OCLUZII NEONATALE

Ocluzia NN reprezinta urgenta chirurgicala cu

cauze: leziuni organice sau functionale
In fata unei ocluzii NN se urmareste:
Afirmarea ocluziei
Aprecierea evolutiei
Cauza ocluziei
• Triada simptomatica clasica: durere, varsatura, oprirea
tranzitului se limitează la nou- născut la două
• La nou nascut 2 simptome:
Varsaturile bilioase
Absenta eliminarii meconiului sau echivalentul său,
întârzierea eliminării meconiului sau eliminări
anormale (emisiuni de scaun verde-albicios).

• Aceste doua simptome afirma ocluzia

• Meconiul este un scun abundent negru lucios cu
eliminare in primele 24 de ore de la nastere !
• Examenul clinic apreziaza
Greutatea la nastere
Prematuritatea
hidramnios

• Examenul local:
abdomen plat: ocluzie inalta
abdomen destins: obstacol intestin subtire sau
colon
abdomen lucios, edem periombilical: revarsat
peritoneal
• Examenul perineului elimină o malformaţie
anorectală, palparea orificiilor herniare elimină o
hernie ştrangulată.

• Proba cu sonda:
Pozitiva - aduce meconiu si gaze – elimina ocluzia
Negativa - nu elimina meconiu, meconiu
anormal colorat
• Examenul radiologic:
Radiografie toraco abdominala, ortostatism decubit
dorsal, profil
Nivele hidroaerice – nivelul obstacolului (inutila
opacifierea cu substanta de contrast
Pneumo peritoneu uneori (perforatie)

Aspect radiologic al
unei ocluzii mecanice
joase. Imaginile
hidroaerice sunt mai
late decât înguste
• Evolutie, apreciata de examenul clinic (greutate,
deshidratare, temperatura, stare de soc) si biologic
(hemograma, ionograma)
• In absenta tratamentului si diagnosticului - deces in
accident de deglutitie, septicemie, colaps, jena
respiratorie.
• Diagnostic etiologic
Ocluzii intrinseci 50% frecvente (atrezii de
duoden, intestin subtire, rar colon)
Ocluzii extrinseci - obstacolul este extraintestinal
(anomalii de rotare, acolare, peritonite)
Ocluzii functionale (Hirshprung, ileus meconial,
prematuritate)

• Diagnostic: aspectul abdomenului, radiografia,

proba cu sonda
 OCLUZII CU ABDOMEN PLAT

Ocluzii cu abdomen plat: atrezie, stenoza duodenala,

volvulus pe mezenter comun
• Atrezia duodenala, portiunea a II-a a duodenului
completa sau incompleta
Asocierea cu alte malformatii (digestive, cardiace,
Trisomia 21)
Ocluzii cu abdomen plat, varsaturi peecoce si
abundente
Radiologie – imagine caracteristica, stomac dublu
 Diferite tipuri de atrezii
duodenale cu obstrucţie
duodenală (scheme): a. atrezie
cu menţinerea continuităţii; b.
Atrezie cordonală; c. Atrezie cu
întrerupere totală; d. Stenoză
duodenală; e. Diafragm mucos
perforat; f. Pancreas inelar.

Atrezie duodenală – aspect

radiologic tipic (stomac dublu)
• Volvulus pe mezenter comun:
Torsiunea intregului intestin pe axul mezenteric
Oprirea rotatiei intestinale la 180 grade apropie prima
şi ultima ansă
Diagnostic: ocluzie cu abdomen plat, varsaturi bilioase,
emisiune meconiu normala
Risc de infarct intestinal, detorsionare punerea in
pozitie a mezenterului

