TAG

Anxietatea generalizat
Din Planuri de Intervenie i Terapie pentru Depresie i Anxietate, de Robert L. Leahy i Stephen J. Holland.

DESCRIERE I DIAGNOSTIC

Simptome

Elementele eseniale ale anxietii generalizate (de-a lungul acestui manual vom folosi
abrevierea TAG pentru a desemna tulburarea de anxietate generalizat) sunt anxietatea
excesiv i simptome fizice de nelinite, fatigabilitate rapid, dificultate de concentrare,
iritabilitate, tensiune muscular i perturbarea somnului (American Psychiatric
Association, 1994). TAG se deosebete de alte tulburri de anxietate prin faptul c
persoana are ateptri aprehensive referitoare la un numr de evenimente, n timp ce, n
cazul altor tulburri de anxietate, ngrijorarea se restrnge la stimuli sau probleme
specifice. De exemplu, n cazul atacului de panic, ngrijorarea este legat de posibilitatea
declanrii unor atacuri de panic, n cazul fobiei sociale, ngrijorarea este legat de jena
indus de situaii publice/sociale, n tulburarea obsesivo-compulsiv de contaminare sau
de frica consecinelor de a nu ndeplini anumite ritualuri, n timp ce, n cazul
hipocondriei, anxietatea excesiv este legat de posibilitatea de a avea o boal.

Pentru o descriere mai detaliat a simptomatologiei, accesai n PAX filmele O zi din viaa
unei persoane cu anxietate generalizat.

Prevalen i evoluie

Studiile epidemiologice indic faptul c riscul pe via pentru anxietatea generalizat

(TAG) este estimat ntre 5,8-9%, riscul fiind mai ridicat n cazul femeilor (raportul
privind TAG dintre femei i brbai este de 2,5:1), aduli tineri i persoane de culoare
(Blazer, George, & Hughes, 1991; Breslau & Davis, 1985). Pacienii diagnosticai cu
TAG deseori relateaz faptul c instalarea tulburrii a fost treptat i c erau anxioi nc
din copilrie. Unele studii arat c durata medie a acestei probleme, nainte s fie tratat,
este de 25 de ani (Butler, Fennell, Robson, & Geldeer, 1991; Rapee, 1989, 1991a,
1991b). Datorit cronicitii i a calitii de a se menine, a ratei reduse de rspuns
pozitiv la tratament, unii clinicieni consider c TAG este o tulburare care dureaz toat
viaa, similar diabetului sau hipertensiunii eseniale.

1
TAG

Factori genetici/biologici

Dei unele studii indic un grad moderat de 30% de motenire a TAG (Kendler, Neale,
Kessler, Heath, & Eaves, 1992), alte studii sugereaz lipsa specificitii transmiterii
tulburrii (Weissman & Merikangas, 1986). TAG este asociat cu alte trsturi specifice,
cum ar fi iritabilitatea, depresia, tolerana sczut la frustrare i inhibiia (Angst &
Vollrath, 1991).

Elemente i tulburri asociate

Majoritatea pacienilor diagnosticai cu TAG prezint o serie de alte tulburri comorbide,

cum ar fi fobia social i specific, depresia major, sindromul colonului iritabil i
tulburri de personalitate (vezi Borkovec & Roemer, 1996; Brown & Barlow, 1992;
Brown, Moras, Zinberg, & Barlow, 1993; Sanderson & Wetzler, 1991). 90% dintre
persoanele care dezvolt TAG vor avea de-a lungul vieii i alte tulburri psihiatrice, 42%
dintre acetia ndeplinind condiiile necesare pentru diagnosticul cu depresie major sau
tulburare distimic (Sanderson, Di-Nardo, Rapee, & Barlow, 1990). Dintre tulburrile de
personalitate cel mai frecvent asociate cu TAG sunt Tulburarea de personalitate evitant,
Tulburarea de personalitate dependent i Tulburarea de personalitate obsesivo-
compulsiv (Nestadt i colab., 1992). ntr-un alt studiu, aproape 50% dintre pacienii
diagnosticai cu TAG ndeplineau criteriile de diagnostic pentru diverse tulburri de
personalitate (Sanderson & Wetzler, 1991). Evenimente de via amenintoare sau
confruntarea recent cu evenimente de via stresante sunt asociate cu TAG (Finlay-Jones
& Brown, 1981; Blazer i colab, 1991), dei caracterul su cronic sugereaz faptul c
perceperea elementelor stresante sau a ameninrii poate fi parial rezultatul TAG.

Diagnostic diferenial

Unul dintre aspectele fundamentale ale TAG l reprezint faptul c persoana se

ngrijoreaz referitor la un numr mai mare de evenimente sau activiti. n consecin,
TAG trebuie distins de fobia specific, n care pacienii experieniaz nivele ridicate de
team determinate de stimuli specifici, bine definii (de exemplu, animale). De asemenea,
TAG trebuie distins de fobia social, caz n care pacienii se ngrijoreaz excesiv sau
evit anumite situaii n care ar putea fi evaluai negativ. TAG trebuie distins i de
tulburarea obsesivo-compulsiv, atacul de panic, alte tulburri de anxietate i tulburri
din alte categorii ale DSM-IV (Figura 4.1. reprezint un arbore de diagnostic cu mai multe
detalii necesare diagnosticului diferenial al TAG). Reinei c, n cazul n care
diagnosticul este tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale sau induse
de o substan, consumul de substan devine tulburarea care va fi tratat prioritar.

2
TAG

ANXIETATEA GENERALIZATA N TERMENI COGNITIV-

COMPORTAMENTALI

Terapeutul se poate folosi de mai multe conceptualizri cognitiv-comportamentale ale

TAG. n prima parte a acestui subcapitol v vom prezenta cteva modele
comportamentale, discutnd mai detaliat anxietatea dobndit prin condiionare. De
asemenea, vom trece n revist i modele cognitive, subliniind importana mecanismelor
de procesare a informaiei i a celor de evaluare a stresului. n a doua parte a
subcapitolului v vom prezenta mai multe modele care mbin elemente cognitive i
comportamentale.

Este anxietatea cauzat de Tulburare anxioas

factori medicali? DA datorat unei condiii
medicale generale

NU

Este anxietatea cauzat de

consumul unor substane, DA Tulburare anxioas
medicamente, droguri? indus de o substan

NU

Anxietatea este cauzat de

teama de a avea atacuri de DA Atac de panic
panic?

NU

Anxietatea este cauzat de

jena indus de situaii DA Fobia social
sociale?

NU

Anxietatea este cauzat de

posibilitatea contaminrii DA Tulburare obsesiv-
publice? compulsiv

NU

Anxietatea este cauzat de Posibil anorexia

frica de a se ngra? DA nervoas

NU

Anxietatea este cauzat de

frica de a se mbolnvi? DA Hipocondrie
3
TAG

NU

Anxietatea se focalizeaz pe
mai multe acuze DA Tulburare de somatizare
fizice/somatice?

NU

Anxietatea este cauzat de n cazul n care s-a

teama excesiv n legtur cu DA instalat naintea vrstei
separarea de acas sau de cei de 18 ani, anxietate de
de care persoana este ataat? separare

NU

ngrijorarea resimit este

intruziv sau excesiv,
acompaniat de impulsuri sau DA Tulburare obsesivo-
compulsii? compulsiv

NU

Anxietatea este cauzat de un

eveniment traumatic? Stres posttraumatic sau
stres acut

NU

ANXIETATE
GENERALIZAT

FIGURA 4.1. Schem de diagnostic pentru anxietatea generalizat

Factori comportamentali

Potrivit lui Wolpe (1958), frica se achiziioneaz prin asocierea unui stimul neutru cu
unul necondiionat care induce frica. Prin modelul inhibiiei reciproce, Wolpe propune
ideea c persoana poate fi dezvat, prin asocierea stimulului sau al rspunsului anxios
cu un rspuns incompatibil cu frica, cum ar fi relaxarea, asertivitatea sau excitarea
sexual. Alte modaliti de reducere a fricii includ extincia, habituarea, expunerea,
schimbarea ateptrilor i dezvoltarea auto-eficacitii. Cu toate acestea, aplicarea
modelului lui Wolpe sau a altor modele comportamentale pentru reducerea fricii sau a
anxietii ar putea fi mai complicat n cazul interveniei TAG dect n cazul altor
tulburri (un pacient diagnosticat cu TAG experieniaz anxietate legat de mai muli
stimuli i nu doar cteva elemente bine-definite). Din acest motiv, terapeutul care trateaz
un pacient cu TAG poate utiliza combinaia mai multor tehnici comportamentale, n
funcie de nevoile pacientului. Asemenea abordri includ conceperea de ierarhii ale fricii
4
TAG

i expunerea planificat la diverse situaii, imagini sau idei care induc fric; combinarea
relaxrii cu expunerea la aceste situaii care induc fric (adic desensibilizarea auto-
direcionat); ntreruperea irului gndirii; modelare; ntrire (i pedeaps) vicariant;
training asertiv; training pentru dezvoltarea auto-eficacitii; training pentru optimizarea
abilitilor de rezolvare de probleme.

Factori cognitivi

Conform abordrilor lui Beck i colaboratorii (1985), de-a lungul evoluiei speciei
umane, reaciile anxioase au avut valoare adaptativ. Reacii anxioase cum ar fi
mobilizarea, inhibiia i demobilizarea, reflect aprare activ; evitarea comportamentelor
de risc i prbuirea au avut funcie protectiv n cazul confruntrii cu diverse situaii
amenintoare. Aprarea activ, care implic hipervigilen, sensibilitate auditiv, ritm
cardiac accelerat, i pot fi de ajutor individului n cazul reaciilor de fug sau lupt.
Reaciile inhibitorii, cum ar fi blocajele de gndire, nceoarea contiinei i rigiditate
muscular, l pot mpiedica pe individ s i asume riscuri inutile (aceste aspecte pot fi
evideniate i n cazul fobiei de nlimi sau al fobiei sociale). Demobilizarea este
reprezentat de reacii de slbiciune, oboseal, tensiune arterial sczut, ritm cardiac
redus, care pot duce la prbuire sau ncremenire, reacii care scad probabilitatea
detectrii individului de ctre prdtori (vezi Beck i colab., 1985; Marks, 1987).
Printre reaciile la ameninare se numr: fuga, lupta, ncremenirea, leinul
(prbuirea), retragerea, micrile brute, agarea de obiecte, strigtul de ajutor i reflexe
cum ar fi clipitul, necarea, tusea. Aceste reacii au un substrat cognitiv aferent Trebuie
s ies de aici, Nu m pot mica, Ce mi se ntmpl? sau Nu m prsi, Nu m lsa
singur/. Modelul cognitiv accentueaz importana diverselor distorsiuni de procesare a
informaiei specifice anxietii mai precis, hipervigilena, alarma fals, pierderea
obiectivitii, generalizarea primejdiei i la ali stimuli, catastrofarea, concentrarea
excesiv asupra rezultatelor negative, inabilitatea de a tolera incertitudinea i lipsa
habiturii (Beck i colab., 1985) (Ca i Beck i colaboratorii, Lazarus accentueaz
importana evalurii evenimentelor stresante sau amenintoare; vezi Lazarus, 1991;
Lazarus & Folkman, 1984).
Modelul cognitiv admite faptul c indivizii difer ntre ei din punctul de vedere al
predispoziiei biologice, al nivelului de activare al simptomelor de anxietate i al modului
n care percep ameninarea. Cu toate acestea, n momentul n care anxietatea se
instaleaz, ea este meninut i sporit de distorsiuni cognitive specifice. Exemple privind
cele trei tipuri de distorsiuni specifice TAG sunt prezentate n Tabelul 4.1.

