Capitolul 30 Alcaloza metabolica

Desi atentia este acordata mereu acidozei metabolice, una din trei afectiuni acido-bazice la
pacientii spitalizati este alcaloza metabolica. In ICU, prevalenta alcalozei metabolice este determinata de
popularitatea diureticelor si decompresiei nazogastrice. Totusi, problema principala in alcaloza aparuta
in ICU este pierderea de clor, cauzata de tendinta mostenita a fluidelor corporale de a ramane neutre
din punct de vedere electric.

Originile alcalozei metabolice

Alcaloza metabolica este caracterizata de o crestere a concentratiei bicarbonatului extracelular

(HCO3) fara a asocia scaderea PCO2 arterial (vezi tabelul 28.1 din capitolul 28). Evenimentul declansator
poate fi pierderea acizilor stabili (nevolatili) sau aportul de bicarbonat in fluidul extracelular. Rinichii au
un rol important in dezvoltarea si mentinerea alcalozei metabolice, iar mecanismele implicate sunt
descrise in continuare.

Mecanisme renale de control acido-bazic

Participarea rinichilor la controlul acido-bazic este ilustrata in figura 30.1. Exista doua mecanisme
principale: reabsorbtia bicarbonatului in tubii contorti proximali si secretia ionilor de hidrogen in tubii
contorti distali.

Reabsorbtia bicarbonatului

Bicarbonatul este filtrat rapid prin glomeruli si o mare parte (80%) din HCO3 filtrat se intoarce in
fluxul sanguin prin tubii contorti proximali. Mecanismul reabsorbtiei bicarbonatului in tubul contort
proximal este prezentat in figura din stanga a figurii 30.1. Ionii de hidrogen (𝐻 + ) sunt eliberati in
lumenul tubului contort proximal de o proteina de transport – pompa de sodiu-hidrogen (𝑁𝑎+ − 𝐻 + )
de pe suprafata luminala a celulelor epiteliale tubulare. 𝐻 + reactioneaza cu HCO3 si formeaza acidul
carbonic, care disociaza imediat si formeaza CO2 si H2O. CO2 strabate peretele tubului renal si este
hidratat de-a lungul acestui proces pentru a forma HCO3 si 𝐻 + . HCO3 trece in sange, iar 𝐻 + este
transportat inapoi in lumenul tubului renal si recirculat. Reactiile din aceasta secventa sunt facilitate de
enzima anhidraza carbonica (importanta acestui lucru va fi prezentata in acest capitol).
 Pentru fiecare molecula de HCO3 reabsorbita si readaugata fluidului extracelular, o molecula de
clor se misca in directie opusa (din fluidul extracelular in lumenul tubilor renali). Acest lucru mentine o
neutralitate electrica in fluidul extracelular. Relatia reciproca intre clor si bicarbonat joaca un rol
important in dezvoltarea alcalozei metabolice.

Figura 30.1 Mecanismele controlului acido-bazic in rinichi

CA = anhidraza carbonica

Figura din stanga – tub contort proximal

Figura din dreapta – tub contort distal

Secretia ionului de hidrogen

Rinichii sunt responsabili de indeparterea acizilor stabili (nevolatili) din organism, iar acest lucru are
rol in tubii distali, unde 𝐻 + este secretat in lumenul tubului si excretat in urina (vezi figura din dreapta
figurii 30.1). Secretia 𝐻 + este facuta de o proteina de transport 𝑁𝑎+ − 𝐻 + dependenta (ca cea din tubii
contorti proximali) si de o pompa membranara care transporta potasiul la fel ca pe ionii de hidrogen in
tubii renali.

Sistemul de transport 𝑁𝑎+ − 𝐻 + − 𝐾 + din tubii contorti distali este sensibil la aldosteron, care
stimuleaza reabsorbtia 𝑁𝑎+ si secretia 𝐻 + si 𝐾 +.

Mecanismele renale de control acido-bazic sunt determinantii majori ai concentratiei

bicarbonatului in fluidul extracelular. Asadar, rinichii sunt implicati in majoritatea cazurilor de alcaloza
metabolica din ICU.