Volvulus pe mezenter comun

 OCLUZII CU ABDOMEN DESTINS

Diagnostic: distensie abdominala, radiografie,

proba cu sonda
Proba cu sonda pozitiva: maladia Hirschsprung,
sindrom de buson meconial
Proba cu sonda negativa: atrezie inestinala
• Maladia Hirschsprung - ocluzie funcţională prin lipsă de
inervaţie intrinsecă intestinală (aganglionoza părţii
terminale a tubului digestiv)
vărsături tardive, cu absenţa sau întârzierea eliminării
meconiului, cu un abdomen foarte destins.
Radiografia - nivele hidroaerice, anse destinse cu
calibru peste normal
Introducerea unei sonde prin anus până în sigmoid -
debaclu de gaze şi meconiu, eliminând ocluzia şi
afirmând caracterul funcţional.
Diagnosticul - mai târziu prin irigografie
În aşteptarea vârstei ideale pentru intervenţie,
tratamentul va consta în “nursing” (mijloace care
permit evacuarea fecalelor) sau colostomie.
Megacolon congenital
• Sindromul de buşon meconial - ocluzie colică printr-un
dop de meconiu care se înlătură prin introducerea unei
sonde. Prezenţa acestuia (mucoviscidoza, aganglionoza, o
imaturitate funcţională tranzitorie a funcţionalităţii
intestinale.
• Atrezia de intestin subtire:
Secundara a unei necroze ischemice aseptice
aparuta in timpul sarcinii, cicatrizata, obliterans
lumenul intestinal
Inspectia - abdomen destins, cu pielea lucioasă,
întinsă, prin care se reliefează anse destinse, cu
vărsături rapide, care devin repede fecaloide
Radiografia abdominala imagini hidroaerice largi
Tratament: rezectia zonei atretice si restabilirea
continuitatii digestive
Atrezie de intestin subţire cu întreruperea
continuităţii tubului digestiv
• Ileusul meconial:
Maladie genetica a glandelor mucoase
Mucus anormal aderent la mucoasa intestinala
Clinic aspectul de atrezie intestinala:
Notiunea de mucoviscidoza familiara
Greutate mare la nastere
Tumora , fecalom – fosa iliaca dreapta
Tratament: dezobstructie prin lavaj cu ,
gastrorafin, ileostoma
Prognostic rezervat datorita afectarii pulmonare
Ileus meconial datorită mucoviscidozei
• Peritonitele neonatale = ocluzie neonatala
Edem parietal
Revarsat peritoneal
Peritonitele neonatale pot fi antenatale, perforaţia
intestinală ducând la revărsare de meconiu aseptic
în cavitatea peritoneală sau postnatale care sunt
septice
• Cauze rare – descoperite intraoperator
Duplicatii digestive
Invaginatie neonatala
Volvulus intestinal
Intestin nefunctional primitiv
• DE RETINUT :
Ocluzia NN semne simple: varsaturi bilioasa,
absenta sau intarzierea eliminarii meconiului
Radiografia si proba cu sonda orienteaza
diagnosticul
Urgenta cu transfer in serviciul de CHIRURGIE
PEDIATRICA cu suport de reanimare neonatala
ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL OCLUZIILOR NEONATALE

1. Evidenţierea ocluziei
- vărsături bilioase
- absenţa sau întârzierea eliminării meconiului
2. Estimarea caracterelor ocluziei
3. Căutarea etiologiei
 

ABDOMEN PLAT ABDOMEN DESTINS

 

OCLUZIE PROBA CU SONDA PROBA CU SONDA

DUODENALĂ NEGATIVĂ POZITIVĂ
 

Atrezie duodenală Atrezie intestinală Boala Hirschprung

Volvulus pe mezenter Cauze rare Sindrom de buşon
comun meconial
 MALFORMATII ANORECTALE

• MAR joase:
Anomalie perineu superficial
Fundul de sac sub ridicatorii anali
Poate prezenta fistula perineala sau vulvara
Sfincterul anal prezent
Prognostic bun
• MAR inalte:
o anomalie de dezvoltare a perineului profund.
fundului de sac intestinal deasupra chingii
ridicătorilor anali.
Se acompaniază adesea cu o fistulă recto-urinară
la băieţi şi recto-vaginală la fete.
Se asociază adesea cu anomalii vertebrale lombo-
sacrate şi uro-genitale.
Prognosticul este rezervat dată fiind malformaţia
perineului profund şi absenţa sfincterului intern,
element capital pentru continenţă.
Imperforatie anala
 DIAGNOSTICUL VARIETATII ANATOMICE
MAR total obstructive, partial obstructive
• MAR total obstructive
Clinic absenta anusului (foseta, burjon cutanat)
Nu exista corelatii intre fundul de sac
Intarzierea diagnosticului ocluzie NN joasa
Meconurie, fistula rectourinara forma inalta
Ecografia - poziţionarea fundului de sac în formele
înalte.
Examenul radiologic, invertograma (tehnica
Wangensteen-Rice) – reper metalic la nivelul anusului
– linia lui Stephens
 Fundul de sac sub linie, forme joase
 Fundul de sac deasupra liniei, forme inalte
 Burjeon cutanat

