existii o relatie exclusiva intre tipul de atac de panica ?i
diagnostic. De exemplu, diagnosticul de panidi necesita, prin definitie, ca eel
putin unele dintre atacurile de panica sa fie inopinate, indivizii cu panid\. relateaza
frecvent di au atacuri circumscrise situational sau predispuse situational. Ca a tare,
considerarea atenta a focarului anxietatii asociate cu atacurile de panidi, este, de
asemenea, importanta in efectuarea diagnosticului diferential. Spre ilustrare, sa
considera rn cazul unei femei care un atac de panica inainte de a vorbi la o J:ntrunire
publica. Daca aceasta femeie afirma ca focarul sale este faptul ca ea poate
muri printr-un atac iminent de cord, dadi sunt satisfacute 9i alte criterii de
diagnostic, ea poate avea panica. Daca, pe de alta parte, aceasta femeie afirma ca
focarul anxietatii sale nu este atacul de panidi in sine, ci teama de a nu fi pusa
I 432 Tulburarile Anxioase
dificultate sau umilita, atunci este posibil ca femeie sa aiba fobie sociala.
Problemele de diagnostic ,,controversate, referitoare I a cazurile de limita, sunt
discutate in sectiunile de ,Diagnostic diferential" ale textelor pentru tulburarile in
care pot apare ata.curi de panica.
Criteriile de diagnostic pentru Atacul de Panica
Nota: Un atac de panica nu este o tulburare codificabila. Se codifica
diagnosticul specific In care survin atacurile de panica (de ex., 300.21 Panica cu
agorafobie [pag. 441].
0 perioada distincta de frica intensa sau de disconfort In care patru (sau mai
multe) dintre urmatoarele simptome a par brusc ating culmea In decurs de 10
minute:
(1) batai puternice ale inirnii sau accelerarea ritmului cardiac;
(2)
(3) tremor sau
(4) de scurtare a respiratiei sau de strangulare;
(5) senzatie de sufocare;
(6) durere sau disconfort precordial;
(7) greata sau detresa abdominala;
(8) senzatie de ameteala, dezechilibru, vertij sau
(9) derealizare {sentimentul de irealitate) sau depersonalizare de
sine
(10) frica de pierdere a controlului sau de a nu lnnebuni;
(11) frica de moarte;
(12) parestezii (senzatii de amorteala sau de furnidlturi);
(13) frisoane sau valuri de caldura
Agorafobia
Elemente
Pentru ca agorafobia survine in contextul panicii cu agorafobie 9i al agorafobiei
fara istoric de panid!, textul 9i setul de criterii pentru agorafobie sunt prezentate
separat in aceasta sectiune. Elementul esential al agorafobiei i1 constituie anxietatea
in legatura cu faptul de a se afla in locuri sau in situatii din care scaparea poate fi
difidla (sau jenanta), sau in care nu este accesibil ajutorulin eventualitatea unui
atac de panidi (vezi pag. 430) ori a unor simptome similare panicii (de ex., rica de
:a 1111 11n c:11hit rlo nri 'f1'rt rla rli".!l't"nn.\ A\ A .,...,....,; ...... J.. ..... J..,..,,...
-. ... ............ ...... ...._ _ ................... ._ ............_ ................................. ....., ...... \,.f,.A.l u.'- ...... .._ .....,....., "-i..A.\.-l.I.\,..\,..J \\....iJ.Lo;...J..,u,..l.J.. L:)., .c-l...LlA.L.Clatca
duce de regula lao evitare pervasiva a unei diversitati de situatii care pot include
a fi singur 1n afara casei, sau_ a fi singur acasEi I a te afla intr-o multime, a dilatori cu
automobilul, autobuzul sau avionul ori a te afla pe un pod sau intr-un ascensor.
Unii,.indivizi sunt capabili sa se ex puna ei situatiilor temute, dar ind ura aceste
experien}e cu o teama considerabila. Adesea individul este mai capabil sa se
confrunte cu situatia temuta dmd este insotit de un companion (criteriul B).
Evitarea de catre indivizi a situatiilor le poate deteriora acestora capacitatea de a se
deplasa la serviciu ori de a-9i indeplini responsabilitatile domestice (de ex., mersul
Panica 433
la cumparaturi, ducerea copiilor la medic). Anxietatea sau evitarea fobica nu este
explicata mai bine de alta tulburare mentala (criteriul C). Diagnosticul piferential,
pentru a distinge agorafobia de fobia sociaHi ~ i de fobia specifica, precum ~ i de
anxietatea de separare severa poate fi dificil, deoarece toate aceste condi}ii se
caracterizeaza prin evitarea anumitor situatii. Problemele de diagnostic
controversate pentru cazurile de limita sunt discutate in sectiunile de "Diagnostic
diferen}ial" ale textelor pentru tulburarile in care comportamentul evitant este un
element esential sau asociat.
Criteriile de diagnostic pentru Agorafobie
Nota: Agorafobia nu este o tulburare codificabila. Se codifica tulburarea spe-
cifica In care apare agorafobia [de ex., 300.21 Panica cu agorafobie (pag. 441)
sau 300.22 Agorafobie fara istoric de panica (pag. 441)].
A. Anxietate In legatura cu ate afla In locuri sau situatii din care scaparea este
dificila (sau jenanta) ori 'in care nu poate fi accesibil ajutorul 'In eventua-
litatea unui atac de panica inopinat sau predispus situational, ori a unor
simptome similare panicii. Fricile agorafobice impiica de regula grupe de
situatii care includ faptul de a te afla singur In afara casei, a te afla In
multime sau a sta Ia rand, a te afla pe un pod ?i a calatori cu autobuzul,
trenul sau automobilul.
Nota: Se ia In consideratie diagnosticul de fobie specifica, daca evitarea este
limitata Ia una sau numai Ia cateva situatii specifice, ori eel de fobie sociala,
daca evitarea este limitata Ia situatii sociale.
B. Situatiile sunt evitate (de ex., calatoriile sunt restranse) sau chiar sunt
Indurate cu o detresa marcata ori cu anxietatea de a nu avea un atac de
panica sau simptome similare panicii, ori necesita prezenta unui companion.
C. Anxietatea sau evitarea fobica nu este explicata mai bine de alta tulburare
mentala, cum ar fi fobia sociala (de ex., evitarea limitata Ia situatiile sociale
din cauza fricii de punere In dificultate), fobia specifica (de ex., evitarea
limitata Ia o singura situatie, curn ar fi ascensoarele), tulburarea obsesivo-
compulsiva (de ex., evitarea rnurdariei, Ia cineva cu obsesia contaminarii),
stresul posttraumatic (de ex., evitarea stimulilor asociati cu un stresor sever),
sau anxietatea de seaparare (de ex., evitarea abandonarii casei sau a rudelor).
Panka
Elemente de diagnostic
Elementul esen}ial al panicii 11 constituie prezen}a de atacuri de pamca
inopinate, recurente (vezi pag. 430), urmate de eel putin o luna de preocupare
persistenta 1n legatura cu faptul de a nu avea un alt atac de panidi, teama 1n
legatura cu posibilele implica}ii sau consecinte ale atacurilor de panica ori o
modificare semnificativa de comportament J:n raport cu atacurile (criteriul A).
Atacurile de panica nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante
(de ex., intoxicatiei cu cafeina) ori ale unei o n d i ~ i i medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul) (criteriul C). In fine, atacurile de panidi n1,1. sunt explicate mai
bine de alta tulburare mentala (de e>s,., de fobia spedfica sau sociala, tulburarea
obsesivo-compulsiva, stresul posttraumatic sau anxietatea de separare) (criteriul
D). In funqie de faptul daca sunt satisfacute sau nu criteriile pentru agorafobie
(vezi pag. 433), este diagnosticatii, fie 300.21 Panica cu agorafobie, fie 300.Q1 Panidi
fara agorafobie (criteriul B).
Un atac de panica inopinat (spontan, nesemnalizat) este definit ca unul care nu
este asociat imediat cu un declan7ator situational (adidi, survine ,din senin").
Declall)latorii situationali pot include stimuli care sunt fie externi (de ex., un obiect
sau situatie fobica) sau interni (de ex., excitatia fiziologica) pentru individ. In unele
cazuri, de9i un declan7ator situational este evident pentru clinician, acesta poa!te sa
nu fie u7or de identificat de catre individul care experienteaza atacul de panica. De
exemplu, un individ poate sa nu identifice imediat excitatia fiziologi.ca crescuta
indusa de de o camera calda, neaerisita, sau senzatia de produsa de statui
ghemuit ca declan7atori pentru un atac de panica ca atare astfel de atacuri sunt
considerate pe moment ca fiind inopinate. Sunt cerute eel putin doua atacuri de
panidi inopinate pentru a pune diagnosti.cul, dar cei mai multi indivizi au de regula
mai multe. Indivizii cu panidi au, de asemenea, atacuri de panica predispuse
situational (adidi, atacuri care survin foarte probabilla expunerea la un
situational, dar nu sunt asociate .ln mod constant cu acesta). Atacurile circumscrise
situational (adidi, atacurile care survin aproape constant 7i imediat la expunerea la
un declan7ator situational) pot apare, de asemenea, dar sunt mai putin frecvente.
severitatea atacurilor de panidi variaza foarte mult. De exemplu,
unii indivizi au frecvent atacuri moderate (de ex., unul pe saptamana) care survin
regulat timp de luni de zile, odata. Altii relateaza d'i au scurte accese de atacuri mai
frecvente (de ex., zilnic, timp de o saptamana), separate prin saptamani sau luni fara
nici un fel de atacuri sau cu atacuri mai putin frecvente (de ex., doua atacuri 1n
fiecare luna), timp de multi ani. Atacurile limitate ca simptome (adica, atacurile care
sunt identice cu atacurile de panidi "complete", cu exceptia faptului ca anxietatea
sau frica subita este acompaniata de mai pu}in de 4 dintre cele 13 simptome
aditionale) sunt foarte frecvente la indivizii cu panidi.. distinctia dintre atacurile
de panidi atacurile limitate ca simptome este oarecum arbitrara, atacurile de
panidi complete sunt asociate cu o morbiditate mai mare (de ex., o utilizare mai
mare a serviciilor de asistenta medicala, o deteriorare functionala mai mare, o
calitate a vietii mai rea.Cei mai multi indivizi care au atacuri limitate ca simptome
au avut atacuri de panidi complete la un moment dat in cursul tulburarii.
Indivizii cu panica manifesta preocupi'lri sau interpreta ri .ln Jegatura cu
implicatiile sau consecintele atacurilor de panica. Unii se tern de faptul di atacurile
indica prezenta unei maladii nediagnosticate care le pericliteaza viata (de ex., o
maladie cardiaca, o criza epileptica). In dispre}ul testarilor medicale repetate 9i al
reasigurarilor, ei raman tematori )li sceptici 1n legatura cu faptul ca nu au 0 maladie
care sa le puna viata in pericol. Altii se tern di atacurile de panidi sunt un indiciu
al faptului ca ei vor 1/lnnebuni", l?i vor pierde conl:rulul ca su.nt Tvulnerabili
emotional. Unii indivizi cu atacuri de panica recurente modifica in mod
semnificativ comportamentul (de ex., 'i)li abandoneaza serviciul) ca raspuns la
atacuri, dar neaga teama de a nu avea un alt atac sau preocuparile referitoare la
atacurilor lor de panica. Preocuparile referitoare la atacul urmator ori
la implicatiile sunt asociate adesea cu aparitia unui comportament de evitare
care poate satisface criteriile pentru agorafobie (vezi pag. 433), in care caz este
diagnosticata panica cu agorafobie.
Panica 435
Elemente tulburari asociate
Elemente descriptive tulburari mentale asodate. Pe langa preocuparea
legatura cu atacurile de panidi implicatiile lor, multi indivizi cu panidi
relateaza, de asemenea, o anxietate constanta sau intermitenta care nu este
centrata pe o anumita situatie sau eveniment. Altii devin excesiv de tematori in
legatura cu consecintele activitatilor sau experientelor rutiniere, in special ale
celor referitoare la sana tate sau la separarea de fiinta iubita. De exemplu, indivizii
cu panica anticipeaza adesea un deznodamant catastrofic dintr-un simptom
somatic u;;or sau dintr-un efect secundar al unui medicament (de ex., ideea ca o
cefalee indica o tumora cerebrala sau o criza hipertensiva). Astfel de indivizi sunt
adesea mult mai putin toleranti la efectele secundare ale medicamentelor
necesita in general o reasigurare continua in scopul luarii medicamentelor. La
indivizii al caror atac de panica nu a fast tratat sau a fast diagnosticat eronat,
convingerea ca ei au o maladie nedetectata care le pune in pericol viata poate
duce, atat la o anxietate cronidi debilitanta, cat la la consultatii excesive in
unitatile de asistenta medicaHi. Acest pattern poate fi perturbant, atat emotional,
cat financiar.
In unele cazuri, pierderea sau ruperea relatiilor interpersonale importante (de
ex., plecarea de acasa sau viata pe propriile speze, divortul) este asociata cu debutul
sau exacerbarea panicii. Demoralizarea este o consecinta com una, cu multi indivizi
devenind descurajati, jenati nefericiti in legatura cu 'indeplinirea rutinelor lor
normale. Ei atribuie adesea aceasHi problema unei lipse de ,forta" sau de
,caracter". Aceasta demoralizare se poate generaliza la domenii dincolo de
problemele specifice in raport cu panica. indivizi pot absenta frecvent de la
serviciu sau de la pentru vizite la doctor sau la camerele de garcia, care pot
duce la sau la abandonarea
Procentele de tulburarea depresiva majora comorbida variaza foartemult,
mergand de la 10% la 65% indivizii cu panica. La aproximativ o treime dintre
indivizii cu ambele tulburari, depresia precede debutul panicii. In restul de doua
treimi, depresia survine concomitent cu, sau dupa debutul panicii. Un subset de
indivizi 'i)>i trateaza anxietatea cu alcool sau cu medicamente, iar unii dintre ei
pot dezvolta o tulburare in legatura cu o substanta, drept consecinta.
Comorbiditatea cu alte tulburari anxioase este, de asemenea, frecventa, J:n
special in mediile clinice la indivizii cu agorafobie mai severa. Fobia sociala
anxietatea generalizata au fost raportate la 15%-30% dintre indivizii cu panica,
fobia specifica la 2%-20%, iar tulburarea obsesivo-compulsiva in pana Ia 10%.
literatura sugereaza ca stresul posttraumatic a fost constatat la 2%-10% dintre
indivizii cu panica, unele date sugereaza d\. procentele pot fi mai mari cand
simptomele posttraumatice sunt cercetate sistematic. Anxietatea de separare in
copilarie a fost asociata cu aceasta tulburare. Comorbiditatea suprapunerea
simptomelor cu hipocondna sunt frecvente.
Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de
laborator care sa aiba valoare diagncistica pentru panica. S-a observat insa, ca
o serie de date de laborator sunt anormale !a grupele de indivizi cu atacuri de
panica in raport cu subiectii de control. Unii indivizi cu panica prezinta semne
de alcaloza respiratorie compensata (adica, scaderea concentratiei bioxidului
de carbon bicarbonatului, cu un pH aproape normal). Atacurile de panidi,
436 Tufburarile Anxioase
drept raspuns la infuzia de lactat de,sodiu sau la inhalarea de bioxid de carbon,
sunt mai in panica dedit la subiectii ge control sau la indi';izii cu
anxietate generalizata .
Datele examinarii somatice medicale generale asociate. 0
tahicardie tranzitorie 9i o cre9tere moderata a presiunii sanguine sistolice pot
surveni :in cursul unor atacuri de panica. 0 serie de studii au identificat o
comorbiditate semnificativa intre panidi 9i numeroase conditii 9i simptome
medicale generale incluzAnd, dar nu limitate la acestea, aritmiile cardiace,
hipertiroidismul, maladia pulmonara obstructiva cronidi 9i sindromul
colonului iritabil. Natura asocierii (adica, relatia cauza-efect) dintre panica 9i
aceste conditii dimAne insa neclara. De9i o serie de studii au sugerat di atat
prolapsul valvei mitrale, ciH 9i maladia tiroidiana sunt mai frecvente printre
indivizii cu panica dedH in populatia generala, alte studii nu au constatat nici o
diferenta in prevalenta.
Elemente specifice culturii sexului
In unele culturi, atacurile de panidi pot comporta o frica intensa de farmece sau
de magie. Panica, a9a cum este descrisa aici, a fost reperata in studiile
epidemiologice din intreaga lume. In afara de aceasta, un numar de conditii induse
in "Glosarul sindromelor circumscrise cultural" (vezi anexa I) pot fi 1n legatura cu
panica. Unele grupuri etnice sau culturale restrang participarea femeilor la viata
publica, acest fapt trebuie distins de agorafobie. Panica fara agorafobie este
diagnosticata de doua ori, iar panica cu agorafobie de trei ori mai des .!a femei decat
la barbati.
Prevalenta
De9i ratele prevalen)a pe viata ale panicii (cu sau fara agorafobie) pe
comunitare au fost raportate a fi de peste 3,5%, cele mai multe studii au raportat
rate de prevalenta de 1%-2%. Ratele de prevalenta pe un an variaza 1ntre 0,5 % 9i
1,5%. Ratele de prevalenta ale panicii 1n clinice sunt considerabil mai
mari. De exemplu, panica este diagnosticata la 10% dintre indivizii pentru
evaluarea starii de sanatate mentala. In unitatile medicale generale, ratele de
prevalenta variaza intre 10% 9i 30% in cl.inicile de ORL (tulburari ves:tibulare),
pneumologie 9i neurologie, 9i cresc pAna la 60% in clinidle de cardiologic.
Aproximativ o treime pana la jumatate dintre indivizii diagnosticati cu panica in
e9antioanele comunitare au, de asemenea, agorafobie, cu toate ca un procent mult
mai mare de agorafobie este intAlnit 'in e9antioanele dinice.
Evolutie
Etatea la debut a panicii variaza considerabil, dar eel mai frecvent se situeaza
intre ultima parte a adolescentei mijlocul anilor 30. Poate exista o distributie
bimodala cu un pic in ultima parte a 9i cu un al doilea pic, mai mic,
la mijlocul anilor 30. Un mic numE'tr de cazuri l.ncep in copilarie, iar debutul dupa
etatea"'de 45 de ani este inuzual, dar poate surveni. Descrierile retrospective ale
indivizilor vazuti in conditii clinice sugereaza ca evolutia uzuala este cronidi, dar
cu ameliorari agravari. Unii indivizi pot avea accese episodice, cu ani de
Panica 437
remisiune intre ele, iar altii pot avea o simptomatologie severa continua. Atacurile
cu simptome limitate sunt mai frecveRte, daca evolutia panicii este cronicffi . De;:;i
agorafobia poate surveni oridind, debutul sau are loc de regula in primul an de la
aparitia atacurilor de panica recurente. Evolutia agorafobiei ;:;i relatia sa cu
evolutia atacurilor de panica sunt variabile. In unele cazuri, o reducere sau
remisiune a atacurilor de panica poate fi urmata strans de o reducere
corespunzatoare a evitarii agorafobice ;:;i a anxietatii. In altele, agorafobia poate
deveni cronica, indiferent de prezenta sau absenta atacurilor de panica. Unii
indivizi relateaza ca ei pot reduce frecventa atacurilor de panica prin evitarea
anumitor situatii. Studiile de urmarire naturala a indivizilor tratati in unitati de
cura tertiara (care pot selecta pentru un grup de prognostic sever) sugereaza di la
6-10 ani dupa tratament, aproximativ 30% dintre indivizi sunt bine, 40%-50% sunt
ameliorati, dar simptomatici, iar restul de 20%-30% au simptome care sunt
acelea9i sau chiar mai severe.
Pattern familial
Este posibil ca rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu panica sa prezinte
panidi de 8 ori mai mult (decat populatia generala ). S-a constatat di daca panica
debuteaza inainte de etatea de 20 ani, este posibil ca rudele de gradul I sa aiba
panica de 20 de ori mai mult (dedit populatia generala). In conditii clinice insa,
jumatate pana la trei sferturi dintre indivizii cu panica nu au nici o ruda biologidi
de gradul I afectatl'L Studiile pe gemeni indica o contributie genetica la
dezvoltarea panicii.
Diagnostic diferenti.al
Diagnosticul de panidi nu se pune dad! atacurile de panica sunt considerate
a fi consecinta fiziologidi directa a unei conditii medicale generale, caz in care
este diagnosticata o tulburare anxioasa datorata unei condi}ii medicale
generale (vezi pag. 476). Exemplele de conditii medicale generale care pot cauza
atacuri de panidi includ hipertiroidismul, hiperparatiroidismul, feocromo-
citomul, disfunctiile vestibulare, crizele epileptice conditiile cardiace (de ex.,
aritmiile, tahicardia supraventriculara). Testele de laborator adecvate (de ex.,
concentratiile calciului seric pentru hiperpatiroidism) sau examinarile somatice
(de ex., pentru conditiile cardiace) pot fi utile in precizarea rolului etiologic al
unei condi}ii medicale generale. De asemenea, panica nu este diagnosticata, daca
atacurile de panica sunt considerate a fi consecinta fiziologica directa a unei
substante (adidi, a unui drog de abuz, a unui medicament), in care caz este
diagnosticata o tulburare anxioasa indusa de o substan}a (vezi pag. 479).
Intoxicatia cu stimulante ale sistemului nervos central (de ex., cu cocaina,
amfetamine,. cafeina) sau cu cannabis ?i abstinenta de deprimante ale sistemului
nervos central (de ex., alcoolul, harbituricele) pot precipita un atac de panica.
Dadl1nsa, atacurile de panidi continua sa survina si 1nafara contextului de uz de
o substanta (de ex., muit timp dupa ce efectele sau abstinentei au
1ncetat), trebuie sa fie luat in consideratie diagnosticul de panidi. In plus,
deoarece panica precede uzul de o substanta la unii indivizi 9i poate fi asociata
cu un uz crescut de o substanta in scop de automedica}ie, trebuie luat un istoric
detaliat pentru a stabili dad. individul a avut un atac de panica anterior uzului
excesiv de substan)a. Daca acesta este cazul, trebuie luat in considerafie un
I
diagnostic de dependenta sau abuz de o substanta. Elemente, cum ar fi debutul
dupa etatea de 45 de ani sau prezenta de &imptome atipice in cursul unui atac de
panica (de ex., vertij, pierderea pierderea controlului vezicii urinare
sau intestinului gros, cefalei, dizartrie sau amnezie) sugereaza posibilitatea ca o
conditie medicala generala sau o substanta sa fie cauza simptomelor atacului
de panica.