Alte modele cognitiv-comportamentale

Modelul lui Barlow

Rezultatele cercetrilor lui Barlow au influenat semnificativ intervenia clinic a

tulburrilor de anxietate n general. TAG, din punctul de vedere al nivelelor de activare,
hipervigilenei i ngrijorrii poate fi explicat prin interaciunea urmtorilor cinci factori

5
TAG

(Barlow, 1988): evenimente negative de via, vulnerabilitate fiziologic, rspuns difuz la

stres, vulnerabilitate psihologic (urmate de reaciile specifice de pierdere a controlului i
a predictibilitii), lipsa abilitilor de coping sau absena suportului social i/sau
emoional. n cadrul ciclului percepiei anxioase, se pot instala alarme false care
exacerbeaz sentimentul de vulnerabilitate i lipsa controlului asupra situaiei. Prin
concentrarea (ocazional) asupra unor evenimente de via minore i asupra
sentimentelor de pierdere a controlului asupra ngrijorrii, anxietatea se poate generaliza
asupra unor situaii inofensive i se poate exacerba. Intervenia recomandat se refer la
reducerea activrii sistemului autonom prin tehnici de relaxare, de mbuntire a
abilitilor de coping i de restructurare cognitiv.

TABELUL 4.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice
anxietii generalizate
Gnduri automate distorsionate
Catastrofarea: Se va ntmpla ceva teribil, catastrofal, Nu voi reui.
Etichetarea: Sunt un ratat, eful meu este un tiran.
Gndirea dihotomic: Sunt mereu anxios, Niciodat nu sunt suficient de bun.
Suprageneralizarea: Nu pot s mi controlez anxietatea. Nu pot s controlez nimic.

Convingeri dezadaptative
Trebuie s scap de anxietate acum i pentru totdeauna.
Anxietatea i ngrijorarea nu sunt sntoase.
Dac lumea ar ti c sunt anxios/anxioas, m-ar respinge.
Anxietatea este semn de slbiciune. Niciodat nu ar trebui s fiu o persoan slab.
Nu ar trebui s fiu o persoan anxioas.
Trebuie s fiu atent la reaciile mele de anxietate, ca s nu m ia prin surprindere.

Scheme disfuncionale

Ameninare fiziologic: Faptul c sunt anxios nseamn c sunt bolnav.

Umilire: Ceilali vor rde de mine.
Control: Dac nu controlez totul, nu controlez nimic.
Autonomie: Faptul c sunt anxios nseamn c sunt o persoan slab i dependent. Nu
pot supravieui de unul singur.
Abandon: Voi fi abandonat.

Modelul lui Borkovec

Modelul ngrijorrii propus de Borkovec (Borkovec & Inz, 1990; Borkovec,

Shadick, & Hopkins, 1991) accentueaz rolul ncercrilor de suprimare a imaginilor
negative. Persoana anxioas, copleit de ngrijorri i rezultate negative, ncearc s
mpiedice aceste rezultate prin anticiparea evadrii sau a evitrii. Prin acest proces,
persoana poate suprima activarea imaginilor despre posibile rezultate negative. De
6
TAG

exemplu, o persoan anxioas care ncepe s se ngrijoreze din cauza unor posibile
probleme financiare, va examina toate dovezile prin care i poate da seama dac va putea
s i plteasc facturile sau nu. De asemenea, va ncerca s identifice modul n care se
ivesc asemenea situaii i cum ar putea acestea fi evitate sau rezolvate.

Modelul lui Wells i Butler

Wells i Butler propun un model metacognitiv al TAG, subliniind importana

central a ngrijorrii n dezvoltarea i meninerea acestei tulburri. Potrivit acestui
model, persoanele cu TAG supraestimeaz posibilitatea ntmplrii unor evenimente
negative, consider costurile implicate ca fiind foarte mari i interpretrile lor despre
evenimentele ambigue sunt mult mai negative dect cele ale persoanelor fr TAG. Wells
(1994a, 1994b), precum i Wells & Butler (1997) avanseaz ideea potrivit creia pacienii
diagnosticai cu TAG au att convingeri negative, ct i pozitive despre ngrijorare.
Adic, ei se ngrijoreaz din cauza ngrijorrii, ns sunt de asemenea convini c, dac ar
nceta s se ngrijoreze, s-ar expune la ameninri i primejdii neprevzute. Wells i
Butler (1997, p. 167) susin c aceste atitudini pozitive privind ngrijorarea includ
urmtoarele convingeri: ngrijorarea m ajut s fac fa unor probleme viitoare, Dac
m gndesc la toate lucrurile negative care mi s-ar putea ntmpla, voi reui s m
pregtesc s m confrunt cu ele i A sfida soarta [dac nu m-a ngrijora]. Wells i
Butler fac distincie ntre dou tipuri de ngrijorare: Tipul 1 i Tipul 2. Tipul 1 de
ngrijorare se refer la grij i vigilen legat de ameninri interne sau externe (de
exemplu, cele legate de sntate). Tipul 2 de ngrijorare sau metangrijorarea se refer
la evaluarea negativ a propriilor procese cognitive de exemplu, Voi nnebuni din
cauza ngrijorrii. Potrivit acestui model, persoana anxioas este blocat ntr-un conflict
ntre teama c ngrijorarea nu poate fi controlat i convingerea simultan c ngrijorarea
are efect protectiv.
Modelul derivat din aceast teorie implic identificarea convingerilor pacientului
despre costurile i beneficiile ngrijorrii, recunoaterea ngrijorrilor productive,
ncercarea de a exclude sau a amna ngrijorarea, provocarea evitrii unor activiti sau
gnduri pentru care pacientul se ngrijoreaz i construirea imaginar a unor rezultate
pozitive (Wells & Butler, 1997).

Pentru mai multe detalii, accesai n PAX Modelul explicativ, Modelul explicativ dinamic i
filmul Neurofiziologia Tulburrilor de anxietate din Programul Tulburarea de anxietate
generalizat.

Rezultatele studiilor privind eficiena interveniilor cognitiv-comportamentale n

anxietatea generalizat

Datorit caracterului su cronic i a ratelor de remisie spontan destul de reduse

ale TAG, identificarea tiinific a interveniilor eficiente este de-a dreptul mbucurtor.
7
TAG

Borkovec i Whisman (1996) au evideniat faptul c interveniile psiho-sociale (mai ales

cele cognitiv comportamentale) s-au dovedit a fi mai eficiente dect intervenia non-
directiv, placebo sau tratamentul cu benzodiazepin. De asemenea, s-a mai evideniat
faptul c terapia cognitiv-comportamental sau cea comportamental menin efectele
pozitive obinute, reduc uzul de benzodiazepine, sunt semnificative clinic, iar n cazul
anumitor pacieni, beneficiile sporesc chiar i dup terminarea interveniei. Schwiezer i
Rickels (1996) au menionat c aproximativ 70% dintre pacienii cu TAG rspund pozitiv
la tratamentul cu benzodiazepine. Potrivit cercetrilor lui Butler i colaboratorii (1991),
intervenia cognitiv-comportamental s-a dovedit a fi mai eficient dect intervenia
comportamental mai ales n ceea ce privete rezultatele pozitive n cazul pacienilor
evaluai la 6 luni dup terminarea interveniei (42% versus 5%, dei ntr-un alt studiu s-au
obinut rezultate similare din punct de vedere statistic n cazul interveniei cognitiv-
comportamentale i comportamentale [58% respectiv 38%]) (Durham i colaboratorii,
1994). n comparaie cu intervenia psihanalitic, terapia cognitiv-comportamental s-a
dovedit a fi semnificativ mai eficient rata rezultatelor pozitive fiind de 72% fa de
31% (Durhamn, 1995).

EVALUARE I INTERVENIE

Raiunea fundamental i planul interveniei

Pacienii cu TAG prezint simptome care includ nivele ridicate de activare

fiziologic (nelinitea, tensiune muscular, perturbarea somnului) i simptome cognitive
(ngrijorare, dificultate n controlarea ngrijorrii, dificultate n concentrare). Scopul
interveniei l reprezint: reducerea nivelul general de activare autonom, scderea
preocuprii pentru ngrijorare i asistarea pacientului n reducerea ngrijorrii la un nivel
acceptabil. Deoarece pacientul se ngrijoreaz din cauza unui numr foarte mare de
situaii, se recomand implementarea unor intervenii mai generale. Adic, terapeutul
va utiliza intervenii cum ar fi relaxarea muscular progresiv, biofeedback-ul, relaxarea
prin respiraie, precum i intervenii comportamentale pentru insomnie, reducere a
nivelului activrii anxioase n general i intervenii cognitive pentru reducerea
ngrijorrii. Aceste intervenii cognitive includ asistarea pacientului n diferenierea dintre
ngrijorarea productiv i cea neproductiv, n abordarea nelinitii pacientului legat de
efectele nocive ale ngrijorrii, evaluarea tendinei pacientului de a sri la concluzii i
de a catastrofiza, i n asistarea pacientului pentru dobndirea unor abiliti necesare
distingerii dintre anxietate i fapte reale. Autorii acestui volum au conceput o fi de
lucru complex de auto-administrare denumit Suntei ngrijorat? (vezi mai jos Fia de
lucru 4.5), care poate fi adaptat n funcie de nevoile fiecrui pacient n parte. n plus,
deoarece pacientul cu TAG se ngrijoreaz de-a lungul zilei, terapeutul l va ajuta pe
pacient s reduc perioada de timp petrecut n ngrijorare i n monitorizarea diverselor
teme de ngrijorare. n final, abordarea terapeutic l va ajuta pe pacient s recunoasc
faptul c, n caz de nevoie, ar putea fi n stare s fac fa majoritii problemelor.
Terapia pacientului cu TAG deseori implic tratarea mai multor tulburri,
deoarece 83-91% dintre pacienii cu TAG prezint tulburri comorbide (Barlow,
DiNardo, Vermilyea, Vermilyea, & Blanhard, 1986; Sanderson i colaboratori, 1990).

8
TAG

Pachetul de intervenie pentru TAG este prezentat succint n tabelul 4.2. n aplicarea
practic, ordinea elementelor prezentate n tabel poate fi modificat, terapeutul putnd
utiliza simultan mai multe tehnici. n plus, deoarece TAG este deseori comorbid cu
depresia sau alte tulburri anxioase, terapeutul va trebui s foloseasc simultan mai multe
pachete de intervenie.

TABELUL 4.2. Plan general de intervenie pentru anxietatea generalizat

Evaluare
Evaluarea clinic iniial a simptomelor anxioase
Aplicarea de teste i alte evaluri
Luarea n considerare a tratamentului medicamentos
Familiarizarea cu intervenia
Training de relaxare
Evaluarea i confruntarea evitrii: Expunerea i alte tehnici
Desensibilizarea: combinarea (sau nu) a expunerii cu relaxarea
Monitorizarea ngrijorrii i evaluarea perioadei de ngrijorare
Evaluarea cognitiv a naturii ngrijorrii
Alte tehnici pentru contracararea ngrijorrii i a ruminrii
Intervenii interpersonale
Reducerea stresului i training de optimizare a abilitilor de rezolvare de probleme
Terminarea interveniei

Evaluarea

Fiele de lucru 4.1. i 4.2. i ofer terapeutului ndrumare n vederea evalurii TAG. Fia
de lucru 4.1. este un chestionar pe care pacientul trebuie s l completeze i care
reprezint simptomele TAG conform DSM-IV, precum i simptome ale altor tulburri
anxioase. Fia de lucru 4.2. ofer spaiu pentru nregistrarea scorurilor obinute de pacient
la diverse instrumente de evaluare, a unor aspecte relevante ale istoricului pacientului (uz
de substane, episoade anxioase anterioare), precum i a recomandrilor legate de
intervenie.