Absenta anusului, foseta

 Fistula recto-perineala

MAR JOASA operata

MAR JOASA inalta - colostomie
 Fistula recto-urinara

Colostomie
MAR joasa - proctoplastie
• Malformatii partial obstructive:
• Diagnosticul de varietate anatomica se stabileste
cu explorarea cu stiletul butonat sau fistulografie
• Stiletul perceput sub pielea perineala – forma
joasa
• Stiletul cu traiect ascendent in pelvis – forma
inalta
• Invertograma nu are nici o valoare
• Fistula in functie de sex
 BILANTUL MALFORMATIV

• Examenul clinic si radiografie coloana vertebrala

• Malformatii rahidiene
• 20% din MAR se asociaza cu malformatii la coloana
lombo-sacrata
• Malformatie urinara 30% MAR: echografie, urografie,
malformatii latente (displazii, anomalii rotatii,
fuzionare)
Prognostic vital
 TRATAMENT:

• Indentificare precisa a formei anatomice, iar

imposibilitatea precizarii - colostomie
• MAR forme joase - prostoplastie perineala,
rezultate bune, respectarea structurilor sfincteriene
• MAR forme inalte - coborarea colonului in
interiorul chingii ridicatorilor cu conservarea
sfincterului extern
prognostic rezervat – absenta sfincterului extern
DE RETINUT !
• MAR total obstructiva – invertograma
• MAR partial obstructiva - stilet butonat,
fistulografie
• Toate MAR sistematic malformatii asociate
vertebrale si urinare
STENOZA HIPERTROFICA DE PILOR

• Hipertrofia stenozantă a musculaturii pilorice este

o afecţiune congenitală
• Benignitatea sa rezultă dintr-o bună cunoaştere a
diagnosticului şi un tratament perfect codificat.
 ETIOLOGIE. ANATOMIE

• 1 pentru 1000 de naşteri

• băieţii (80%)
• predispoziţie familială
• factori genetici, neurologici (imaturitate a celulelor
nervoase ale olivei pilorice), sau factori de mediu
daţi de recrudescenţa sezonieră a afecţiunii.
• Hipertrofia circulară a muscularei pilorice realizează
o olivă pilorică: tumoră ovoidă, consistenţă dură
care îngustează canalul piloric.
 DIAGNOSTIC CLINIC

• Intervalul liber
în jur de o lună, după câteva săptămâni de
alimentaţie strict normală, sugarul începe să
verse.
permite diferenţierea vărsăturilor din stenoză de
cele din hernia hiatală, a cărei relevare este
precoce.
Durata acestui interval este clasic 3-4 săptămâni,
uneori mai scurt sau mai lung.
• Vărsăturile - sunt tipice:
târziu după alimentaţie;
uşoare, abundente, în jet;
albe, cu lapte digerat;
apar la un sugar flămând.
• Constipaţia este clasică, dar banală. Pierdera în
greutate este rapidă.
• Examenul sugarului
unde peristaltice, spontane sau provocate de ingestia
de apă îndulcită
în hipocondrul stâng spre dreapta, adesea înlocuite
printr-o tensiune intermitentă în epigastru
distensia şi lupta stomacului în amonte de obstacolul
piloric;
oliva pilorică - mică tumoră în hipocondrul drept,
care este percepută de manieră inconstantă.
• Examenul sugarului
Simpla constatare a vărsăturilor tardive după
alimentaţie la un sugar de o lună este suficientă
pentru a evoca un diagnostic de SHP
Diferenţierea între regurgitaţie şi vărsătură: într-o
vărsătură cantitatea este mai mare decât la prânzul
precedent, curba ponderală în scădere, în timp ce
într-o regurgitaţie cantitatea este mai mică decât
prânzul precedent şi curba ponderală este normală.
• Deficitul nutriţional şi metabolic - depinde de
importanţa şi durata vărsăturilor.
• Curba ponderală este iniţial staţionară, apoi scade
repede, această scădere putând atinge 400 de grame
într-o săptămână. 
• Tulburările hidro-electrolitice. Se încadrează pe o
stare de deshidratare cu pliu cutanat leneş, oligurie,
azotemie crescută, creşterea bicarbonaţilor, definind
alcaloza vărsătorului cronic. Aceste tulburări pot
merge până la precomă prin hiponatremie, care
necesită corectare de urgenţă prin perfuzii. 
• Anemia. Este adesea notată şi uneori este necesară o
transfuzie preoperatorie.
 FORME ÎNŞELĂTOARE DE SHP