Panica trebuie sa fie distinsa de alte tulburari mentale (de ex., de alte tulburari
anxioase tulbura.rile psihotice) care auca element asociat atacuri de panica.
Prin definitie, panica este caracterizaHi prin atacuri de panica inopinate
(spontane, nesemnalizate, ,din senin"). A\'a cum s-a discutat anterior (vezi pag.
430), exista trei tipuri de atacuri de panidi- inopinate, circumscrise situational
predispuse situational. Prezenta de atacuri de panica inopinate recurente, fie
initial, fie mai tarziu in cursul evolutiei, este necesara pentru diagnosticul de
panica. Din contra, atacurile de panica survenind 'in contextul altor tulburari
anxioase sunt circumscrise situational sau predispuse situational [de ex., in fobia
sociaHi sunt declan\'ate de situatii sociale; in fobia spedfidi sunt de un
obiect sau de o situatie; in anxietatea generalizata sunt declan\'ate de preocupare;
in tulburarea obsesivo-compulsivii sunt declan\'ate de expunerea la un obiect
sau situatie J:n legatura cu o obsesie (de ex., expunerea la murdarie a cuiva cu
obsesia contaminarii); in stresul posttraumatic sunt declan?ate de stimuli care
amintesc stresorul]. In unele cazuri, individul poate avea dificultaji in
identificarea semnalelor ale atacului de panidi .
De exemplu, un individ cu stres posttraumatic poate avea un atac de panica
declan\'at de cognitii sau simptome fiziologice similare cu acelea care survin in
cursu! evenimentului traumatic (de exemplu, aritmii cardiace, sentiment de
Aceste simptome pot sa nu fie asociate U\'Or de catre individ cu
evenimentul declan9>ant. Daca atacurile de panica survin numai in situatii care
pot fi asociate cu evenimentul traumatic, atunci atacurile de panidi trebuie sa fie
atribuite stresului posttraumatic. De exemplu, la o persoana care a fost violata in
timp ce se afla singura acasa care experimenteaza atacuri de panica numai cand
nu se afla nimeni in jur, trebuie luat in considerare diagnosticul de stres posttrau-
matic .in locul diagnosticului de panica. Daca insa persoana experimenteaza
atacuri de panica inopinate in alte situatii, atunci trebuie luat J:n considerare
diagnosticul aditional de panidi.
Focalizarea anxietaj:ii ajuta, de asemenea, la diferenj:ierea panicii cu agorafobie
de alte tulburari caracterizate prin comportamente de evitare. Evitarea
agorafobid1 este asociata cu anxietatea referitoare la posibilitatea de a nu avea un
atac de panidi sau senzaj:ii similare panicii, pe dl.nd evitarea in alte tulburari este
asociata cu o preocupare referitoare la consecintele negative sau d[mnatoare
datorate obiectului sau situatiei temute (de ex., rica de scrutare, de umilire
punere in dificultate, :in fobia sociala; caderea dintr-un Joe inalt in fobia specifidi
de inaltimi; separarea de parinti !n anxietatea de separare; persecutia in
tulburarea delirantii).
Diferentierea fobiei specifice de tip situational, de panica cu agorafobie poate fi
extrem de dificila, deoarece ambele tulburari pot include atacuri de panica ?i de
la tipuri de situatii (de ex., la condus, zbor, transport public, spatii
1nchise).Tipic, panica cu agorafobie este caracterizata prin debutul initial al unor
atacuri de panica inopinate ?i evitarea ulterioara a numeroase situatii considerate a
Panica 439
fi posibili ai atacurilor de panidl. Tipic, fobia spedfidi de tip situatio-
nal, este caracterizata prin evitare situa}ionala, in_absenta unor atacuri de panica
inopinate recurente. Unele tablouri clinice cad intre aceste patternuri necesita
. judecata dinica in alegerea celui mai adecvat diagnostic. Patru factori pot fi utili in
efectuarea acestei judeca}i: focarul anxietatii, tipul numarul atacurilor de panica,
numarul situatiilor evitate nivelul anxietatii intercurente. De exemplu, un
individ, mai J:nainte nu-i era frica de ascensoare sau nu le evita, are un atac
de panica intr-un ascensor incepe sa se teama sa mai mearga la serviciu, pentru
di este obligat sa ia ascensorul pima la biroul sau de la etajul24. Dad\ acest ins are
in continuare atacuri de panica numai in ascensoare (chiar daca focarul anxietatii
este atacul de panidi), atunci un diagnostic de fobie specifica poate fi mai adecvat.
Daca, insa, individul experienteaza atacuri de panica inopinate in alte situa}ii,
incepe sa evite sau sa 1ndure cu teama alte situatii din cauza anticiparii anxioase a
unui atac de panidi., atunci poate fi justificat un diagnostic de panidi. cu
agorafobie. In afara de aceasta, prezenta unei aprehensiuni pervasive in legatura
cu faptul de a avea un atac de panica, chiar cand nu anticipeaza expunerea la o
situatie fobica, justifica, de asemenea, diagnosticul de panica cu agorafobie. Daca
individul are atacuri de panica inopinate ulterioare in alte situa}ii, dar nu dezvolUi
in plus nici evitare sau indurarea cu teama, atunci diagnosticul adecvat ar putea fi
panica tara agorafobie. Dadi focarul evitarii nu este in legatura cu faptul de a avea
un atac de panidl, ci intereseaza alte catastrofe (de ex., un traumatism datorat
ruperii cablului unui ascensor), atunci poate fi luat in consideratie diagnosticul
aditional de fobie specifica.
In mod similar, distinctia dintre fobia sociala 9i panica cu agorafobie poate fi
dificili"i, in special cand exista numai evitarea situa}iilor sociale. De exemplu,
indivizii cu panica cu agorafobie 9i cei cu fobie sociala pot evita ambii situatiile de
imbulzeala (de ex., centrele comerciale mari, reuniunile de societate). Focarul
anxietatii 9i tipul de atacuri de panidl. pot fi utile in efectuarea acestei distinctii. De
exemplu, un individ care nu a avut anterior frica de a vorbi in public, are un atac
de panic a in timp ce tine 6 conferinta, 9i 1ncepe sa se teama sa nu se dea in spectacol.
Daca ulterior, acest individ are atacuri de panica numai la situatii de functionare
sociala daca aceste atacuri sunt insotite de frica de a nu fi pus in dificultate
umilit, atunci poate fi oportun diagnosticul de fobie sociala. Dadi. insa, individul
continua sa experienteze atacuri de panidi inopinate 9i in alte situatii, atunci ar
putea fi justificat diagnosticul de panica cu agorafobie. Indivizii cufobie sociala se
tern de scrutare, aurar un atac de panica di.nd sunt singuri, pe cand indivizii cu
panica cu agorafobie pot fi mai anxio?i in situatiile in care trebuie sa se afle fara un
companion de incredere. In afara de aceasta, atacurile de panica nocturne care
de9teapta un individ din somn sunt caracteristice panicii.
Cand sunt satisfacute criteriile, atat pentru panid\., cat pentru alta tulburare
arncioasa sau afectiva, trebuie sa fie diagnosticate ambele tulburari. Daca insa, apar
atacuri inopinate de panica in contextul altei tulburari (de ex., tulburarea depresiva
majora sau anxietatea generalizata), dar nu sunt acompaniate timp de o luna sau
mai mult de teama de a nu avea atacuri ulterioare, de preocupari asociate sau de o
modificare de comportament, diagnosticul adi)ional de panica nu este pus. Pentru
ca indivizii cu panidi J:9i pot autotrata simptomele, tulburarile comorbide in
legatura cu o substanta. (eel mai adesea in legatura cu cannabisul, alcoolul 9i
cocaina) nu sunt rare.
Criteriile de diagnostic pentru
300.01 Panka fara Agorafobie
A. Atat (1), cat ?i (2):
(1) atacuri de panica inopinate recurente (vezi pag. 432);
(2) eel putin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o luna (sau mai mult)
de unul (sau mai multe) dintre urmatoarele:
(a) preocupare persistenta In legatura cu faptul de a nu avea atacuri
ulterioare;
(b) team a In legatura cu implicatiile atacului sau cu consecintele sale (de
ex., teama de a pierde controlul, de a nu avea un atac de cord
sau ,de a nu lnnebuni");
(c) o modificare semnificativa de comportament In legatura cu atacurile.
B. Absenta agorafobiei (vezi pag. 433).
C. Atacurile de panica nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei
(de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei conditii
medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
D. Atacurile de panica nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala,
cum ar fi fobia sociala (de ex., aparitie Ia situatii sociale temute), fobia
specifica (de ex., Ia. expunerea Ia o situatie fobica specifica), tulburarea
obsesivo-compulsiva (de ex., Ia expunerea Ia murdarie a cuiva cu obsesia
contaminarii), stresul posttraumatic (de ex., ca raspuns Ia stimulii asociati cu
un stresor sever), sau anxietatea de separare (de ex., ca raspuns Ia a fi
departe de casa sau de rudele apropiate).
300.22 Agorafobia fara istoric de Panica
300.01 Panica cu Agorafobie
A. Atat (1), cat $i (2):
(1) atacuri de panica inopinate recurente (vezi pag. 432);
441
(2) eel putin unul.dintre atacuri a fost urmat timp de o luna (sau mai mult)
de unul (sau mai multe) dintre urmatoarele:
(a) preocupare persistenta In legihura cu faptul de a nu avea atacuri
ulterioare;
(b)teama In legatura cu implicatiile atacului sau cu consecintele sale (de
ex., teama de a nu-$i pierde controlul, de a nu avea un atac de cord,
,de a nu lnnebuni");
(c) o modificare semnificativa de comportament In legatura cu atacurile.
B. Prezenta agorafobiei (vezi pag. 433).
C. Atacurile de panica nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei
substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei conditii
medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
D. Atacurile de panidi nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala ,
cum ar fi fobia sociala (de ex., aparitia Ia expunerea Ia situatii sociale
temute), fobia specifica (de ex., Ia expunerea Ia o situatie fobid\ specifica),
tulburarea obsesivo-compulsiva (de ex., expunerea Ia murdarie a cuiva cu
obsesia contaminarii), stresul posttraumatic (de ex., ca raspuns Ia stimulii
asociati cu un stresor sever) sau anxietatea de separare (de ex., ca raspuns Ia
a fi departe de casa sau de rudele apropiate).
300.22 Agorafobia fara istoric de Panica
Elementele esentiale ale agorafobiei fara istoric de panid1 sunt similare cu cele
ale panicii cu agorafobie,cu exceptia faptului di frica este centrata pe aparitia unor
simptome similare panicii extrem de incomodante sau incapacitante ori a unor
atacuri cu simptome limitate decat pe atacuri de panica complete. lndivizii cu
aceasta tulburare au agorafobie (vezi pag. 433) (criteriul A). Simptomele ,similare
panicii" indud pe oricare dintre cele 13 simptome mentionate la atacul de panica
{vezi pag. 432) sau alte sirrtptorrte care pot fi incapacitante satl incomodante (de ex.:
pierderea controlului vezicii urinare, vomatul in public). De exemplu, un individ se
poate teme sa nu aiba o cefalee sau simptome cardiace severe ~ i sa nu existe
posibilitatea sa i se acorde ajutor.
Pentru a i desemnat pentru acest diagnostic, criteriile complete pentru panidi
nu trebuie sa fi fost satifiicute niciodata (criteriul B), iar simptomele nu trebuie sa se
datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un
medicament) ori ale unei o n d i ~ i i medicale generale (criteriul C). Daca este
prezenta o conditie medicala.generala asociata (de ex., o condi}ie cardiadl), frica de
a fi incapacitat sau pus J:n aificultate de aparitia simptomelor (de ex., de este
dar in exces fata de cea care este asociata de regula cu conditia (criteriul D). Cand
este pus un diagnostic de agorafobie far a. istoric de panica, trebuie sa ne asiguram
d'i evitarea este caracteristica agorafobiei 9i nu poate fi explicata mai bine de alta
tulburare de pe axa I (de ex., fobia specifica sau fobia sociala) sau de pe axa II (de
ex., tulburarea de personalitate evitanta ).
Elemente specifice culturii ?i sexului
Unele grupuri culturale sau etnice restrfmg participarea femeilor la viata
publica, 9i acest fapt trebuie sa fie distins de agorafobie. Aceasta tulburare este
diagnosticata, de departe! mult mai frecvent la femei deeM la barbati.
Prevaienta
In conditii dinice, aproape to}i indivizii (peste 95%) care prezinta agorafobie
au, de asemenea, un diagnostic curent (sau istoric) de panica. Din contra,
prevalenta agorafobiei fara istoric de panidi pe e9antioanele epidemiologice a fost
raportata ca fiind mai mare decat cea pentru panica cu agorafobie. Problemele
referitoare la evaluare par a fi exagerat lnsa procentele raportate in studiile
epidemiologic'e. Mai recent:, indivizii dintr-un studiu epidemiologic carora le-a fost
pus diagnosticul de agorafobie fara istoric de panidi, au fost reevaluati de
clinicieni utilizand scheme de interviuri standardizate. S-a constatat di majoritatea
prezentau fobii specifice ?i nu agorafobie.
Evolutie
Se 9tie relativ putin despre evolutia agorafobiei fara istoric de panica. Date de
istoric sugereaza ca unele cazuri pot persista timp de ani pot fi asociate cu o
deteriorare considerabila.
Diagnostic diferential
Agorafobia fara istoric de panidi se distinge de panica cu agorafobie prin
absenta unui istoric de atacuri de panica inopinate 9i recurente .. Evitarea in
agorafobia fara istoric de panica rezulta din frica de incapacitate sau umilire
datorata simptomelor similare panicii, subite, imprevizibile, mai curand decat din
frica de un atac complet de panidi, a?a cum este cazul in panica cu agorafobie.
Diagnosticul de panidi cu agorafobie ramane adecvat in cazurile in care atacurile
de panica se remit, dar agorafobia continua sa fie experientata.
Alte motive de evitare trebuie, de asemenea, sa fie distinse de agorafobia fara
istoric de panica. In fobia sociala, indivizii evita situatiile sodale sau de functionare
in care ei se tern ca pot actiona :intr-un mod umilitor sau jenant. In fobia specifidi,
indivizii evita obiectul sau situatia specifidi temuta. In tulburarea depresivii
majora, indivizii pot evita sa plece de acasa din cauza apatiei, pierderii energiei ?i
anhedoniei. Fricile de persecutie (ca in tulburarea deliranta) 9i fricile de
(ca in tulburarea obsesivo-compulsiva) pot duce, de asemenea,
frecvent la evitare. In anxietatea de separare, copiii evita situatiile care-i due
departe de casa sau de rudele apropiate.
300.29 Fobia Specifica (anterior, Fobia Simp!a) 443
Indivizii cu anumite conditii medicale generale pot evita unele situatii din cauza
preocuparilor reale in legatura cu faptul de a nu fi incapacitati (de ex., le\)inulla un
individ cu atacuri ischemice tranzitorii) sau de a fi pu\)i in dificultate (de ex.,
diareea la un individ cu maladie Chron). Diagnosticul de agorafobie fara istoric de
panidl. trebuie sa fie pus, numai dadi frica sau evitarea este dar in exces fata de cea
asociata de regula cu conditia medicala generala.
Criterme de diagnostic pentru
300.22 Agorafobia fara istork de Panka
A. Prezenta agorafobiei (vezi pag. 433) In legatura cu frica de aparitie a unor
simptome similare panicii (de ex., ametea!a sau diaree).
B. Nu au fost satisfacute niciodata criteriile pentru panica (vezi pag. 440) .

C. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante
(de ex., un drog de abuz, un medicament) ori unei conditii rnedicale generale.
D. Daca este prezenta o conditie medicala generala asociata, frica descrisa Ia
criteriul A este clar in exces fata de cea asociata de regula cu conditia.
300.29 fobia Spedfica
(anterior, fobia Simpla)
Elementul esential al fobiei specifice 11 constituie frica marcata (>i persistenta de
obiecte sau situatii circumscrise, care pot fi recunoscute dar (criteriul A).
Expunerea la stimulul fobic 'provoadi invariabil un raspuns anxios imediat
(criteriul B). Acest dtspuns poate lua forma unui atac de panidi circumscris
situational sau predispus situational (vezi pag. 430). Cu toate di adolescentii 9i
adulyii cu aceasHi tulburare recunosc ca frica lor este excesiva 9i nejustificata
(criteriul C), acesta poate sa nu fie cazul cu copiii. Cel mai adesea, stimulul fobic
este evitat, des;i uneori este 1ndurat cu teama (criteriul D). Diagnosticul este
adecvat, numai dadi evitarea, rica sau anticiparea anxioasa a intalnirii stimulului
fobic interfereaza semnificativ cu rutina cotidiana a persoanei, cu functionarea
profesionaHi sau viata sociala, ori daca persoana este detresata considerabil de
faptul de a avea o fobie (criteriul E). La indivizii sub etatea de 18 ani, simptomele
trebuie sa fi persistat eel putin 6 luni inaintea diagnot:itididl fobiei spedfice
(criteriul F). Anxietatea, atacurile de panica sau evitarea fobidi nu sunt explicate
mai bine de alta tulburare mentala (de ex., de tulburarea
stresul posttraumatic, anxietatea de separare, fobia sociala, panica cu agorafobie
sau agorafobia fara istoric de panica) (criteriul G).
Individul experienteaza o frica marcata, persistenta 9i excesiva sau nejustificata
cand se afla in prezenta, ori cand anticipeaza o intalnire cu un obiect sau situatie
specifidi. Frica poate fi centrata pe prejudiciul anticipat produs de un aspect al
obiectului sau situatiei (de ex., un individ se poate teme de o' d!Hitorie cu avionul
din cauza faptului d1 este preocupat de diderea avionului, se poate teme de dhni
din cauza preocuparilor in legatura cu faptul de a fi ori se teme sa condudi
din cauza preocuparilor in legatura cu faptul di ar putea fi lovit de alte vehicule pe
strada). Fobiile specifice pot implica, de asemenea, preocupari in legatura cu
pierderea controlului, panicarea, manifesta rile somatice ale anxieta tii fricii (cum
ar fi ritmului cardiac sau scurtarea respiratiei) ;;;i care pot surveni
la expunerea la obiectul temut. De exemplu, indivizii care se tern de sange de
plagi pot fi, de asemenea, preocupati de posibilitatea apari}iei unui indivizii
carora le este frica de inaltimi pot fi, de asemenea, preocupati de ameteala, iar cei
care se tem de situatii de spatii inchise pot fi, de asemenea, preocupati de faptul de
a pierde controlul de a nu vocifera. Aceste preocupari pot fi extrem de
puternice in tipul situational de fobie specifidi .
Anxietatea este aproape constant simtita imediat la confruntarea cu stimulul
fobic (de ex., o persoana cu o fobie specifica de pisici va avea aproape constant un
raspuns anxios imediat cand este fortata sa se confrunte cu o pisidi). Nivelul
anxietatii sau fricii variaza de regula in functie, atat de gradul de apropiere de
stimulul fobic (de ex., frica se intensifica pe masura ce pisica se apropie dirninua
pe masura ce pisica se departeaza), cat gradul in care este limitata scaparea de
stimulul fobic (de ex., frica se intensifica pe masura ce ascensorul se apropie de
jumatatea drumului dintre etaje 11i diminua dmd se deschide la etajul urmator).
Intensitatea fricii poate sa nu fie insa totdeauna in raport predictibil cu stimulul
fobic (de ex., o persoana care se teme de inaltimi poate experienta grade diferite de
frica, atunci dmd traverseaza pod in ocazii diferite). Uneori, atacuri de
panica autentice sunt experientate ca raspuns la stimuli fobici, in special cand
persoana trebuie sa rami'ma in situatie sau crede ca scaparea este imposibiliL
Ocazionat atacurille de panica sunt J:ntarziate nu apar imediat la confruntarea cu
stimulul fobic. Aceasta intarziere este mai probabiHi in tipul situationaL Deoarece o
anxietate anticipatorie intensa survine cand persoana este confruntata. cu
necesitatea de a intra intr-o situatie fobidt, astfel de situatii sunt de regula evitate.
Mai rar, persoana se forteaza sa J:ndure situatia fobica, dar aceasta este experientaHi
cu o anxietate intensa.
Adultii cu aceasta tulburare recunosc di fobia este excesiva sau nejustificata ..
Diagnosticul va fi eel de tulburare deliranta J:n loc de fobie specifica la un individ
care evita un ascensor din cauza convingerii ca acesta a fost sabotat care nu
ca frica sa este excesiva nejustificata. In afadi de aceasta, diagnosticul
nu va fi pus daca frica este motivata, dat fiind contextul de stimuli (de ex., frica de
a nu fi :intr-uri perimetru de vanatoare sau J:ntr-un cartier periculos).
naturii excesive sau nejustificate a fricii tinde sa creasca cu etatea
nu este necesara pentru a pune diagnosticulla copii.
Fricile de obiecte sau de situatii circumscrise sunt foarte frecvente, :in special in
copila ne, dar in multe cazuri gradul de deteriorare este insuficient pentru a
justifica un diagnostic. Daca fobia nu interfereaza semnificativ cu functionarea
individului sau nu cauzeaza o detresa marcata, diagnosticul nu este pus. De
exemplu, o persoana direia ii este frica de 7erpi pana la punctul de a manifesta o
frita intensa in prezenta ?erpilor, nu va primi diagnosticul de fobie specifica daca
intr-o zona lipsita de restrange activitatea de frica nu
este detresata de faptul ca-i este frica de
r
300.29 Fobia Specifica (anterior, Fobia Simpla) 445
Subtipuri
Urmatoarele subtipuri pot fi specificate pentru a indica centrarea fricii sau
evitarii in fobia specifidi (de ex., fobie specifica de tip de animale):
De animale. Acest subtip trebuie sa fie specificat daca frica este provocata de
animale sau insecte. Acest subtip are in general debutul in copilarie.
