ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ

SUPERIOARĂ
Indicații. Contraindicații. Complicații.

Dana Mitrică
Endoscopia = „un altfel“de examen clinic

INSPECȚIA PALPAREA
■ Metoda princeps de explorare a ■ Medierea pensei de biopsie
tubului digestiv Leziune dură/moale
Discromia (esofagita, cancer gastric precoce)
Învățarea endoscopiei: TOATĂ VIAȚA !
■ Înțelegerea indicațiilor, contraindicațiilor metodelor endoscopice
(RISC/BENEFICIU)
■ Capacitatea de a obține consimțământul informat
■ Cunoașterea anatomiei endoscoapelor/tubului digestiv
■ Cunoașterea tehnicilor de dezinfecție
■ Cunoașterea administrării și riscurile analgosedării
■ Recunoașterea și interpretarea imaginilor endoscopice
■ Capacitatea de a efectua manevre terapeutice
■ Recunoașterea promptă a complicațiilor
INDICAȚIILE EDS

DIAGNOSTICE TERAPEUTICE
■ Simptome/semne
■ Supraveghere/detecție a unor
procese pre-/maligne
■ Depistare/descriere a unor leziuni
■ Prelevare de specimene bioptice
EDS: indicații dictate de simptome/semne

■ Simptome/semne asociate cu fenomene de alarmă (scădere ponderală, anorexie,

vârsta ˃ 50 de ani)
■ Disfagia/odinofagia
■ Greața/vărsăturile persistente
■ Refluxul gastro-esofagian persistent/recurent în pofida tratamentului
■ Diareea presupusă în legătură cu o afecțiune a intestinului subțire

■ Hemoragia digestivă activă/recentă

EDS = rol diagnostic și terapeutic
EDS: indicații dictate de necesitatea de supraveghere
sau detecție a unor leziuni pre-/maligne

■ Ulcer gastric
■ Polipi gastrici
■ Esofag Barrett
■ Polipoze adenomatoase familiale
■ Factori de risc pentru neoplasmul gastric (anemia Biermer, stomacul rezecat, gastrita atrofică)
■ Factori de risc pentru neoplasmul esofagian (APP de neoplasm bronho-pulmonar/sfera ORL,
tylosis, acalazia cardiei, stenoze esofagiene postcaustice)
■ Hemoragii gastrointestinale oculte (anemie feriprivă, test Hemocult +)
 EDS: indicații dictate de necesitatea de
depistare/descriere a unor leziuni

■ Varice esofagiene/gastrice ■ Leziuni induse de ingestia unor substanțe

caustice
 EDS: indicații dictate de necesitatea de prelevare a
unor specimene bioptice

■ Orice anomalie suspectă relevată de examenul radiologic (defecte de umplere, imagini de adiție)
■ Biopsia de intestin subțire (sindroame de malabsorbție intestinală)
EDS: indicații terapeutice

■ Hemoragia digestivă superioară variceală și non-variceală

■ Eradicarea varicelor esofagiene
■ Extragerea corpilor străini
■ Dilatarea stenozelor benigne
■ Tratamentul paliativ al stenozelor maligne
■ Polipectomia gastrică
■ Tratamentul cancerului gastric precoce
■ Gastrostomia percutană endoscopică
■ Plasarea sondelor naso-jejunale
■ Tratamentul acalaziei
EDS: contraindicații

ABSOLUTE RELATIVE
■ Insufiență cardiacă gravă ■ Afecțiuni cardiopulmonare decompensate
■ Insuficiență respiratorie gravă ■ Infarct miocardic recent
■ Stare de șoc ■ Accident vascular cerebral recent
■ Perforație ■ Sarcina în ultimul trimestru
■ Refuzul pacientului ■ Comițialitatea grand mal (EDS fără sedare)
EDS: complicații

1. Gradul complicatiei
■ Complicații fără efecte vitale și fără sechele
■ Complicații cu prognostic vital, dar fără sechele
■ Complicații cu sechele
■ Complicații care conduc la deces
EDS: complicații

2. Gravitatea
■ Complicații cu gravitate minimă (tratatament ambulator)
■ Complicații cu gravitate ușoară (spitalizare sub 3 zile)
■ Complicații cu gravitate medie (spitalizare 4 – 10 zile)
■ Complicații grave (spitalizare de durată)
■ Deces
EDS: complicații

3. Patologia indusă
■ Complicații cardio-vasculare
■ Complicații respiratorii
■ Complicații infecțioase
■ Complicații legate de proceduri
EDS: complicații cardio-vasculare (50%)

Factori de risc ■ Tulburări de ritm (tahicardia

sinusală, extrasistole, bradicardia
■ Vârsta peste 60 de ani
sinusală)
■ Comorbidităti
■ Tulburări de repolarizare
■ Anestezia
■ Infarctul miocardic
■ Lipsa monitorizării
■ Absenta oxigenoterapiei
■ Proceduri în urgentă
EDS: complicații pulmonare

