7.

Medicaia aparatului urinar

Diureticele sunt medicamente capabile s creasc procesul de formare a
urinii.
Formarea urinii :
- filtrare glomerular n capsula Bowman
- reabsorbie tubular n tubul contort proximal, ansa Henle, tubul contort
distal i tubul colector
- prin filtrare se formea! aproximati" #$% l urin primar & '( ), din care se
reabsorb aproximati" #*+ l, astfel nc,t diure!a este # l&'()
- creterea procesului de formare a urinii este posibil prin 2 mecanisme:
- creterea filtrrii glomerulare
- scderea reabsorbiei tubulare
-edicamentele ce acionea! prin creterea filtrrii glomerulare au efect mai
slab dec,t cele ce in)ib reabsorbia tubular: ex .n medicament ce influenea!
procesul cu #/: n primul ca! "or filtra 0#$' l 1 diure!a "a de"eni 0 'l2, n al doilea
se "or reabsorbi 0#** l 1 diure!a "a de"eni 0 3l2
-edicamente ce cresc filtrarea glomerular
- administrarea de ap determin o diure! )ipoosmolar 4 se pot folosi ceaiuri
diuretice sau ap
- diure!a apoas poate fi util
- n anumite infecii urinare
- unele antibiotice 1 peniciline 2 sunt mai acti"e n mediu )ipoton
- poate mpiedica precipitarea unor medicamente 1 ex sulfamide 2 n urin
- medicamente "asodilatatoare toate sunt i diuretice4 exemplu:
- "asodilatator cu efect diuretic: cafeina
-edicamente ce scad reabsorbia tubular
- reabsorbia tubular const n reabsorbia ionilor 5a
6
din lumenul tubilor
renali n lic)idul interstiial peritubular4 medicamentele in)ib reabsorbia srii i a
apei, determin,nd creterea eliminrilor de ap i sare 1 se mai numesc i
saluretice2
7eabsorbia 5a
6
are loc n ' etape:
- reabsorbie din lumenul tubular n interiorul celulelor peritubulare
- trecere din citoplasma celulelor peritubulare n lic)idul interstiial4 are loc sub
aciunea 89:-a!ei membranare 5a
6
-;
6
, en!im ce acionea! pe ntregul tub renal
<n!ima este in)ibat de digitalice => n condiii experimentale ele cresc diure!a4 n
condiii clinice acest mecanism e mai puin important, creterea diure!ei a",nd loc
mai mult prin creterea fluxului renal
9recerea ionilor din lumen n citoplasm se face prin mai multe mecanisme
diferite din punctul de "edere al locali!rii i sensibilitii la diferite medicamente
7eabsobia n funcie de locali!are:
- n tubul contort proximal: reabsorbia 5a
6
- este foarte intens: se absorb
0*?/ din ionii 5a
6
ce au filtrat glomerular4 prin reabsorbie pasi" 1 cel mai important
mecanism la acest ni"el 2, reabsorbie a ionilor 5a
6
cuplai cu un anion organic i n
mic msur la sc)imb cu H
6
7eabsorbia ionilor 5a
6
determin absorbia
ec)i"alentului electroc)imic de @l
-
=> 5a@l => atrage o cantitate ec)i"alent de ap
=> n tubul contort proximal: absorbie i!oosmotic => la nceputul ansei Henle: urin
n cantitate redus, dar i!oosmotic
- n ansa Henle:
- n segmentul ascendent al ansei Henle: se reabsorb 0'%/ din ionii 5a
6
4
epiteliul ansei Henle este impermeabil pentru ap: n aceast regiune se absoarbe
5a@l fr ap prin urmtoarele mecanisme:
- transportul grupelor de ( ioni pe tot parcursul segmentului ascendent
- transportul grupelor de ' ioni n poriunea final a segmentului
ascendent i n poriunea iniial a tubului contort distal
Aonii 5a
6
reabsorbii n interstiiu pot trece n segmentul descendent al ansei
Henle la acest ni"el osmolaritatea este cu at,t mai crescut cu c,t suntem mai
aproape de ",rful ansei
@a i n segmentul ascendent, n cel descendent al ansei Henle osmolaritatea
este cu at,t mai mare cu c,t suntem mai aproape de ",rful ansei: n aceast !on
osmolaritatea este mult mai mare dec,t n capsula Bowman :segment de
concentrare a urinii Ba ni"elul poriunii terminale a segmentului ascendent al ansei
Henle osmolaritatea este mult mai mic dec,t n capsula Bowman: segment de
diluie
- n tubul contort distal: se reabsorb 0?/ ionii 5a
6
4 mecanisme:
- sc)imb ionic cu ;
6
- controlat de aldosteron
- sc)imb ionic cu H
6
- ionii de H
6
pentru acest sc)imb pro"in din H
'
@C
3

ce se formea! din @C
'
i H
'
C n pre!ena an)idra!ei carbonice
Dc)imburile ionice sunt cu at,t mai intense cu c,t concentraia 5a
6
din lumenul
tubului contort distal este mai mare
- la nivelul tubul colector: la acest ni"el aEunge o urin )ipoosmolar
:ermeabilitatea pentru ap a tubului colector este sub controlul 8FH @,nd tubul
colector aEunge n medular exist gradient ntre tub i medular, astfel nc,t se
reabsoarbe ap fr 5a@l => definiti"are urin
- la nivelul medularei renale osmolaritatea este foarte mare
Locul de aciune al medicamentelor:
- n segment ascendent ans Henle:
Mecanisme:
- inhib absorbia grupelor de 4 ioni: diuretice de ans: furosemid, acid
etacrinic! inhib procesele de concentrare i diluare a urinii.