De mediu natural. Acest subtip trebuie sa fie specificat daca frica este
provocata de obiecte din mediul natural, cum ar fi furtunile, inaJtimile sau
apa. Acest subtip are in general debutulin copilarie.
De sange-injectii-plagi. Acest subtip trebuie specificat daca frica este
provocata de vederea sfmgelui sau a unei plagi, ori de administrarea unei
injectii sau a altar proceduri medicale invasive. Acest subtip este extrem de
frecvent 9i se caracterizeaza adesea printr-un raspuns vasovagal puternic.
De Acest subtip trebuie sa fie specificat daca frica este provocaHi de
o anumita situatie, cum ar fi transportul public, tunelele, podurile,
ascensoarele, zborul, condusul sau spatiile !nchise. Acest subtip are o
distributie bimodala a etatii la debut, cu un pic in copiUi.rie 9i cu un altulla
juma tatea anilor 20. Acest subtip pare a fi similar cu panica cu agorafobie
sub raportul caracteristicilor sale J:n legatura cu ratele sexu.lui, patternul de
agregare familiaUi 9i etatea Ia debut.
De alt tip; Acest subtip trebuie sa fie specificat dad\ frica este provocata de
alti stimuli. Ace9ti stimuli pot include rica ori evitarea situatiilor care pot
duce la sufocare, voma sau contractarea unei rnaladii; fobia de "spa}iu"
(adica, indwidul se teme sa nu cada jos, daca se afla departe de un perete sau
de alte mijloace de suport fizic) 9i fricile copiilor de sunete puternice
sau de persoane in uniforma.
Frecven}a subtipurilor in serviciile clinice pentru adulti, de la eel mai frecvent
pana la eel mai rar, este urmatoarea: situational, de mediu natural, de
sange-injectii-pHigi 9i de animale. Studiile pe e\'<mtioane comunitare prezinta un
pattern u9or diferit, cu fobia de J:naltimi, de paianjeni, 9oareci 9i insecte mai
frecvente 9i cu fobiile de. alte animale sau de alte elemente ale mediului natural,
cum ar fi furtunile, tunetele 9i fulgerele mai putin frecvente. Fabia de situatii de
spatii l:nchise (un tip situational de fobie) poate i mai frecventa la batrani. In multe
cazuri, este prezent mai mult decat un singur subtip de fobie specifica. Faptul de a
avea o fobie de un subtip specific tinde sa creasdi probabilitatea de a avea o alta
fobie din cadrul aceluia9i subtip (de ex., frica de pisici 9i de 9erpi). Cand exista mai
mult dedit un singur subtip de fobie, trebuie sa fie mentionate toate (de ex., fobie
specifica, de animale 9i de mediu natural).
Elemente descriptive tulburari mentale asociate. Fabia specifica poate
duce la un stil de viata restrans ori interfereaza cu anumite 1n functe de
tipul de fobie. De exemplu, promovarea in functie la serviciu poate fi amenintata
de evitarea calatoriilor cu avionul, iar activitatile sociale pot fi restranse de frica
de locuri aglomerate sau de spatii 1nchise. Fobiile specifice apar concomitent cu
alte tulburari anxioase, tulburari afective sau tulburihi in legatura cu o substanta.
De exemplu, in e9antioanele comunitare, procentul coapaririei cu alte tulburari
merge de la 50% la 80%, aceste procente putand fi mai mari printre indivizii cu
fobii specifice cu debut precoce. In clinice, fobiile specifice sunt foarte "
frecvent diagnostice comorbide cu alte tulburari. In aceste situatii insa, fobiile
specifice sunt rar centrul atenfiei. Fobia specifidi este asociata de regula cu mai
putina detresa sau interfereaza mai putin cu functionarea decat principalele
diagnostice comorbide. In general, se estimeaza ca numai 12%-30% dintre
indivizi soliciHi asistenta medicaUi pentru fobiile lor specifice. In absenta altor
diagnostice, solicitarea asistentei medicale pentq.1 fobiile specifice este foarte
posibila in fobiile cu deteriorare functionala mai mare (de ex., fobiile de obiecte
sau de situat}i care sunt'1ntalnite frecvent). Din contra, indivizii cu frici absurde
de plagi sangerande, de proceduri medicale conditii medicale este posibil sa
solicite mai putin ajutor pentru fobii.
Datel'i:! examinarii somatice medicale generale asodate. Un
raspuns vasovagal constand din este caracteristic fobiei specifice de tip
sange-injectii-pHigi; aproximativ 75% dintre astfel de indivizi relateaza un istoric
de le9in in aceste situatii. Raspunsul fiziologic este caracterizat printr-o scurta
accelerare initiaHi a ritmului cardiac a presiunii sanguine, urmata de o
decelerare a ritmului cardiac scadere a presiunii sanguine care contrasteaza
cu accelerarea uzuala a ritmului cardiac 9i cre9terea presiunii sanguine din alte
fobii specifice. Anumite conditii medicale generale pot fi exacerbate ca urmare a
evitarii fobice. De exemplu, fobiile specifice de tipul sange-injectii-pliigi pot avea
efecte daunatoare asupra sematatii dentare sau somatice, deoarece individul poate
evita obtinerea asistentei medicale necesare. In mod similar, rica de sufocare poate
avea e.fecte daunatoare asupra sematatii, dind alimenta}ia este red usa la substante
de J:nghitit ori dind medicatia orala este evitata.
Elemente specifice culturii, etatii sexului
Continutul fobiilor variaza 1n functie de cultura 9i de etnie. De exemplu, fricile
de magie sau de spirite sunt prezente in multe culturi 9i trebuie sa fie considerate
fobie specifica, numai dad\ rica este excesiva 1n contextul culturil respective
cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa. Fobiile specifice pot fi mai
frecvente la straturile socioeconomice inferioare, datele sunt mixte.
La copii, anxietatea poate fi exprimata prin exclamatii, accese coleroase,
stupefactie sau agatare de ceva. Adesea, copiii nu recunosc ca fricile lor sunt
excesive sau nejustificate 9i relateaza rar detresa J:n legatura cu faptul ca au fobii.
Fricile de animale si de alte obiecte din mediul natural sunt extrem de frecvente si
r 1
de regula sunt tranzitorii in copilarie. Un diagnostic de fobie spec:ifid'i nu este
justificat decat daca fricile due la o deteriorare semnificativa clinic (de ex., refuzul
de a merge Ja ?coala din cauza fricii de a nu 1nh'ilni un dhne pe strada).
In general, rata femei/barbati cu fobii specifice este de aproximativ 2:1, chiar la
cei mai in etate. Rata sexului variaza a transversa prin diferitele tipuri de fobii
specifice. Aproximativ 75%-90% dintre indivizii cu tipul de animale mediu
natural sunt femei (cu exceptia fricii de inaltimi, in care procentajul de femei este
d;_ 55%-70%). La fel, aproximativ 75%-90% dintre indivizii cu tipul situational
sunt femei. Aproximativ 55%-70% dintre indivizii cu tipul sfmge-injec}ii-plagi
sunt femei.
300.29 Fobia Specifica (anterior, Fobia Simpla) 447
Prevalenta
De9i fobiile sunt frecvente in populatia generalii, ele due rar lao deteriorare sau
detresa suficienta care sa justifice un diagnostic de fobie specifidi. Prevalenta
raportata poate varia in functie de pragul utilizat pentru determinarea deteriorarii
sau detresei 9i numarul de tipuri de fobie examinate. Pe e9antioanele comunitare,
ratele de prevalenta curenta merg de la 4% la 8,8%, iar ratele de prevalenta pe viata
merg de la 7,2% la 11,3%. Ratele de prevalenta scad la cei mai ill etate. De asemenea,
estimarile prevalentei variaza pentru diferite tipuri de fobii specifice.
Evolutie
Primele simptome ale fobiei specifice apar in copila rie sau la inceputul
adolescentei 9i survin la o etate mai mica la femei dedit la barbati. De asemenea,
etatea medie la debut variaza in functie de tipul de fobie specifica. Etatea la debut
pentru fobia specifica de tip situa}ioncil tinde a fi distribuita bimodal, cu un pic in
copilarie 9i cu un al doilea pic la mijlocul anilor 20. Fobiile specifice de mediu
natural (de ex., fobia de inaltimi) tind a incepe in special J:n copilarie, de9i multe
cazuri noi de fobie de inaltime apar precoce in viata adulta. Etatea la debut pentru
fobiile specifice de animale 9i pentru fobiile specifice de sange-injectii-pHigi se
situeaza, de asemenea, in copilarie. Frica de un stimul este prezenHi de regula cu
dltva timp inairtte de a deveni suficient de detresanta ~ i deterioranHi spre a fi
considerata fobie spedfidi .
Factorii predispozanti la debutul fobiilor specifice includ evenimente
traumatice (ca de ex., a fi atacat de un animal sau l.nchis intr-un dulap), atacurile
de panica inopinate 1n situatii de temut, observarea unora care sufera un
traumatism sau care arata di le este frica (cum ar fi vederea unora care cad de la
iniiltime sau dirora le este frica 1n prezenta unor animale) 9i informatiile transmise
(de ex., avertismentele parintes;ti repetate in legatura cu periculozitatea anumitor
animale sau relatarile din mass media despre diderile de avioane). Obiectele sau
situatiile temute tind a implica lucruri care realmente pot reprezenta o amenintare
sau au reprezentat o amenintare la un moment dat 'in cursul evolutiei umane.
Fobiile care rezulta din evenimente traumatice sau atacuri de panidi inopinate
tind a fi extrem de acute in dezvoltarea lor. Fobiile de origine traumatidl. nu au o
etate caracteristica de debut (de ex., teama de sufocare care urmeaza de regula
unui incident de sufocare sau aproape de sufocare, poate apare aproape la orice
etate). Fobiile specifice din adolescenta cresc s;ansele, fie de persistenta a fobiei
specifice, fie de aparitie a unor fobii suplimentare in v i ~ adulta, dar nu
predicteaza aparitia altor tulburari. Fobiile care persista in viata adulta se remit
numai rar (in aproximativ 20% din cazuri).
Pattern familial
Exista un rise crescut pentru fobiile specifice la membrii de familie ai celor cu
fobii specifice. De asemenea, exista unele date care sugereaza ca poate exista o
agregare in fami!ii dupa tipul de fobie (de exemplu, rudele biologice de gradul I ale
persoanelor cu fobii specifice de animale este posibil sa aiba fobii de animale, de9i
nu in mod necesar de acela9i animal, iar rudele biologice de grad ul I ale
persoanelor cu fobii specifice de tip situational este posibil sa aiba fobii de situatii).
Fricile de sange 9i de plagi au patternuri familiale extrem de puternice.

Fobiile specifice difera de celelalte tulburari anxioase prin nivelele de anxietate
intercurent.'i. De regula, indivizii cu fobie specifidi, contrar celor cu panidi. cu
agorafobie, nu se prezinta cu anxietate pervasiva, deoarece frica lor este limitata la
obiecte sau situatii specifice, circumscrise. Poate apare insa o anticipare anxioasa
generalizata in conditiile in care intalnirile cu stimulul fobic devin foarte probabile
(de ex., dind o persoana care se teme de se deplaseaza printr-o zona de
sau cand evenimente de viata forteaza lao confruntare imediata cu stimulul
fobic (de ex., dl.nd o persoana care se teme sa dllatoreasca cu avionul este fortata de
circumstante sa 0 faca).
Diferentierea fobiei specifice de tip situational de panica cu agorafobie poate fi
extrem de dificiHi, deoarece ambele tulburari pot include atacuri de panidi
evitarea tipurilor de situatii similare (de ex., condusul, zborul, transportul public
locurile inchise). De regula, panica cu agorafobie se caracterizeaza initial prin
debutul atacurilor de panid\. inopinate ulterior prin evitarea a numeroase situatii
considerate a fi posibili ai atacurilor de panica. Tipic, fobia specifica de
tip situational se caracterizeaza prin evitare situationala, in absenta atacurilor de
panidi inopinate recurente. Unele tablouri clinice cad intre aceste tipuri este
necesara judecata clinidi pentru a selecta diagnosticul eel mai adecvat. Patru factori
pot fi utili in efectuarea acesteijudecati, anume: focarul fricii, tipul numarul
atacurilor de panica, numarul situatiilor evitate nivelul de anxietate intercurenta.
De exemplu, un individ, caruia mai 1nainte nu i-a fast frica sau nu a evitat
ascensoarele, are un atac de panid'i intr-un ascensor incepe sa se teama sa mai
mearga la serviciu din cauza necesitatii de a lua ascensorul pana la biroul sau de Ia
etajul 24. Dad\. acest individ are in continuare atacuri de panica numai in
ascensoare (chiar daca. frica este centrata pe atacul de panidi), atunci poate fi
adecvat un diagnostic de fobie specifica. Dadi 'insa, individul experienteaza atacuri
de panidi inopinate in alte situatii 9i incepe sa evite sau sa indure cu teama alte
situatii din cauza fricii de un atac depanidi, atunci este justificat diagnosticul de
panidi cu agorafobie. In afara de aceasta, prezenta unei aprehensiuni pervasive in
legatura cu faptul de a avea un atac de panica, chiar cand nu anticipeaza expunerea
la o situatie fobid\, sustiner de asemenea, un diagnostic de panica cu agorafobie.
Dadi individul are atacuri de panidi inopinate ulterioare in alte situatii, dar nu
dezvolta 'in plus evitare indurare cu teama, atunci diagnosticul adecvat trebuie
sa fie eel de panidi fara agorafobie.
Uneori sunt justificate diagnostice concomitente de fobie specifica de panica
cu agorafobie. In aceste cazuri, luarea l.n consideratie a focarului preocuparii
individului in legatura cu situatia fobidi poate fi utila. De exemplu, evitarea
faptului de a ramane singur din cauza tcmerii de a nu avea atacuri de panica
inopinate justifidi diagnosticul de panica cu agorafobie (daca 9i alte criterii sunt
satisfRcute), pe cand evitarea fnbic.Ei u1terioar3 a unei calatorii cu avionul, dacct este
datorata temerilor in legatura cu condiriile atmosferice rele 9i caderea avionului,
poate justifica un diagnostic aditional de fobie specifidi
Fabia specifica fobia sociala pot fi diferentiate pe baza focal.izarii fricilor. De
exgmplu, evitarea faptului de a m2mca J:ntr-un restaurant poate avea la baza
temerile in legatura cu aprecierile negative din partea altora (adidi, fobie sociala),
sau temerile in legatura cu sufocarea (adidi, fobie specifica). Contrar evitarii din
fobia specifica, evitarea din stresu! posttraumatic urmeaza unui stresor care
9i este acompaniata de elemente in plus (de ex., reexperientarea
300.29 Fabia Specifica (anterior, Fabia Simpla) 449
traumei 9i afectul coarctat). In tulburarea obsesivo-compulsiva, evitarea este
asociata cu continutul obsesiei (de ex.; murdarie, contaminare). La indivizii cu
anxietate de nu se pune diagnosticul de fobie specifica, dadi
comportamentul de evitare se limiteaza exclusiv la fricile de separarea de
persoanele de care este ata9at individul. In afara de aceasta, copiii cu anxietate de
separare au adesea asociate frici exagerate de oameni sau de evenimente (de ex., de
hoj:i, de spargatori, de rapitorii de copii, de acddente de automobil, de dilatorie cu
avionul) care pot ameninta integritatea familiei. Un diagnostic separat de fobie
specifidi este rar justificat.
Diferentierea dintre hipocondrie o fobie specifidi de alt tip (adica, evitarea
situatiilor care pot duce la contractarea unei maladii), depinde de prezen}a sau
absenta convingerii in existenta maladiei. Indivizii cu hipocondrie sunt preocupati
de frica de a avea o maladie, pe cand indivizii cu fobie specifica se tern sa nu
contracteze o rnaladie (dar nu cred ca aceasta este deja prezenta). La indivizii cu
anorexie nervoasa 9i bulimie nervoasa, diagnosticul de fobie specifica nu este pus,
daca comportamentul de evitare este limitat exclusiv la evitarea alimentelor 9i a
semnalelor in legatura cu alimentele. Un individ cu schizofrenie ori cu alta
tulburare psihotidi poate evita anumite activitati ca raspuns la idei delirante, dar
nu recunoa9te ca frica sa este excesiva sau nejustificata.
Fricile sunt foarte frecvente, 1n special in copiHirie, dar ele nu justifica
diagnosticul de fobie specifica decat daca exista o interferenj:a semnificativa cu
functionarea sociala, educationala sau profesionala ori o detresa marcata in
legatura cu faptul de a avea fobie.
Criteriile de diagnostic pentru 300.29 fobia Spedfica
A. Frica marcata $i persistenta, excesiva sau nejustificata, provocata de
prezenta sau anticiparea unui obiect sau situatii specifice (de ex., zbor,
lnaltimi, animale, administrarea unei injectii, vederea sfmgelui).
B. Expunerea Ia stimulul fobic provoaca aproape in mod constant un raspuns
anxios imediat care poate lua forma unui -atac de panica circumscris
situational sau predispus situational. Nota: La copii, anxietatea poate fi
exprimata prin exclamatii, accese coleroase, stupefactie sau agatare de ceva.
C. Persoana ca frica sa este excesiva sau nejustificata. Nota: La copii
acest element poate fi absent.
D. Situatia (situatiile) fobica este evitata sau lndurata cu anxietate sau detresa
intensa.
E. Evitarea, anticiparea anxioasa ori detresa In situatia (situatiile) temuta(e)
interfereaza semnificativ cu rutina normaia a persoanei, cu activitatea
profesionala (sau ori cu activitatile sau relatiile sociale, ori exista o
detresa marcata In legatura cu faptul de a avea fobia.
F. La indivizii sub 18 ani, durata este de eel putin 6 luni.
Criterme de diagnostic pentru 300.29 Fobia S.pedfh:a
(continuare) .,
G. Anxietatea, atacurile de panica sau evitarea fobid:i asociata cu obiectul sau
situatia specifica nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala, cum
ar fi tulburarea obsesivo-compulsiva (de ex., frica de murdarie, Ia cineva cu
obsesie referitoare Ia contaminare), stresul posttraumatic (de ex., evitarea
stimulilor asociati cu un stresor sever), anxietatea de separare (de ex.,
evitarea fobia sociala (de ex., evitarea situatiilor sociale din cauza
fricii de a nu fi pus in dificultate), panica cu agorafobie sau agorafobia fara
istoric de panica.
De specificat tipul:
de animale,
de mediu natural (de ex., lrdlltimi, furtuni, apa),
de
de tip situational (de ex., de avioane, ascensoare, spatii lnchise),
dealt tip (de ex., evitarea fobica a situatiilor care pot duce Ia sufocare, voma
sau contractarea unei maladii; Ia copii, evitarea sun.etelor puternice sau a
persoanelor In uniforma .
300.23 Fobia Sodala (Anxietatea
Elementul esential al fobiei sociale 11 constituie frica persistenta marcata de
situatiile sociale sau de performanta in care poate surveni o punere ln dificultate
(criteriul A). Expunerea la situatia sociala sau de provoadi aproape in
mod constant un raspuns anxios imediat (criteriul B). Acest raspuns poate lua
forma unui atac de panica circumscris situational sau predispus situational (vezi
pag. 430). Dadi adolescentii ;>i adultii cu aceasta tulburare recunosc ca frica lor este
excesiva sau nejustificata (criteriul C), acesta poate sa nu fie cazulla copii. Cel mai
adesea, situatia sociala sau de performanta este evitata, dar uneori este !ndurata. cu
teama (criteriul D). Diagnosticul este adecvat, numai daca evitarea, frica ori
anticiparea anxioasa a intalnirii situatiei sociale sau de performanta interfereaza
semnificativ cu rutina cotidiana a persoanei, cu functionarea sau viata
sociaUi, ori dadi persoana este marcat detresatl:i de faptul dl are fobia (criteriul E).
La indivizii sub 18 ani, simptomele trebuie sa fi persistat. timp de eel putin 6 luni
J.nainte ca fobia sociala sa fie diagnosticata (criteriul F). Frica sau evitarea nu se
datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante sau unei conditii medicale
generale nu este expl{cata mm bme de alta tulburare mentala (de ex., panidi.,
anxietate de separare, tulburarea dismorfidi corporaHi, o tulburare de dezvoltare
pervasiva sau tulburarea de personalitate schizoida) (criteriul G). Dad\ este
prezenta a!Hitulburare mentala sau condi}ie medicala generala (de ex., balbismul,
malilitlia Parkinson, anorexia nervoasa), frica sau evitarea nu este limitata la
preocuparea referitoare la impactul sau social (criteriul H).
In situatiile sodale sau de performanta temute, indivizii cu fobie sociala
experienteaza preocupari referitoare la incomodare se tem ca altii ii vor
300.23 Fabia Sociala (Anxietatea Sociala) 451
considera anxioo/i, debili,_,nebuni" sau stupizi. Ei se tern sa vorbeasca in public din
cauza preocuparii ca altii vor remarca tremorul vocii sau mainilor lor ori pot
experienta o anxietate extrema cand converseaza cu altii, din cauza fricii ca vor
parea incoerenti. De asemenea, ei pot evita sa manance, sa bea ori sa scrie in public
din cauza fricii de a nu fi puo/i in dificultate de faptul di altii vad ca lor le tremura
mainile. Indivizii cu fobie sociala experienteaza aproape totdeauna simptome de
anxietate (de ex., palpitatii, tremuraturi, transpiratie, disconfort gastmintestinal,
diaree, tensiune musculara, congestie faciala, confuzie) in situatiile sociale temute,
iar in cazurile severe aceste simptome pot satisface criteriile pentru un atac de
panidi (vezi pag. 432). Congestia fetii poate fi mai tipica pentru fobia sociala.
cu fobie sociala recunosc ca rica este excesiva sau nejustificata, insa nu
totdeauna acesta este cazulla copii. De exemplu, diagnosticul va fi eel de tulburare
delirantfi iD loc de fobie sociala, la un individ care evita sa manance in public din
cauza convingerii cava fi vazut de politie, care nu dl. aceasta frica este
excesiva nejustificata. De asemenea, diagnosticul nu va fi pus daca frica este
justificaHi, dat fiind contextul de stimuli (de ex., frica de a nu fi strigat la lectie cand
nu este pregatit).
