Miocarditele

Miocarditele este o cardiomiopatie inflamatorie, o afeciune primar i nu de trecere a cardiomiopatiei dilatative (societatea american a cardiologilor, 2006) Morbiditatea / Mortalitatea / Pronostic (2002) 1. Prin virusul Coxsackie B mortalitatea constituie - 75% la nou nscui - 10-25% copii de alte vrste circa. 2. circa 50% recuperare complet 3. 10-15% evaluare n form cronic 4. 20-25% recderi (cazuri netratate) 5. 20% CMD la un grup de populaie imunocompetent pe fundalul predispoziiei genetice 6. 0,3% din internrile n cardiologie pediatric Etiologie : 1.Infecioase : Virali - Adenovirui, CMV, virusul HIV, virusul hepatitei, Parvovirusi, virusul gripal, rubeolic, herpetic. Bacterieni - Mycobactera, Streptococcus, Mycoplasma pneumoniae, Treponema pallidum, Staphyloccoccus, Difteria, Meningococi. Fungi Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Histoplasma Coccidiodes Protozoare Tripanosoma crusi, Toxoplasma, Malaria. Metazoare Trichinoza, Echinococoza. Spirochete Lues, Leptospiroza Parazii Schistosomiasis, Larva migranae 2. Neinfecioase : - Toxine: Antraciclina, Cocaina, IL-2 - Hipersenzitivitate: Sulfonamidele, Cephalosporinele, Diureticele, Digoxina, Antidepresante trigliceridice, Dobutamina - Sindroame imunologice: Churg- Strauss, miocardite prin celule gigante, diabetul zaharat, sarcoidoza, LES, tiriotoxicoza, artereiita Takayasureacii de medicament, boli autoimune sau boli de colagen LES, RHA, AR, sarcoidoza, sclerodermie, boala Kawasaki. Frecvena miocarditelor acute la copii n dependen de factorul etiologic: Adenoviruii prevaleaz 55-60% Coxsakie virus 30-35% Parvovirus B19 1-2% i altele - <15% Fiziopatologie: din spectrul foarte larg de factori etiologici al miocarditelor la copii, o cardiovirulent marcat au Adenovirusurile( tipurile 1 i 5), i virusul Coxsakie B(serotipurile 1-6). Poarta de intrare a lor este rinofaringian i digestiv urmat de viremie, apoi diseminare ctre organele inte: SNC, miocard, muchi, schelet. Miocardul este lezat prin urmtoarele mecanisme: invazia viral direct asupra cordului moartea celulelor miocardicerspunsul autoimun(elaborarea auto anticorpilor antimiocardici)la inflamaia i disfuncia celular cu implicarea imunitii celulare (T-limfocite, macrofagii, celulele NK viral), umorale (Ac anticor rectivi) producnd imunosupresie, precum i citokinele, TNF-, IFN, IL-1, IL-6. La toate aceste mecanisme fiziopatologice contribuie: hipoxia, diselectrolitemia, apoptoza. Anatomie patologic: Macroscopic-volumul cordului mrit, cavitile cordului sunt dilatate mai ales VS, miocardul este moale, flasc, palid sau galben. Histologic printre fibrele miocardului infiltrat cu limfocite, histiocite i plasmocite, edem interstiial, pot avea loc necroz difuz sau focal, mai trziu apare hipertrofia VS - fibroz miocardic, aspecte degenerative. Tipuri de miocardite: 1. Miocardita fulminant caracteristici : Prodrom viral scurt oc cardiogen Bloc cardiac sau aritmie ventricular Moarte subit La RxCT dimensiunile cordului n norm Funcia VS sczut Cu evoluie spre deces sau supravieuire cu funcia miocardului normal 2. Miocardita subacut sau cronic caracteristici: Prodrom viral Insuficien cardiac La RxCT cardiomegalie, pot fi semne subclinice Funcia VS sczut

 3.

Cu evoluie spre cardimiopatie dilatativ. Cardiomiopatia dilatativ caracteristici: Insuficien cardiac congestiv istoric de infecie viral Cardiomegalie Disfuncia VS Cu evoluie spre ICC transplant 60% de supraveuire peste 5 ani.