Evaluarea clinic iniial a simptomelor anxioase

Fia de lucru 4.1., Chestionarul de anxietate Leahy pentru pacieni, este o scal care le
permite pacienilor s relateze simptomele de anxietate specifice pe care le resimt. Scala
nu include doar simptomele specifice ale TAG cum sunt ele specificate n DSM-IV, ci i
alte simptome specifice altor tulburri anxioase (de exemplu, senzaia de scurtare a
respiraiei, ameeal, palpitaii, specifice atacului de panic). n cazul n care pacientul
menioneaz c experieniaz i aceste simptome, acestea i-ar putea indica terapeutului
existena unor tulburri anxioase comorbide care vor trebui tratate. Scoruri cuprinse ntre
5 i 10 reflect anxietate redus, ntre 11-15, anxietate moderat, iar peste 16, anxietate
sever.

9
TAG

FIA DE LUCRU 4.1. Scala de anxietate Leahy Fi pentru pacieni

Numele pacientului: ______________________________ Data de astzi: ___________

V rugm s trecei n dreptul fiecrui enun numrul aferent descrierii care se potrivete cel mai bine cu modul n
care v-ai simit n cursul ultimei luni. n vederea acestui lucru, utilizai scala de mai jos:

1 = Nu este deloc adevrat 2 = Adevrat n mic msur 3 = Adevrat n mare msur 4 = Absolut adevrat

1. M-am simit slbit/ ________________

2. Nu am putut s m relaxez ________________

3. Am fost nelinitit/ ________________

4. Am obosit foarte repede ________________

5. Am avut dureri de cap

6. Scurtare a respiraiei

7. Eram ameit/

8. Aveam frecvent nevoie s urinez

9. Transpiram (indiferent de nivelul de temperatur)

10. Aveam palpitaii

11. Aveam acid la stomac sau dureri de stomac

12. M enervam foarte uor

13. Tresream foarte uor (de a orice)

14. Aveam probleme de somn

15. mi era greu s mi controlez ngrijorrile

16. mi era greu s m concentrez

10
TAG

FIA DE LUCRU 4.2. Evaluarea suplimentar a anxietii generalizate

Scoruri obinute la teste, abuz de substane, istoric, progresul interveniei, recomandri

Numele pacientului: ______________________________ Data de astzi: ___________

Numele terapeutului: ______________________________ Numr de edine efectuate: __________

Datele/scorurile testelor

Scala de depresie Beck (BDI) _______ Scalele EMAS ___, ___, ___, ___, ___.

Evaluarea global a funcionrii _________ Chestionarul de anxietate Leahy _______

Chestionarul PDSQ _________ Testul de adaptare marital Locke-Wallace ________

OMNI-IV ______________

Alte scale de anxietate (specificai) ______________________

Folosirea de substane

Medicaia psihiatric folosit de pacient n prezent (indicai i dozajul) _________________________________

Cine a prescris acest tratament medicamentos? ____________________________________________________

Consumul de alcool/alte droguri (tip, frecven, cantitate, consecine) __________________________________

Istoric (doar n caz de internare)

Episoade anterioare de anxietate (specificai natura)

Instalare Durat Evenimente precipitante Intervenie

Progresul interveniei (doar pentru evaluri ulterioare): ______________________________________________

Situaii confruntate care au fost anterior evitate: ____________________________________________________

Recomandri
Evaluarea medicaiei sau reevaluare:
Creterea intensitii serviciilor:
Intervenii comportamentale:
Intervenii cognitive:
Intervenii interpersonale:
Terapie marital/de cuplu:
Altele:

11
TAG

Teste i alte evaluri

Evaluarea pacienilor cu TAG n timpul consultului sau cu alte ocazii se poate realiza cu
un numr de instrumente tip scale sau interviu, cum ar fi BAI, BDI, EGF,EMAS, PDSQ,
OMNI-IV, SCID-II i Testul de adaptare marital Locke-Wallace, ADIS-R, Scala de
evaluare a anxietii Hamilton (Hamilton, 1959), Scala de anxietate ca trstur i ca
stare (Spielberger, Gorsuch, & Lushene, 1970) sunt chestionare care evalueaz anxietatea
i care pot de asemenea fi utilizate. Fia de lucru 4.2 ofer spaiu pentru nregistrarea
rezultatelor pacientului obinute i la aceste chestionare/instrumente de evaluare. De
asemenea, i d posibilitatea terapeutului s menioneze datele privind tratamentul
medicamentos, consumul de alcool i alte droguri, istoricul episoadelor anterioare de
anxietate, totodat specificnd i natura acestora (doar la prima evaluare) i s fac
recomandri privind intervenia.

Luarea n considerare a tratamentului medicamentos

Tratamentul medicamentos al TAG se poate referi att la tratamentul n situaii acute, ct

i la cel de meninere. Cele trei categorii de medicamente care s-au dovedit a fi eficiente
n tratarea TAG sunt: benzodiazepinele, azapironele (n special buspirona) i
antidepresivele (mai ales imipramina i SSRI). Unele studii au artat c pacienii cu acuze
somatice sau simptome adrenergice rspund mai bine la tratamentul cu benzodiazepine;
pacienii cu simptome psihice de ngrijorare, tensiune i iritabilitate rspund mai bine la
tratamentul cu buspiron; iar pacienii cu simptome depresive i TAG, la tratamentul cu
imipramina (Schwiezer & Rickels, 1996). Dei uneori se folosesc i betablocantele in
tratarea pacienilor cu TAG, acestea s-au dovedit a avea un efect mai sczut dect
benzodiazepinele, nemaifiind momentan aprobate n tratarea TAG.

Familiarizarea cu intervenia

Pacientului trebuie s i se spun c a fost diagnosticat cu o tulburare denumit anxietate

generalizat sau TAG. TAG nseamn c pacientul se ngrijoreaz pentru mai multe
lucruri i poate resimi simptome precum tensiune muscular, insomnie, activare
fiziologic, oboseal etc. Pacientul poate de asemenea avea simptome depresive sau
specifice altor tulburri de anxietate. Considerm c este util s le explicm pacienilor
c, ocazional, toat lumea se ngrijoreaz pentru ceva i c unele tipuri de ngrijorare sunt
productive (utile), ns alte tipuri de ngrijorare nu sunt productive i induc nivele de
anxietate inutile. De asemenea, le menionm c tratamentul medicamentos poate fi
inclus n planul de intervenie, ceea ce va completa dezvoltarea abilitilor pacientului
necesare relaxrii, mbuntirea abilitilor prin care poate face fa stresului,
mbuntirea abilitilor de a rezolva probleme interpersonale, evaluarea modului n care
pacientul gndete despre propriile ngrijorri sau alte probleme i oferirea unor tehnici
utile de self-help. Fia de lucru 4.3. conine informaii despre anxietatea generalizat care
poate fi oferit pacienilor.
12
TAG

Training de relaxare

Terapeutul i poate explica pacientului c, de cele mai multe ori, gndurile i emoiile
anxioase apar mai des n momentele n care acesta are nivele de activare fiziologic mai
ridicate. n consecin, pacientul poate nva o serie de tehnici de relaxare, cum ar fi
relaxarea muscular progresiv, relaxarea prin respiraie, imageria dirijat sau meditaia.

Pacientul poate fi ncurajat s ncerce s nvee i s exerseze mai multe tehnici de

relaxare. Pe lng acestea, ar trebui descurajat folosirea unor substane stimulante (de
exemplu, buturi cofeinizate), precum i uzul excesiv de alcool. n sfrit, trebuie, de
asemenea, menionat i faptul c relaxarea poate fi sporit i prin exerciii regulate de
aerobic.

n PAX exist module speciale destinate tehnicilor de relaxare. V invitm s

le consultai i s le utilizai.

FIA DE LUCRU 4.3. Informaii pentru pacieni despre anxietatea generalizat

Ce este anxietatea generalizat?

Cu toii suntem din cnd n cnd ngrijorai; ne ngrijorm pentru lucruri care s-ar putea
ntmpla; n alte cazuri este suficient s fi avut doar un somn mai nelinitit. Dar
persoanele cu tulburare de anxietate generalizat (TAG) experieniaz simptome fizice
care le mpiedic s i triasc viaa n limitele normale. Asemenea simptome includ:
stri de nelinite, oboseal, dificulti de concentrare, iritabilitate, tensiune muscular
i/sau insomnie. n plus, aceti indivizi se ngrijoreaz pentru o serie de evenimente cum
ar fi starea de sntate, probleme financiare, respingere i performan i i controleaz
cu dificultate aceste ngrijorri. Multe persoane cu TAG consider c ngrijorarea lor nu
mai este controlabil, din care cauz cred se vor mbolnvi sau vor nnebuni.

Cine are anxietate generalizat?

Aproximativ 7% din populaie sufer de TAG. Femeile dezvolt aceast tulburare cu o

probabilitate de dou ori mai mare dect brbaii. Aceast tulburare are o latur cronic,
cele mai multe persoane admind c au fost toat viaa lor persoane ngrijorate.
Majoritatea persoanelor cu TAG prezint o serie de probleme adiionale, cum ar fi fobii,
depresie, sindromul colonului iritabil i probleme de relaie. O parte dintre persoanele cu
TAG spun c evit alte persoane de frica respingerii sau c devin excesiv de dependente
de alii tocmai datorit lipsei lor de ncredere.

13
TAG

Care sunt cauzele TAG ?

Aproximativ 30% dintre cazurile diagnosticate cu TAG sunt motenite. Exist anumite
trsturi care i determin pe unii s dezvolte aceast tulburare, cum ar fi: nivel general de
nervozitate, depresie, inabilitatea de a tolera frustrarea i sentimentul de inhibare. De
asemenea, persoanele cu TAG raporteaz mai multe evenimente de via stresante recente
(conflicte cu alii, schimbri la locul de munc, sarcini suplimentare) dect persoanele
fr TAG. Persoanele cu TAG s-ar putea s nu fie la fel de eficiente n rezolvarea
problemelor zilnice de via pe ct ar putea s fie, sau s fie implicate n conflicte n care
s aib nivele mai sczute de asertivitate sau s fie mai puin eficiente dect ar putea s
fie.

Cum influeneaz gndirea anxietatea generalizat?