Afectiuni predispozante

Urmatoarele afectiuni sunt responsabile de majoritatea cazurilor de alcaloza metabolica in ICU.

Pierderea de secretie gastrica

 Secretiile gastrice sunt bogate in hidrogen si ioni de clor (concentratia fiecaruia este 50-100 mEq/l),
iar pierderea acestor secretii cauzata de voma sau aspiratie nazogastrica poate produce o alcaloza
metabolica profunda. In ciuda pierderii de acid gastric, pierderea de clor este factorul major responsabil
pentru alcaloza metabolica ce apare dupa varsaturi sau dupa aspiratia nazogastrica. Pierderea clorului
stimuleaza reabsorbtia HCO3 in rinichi, iar cresterea rezultata in fluidul extracelular a HCO3 determina
aparitia alcalozei metabolice. HCO3 adaugat fluidului extracelular trebuie sa fie in echilibru cu clorul
pierdut pentru a mentine neutralitatea electrica. Asadar, severitatea alcalozei este determinata (cel
putin partial) de amplitudinea pierderii de clor. Alti factori care contribuie la alcaloza din cauza pierderii
secretiilor gastrice sunt hipovolemia si hipokalemia.

Diureticele

Diureticele tiazidice si diureticele de ansa, precum furosemidul, stimuleaza alcaloza metabolica prin
cresterea pierderilor urinare de electroliti si apa libera. Urmatorii electroliti sunt implicati:

1. Actiunea principala a diureticelor este de a creste eliminarea urinara de sodiu (natriureza).

Totusi, o cantitate echivalenta de clor este de asemenea eliminata prin urina deoarece
excretia clorului in urina insoteste excretia sodiului. Excretia urinara crescuta de clor este
denumita clorureza, iar diureticele care stimuleaza excretia clorului in urina sunt denumita
diuretice cloruretice.
2. Pierderile de potasiu prin urina sunt crescute de aceste diuretice deoarece este crescut
aportul de sodiu din tubii distali si acest lucru stimuleaza secretia de potasiu prin pompa de
schimb sodiu-potasiu din tubii distali (vezi figura 30.1).
3. Reabsorbtia renala de magneziu este de obicei rezultatul reabsorbtiei sodiului, asa ca
aceste diuretice stimuleaza si pierderile urinare de magneziu. Eliminarea magneziului joaca
un rol important in eliminarea potasiului cauzata de diuretice, dupa cum este descris in
capitolul 34.

Un mecanism aditional al aparitiei alcalozei metabolice cauzate de diuretice este pierderea de

volum, dupa cum este descrisa in continuare.

Pierderile de volum

Pierderea de volum determina aparitia alcalozei metabolice in doua moduri. Reabsorbtia sodiului si
a bicarbonatului sunt conectate direct (prin transportorul Na-H), asa ca reabsorbtia crescuta de sodiu ca
raspuns la scaderea volumului circulant este asociata cu o crestere a reabsorbtiei bicarbonatului.
Pierderea de volum stimuleaza si eliberarea de renina si astfel stimuleaza formarea aldosteronului, care
va stimula secretia 𝐻 + in tubii distali.
 Pierderea de volum are o relatie pe termen lung cu alcaloza metabolica, dupa cum arata si
termenul alcaloza de contractie. Totusi, importanta pierderii de volum ca sursa independenta de
alcaloza metabolica este pusa sub semnul intrebarii deoarece resuscitarea de volum nu corecteaza
alcaloza metabolica, daca nu este inlocuit si clorul. Deoarece pierderile de volum sunt asociate de obicei
cu eliminari crescute de clor, distinctia nu are o importanta mare, deoarece este folosit serul fiziologic
(solutie izotona de NaCl) pentru a corecta deficitul de volum.

Hipokalemia

Hipokalemia este asociata cu un schimb transcelular de 𝐻 + in celule si o crestere a secretiei 𝐻 + in

tubii contorti distali: ambele efecte favorizeaza dezvoltarea alcalozei metabolice. Secretia crescuta de
𝐻 + in tubii distali implica un transportor 𝑁𝑎+ − 𝐻 + (vezi figura 30.1) care necesita un aport adecvat de
sodiu in tubii distali. In stadiile incipiente ale hipovolemiei, majoritatea sodiului filtrat este reabsorbit in
tubul contort proximal si efectele hipokalemiei asupra secretiei de 𝐻 + sunt minime. Trecerea
trancelulara a 𝐻 + este considerata a fi cel mai important mecanism care favorizeaza alcaloza metabolica
cauzata de hipokalemie la pacientii ICU.