■ Hipoxemia: saturația O2 sub 90% (vârsta peste 65 de ani, Hb sub 10 g/dl, obezitate, BPOC)
→oxigenoterapie 2-6l/min
→flumazenil
→întreruperea procedurii
■ Aspirația
→ aspirația secrețiilor oro-faringiene la pacienții cu risc (HDS, leziuni obstructive)
■ Stopul respirator
→flumazenil ± naloxon
→ventilație mecanică
 EDS: complicații infecțioase

■Transmiterea infecției de la un subiect la

altul prin intermediul aparaturii
■Translocarea germenilor din tubul digestiv Risc major
în sânge (bacteriemie) și eventuala grefare la ■ Gastrostomia
nivelul aparatului cardio-vascular ■ EDS la ciroticii cu HDS
■Riscul echipei de endoscopiști (VHC, HIV, ■ ERCP
H. pylori)
■ EUS cu puncție bioptică din leziuni
chistice
EDS: complicații legate de proceduri

■ Intrinseci metodei
■ Dependente de patologia pacientului

■ Necesitatea prevenției!!!
# selectarea atentă a pacienților
# pregătirea corectă a pacienților
# nivelul de competență a echipei de endoscopiști
EDS: complicații legate de proceduri

Hemoragia (0.03-0.1%) Perforația (0.01-0.05%)

■ Proceduri de sclerozare ■ Presiune inadecvată exercitată de
endoscop sau de diferite accesorii
■ Dilatări
■ Prognostic dependent de
■ Polipectomii
# localizare (esofag toracic)
■ Hemostaza cu APC
# leziunea primară (neoplazii)
■ Medicație anticoagulantă
# precocitatea diagnosticului
EDS: complicații legate de proceduri

■ Pancreatita acută (ERCP, enteroscopia cu dublu balon)

■ Retenția capsulei endoscopice
■ Riscurile endoscopistului (iradiere)
EDS: complicații rare

■ Reacții alergice sistemice (anestezia locală)

■ Hematomul duodenal (post ERCP sau biopsie duodenală)
■ Puseu de HTA sau/și tahicardie ventriculară la pacienții cu feocromocitom
■ Precipitarea unei hemoragii dintr-o fistulă aorto-esofagiană
■ Ruptura unei hernii ombilicale la un pacient cu ascită
■ Embolie cerebrală la un pacient cu ulcer duodenal și fistulă duodeno-cavă
■ Herniere acută a stomacului în torace
■ Ileus prelungit
 EDS
TEHNICA EXPLORATORIE ȘI
ASPECTUL ENDOSCOPIC NORMAL
EDS

■ Examinarea esofagului, stomacului, bulbului duodenal și a porțiunii descendente a

duodenului
■ Echipament :
# endoscop
# sursa de lumină
# accesorii
EDS

Pacient Medic
■ Pregătit fizic și psihic ■ Indicația de examinare
■ Proteze dentare ■ Date vitale
■ Alergii medicamentoase ■ Afecțiuni concomitente
■ Poziția decubit lateral stâng
decubit lateral drept
poziție șezândă
EDS: introducerea endoscopului
(cavitate bucală, faringe, SES)

Introducerea sub viziune directă Metoda asistată prin ghidare cu degetele

■ Plasarea piesei bucale
■ Tubul de inserție la 30 de cm de vârf
■ Angularea vârfului în jos la 45 de grade
# suprafața limbii (endoscopul în centru)
# uvula (endoscopul în jos)
# epiglota (jos-posterior)
# valeculele (lateral de epiglotă)
# laringele
# sinusurile piriforme
# SES – la 16-18 cm de AD
(de rezervă)
■ Mâna dreaptă: tubul de inserție trecut prin
piesa bucală
■ Degetele 2, 3 mâna stângă: în cavitatea bucală
■ Vârful endoscopului ghidat cu degetele mâinii
stângi pe linia mediană și în jos cu împingere în
momentul deglutiției
■ Senzația de ““liber“ = trecerea în esofag
■ Plasarea piesei bucale și retragerea degetelor
EDS: esofagul
insuflație intermitentă (esofagul cervical)
■ SES (16-18 cm de AD)→ cardia (40 cm de AD)
■ Aspect tubular, rectiliniu, lumen cu diametru uniform
■ Culoare gri-roz deschis, aspect neted, fără reziduri/secreții
■ Pliuri longitudinale (rozetă) în esofagul inferior care se aplatizează la insuflație
■ Mișcări peristaltice cu frecvență redusă sau absente
■ Posibilă vizualizare a vaselor din submucoasă
■ Proeminențe granulare în regiunea distală (glicogenic achantosis – fără semnificație )
■ Compresiunea aortei la 25 cm de AD
■ Pulsațiile atriului stâng la 30 cm de AD
■ Linia Z (ora serrata sau joncțiunea scuamo-columnară)
= limita dintre mucoasa cu epiteliu scuamos a esofagului și mucoasa cu epiteliu cilindric gastric
~ neregulată, ondulată
■ Hiatusul diafragmatic – la 1 cm sub linia Z
EDS: stomacul
■ Recunoașterea markerilor anatomici gastrici
(cardia, unghiul gastric, mica curbură, marea curbură, pilorul)
Mica curbură – la ora 6
Marea curbură – la ora 12
Semicercul stâng = fața anterioară
Semicercul drept = fața posterioară
■ Prezența pliurilor în porțiunea verticală
(pliurile de pe marea curbură - paralele, direcție longitudinală, se șterg la insuflație)
■ Absența pliurilor în porțiunea orizontală
■ Unic pliu prepiloric terminat printr-o protuberanță
■ Culoarea roșie-orange uniformă a mucoasei
■ Absența vascularizației vizibile
■ Unde peristaltice 3-6 contracții/min
■ Pilor punctiform
EDS: stomacul
■ La trecerea prin cardia: insuflație continuă și rotire spre stânga
■ Insuflație suficientă pentru a transforma stomacul într-o cavitate
■ Menținerea în permanență a lumenului în centrul imaginii
■ Examinarea metodică a întregii suprafețe a mucoasei gastrice (la inserție și la retragere)
■ În fața unghiului gastric, cu pilorul distal: revenire la poziția neutrală inițială, avansarea
tubului de inserție spre pilor
■ Retroflexia : cardia, fornixul, regiunea înaltă a micii curburi
# insuflație completă,
# vârful endoscopului imediat sub unghiul gastric
# angularea cu 180 de grade
# retragerea și rotirea în ax a tubului de inserție
EDS: duodenul (25-30 cm, patru porțiuni)