Persoanele cu TAG par s fie ngrijorate datorit faptului c de cele mai multe ori li se vor
ntmpla lucruri rele. Ele prezic c li se vor ntmpla evenimente cumplite, chiar i n
cazurile n care aceast probabilitate este foarte redus. Ele cred c, deoarece sunt
ngrijorate, li se va ntmpla ceva cumplit adic se folosesc de emoiile lor ca de nite
dovezi pentru existena unui posibil pericol. Multe persoane care se ngrijoreaz constant
sunt convinse c ngrijorarea lor excesiv le ajut s nu fie surprinse de niciun eveniment
negativ sau c ngrijorarea le va ajuta s se pregteasc i pentru cele mai nefericite
rezultate posibile. Dac suntei o asemenea persoan, probabil c vei recunoate c
uneori spunei Da, dar ce ar fi dac .... ? Acest ce ar fi dac v inund cu o serie de
posibile rezolvri negative pentru care considerai c ar trebui s v pregtii. Se pare c
irul lucrurilor pentru care v-ai putea ngrijora nu are sfrit. De fapt, chiar i n cazurile
n care situaia se rezolv cu bine, v-ai putea spune Ei bine, nu exist nicio garanie c
nenorocirea nu s-ar putea ntmpla pe viitor!
n plus, ngrijorarea pentru unele lucruri care s-ar putea ntmpla n afara razei
dumneavoastr de aciune, v poate face s gndii c vei nnebuni din cauza
ngrijorrii sau c ngrijorarea v va mbolnvi. Dac suntei o persoan cu TAG, s-ar
putea s fii blocai ntr-un conflict creat de contradicia c ngrijorarea dumneavoastr
este incontrolabil i credina c aceast ngrijorare v-ar putea proteja.

Cum v-ar putea fi de ajutor terapia cognitiv-comportamental?

Terapia cognitiv-comportamental v-ar putea ajuta n identificarea credinelor

dumneavoastr legate de costurile i beneficiile ngrijorrii i v-ar putea arta modul n
care putei recunoate diferenele dintre ngrijorarea productiv i cea neproductiv.
Terapeutul v va ajuta s nvai s i dai drumul ngrijorrii sau s o amnai. De
asemenea, vei nva cum s v depii strategiile de evitare a unor activiti sau gnduri
care v ngrijoreaz. Terapeutul poate, de asemenea, folosi intervenii de genul relaxrii
musculare, biofeedbackului, exerciii de respiraie, tehnici de management al timpului i
tratarea insomniei n vederea reducerii nivelului general al activrii anxioase. Alte tipuri
de intervenie pot include disputarea convingerilor dumneavoastr legate de faptul c v-
ai putea mbolnvi din cauza ngrijorrii, evaluarea tendinelor dumneavoastr de a sri
la concluzii potrivit crora vi se vor ntmpla lucruri cumplite i s v ajute s nvai s

14
TAG

difereniai ntre anxietate i realitate. Terapeutul v poate, de asemenea, ajuta s folosii

o fi self-help (ntrebri pe care s vi le punei n cazul n care v ngrijorai), ceea ce
v va putea ajuta s v formai o idee mai acurat despre ngrijorare. n final, deoarece v
ngrijorai toat ziua, terapeutul v poate ajuta s v limitai perioada de timp pe care o
petrecei ngrijorndu-v i s identificai diversele teme subiacente ngrijorrii.

Ct de eficient este terapia cognitiv-comportamental n intervenia

anxietii generalizate?

innd cont de durata lung a TAG, este deosebit de promitor faptul c noi forme de
intervenie se dovedesc a fi eficiente. Unele studii au dovedit faptul c intervenia
cognitiv-comportamental este mai eficient n intervenia TAG dect tratamentul
medicamentos. Acest rezultat duce la reducerea folosirii tratamentului medicamentos, iar
n unele cazuri, unii pacieni continu s i mbunteasc starea i dup terminarea
interveniei. Aproximativ 50% dintre pacienii cu TAG prezint mbuntiri
semnificative n funcionare dup intervenia cognitiv-comportamental.

Este util tratamentul medicamentos?

Muli pacieni cu TAG beneficiaz i de pe urma tratamentului medicamentos, care poate

s le reduc nivelul de anxietate i team. Rolul tratamentului medicamentos este
reducerea rapid a nivelului anxietii. Tratamentul medicamentos poate fi o parte
esenial a interveniei, paralel cu nvarea n cadrul terapiei - a modului n care
puteai s v rezolvai problemele ct mai eficient.

Ce avei dumneavoastr de fcut ca pacient?

Deoarece ai fost toat viaa o persoan care s-a ngrijorat tot timpul, s-ar putea s fii
reticeni i s avei dubii c v-ar putea ajuta ceva. Este adevrat c starea dumneavoastr
nu se va mbunti peste noapte, fapt pentru care va trebui s exersai regulat reducerea
ngrijorrilor i a temerilor dumneavoastr. Terapeutul v va cere s venii la edine
sptmnale, s inei evidena ngrijorrilor dumneavoastr, s efectuai acas exerciiile
de relaxare sau de respiraie i s ncercai s v gestionai programul n aa fel nct s
nu v simii suprancrcat. n plus, terapeutul v va putea ajuta s identificai
ngrijorrile i s vedei lucrurile ntr-o lumin mai realist. Ca s reuii acest lucru, vei
fi rugat s scriei toate aspectele pentru care v ngrijorai i s folosii ca tem de cas
tehnici self-help prin care v vei putea dezbate stilul negativ de gndire. De asemenea, vi
s-ar putea cere s exersai rezolvarea eficient a problemelor i s nvai cum s
interacionai mai eficient cu ceilali.

15
TAG

Evaluarea i confruntarea evitrii: Expunerea i alte tehnici

Uneori, pacienii cu TAG pot s aib doar cteva simptome anxioase. La o investigare
mai atent ns, terapeutul poate observa c pacientul evit multe situaii i are
performane reduse n activitatea profesional sau n viaa personal, datorit faptului c
se teme de eventuala sporire a nivelului anxietii. n cazurile la care se aplic aceast
situaie, terapeutul poate concepe mpreun cu pacientul o ierarhie a situaiilor evitate,
poate evalua nivelul USD (unitile subiective de disconfort) pentru fiecare situaie i s
identifice gndurile negative asociate fiecrei situaii. n etapa urmtoare, terapeutul
poate recurge la exerciii comportamentale, la cele cognitive i/sau la modelarea
tehnicilor prin care se poate confrunta evitarea. De asemenea, terapeutul l poate ghida pe
pacient n expunerea imaginar la o situaie evitat. Temele de cas pot implica
expunerea planificat in vivo la situaii evitate.

Pentru o exemplificare practic a tehnicii de expunere, accesai n PAX modulul

Cum s m confrunt cu fricile mele.

Desensibilizarea: Asocierea (sau nu) expunerii cu relaxarea

Interveniile precedente (expunerea etc.) pot fi privite ca o form de desensibilizare. n

plus, pacientul poate fi nvat cum s asocieze rspunsurile sale de relaxare cu expunerea
n imaginar la stimulii temui, n timp ce pacientul urc n ierarhia situaiilor temute (de la
cele care implic nivele mai sczute de anxietate la cele care implic nivele foarte ridicate
de anxietate). Pacientul poate exersa modaliti de asociere a relaxrii cu expunerea la
situaii reale. Se poate, de asemenea, aplica i alternativa acestei tehnici, prin care
pacientul este instruit s nu asocieze expunerea la stimuli anxioi cu relaxarea, oferindu-i
astfel pacientului posibilitatea s observe c nivelul anxietii crete proporional cu
durata expunerii la stimulul anxios. Deosebirea dintre aceste dou abordri poate fi
considerat ca fiind diferena dintre modelul inhibiiei reciproce, propus de Wolpe, i
cel al infirmrii cognitive, propus de Beck, Wolpe i colaboratorii.

Monitorizarea ngrijorrii i alocarea perioadei de ngrijorare

Un element distinctiv al pacienilor cu TAG este reprezentat de faptul c ngrijorrile lor

sunt direcionate spre mai multe teme. Terapeutul, mpreun cu pacientul, ar trebui s
evalueze caracteristicile ngrijorrilor: coninutul i simulii declanatori, prediciile
specifice implicate, nivelul de anxietate generat i intensitatea certitudinii pacientului
legat de aceste convingeri. Jurnalul ngrijorrilor pacientului (Fia 4.4) este o metod
util n evaluarea ngrijorrilor pacientului i n asistarea acestuia n identificarea
tendinelor sale de a face predicii false. Aa cum au sugerat Borkovec i Wells i
Butler, ngrijorrile sunt ntrite de neproducerea evenimentelor negative i de
convingerea magic conform creia ngrijorrile au un rol protector i pregtitor.
n plus, i se va a aloca pacientului o perioad de ngrijorare. Adic i se va cere
pacientului s se ngrijoreze pentru o perioad de timp (de exemplu, 20 de minute) ntr-un
moment i un loc prestabilit. ngrijorrile care ar putea aprea n cursul zilei vor fi
16
TAG

reprogramate pentru perioada de ngrijorare. Prin aceast tehnic se pot controla

stimulii ngrijorrii. De asemenea, aceast tehnic l va ajuta pe pacient s realizeze c
ngrijorarea generalizat poate fi redus la un numr concret/finit de teme i c poate fi
limitat, dar nu eliminat complet.

17
TAG

FIA DE LUCRU 4.4. Jurnalul ngrijorrilor pacientului

Coninutul Caracteristici Predicia Nivelul anxietii Nivelul Rezultat real Nivelul anxietii
fiecrei ale situaiilor (Specificai cu pentru fiecare ncrederii (Ce s-a ntmplat n momentul
ngrijorri care induc exactitate ce credei predicie (0-10) privind exact?) rezolvrii
ngrijorarea c se va ntmpla i acurateea situaiei
cnd credei c se va prediciei (0-10)
ntmpla) (0-10)

18
TAG

Evaluarea cognitiv a naturii ngrijorrii

Pacienii diagnosticai cu TAG i confer ngrijorrii rolul de strategie de

hipervigilen prin care pot evita deznodminte negative. Asemenea persoane deseori
consider c ngrijorarea i pregtete pentru ce ar putea fi mai ru, i ajut s evite
neglijena i situaia n care ar putea regreta c nu au fcut totul. n cazul unui asemenea
pacient, terapeutul ar putea evalua costurile i beneficiile ngrijorrii i ar putea distinge
ntre ngrijorare productiv (de exemplu, Am suficient benzin n rezervor ca s m
i pot ntoarce din excursie?) i ngrijorare neproductiv (de exemplu, Ce s-ar
ntmpla dac a avea cancer? sau Ce ar fi dac afacerea mea ar da faliment?).
Terapeutul ar trebui, de asemenea, s evalueze ngrijorarea pacientului legat de
ngrijorarea sa; de exemplu, mi este att de team nct a putea nnebuni sau Nu ar
trebui s m ngrijorez/s mi fie team ori Nu mi pot controla deloc ngrijorarea.
Terapeutul i poate oferi pacientului Fia de lucru 4.5 (ntrebri pe care s vi le
punei n cazul n care v ngrijorai). Prin aceast fi de lucru, pacientul i poate evalua
prediciile specifice; tendina sa de a sri la concluzii; abilitatea de a diferenia
posibilitatea de probabilitate; abilitatea de a identifica factorii de protecie sau de
siguran disponibili; tendina de a catastrofiza posibilele deznodminte, precum i alte
aspecte prin care se poate dezbate exagerarea negativismului i a iminenei unor posibile
deznodminte/rezultate. (Aceast fi poate fi simplificat, extins sau modificat de
terapeut n funcie de nevoile fiecrui pacient n parte). De asemenea, terapeutul poate
aborda i problematica gndurilor automate distorsonate, cum ar fi etichetarea (Nu sunt
n stare s mi gestionez reaciile la stres), catastrofizarea (Voi pierde totul), prezicerea
(Voi fi respins/), gndirea dihotomic (Totul mi merge ru) i
minimizarea/reducerea importanei aspectelor pozitive (Nimic nu mi se ntmpl aa
cum ar trebui). De asemenea, terapeutul ar trebui s se axeze i pe evaluarea
convingerilor dezadaptative subiacente ale pacientului (cartea de reguli a pacientului
despre aprobare/acceptare, perfecionism, siguran, dar i alte forme de ar trebui sau
trebuie), precum i schemele sale disfuncionale despre sine i alii (implicnd teme de
respingere, defecte, standarde de cerine sau abandon). Natura ntrebrilor retorice ale
pacientului reflect ngrijorarea Ce se va ntmpla dac nu reuesc? sau Ce nu este n
regul cu mine?, poate fi examinat i parafrazat sub forma enunurilor
propoziionale care pot fi supuse unui test, de exemplu, Nu m poate ajuta nimic sau
Nimic nu e n ordine cu mine.