Persoana cu fobie sociala va evita, de regula, situatiile temute. Mai rar, persoana
respectiva se va forta sa indure situatia
1
sociaHi sau de performanta o va
experienta cu o anxietate intensa. De asemenea, o anxietate anticipatorie marcata
poate surveni cu mult inainte de aparitia situatiilor sociale sau publice (de ex.,
teama in fiecare zi, timp de cateva saptamani, inainte de a urma un eveniment
social). Poate exista un cere vicios de anxietate anticipatorie care duce lao cognifie
aprehensiva 9i la simptome anxioase in situa}iile temute care la randullor due lao
functionare realmente redusa sau perceputa ca redusa 1n situa}iile temute, ceea ce
duce la incomodare la anxietatii anticipatorii referitoare la situatiile
temute, 9i mai departe.
Frica sau evitarea trebuie sa interfereze semnificativ cu rutina normala a
persoanei, cu functionarea profesionala sau 9colara, sau cu activiHitile ori relatiile
sociale, sau persoana trebuie sa experienteze o detresa marcata in legatura cu a avea
fobia. De exemplu, unei persoane care se teme sa vorbeasca in public, nu i se va
pune diagnosticul de fobie sociala daca aceasHi activitate nu este intalnita in mod
rutinier la serviciu sau :in clasa, iar persoana nu este incomodata in mod special de
aceasta. Fricile de a nu fi pus in dificultate in situafii sociale sunt frecvente, dar de
regula gradul de detresa sau de deteriorare este insuficient pentru a justifica un
diagnostic de fobie sociala. Anxietatea sau evitarea sociala tranzitorie este extrem
de frecventa in copilarie o/i adolescenta (de ex., o adolescenta poate evita sa
manance de fata cu baietii o scurta perioada de timp, apoi i9i reia comportamentul
uzual). La cei sub 18 ani, numai simptomele care persista timp de eel putin 6 luni
califica pentru diagnosticul de fobie sociaH'i.
C::.nt:.rifir.:mt

Generalizata. Acest specificant poate fi utilizat dind fricile sunt in legatura
cu cele mai multe situatii (de ex., initierea sau intretinerea conversatiilor,
participarea la mid grupuri( intalniri, a vorbi reprezentantilor autoritatii, a se
intretine la petreceri). Indivizii cu fobie sociala, generalizata se tern, atat de
situatiile publice de performanta , dH de situatiile sociale interactionale.
Deoarece indivizii cu fobie sociala nu relateaza spontan intreaga lor gama de
frici sociale, este uti! pentru clinician sa treaca in revista cu individul o lisHi
a situatiilor sociale de performanta . Indivizii ale caror manifestari clinice
nu satisfac definitia de "generalizata" com pun un grup care include
persoarlele care se tern de o singura situatie Cle performanta , ca pe cei care
se tern de mai multe, dar nu de majoritatea situatiilor sociale. Indivizii cu
fobie sociala generalizata este foarte posibil sa prezinte deficite in
aptitudinile sociale sa aiba 0 deteriorare sociala profesionala Severa.
Elemente descriptive tulburari mentale asociate. Elementele asociate
comune ale fobiei sodale includ hipersensibilitatea la critica, evaluarea negativa
sau rejec}ia, dificultatea in a se afinna, stima de sine scazuta sau sentimente de
inferioritate. Indivizii cu fobie sociala se tern adesea de evaluarea indirecta de ditre
altii, cum ar fi luarea unui test. Ei pot manifesta aptitudini sociale recluse (de ex.,
contact vizual reclus) sau semne observabile de anxietate (de ex., maini reci
umede, tremuraturi, voce tremurata). Indivizii cu fobie sodaia obtin rezultate
sub posibilitatile lor, din cauza anxietatii sau evitarii participarii in clasa. De
asemenea, ei obtin rezultate sub posibilitatile lor la serviciu, din cauza anxieHitii in
ti..111p ce vorbesc in grup, in public ori reprezentantilor autoritatii sau colegilor, ori
din cauza eviHirii acestor situatii. Persoanele cu fobie sociala au adesea retele de
suport social red use, este putin probabil d't se vor dlsi'itori. In cazurile mai
indivizii pot abandona pot fi nu cauta de lucru din cauza
dificultatii de a da un interviu pentru serviciu, nu au amici sau tin de relatii
insatisfad'itoare, se abtin complet de la :intalniri sau raman cu familia lor de origine.
in plus, fobia sodala poate fi asodata cu ideatie suicidarii , in special dind sunt
prezente tulburari comorbide.
Fobia sociala poate fi asociata cu tulburari anxioase, tulburari afective, tulburari
in legaturii cu o substanta bulimia nervoasa pe care de regula le precede, In
dinice, tulburarea de personalitate evitanta este prezenta frecvent la
indivizii cu fobie sociaUi generalizata.
Date de laborator asodate. Nu a fost reperat nid un test de laborator care sa
fie diagnostic pentru fobia sociala, nu exista nici suficiente probe care sa sustina
uzul vreunui test de laborator (de ex., infuzia de lactat, inhalarea de C02) spre a
distinge fobia sociaHi de alte tulburari anxioase (de ex., panica).
Tabloul clinic si deteriorarea rezultanta difera de la o cultura la alta, in functie
de exigentele sociale. In anumite culturi (de ex., in Japonia Coreea), indivizii
fobie sociala pot dezvolta frici persistente excesive de a nu ofensa pe alyii in
situarii sociale, in loc sa fie incomodati. Aceste frici pot lua forma anxietatii extreme,
cum ca congestia fetei, contactul fata in fata ori mirosul propriului corp ar fi
repugnante pentru ceilalti (taijin kiofusho 1n Japonia).
La copii, pot fi prezente vociferari, accese coleroase, stupefaqie, statui lipit sau
strans de o persoana familiara inhibarea interaqiunilor pana la mutism. Copiii
mai mid pot fi excesiv de timizi in situatii sociale nefamiliare, se retin sa intre in
cu altii, refuza sa participe la jocul :i:n grup, stau de regula la periferia
activitatilor sociale incearca sa ramfma in apropierea adultilor familiari. Contrar
adul}ilor, copiii cu fobie sociaHi nu au de regula optiunea evitiirii totale a situatiilor
300.23 Fobia Sociala (Anxietatea Sociala) 453
temute 9i pot fi incapabili sa identifice natura anxietatii lor. Poate exista un declin
in activitatea in clasa, refuzul de a mai merge la 9coaHi ori evitarea activitatilor
sociale 9i a intalnirilor corespunzatoare eHitii. Pentru a pune diagnosticul la copii,
trebuie sa existe proba capacitatii de relatii sodale cu persoane familiare, iar
anxietatea sociala trebuie sa survina in situatiile cu egalii, nu doar in interactiunile
cu adultii. Din cauza debutului precoce 9i a evolutiei cronice a tulburarii, la copii,
deteriorarea tinde sa ia mai curand forma incapacitatii de a atinge nivelul de
functionare a9teptat, dedit pe cea a declinului de la un nivel optim de functionare.
Din contra, cand debutul are loc in adolescenta, tulburarea poate duce la sdidere in
functionarea sociala sau 9colara.
Studiile epidemiologice pe baza comunitara sugereaza ca fobia sociala este
rnai frecventa la fernei decat la barbati. 1n cele mai multe esantioane clinice, sexele
' '
sunt fie egal reprezentate, fie majoritatea sunt barbati.
Prevalenta
Studiile epidemiologice 9i pe baza comunitara au raportat o prevalenta pe viata
a fobiei sociale mergtmd de la 3% la 13%. Prevalenta raportata poate varia in functie
de pragul utilizat pentru a determina detresa sau d:teriorarea 9l numarul de tipuri
de situatii sociale trecute in mod specific in revista. Intr-un studiu, 20% au relatat o
rica excesiva de vorbitul sau functionarea in public, dar nurnai aproxirnativ 2% par
a experienta o deteriorare sau detresa suficienta pentru a justifica un diagnostic de
fobie sociaHi.1n populatia generala, cei mai multi indivizi cu fobie sociala se tern sa
vorbeasdi 1n public, in timp ce rnai putin de jurnatate se tern sa vorbeasca cu strainii
sau sa int&lneasdi lurne noua. Alte frici de perforrnanta (de ex., mancatul, bautul
sau scrisulin public ori utilizarea unei toalete publice) par a fi mai putin frecvente.
In conditii clinice, rnarea majoritate a persoanelor cu fobie sociaHi se tern de mai
mult decat de un singur tip de situatie sociala. Fobia sociala este rar un motiv de
internare in spital. In clinicile cu pacienti ambulatori, procentele de fobie sociala s-
au situat intre 10% 20% dintre indivizii cu tulburari anxioase, dar procentele
variaza larg :in functie de loc.
Evolutie
Fobia soci:ala debuteaza de regula in adolescenta, aparand uneori fara un istoric
de inhibitie sociala sau timiditate in copilarie. Unii indivizi relateaza un debut
precoce in copilarie. Debutul poate surveni brusc, dupa o experienta stresanta sau
umilitoare, ori poate fi insidios. Evolutia fobiei sociale este adesea continua.
Tulburarea dureaza frecvent toata viata, se poate atenua ca intensitate sau
remite in perioada adulta. Severitatea deteriorarii poate fluctua cu stresorii
exigentele vietii. De exemplu, fobia sociala poate diminua dupa ce o persoana cu
rica de 'intalniri se reapare dupa moartea sotului (sotiei). 0 avansare
profesionala lao care necesita vorbli:ul in public poate duce la aparitia unei
fobii sociale la cineva care anterior nu a trebuit sa vorbeasca niciodata in public.
Pattern familial
Fobia sociala pare a surveni mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale
celor cu tulburarea, in comparatie cu populatia generala. Datele pentru acesta sunt
mai puternice pentru subtipul generalizat.
I 454
Indivizii, atat cu atacuri de panidi, dH cu evitare sociala,
1
reprezinHi uneori o
posibila problema dificila de diagnostic. De regula, panica cu agorafobie este
caracterizata initial prin debutul unor atacuri de panidi ulterior prin evitarea a o
multime de situatii considerate a fi posibili declan9atori ai atacurilor de panidi.
situatiile sociale pot fi evitate in panica datorata fricii de a nu fi vazut avand
un atac de panidi, panica este caracterizata prin atacuri de panica inopinate
recurente care nu sunt limitate la situatii sociale, iar diagnosticul de fobie sociala nu
este pus cand singura frica sociala este aceea de a nu fi vazut avfmd un atac de
panica. Fobia sociala este caracterizata de regula prin evitarea situatiilor sociale in
atacurilor de panidi inopinate recurente. Cand survin atacuri de panica,
acestea iau forma unor atacuri de panidi circumscrise situational (de ex., o
persoana, cu frica de a nu fi pusa in dificultate cand vorbe9te in public,
experienteaza atacuri de panica provocate numai de vorbitul in public sau de alte
situatii sociale). Unele tablouri clinice cad intre aceste exemple 9i necesita judecata
clinica pentru alegerea celui mai adecvat diagnostic. De exemplu, un individ, care
nu a avut anterior frica de a vorbi in public, are un atac de panidi in timp ce tine o
conferinta 9i incepe sa se teama sa nu se dea in spectacol. Daca acest individ are
ulterior un atac de panidi numai in situatii de sodala (chiar daca frica
este centrata pe panidi), atunci poate fi justificat un diagnostic de fobie sociaHi.
Daca insa, individul continua sa experienteze atacuri de panica inexpectate, atunci
ar putea fi justificat un diagnostic de panica cu agorafobie. Dadi sunt satisfacute
criteriile, atat pentru fobia sociala, cat 9i pentru panica, ambele diagnostice pot fi
puse. De exemplu, un individ, cu rica de, evitarea celor mai multe situatii sodale
durand din totdeauna (fobie sociala) dezvolta mai tarz.iu atacuri de panica 'in
nonsociale o varietate de comportamente de evitare suplimentare (panica
cu agorafobie).
Evitarea situatiilor din cauza fricii de o posibila umilire este extrem de evidenta
ill fobia sociala, dar poate surveni, de asemenea, in panica cu agorafobie 9i J:n
agorafobia fadi istoric de panica. Situatiile evitate in fobia sociala sunt limitate la
cele care implidi o posibila scrutare de catre alti oameni. Fricile din agorafobia tara
istoric de panica implid\ de regula o multime de situatii caracteristice care pot sau
nu implica scrutarea de catre altii (de ex., a fi singur in afara casei sau a fi singur
acasii; a te afla pe un pod sau intr-un ascensor; a caiatori cu autobuz.ut trenut
automobilul sau avionul). Rolul unui companion
1
de asemenea, poate fi uti! in
distingerea fobiei sociale de agorafobie (cu sau fara panidi.).Tipic, indivizii cu
evitare agorafobica prefl:ira sa fie cu un companion de incredere cand se afla in
situatia temuta, pe cand indivizii cu fobie sociala pot avea o amxietate anticipatorie
intensa, dar de regula nu au atacuri de panica atunci cand raman singuri. 0
persoana cu fobie sociala care se teme de magazinele aglomerate .se va simti
scrutata cu sau fara un companion 9i poate fi mai putin anxioasa fara povara
adaugata a scrutarii de catre acesta.
Copiii cu anxietate de separare pot evita situatiile sociale din cauza temerilor in
legatura cu faptul de a nu fi separa}i de curatorul lor, a temerilor in legatura cu
faptul de a nu fi pu9i :in dificultate de necesitatea de a renunta prea din timp la
mtoarcerea acasa ori a temerilor in legatura cu necesitatea prezentei unui parinte
cand aceasta nu este corespunzatoare evolutiv. Un diagnostic separat de fobie
sociala nu este in general justificat. Copiii cu anxietate de separare de regula se simt
300.23 Fobia Sociala (Anxietatea Sociala) 455
bine in situatiile sociale din propria casa, pe cfind cei cu fobie sociala prezinta
semne de disconfort, chiarcind situatiile temute survin acasa.
frica de incomodare sau de umilire poate fi prezenta in anxietatea
generalizata sau :in fobia specifidi (de ex., jena in legatura cu faptul de a
cfind i se ia sfinge), acesta nu este principalul focar al fricii sau anxietatii indivi-
dului. Copiii cu anxietate generalizata au preocupari exagerate referitoare la
calitatea functionarii lor, dar acestea survin chiar cfind nu sunt evaluati de altii, pe
cfind in fobia sociala, eventuala evaluare de catre altii este cheia anxietiitii.
Intr-a tulburare de dezvoltare pervasiva in tulburarea de personalitate
schizoida, situatiile sociale sunt evitate din cauza lipsei de interes in relationarea cu
alti indivizi. Din contra, indivizii cu fobie socialii au capacitatea si interesul de a
relatii cu persoane familiare. In special la copii, pentru se putea pune
diagnosticul de fobie sociaUi, ei trebuie sa aiba eel pu}in o relatie sociala
corespunzatoare eHijii cu.cineva.din afara familiei imediate (de ex., un copil care se
simte incomodat in adunarile sociale cu egalii evita astfel de situatii, dar care are
un interes activ pentru acestea o relatie cu un amic familiar de etate).
Tulburarea de personalitate evitanta are un numar de elemente comune cu
fobia sociaUi 9i pare a se suprapune in mare masura peste fobia sociala generalizata.
Tulburarea de personalitate evitanta poate fi o varianta mai severa de fobie sociala
generalizata, adidl. nu este calitati distincta. La indivizii cu fobie sociala
generalizata, diagnosticul aditional de tulburare de personalitate evitanta trebuie
sa fie luat in consideratie.
Anxietatea sociaHi si evitarea situatiilor sociale sunt elemente asociate ale
' '
multor alte tulburari mentale (de ex., tulburarea depresiva majora, tulburarea
diStimidi, schizofrenia, tulburarea dismorfidi corporaUl). Dacii simptomele de
anxietate sau de evitare sociala survin numai in cursul altei tulburari mentale
sunt considerate a fi explicate mai bine de tulburarea respectiva, diagnosticul
aditional de fobie sociala nu se pune.
Unii indivizi pot experienta o anxietate sociala evitare semnificative clinic in
lega tura cu o conditie medicala generala sau cu o tulburare mentala cu simptome
poten}ial jenante (de ex., tremorul in maladia Parkinson, balbismul, obezitatea,
strabismul, cicatricile faciale sau comportamentul alimentar anormal in anorexia
nervoasa).Daca insa, anxietatea evitarea sociaUi sunt limitate la preocupari
referitoare la conditia medicala generala sau la tulburarea mentala, prin conventie,
diagnosticul de fobie sociaUi nu este pus. Daca evitarea sociala este semnificativa
clinic, poate fi pus diagnosticul separat de tulburare anxioasa fara nici o alta
specificaj:ie.
Anxietatea de funcjionare, frica de scena (tracul) timiditatea in situatiile
sociale care implidi persoane nonfamiliare sunt frecvente nu trebuie sa fie
diagnosticate ca fobie sociala, dedlt daca anxietatea sau evitarea due la o
deteriorare semnificativa clinic sau la o detresa marcata. Copiii prezinta frecvent
anxietate sociaHi, in special dlnd interactioneaza cu adulti nonfamiliari.
Diagnosticul de fobie sociala nu trebuie pus la copii decat daca anxietatea sociaUi
este, de asemenea, evidenta in situa}iile cu egalii persista eel putin 6 luni.
Criterme de diagnostic pen_tru 300.23 Fobia Sodala .,
A. 0 frica marcata persistenta de una sau mai multe situatii sociale sau de
performanta, In care persoana este expusa unor oameni nonfamiliari sau
unei posibile scrutari de d3tre altii. lndividul se teme ca va actiona lntr-un
mod (sau va prezenta simptorne anxioase) care vor fi umilitoare sau jenante.
Nota: La copii, trebuie sa existe proba capacitatii de relatii sociale cores-
punzatoare etatii cu persoane farniliare, iar anxietatea trebuie sa survina In
situatiile cu egalii, nu doar in interactiunile cu adultii.
B. Expunerea Ia situatia sociala temuta provoaca aproape constant anxietate,
care ia forma unui atac de panica limitat situational sau predispus
situational. Nota: La copii, anxietatea se poate exprima prin exclamatii.,
accese coleroase, stupefaqie sau retragere din situatiile sodale cu persoane
nefarniliare.
C. Persoana recunoa$te ca frica sa este excesiva sau nejustificata. Nota: La
copii, acest element poate fi absent.
D. Situatiile sociale sau de performanta ternute sunt evitate sau chiar Indurate
cu o anxietate sau detresa intensa.
E. Evitarea, anticiparea anxioasa sau detresa In (situatiile) sociala sau
de perforrnanta ternuta interfereaza sernnificativ cu rutina normala, cu
functionarea profesionala sau activitatile ori relatiile sociale sau
exista o detresa rnarcata In legatura cu faptu! de a avea fobia.
F. La indivizii sub 18 ani, durata este de eel putin 6 luni.
G. Frica sau evitarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei
substante (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii
medicale generale nu este explicata rnai bine de alta tulburare mentala
(de ex., panica cu sau fara -agorafobie, anxietatea de separare, tulburarea
disrnorfica corporala, o tulburare de dezvoltare pervasiva sau tulburarea de
personalitate schizoida).
H. Daca este prezenta o conditie rnedicala generala ori alta tulburare mentala,
frica de Ia criteriul A este fara legatura cu aceasta, de ex., frica nu este de
balbism, de tremor In maladia Parkinson ori de manifestarea unui compor-
tament alimentar anormal In anorexia nervoasa sau In bulimia nervoasa).
De specificat dad\ :
Generalizata: dad\ frica include cele mai multe situatii sociale (a se lua In
consideratie, de asemenea, diagnosticul aditional de tulburare de
personalitate evitanta ).
300.3 Tulburarea Obsesivo-Compulsiva
457
Elementele esentiale ale tulburarii obsesivo-compulsive sunt obsesiile sau
compulsiile recurente (criteriul A) care sunt suficient de severe pentru a fi
consumatoare de timp (adidi, ele iau mai mult dedl.t o ora pe zi) sau cauzeaza
0
detresa marcata sau o deteriorare semnificativa (criteriul C). Intr-un anumit
moment in cursul tulburarii, persoana a recunoscut di obsesiile sau compulsiile
sunt excesive sau nejustificate (criteriul B). Daca pe axa I este prezenta o alta
tulburare, continutul obsesiilor sau compulsiilor nu este limitat la aceasta
(criteriul D). Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei
substante (de ex., un'!-i drog de abuz, unui medicament) sau ale unei conditii
medicale generale (criteriul E).
Obsesiile sunt idei, g2mduri, impulsuri sau imagini persistente care sunt
experientate ca intrusive inadecvate, care cauzeaza o anxietate sau detresa
marcata. Calitatea intrusiva \'i inadecvata a obsesiilor a fost definita ca ,egodis-
tonica". Aceasta se refera la convingerea individului di continutul obsesiilor 1i este
strainr nu se afla sub controlul propriu nu este tipul de ganduri pe care ar fi dorit
sa-l aiba. Individul este capabil :insa sa recunoasca faptul ca obsesiile sunt produsul
propriei sale minti nu li sunt impuse din afara (cain insertia de ganduri).
Cele mai frecvente obsesii sunt gandurile repetate in legatura cu contaminarea
(de ex., a se contamina prin strangerea mainilor altor persoane), dubitatiile repetate
(de ex., a se intreba dadi a efectuat un act oarecare, cum ar fi acela dadi a vatamat
pe cineva 1ntr-un accident de circulatie ori dad) a lasat deschisa), necesitatea de
a pune lucrurile l:ntr-o anumita ordine {de ex., detresa intensa dind obiectele sunt
puse in dezordine sau asimetric), impulsuri agresive sau oribile (de ex., acela de a-
?i vatama propriul copil sau a striga o obscenitate in biserica) imagerie sexuala (de
ex., o imagine pornografidi recurenta). Gandurile, impulsurile sau imaginile nu sunt
simple temeri excesive in legatura cu probleme reale de viata (de ex., preocupari
referitoare la dificultatile curente ale vietii, cum ar fi problemele financiare, de
serviciu sau este putin probabil d\ se refera lao problema reala de viata.