■ Abordare directă a pilorului

prin presiune/deschiderea de către o undă peristaltică
resimțirea pierderii unei rezistențe → imagine de ″roșu tot″ (peretele anterior al bulbului)
■ Examinarea bulbului (circumferențială)
absența pliurilor
mucoasă mai palidă ca a stomacului și ușor granulară
■ Examinarea celei de a doua porțiuni a duodenului
recunoașterea unghiului bulbului (genunchiul superior) – aspect de pliu valvular, fără a
exprima lumen
Manevră oarbă: vărful endoscopului orientat la dreapta și în sus maxim și rotația tubului de
inserție la dreapta cu 90 de grade (rotirea endoscopistului spre dreapta cu 90 de grade),
retragere câtiva cm a endoscopului
pliuri transversale tipice, mucoasă netedă, fără desen vascular
Papila principală a lui Vater– în partea stângă a câmpului vizual, index de culoare crescut,
diverse forme (plat → proeminent)
EDS: câteva reguli...
■ Manevrele de avansare însoțite după necesități de insuflare, aspirație, spălare
■ NU insuflația excesivă
→ dispariția pliurilor → evidențierea vaselor din submucoasă → gastrită atrofică???
→ complicații
■ Retragere până la nivelul unghiului gastric unde se efectuează retroflexia
■ Examinarea atentă a stomacului, a esofagului și a glotei (atenție la zonele oarbe)
■ Sucțiunea în timpul retragerii (↓disconfortul pacientului)

■ Comenzile INGHIȚIȚI și ȚINEȚI AERUL ilogice!!!

■ Buletinul eds ≠ lichid de hipersecreție (eveniment funcțional)
EDS: stomacul operat

Stomacul rezecat
■ Scurtarea porțiunii verticale
■ Absența porțiunii orizontale
■ Absența pilorului
■ Prezența tranșei de sutură
■ Existența unei anse sau a doua anse care continuă bontul gastric (anastomoză gastro-
duodenală/gastro-jejunală)
Vagotomie cu piloroplastie
■ Lumen normal/dilatat
■ Pilor beant/deformat
EDS: stomacul operat - lumenul

■ Tipul anastomozei: ceea ce se vede prin stomă

Rezecție cu anastomoză tip Billroth I: aspectul de tub (anastomoză termino-terminală)
Rezecție cu anastomoză tip Billroth II: aspectul de țeavă de pușcă (anastomoză termino-laterală)
ansa eferentă la stânga
ansa aferentă la dreapta
Anastomoză eso-gastrică – în poziție intratoracică
Anastomoză eso-jejunală
■ Aspectul gurii de anastomoză (linie circulară cu contur net)
- aspect inflamator
- aspect pseudotumoral (granulom de fir)
- fire de sutură
- invaginarea unei anse
EDS: stomacul operat

■ Mucoasa – palidă/atrofică/hiperemică/ulcerată/aftoidă
■ Leziuni protruzive
!!! Stomac rezecat cu anstomoză Billroth II ˃ 15 ani
■ Leziuni excavate
Ulcerul postoperator: gura de anastomoză, ansele anastomotice, bontul gastric
■ Leziuni în segmentele contigue: esofagită, jejunită
 EDS: concluzii

EDS
■ Caracter invaziv Endoscopist performant
■ Consimțământ informat
■ Capacitatea de a integra endoscopia în
■ Risc/beneficiu plan clinic
■ Recunoașterea limitelor tehnicii și a
propriilor limite
■ Calitatea esențială: RĂBDAREA