19
TAG

FIA DE LUCRU 4.5. ntrebri pe care s vi le punei n cazul n care v ngrijorai:

Fi de lucru pentru pacieni

ngrijorare specific: ______________________________________________________

ntrebri pe care s vi le punei: Rspunsul dumneavoastr:

Ce credei c se va ntmpla (specificai)?

Care este probabilitatea (0-100%) c acest Probabilitate:

lucru se va i ntmpla?
Ct de negativ este predicia dumneavoastr? Negativitate:
(de la 0% la 100%)
Care ar fi cel mai nefericit deznodmnt? Cel mai nefericit:

Care este cel mai probabil deznodmnt? Cel mai probabil:

Care ar fi cel mai fericit deznodmnt? Cel mai fericit:

Avei tendina s prezicei catastrofe (lucruri

cumplite) care nu se adeveresc? Dai cteva
exemple de catastrofe pe care le anticipai.

Care sunt dovezile (pro i contra) ngrijorrii Dovezi pro:

dumneavoastr c asemenea evenimente
catastrofale se vor ntmpla? Dovezi contra:
Dac ar fi s distribuii 100 de puncte ntre
dovezile pro i contra, cum ai mpri aceste Puncte: Dovezi pro = __________
puncte? (de exemplu, 50-50, sau 60-40?)
Dovezi contra = ___________
V folosii de emoiile dumneavoastr (de
teama dvs.) ca s v ghideze? V spunei
mi este team, deci se va ntmpla ceva
catastrofal/negativ/ru.

Este rezonabil sau logic s facei astfel de

predicii? De ce/De ce nu?

Ct de des v-ai ngrijorat n trecut din

cauza temerilor/ngrijorrilor
dumneavoastr? i ce s-a ntmplat de
fapt?

ntrebri pe care s vi le punei: Rspunsul dumneavoastr:

20
TAG
Care sunt costurile i beneficiile ngrijorrilor Costuri:
dumneavoastr? Dac ar fi s distribuii 100 de
puncte ntre costuri i beneficii, cum ai mpri Beneficii:
aceste puncte? (de exemplu, 50-50 sau 60-40?)
Puncte: ______ (costuri) -
______ (beneficii)
Scdei costurile din
beneficii: ___ - ____ = _____

Care sunt dovezile extrase din experienele

dumneavoastr trecute, potrivit crora
ngrijorarea v-ar putea fi util sau duntoare?

Suntei n stare s renunai la control ca s

reducei nivelul de ngrijorare pe care l
experieniai?

V ajut ngrijorarea n vreun fel s controlai

situaia sau simii c, de fapt, ngrijorarea
excesiv v mpiedic s controlai situaia?

Ce ar nsemna pentru dumneavoastr dac s-ar

adeveri ceea ce prezicei? Ce s-ar ntmpla n
continuare?

Cum ai putea rezolva problemele pentru care

v ngrijorai? Ce ai putea face?

Vi s-a ntmplat ceva negativ pentru care nu v-

ai ngrijorat? Cum v-ai descurcat n acea
situaie?

De obicei v subestimai abilitile de rezolvare

de probleme?
Gndii-v la problema pentru care v ngrijorai.
Ce vei simi fa de aceast problem peste 2
zile? Dar peste 2 sptmni, 2 luni sau 2 ani? De
ce credei c vei avea sentimente diferite?
Dac o alt persoan s-ar confrunta cu
evenimentul cu care v confruntai
dumneavoastr, ai ncuraja-o s se ngrijoreze la
fel de mult cum v ngrijorai dumneavoastr? Ce
sfat i-ai da?

21
TAG

Alte tehnici pentru contracararea ngrijorrii i ruminaiei

O serie de tehnici cognitive i comportamentale pot fi i trebuie folosite n vederea ameliorrii

ngrijorrii i a ruminaiei pacientului. Pacientul poate fi ajutat s-i nsueasc activarea
comportamental (planificarea recompenselor i programarea activitilor) ca modaliti prin
care se poate mbunti starea sa emoional i se poate reduce durata ruminaiei. De asemenea,
se poate ncuraja i angajarea pacientului n activiti prin care i poate distrage atenia. n
sfrit, pacientul poate fi ajutat s dezvolte un scenariu pentru antiruminaie, ceea ce ar putea fi
ceva de genul: n loc s stau aici i s m frmnt, a putea ncerca s mi rezolv problemele, s
m mi ndrept atenia spre altceva, s fac ceva productiv, s mi sun prietenii sau s mi dezbat
gndurile negative.

Intervenii interpersonale

Pacienii diagnosticai cu TAG deseori se confrunt cu probleme interpersonale, ceea ce

contribuie la intensificarea ngrijorrii, a disconfortului n general. Terapeutul l poate asista pe
pacient n nvarea sau optimizarea unor abiliti, cum ar fi asertivitatea, recompensarea i
ascultarea altor persoane n loc de plngere; rezolvarea mutual de probleme; ascultarea activ i
alte aspecte ale comunicrii eficiente; acceptarea celorlali; negocierea i rezolvarea de conflicte.
Interveniile cognitive specifice se pot axa pe modul n care diverse distorsiuni cognitive (vezi
mai sus) se manifest n relaiile interpresonale ale pacientului. Terapeutul l poate ajuta pe
pacient s nvee comportamente potrivite prin modelare, exersare comportamental, precum i
prin conceperea unor scopuri interpersonale, cum ar fi complimentarea zilnic a cinci persoane
sau contactarea telefonic a trei persoane sptmnal n vederea exersrii comportamentelor
recompensatorii. Multe persoane cu TAG au conflicte cu soii/soiile sau partenerii lor de via,
parial datorit tendinei lor de a considera evenimentele neutre ca fiind potenial negative sau
chiar amenintoare. n cazul n care se justific, soul/soia sau partenerul/partenera pacientului
poate fi, de asemenea, inclus n intervenie. n asemenea cazuri, accentul trebuie s cad pe
mbuntirea ntririi pozitive a ambilor membri ai cuplului i pe ncurajarea individului anxios
n reducerea numrului i a frecvenei enunrii gndurilor de ngrijorare.

Training n vederea reducerii stresului i a optimizrii abilitilor necesare rezolvrii de

probleme

Le atragem pacienilor atenia asupra diferenei dintre stresor (cum ar fi cerina efului) i
experienierea stresului (de exemplu, disconfort emoional) (vezi Lazarus & Folkman, 1984).
Experienierea stresului sau a disconfortului rezult n urma unei activri ridicate i a percepiei
c persoana nu are resursele necesare gestionrii situaiei. n vederea reducerii nivelului de
distres experieniat de pacient, terapeutul poate folosi training de auto-instruire (Meichenbaum,
1977) sau de rezolvare de probleme (Nezu & Nezu, 1989c). Alte metode eficiente ar fi:
managementul stresului (mai ales nvarea planificrii unui numr realist de probleme care
urmeaz s fie rezolvate), introducerea pauzelor de stres, autoadministrarea ntririlor i
recompenselor (de exemplu, stabilirea auto-recompenselor pozitive), controlul furiei (vezi
Novaco, 1978) etc.

22
TAG

Identificarea problemelor ntmpinate n cadrul terapiei

Majoritatea pacienilor cu TAG au experieniat nivele semnificative de anxietate de-a lungul

vieii. n consecin, asemenea pacieni ar putea fi nerbdtori, pretenioi, sceptici, lipsii de
speran sau cu o aderen minim la tratament. Urmtoarele probleme sunt deseori ntmpinate
n cadrul interveniei.

Concentrarea excesiv asupra emoiilor negative

Muli pacieni anxioi se focalizeaz pe ct de ru se simt mai ales pe simptomele fizice, cum
sunt nelei i pe disconfortul general. n cazul unui asemenea pacient, terapeutul i poate indica
faptul c scopul interveniei este asistarea pacientului n dezvoltarea unei stri de bine mai
accentuate, n vederea creia trebuie stabilite cteva scopuri. Terapeutul l poate ajuta pe pacient
s eticheteze corect emoiile pe care le experieniaz (privind intensitatea, variaiile i distanarea
de acestea prin observarea calitii variaiilor acestora n cursul zilei), n asistarea pacientului
n identificarea modului n care aceste emoii/sentimente sunt relaionate cu diverse situaii sau
gnduri; n accentuarea diferenei dintre emoii i gnduri (mi este team, fiindc m gndesc
c nu voi reui), s evalueze modificarea emoiilor pe msur ce gndurile negative i pierd din
credibilitate.

Dificulti ntmpinate n identificarea gndurilor automate

Fie din cauza intensitii emoiilor experieniate de pacient, fie datorit focalizrii excesive
asupra disconfortului resimit, muli pacieni susin c nu reuesc s i identifice gndurile
automate. Terapeutul i poate cere unui asemenea pacient s ncetineasc procesul prin folosirea
imageriei dirijate n cadrul edinei terapeutice, cnd se descriu situaii care provoac anxietate,
iar pacientul trece ncet prin emoiile, imaginile i gndurile pe care le triete. n cazul n care
pacientul descrie imagini vizuale, acestea pot fi folosite ca amorse ale gndurilor automate. De
exemplu:

TERAPEUTUL: Ai spus c v-ai vzut capul explodnd. Completai acum urmtoarea

propoziie: Cnd m gndesc c mi explodeaz capul, devin anxios, deoarece cred
c ......

PACIENT: mi pierd controlul. Voi nnebuni.

O alt tehnic care poate fi folosit se refer la sugerarea gndurilor automate pe care le-ar putea
avea pacientul, ntrebnd: Ar putea fi acesta lucrul la care v-ai gndit?

Nevoia rezultatelor imediate

Pacieni cu nivele ridicate de anxietate deseori au nevoie de reducerea imediat i complet a

emoiilor negative, spernd c exist vreun panaceu. Asemenea nevoi pot fi discutate n
urmtoarele moduri: clarificarea faptului c anxietatea reprezint o stare care a persistat toat

23
TAG
viaa lor, rezolvarea creia necesit investiii mari de timp i efort susinut; sublinierea faptului
c stilurile de gndire, emoionale i comportamentale nu se pot schimba peste noapte;
examinarea costurilor i a beneficiilor rezultatelor imediate; examinarea consecinelor
rezultatelor imediate i a celor ealonate/graduale; evaluarea i analiza modului n care nevoia
rezultatelor imediate (toleran redus la frustrare) duce de fapt la creterea vulnerabilitii fa
de anxietate; indicarea modului n care aceste nevoi pot contribui la dezvoltarea sentimentelor de
disperare.