• cele cu interval liber foarte scurt sau dacă se asociază

un reflux gastro-esofagian. Asocierea unei SHP cu un
reflux gastro-esofagian modifică tabloul clinic:
prezenţa de sânge în vărsături este martorul unei
esofagite peptice;
precocitatea vărsăturilor cu interval liber foarte
scurt sau absent (o asemenea asociere impune
tratamentul medico-postural al refluxului după
rezolvarea stenozei).
 INVESTIGAŢII PARACLINICE
• Diagnosticul de SHP - prin echografie sau/şi tranzit eso-
gastro-duodenal.
• Echografia: vizualizează oliva pilorică.
• Tranzitul eso-gastro-duodenal: afirmă stenoza şi
permite căutarea unui reflux gastro-esofagian.
• Semnele radiologice în SHP, inegale ca valoare, sunt
următoarele:
semne indirecte: ce sugerează existenţa unui obstacol
piloric (dilataţie gastrică, întârziere de evacuare
pilorică);
semne directe: traduc statusul anatomic al pilorului şi
afirmă SHP.
• Primele treceri pilorice, accelerate prin utilizarea de
antispastice, arată un canal piloric sub forma unui
defileu strâmt, lung de 2-3 cm, cu 2-3 linii paralele,
traducând filtrarea bariului spre lumenul canalului
piloric. Bariul poate desena uneori cele două funduri
de sac ale mucoasei duodenale.
 TRATAMENT
• Chirurgical, după corectarea eventualelor tulburări
hidro-electrolitice.
• Prepararea intervenţiei: alimentaţia suprimată, copilul
este perfuzat şi stomacul evacuat prin aspiraţie gastrică.
Reanimarea propriu-zisă depinde de gradul de
deshidratare, tulburările hidro-electrolitice şi anemie.
• Intervenţia constă într-o pilorotomie extramucoasă
(tehnica Fredet) eliberând mucoasa pilorică pe cea mai
mare suprafaţă până când aceasta "herniază".
• Evoluţia post-operatorie este favorabilă de obicei, cu
ameliorare spectaculoasă, reluarea alimentaţiei cu
linguriţa de a 2-a zi postoperator, iar în 7 zile
alimentaţie normală.
 COMPLICAŢIILE POST-OPERATORII

• evisceraţia;
• perforaţia accidentală a mucoasei duodenale,
întârziind reluarea alimentaţiei;
• pilorotomie insuficientă.
• Persistenţa regurgitaţiilor după o pilorotomie
suficientă este adesea legată de un reflux asociat.
Acest reflux poate ceda în urma unui tratament
medico-postural.
• Simptomatologia SHP este atât de stereotipă încât
permite a pune diagnosticul precoce la un sugar
vărsător.
• Intervenţia la un sugar cu stare generală bună
asigură vindecarea, de unde şi reputaţia de
benignitate a acestei afecţiuni.
 PATOLOGIA CANALULUI
PERITONEO-VAGINAL (CPV)
 DATE DE EMBRIOLOGIE
• Pornind din luna a 3-a de viaţa intrauterină, peritoneul abdominal
formează o prelungire numită CPV care coboară traversând canalul
inghinal în scrot. La băieţi CPV însoţeşte testiculul în migrarea sa
din poziţia lombară până în scrot; la fetiţe acompaniază ligamentul
rotund.
• Acest canal se obliterează între luna a 8-a şi a 9-a, lăsând un cordon
fibros, iar în partea sa distală formează vaginala testicolului.
• O anomalie de închiderea a CPV se manifestă la vârste diferite ca o
hernie, hidrocel sau chist în funcţie de lărgimea canalului şi gradul
de permeabilitate.
• Un canal total permeabil la băieţi se manifestă ca o hernie inghino-
scrotală sau hidrocel comunicant în funcţie de lărgimea canalului;
la fetiţe ca o hernie în care poate hernia ovarul.
• Un canal parţial permeabil, în funcţie de nivelul de obturaţie ca o
hernie inghinală, chist de cordon sau hidrocel necomunicant.
 HERNIA INGHINALĂ LA BĂIEŢI