Anionii organici

Administrarea anionilor organici precum lactat (in solutia lactata Ringer), acetat (prin solutii de
nutritie parenterala) si citrat (in sange) poate produce alcaloza metabolica. Totusi, doar administrarea
de citrat prin transfuzii sanguine este capabila sa determine alcaloza metabolica, si trebuie transfuzate
minim 8 unitati de sange pentru ca nivelul plasmatic al HCO3 sa inceapa sa creasca.

Retentia cronica de CO2

Raspunsul compensator la retentia de CO2 este o alcaloza metabolica care rezulta de la o

reabsorbtie crescuta de bicarbonat la nivelul rinichiului. Conform schemei din figura 30.1 (partea din
stanga), CO2 poate stimula direct reabsorbtia HCO3. Daca hipercapnia cronica este corectata brusc (prin
hiperventilatie in timpul perioadelor scurte de ventilatie mecanica), alcaloza metabolica compensatorie
va deveni o afectiune acido-bazica primara. Alcaloza metabolica in acest caz nu ar trebui sa fie o
problema deoarece este un raspuns adaptativ pentru a preveni acidoza severa cauzata de retentia de
CO2.
 Consecinte clinice

In ciuda potentialului lezional, alcaloza metabolica nu are efecte daunatoare la majoritatea

pacientilor. Urmatoarele efecte adverse sunt cele mentionate cel mai des.

Manifestari neurologice

Manifestarile neurologice atribuite alcalozei includ scaderea starii de constienta, crize epileptice
generalizate si spasme carpopedale. Totusi, aceste manifestari sunt aproape intotdeauna asociate cu
alcaloza respiratorie, nu metabolica. Acest lucru este explicat de tendinta crescuta a alcalozei respiratorii
de a influenta statusul acido-bazic al sistemului nervos central.

Hipoventilatia

In ciuda capacitatii acidozei metabolice de a stimula ventilatia, alcaloza metabolica nu determina

depresie respiratorie semnificativa sau retentie de CO2 la majoritatea pacientilor. Amplitudinea
cresterii bicarbonatului seric necesara pentru a determina depresie respiratorie semnificativa poate fi
determinata folosind ecuatia de mai jos.

Aceasta ecuatie a fost prezentata si in capitolul 28 (ecuatia 28.4) ca mod de identificare daca
raspunsul respirator la alcaloza metabolica este potrivit. Aceasta ecuatie este folosira pentru a face
legatura intre bicarbonatul seric si PCO2 in sangele arterial (legatura prezentata in figura 30.2). limita
pentru hipercapnie (PCO2 = 46 mmHg pe acest grafic) corespunde unui nivel seric de HCO3 de 34-39
mEq/l. Asadar, hipoventilatia semnificativa nu este un efect al alcalozei metabolice pana cand nivelul
seric al HCO3 nu atinge intervalul 30-35 mEq/l.

Figura 30.2 Relatia dintre bicarbonatul seric (HCO3)

si PCO2 in sangele arterial (PaCO2) din ecuatia de
mai sus. De retinut este faptul ca HCO3 seric
trebuie sa depaseasca valorile 30-35 mEq/l pentru
a produce hipercapnie (PaCO2 > 46 mmHg).
 Oxigenarea sistemica

Alcaloza are un numar de efecte care, combinate, pot afecta disponibilitatea oxigenului tisular.
Aceste efecte sunt indicate in figura 30.3 si fiecare este rezumat mai jos. Inca o data, aceste efecte sunt
mai accentuate in caz de alcaloza respiratorie.