- inhib absorbia grupelor de 2 ioni: diuretice tia"idice # au efect mai
slab ca diureticele de ans $ acionea" mai tardi% &' inhib procesul de diluie
! diure" cu urin concentrat.
- prin ambele mecanisme crete concentraia ionilor (a
)
*n tubul contort
distal ! se accelerea" schimburile (a+, i (a+- ! crete eliminarea urinar
de -
)
! acidifiere urin.
- medicamente antialdosteronice inhib schimbul (a+, din tubul contort
distal ! scade reabsorbia (a
)
! efect diuretic. .cionea" foarte t/r"iu de
aceea au efect slab. 0cad eliminrile de ,
)
.
- medicamente ce inhib anhidraza carbonic # aceta"olamida-
0cad disponibilul de -
)
! scad schimburile (a+- ! scade reabsorbia de
(a
)
! efect diuretic. 1fectul este foarte slab: acionea" tardi%' schimburile
(a+- sunt cantitati% mai puin importante. 0cad eliminrile de -
)
! urin
alcalin.
- diuretice osmotice: sunt filtrate glomerular, nu se reabsorb de aceea se
elimin *mpreun cu echi%alentul osmotic de ap $ astfel diferena de
osmolaritate dintre tubul colector i medulara renal este mai mic&.
Fiureticele acione! asupra metabolismului )idric:
- efecte i indicaii:
- eliminarea apei din s,nge determin creterea osmolaritii s,ngelui, cu
mobili!area apei dinspre esuturi spre patul "ascular de aceea diureticele sunt
medicamente de elecie pentru tratamentul edemelor 1 orice tip de edem, mai puin
cel inflamator2
- scderea cantitii de ap din patul "ascular determin uurarea muncii inimii
de aceea sunt medicamente de ba! pentru tratamentul insuficienei cardiace
- scderea "olemiei determin scderea tensiunii arteriale de aceea sunt
medicamente de prim alegere n tratamentul H98
- reacii ad%erse:
- administrarea unor do"e mari pe perioade lungi pro%oac deshidratare
- scderea %olemiei $ mai ales brusc& poate determina hipotensiune
arterial, lein, sincop.
- hemoconcentraia poate fa%ori"a apariia trombo"elor %asculare.
Diureticele actionea" asupra metabolismului electrolitic: mai ales
metabolismul (a
)
, ,
)
, 2a
)
:
.supra (a
)
:
- scderea cantitii de 5a
6
din organism => efect po!iti" la bolna"ii cu edeme
sau n tratamentul de fond al H98
- *n anumite condiii se poate a3unge la hiponatremie: acut 1administrarea
unor cantiti mari de do!e acti"e ntr-un timp scurt2 i cronic 1n tratamente de
lung durat, mai ales dac restricia sodat alimentar este foarte se"er2
Hiponatremia se caracteri!ea! prin sedare, scderea acti"itii psi)omotorii,
letargie4 n )iponatremiile acute, concentraia sodiului poate fi normal
.supra ,
)
:
- diureticele de ans i tia"idele cresc eliminrile de ,
)
de aceea pot
pro%oca hipo4aliemie care se caracteri"ea" prin: hipoacti%itate psihomotorie,
crampe musculare, tulburri cardiace 1pe <;G: subdeni"elare D9 i unde 9
aplati!ate2 5ratamentul const *n administrarea de ,
)
: *n formele uoare se
recomand o diet bogat *n ,
)
$ %egetale&,iar *n formele cronice se
administrea" ,2l $ nu se adm. *n acelai timp cu diureticul, ci *n pau"e&.