Individul cu obsesii 1ncearca de regula sa ignore sau sa suprime astfel 'de
ganduri sau de impulsuri, ori sa le neutralizeze cu un alt gand sau actiune (adica,
cu o -compulsie). De exemplu, un individ torturat de dubii in legatura cu a fi lasat
aragazul deschis J:ncearca sa le neutralizeze prin verifidiri repetate spre a se asigura
ca acesta este inchis.
Compulsiile sunt comportamente repetitive (de ex., spEilatul mainilor, ordonatul,
verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, numaratul, repetarea de cuvinte J:n
gand) al caror scop este acela de a preveni sau reduce anxietatea sau detresa nu
eel de a obtine pUicere sau gratificare. In cele mai multe cazuri, persoana se simte
obligata sa efectueze compulsia pentru a reduce detresa care acompaniaza o obsesie
ori pentru a preveni un eveniment sau o situa}ie temuta oarecare. De exemplu,
indivizii cu obsesii in legatura cu faptul de a fi contaminati pot reduce detresa
mentala spalandu-se pe maini pana ce pielea lor devine carne vie; indivizii
detresati de obsesiile referitoare la faptul de a fi lasat u;;a deschisa pot fi determinati
sa verifice incuietoarea la fiecare cateva minute; indivizii detresati de gandu;i
blasfemiante nedorite pot afla numarand pana la zece inainte inapoi de
o suta de ori pentru fiecare gand. In unele cazur:i, individul efectueaza acte rigide
sau stereotipe, conform ttnbr reguli elaborate idiosincratic, fara a fi capabili sa
spuna de ce fac aceasta. Prin compulsiile sunt, fie clar'excesive, fie nu sunt
conectate in mod realist cu ceea ce sunt destinate sa neutralizeze sau sa previna.
Cele mai frecvente compulsii implidi spalatul 9i curatatul, numaratul, verificatul,
cererea sau solicitarea de asigurari, actiunile repetate 9i ordonarea.
Prin definitie, adultii cu tulburare obsesivo-compulsiva recunosc la un moment
dat d\ obsesiile sau compulsiile lor sunt excesive sau nejustificate. Aceasta cerin}a
nu se aplidi.la copii pentru ca ei pot fi lipsiti de suficienta calificare cognitiva pentru
a face o astfel de judcata. Chiar la adulti exista insa o gama larga de intuire a
rationalita}ii obsesiilor sau compulsiilor. Unii indivizi au incertitudine in legatura
cu rationalitatea obsesiilor sau compulsiilor lor orice intuitie data a individului
poate varia de-a lungul timpului 9i in functie de situatii. De exemplu, persoana
poate recunoa9te o compulsie de contaminare ca nejustificata, cand discuta aceasta
1ntr-o ,situatie de siguran}il'' (de ex., in cabinetul terapeutului), dar nu 9i dind este
fortata sa manuie bani. in aceste dati, dind individu1 recunoaste ca obsesiile si
f I f 1
compulsiile sunt nejustificate, el poate dori sau chiar incerca sa le reziste. Cand
incearca sa reziste unei compulsii, individul poate avea sentimentul de amplificare
a anxietatii sau tensiunii care este adesea u9urata prin cedarea la compulsie. In
cursul tulburarii, dupa e9ecuri repetate de a rezista obsesiilor sau compulsiilor,
individul se poate supune lor, nu mai experienteaza dorinta deale rezista poate
incorpora comi:mlsiile in rutinele sale cotidiene.
Obsesiile sau compulsiile trehuie sa cauzeze o detresa considerahila, sa fie
consumatoare de timp (sa ia mai mult de o ora pe zi) ori sa interfereze semnificativ
cu rutina normala a individului, cu functionarea profesionala ori cu activitatile
sociale uzuale sau cu relatiile cu altii. Obsesiile sau compulsiile pot l:nlocui
comportamentul util 9i satisfacator, 9i pot fi foarte perturbante pentru functionarea
generala. Deoarece intruziunile obsesive pot distrage foarte mult, ele pot duce lao
functionare ineficienta in sarciriile cognitive care cer concentrare, cum ar fi cititui
sau calculatul. ln afara de aceasta, multi indivizi evita obiectele sau situatiile care
provoadi obsesii sau compulsii. 0 astfel de evitare poate deveni extinsa poate
restrange sever functionarea generala.
Specificant
Cu maladiei redusa. Acest specificant poate fi aplicat cand,
pentru cea mai mare parte a timpului in cursui episodului curent, individul
nu recunoa;;te ca obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate.
Elemente descriptive tulburari mentale asodate. Frecvent, exista evitarea
situariilor care implica continutul obsesiilor, cum ar fi murdaria sau conrami:narea. De
exemplu; o persoana cu obsesii referitoare la murdarie va evita toaletele publice sau sa
dea mana cu strainii. Preocuparile hipocondriace sunt frecvente, cu vizite repetate la
diver9i medici J:n cautarea reasigurarii. Culpa, un sentiment patologic de
re!\\Ponsabilitate ?i perturbari de somn pot fi prezente. Poate exista un uz excesiv de
alcool sau de medicamente sedative, hipnotice sau anxiolitice. Efectuarea compulsiilor
poate deveni activitatea majora a viepi, ducand lao incapacitate maritala, profesionala
sau sociala serioasa. Evitarea pervasiva poate lega pe individ de casa.
300.3 Tulburarea Obsesivo-Compulsiva 459
La adulti, tulburarea obsesivo-compulsiva poate fi asociata cu tulburarea
depresiva majora, cu alte tulburari anxioase (adidi, cu fobia specifica, fobia aodala,
panica, anxietatea generalizata ), cu tulburarile de comportament alimentar :;;i cu
unele tulburari de personalitate (de ex., tulburarea de personalitate obsesivo-
compulsiva, tulburarea de personalitate evitanHi, tulburarea de personalitate
dependenHi). La copii, aceasta poate fi asociata cu tulburari de invatare 9i cu tulburari
de comportament disruptive. Exista o incidenta crescuHi a tulburarii obsesivo-
compulsive la copiii 9i adultii cu tulburarea Tourette, cu estimari mergand de la
aproximativ 35% la 50%. Incidenta tulburarii Tourette in tulburarea obsesivo-
compulsiva este mai red1,15a, cu estimari cuprinse intre 5% 9i 7%. 1ntre 20% 9i 30%
dintre indivizii cu tulburare obsesivo-compulsiva au relatat ticuri curente sau trecute.
Date de laborator asodate. Nu au fost identificate nici un fel de date de
laborator care sa fie diagnostice penfru tulburarea obsesivo-compulsiva. 5-a constatat
insa ca, o varietate de date de laborator sunt anormale la indivizii cu tulburare
obsesivo-compulsiva comparativ cu subiectii de control. Exista unele date, cum di
unii agoni9ti ai serotoninei, administrati acut, cauzeaza o intensificare a simptomelor
la unii indivizi cu tulburarea. Indivizii cu tulburarea pot prezenta o cre9tere a acti-
. viti:itii vegetative cand sunt confruntati in laborator cu circumstante care dedan9eaza
o obsesie. Reactivitatea fiziologidi. diminua dupa efectuarea compulsiilor.
Datele examinarii somatke conditiile medkale asodate. Pot fi observate
probleme dermatologice cauzate de spalatul excesiv cu apa sau cu detergenti caustid.
Comportamentul ritual prescris cultural nu este prin sine indicator de tulburare
obsesivo-compulsiva, daca nu excede normele culturale, nu survine la date 9i in
locuri considerate inadecvate de catre altii apartinand aceleia9i culturi, 9i nu
interfereaza cu functionarea rolului social. De9i factorii culturali, per se, nu pot
duce la tulburarea convingerile religioase 9i culturale pot
influen}a temele obsesiilor 9i compulsiilor) (de ex., evreii ortodoc9i cu compulsiuni
religioase pot avea simptome centrate pe practicile alimentare). Schimbarile de
viata importante 9i doliul pot duce lao intensificare a comportamentului ritual, care
poate pare a fi o obsesie pentru un clinician nefamiliarizat cu contextul cultural.
Tablourile clinice de tulburareobsesivo-compulsiva la copii sunt in general
similare cu cele din perioada adulta. Spalatul, verificatul 9i ritualurile de ordine
sunt extrem de frecvente la copii. Copiii in general nu solicita ajutor, iar simptomele
pot sa nu fie egodistonice. Cel mai adesea, problema este sesizata de parinti, care
aduc copilul la tratament. A fost descris un declin progresiv in activitatea 9colara,
secundar deteriorarii capacitatii de concentrare. Ca 9i adul}ii, copiii sunt mai
:inclinati sa se angajeze in ritualuri, acasa, decat in fa}a .egalilor,. a profesorilor sau a
strainilor. Pentru un mic subset de copii, tulburarea obsesivo-compulsiva poate fi
asociata cu o infectie cu streptococ betahemolitic grupa A (de ex. scarlatina 9i ,gatul
streptococic"). Aceasta forma de tulburare obsesivo-compulsiva se caracterizeaza
prin debut prepuberal, asociat cu anomalii neurologice (de ex., mi9di ri coreiforme
9i hiperactivitate motorie) 9i un debut brusc al simptomelor sau cu o evolutie
episodica in care exacerba ri temporare sunt legate de infectii streptococice. Adultii
mai in etate tind a prezenta mai mult obsesii referitoare la moralitate 9i ritualuri de
sp.'ilare in comparatie cu alte tipuri de simptome.
La adulti, aceasta tulburare este la fel de frecventa la_ ba.rba}i la femei.
Tulburarea obsesivo-compulsiva cu 1n copilarie este 1nsa mai frec':enta la
biHeti dedit la fete.

Studiile comunitare au estimat o prevalenta pe viata de 2,5% o prevalenta pe
1 an de 0,5%-2,1% la adulti. Problemele metodologice cu instrumentele de evaluare
utilizate au sugerat insa probabilitatea di ratele de prevalenta reale sunt mult mai
mid. Studiile comunitare pe copii pe adolescenti au estimat o prevalenta pe viata
de 1%-2,3% o prevalenta pe 1 an de 0,7%. Cercetarile indica faptul di ratele de
prevalenta ale tulbudirii obsesivo-compulsive sunt similare in multe dintre
diferitele culturi ale lumii.
Evolutie
Cu toate ca tulburarea obsesivo-compulsiva incepe de regula in adolescenta sau
precoce in viata ea poate incepe :in copilarie. Etatea formala la debut este
mai precoce la barbati dedit la femei: J:ntre etatea de 6 15 ani pentru barbati
intre etatea de 20 29 ani pentru femei. Pentru cea mai mare parte, debutul este
gradual, dar in unele cazuri a fost remarcat ?i un debut acut. Majoritatea indivizilor
au o evolutie cronidi, cu ameliorari ?i agravari, cu exacerbarea simptomelor in
relatie cu stresul. 15% prezinta o deteriorare progresiva 1n functio-
narea profesionaHi ?i socialii. Aproximativ 5% au o evolutie episodidi, cu simptome
minime sau fara nici un fel de sirriptome intre episoade.
Pattern familial
Rata de concordanta pentru tulburarea obsesivo-compulsiva este mai mare
pentru gemenii monozigoti decat pentru gemenii dizigoti. Rata tulburarii obsesivo-
compulsive la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare obsesivo-
compulsiva la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburarea Tourette
este mai mare decat cea din populatia generala.
Tulburarea obsesivo-compulsiva trebuie sa fie distinsa de tulburacrea anxioasa
datorata unei medicale generale. Diagnosticul este eel de tulburare
anxioasa datorata unei conditii medicale generale atunci dl.nd se considera di
obsesiile sau compulsiile sunt consecinta fiziologica directft a unei anumite conditii
medicale generale (vezi pag. 476). Aceasta precizare se bazeaza pe istoric, datele de
laborator sau examenul somatic. 0 tulburare anxioasa indusa de o substanta se
distinge de tulburarea obsesivo-compulsiva prin faptul ca 0 substanta (de ex., un
drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este cnnsideratll a fi
etiologic in relatie cu obsesiile sau compulsiile (vezi pag. 479).
Ganduri, impulsuri, imagini sau comportamente intrusive sau recurente pot
surveni in contextul multor alte tulburari mentale. Tulburarea obsesivo-compulsiva
este diagnosticata daca continutul gandurilor sau activitatilor este legat exclusiv
de alta tulburare mentala (de ex., preocuparea in legatura cu aspectulin tulburarea
dismorfica corporaUi, preocuparea referitoare la un obiect sau situate temuta in
fobia specifidi sau sociaUi, smulgerea parului in tricotilomanie). Un diagnostic
300.3 Tulburarea Obsesivo-Compulsiva 461
aditonal de tulburare obsesivo-compulsiva poate fi insa justificat dadi exista obsesii
sau compulsii al caror continut nu are nici o legatura cu alta tulburare mentala.
Intr-un episod depresiv major, ruminatia persistenta referitoare la circumstante
evenhtal nepHkute sau referitoare la actiuni alternative posibile este frecventa
este considerata mai curand un aspect congruent cu dispozitia al depresiei decat o
obsesie. De exemplu, un individ care rumineaza ca el este lipsit de valoare nu va fi
considerat ca avand obsesii, pentru ca o astfel de ruminatie nu este egodistonica.
Anxietatea generalizata se caracterizeaza printr-o preocupare exagerata, dar
astfel de preocupari se disting de obsesii prin faptul di persoana le experienteaza
ca preocupari excesive in legatura cu circumstante de viata reale. De exemplu, o
preocupare excesiva pentru faptul ca individul respectiv l(>i poate pierde serviciul
constituie o teama, nu o obsesie. Din contra, continutul obsesiilor nu implica ln
mod caracteristic probleme de viata reale, iar obsesiile sunt experientate ca
inadecvate de dl.tre individ (de ex., ideea detresanta intrusiva di
11
Dumnezeu
/God/" este ,dUne I dog/", spusa peste umar).
Daca gandurile detresante recurente se refera exclusiv la frica persoanei de a nu
avea sau ca deja are o maladie severa, pe baza interpretarilor eronate a simptomelor
somatice, atunci trebuie sa fie diagnosticata hipocondria in loc de tulburarea
obsesivo-compulsiva. Insa, daca teama de a nu avea o maladie este acompaniata de
ritualuri, cum ar fi spalatul excesiv sau comportamentul de verificare referitor la
preocupari in legatura cu maladia sau cu raspandirea ei la alti oameni, atunci poate
fi indicat un diagnostic aditional de tulburare obsesivo-compulsiva. Dadi
preocuparea majora se refera la contractarea unei maladii (mai curand decat la
faptul di are o maladie) si nu sunt implicate nici un fel de ritualuri, atunci o fobie
specifica de maladie fi cel'mai corespunzator diagnostic.
Capacitatea individului de a di obsesiile sau compulsiile sunt
excesive nejustificate survine pe un continuum. La unii indivizi cu tulburare
obsesivo-compulsiva, testarea realitatii poate fi pierduta iar obsesia poate atinge
proportii delirante (de ex., convingerea cuiva di a cauzat moartea unei persoane
prin faptul ca i-a dorit-o). In astfel de cazuri, prezenta elemenhilor psihotice poate
fi indicata printr-un diagnostic adi}ional de tulburare deliranta sau de tulburare
psihotidi fa.ra alta specifica}ie. Specificantul ,cu maladiei redusa" poate
fi util in acele situatii care sunt la limita dintre obsesie ideea deliranta (de ex., un
individ a dirui preocupare extrema de contaminare, de(>i exagerata, este mai putin
intensa decat intr-o tulbtirare deliranta 9i este justificata de faptul ca germenii sunt
intr-adevar ubicuitari).
Ideile delirante ruminative ?i comportamentele stereotipe bizare care survin J:n
schizofrenie se disting de obsesii ?i de compulsii prin faptul ca ele nu sunt
egodistonice nu sunt subiect de testare a Unii indivizi prezinta insa
simptome, atat de tulburare obsesivo-compulsiva, cat schizofrenie 9i justifica
ambele diagnostice.
I
Ticurile (In tulburarea ticurilor) ?i stcreotipe (in tulburarca de
stereotipa) trebuie sa fie distinse de compulsii. Un tic este o
motorie sau o vocalizare stereotipa nonritmica, recurenta, rapida, brusca (de ex.,
clipitul /nictatia/, protruzia limbii, curatirea fundului gatului). 0 stereotipa
este un comportament motor nonfunctional, aparent presant, repetitiv (de ex.,
lovitul cu capul, leganatul corpului, autovatamarea prin mu9care). Contrar unei
compulsii, ticurile 9i stereotipe sunt de regula mai putin complexe ?i nu
sunt destinate sa neutralizeze o obsesie. Unii indivizi prezinta simptome, atat de
tulburare dit 9i de tic (in special de tulburare Towette), 9i
ambele diagnostice pot fi justificate. "
Unele activitati, cum ar fi mancatul (de ex., tulburarile de comportament
alimenta:r), comportamentul sexual (de ex., pa:rafiliile), jocul de 9ansa (de ex., jocul
de patologic) sau uzul de o substanta (de ex., dependenta sau abuzul de
alcool) dind sunt intreprinse J:n mod excesiv, sunt denumite "compulsive". Aceste
activitati nu sunt insa considerate a fi compulsii, cum sunt acestea definite in
acest manual, pentru di de regula persoana procura pHicere din activitate
poate dori sa-i reziste numai din cauza consecintelor sale deletere.
De9i tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiva 9i tulburarea
compulsiva au nume similare, manifestarile clinice ale acestor tulburari sunt foarte
diferite.Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiva nu se caracterizeaza prin
prezenta obsesiilor sau a compulsiilor, ci implidi, in schimb, un pattern pervasiv de
preocupal'e pentru ordine, perfectionism 9i control 9i trebuie sa inceapa precoce in
viata adulta. DadA un individ prezinta simptome, atat de tulburare obsesivo-
compulsiva, cat 9i de tulburare de personalitate obsesivo-compulsiva, pot fi puse
ambele diagnostice.
Superstitiile comportamentele de verificare repetitive sunt intalnite frecvent
1n via}a de fiecare zi. Un diagnostic de tulburare obsesivo-compulsiva trebuie luat
in consideratie, numai daca este extrem de consumator de timp sau duce la o
deteriorare sau detresa semnificativa clinic.
A. Fie obsesii sau compulsii:
Obsesii, a$a cum sunt definite de (1), (2), (3) $i (4):
(1) ganduri, impu!suri sau imagini persistente recurente care sunt expe-
rientate, Ia un moment dat In cursu! tulburarii, ca intrusive inadecvate,
care cauzeaza o anxietate sau detresa considerabifa;
(2) gi:mdurile, impulsurile sau irnaginile nu sunt pur simp!u preocupari
excesive In legatura cu probleme reale de viata;
(3) persoana 'incearca sa ignore sau sa suprirne astfel de ganduri, impulsuri
sau imagini, ori sa le neutralizeze cu alte ganduri sau actiuni;
{4) persoana rewnoa?te ca gandurile, impulsurile sau irnaginile obsesive sunt un
produs al propriei sale minti (nu irnpuse din afara, caIn insertia de ganduri).
Compulsii, a$a cum sunt definite de (1) $i (2):
(1) comportamente repetitive (de ex., spalatul mainilor, ordonatul,
verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, calculatu!, repetarea de
cuvinte In gand) pe care persoana se simte constransa sa !e efectueze ca
raspuns Ia o obsesie, ori conform unor reguii care trebuie sa fie aplicate
In mod rigid;
(2) comportarnentele sau actele mentale sunt destinate sa previ.na sau sa
reduca detresa, ori sa previna un eveniment sau o ternuta
oarecare; lnsa, aceste comportamente sau acte mentale, sau nu sunt
conectate In mod realist cu ceea ce sunt destinate sa neutralizeze sau sa
previna, ori sunt dar excesive.
309.81 Stresul Posttraumatic
463
300.3 Tulburarea Obsesivo-Compulsiva (continuare)
B. La un moment dat In cursu I tulburarii, persoana a recunoscut ca obsesiile sau
compulsiilesunt excesive sau irationale. Nota: Aceasta nu se aplica Ia copii.
C. Obsesiile sau compulsiile cauzeaza o detresa marcata , sunt consumatoare
de timp (iau mai mult de o ora pe zi) sau interfereaza semnificativ cu rutina
normala a persoanei, cu functionarea profesionala (sau ?Colara) ori cu
activitatile sau relatiile sociale uzuale.
D. Dad\ este prezenta o alta tulburare pe axa I, continutul obsesiilor sau
compulsiilor nu este restrans Ia aceasta (de ex., preocuparea pentru
mancare, In prezenta unei tulburari de comportament alimentar; smulgerea
parului, In prezenta tricotilomaniei; preocupare ref.eritoare Ia aspect, In
prezenta tulburarii dismorfice corporale; preocupare referitoare Ia a avea o
maladie severa, In prezenta hipocondriei; preocupare pentru necesitatile
sau fanteziile sexuale, In prezenta unei parafilii, ori ruminatii referitoare Ia
culpa, In prezenta tulburarii depresive majore).
E. Perturbarea nu se datoreaza efecte.lor fiziologice directe ale unei substante
(de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale
generale.
De specificat dad):
Cu redusa: dad! cea mai mare parte a timpului In cursu!
episodului curent, nu recunoa?te ca obsesiile compulsiile sunt
excesive sau nejustificate
Elementul esential al stresului posttraumatic 11 constituie aparitia de simptome
caracteristice urmand expunerii la un stresor traumatic extrem, care implidi
experientarea personala directa a unui eveniment comporti'lnd moartea efectiva sau
amenintarea cu moartea, ori o vatamare serioasa sau o amenintare a integritatii
corporale proprii; faptul de a fi martor la un eveni;nent care implica moartea,
vatamarea sau amenintarea integritatii corporale a altei persoane; a afla despre
moartea violenta sau inopinata, despre vaHimarea serioasa, ori despre amenintarea
cu moartea ori vatamarea suferita de un membru al familiei sau de un alt asociat
apropiat (criteriul Al). Raspunsul persoanei la eveniment trebuie sa comporte frica
intensa, neputinta sau oroarea (sau, la copii, raspunsul trebuie sa implice
comportamentul agitat sau dezorganizat) (criteriul A2). Simptomele caracteristice
rezultand din expunerea la o trauma extrema includ reexperientarea persistenta a
evenimentului traumatic (criteriul B), evitarea persistenta a stimulilor asociati cu
trauma ;;i paralizia reactivitatii generale (criteriul C) ;;i simptome persistente de
excitatie crescuta (criteriul D). Tabloul simptomatologic complet trebuie sa fie
prezent timp de eel putin o luna (criteriul E), iar perturbarea trebuie sa cauzeze o
detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in
alte domenii importante de functionare (criteriul F).