Convingeri perfecioniste n vederea reducerii nivelului de anxietate

Convingerile perfecioniste dihotomice despre anxietate sunt similare nevoilor pentru rezultate
imediate: Fie sunt absolut anxios, fie nu sunt deloc anxios. Le explicm pacienilor c
eliminarea total a anxietii este imposibil ct trim vom avea i stri de anxietate! Vom
sugera ca alternative de scopuri potrivite, modularea, gestionarea i reducerea exagerrii
anxietii. n plus, un pacient poate examina modul n care cantiti reduse de anxietate pot fi
benefice n motivare i n indicarea unor posibile probleme.

Nevoia certitudinii

Pacienii care i pun ntrebrile retorice Ce ar fi dac ......? i exprim astfel nevoia de
certitudine legat de evenimente sau deznodminte de care le este team. Asemenea nevoi de
certitudine ntr-o lume plin de incertitudini sunt transformate n cadrul terapiei din incertitudini
n probabiliti: Care sunt ansele s euai? S fii respins? S avei cancer? Pacienii care
persist n ntrebri de genul Ce ar fi dac? sunt rugai s examineze costurile i beneficiile
nevoii de certitudine fa de orice eveniment posibil. Terapeutul poate descrie mai multe situaii
de exemplu, conducerea unei maini, consumarea unei fripturi de pui ntr-un restaurant sau
trecerea unei strzi situaii posibil periculoase, dar care sunt tolerate n limitele unui risc
acceptabil. Se evalueaz credinele magice, absolutiste care contribuie la nevoia certitudinii
(Salkovskis, 1996); terapeutul i explic pacientului c acesta nu este responsabil pentru toate
evenimentele posibile, ci trebuie s ia precauii rezonabile n limitele unei viei rezonabile.

Convingeri potrivit crora ngrijorrile sunt realiste

Unii pacieni consider c ngrijorrile lor sunt realiste. De exemplu, o pacient de 45 de ani,
tratat medicamentos pentru hipertensiune arterial, considera c are hipertensiune chiar i atunci
cnd valorile erau cuprinse n limite normale (135/80). Ea considera c valoarea normal a
tensiunii arteriale este de 120/70 (iar nivelul normal al colesterolului de140). Asemenea
convingeri perfecioniste i incorecte potrivit crora hipertensiunea este definit prin lipsa
tensiunii ideale au fost abordate n terapie prin oferirea informaiilor corecte. Alii consider c
ngrijorrile lor sunt realiste, deoarece asemenea evenimente s-ar putea ntmpla. Asemenea
convingeri ar putea fi abordate rugndu-i pe pacieni s aloce valori de probabilitate
evenimentelor care s-ar putea ntmpla i prin examinarea dovezilor care indic dac acestea ar fi
legate de fapte reale. De exemplu, auzind la tiri despre prbuirea unui avion, o pacient i-a
estimat ansele de a avea un accident similar la o valoare de 10%. A fost foarte surprins cnd i-
am dat datele exacte de probabilitate. Statistic, o persoan poate zbura zilnic pe o rut comercial

24
TAG
obinuit timp de 45.000 de ani fr s aib vreun accident fatal. Emoii subiective de confuzie
adiacente anxietii deseori contribuie la estimri extremiste ale pericolului. Astfel, un pacient
poate fi rugat s estimeze secvena probabilitii evenimentelor temute:

M doare capul mi se ntmpl ceva foarte grav (p=.10)

s-ar putea s nici nu fie diagnosticabil (p = .05) ar putea fi o tumoare cerebral (p =
.001) a putea muri din cauza asta (p = .10) . nmulind aceste secvene de probabiliti
(fiecare dintre acestea fiind deja n sine o exagerare) rezult: .10x.05x.001x.10=.0000005. Astfel,
ansa ca o durere de cap s fie semnul unei tumori cerebrale fatale este destul de redus.

Dificulti de relaxare

Unii pacieni se plng c ntmpin dificulti atunci cnd doresc s se relaxeze. Terapeutul l
poate ajuta pe pacient s dezvolte abiliti care s l ajute n relaxare, prin includerea unor
traininguri de relaxare n cadrul fiecrei edine, timp de cteva sptmni, examinnd i modul
n care pacientul efectueaz exerciiile (de exemplu, se grbete sau nu le execut corect). n
plus, ar fi util s nvai pacientul mai multe exerciii, ca s v asigurai c nu va fi presat de
timp n cadrul exerciiilor i pentru verificarea eficienei cu care reuete s exerseze relaxarea n
cazul stimulilor distractori (de exemplu, n prezena muzicii sau a televizorului). Unii pacieni
cred c datorit exerciiilor de relaxare vor deveni vulnerabili sau incontieni de pericolele care
i pndesc. Asemenea gnduri pot fi evaluate prin tehnicile cognitive descrise mai nainte. n
cazul pacienilor care au ca i comorbiditate atacuri de panic, reducerea distresului (tensiunii)
poate induce un atac de panic. Astfel, pacienii trebuie informai c astfel de situaii ar putea
aprea, ns frecvena i intensitatea atacurilor de panic induse de relaxare se vor reduce pe
msur ce pacientul exerseaz relaxarea.

Refuzul de a participa la expunere

Unii pacieni se tem att de mult de expunere, nct refuz s fie expui situaiilor anxiogene.
Interveniile optime pot include imageria dirijat n cadrul edinelor, naintea expunerii,
completarea ierarhiei de evenimente anxiogene astfel nct s se includ i evenimente care
provoac anxietate mai redus, expunerea la modelare, acompanierea pacientului n situaiile de
care se teme, recapitularea enunurilor cognitive din cadrul edinei, inducerea i dezbaterea
expunerii temute (prin joc de rol sau schimb de rol), utilizarea proieciei n timp (Cum v vei
simi peste 30 de minute, o or, dou zile dup ce vei termina acest exerciiu).

Terminarea interveniei

Ca i n cazul atacului de panic i a agorafobiei, v avertizm s nu terminai interveniile

pentru TAG prematur mai ales n cazurile n care TAG a devenit o tulburare cronic care
dureaz de mai muli ani i este rezistent la intervenie. Astfel, pachetul de intervenie descris n
acest capitol include 20 de edine, dei n unele cazuri se pot obine rezultate satisfctoare i n
mai puine edine. Dup ce un pacient prezint recuperare semnificativ, edinele se pot reduce
la dou sau una pe lun , ajutnd astfel pacientul s funcioneze independent de edine. n cadrul

25
TAG
finalizrii interveniei, pacientul este ncurajat s i dea teme de cas, care se pot focaliza pe
diverse aspecte ale interveniei, care reprezentau anterior o problem pentru pacient.

STUDIU DE CAZ

edinele 1-2
Jill este o pacient de 29 de ani, manager, cstorit, fr copii, acuznd
Evaluarea simptome anxioase i ngrijorare nc din adolescen. La prima evaluare
scorul ei de depresie era unul moderat (21 la BDI); nivel ridicat de
anxietate (29 la BAI), simptome obsesivo-compulsive i depresie la SCL-
Stri 90-R.. La evalurile prin interviuri i SCID-II a reieit c prezint tulburare
comorbide de personalitate obsesiv-compulsiv. Scorul ei la Testul de adaptare
marital Locke-Wallace (137) indic nivele foarte ridicate de insatisfacie
n viaa de cuplu, dei, de-a lungul terapiei, aceste aspecte au fost puse sub
semnul ntrebrii (vezi mai jos).
Consum de Pacienta a relatat c nu consum mai mult de o ceac de cafea pe zi
cofein i i nu consum deloc buturi alcoolice. Evenimente stresante recente includ
alcool; agravarea bolii canceroase ale fratelui ei, diagnosticul ei cu melanom i
evenimente tratamentul acestuia, pierderea recent a unei sarcini i tensiune i
stresante suprasolicitare la locul de munc. Este cstorit de 6 ani, iar soul ei a
recente avut o problem de abuz de alcool, care s-a redus destul de mult n ultimii
2 ani. Locuiesc mpreun cu prinii ei ntr-o cas cu dou etaje (tinerii
locuind la etaj, prinii ei, la parter). Pacienta s-a plns c deseori este
indispus de simptomele depresive ale tatlui ei.

Familiarizarea n vederea familiarizrii pacientei cu intervenia, terapeutul i-a oferit fie

cu intervenia de lucru despre anxietatea generalizat i depresie. De asemenea, pacientei
/tratamentul i s-a spus c a fost diagnosticat cu TAG i depresie major, cu accent pe
anxietate i ngrijorare. Pacienta a decis s i trateze problemele n cadrul
terapiei i a refuzat tratamentul medicamentos. Scopurile ei proximale au
fost: reducerea ngrijorrilor legate de serviciu i a auto-criticii. Att
scopurile proximale, ct i cele distale vizau rezolvarea problemelor
emoionale induse de boala fratelui ei i de posibilele agravri ale propriei
ei boli. Terapeutul i-a explicat c deseori gndurile induc sentimente, iar
scopul final al interveniei ar fi reducerea nivelului general al anxietii
pacientei prin tehnici de relaxare i prin identificarea i modificarea
stilurilor ei de gndire. De asemenea, s-a fcut diferena dintre ngrijorrile
productive i cele neproductive ale lui Jill, subliniind faptul c deseori
ngrijorarea ei neproductiv viza unele probleme pe care nu le putea
controla. S-a mai abordat ngrijorarea ei legat de ngrijorare, indicnd
faptul c pacienta se ngrijoreaz nu doar din cauza unor posibile
Monitorizarea deznodminte nedorite, ci i din cauza fricii de a nu pierde controlul.
ngrijorrilor Terapeutul i-a cerut lui Jill s i monitorizeze ngrijorrile cu ajutorul
Jurnalului ngrijorrilor pacientului.

edinele 3-5
Jill a nvat relaxarea muscular progresiv i a fost ncurajat s
Relaxare examineze modul n care ar putea deveni mai asertiv la serviciu i cum i-
muscular ar putea gestiona mai bine timpul. Jurnalul ngrijorrilor ei a evideniat