1. Alcalemia severa (pH = 7.6) poate produce vasoconstrictie generalizata. Alcaloza creste
fractiunea calciului seric legata de albumina, iar rezultatul este o scadere a fractiunii ionizate
(libere) a calciului, acest lucru putand produce vasoconstrictie generalizata care poate
compromite perfuzia tisulara. Contractilitatea miocardica este si ea redusa uneori, iar debitul
cardiac este scazut.
2. Alcaloza deplaseaza curba de disociere a oxihemoglobinei spre stanga (efectul Bohr), asa ca
hemoglobina elibereaza mai greu oxigen la tesuturi.
3. Alcaloza intracelulara creste activitatea enzimelor glicolitice, asa ca este crescut ritmul de
desfasurare al glicolizei.

Asadar, alcaloza metabolica poate reduce disponibilitatea tisulara a oxigenului, in timp ce nevoile
tisulare de oxigen cresc. Semnificatia clinica a acestor efecte nu este clara, dar necesita cu siguranta
atentie la pacientii cu insuficienta circulatorie sau soc circulator.

Figura 30.3 Efectele alcalozei metabolice asupra

determinantilor oxigenarii tisulare

Evaluare

Alcaloza metabolica este clasificata ca sensibila la clor sau rezistenta (refractara) la clor, in functie
de concentratia urinara a clorului. (Vezi tabelul 30.1).
 Alcaloza cloro-sensibila (cu deficit volemic/clorurat)

Alcaloza metabolica sensibila la clor este caracterizata de o concentratie urinara a clorului mica
(mai mica de 15 mEq/l), care indica pierderi de clor. Acest tip de alcaloza metabolica este rezultatul
pierderii de acid gastric, tratamentului diuretic, pierderii de volum sau compensarii renale a
hipercapniei. Dupa cum este indicat de afectiunile declansatoare, pierderile de volum sunt des intalnite
in acest tip de alcaloza metabolica. Majoritatea cazurilor de alcaloza metabolica intalnita la pacientii
spitalizati sunt de tip sensibile la clor.

Alcaloza rezistenta la clor (fara deficit volemic/clorurat)

Alcaloza metabolica rezistenta la clor este caracterizata printr-o concentratie urinara a clorului
crescuta (mai mare de 25 mEq/l). majoritatea cazurilor de alcaloza rezistenta la clor sunt cauazte de
exces primar de mineralocorticoizi (afectiuni cu hiperfunctie a glandelor suprarenale) sau pierderi severe
de potasiu (cele doua afectiuni coexista). Acest tip de alcaloza metabolica este de obicei asociat cu
cresterea volumului, mai degraba decat scaderea acestuia. Afectiunile asociate cu alcaloza rezistenta la
clor sunt rar intalnite in ICU, cu posibila exceptie ca ele sa fie determinate de un tratament
corticosteroid agresiv.

Tabel 30.1 Clasificarea alcalozei metabolice

Sensibila la clor Rezistenta la clor
Clor in urina < 15 mEq/l Clor in urina >25 mEq/l
1. Pierderi de acid gastric 1. Exces de mineralocorticoizi
2. Diuretice 2. Pierderi de potasiu
3. Pierderi de volum
4. Post-hipercapnie

Decelarea clorului din urina

Cand cauza alcalozei metabolice este neclara, concentratia clorului intr-o proba arbitrara de urina
poate ajuta la identificarea surselor posibile ale problemei. O sursa de erori are loc in stadiile incipiente
ale tratamentului diuretic, cand concentratia clorului urinar este crescuta in alcaloza metabolica
sensibila la clor. Un alt beneficiu al masurarii concentratiei clorului urinareste selectarea tratamentului
potrivit pentru a corecta alcaloza.

Management
 Deoarece majoritatea cazurilor de alcaloza metabolica la pacientii spiralizati sunt sensibile la clor,
inlocuirea clorului este pasul principal al tratamentului alcalozei metabolice. Clorul poate fi inlocuit ca
clorura de sodiu, clorura de porasiu sau acid clorhidric (HCl).