Evenimentele traumatice care sunt experientate direct includ, dar nu sunt
limitate doar la acestea, lupta armata, atacul personal violent (atac sexual, atac
corporal, pradare, atac banditesc), faptul de a fi rapit, de a fi luat ostatec, atacul
terorist, tortura, incarcerarea ca prizonier de razboi sau intr-un lagar de
concentrare, dezastrele naturale sau provocate de om, accidentele de automobil
severe ori a fi diagnosticat cu o maladie care viata. La copii, evenimentele
traumatice sexuale pot include experientele sexuale inadecvate din punctul de
vedere al dezvoltarii, fara violenta ori vatamare. A fi martor la evenimente include,
dar nu se limiteaza la acestea, asistarea la vatamarea grava ori moartea nenaturala
a unei alte persoane datorata unui atac violent, unui accident, razboi sau dezastru,
ori vederea inopinata a unui cadavru sau a unei parti de cadavru. Evenimentele
experientate de altii despre care a aflat includ, dar nu se limiteaza la acestea,
atacul violent la persoana, un accident ori o vatamare grava suferitfi de un inembru
al familiei sau de un amic apropiat; aflarea mortii inopinate, subitet a unui
membru al familiei ori a unui amic apropiat, ori aflarea faptului ca propriul sau
copil are o maladie care-i ameninta viata. Tulburarea poate fi extrem de severa sau
de Iunga durata, d1nd stresorul este de premeditare umana (de ex., tortura, violul).
Probabilitatea aparitiei acestei tulburari poate pe masura ce intensitatea
apropierea fizidi de stresor cresc.
Evenimentui traumatic poate fi reexperientat in diverse moduri. Frecvent,
persoana are amintiri intrusive 9i recurente ale evenimentului (criteriul B1) ori vise
detresante recurente in cmsul carora evenimentul este rejucat sau sau aJtfel
reprezentat (criteriul B2). ln cazuri rare, persoana experienteaza stari disociative
care dureaza de la diteva secunde pana la diteva ore sau chiar zile 1n timpul carora
componentele evenimentului sunt retraite, iar persoana se comporta ca cum ar
experienta evenimentul in acel moment (criteriul B3). Aceste episoade, denumite
adesea "flash-back-uri" sunt de regula scurte, dar pot fi asociate cu detresa
prelungita excitatie crescuta. 0 detresa psihologica intensa (criteriul B4) sau o
reactivitate fiziologica intensa (criteriul BS) survin adesea, cand persoana este
expusa Ia evenimente care seamana cu, sau simbolizeaza un aspect al
evenimentului traumatic (de ex., aniversarile evenimentului traumatic; frigul, iarna
sau garzile in uniforma, pentru supravietuitorii lagarelor mortii din dimatele red;
caldura, umezeala, pentru veteranii luptelor din Pacificul de Sud; intrarea in orice
ascensor a unei femei care a fost violata in ascensor).
Stimulii asociati cu trauma sunt evitati in mod persistent. Persoama face de
regula eforturi deliberate pentru a evita gf'mdurile, sentimentele sau conversatiile
despre evenimentul traumatic (criteriul C1) pentru a evita activitatile, situatiile
sau persoanele care amintiri despre acesta (criteriul C2). Evitarea
amintirilor poate include amnezia pentru un aspect important al evenimentului
traumatic (criteriul C3). Diminuarea reactivitatii la lumea externa, denumita
"paralizie psihidl." sau "anestezie emotionala" incepe de regula curand dupa
evenimentul traumatic. Individul se poate plange de scaderea considerabila a
interesului sau participarii la activitati placute anterior (criteriul C4), de faptul di se
simte sau instrainat de alti oameni (criteriul CS) ori ca are o capacitate
col1'5iderabil redusa de a simti emotiile (in special pe cele asociate cu intimitatea,
tandretea 9i sexualitatea) (criteriul C6). De asemenea, individul poate avea
sentimentul de viitor ingustat (nu se a9teapta sa-9i faca 0 cariera, sa se casatoreasdi,
sa aiba copii ori o durata normala de viata) (criteriul C7).
465
Individul are simptome persistente de anxietate sau de excitatie crescuta care nu
erau prezente inainte de trauma. Aceste simptome pot include dificultati de
adormire sau de a ramane adormit, care se pot datora co9marurilor recurente 9i in
cursul carora este retrait evenirnentul traumatic (criteriul Dl), hipervigilitate
(criteriul 04), un raspuns de tresarire exagerat (criteriul 05). Unii indivizi relateaza
iritabilitate sau accese coleroase (criteriul 02) ori dificultate in concentrare sau in
efectuarea sarcinilor (criteriul 03).
Specificanti
Urmatorii specificanti pot fi utilizati pentru a specifica debutul 9i durata
simptomelor stresului posttraumatic:
Acut. Acest specificant trebuie sa fie utilizat cand durata simptomelor este de
mai putin de 3 luni.
Cronic. Acest spedficant trebuie utilizat dmd simptomele dureaza timp de 3
luni sau mai mult.
Cu debut tardiv. Acest specificant indica faptul ca au trecut eel putin 6 luni
intre evenimentul traumatic 9i debutul simptomelor.
Elemente tulburari mentale asociate. Indivizii cu stres posttrau-
matic pot descrie sentimente de culpa penibile referitoare la faptul dl ei au
supravietuit in timp ce altii nu, ori referitoare la lucrurile pe care le-au facut pentru
a supravietui. Patternurile de evifare pot interfera interfera cu relatiile
interpersonale 9i duce la conflict marital, divort sau pierderea serviciului. 1n unele
cazuri cronice 9i severe pot fi prezente halucinatii auditive 9i ideatia paranoida.
Urmatoarele constelatii de simptome asociate pot surveni 9i sunt mai frecvent
observate in asociere cu un stresor interpersonal (de ex., maltratarea corporala sau
abuzul sexual in copilarie, bataile de acasa): deteriorarea modularii afective,
comportament impulsiv ?i autodistructiv, simptome disociative, acuze somatice,
sentimente de ineficienta, ru9ine, disperare sau lipsa de speranya, sentimentul de
prejudiciere permanenta, pierderea convingerilor sustinute anterior, ostilitate,
retragere sociala, sentimentul de amenintare permanenta, deteriorarea relatiilor cu
ceilaltii ori o modificare a caracteristicilor personalitatii anterioare a individului.
Stresul post traumatic este asociat cu un rise crescut de tulburare depresiva
majora, tulburari in legatura cu o substan}a, panidi, agorafobie, tulburare obsesivo-
compulsiva, anxietate generalizata, fobie sociala, fobie specifidi 9i tulburare
bipolara II. Aceste tulburari pot precede, succede sau apare concomitent cu debutul
stresului posttraumatic.
Date de !abcrator Excitatia crcscut5. poate fi rrlasurata prin st'u.dii
referitoare la functionarea vegetativa (de ex., ritm cardiac, electromiografie,
activitatea glandelor sudoripare).
Datele examinarii somatice medicale asodate. Orept consecinta
directa a traumei pot surveni leziuni somatice. In plus, stresul posttraumatic cronic
poate fi asociat cu un procent crescut de acuze somatice 9i, posibil, de conditii
medicale generale.
Elemente specifice culturii etatii
Indivizii care au emigrat recent din zone de framantare sociaHi considerabiia 9i de
conflict civil pot avea procente ridicate de stres posttraumatic. Astfel de indivizi pot fi
extrem de refractari la a divulga experienf.ele de tortura 9i traumele suferite din cauza
statutului lor vulnerabil de imigranp politici. Pentru astfel de indivizi sunt necesare
evaluari spedfice ale experientelor traumatice 9i ale simptomelor concomitente.
La copiii mai mid, vis.ele detresante ale evenimentului se pot schimba in decurs
de cateva saptamani in co9maruri generalizate CU mon\'tri, CU salvare de catre altii,
ori de amenintari la adresa lor sau a altora. Copiii mai mid nu au de regula
sentimentul di ei reexperienteaza trecutul; reexperientarea traumei poate surveni
mai curand prin joe repetitiv (de ex., un copil care a fost implicat il:1.tr-un accident
de automobil grav reconstituie in mod repetat distrugerea automobilului cu
automobile jucarie). Deoarece poate fi dificil pentru copii sa relateze scaderea
interesului pentru activitati importante ?i constrictia afectului, aceste simptome
trebuie sa fie evaluate a tent prin relatari din partea parintilor, invatatorilor ?i a altor
observatori. La copii, sentimentul de viitor ingustat poate fi evidentiat prin
convingerea di viata lor va fi prea scurta pentru ale putea permite sa devina adulti.
Poate exista, de asemenea, ,omen formation", adica, credinta in capacitatea de a
prevedea evenimente nefavorabile viitoare. De asemenea, copiii pot prezenta
diverse simptome somatice, de exemplu, dureri abdominale 9i cefalei.
Prevalenta
Studiile pe baza comunitara indica o pe a stresului
posttrS).umatic de aproximativ 8% in populatia adulta din Statele Unite. Actualmente
nu se dispune de informatii referitoare la prevalenta in populatia generala din alte
tari. Studiile pe indivizii riscului (de ex., grupuri expuse unor incidente
traumatice specifice) ofera date variabile, cu cele mai mari rate (mergand de la 1/3
la mai mult de 1/2 dintre cei constatate printre supraviej:uitorii unui viol,
luptei 9i captivitaj:ii, internarilor pe motive etnice politice 9i genocidului.
Evolutie
Stresul posttraumatic poate surveni la orice etate, inclusiv in copilarie.
Simptomele apar de regula in primele 3 luni dupa trauma, de9i poate exista o
intarziere de luni chiar de ani pana la aparitia lor. Frecvent, reactia persoanei la
trauma satisface mai intai criteriile pentru tulburarea stresul acut (vezi pag. 469), ca
o consecin}a imediata a traumei. Simptomele tulburarii 9i predominanta relativa a
reexperientarii, evitarea simptomele de hiperexcitaj:ie pot varia in decursul
timpului. Durata simptomelor variaza, recuperarea completa survenind in decurs
de 3luni in aproximativ jumatate din cazuri, dar ?i cu multi altii avand simptome
care persista mai mult de 12 luni dupa trauma. In unele cazuri, evoluj:ia este
caracterizata prin ameliorarea ?i agravarea simptomelor. Reactivarea simptomelor
poate surveni ca ra spuns la reamintirea traumei originale, a stresorilor de viata sau
a evenimentelor traumatice noi.
Severitatea, durata 9i proximitatea expunerii la evenimentul traumatic a unui
individ sunt cei mai importanti factori care afecteaza probabilitatea aparitiei acestei
tulburari. Exista unele date, precum ca suportul social, istoricul familial,
experl:entele din copilarie, variabilele personalitatii 9i preexistenta tulburarilor
mentale pot influenta aparitia stresului posttraumatic. Aceasta tulburare poate
apare ?i la indivizi filra nici un fe1 de conditii predispozante, in special daca
stresorul este extrem.
309.81 Stresul Posttraumatic 467
Pattern familial
Exista date despre o componenta ereditara in transmisia stresului posttraumatic.
in afara de acesta, a fost relatat di un istoric de depresie la rudele de gradul I cre?te
vulnerabilitatea la apari}ia stresului posttraumatic.
ln stresul posttraumatic, stresorul sa fie de 0 natura extrema (adica, sa
pericliteze Din contra, in tulburarea de adaptare, stresorul poate fide orice
severitate. Diagnosticul de tulburare de adaptare este adecvat, atat pentru situatiile
in care raspunsul la un stresor extrem nu satisface criteriile pentru stresul
posttraumatic (sau pentru alta tulburare mentala specifidi), dit pentru situatiile
ill care patternul simptomatologic al stresului posttraumatic survine ca raspuns la
un stresor care nu este extrem [de ex., plecarea sotului (sofiei), a fi concediat (a)].
Nu orice psihopatologie care apare la un individ expus la un stresor extrem
trebuie sa fie atribuita in mod expres stresului posttraumatic. Simptomele de evitare,
siderare ljli creljltere a exdtatiei care sunt prezente inaintea expunerii la stresor nu
satisfac criteriile pentru diagnosticul de stres posttraumatic necesita luarea in
a altor diagnostice (de ex., o tulburare afectiva sau alta tulburare
anxioasa). In afara de aceasta, daca patternul de raspuns simptomatologic la stresorul
extrem satisface criteriile pentru altii tulbu:rare mentala (de ex., tulburarea psihotica
scurta, tulburarea de conversie, tulburarea depresiva majora), aceste diagnostice
trebuie sa fie puse :in locul sau aditional diagnosticului de stres posttraumatic.
Stresul acut se distinge de stresul posttraumatic prin faptul ca patternul
simptomatologic ill stresul acut trebuie sa survina sa se rezolve in decurs de 4
saptamani de la evenimentul traumatic. Daca simptomele persista mai mult de 1
luna satisfac criteriile pentru tulburarea stresul posttraumatic, diagnosticul este
schimbat din eel de stres acut :in eel de stres posttraumatic.
In tulburarea obsesivo-compulsiva exista ganduri intrusive recurente, dar
acestea sunt experientate ca inadecvate 9Ji nu sunt in legatura cu un eveniment
traumatic experientat. Flashback-mile din stresul posttraumatic trebuie sa fie
distinse de iluzii, halucinatii alte perturb.3.ri de percep}ie care pot surveni in
schizofrenie, alte tulburari psihotice, tulburarea afediva cu elemente psihotice,
delirium, tulbur.iirile induse de o substanta .;li tulburarile psihotice datorate unei
conditii medicale generale.
Simularea trebuie sa fie exclusa in acele situatii 1n care remuneratia financiara,
oportunitatea beneficiului ?i deciziile medicolegale joaca un rol.
.A .. Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic !n care ambe!e dintre ce!e
care urmeaza sunt prezente:
(1) persoana a experientat, a fost martora ori a fost confruntata cu un eve-
niment sau evenimente care au implicat moartea efectiva,
cu moartea ori o vatamare serioasa sau o periditare a integritatii
corporale proprii ori a a!tora,
(2) raspunsul persoanei a implicat o frica intensa, neputinta sau oroare.
Nota: La copii, aceasta poate fi exprimata, In schimb, printr-un comporta-
ment dezorganizat sau agitat.
309.81 Stresul Posttraumatic (continuare)
B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent lntr-unul (sau mai
multe) din urmatoarele moduri:
(1) amintiri detresante recurente intrusive ale evenirnentului, incluzand
imagini, ganduri sau perceptii. Nota: La copii mici, poate surveni un joe
repetitiv In care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei;
(2) vise detresante recurente ale evenimentului. Nota: La copii, pot exista
vise terifiante fara un continut recognoscibi!;
(3) actiune simtire, ca cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent
(include sentimentuf retrairii experientei, iluzii, halucinatii episoade
disociative de flahback, inclusiv cele care survin Ia din somn
sau cand este intox)cat). Nota: La copiii mici poate surveni reconstituirea
traumei specifice;
(4) detresa psihologica intensa Ia expunerea Ia stimuli interni sau externi
care simbolizeaza sau seamana cu un aspect al evenimentului traumatic;
(3) reactivitate fiziologica Ia expunerea Ia stimuli interni sau externi care
simbolizeaza sau seamana cu un aspect al evenimentului traumatic.
C. Evitarea persistenta a stimulilor asociati cu trauma para!izia reactivitatii
generale (care nu era prezenta lnaintea traumei), dupa cum este indicat de
trei (sau mai multe) dintre urmatoarele:
(1) eforturi de a evita gandurile, sentimeritele sau conversatiile asociate cu trauma;
(2) eforturi de a evita activitati, locuri sau persoane care amintid
ale traurnei;
(3) incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei;
(4) diminuare marcata a interesului sau participarii Ia activitati semnificatlve;
(5) sentiment de sau de 'instrainare de altii;
(6) gama restrimsa a afectului (de ex., este incapabil sa aiba sentimente de amor);
(7) sentimentul de viitor lngustat (de ex., nu spera sa-$i faca o cariera, sa se
casatoreasca, sa aiba copii ori o durata de viata normala).
D. Simptome persistente de excitatie crescuta (care nu erau prezente lnainte de
trauma), dupa cum este indicat de doua (sau de rnai multe) dintre urmatoarele:
(1) dificultate In adormire sau In a ramane adormit;
(2) iritabilitate sau accese coleroase;
(3) dificultate In concentrare;
(4) hipervigilitate;
(5) raspuns de tresarire exagerat.
E. Durata perturbarii (simptomele de Ia criteriile B, C $i D) este de mai mult de
o luna.
F. Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic !n
domeniul social, profesional sau In alte domenii importante de functionare.
De specificat daca:
Acut: daca durata simptomelor este mai putin de 3 luni.
Cronic: daca durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult.
De specificat dadi:
Cu debut tardiv: daca debutul simptomelor survine Ia eel putin 6luni dupa stresor.
308.3 Stresul Acut
469
308.3 Stresul Acut
Elementul esential al stresului acut 11 constituie aparitia anxieHitii caracteristice,
a simptomelor disociative a altar simptome care survin in decurs de o luna dupa
expunerea la un stresor traumatic extrem (criteriul A). Pentru discutarea tipurilor
de stresori implicati, vezi descrierea stresului posttraumatic (pag. 463). Fie in timp
ce experienteaza evenimentul traumatic ori dupa eveniment, individul are eel putin
trei dintre urmatoarele simptome disociative: sentimentul subiectiv de paralizie, de
ori de absenta a reactivitatii emo}ionale; o reducere a ambiantei;
derealizare, depersonalizare ori amnezie disociativa (criteriul B). Dupa trauma,
evenimentul traumatic este reexperientat persistent (criteriul C), iar individul
prezinta o evitare evidenta a stimulilor care pot amintiri despre trauma
(criteriul D) are simptome marcate de anxietate sau de excitatie crescuta (criteriul
E). Simptomele trebuie sa cauzeze o detresa semnificativa clinic, sa interfereze
semnificativ cu activitatea normaHI ori sa deterioreze capacitatea individului de a
indeplini sarcinile necesare (criteriul F). Perturbarea dureaza timp de eel putin 2
zile nu persista dincolo de 4 saptamani dupa evenimentul traumatic (criteriul G);
daca simptomele persista mai mult de patru saptamani, poate fi aplicat
diagnosticul de stres posttraumatic. Simptomele nu se datoreaza efectelor
fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drag de abuz, un medicament) ori
ale unei conditii medicale generale, nu sunt explicate mai bine de tulburarea
psihotidi scurta nu sunt pur simglu o exacerbare a unei tulburari mentale
preexistente (criteriul H).
Drept raspuns la e:venimentul traumatic, individul dezvolta simptome
disociative. Indivizii cu stres acut au o diminuare a reactivitatii emotionale, adesea
fiindule dificil sau imposibil sa experienteze placerea in activitatile placute anterior
frecvent, se simt culpabili in legatura cu urmarirea sarcinilor uzuale ale vietii. Ei
pot experienta dificultati in concentrare, se simt de corpurile lor,
experienteaza lumea ca ireala sau ca asemanatoare visului, ori au o dificultate
crescuta in a-si aminti anumite detalii ale evenimentului tratimatic (amnezia
disociativa). afara de aceasta, este prezent eel putin un simptom din fiecare
grupa de simptome cerute pentru stresul posttraumatic. In primul rand,
evenimentul traumatic este reexperientat persistent (de ex., amintiri recurente,
imagin.i, ganduri, vise, iluzii, episoade de flashback, un sentiment de reexperientare
a evenimentului sau detresa la expunerea la ceva ce evenimentul). In al
doilea rand, este evitat tot ceea ce aminteste trauma (de ex., locuri, oameni,
activitati). In fine, este prezenta hiperexcitatia'ca raspuns la stimulii reminiscenti ai
traumei (de ex., dificultate in adormire, iritabilitate, concentrare redusa,
hipervigilitate, un raspuns de tresarire exagerat motorie).
Elemente descriptive tulburari mentale asociate. Simptomele de
disperare ?i de descurajare pot fi experientate in stresul acut pot fi suficient de
severe de persistente pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv
major, in care caz poate fi justificat un diagnostic aditional de tulburare
depresiva majora. Daca trauma a dus la moartea sau la vatamarea severa a cuiva,
supravietuitorii pot sa se simta culpabili pentru faptul ca au ramas ot:i
pentru faptul ca nu au acordat suficient ajutor celorlalti. Indivizii cu aceasta
tulburare se percep adesea ca avand o responsabilitate mai mare pentru
. consecintele traumei deau este justificat. Pot rezulta probleme din neglijarea de
catre individ a sanatarii a necesitatilor de siguranfa fundamentale asociate cu
repercursiunile traumei. Indivizii cu aceasta tulburare sunt riscului de a
dezvolta stres posttraumatic. Au fost raportate procente de stres posttraumatic
de aproximativ 80% la supravietuitorii unor coliziuni ale vehiculelor cu motor ?i
la victimele unor agresiuni violente al diror raspuns initialla trauma a satisfacut
criteriile pentru stresul acut. Dupa trauma poate apare un comportament
temerar 9i impulsiv.
Datele examinarii somatice conditiile medicale generale asociate, Ca o
consecinta a traumei pot apare diverse conditii medicale generale (de ex.,
traumatisme craniene, arsuri).
Elemente specifice culturii
De9i unele evenimente este posibil sa fie universal experientate ca traumatice,
severitatea 9i patternul de raspuns pot fi modulate de diferente culturale J:n
implicatiile pierderii. Pot exista, de asemenea, comportamente de adaptare
prescrise cultural care "sunt specifice anumitor culturi. De exemplu, simptornele
disociative pot fi o parte notabila a raspunsului la stresul acut in culturile in care
astfel de comportamente sunt sanc}ionate. Pentru discutarea mai detaliata a
1n legatura cu evenimentele traumatice, vezi pag. 466.
Prevalenta
stresului acut intr-o popula}ie expusa unui stres traumatic sever
depinde de severitatea ?i persistenta traumei de gradul de expunere la acesta.