Tabloul clinic:
Cele mai comune sindroame clinice n miocardit la copii sunt: Insuficiena cardiac prezent la debutul miocarditei, care duce la deteriorarea rapid a funciei miocardului. Durerea toracic caracteristic copiilor de vrst colar, adolesceni, tineri, aduli, este cauzat de ischemia miocardului sau o pericardit asociat. Aritmia tahicardii supraventriculare (tahicardia sinusal, joncional). Cardiomiopatia dilatativ este ca consecin a unui episod asimptomatic de miocardit acut. Semnele clinice generale: Iritabilitate Somnolen (letargie n unele cazuri) Episoade de paloare tegumentar marcat Febr, subfebrilitate, hipotermie Tahipnee Anorexie Diaree tranzitorie NB! - n primele zile ale infeciei virale, afectarea miocardului nu poate fi explicat cert prin mecanisme imunopatogenetice, dar n formele, care se dezvolt mai tardiv (peste 2-4 sptmni), miocardita nu trebuie s fie subapreciat. n cazurile grave se pot asocia: Hipotensiune arterial Semne de IC congestiv Colaps oc cardiogen Particularitile tabloului clinc la nou nscut: - iritabilitate sprit - somnolen, hipotonie - detres respiratorie - hipotermie, hipertermie - sepsis generalizat - oligurie Semnele clinice iniiale la copii de vrst fraged - semne de IRVA - tahicardie - iritabilitate - tahipnee / wheezing - somnolen, letargie - anorexie - paloare nemotivat a tegumentelor - apatie / slbiciune general - hiper /hipotermie - dificulti n alimentare Semnele clinice la copii de vrst precolar, colar, adolesceni: - manifestri a unor infecii generalizate( mialgii, cefalee, rinoree) - palpitaii (asocierea aritmiilor) - fatigabilitate la eforturi mici - dispnee inspiratorie - durere precordial (la asociere pericarditei) - sincope (rar asociere de bloc A-V) - semne de disfuncie cardiac: intoleran la efort habitual, disconfort toracic, dureri retrosternale, aritmie, puseuri de febr, sincope, edeme. Examenul clinic obiectiv: Inspecie- semne de IC: tegumente palide, puls slab, extremiti reci. Percuie - matitate cardiac moderat crescut Auscultaie - tahi /bradicardie - zgomotele cardiace asurzite i egale, zg 1diminuat. - galop protodiastolic sau presistolic - poate fi zgomotul 3 i suflu sistolic apical de insuficien mitral - frectur pericardic Alte semne suplimentare : - hepatomegalie - raluri pulmonare - distensia venelor jugulare

edemul la nivelul membrelor inferioare Confirmarea diagnosticului : Cuprinde complexitatea datelor anamnestice ale pacientului, istoricul familial, examenului fizic i testelor de laborator. Examinri obligatorii: 1. ECG - AE normal, QRS mic n derivaiile standart (< 5mm). - tahicardie sinuzal - unda T aplatizat - aritmii: tahicardie supraventricular, atrial, ventricular, extrasistolii supraventricular i ventricular. 2. RxCTcardiomegalie, congestie pulmonar (edem, staz venoas ), pleurezie, infiltraie pulmonar 3. EchoCG cretrea dimensiunilor cavitilor stngi, scderea fraciei de ejecie(<55%) i fracie de scurtare(<28%), regurgitarea valvei mitrale, ngroarea septului interventricular, trombi intracavitari. Standardul de aur( criteriile Dallas, modificarea 2005) - miocardita activ - bordeline de limit - nonmiocardita 4. Marcherii serici de leziune miocitar sunt crescute: - Creatinkinaza, izoenzima muscular miocardic( CK-MB). - Troponinele cardiace: troponina T sau troponina I (<0,052 ng/ml), ele au semnificaie diagnostic n faza acut a bolii. Examinri preferabile: - Hemoleucograma (Leucocitoz, leucopenie, limfocitoz, VSH crescut) -Fibrinogen crescut -Proteina C reactiv crescut -ASAT, LDH1 crescut. -.Virusologice - Scintigrafia miocardic Diagnostic diferenial n miocardita viral: 1. Miocardita de alt etiologie 2. Cardiomiopatia dilatativ 3. Strile postinfecioase 4. Modificrile ECG minime nespecifice 5. SAo, CoAo, (nou nscui, sugari) 6. Deficien congenital de carnitin 7. Anomalii de origine al arterelor coronariene 8. Pericarditele virale 9. Fibroelastoza endocardic 10. Glicogenozele (tipurile I, II) 11. ocul cardiogen de alt origine Tratamentul: Principiile de baz: n faza acut spitalizarea este obligatorie, preferabil n secie specializat de reanimare ( terapie intensiv). La aceast etap scopul tratamentului este de a menine la nivel optimal toate funciile vitale ale organismului ( SO2, debit cardiac, metabolism. IR). Tratamentul specific : - Nu sunt date suficiente bazate pe dovezi n sprijinul tratamentului standard al miocarditelor - Tratamentul imunosupresiv: Ig ( Drucker NA, 1994) - n unele studii se vizeaz eficacitatea corticoterapiei (inclusiv combinat, n asociere cu tratament convenional ) - n miocarditele bacteriene antibioticoterapia - Preparate antivirale (Interferon, Ribavirin etc.) Dispensarizarea : supravegherea de durat include monitorizarea strict n primele 6 luni( faza acut) a) Evidena la medicul de familie, pediatru, cardio-reumatolog. b) Examenele ECG i EchoCG de 2 ori pe an, RxCT la necesitate. c) Marcherii serici ai fazei acute (CFK- MB, Tn T, Tn I) d) Vaccinrile sunt contraindicate 3-5 ani, n carditele cronice se vor efectua numai n epidemie.. Profilaxia : a) Prentmpinarea bolilor respiratorii acute. b) Clirea organismului (bi de soare, ap, du). c) Respectarea igienei personale. d) Sanarea focarelor cronice de infecie. e) Limitarea efortului fizic. Pronosticul rezervat n carditele acute i subacute, nefavorabil n carditele cronice.