26
TAG
progresiv faptul c nu se ngrijora pentru eventuala agravare a bolii ei, ci mai
degrab se temea ca nu cumva boala fratelui ei s fie terminal. Iniial,
terapia s-a axat pe ngrijorrile ei legate de serviciu i pe presiunea de la
Managementul locul de munc. Jill a fost instruit cum s aplice tehnica timpului pentru
stresului ngrijorare, adic cum s reduc timpul petrecut prin ngrijorare la o
timp pentru perioad i un loc prestabilit (de obicei 30 de minute, acas, dup
ngrijorare serviciu).
Presiunile de la locul de munc ale lui Jill erau cauzate n mare
msur de sarcini complexe pe care trebuia s le rezolve fr echipament
tehnic i personal corespunztor. Aceste presiuni erau ns accentuate i de
gndurile automate perfecioniste ale lui Jill, de exemplu Nu este perfect.
Nu este aa cum ar trebui s fie. Nu voi reui. Sunt o ratat. Nu pot
controla aceast situaie. Terapeutul a ajutat-o pe Jill s categorizeze
aceste gnduri (cum ar fi prezicerea, etichetarea, personalizarea,
catastrofizarea etc.) i a rugat-o s evalueze (1) ncrederea n acurateea
Identificarea i evalurii ei i (2) intensitatea emoiilor asociate acestora (ambele pe o
provocarea scal de la 0 la 100%). Apoi, terapeutul a folosit tehnici cognitive prin care
gndurilor s o ajute n schimbarea acestor stiluri de gndire. Aceste tehnici
automate includeau: examinarea costurilor i a beneficiilor acestor stiluri de gndire,
distorsionate examinarea dovezilor pro i contra, tehnica coborrii pe vertical,
decatastrofizarea, tehnica standardelor duble i rezolvarea de probleme.
Mai nti, mpreun cu terapeutul, pacienta a evaluat posibilele surse ale
problemelor (de exemplu, lipsa susinerii, limite tehnice, cereri nerealiste,
greelile colegilor); n a doua etap, Jill a mprit responsabilitile pentru
probleme utiliznd tehnica plcintei. n sfrit, ea a evaluat din nou
gndurile i emoiile ei originale i a dezvoltat gnduri noi i mai
adaptative.
Terapeutul a evaluat convingerile dezadaptative subiacente ngrijorrii
(Voi nnebuni fiindc m ngrijorez, Nu mai am voie s m ngrijorez)
i pe cele legate de utilitatea ngrijorrii (Ar fi bine s m pregtesc de ce
Identificarea i este mai ru, Voi fi motivat s fac o treab mai bun). Tehnicile care
provocarea s-au dovedit utile n acest caz pentru provocarea acestor convingeri sunt:
convingerilor examinarea costurilor i a beneficiilor, evaluarea dovezilor pro i contra,
dezadaptative jocul de rol raional, tehnica standardelor duble.
despre Jill a continuat s i urmreasc ngrijorrile prin Jurnalul ngrijorrilor
ngrijorare i pacientului, ceea ce a indicat c ea continua s se ngrijoreze pentru lucruri
despre care nu puteau fi controlate de ea (de exemplu, cantitatea de lucru primit)
utilitatea i nemulumirile efului (destul de dese). I s-a dat pacientei Fia de lucru
ngrijorrii 4.5 (ntrebri pe care s i le pui dac te ngrijorezi) i a primit indicaii de
utilizare. O versiune completat de aceast pacient este prezentat n
Tabelul 4.3.
edinele 6-8

Monitorizarea
n continuare a Continuarea provocrilor gndurilor negative ale lui Jill s-a dovedit a fi
ngrijorrilor extrem de util. Ea a relatat c se simte mult mai puin deprimat i
anxioas i c i vine mult ai uor s lase serviciul la serviciu. Dup 8
Provocarea edine, anxietatea i depresia pacientei s-au redus semnificativ (BAI = 8
specific a i BDI = 5). Frecvena edinelor s-a redus treptat la 2 pe lun, dup care la
ngrijorrilor 1 pe lun.

27
TAG
De-a lungul terapiei lui Jill, soul ei a nceput s consume mai mult alcool,
ceea ce a dus la conflicte maritale mai frecvente. Ea a fost ncurajat s i
spun punctul de vedere, s-a optimizat abilitatea ei de a asculta activ (mai
ales parafrazarea, empatia i validarea) i de a evita etichetarea i
enunarea unor judeci de valoare legate de soul ei. (Ceea ce este
interesant este faptul c, nainte de nceperea terapiei, Jill i-a vzut
csnicia ntr-o lumin favorabil scorul ei la Testul de adaptare marital
Locke-Wallace era foarte ridicat la nceputul terapiei. Muli pacieni intr
n terapie focalizndu-se pe ngrijorri specifice sau disconfort fizic,
recunoscnd doar de-a lungul terapiei importana problemelor maritale). A
reuit s devin suficient de asertiv cu soul ei, ceea ce a contribuit ntr-o
edinele 9-15 oarecare msur la ameliorarea problemelor maritale i la reducerea
consumului de alcool al soului.
Intervenii
interpersonale n acest moment, Jill este n stare s sumarizeze schemele ei vechi i
noi legate de sine i de ceilali. Schemele ei vechi erau de genul Eu
singur port toat responsabilitatea sau Nu sunt o persoan
adecvat/potrivit Nu sunt aa cum ar trebui s fiu, n timp ce noile
scheme Sunt responsabil doar n limitele rezonabilului, doar sunt un om.
Sunt competent, dar nu perfect. Nu trebuie s i fac nimnui pe plac. i
Identificarea alii i pot asuma responsabiliti. Astfel, Jill putea observa modul n care
schemelor ngrijorrile ei erau legate de schemele relaionate cu responsabilitatea
vechi i noi excesiv, reuind s atribuie majoritatea problemelor de serviciu
personalului inadecvat. Ea i-a modificat cerinele fa de presiunea
timpului i a productivitii de la serviciu i a nceput s accepte o anumit
cantitate de greeli de la serviciu.

edinele 16- n ultimele luni ale interveniei, Jill a rmas nsrcinat, iar cancerul
20 fratelui ei s-a agravat. Jill i-a luat cteva luni de concediu ca s i
ngrijeasc fratele, care n cele din urm a murit. Suferina ei cauzat de
Evenimente aceast pierdere se ncadra n limitele normalului. Jill tia c a fcut tot ce
stresante de era cu putin ca s l ajute i s i aline suferina n ultimele luni ale bolii.
via Jill i-a sumarizat nevoile la continuarea dezvoltrii asertivitii de la
serviciu i de acas, acceptarea limitelor responsabilitilor i ale timpului
alocat serviciului, continuarea folosirii fielor pentru provocarea
gndurilor negative i n vederea recunoaterii faptului c i alii trebuie s
i asume responsabiliti pentru partea lor de probleme. Terapeutul a jucat
rolul avocatului diavolului ca s i ajute pacienta s realizeze c nu
poate controla toate aspectele vieii profesionale i personale. Terapia a
fost terminat prin acord reciproc, Jill menionnd c dorete s continue
fiele de automonitorizare mai ales cele legate de asertivitate.

TABEL 4.3. ntrebri pe care s i le pui dac te ngrijorezi: Fi de lucru individual

pentru pacieni (Fia de lucru 4.5), completat de Jill

ngrijorare specific: Am prea mult de lucru.

28
TAG

ntrebri pe care s i le pui: Rspunsul tu:

Ce credei c se va ntmpla (fii ct se Nu voi reui s termin ce am de fcut.

poate de specific)

Care este probabilitatea c aa se va i Probabilitate: 90%

ntmpla (ntre 0-100%)?
Ct de negativ credei c va fi rezultatul Ct de negativ: 85%
(ntre 0-100%)?

Care ar fi rezultatul cel mai negativ?
Care ar fi rezultatul cel mai probabil?
Care ar fi rezultatul cel mai pozitiv?
Cel mai negativ: eful se va nfuria aa de
tare nct m va concedia.
Cel mai probabil: Voi termina aproape tot
ce am de fcut i nimeni nu va spune nimic.
Cel mai pozitiv: Voi reui s termin absolut
tot.

Obinuii s prezicei catastrofe (lucruri Da. Nu voi fi concediat. M descurc mai

groaznice) care nu se ntmpl niciodat? bine dect oricine n acest loc de munc.
Dai cteva exemple de astfel de Se va strica calculatorul, fratele meu va
evenimente pe care le anticipai. muri, voi fi concediat, nu voi avea
niciodat copii, vom divora.

Care sunt dovezile pro i contra ngrijorrii
dumneavoastr c se va ntmpla ceva
negativ ?
Dac ar trebui s distribuii 100 de puncte
ntre dovezile pro i cele contra, cum ai
mpri aceste puncte? (de exemplu, ar fi
50-50? sau 60-40?)
Dovezi pro: Foarte rar reuesc s termin n
totalitate ceea ce am de fcut.
Dovezi contra: Aceste lucruri fac parte din
serviciu. ntotdeauna este mai mult de lucru
dect resurse disponibile necesare terminrii
acesteia. Firma are nevoie de mine i nu m
va concedia. Deja i-au dat seama care este
problema i au decis c este mai ieftin s
absoarb costurile dect s reconstruiasc
totul.
Puncte:
Dovezi pro = 5
Dovezi conta = 95

V folosii emoiile (anxietatea) ca s v Da. Deseori gsesc explicaii pe baza

ndrume? Obinuii s v spunei Sunt emoiilor mele. Adevrul este c nu se
anxioas, deci se va ntmpla ceva foarte ntmpl lucruri ntr-adevr teribile la
ru. Acest mod de a face predicii este sau serviciu.
nu rezonabil i logic? De ce/ De ce nu?

De cte ori ai greit n trecut n ceea ce ntotdeauna am greit n ceea ce privete

privete ngrijorrile dumneavoastr? Ce s- ngrijorrile mele legate de serviciu,
a ntmplat de fapt? deoarece mereu termin ce am de fcut i de

29
TAG

fapt nimeni nu s-a gndit s m concedieze.

Care sunt costurile i beneficiile ngrijorrii Costuri: Anxietate, frustrare, auto-critic,
dumneavoastr n ceea ce privete aceste furie.
aspecte? Beneficii: Poate c m strduiesc mai mult
ca s termin.
Puncte:
- 80 (costuri)
20 (beneficii)
Scdei costurile din beneficii: -20 80 = -
60

Care sunt dovezile din trecut potrivit crora ngrijorrile mele legate de serviciu nu mi-
este util sau dureros s v ngrijorai? au fost utile. Doar mi-au ngreunat munca.

Suntei dispus s renunai la control, ca s A putea ncerca. M simt mai bine atunci
v ngrijorai mai puin? cnd accept ceea ce nu pot controla.

Exist vreo modalitate care v ajut prin Nu, nu mi d senzaia de control. M face
ngrijorare s controlai mai bine o situaie doar s m simt frustrat, ceea ce ulterior
sau v simii mai lipsit de control tocmai m determin s ncerc s fac o treab
din cauza ngrijorrii. perfect ceea ce de fapt este imposibil.

Ce ar nsemna dac s-ar ntmpla ceea ce

prezicei? Ce s-ar ntmpla n continuare. nseamn c sunt incompetent.

Cum ai putea rezolva problemele pentru A putea fi asertiv i s cer ajutor la

care v ngrijorai? Ce ai putea face? serviciu.

Vi s-a ntmplat ceva negativ pentru care Cnd am aflat c am cancer, m-am tratat i
nu v-ai ngrijorat? Cum ai reuit s m-am nsntoit.
rezolvai situaia?

De obicei v subestimai abilitile de a Da, de obicei reuesc s rezolv bine

rezolva probleme? problemele.

Haidei s discutm problema pentru care De obicei, pe msur ce trece timpul, m

v ngrijorai acum. Cum credei c v vei simt mai bine/am sentimente mai pozitive
simi legat de aceast problem peste 2 zile, fa de problemele mele. Peste dou zile voi
2 sptmni, 2 luni, 2 ani? De ce credei c fi uitat ce m frmnt azi.
vei avea alte sentimente fa de ele?

Dac o alt persoan s-ar ngrijora pentru
ce v ngrijorai dumneavoastr acum, ai
ncuraja-o s se ngrijoreze la fel de mult ca
i dumneavoastr? Ce sfat i-ai da?
Nu. Nu a ncuraja-o s se ngrijoreze. Este
inutil. I-a spune Asta este tot ce poi face.
Dac colegii nu i ofer suportul de care ai
nevoie ca s rezolvi situaia, este problema
lor.