Prevalenta stresului acut in popula}ia generala nu este cunoscuta. In putinele studii
disponibile, au fast raportate procente mergand de la 14% la 33% la indivizii
unor traume severe (de ex., a fi implicat J:ntr-un accident de vehicul cu motor, a fi
martor lao executie in masa ).
Evolutie
Simptomele stresului acut sunt experientate in timpul sau imediat dupa
trauma, dureaza eel putin 2 zile 1jd, fie se rezolva in decurs de 4 saptamani dupa
terminarea evenimentu.lui traumatic, fie diagnosticul este schimbat. Cand
simptomele persista peste o luna, poate fi indicat diagnosticul de stres
posttraumatic, dad. sunt satisfacute criteriile complete pentru stresul
posttraumatic. Severitatea, durata proximitatea expunerii individului la
evenimentul traumatic sunt cei mai importanti factori in stabilirea probabilitatii
de aparitie a stresului acut. Exista unele date, cum ca suporturile sociale, istoricul
familial, experientele copilariei, variabilele personalitatii tulburarile rnentale
pot influenta dezvoltarea stresului acut. Aceasta tulburare poate
a pare ?i la indivizii Hira nici un fel de conditii predispozante, 1n special daca
stresorul este extrem.
471
0 oarecare simptomatologie urmand expunerii la un stres extrem este
ubicuitan'i adesea nu necesita nici un diagnostic. Stresul acut trebuie luat in
consideratie, numai daca simptomele dureaza eel putin 2 zile cauzeaza o detresa
sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte
domenii importante de func}ionare sau deterioreaza capadtatea individului de a
:indeplini unele sarcini necesare (de ex., obtinerea asistentei necesare ori mobili-
zarea resurselor personale pentru a vorbi membrilor familiei despre experienta
traumatidi).
Stresul acut trebuie sa fie distins de o tulburare mentala datorata unei conditii
medicale generale (de ex., un traumatism cranian) (vezi pag. 181) tulburare
indusa de o substanta (de ex., J:n legatura cu intoxicatia cu alcool) (vezi pag. 209),
care pot fi consecintele comune ale expunerii la un stresor extrem. La unii indivizi, .
pot surveni simptome psihotice dupa un stresor extrem. In astfel de cazuri, se pune
diagnosticul de tulburare psihotidi scurta, in loc de eel de stres acut. Dadi dupa
trauma se dezvolHi un episod depresiv major, pe langa diagnosticul de stres acut,
trebuie luat in considera}ie $i diagnosticul de tulburare depresiva majora. Un
diagnostic separat de stres acut nu trebuie pus daca simptomele sunt o exacerbare
a unei tulburari mentale preexistente.
Prin definitie, diagnosticul de stres acut este adecvat numai pentru simptomele
care a par 1n decurs de o luna de la stresorul extrem. Pentru di stresul posttraumatic
cere mai mult deci:l.t 1 luna de simptome, acest diagnostic nu poate fi pus in cursul
acestei perioade initiale de 1 luna. Pentru indivizii cu diagnosticul de stres acut ale
caror simptome persista mai mult de 1 luna, trebuie luat in consideratie
diagnosticul de stres posttraumatic. Pentru indivizii care au un stresor extrem, dar
care prezinta un pattern simptomatologic care nu satisface criteriile pentru stresul
acut, trebuie luat 'in consideratie un diagnostic de tulburare de adaptare.
Simularea trebuie exdusa !n acele situatii in care remuneratia financiara,
oportunitatea beneficiului sau deciziile medicolegale joaca un rol.
Criteriile diagnostic pentru 308.3 Stresul Acut
A. Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic In care ambele dintre
urmatoarele sunt preiente:
(1) persoana a experientat, a fost martora ori a fost confruntata cu un eveni-
ment sau cu evenimente care implid\ moartea sau vatamarea grava, efec-
tiva sau amenintatoare, ori o amenintare a integritatii sale sau a altora;
{2) raspunsul persoanei frica intensa, neputinta sau oroarea.
B. Fie In timpul experientarii, fie dupa experientarea evenimentului detresant,
individui are trei (sau mai muite) dintre urrni;ltoarele sir-nptorne:
(1) sentimentul subiectiv de insensibilitate, de deta?are sau de absenta a
reactivitatii emotionale;
(2) o reducere a ambiantei (de ex., ,a fi stupe-fiat");
(3) derealizare;
(4) depersonalizare;
(5) amnezie disociativa (incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei).
I 472
Criterme de diagnostic pentru 308.3 Stresul Acut
(continuare)
C. Evenimentul traumatic este reexperientat persistent In eel putin unul din
urmatoarele moduri: imagini, ganduri, vise, iluzii, episoade de flashback
recurente sau sentimentul de retraire a experientei ori detresa Ia expunerea
Ia lucruri care amintesc evenimentul raumatic.
D. Evitarea marcata a stimulilor care amintiri ale traumei (de ex.,
ganduri, sentimente, conversatii, activitati, locuri, oameni).
E. Simptome marcate de anxietate sau de excitatie crescuta (de ex., dificultate
In adormire, iritabiiitate, capacitate de concentrare redusa, hipervigilitate,
raspuns de tresarire exagerat, motorie).
F. Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic In
domeniul social, profesional sau In alte domenii importante de funqionare
ori deteriorarea capacitatii de a lndeplini unele sarcini necesare, cum ar fi
obtinerea asistentei medicale ori mobilizarea resurselor personale pentru a
vorbi membrilor familiei despre experienta traumatica.
G. Perturbarea dureaza minimum 2 zile maximum 4 saptamimi de Ia evenimentul
traumatic survine In decurs de 4 saptamani de Ia evenimentul traumatic.
H. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante
generale, nu este explicata mai bine de tulburarea psihotica scurta ?i nu este
pur ;;i simplu o exacerbare a unei tulburari preexistente pe axa I sau axa II.
300.2" Anxietatea Generalizata
(indude Tulburarea Anxietatea Excesiva a Copilariei)
Elementul esential al anxietatii generalizate il constituie anxietatea excesiva ?i
preocuparea (expectatia aprehensiva), survenind mai multe zile da dedl.t nu, o
perioada de eel putin 6 luni, referitoare Ia un numar de evenimente sau activitati
(criteriul A). Individul constata dl este dificil sa controleze preocuparea (criteriul B).
Anxietatea )ii preocuparea sunt inso}ite de eel pu}in trei simptome aditionale dintr-
o lista care include nelini9tea, fatigabilitatea rapida, dificultatea in concentrare,
tensiunea musculara perturbarea somnului (la copii este cerut numai un singur
simptom aditional) (criteriu1 C). Anxietatea 9i preocuparea nu sunt focalizate pe
elementele altei tulburari de pe axa I, cum ar fi a avea un atac de panidi (ca in
panid'i), a fi pus in dificultate in public (cain fobia sociaHi), a fi contaminat (ca in
tulburarea obsesivo-compulsiva), a fi departe de casa ori de rudele apropiate (cain
de separare), lua in greutate (ca in anorexia nervoasa), a avea acuze
somatice multiple (ca in tulburarea de somatizare) ori a avea o ma.ladie severa (ca
in hipocondrie), iar anxietatea ?i preocuparea nu survin exclusiv in stresul
posttraumatic (criteriul D). De?i indivizii cu anxietate generalizata nu pot
totdeauna sa identifice preocuparile ca fiind uexcesive", ei descriu detresa
300.2 Anxietatea Generalizata
(include Tulburarea Anxietatea Excesiva a Copilariei) 473
subiectiva datoraHi preocuparii constante, au dificultati in a controla preocuparea
sau experienteaza o deteriorare asodata in domeniul social, profesional ori in alte
domenii importante de funcFonare (criteriul E). Perturbarea nu se datoreaza
efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un
medicament ori expunerea la un toxic) sau ale unei conditii medicale generale nu
survine exclusiv in curstil unei tulburari afective, tulburari psihotice sau tulburari
de dezvoltare pervasiva (criteriul F).
Intensitatea, durata sau frecventa anxietatii 9i preocuparii sunt de departe
disproportionate fata de probabilitatea efectiva sau impactul evenimentului temut.
Persoana constata di este dificil sa-9i tina gandurile care-i provoaca de a
nu interfera cu atentia acordata sarcinilor in curs de efectuare 9i are dificultati in a
stopa preocuparea. Adultii cu anxietate generalizata sunt preocupati adesea de
circumstantele de viata rutiniere, cotidiene, cum ar fi responsabilitatile posibile ale
serviciului, finantele, sanatatea membrilor familiei, nefericirea copiilor lor ori de
subiecte minore (cum ar fi problemele domestice, reparatiile ma9inii ori intarzierea
la intalniri). Copiii cu anxietate generalizata tind a fi preocupati excesiv de
competenta sau de calitatea performantei lor. In cursul tulburarii, focalizarea
preocuparii poate comuta de lao sarcina la alta.
Tensiunea musculara poate fi asociata cu tremor, contractura, senzatia de
trepidatie 9i durere sau sensibilitate musculara. Multi indivizi cu anxietate
generalizata experienteaza, de asemenea, simptome somatice (de ex., maini reci ?i
umede, gura uscata, transpiratie, greata sau diaree, mictiuni frecvente, tulburare de
deglutitie sau senzatia de "nod in gat") 9i un raspuns de tresarire exagerat. De
asemenea, sunt frecvente simptome depresive.
Anxietatea generalizata apare frecvent concomitent cu tulburarile afective (de
ex., tulburarea depresiva majora sau tulburarea distimica), cu alte tulburari
anxioase (de ex., panica, fobia sociala, fobia specifica) 9i cu tulburari in legatura cu
substantele (de ex., abuzul sau dependenta de alcool, de sedative, hipnotice sau
anxiolitice). Alte conditii care pot fi asociate cu stresul (de ex., sindromul de colon
iritabil, cefaleile) acompaniaza frecvent anxietatea generalizata.
Exista o diversitate culturala considerabila in exprimarea anxietatii (de ex., in
anumite culturi, anxietatea este exprimata predominant prin simptome somatice, in
altele prin simptome ,cognitive). Este important sa se pna cont de contextul cultural,
dlnd se evalueaza faptul daca preocuparile referitoare la anumite situatii sunt excesive.
La copiii 9i adolescentii cu anxietate generalizata, anxietatile 9i preocuparile se
refera adesea la calitatea performantei sau competentei lor la o/COala sau in
evenimentele sportive, chiar di.nd performanta lor nu este evaluata de catre al}ii.
Pot exista preocupari excesive referitoare la punctualitate. De asemenea, poate
ex;ista o preocupare in legatura cu evenimente catastrofice, cum ar fi cutremurele de
pamant sau razboiul nuclear. Copiii cu aceasta tulburare pot fi extrem de
conformi9ti, perfectioni9ti 9i nesiguri de ei 9i tind sa-9i refaca temele din
cauza insatisfactiei in legatura cu performanta mai putin decat perfecta. De regula,
ei sunt extrem de zelo9i in a diuta aprobare 9i necesita reasigurare excesiva in
legatura cu eficienta, precum 9i cu alte temeri ale lor.
Anxietatea generalizaHi poate fi supradiagnosticata la copii. In luarea in
consideratie a acestui diagnostic la copii, trebuie facuta o evaluare detaliata a
prezentei altor tulburari anxioase ale copilariei spre a vedea daca preocuparile nu
sunt explicate mai bine de una dintre aceste tulburari. Anxietatea de separare, fobia
sociaHi tulburarea obsesivo-compulsiva sunt acompaniate adesea de preocupari
care- mimeaza pe cele descrise in anxietatea generalizata. De exemplu, un copil cu
fobie soci:aUi poate fi preocupat de performanta din cauza umilirii.
Preocuparile pentru maladie poate fi, de asemenea, explicate mai bine de anxietatea
de separare sau tulburarea obsesivo-compulsiva.
In conditii clinice, tulburarea este diagnosticata putin mai frecvent la femei dedit
la barbati (aproximativ 55%-60% dintre cei care se prezinta cu aceasta tulburare sunt
femei). In studiile epidemiologice, rata sexului este de 2/3 pentru femei.
Prevalenta
Pe un comunitar, rata de prevalenta pe 1 an periif!u anxietatea
generalizata a fost de aproximativ 3%, iar rata de prevalenta pe viata a fost 5%.1n
clinicile pentru tulburari anxioase, aproximativ un sfert dintre indivizi prezinta
anxietate generalizata ca 'diagnostic principal sau ca diagnostic comorbid.
Evolutie
Multi indivizi cu anxietate generalizata relateaza di ei s-au simtit 9i
toata viata lor. peste jumatate dintre cei care se prezinta pentru
tratament relateaza debutulin copilarie sau in adolescenta, debutul survenit dupa
etatea de 20 ani nu este rar. Evolutia este cronid'\, dar fluctuanta 9i adesea se
!n cursul perioadelor de stres.
Pattern familial
Anxietatea ca trasatura are o asociatie familiala. studiile mai vechi ofera date
contradictorii referitor la patternul familial al anxietatii generalizate, studiile mai
recente pe gemeni sugereaza o contributie genetica la acestei tulburari.Mai
mult dedit atat, factorii genetici care influenteaza riscul pentru anxietatea
generalizaHi pot fi strans legati de cei pentru tulburarea depresiva majora.
Anxietatea generalizata trebuie sa fie distinsa de tulburarea anxioasa datorata
unei conditii medicale genera.le. Diagnosticul este eel de tulburare anxioasa
datoratii unei conditii medicale generale, daca simptomele anxioase sunt
considerate a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale (de
ex., feocromocitom, hipertiroidism) (vezi pag. 476). Aceasta precizare se bazeaza pe
1stonc, datele de laborator sau examenul somatic. 0 tulburare anxioasa indusa de o
substanta se distinge de tulburarea anxioasa generalizata prin faptul ca o substanta
(de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerata
a fi etiologic 1n relatie cu perturbarea anxioasa (vezi pag. 479). De exemplu,
ar&ietatea severa, care survine numai in contextul const1mului de cafea.. va fi
diagnosticata ca tulburare anxioasa indusa de cafeina, cu anxietate generalizata.
Cand este prezenta o alta tulburare de pe axa I, un diagnostic aditional de
anxietate generalizata trebuie pus nurnai dl.nd focarul anxietatii preocup.3.rii este
300.2 Anxietatea Generalizata
(include Tulburarea Anxietatea Excesiva a Copilariei) 475
Hira legatura cu aceasta tulburare, adica, preocuparea excesiva nu este restransa la
avea un atac de panica (cain panidi), la a fi pus in dificultate in public (cain fobia
sociaHi), a fi contaminat (cain tulburarea obsesivo-compulsiva), a lua in greutate
(cain anorexia nervoasa), a avea o maladie grava (cain hipocondrie), a avea acuze
somatice multiple (ca 1n tulburarea de somatizare) ori la preocupari in legatura cu
sanatatea rudelor apropiate sau la a fi departe de ele ori de casa (cain anxietatea
de separare). De exemplu, anxietatea prezenta in fobia sociala este centrata pe
situatii sociale viitoare
1
in care individul trebuie sa functioneze sau sa fie evaluat de
altii, pe cand indivizii cu anxietate generalizata experienteaza anxietatea, fie di sunt
sau nu evaluati.
Mai multe elemente disting preocuparea excesiva a anxieti:itii generalizate de
ideile obsesive ale tulburarii obsesivo-compulsive. Ideile obsesive nu sunt simple
preocupari excesive in legatura cu probleme cotidiene sau ale vietii reale, ci mai
curfind intrusiuni egodistonice care iau adesea, pe liinga idei, forma
constrfingerilor, impulsurilor imaginilor. In final, cele mai multe obsesii sunt
acompaniate de compulsii care reduc anxietatea asociata cu obsesiile.
Anxietatea este prezenta constant in stresul posttraumatic. Anxietatea
generalizata nu este diagnosticata, daca anxietatea survine exclusiv in cursul
stresului posttraumatic. Anxietatea poate fi, de asemenea, prezenta in tulburarea
de adaptare, dar aceasta categorie reziduala trebuie sa fie utilizata, numai d'i.nd nu
sunt satisfacute criteriile pentru nici o alta tulburare anxioasa (inclusiv anxietatea
generalizata). In afara de aceasta, in tulburarea de adaptare anxietatea survine ca
raspuns la un stresor de viata nu persista mai mult de 6 luni dupa terminarea
stresorului sau a consecintelor sale. Anxietatea generalizata este un element asodat
comun al tulbudirilor afective tulburarilor psihotice nu trebuie sa fie
diagnosticata separat, dadi survine exclusiv in cursu! acestor conditii.
Mai multe elemente disting anxietatea generalizata de anxietatea
nonpatologica. In primul rand, preocuparile asodate cu anxietatea generalizata
sunt dificil de controlat de regula interfereaza semnificativ cu functionarea, pe
dmd preocuparile pentru viata cotidiana sunt percepute ca fiind mai controlabile
pot fi amanate pana mai tarziu. In al doilea rand, preocuparile asociate cu
anxietatea generalizata sunt mai pervasive, mai pronuntate, mai detresante de
mai lunga durata, survin frecvent fadi precipitanti. Cu cfit sunt mai multe
circumstantele de viata de care o persoana este preocupata in mod excesiv (finante,
protectia copiilor, randamentul profesional, reparatiile cu atilt este mai
probabil diagnosticul. In al treilea rfind, este foarte putin probabil ca preocuparile
cotidiene sa fie acompaniate de simptome somatice (de ex., de fatigabilitate
excesiva,. sentimentul de stat cape ghimpi, iritabilitate), aceasta este
mai putin adevarat la copii.
I 476
300.02 Anx:ietatea GeneraHzata
A. Anxietate preocupare (expectatie aprehensiva), survenind mai multe zile
da decat nu timp de eel putin 6 luni, In legatura cu un numar de evenimente
sau activitati (cum ar fi performanta In munca sau
B. Persoana constata ca este dificil controleze preocuparea.
C. Anxietatea preocuparea sunt asociate cu trei (sau mai multe) dintre urma-
toarele simptome (cu eel putin cateva simptome prezente mai multe
zile da decat nu, In ultimele 6 luni). Nota: La copii este cerut un singur item.
(1) sau sentimentul de stat ca pe ghimpi;
(2) a fi rapid fatigabil;
(3) difk:ultate In concentrare sau senzatia de vid mintal;
(4) iritabilitate;
(5) tensiune musculara;
(6) perturbare de somn (dificultate In a adormi sau In a ramane adormit ori
somn nesatisfikator).
C. Focarul anxietatii preocuparii nu este limitat Ia elementele unei tulburari
de pe axa I, de exemplu, anxietatea sau panica nu este In legatura cu a avea
un atac de panica (caIn panica), a fi pus In dificultate In public (caIn fobia
sociala), a fi contaminat (caIn tulburarea obsesivo-compulsiva), a fi departe
de casa sau de rudele apropiate de separare), a lua In
greutate (ca In anorexia nervoasa), a avea multimple acuze somatice (ca In
tulburarea de somati;?:are) sau a avea o maladie grava (caIn hipocondrie), iar
anxietatea preocuparea nu survin exclusiv In cursu I stresu!ui posttraumatic.
E. Anxietatea, preocuparea sau simptomeie somatice cauzeaza o detresa sau
deteriorare semnificativa clinic In domeniul social, profesional sau In alte
domenii de functionare importante.
F. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale uriei substante
generale (de ex., hipertiroidismul) $i nu a pare exclusiv In timpul unei tulburari
afective, tulburari psihotice ori ale unei tulburari de dezvoltare pervasiva.
293.89 Tulburarea Anxioasa datorata unei
Conditii Medicale Generale
Elementul esential al tulburarii anxioase datorate unei conditii medicale generale
este anxietatea semnificativa clinic 9i considerata a fi datorata efectelor fiziologice
ale unei conditii medicale generale. Simptomele pot include simptome
notabile de anxietate generalizata, atacuri de panica, obsesii sau compulsii (criteriul
A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator trebuie sa rezulte faptul di
perturbarea este consecinta fiziologica directa a unei condi}ii medicale generale
293.89 Tulburarea Anxioasa datorata
unei Conditii Medicale Generale
477
(cr!teriul B). Perturbarea nu este explicaHi mai bine de altii tulburare mentali'i, cum
ar fi tulburarea de adaptare cu anxietate, in care stresorul este conditia medicala
generala (criteriul C). Diagnosticul nu este pus, dadi simptomele anxioase survin
numai in cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele anxioase trebuie sa cauzeze
detresa sau deteriorare semnificativa clinic 'in domeniul social, profesional sau 'in
alte domenii importante de functionare (criteriul E).
Pentru a preciza daca simptomele anxioase se datoreaza unei conditii medicale
generale, clinidanul trebuie sa stabileasd't mai :inHii prezenta unei conditii medicale
generale. A poi, clinicianul trebuie sa stabileasci'i faptul ca simptomele anxioase sunt
etiologic 'in relatie cu conditia medicala generala printr-un mecanism fiziologic.
Este necesara o analiza atenta cuprinzatoare a factori pentru a face
aceasta judecata. nu exista criterii infailibile pentru a stabili dad relatia dintre
simptomele anxioase conditia medicala generala este etiologica, unele
considerente ofera o oarecare orientare in acest domeniu. Un prim considerent 11
constituie prezenta unei asocieri temporale 1ntre debutul, exacerbarea sau
remisiunea conditiei medicale generale simptomele anxioase. Un al doilea
considerent 11 constituie prezenta elementelor atipice pentru o tulburare anxioasa
primara (de ex., etatea la debut sau evolutia atipica ori absenta unui istoric
familial). Datele din literatura, care sugereaza di poate exista o asociere directa :intre
conditia medicala generala 1n chestiune aparitia simptomelor anxioase, pot oferi
un context util in evaluarea unei anumite situatii. In afara de aceasta, clinicianul
trebuie sa aprecieze, de daca nu este explicata mai bine de o
tulburare anxioasa primara, de o tulburare anxioasa indusa de o substanta ori de
alte tulburari mentale primare (de ex., tulburarea de adaptare). Aceste predzari
sunt explicate mai 'in detaliu 1n sectiunea , Tulburarile mentale datorate unei
medicale generale" (pag. 181).
Specificanti
Urmatorii specificanti pot fi utilizati pentru a indica tabloul simptomatologic
predominant in tulburarea anxioasa datorata unei conditii medicale generale:
Cu anxietate generaJizata. Acest spedficant poate fi utilizat daca anxietatea
sau preocuparea in legatura cu un numar de evenimente sau activitati
predomina in tabloul clinic.