Perfuziile solutiilor saline

Deoarece pierderile de volum sunt des intalnite in alcaloza metabolica sensibila la clor, perfuzia
solutiilor izotone (clorura de sodiu 0.9%) este cea mai comuna metoda de inlocuire a clorului in aceasta
afectiune. Volumul de ser fiziologic necesar poate fi determinat prin estimarea deficitului de clor, ca in
ecuatia de mai jos:

Deficitul de Cl (mEq/l) = 0.2 x greutatea (kg) x (Cl normal – Cl actual) (30.2)

Factorul 0.2 reprezinta volumul extracelular ca componenta a greutatii corporale. Odata ce deficitul
de clor este determinat, volumul solutiei saline izotone necesar pentru a corecta deficitul este raportul :
deficit de Cl/ 154, unde 154 reprezinta concentratia clorului in serul fiziologic. Aceasta metoda este
rezumata in tabelul 30.2.

Exemplu: un pacient cu o greutate de 70 kg si care sufera de alcaloza metabolica cauzata de

varsaturi repetate are un nivel seric al clorului de 80 mEq/l. Considerand un nivel normal al clorului seric
de 100 mEq/l, deficitul de clor este de 0.2 x 70 x (100 – 80) = 280 mEq/l. volumul de solutie salina
izotona necesar pentru a corecta acest deficit este de 280/154 = 1.8 litri.

Tabel 30.2 Pefuzii cu solutie salina izotona in cazul alcalozei metabolice

Pasul 1. Se calculeaza deficitul de clor

Deficitul de clor (mEq/l) = 0.2 x greutatea (kg) x (100 – nivel plasmatic al Cl)

Pasul 2. Se determina volumul de ser ficiologic necesar pentru a corecta deficitul de clor.

Volumul de ser fiziologic (l) = deficitul de cl/154

Clorura de potasiu

Administrarea clorurii de potasiu nu este o metoda eficienta de inlocuire a clorului deoarece ritmul
maxim recomandat de administrare a potasiului este de 40 mEq/ora (vezi capitolul 33). Asadar,
administarea clorurii de potasiu este indicata doar la pacientii care au hipopotasemie. Totusi, deoarece
hipopotasemia poate produce alcaloza metabolica, corectarea acesteia este o masura importanta de
corectare a alcalozei metabolice.
 Este important sa accentuam faptul ca administrarea clorurii de potasiu nu va inlocui depozitele de
potasiu daca exista si un deficit concomitent de magneziu. Asadar, este important sa identificam si sa
corectam pierderile de magneziu inaintea incercarii inlocuirii potasiului pierdut (vezi capitolul 34 pentru
informatii despre identificarea si corectarea deficitului de magneziu.)

Perfuziile acidului clorhidric

Perfuziile solutiilor diluate ale acidului clorhidric produce cea mai rapida corectare a alcalozei
metabolice. Totusi, din cauza riscurilor pe care le implica (vezi mai tarziu), perfuziile cu HCl sunt
rezervate pentru pacientii cu alcalemie severa (pH > 7.5) care nu sunt potriviti pentru perfuzii saline sau
inlocuire de potasiu, sau la pacientii la care aceste metode de tratament au esuat.

Tabel 30.3 Perfuzia acidului clorhidric in caz de alcaloza metabolica severa sau refractara
Pasul 1: se calculeaza deficitul de ioni de hidrogen (𝐻 + )

Deficitul de 𝑯+ (mEq/l) = 0.5 x greutatea (kg) x (HCO3 actual – HCO3 dorit)

Pasul 2: se determina volumul de HCl 0.1 N necesar pentru a corecta deficitul de 𝐻 +

Volumul de HCl 0.1 N = deficitul de 𝑯+ /100

Metoda

Doza de HCl este determinata prin estimarea deficitului de ioni de hidrogen (𝐻 + ), folosind ecuatia
de mai jos (vezi tabelul 30.3).

Deficitul de 𝑯+ (mEq/l) = 0.5 x greutatea (kg) x (HCO3 actual – HCO3 dorit) (30.3)
+
Factorul 0.5 reprezinta volumul distributiei 𝐻 (relativ la greutatea corporala) si este mai mare
decat al clorului deoarece o parte din 𝐻 + va intra in celule. Nivelul HCO3 dorit ar trebui sa fie mai mare
de intervalul normal (scopul nu este corectarea alcalozei, ci reducerea severitatii) si poate fi stabilita la o
medie a valorilor HCO3 normal si HCO3 actual.