• Este cea mai frecventă anomalie de CPV expusă la

riscul de strangulare herniară.
 HERNII NECOMPLICATE
• tumefacţie inghinală sau inghino-scrotală, oblică în jos,
întinsă de la orificiul inghinal în care se angajează până la
partea înaltă a bursei:
moale, nedureroasă;
creşte de volum la plâns, efort;
uşor reductibilă cu un angajament caracteristic.
• Dacă hernia este mică şi se exteriorizează cu intermitenţă
este dificil de recunoscut. Examenul clinic provoacă
exteriorizarea în poziţie verticală apăsând pe abdomen.
Uneori, diagnosticul este reţinut numai pe constatarea
mamei.
• În toate cazurile, examenul trebuie să precieze poziţia
testiculului şi să caute o anomalie condrolaterală.
 HERNIA STRANGULATĂ
• Strangularea herniară poate releva o hernie necunoscută;
de obicei este o complicaţie a micilor hernii în primele 6
luni de viaţă.
• Veritabilă urgenţă dată de riscul necrozei intestinale şi
uneori necroza testicolului.
• Gemete şi crize, cu refuzul alimentaţiei, cu vărsături şi
oprirea tranzitului. Tumefacţia este în tensiune sub o piele
normală sau inflamatorie, dureroasă la nivelul coletului şi
ireductibilă. Este opacă la transiluminare.
• Examenul va aprecia evoluţia sindromului ocluziv, ocluzia
este adesea rapidă la această vârstă.
• Diagnosticul ezită uneori cu un chist de cordon cu apariţie
brutală. Dar în acest caz tumora este suspendată şi lasă
liber orificiul inghinal.
 TRATAMENT

• Herniile necomplicate: tratamentul constă în

suprimarea CPV:
d’emblee pentru:
herniile voluminoase;
herniile dificile de redus;
herniile descoperite la vârsta mersului sau mai
târziu;
după eşecul bandajului herniar pentru herniile
mici intermitente ale sugarului înainte de 6 luni.
• Hernia strangulată:
 impune reducerea prin taxis în urgenţă:
 copilul calmat printr-o baie caldă, administrarea de fenobarbital
pe cale rectală;
 reducerea cu două mâini cu blândeţe, progresiv;
 verificarea reducerii prin asigurarea că orificiul inghinal este
liber;
 menţinerea reducerii printr-o pelotă;
 instalarea copilului pe un pat înclinat cu capul în jos,
administrarea de calmante într-o cameră propice pentru somn.
 intervenţia se justifică în caz de:
eşec al reducerii prin taxis;
strangulare în stadiu de ocluzie certă;
persistenţa semnelor de ocluzie după o reducere normală.
 HERNIA DE OVAR

• Mai puţin frecventă ca cea a băieţilor, hernia

inghinală la fete poate conţine intestin subţire sau
epiploon; de fapt cel mai adesea conţine ovarul sau
trompa.
• Se observă în primele 6 luni de viaţă şi are riscul de
torsiune şi necroză de ovar. Acest risc justifică
intervenţia în semiurgenţă în toate herniile de ovar.
 DIAGNOSTIC

• Este uşor prin constatarea unei tumefacţii prepubiene

situată în porţiunea înaltă a buzelor mari. Palparea
notează adesea o mică masă mobilă care corespunde
ovarului şi care se poate reintegra spontan.
• Adesea, diagnosticul este pus în faţa unei tumefacţii
intermitente, examenul local notând lărgirea orificiului
inghinal.
• Bilateralitatea unei hernii de ovar impune studiul
sexului cromatidian.
 TRATAMENT

• Tratamentul chirurgical este în semiurgenţă datorită

riscului de necroză a glandei.
 CHISTUL DE CORDON

• Chistul de cordon rezultă din închiderea CPV la 2

extremităţi. Apariţia sa este brutală.

• DIAGNOSTIC
Este afirmat pe o tumefacţie:
rotundă sau alungită situată în lungul cordonului;
mobilă remitentă;
ireductibilă dar nedureroasă.
 TRATAMENT

• Evoluţia este adesea spre regresie spontană în

câteva luni. Puncţia este inutilă şi periculoasă.
Chirurgia este indicată dacă chistul nu are tendinţă
de resorbţie.
 HIDROCELUL
• Este adesea constatat în primele luni de viaţă şi se
manifestă printr-o bursă cu volum considerabil ce
nelinişteşte părinţii. Este cea mai frecventă cauză de
burse crescute în volum la copil.

• DIAGNOSTIC
Bursa mărită de volum uni- sau bilaterală:
nedureroase, fără semne inflamatorii;
conţinut clar la transiluminare;
reductibilitatea afirmă un hidrocel comunicant;
ireductibilitatea şi uşoară tensiune afirmă un hidrocel
necomunicant.
 TRATAMENT

• Regresia spontană este obişnuită la sugar.

• Puncţia este inutilă şi periculoasă;
• Tratamentul chirugical în caz de persistenţă la vârsta
mersului.
• DE REŢINUT!
Toate aceste afecţiuni (hernia inghinală la băieţi
şi la fetiţe, hidrocelul, chistul de cordon) au
origine embriologică comună, de aceea
tratamentul lor va fi acelaşi: închiderea şi rezecţia
canalului peritoneo-vaginal.