Cu atacuri de panica. Acest spedficant poate fi utilizat dad atacurile de
panica (vezi pag. 430) predomina in tabloul clinic.
Cu simptome obsesivo-compulsive. Acest specificant poate fi utilizat dadi
obsesiile sau compulsiile predomina in tabloul clinic.
Procedee de lnregistrare
medicale geneale, dinicianul trebuie sa mentioneze mai 1ntai prezen}a tulburarii
anxioase, apoi conditia medicala generala identificata, considerata a fi cauza
perturbarii in fine, specificantul corespunzator, care indica tabloul simpto-
matologic predominant de pe axa I (de ex., 293.89 Tulburare anxioasa datorata
tireotoxicozei, cu anxietate generalizata). Codul ICD-9-CM pentru conditia
medicala generala trebuie, de asemenea, sa fie mentionat pe axa III (de ex., 242.9
Tireotoxicoza). Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ale ICD-9-CM
pentru conditiile medicale generale selectate.
Conditiile medicale generale asociate
0 diversitate de conditii medicale generale pot cauza simptome anxioase,
incluzand conditii endocrine (de ex., hiper- hipotiroidismul, feocromocitomul,
hipoglicemia, hiperadrenocorticismul), conditii cardiovasculare (de ex., insu-
ficienta cardiadi congestiva, embolismul pulmonar, aritmiile), conditii respiratorii
(de ex., maladia pulmonara obstructiva cronidi, pneumonia, hiperventilatia),
conditii metabolice (de ex., caren}a de vitamina B12, porfiria) conditii neurologice
(de ex., neoplasmele, disfuncria vestibulara, encefalitele). Datele examinarii
somatice asociate, datele de laborator 9i patternul de prevalenta sau de debut
reflecta conditia medicaHi generala etiologidi.
Un diagnostic separat de tuiburare anxioasa datorata unei condi}ii medicale
generale nu este pus, dadi perturbarea anxioasa survine exclusiv in cursul unui
delirium.Diagnosticul d,e tulburare anxioasa datorata unei conditii medicale
generale poate fi pus pe liinga diagnosticul de dementi, dad! anxietatea este
consecinta etiologica directii a procesului patologic care cauzeaza demen}a este o
parte proeminenta a tabloului clinic. Dadi tabloul clinic include o mixtura de
diferite tipuri de simptome (de ex., afective anxioase), tulburarea mentala
specifidi datorata unei conditii medicale generale depinde de tipul de simptome
care predomina in tabloul clinic
Daca exista proba unui uz recent sau prelungit de o substanta (indusiv
medicamentele cu efecte psihoactive), a abstinentei de o substanta ori a expunerii
la un toxic, trebuie luata in consideratie tulburarea anxioasa indusa de o
Poate fi util sa se efectueze un screening al sangelui 'sau urinii sau alte
examene de laborator adecvate. Simptomele care apar :in cursul sau la scurt timp
dupa intoxicatia sau de o substanta, ori dupa uzul unui medicament
(adica, in decurs de 4 saptamfmi) pot fi extrem de indicative pentru 0 tulburare
anxioasa indusa de o substanta, in functie de tipul, durata sau cantitatea de
substanta utilizata. Dadi dinicianul a ajuns la conduzia di perturbarea se
datoreaza, atat unei conditii medicale generale, cat 9i uzului unei substante, pot fi
puse ambele diagnostice (adicit tulburare anxioasa datorata unei conditii medicale
generale tulburare anxioasa indusa de o substanta).
Tulburarea anxioasa datorata unei conditii medicale generale trebuie sa fie
distinsa de o tulburare anxioasa primara (in special de panica, de anxietate
generalizata tulburarea obsesivo-compulsiva) 9i de tulburarea de adaptare cu
anxietate sau cu dispozirie mixta, anxioasa depresiva (de ex., un raspuns
dezadaptativ la stres orl la a avea o condifie medicaHI generala). In tulburarile
mentale primare, nu pot fi demonstrate nici un fel de mecanisme fiziologice cauzale
directe specifice, asociate cu o medicala generala. Etatea tardiva la debut
9i unui istoric familial sau personal de tulburari anxioase sugereaza
necesitatea unei evaluari aprofundate pentru a exclude diagnosticul de tulburare
anxioasa datorata unei conditii medicale generale. In afadi de aceasta, simptomele
anxioase pot fi un element asociat al altei tulburari mentale (de ex., schizofrenia,
an&-exia nervoasa).
Daca dinicianui nu poate preciza cii perturbarea anxioasa este primara, indusa
de o substanta ori datorata unei conditii medicale generale, este diagnosticata
tulburarea anxioasa. fara alta spedficatie.
Tulburarea Anxioasa indusa de o Substanta 479
Criterme de diagnostic pentru 293.89 Tulburarea Anxioasa
datoratiL== (Se indica condifia medica/a genera/a)
A 0 anxietate notabila, atacuri de panica, sau obsesii ori compulsii predomina
In tabloul clinic.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator este evident faptul ca
perturbarea este consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale
generale.
C. Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex., de
tulburarea de adap:tare cu anxietate In care stresorul este o conditie
medicala generala).
D. Perturbarea nu survine exclusiv In cursu I unui delirium.
E. Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic In
domeniul social, profesional sau In alte domenii importante de functionare.
De specificat daca:
Cu anxietate generalizata: daca anxietatea sau preocuparea excesiva In le-
gatura cu un numar de evenimente sau activitati predomina In tabloul clinic
Cu atacuri de panidi: daca atacurile de panica (vezi pag. 432) predomina In
tabloul clinic
Cu simptome obsesivo-compulsive: daca obsesiile sau compulsiile
predomina In tabloul clinic
Nota de codificare: A se include numele conditiei medicale generale pe axa I,
de ex., 293.84 Tulburare anxioasa datorata feocromocitomului, cu anxietate
generalizata; a se codifica, de asemenea, conditia medicala generala pe axa Ill
(vezi anexa G pentru coduri). '
Tulburarea Anxioasa indusa de o Substanta
. I
Elernentele esentiale ale tulburarii anxioase induse de o substan}a sunt
simptomele anxioase proeminente (criteriul A) care sunt considerate a fi efectele
fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog de abuz, un medicament
ori expunerea la un toxic) (criteriul B). In functie de natura substantei de
contextul 'in care survin simptomele (adidi,in cursul intoxicatiei sau abstinentei),
perturbarea poate irnplica anxietate notabila, atacuri de panica, fobit sau obsesii
ori compulsii. tabloul clinic al tulburarii anxioase induse de o substan}a
poate sernana cu eel al panicii, anxieta}ii generalizate, fobiei sociale sau
tulburarii obsesivo-compulsive, nu sunt satisfacute criteriile complete pentru
nici una din aceste tulburari. Perturbarea nu trebuie sa fie explicata mai bine de
o tulburare mentala (de -ex., de alta tulburare anxioasa) care nu este indusa de o
(criteriul C). Diagnosticul nu este pus, daca simptornele anxioase
survin numai in cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele trebuie sa
cauzeze o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social,
profesional sau in alte domenii importante de func}ionare (criteriul E). Acest
diagnostic trebuie sa fie pus in locul unui diagnostic de intoxicatie cu 0 substanta
sau de abstinenra de o substanta, numai d3.nd simptomele anxioase sunt in exces
fata de cele asociate de regula cu sindromul de intoxicaj:ie sau de abstinenta 9i
dl.nd simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o atentie
clinidi separata. Pentru o discutie mai detaliata a tulburarilor in legatura cu o
substanta, vezi pag. 191.
0 tulburare anxioasa indusa de o substanta se distinge de o tulburare anxioasa
primara, prin luarea in consideratie a debutului, evolutiei 9i a altor factori. Pentru
drogurile de abuz, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator trebuie sa
rezulte intoxicatia sau abstinenta.
Tulburarile anxioase induse de o substanta a par numai in asociere starile
de intoxicaj:.ie sau de abstinenta, pe dind tulburarile anxioase primare pot
precede debutul uzului de substanta, ori apar in perioadele de abstinenta
prelungita. Deoarece starea de abstinenta pentru unele substante (de ex., unele
benzodiazepine) poate fi relativ prelungita, debutul simptomelor anxioase
poate surveni intr-un interval de pana la 4 saptamani de la incetarea uzului de
substanta.
Un alt considerent 11 constituie prezenta elementelor atipice pentru o tulburare
anxioasa primara (de ex., etatea la debut sau evolutia atipice}. De exemplu, debutul
panicii dupa etatea de 45 de ani (care este rar) sau prezenta unor simptome atipice
in cursul unui atac de panica (de ex., un vertij veritabil, pierderea echilibrului,
pierderea cuno9tinj:ei sau.pierderea controlultti vezidi urinare sau sfincterului anat
cefalee, vorbire indistincta sau amnezie) poate sugera o etiologie indusa de o
substanta. Din contra, factorii care sugereaza ca simptomele anxioase sunt explicate
mai bine de o tulburare anxioasa primara includ persistenta simptomelor anxioase
o perioada substan}iaUi de timp (adidi, aproximativ o luna) dupa terminarea
intoxicatiei cu o substanta sau a abstinentei acute, aparitia de simptome care sunt
substantial in exces fata de ceea ce ar fide dat fiind tipul sau cantitatea de
substanta utilizata ori durata de uz, sau un istoric de tulburari anxioase primare
recurente anterioare.
Specificanti
Urmatorii specificanti pot fi utilizati pentru a indica prezentarea de simptome
care predomina:
Cu anxietate generalizaHi. Acest specificant poate fi utilizat daca in tabloul
clinic predomina anxietatea sau preocuparea in legatura cu un numar de
evenimente sau activitati.
Cu atacuri de panica. Acest specificant poate fi utilizat dadi atacurile de
panica (vezi pag. 430) predomina in tabloul clinic.
Cu simptome obsesivo-compulsive. Acest specificant poate fi utilizat daca
obsesiile sau compulsiile predomina in tabloul clinic.
Cu simptome fobice. Acest spedficant poate fi utilizat daca. simptomele
fobice predomina in tabloul clinic.
Tulburarea Anxioasa indusa de o Substanta
481
Contextul aparitiei simptomelor an:'Cioase poate fi indicat prin utilizarea unuia
dintre urmatorii specifica:nti:
Cu debut in cursu! intoxicafiei. Acest specificant trebuie sa fie utilizat daca
sunt satisfacute criteriile pentru intoxicatia cu o substanta, iar simptomele
a par in cursu! sindromului de intoxicatie.
Cu debut in cursul abstinentei. Acest specificant trebuie utilizat daca sunt
satisfacute criteriilepentru abstinenta de o substanta, iar simptomele apar in
cursul, sau la scurt timp dupa un sindrom de abstinenta.
Procedee de lnregistrare
Numele diagnosticului tulburarii anxioase induse de o substanta incepe (in
limba engleza, NT) cu eel al substantei specifice, care se presupune a fi cauza
simptomelor anxioase (de ex., alcool, metilfenidat, tiroxina). Codul diagnostic este
selectat dintr-o lista de clase de substante, prevazuta in. setul de criterii. Pentru
substantele care nu intra in nici una dintre clase (de ex., tiroxina), trebuie utilizat
codul ~ n t r u ,alta substanta". tn afara de aceasta, pentru medicamentele prescrise
in doze terapeutice, medicamentul specificat poate fi indicat prin mentionarea
codului E corespunzator pe axa I (vezi anexa G). Nurnele tulburarii (de ex.,
tulburare anxioasa indusa de cafeina) este urmat de specificarea tabloului
simptomatologic predominant ~ a contextului in care apar simptomele (de ex.,
292.89 Tulburare anxioasa indusa de cafeina, cu atacuri de panidi., cu debut in
cursul intoxicatiei). Cand se considera ca mai mult decat o singura substanta joaca
un rol semnificativ in aparitia simptomelor anxioase, fiecare trebuie sa fie
mentionata separat (de ex., 292.89 Tulburare anxioasa indusa de cocaina, cu
anxietate generalizata, cu debut in cursu! intoxicapei; 291.8 Tulburare anxioasa
indtisa de alcool; cu anxietate generalizata, cu debut J:n timpul abstinentei). Daca o
substanta este considerata a fi factorul etiologic, dar substan}a spedfica sau clasa de
substante este necunoscuta, trebuie sa fie utilizata categoria 292.89 Tulburare
anxioasa indusa de o substanta necunoscuta.
Substante specifice
Tulburarile anxioase pot surveni in asociere cu intoxicatia in urmatoarele clase
de substante: alcool, amfetamina ~ substantele afine, cafeina, cannabis, cocaina,
halucinogene, irihalante, phencyclidina ~ substantele afine ~ alte substante ori
substante necunoscute. J:ulburarile anxioase pot surveni in asociere cu abstinenta
in urmatoarele clase de substante: alcool, cocaina, sedative, hipnotice ~ anxiolitice
si alte substante sau substante necunoscute.
' ' '
Unele dintre medicamentele descrise a evoca simptome anxioase includ
anestezicele 9i analgezicele, simpatomimeticele sau alte bronhodilatatoare,
anticolinergicele, insulina, preparatele de tiroida, anticoncep}ionalele orale,
antih1staminicele, medicamentele antiparl<msoniene, corticostermzn,
medicamentele antihipertensive cardiovasculare, anticonvulsivantele, carbonatul
de litiu, medicamentele antipsihotice 9i medicamentele antidepresive. Metalele
grele ~ toxicele (de ex., substantele volatile, precum gazolina 9i vopselele,
insecticidele organofosforate, gazele neurotoxice, oxidul de carbon, bioxidul de
carbon) pot cauza, de asemenea, simptome anxioase.
Simptomele anxioase a par frecvent in intoxicatia cu o substanta o/i ill abstinenta
de o substanta. Diagnosticul de intoxicatie cu o substanta specifica ori de
abstinenta de o substanta specifidl va fi de regula suficient sa clasifice tabloul
simptomatologic. Un diagnostic de tulburare anxioasa indusa de o substanta
trebuie sa fie pus in locul unui diagnostic de intoxicatie cu o substanta sau de
abstinenta de o substanta, numai cand simptomele anxioase sunt considerate a fi in
exces comparativ cu cele asociate de regula cu sindromul de intoxicatie sau de
abstinenta d\.nd simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o
atentie clinica separata. De exemplu, simptomele anxioase sunt un element
caracteristic al abstinentei de alcool. Tulburarea anxioasa indusa de alcool trebuie
sa fie diagnosticata in locul abstinentei de alcool, numai daca simptomele anxioase
sunt mai severe dedit cele intHnite de regula in abstinenta de alcool sunt suficient
de severe pentru a fi un focar separat al atentiei tratamentului. Daca simptomele
anxioase induse de o substanta survin exclusiv in cursul unui delirium,
simptomele anxioase sunt considerate a fi un element asociat al deliriumului si, ca
atare, nu sunt diagnosticate separat. In tablourile clinice induse de o substanta
care con}in o mixtura de diverse tipuri de simptome (de ex., afectivej psihotice ;;i
anxioase), tipul specific de tulburare indusa de o substanta de diagnosticat depinde
de tipul de simptome care predomina in tabloul clinic.
0 tulburare anxioasa indusa de o substanta se distinge de o tulburare anxioasa.
primara prin faptul ca o substanta este considerata a fi etiologic in relatie cu
simptomele (vezi pag. 479).
0 tulburare anxioasa indusa de o tratament prescris
pentru o tulburare mentala ori pentru o conditie medicala generala, trebuie
aiba debutulin timp ce persoana medicamentul (sau in cursul abstinentei,
daca un sindrom de abstinenta este asociat cu medicamentul). Odata ce tratamentul
este mtrerupt, simptomele anxioase se vor remite de regula in decurs de dlteva zile
pana la cateva saptamani sau o luna (in functie de semiviata substantei de
prezenta unui sindrorn de abstinenta). Daca simptomele persista peste 4 saptamani,
trebuie luate l:n consideratie alte cauze pentru simptomele anxioase.
Deoarece indivizii cu conditii medicale generale iau adesea medicamente
pentru aceste conditii, dinicianul trebuie sa aiba in vedere eventualitatea di
simptomele anxioase sunt cauzate de consecintele fiziologice ale conditiei
medicale generale mai curand decat de medicament, in care caz este diagnosticata
tulburarea anxioa.sa datorata unei conditii medica.le generale. Istoricul
furnizeaza adesea fundamentul primar pentru o astfel de judecatii Uneori, o
schimbare a tratamentului conditiei medicale generale (de ex., substituirea sau
:intreruperea medicamentului) poate i necesara pentru a stabili empiric, in cazul
persoanei respective, daca medicamentul este agentul cauzal sau nu. Daca
clinicianul a apreciat di tulburarea se datoreaza, atat conditiei generale, cat
uzului unei pot fi puse an-1bele diagrlostice (de ex., tulb,urarc anxioasa
datorata unei conditii medicale generale tulburare anxioasa indusa de o
substanta). Cand exista date insuficiente pentru a stabili dadi simptomele
anxioase se datoreaza unei substante (inclusiv unui medicament) ori unei conditii
I f
medicale generale, sau sunt primare (adica, nu se datoreaza unei substante sau
unei conditii medicale generale), atunci poate fi indicat diagnosticul de tulburare
anxioasa fara alta specificafie.
Tulburarea Anxioasa indusa de o 483
Anxioasa indusa de o
A. 0 anxi.etate notabila, atacuri de panica, obsesii sau compulsii predomina 'in
tabloul clinic.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator este evident, fie (1),
sau (2):
(1) simptomele de Ia criteriul A apar In cursu I ori In decurs de o luna de Ia
intoxicatia sau abstinenta de o substanta;
(2) utilizarea unui medicament este etiologic In relatie cu tulburarea.
C. Perturbarea nu este explicata mai bine de o tulburare anxioasa care nu este
indusa de o substanta. Proba ca simptomele sunt explicate mai bine de o
tulburare anxioasa care nu este indusa de o substanta poate include
urmatoarele: simptomele preced debutul uzului de substanta (sau al unui
medicament); simptomele persista o perioada substantiala de timp (de ex.,
aproape o luna) dupa lncetarea intoxicatiei acute sau a abstinentei severe
ori sunt substantial In exces fata de ceea ce ar fi de dat fiind tipul
sau cantitatea de substanta utilizata ori durata uzului, sau exista alta proba
sugerand existenta unei tulburari anxioase independente, noninduse de o
substanta (de ex., un istoric de episoade fara legatura cu o substanta).
D. Perturbarea nu survine exclusiv In cursu! unui delirium.
E. Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare In domeniul social sau
profesional, ori In alte domenii importante de functionare.
Nota: Acest diagnostic trebuie sa fie pus In locul unui diagnostic de intoxicatie
cu o substanta sau de abstinenta de o substanta, numai cand simptomele
anxioase sunt In exces fata de cele asociate de regula cu sindromul de
intoxicatie sau de abstinenta cand simptomele anxioase sunt suficient de
severe pentru a justifica o atentie clinica separata.
A se codifica astfe! tulburarile anxioase induse de o substanta specifica:
(291.8 alcool; 292.89 amfetamina sau substante similare amfetaminei;
29.2.89 cafeina; 292.89 cannabis; 292.89 cocaina; 292.89 halucinogene;
29;l.89 inhalante; 292.89 phencyclidina (sau substante similare phencyclidinei);
292.89 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.89 alta substanta sau o
substanta necunoscuta).
De specificat daca:
Cu anxietate generalizata: daca anxietatea sau preocuparea In legatura cu
un numar de evenimente sau activitati predomina 'in tabloul clinic,
Cu atacuri de panicS: daca atacurile de panica (vczi pZlg. 432) predomina 1n
tabloul clinic,
Cu simptome obsesivo-compulsive: dadi obsesiile sau compu!siile predo-
mina in tabloul clinic,
Cu simptome fobice: simptome fobice predomina In tabloul clinic.
I
Tulburarea Anx:ioasa indusa de o Substanta (continuare)
De specificat daca: (vezi tabelul de !a pag. 193 pentru aplicabi!itatea Ia substanta):
Cu debut in cursu! intoxicatiei: daca sunt satisfacute criteriile pentru intoxi-
catia cu o substanta, iar simptomele apar In cursu! sindromului de intoxicatie,
Cu debut In cursu! abstinentei: daca sunt satisfacute criteriile pentru absti-
nenta de o substanta, iar simptomele apar In cursu! sau Ia scurt timp dupa
un sindrom de abstinenta.
300.00 Tulburarea Anxioasa Fara Alta Spedficatie
Aceasta categorie include tulburarile cu anxietate sau evitare fobidi. notabila
care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare anxioasa specifica, pentru
tulburarea de adaptare cu anxietate sau tulburarea de adaptare cu dispozitie mixta
depresiva ~ anxioasa. Exemplele indud:
1. Tulburarea mixta depresiv-anxioasa: simptome anxioase 9i depresive
semnificative clinic, dar nu sunt satisfacute criteriile, nici pentru o tulburare
depresiva specifica 9i nici pentru o tulburare anxioasa specifica (vezi pag. 780
pentru criteriile de cercetare sugerate),
2. Simptomele semnificative clinic de fobie sociala care sunt in le.giitura cu
impactul social al faptului de a avea o conditie medicala generala ori o tulburare
mentala (de ex., maladie Parkinson, conditii dermatologice, balbism, anorexie
nervoasa, tulburare dismorfica corporala),
3. Situatiile in care perturbarea este suficient de severa pentru 'a justifica un
diagnostic de tulburare anxioasa, dar 'in care individul nu este in stare sa
relateze suficiente simptome pentru a satisface criteriile complete ale vreunei
tulburari anxioase; de ex., un individ care relateaza toate elementele panicii fara
agorafobie cu exceptia faptului di atacurile de panidi. sunt toate atacuri cu
simptome limitate,
4. Situatiile in care clinicianul a ajuns la concluzia ca este prezenta o tulburare
anxioasa, dar este incapabil sa stabileasca dadl. aceasta este primarit, datorata
unei conditii medicale generale sau este indusa de o substanta.

Tulburari Anxioase

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tulburari Anxioase

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tulburarile Anxioase

1 aceastii sectiune sunt continute urmiitoarele tulburiiri' panica lara

S-ar putea să vă placă și