Solutia preferata de HCl administrata intravenos este de concentratie 0.1 N, care contine 100 mEq
𝐻 /litru (similar concentratiei 𝐻 + de 50-100 mEq/l din secretiile gastrice). Volumul de HCl 0.1 N
+

necesara pentru a corecta deficitul de 𝐻 + este determinat ca fiind raportul deficit de 𝐻 + /100, ca in
tabelul 30.3. Deoarece solutiile de HCl sunt sclerozante, trebuie perfuzate intr-o vena centrala mare, iar
ritmul de perfuzie nu ar trebui sa depaseasca 2 mEq/kg/ora.

Exemplu: se considera un pacient care are o greutate de 70 kg si care are un nivel plasmatic al
HCO3 de 45 mEq/l si un pH arterial de 7.59/ folosirea unui nivel plasmatic al HCO3 de 35 mEq/l, deficitul
de 𝐻 + este de 0.5 x 70 x 10 = 350 mEq. Volumul corespunzator de HCl 0.1 N este 350/100 = 3.5 L, iar
ritmul maxim de perfuzie este (0.2 x 70)/100 = 0.14 l/ora (2.3 ml/minut).

Efecte adverse

Problema majora a perfuziilor HCl este efectul coroziv al solutiilor de HCl. Extravazarea solutiilor de
HCl poate produce necroza tisulara severa, chiar daca solutia este perfuzata printr-o vena centrala.
Solutiile mai concentrate de 0.1 N pot coroda si cateterul intravascular.

Supresia acidului gastric

Inhibarea secretiei de acid gastric (cu antagonisti ai receptorilor histaminici H2 sau inhibitori ai
pompei de protoni) a fost recomandata pentru pacientii care necesita aspiratie nazogastrica continua.
Totusi, este important sa accentuam faptul ca supresia acidului gastric va substitui pierderile de clorura
de sodiu cu pierderile de acid clorhidric, asa ca clorul se va pierde in continuare. Considerand ca
pierderea de clor are un rol major in alcaloza metabolica cauzata de pierderi din tractul gastro-intestinal
superior, ratiunea pentru inhibarea secretiei de acid gastric in acest caz necesita reevaluare.

Alcaloza rezistenta la clor

Managementul alcalozei metabolice rezistente la clor este orientat catre tratamentul cauzei
determinante a excesului de mineralocorticoizi (hiperfunctie a suprarenalelor, insuficienta cardiaca) si
catre corectarea deficitelor de potasiu. Inhibitorii anhidrazei carbonice (ex. Acetazolamida) poate fi
folosita pentru a ameliora alcaloza in aceasta afeciune.

Acetazolamida

Acetazolamida (Diamox) blocheaza reabsorbtia HCO3 de la nivelul rinichiului prin inhibarea enzimei
anhidraza carbonica implicata in scventa de reactii de la CO2 la HCO3 (vezi figura 30.1). cresterea
pierderilor urinare de HCO3 este asociata de o crestere a pierderii urinare de sodiu, iar acest lucru are
un efect diuretic. Asadar, acetazolamida are un beneficiu dublu la pacientii cu alcaloza metabolica
rezistenta la clor, deoarece majoritatea pacientilor au un volum extracelular crescut. Doza recomandata
este de 5-10 mg/kg administrate intravenos (sau peros), iar efectul maxim are loc dupa o medie de 15
ore.
 Acetazolamida stimuleaza eliminarea potasiului si pierderile de volum, si nu trebuie utilizata in
cazurile alcalozei metabolice rezistente la clor asociata cu hipokalemie sau cu pierderi de volum.

Cuvant de incheiere

Cuvantul de incheiere pentru acest capitol este clorul: majoritatea cazurilor de alcaloza metabolica
din ICU sunt asociate (si probabil reprezinta si cauza) cu pierderea de clor, si multe cazuri sunt corectate
prin administrarea clorului ca NaCl, KCl sau HCl. Alcaloza metabolica pare sa aiba putine efecte
dezavantajoase care sunt clinic semnificative, asa ca tratarea alcalozei nu este asa de importanta ca
corectarea afectiunii care a produs alcaloza.