- antialdosteronicele scad eliminrile de ,
)
de aceea pot pro%oca
hiper4aliemie - 0aceleai manifestri 6 <;G: unde 9 nalte
.supra 2a
2)
:
- diureticele de ans cresc eliminrile de calciu de aceeapot produce sau
agra%a hipocalcemia i tetania.
- tia"idele scad eliminrile de calciu de aceea pot produce sau agra%a o
hipercalcemie' sunt utile *n profila6ia litia"ei urinare calcice recurente.
1. Diureticele de ans
1fectul lor este foarte intens, do"ele terapeutice cresc diure"a de 78 ori
astfel se poate a3unge p/n la o diure" de 9: l.+24h 9impul de laten este foarte
scurt: intern H - #H )4 inEectabil: 3 #? min iar durata efectului este scurt : ' I)
.rina eliminat are osmolaritate normal sau sc!ut, este bogat n 5a
6
, ;
6
, @a
6
i
are pH acid <fectul lor se menine i n insuficiena renal a"ansat, c)iar c,nd
clearance-ul creatininei scade sub #% ml&min
8u o gam foarte larg de do! : '% mg odat ' g&'()
Dcad foarte brusc "olemia, mai ales dac sunt administrate inE i", scad foarte
repede i intens 98
;urosemidul este principalul medicament folosit *n tratamentul edemului
pulmonar acut $ furosemid in3 i% ) digo6in in3 i%&: scade presiunea hidrostatic $
scade %olemia & i crete presiunea coloidosmotic $ prin hemoconcentraie &.
.dministrat intern, efectul este mai puin intens, mai puin brutal de aceea se
folosete ca tratament cronic *n edeme, insuficien cardiac, tratament de
fond -ta. 1fectul lui este autolimitat *n timp, datorit creterii refle6e a secreiei
de aldosteron. 5ratamentul se face discontinuu: 8 "ile da ) 2 pau"' 9 "i da ) 9
"i nu' 2 "ile pe sptm/n etc.
Fin punct de "edere al suportabilitii:
- scderea brutal a "olemiei i a tensiunii arteriale este neplcut: lein,
palpitaii, ta)icardie, acestea put,nd s apar c)iar dup fiecare administrare
- determin frec"ent )ipoJaliemie, astfel nc,t este necesar administrarea
;@l 1 fie alternati", fie c,nd a trecut efectul furosemidului 2
- do!ele foarte mari la bolna"i cu insuficien renal cronic 1 care determin
un grad de acumulare a medicamentului n organism 2 pot determina surditate
8cidul etacrinic este un deri"at de acid fenoxiacetic i folosit pentru
tratamentul de urgen al edemelor Kn general se folosete la bolna"ii refractari la
alte diuretice, putnd pro"oca eliminari masi"e de ap in '( ) :oate pro"oca
scderea "olumul lic)idului extracelular, cu apariia alcalo!ei, )ipoJaliemie,
)iperuricemie 1atenta monitori!are la gutoi2 <ste contraindicat n alcalo!, sarcin
i diabet
2. Diureticele tiazidice
.u efect moderat' do"ele terapeutice cresc diure"a de 7 < ori. 9impul de
Baten al efectului este lung: # ' ) Furata efectului este lung: #' '( ) .rina
eliminat este i!o sau )iperosmolar, este bogat n 5a
6
, ;
6
, si srac n @a
66
.rina
n tratamentul cu tia!idice are pH-ul: la do!e mici este acid4 la do!e mari este alcalin,
pentru c do!ele mari in)ib i an)idra!a carbonic
Dcad fluxul plasmatic renal, fr consecine pe efectul diuretic, dar cu efect
"i!ibil la cei cu insuficien renal c,nd nu sunt nu sunt eficace i pot agra"a starea
pacientului Fatorit latenei lungi, nu se pot folosi n urgene )ipertensi"e 0e
folosesc ca tratament cronic *n:
- orice tip de edem, *n insuficien cardic, *n tratamentul de fond al -ta
- profila6ia calculo"ei renale calcice recurente
- ad3u%ante *n tratamentul diabetului insipid, deaorece scad procesul de
diluare a urinii.
