Caz clinic

-Echilibrul acido-bazic-

Studenti: Nicolae Andruta-Gabriela

Paraschiv Elena-Daniela

Specializarea: Medicina Generala, anul IV, gr. 5

 Pacientă în vârstă de 23 ani, se
prezintă la medic cu dureri abdominale
în epigastru și hipocondrul stâng, cu
vărsături frecvente. Pacienta este
deshidratată, obnubilată, cașectică (cu
scădere în greutate în ultimele 3 luni).
 ASTRUP Examinari complementare
 pH = 7,63  Endoscopie digestivă superioară: Stenoză
 pCO2 = 70 mmHg pilorică, stază gastrica(800ml)
 pO2 = 94 mmHg
 Hb = 7,9 mg/dl
 K + = 2,9 mmol/L
 Na+ = 143 mmol/L
 Cl- = 58 mmo/l
 Creatinina = 3,24 mg/dl
 HCO3 - = 54 mmol/L
 DIAGNOSTICE

Stenoza pilorică Anemie

01 03
Alcaloză metabolică
Insuficiență renală
hipocloremică
02 04
 Stenoza pilorică se caracterizează
prin diminuarea calibrului sfincterului piloric, până la obstrucția
completă a lumenului, determinând îngreunarea trecerii
conținutului alimentar, din stomac, în duoden.
Din cauza obstacolului în calea evacuării stomacului, se
produce o dilatație moderată, cu hipertrofia muscularei,
accentuarea peristaltismului (faza compensată a insuficienței
evacuatorii gastrice).
Ulterior, prin progresia stenozei și prin epuizarea rezervelor
funcționale ale muscularei, evacuarea întârzie, alimentele
stagnează în stomac (sunt supuse fermentatiei și putrefacției), iar
organul se dilata și se produc contracții tonice intermitente (faza
decompensată).
 În urma efectuării analizelor (ASTRUP), se
constata prezența alcalozei metabolice, atât din
cauza valorilor ridicate ale pH-ului (> 7.45) și
bicarbonatului (>30 mmoli/L), cât și din cauza
nivelului crescut de CO2 (compensator, în urma
depresiei centrilor respiratori).
În general, pacienții sunt clasificați în doua
subtipuri și anume pacienți cu alcaloză metabolica
Cl responsivă și Cl non-responsivă.
 Cauzele alcalozei metabolice

Hipovolemia – determină secreția aldosteronului, ceea ce

Pierderea gastro-intestinală de acid prin vărsături implică și creșterea secreției de H+
sau aspirație nazo-gastrică.

Hipopotasemia – produce hiperpolarizare, iar HCO3 iese

din celule
Insuficiență hepatică – utilizare redusă a HCO3
prin formare redusă de uree
Pierderea renală de acizi

Hipoparatiroidismul – PTH inhibă

absorbția bicarbonatului, ceea ce va duce Pierdere de Cl prin fecale și retenție de HCO3 în sânge
la o creștere a reabsorbției

Demineralizarea osoasă - crește utilizarea H+

 Pentru a compensa alcaloza metabolica apare

Mecanismul hipoventilatia alveolara prin mecanism central (scaderea ionilor

fiziopatologic H inhiba respiratia), ceea ce explica cresterea pCO2.
În cazul vărsăturilor, alcaloza este inițiată prin pierderea
HCl si NaCl. In procesul de refacere a HCl, bicarbonatul este
returnat in sange, astfel ca in urina si in tubul distal ajung
cantitati mari de bicarbonat.
Excreția HCO3 prin urina si pierderea NaCl prin varsatura
duce la hipovolemie, care stimuleaza sistemul renina-
angiotensina- aldosteron, care va determina reabsorbtia distala
de Na si excretia de H+ si K.
Rezultatul este alcaliemia, cu alcaloza metabolica
hipokaliemica- hipocloremica.
Deficitul de clor

Homeostazia clorului este reglată în principal de rinichi, iar sistemul

gastro-intestinal paticipă într-o masură mai mică prin absorbția clorului din
alimente.
Pierderea excesivă a Cl, în raport cu Na, prin vărsături incoercibile explică
scăderea drastică a valorilor clorului seric.
De asemenea, în rinichi 50-60% din clorul filtrat este reabsorbit. Afectarea
renală (insuficiență renală prerenală), sugerată de valorile crescute ale creatininei
pacientei și starea de deshidratare, contribuie la hipocloremia severă, confirmată
prin analize (ASTRUP).
 Deshidratarea

Tulburarea gastrică, cea intestinală si vărsăturile

repetate au drept consecință starea de deshidratare a
pacientei.
În funcție de osmolaritate si severitate, putem clasifica
patologia ca fiind o deshidratare izonatremică (Na – 143
mmol/L)-izotonică, care progresează cu instalarea
insuficienței renale și a șocului hipovolemic.
Insuficiența renală

Insuficiența renală reprezintă incapacitatea rinichiului de a filtra

deșeurile rezultate în urma activității metabolice a organismului. Aceasta
evoluează în 3 faze: prerenală, renală și postrenală.
În urma insuficienței renale, în organism se acumulează deșeuri
azotate precum creatinină , uree și acid uric. Valorile mărite ale
creatininei sugerează o afectare renală de tip prerenal, cel mai probabil
din cauza hipovolemiei și a stării de deshidratare severă a pacientei.
Anemia
Valoarea Hb ˂ 8 mg/dl indică o anemie severă, care poate avea mai multe cauze:
carență de fier, deficit de acid folic sau de vit B12.
În cazul acesta, absorbția necorespunzătoare de vit B12 ( staza gastrică contribuie la
scăderea sintezei factorului intrinsec, factor care asigură absorbția vit B12) poate determina
o anemie pernicioasă (megaloblastică, Biermer).
Absorbția defectuoasă a fierului la nivel intestinal, care determină încărcarea redusă
a hematiilor cu Hb, caracterizează anemia feriprivă. Același tip de patologie poate fi cauzat
de menstruații abundente.
Totodată, insuficiența renală, care determină modificări ale eritropoiezei, contribuie
la scăderea sintezei eritrocitelor la nivelul măduvei.
 Investigații
 EKG
 HLG
 Examen sumar urină complet (uree, acid uric)
 Clearance renal (RFG)
 Monitorizarea diurezei
 Sideremie, feritină
 Dozarea vit B12 serice
 Evaluarea tensiunii arteriale
 Ecografie abdominală
 TRATAMENT
 Corectarea hipopotasemiei.

 Reechilibrare hipovolemică.

 Transfuzii cu concentrat eritrocitar.

 Pacienții cu alcaloză metabolică Cl responsivă primesc SF i.v., cu ritm de

perfuzare de 50-100mL/h, până când Cl urinar crește peste 25 mEq/L.

 La pacienții cu alcaloză metabolică severă (pH>7,6) este necesară o corectare

mai urgentă a pH-ului seric. Aceasta se poate face prin hemodializă, dacă este
prezentă o supraîncărcare de volum sau prin administrare de HCl în soluție
i.v. (0,1-0,2 mL), dar această administrare trebuie făcută prin cateter venos
central, deoarece este hiperosmotic și sclerozează venele.
  În funcție de etiologia stenozei, se
poate încerca tratamentul
chirurgical.

 Montarea unei sonde NG

pentru evacuarea lichidului
de staza

 Soluții nutritive și dieta

hipercalorică
 VĂ
MULȚUMIM!