30
TAG

PLAN DETALIAT DE INTERVENIE

PENTRU ANXIETATEA GENERALIZAT

Rapoarte de intervenie

Tabelele 4.4. i 4.5 sunt concepute n aa fel nct s v ajute s ntocmii rapoartele de
intervenie pentru pacienii cu TAG. n tabelul 4.4 sunt prezentate simptomele specifice; selectai
simptomele manifestate de pacientul dumneavoastr. Asigurai-v c ai menionat i natura
disfunciilor manifestate de pacientul dumneavoastr, incluznd cele din domeniul academic,
profesional, familial sau social. n tabelul 4.5 sunt prezentate exemple de scopuri cu interveniile
corespunztoare/potrivite. Din nou, selectai-le pe cele care i sunt potrivite pacientului n cauz.

Opiuni de intervenie pas cu pas

innd seama de natura cronic, de lung durat i deseori rezistent la intervenie a TAG,
recomandm ca planul de intervenie s fie conceput pentru cel puin 20 de edine cognitiv-
comportamentale individuale, cu posibilitatea reevalurilor periodice i dup terminarea acestui
set de edine. n tabelul 4.6 v prezentm un pachet de intervenie conceput pe 20 de edine
pentru un pacient cu TAG (aa cum am menionat i mai nainte, succesiunea/secvena edinelor
trebuie ajustat, n funcie de nevoile specifice fiecrui pacient n parte).

TABELUL 4.4. Exemple de simptome pentru

Anxietatea generalizat
Stare afectiv anxioas (Anxious mood)
ngrijorare excesiv
Dispoziie iritat
Stri de nelinite
Sentimentul de a fi la limita puterilor
Oboseal
Dificultate n concentrare
Insomnie
Specificai durata pentru care au persistat simptomele

TABELUL 4.5. Exemple de scopuri de intervenie i de intervenii pentru anxietatea

generalizat
Scopuri de intervenie Intervenii

Reducerea simptomelor fizice ale anxietii Training de relaxare

31
TAG

Reducerea perioadei de timp petrecute prin Distragerea ateniei, perioada alocat

ngrijorare (< 30 de minute pe zi)
Reducerea frecvenei gndurilor automate
negative
Eliminarea evitrii (specificai)
Eliminarea convingerilor legate de:
pericolele anxietii, valoare pozitiv a
ngrijorrii etc. (specificai)
Modificare schemelor legate de
pericol/ameninare/nevoia de a deine
controlul (sau alte scheme - specificai)
Eliminarea disfunciilor (specificai n
funcie de disfuncii, putei avea chiar i
mai multe scopuri)
ngrijorrii
Restructurare cognitiv
Expunerea
Restructurare cognitiv, experimente
comportamentale
Restructurare cognitiv, analiz
developmental
Restructurare cognitiv, training care
vizeaz dezvoltarea abilitilor de rezolvare
de probleme sau dezvoltarea altor abiliti
(specificai)

Eliminarea tuturor simptomelor de Toate de mai sus

anxietate (scoruri n limitele normale pe
SCL-90-R) Recapitularea i exersarea tehnicilor n
Achiziionarea unor abiliti prin care funcie de nevoi
pacientul poate evita recderea

Tabelul 4.6. Opiuni de intervenie pas cu pas pentru anxietatea generalizat

edinele 1-2
Evaluarea
Constatarea acuzelor
Evaluarea simptomelor specifice de anxietate cu Scala de anxietate Leahy pentru
pacieni (Fia de lucru 4.1)
Identificarea coninutului specific al ngrijorrilor
Administrarea bateriei standard de teste n cadrul consultului (vezi Fia de lucru
4.2), completat cu scale potrivite de anxietate (n funcie de acuzele pacientului)
Evaluarea posibilelor tulburri comorbide (de exemplu, depresia, alte tulburri de
anxietate)
Evaluarea utilizrii substanelor (incluznd i consumul de cofein i tutun);
evaluarea nevoii de consiliere sau detoxificare n cazul n care pacientul abuzeaz
sau este dependent de alcool
Evaluarea nevoii tratamentului medicamentos
Evaluarea tulburrilor de somn
Familiarizarea cu tratamentul

32
TAG
Informai pacientul despre diagnosticul primit.
Oferii-i pacientului fie care conin informaii despre tulburrile anxioase i
terapia cognitiv-comportamental n general.
Explicai modul n care pacienii diagnosticai cu TAG pot resimi tensiune
muscular i stri de activare.
Explicai modul n care ngrijorrile reprezint partea esenial a TAG, precum i
modul n care ngrijorrile sunt ntrite tocmai de faptul c nu se adeveresc.
ntocmii o list cu scopuri de intervenie de durat scurt i durat lung.

Intervenii cognitive
Normalizarea ngrijorrii discutarea diferenei dintre ngrijorrile productive i
cele neproductive
Stabilirea faptului dac pacientul se ngrijoreaz din cauza ngrijorrii (de
exemplu Faptul c m ngrijorez poate nsemna c sunt pe cale s nnebunesc sau
c nu mi mai pot controla gndurile sau sentimentele)
Prezentai-i pacientului Jurnalul ngrijorrilor pacientului (Fia de lucru 4.4).

Teme de cas
Pacientul va trebui s i monitorizeze ngrijorrile prin Jurnalul ngrijorrilor
pacientului.

edinele 3-4
Evaluarea
Evaluai anxietatea i depresia (PDSQ).
Continuai s identificai temele specifice ngrijorrilor pacientului.
Trecei n revist Jurnalul ngrijorrilor pacientului frecvena, durata, situaia,
stimulii precursori i consecinele ngrijorrilor.

Intervenii comportamentale
Prezentai-i pacientului relaxarea muscular progresiv i/sau relaxarea prin
respiraie.
Instruii pacientul n planificarea recompenselor/programarea activitilor.
Descriei i ncurajai utilizarea perioadei de ngrijorare.
Evaluai nevoia trainingului asertiv.
Evaluai nevoia expunerii la situaiile evitate; discutai cu pacientul expunerea.
ncurajai exerciiul fizic.
n caz de nevoie, tratai insomnia.

Intervenii cognitive
Introducei ntrebri pe care s vi le punei n cazul n care v ngrijorai (fia 4.5).
ncepei s identificai i s categorizai gndurile automate (cu accent pe
prezicere, catastrofizare, reducerea aspectelor pozitive).
ncepei provocarea gndurilor prin evaluarea costurilor i a beneficiilor
ngrijorrii, folosind tehnici cognitive adiionale.

33
TAG

Tratamentul medicamentos
Evaluai efectele secundare ale tratamentului medicamentos.
Evaluai nevoia mririi dozei administrate.
Dac nu observai niciun efect pozitiv, fie mrii doza administrat sau
completarea cu alte medicamente, fie schimbai clasa de medicamente folosite
(cnd vrei s trecei la alt tip de medicaie, analizai dac este nevoie de
reducerea dozajului primului tip de tratament sau de nlocuirea lui total).

Tema de cas
Dai ca tem de cas relaxarea prin respiraie, relaxarea muscular progresiv.
Stabilii perioada pentru ngrijorare.
Determinai pacientul s mreasc perioada de timp alocat exerciiului fizic.
Determinai pacientul s planifice recompense i s programeze activiti.
Determinai pacientul s continue monitorizarea ngrijorrilor sale, s testeze
prezicerile pe care le face, s i monitorizeze i s categorizeze gndurile negative.
Distribuii lecturi suplimentare.

edinele 5-8
Evaluarea
Ca i n cadrul edinelor 3-5
Evaluarea temei de cas

Intervenii comportamentale
Antrenai pacientul n generalizarea relaxrii la situaii noi.
ndrumai pacientul s se angajeze n desensibilizarea auto-direcionat (expunere
cu sau fr relaxare) la situaiile evitate (n funcie de situaia specific fiecrui
pacient n parte).
ncurajai pacientul n vederea reducerii timpului petrecut n ruminaie
conceperea unui scenariu anti-ruminaie.
Examinarea surselor de stres situaionale sau legate de evenimente de via
specifice (de exemplu, probleme financiare, interpersonale, profesionale, familiale
etc.)
ncurajai pacientul n stabilirea unor pauze de stres i a recompenselor auto-
monitorizate pentru comportamente adaptative.
Introducei problematica abilitilor de rezolvare de probleme.

Intervenii cognitive
Identificai convingerile dezadaptative subiacente ale pacientului.
Provocai aceste convingeri prin prisma analizei costuri-beneficii, precum i prin
alte tehnici cognitive .
Continuai provocarea gndurilor automate prin tehnici cognitive, utiliznd Fia
de lucru 4.5.
Utilizai tehnica analizei descendente.
Care este rezultatul final sau frica pe care pacientul o anticipeaz?

34
TAG
Distingei ntre rezultate posibile i probabile.
Examinai ngrijorrile din punctul de vedere al probabilitii i al acceptabilitii.
Introducei ideea probabilitilor secveniale (adic, prin nmulirea
probabilitilor rezultatelor negative preconizate).

Tratamentul medicamentos
La fel ca i n cadrul edinelor 3-5

Teme de cas
La fel ca i n cadrul edinelor 3-5
Determinai pacientul s i programeze pauze de stres i comportamente auto-
recompensatorii.
Dai ca tem de cas utilizarea/exersarea abilitilor de rezolvare de probleme.
Scdei durata timpului petrecut prin ruminaie, prin distragerea ateniei,
planificarea recompenselor/programarea activitilor, rspunsuri raionale.

edinele 9-15

Evaluarea
La fel ca i n cadrul edinelor 6-8

Intervenii comportamentale
Continuai cu desensibilizarea auto-direcionat.
Continuai cu trainingul asertiv i introducei trainingul managementului furiei (n
funcie de nevoile pacientului).
Continuai cu trainingul dezvoltrii abilitilor de rezolvare de probleme.
ncepei trainingul de dezvoltare a auto-eficacitii: Rugai pacientul s conceap
o list cu caracteristicile sale pozitive (punct forte), s nceap s cread n aceste
puncte forte, s continue auto-recompensarea.

Intervenii cognitive
Continuarea evalurii i a dezbaterii gndurilor automate i a convingerilor.
Identificarea, evaluarea i modificarea schemelor disfuncionale.
Examinarea modului n care ngrijorarea se relaioneaz cu aceste scheme (legate
de imperfeciune, eec, vulnerabilitate biologic, control, abandon,
responsabilitate etc.).
Continuarea evalurii i a modificrii convingerilor dezadaptative (legate de
responsabilitate excesiv, presiunea timpului, ce este esenial i ce nu i
iminena dezastrelor).

Tratamentul medicamentos
La fel ca i n cadrul edinelor 3-5

Teme de cas

35
TAG
La fel ca i n cadrul edinelor 3-5 i 6-8.
Determinai pacientul s sporeasc timpul alocat expunerii la situaiile temute n
funcie de posibiliti.
Determinai pacientul s exerseze asertivitatea i controlul furiei.
Determinai pacientul s sporeasc frecvena auto-recompensrii.
Determinai pacientul s identifice i s modifice convingerle dezadaptative i
schemele disfuncionale.

edinele 16-20
Evaluarea
La fel ca i n cadrul edinelor 6-8

Intervenii comportamentale
Planificai finalizarea interveniei.
Determinai pacientul s i stabileasc scopuri de durat scurt i lung pentru
self-help.
Identificai modul n care tehnicile comportamentale vor putea fi folosite de
pacient n viitor.

Intervenii cognitive
Trecei n revist/Recapitulai ceea ce s-a nvat despre gndurile automate,
convingeri i scheme.
Utilizai rspunsul raional pentru a juca rolul avocatului diavolului pentru
pacient.

Teme de cas
Determinai pacientul s i dea teme de cas axate pe identificarea posibilelor
probleme care ar putea aprea n viitor.

36