- au i slab efect %asodilatator
- sunt mai bine suportate ca furosemidul. =n general, se d furosemid fie
c/nd diureticele tia"idice nu au a%ut efect, fie c/nd e6ist contraindicaii
ma3ore
- reacii ad%erse:
- hipo%olemia produs este bl/nd
- hipo4aliemia apare mai rar i e mai bl/nd' *n general este suficient o
diet bogat *n alimente %egetale
- agra%ea" insuficiena renal
- agra%ea" diabetul "aharat $ crete glicemia &
- agra%ea" guta $ crete uricemia &
.dministrarea este comod, de dou ori pe sptm/n.
-edicamentele nu difer ntre ele din punct de "edere al intensitii efectului,
diferena fiind dat de poten
-idroclorotia"ida $ (efri6 & unitatea de do" 28 mg. 1ste foarte des
utili"at. Diure"a *ncepe s creasc dup o or de la administrarea oral, este
ma6im la 2-4 ore i este ma6im la >-92 ore.
Buti!ida : unitatea de do! = ? mg
8u aprut i medicamente fr structur tia!idic, dar cu aceleai efecte:
Andapamida, Lipamida etc
Andapamida are efect de durat mai mare: '( ($ ), iar efectul "asodilatator
este mai intens De folosete n H98
3. Medicamente antialdosteronice
0unt medicamente care blochea" receptorii pentru aldosteron.
0pironolactona are un efect slab sau foarte slab. 5impul de laten al
efectului este foarte lung 2-< "ile iar durata efectului: foarte lung <-8 "ile. ?rina
eleminat este bogat *n (a
)
i srac *n ,
)
.
<fectul medicamentului este mai intens cu c,t cantitatea de aldosteron este mai
mare astfel el nu acionea! deloc n lipsa aldosteronului, iar efectul poate fi foarte
intens n pre!ena unei cantiti crescute de aldosteron
.ntialdosteronicele se folosesc in hiperaldosteronism:
a& primar boala @onn de regul in monoterapie
b& secundar: - dup administrarea unor medicamente: diuretice de ans,
tia!ide
- unor boli: sindrom nefrotic, ciro! )epatic
- de regul n )iperaldosteronism secundar se folosete n
asociaii cu diuretice de ans sau tia!idice, asocierea fiind util datorit potenrii
efectelor, mpiedic riiautolimitrii efecului diureticelor de ans, risc foarte mic de a
produce tulburri ale potasemiei
- reacii ad"erse:
- )iperJaliemie - mult mai frec"ent dac se asocia! antialdosteronice cu
sruri de potasiu => nicoidat nu se asocia! antialdosteronice i sruri de potasiu
- aciune in"ers fa de aldosteron
8milorid i 9riamteren nu bloc)ea! receptorii pentru aldosteron <fectul lor nu
este foarte clar :ot aciona i n lipsa aldosteronului, dar clinic n aceste condiii
efectul este foarte slab <fectul lor crete n paralel cu creterea concentraiei de
aldosteron
4. Inhibitoare de anhidraz carbonic
.ceta"olamida are un efect diuretic foarte slab, mai slab ca la
antialdosteronice' nu se folosete ca diuretic. ?rina eliminat este bogat *n
(a
)
i are un p- alcalin.
0e poate folosi *n: cri"e de mic ru epileptic $acionea" pe o anhidra"
carbonic cerebral&, cri"e de glaucom $ mecanism nepreci"at &, ca diuretic
pentru alcalini"area urinii i *n ulcer gastro-duodenal
. Diuretice osmotice
=n aceast grup sunt cuprinse substane care se filtrea" glomerular i
rm/n *n urin, unde rein echi%alentul osmotic de ap, pro%oc/nd eliminarea
unei cantiti mari de ap. 0area din urin este uor crecut, deoarece diminuarea
concentraiei ionilor de sodiu n lic)idul tubular atrage sodiul peritubular ctre urina
diluat
Manitolul este o substan hiperosmolar care se administrea" in3 i% i
nu prsete patul %ascular De filtrea! glomerular i nu se reabsoarbe @rete
presiunea osmotic a s,ngelui, determin,nd mobili!area apei din esuturi: este
e6trem de eficace *n unele tipuri de edem acut: de e6 cerebral @rete diure!a4
menine funcionalitatea glomerulului renal, c)iar n condiii extreme: foarte util n
insuficiena renal acut 1 pre"ine agra"area bolii 2
2reterea presiunii coloidosmotice, determin creterea %olemiei de
aceea este contraindicat *n: -5. $hipertensiune arteriala&.