FIZIOPATOLOGIA METABOLOISMULUI GLUCIDIC

ROLUL GLUCIDELOR ÎN ORGANISM

Rol structural: participă la alcătuirea membranei celulare,, a ţesutului conjunctiv şi a unor

compuşi cu rol funcţional de bază cum sunt hormonii, enzimele şi anticorpii.
Rol energetic: carbohidraţii reprezintă principala sursă energetică a organismului
acoperind mai mult de jumătate din necesarul său caloric.Glicoza reprezintă materialul
nutritiv de elecţie al celulelor pentru că are difuzibilitate bună în ţesuturi şi conţine o
cantitate apreciabilă de O2

REGLAREA METAB GLUCIDIC

Controlul hormonal presupune intervenţia a doua sisteme antagoniste: hiperglicemiant şi

hipoglicemiant.
Mecanismele hipergicemiante: principalii hormoni hiperglicemianţi sunt: catecolaminele,
glucagonul, ACTH şi cortizolul, STH, hormonii tiroidieni. Efecte:
- reduc pătrunderea glucozei în celule
- reduc degradarea glucozei
- scad glicogenogeneza
- puternici glicogenolitici
- stimulează gluconeogeneza
- stimulează lipoliza
- stimulează cetogeneza
- stimulează catabolismul proteic
Mecanismele hipoglicemiante: hormoni hipoglicemianţi: insulina, hormoni sexuali,
somatostatinul
Efecte: insulina: -- favorizează procesul de glicoliză prin stimularea pătrunderii glucozei
în celule
- favorizează procesul de glicogenoformare
- scade licogenoliza
- inhibă gluconeogenza
- scade degradarea lipidelor
- scade catabolismul proteic

TULBURĂRILE METAB GLUCIDIC

Sunt prod prin:

1. aport scăzut sau absorbţie insuficientă de glucide
2. tulburări în aprovizionarea cu glucoză a ţesusurilor
3. tulburări ale metabolismului intracel al glucozei
Dpdv clinic 2 sindroame. Hiperglicemic şi hipoglicemic
SINDROAME HIPERGLICEMICE
Pot fi produse fie prin intensific acţiunii factorilor hiperglicemianţi, fie prin carenţa
absolută sau relativă a fact hipoglicemianţi
DIABETUL ZAHARAT
Este un sindrom cu etiologie eterogenă care se carac prin:
- hiperglicemie cronică şi alte tulbururări metabolice
- deficit genetic sau dobândit al acţiunii insulinei prin scăderea secreţiei de insulină
şi-sau insulinorezistenţă
- creşterea riscului de retinopatie, nefropatie, neuropatie şi boală aterosclerotică
DIAGNOSTICUL DE DIABET ZAHARAT
Glicemia a jeun Glicemia ocazională TTGO 2h
diabet > 126 mg/dl > 200mg/dl+smpt >200mg/dl
Scăderea toleranţei > 110 <126 >140 <200
la glucoză
normal <110mg/dl <140mg/dl

CLASIFICAREA DZ
Diabet tip I-diabet insulinodependent
Diabet tip II-diabet noninsulinodependent

ETIOPATOGENIA DZID
DZID este rezultatul unei distrugeri progresive a celulelor β ale insulelor Langerhans,
printr-o reacţie imună
Rol imp în patogenie îl au fact genetici 30-40% reprezentaţi de predispoziţia genetică şi
factorii de meniu reprentaţi de: infecţii virale: rubeola, oreionul, infcţii cu virus
coxsackie, citomegalovirus, hepatita; factori alimentari: incidenţa DZID este invers
proporţională cu alimentaţia la sân; factori toxici: otrăvuri

MECANISMUL DISTUGERII CELULELOR BETA

Predispoziţia genetică nu este suficientă pentru a explica declanşarea reacţiei imune
pentru că concordanţa bolii la gemenii monozigoţi nu depăşeşte 40% ceea ce sugerează
intervenţia unor factori de mediu. Asocierea factori genetici cu factori de mediu ar putea
explica anomaliile intrinseci şi extrinseci ale sistemului imunitar responsabile de reacţia
imună.
Tulburări intrinseci
- acţionează asupra selecţiei pozitive de limfocite T care devin celule autoreactive
contra autoAg
- toleranţa limfocitelor T perif poate fi ruptă printr-o anomalie a reglării imune:
citokine, dezechilibre ale populaţiei de limfocite T
Tulburări extrinseci
- prin mimetism molecular, un agent infcţ are epitopi comuni cu Ag celulelor beta
- eliberarea de autoAg secundare unei infecţii
Observaţii care pledează pentru patogenia autoimună a DZID
- infiltratul limfocitar este observat frecvent în insulele Langerhans în cazurile cu
debut recent. Atât cel T CD4+ cât şi CD8+ sunt găsite în asfel de infiltrate
 - mulţi pacienţi cu DZID au Ac anticel β pancreatice într-un an de la diagnostic, în
timp ce pacienţi relativ asimptomatici dezvoltă Ac în luni sau chiar ani înainte de
debutul clinic al diabetului
- insulita este asociată cu expresia moleculelor de histocompatibilitate de clasă II pe
suprafaţa celulelor β, care în mod normal nu posedă aceste molec pe suprafaţa lor,
expresie indusă de citokine.
- aproximativ 10% din pacienţii cu DZID au şi alte boli autoimune ca boala Graves,
boala Addison, tiroidita autoimună, anemia pernicioasă ceea ce sugerează o
pronunţată dereglare imunologică.
Factorii de mediu pot acţiona ca factori declanşatori ai reacţiei autoimune.

ETIOPATOGENIA DZNID

DZNID este cel mai comun tip de DZ. Factorii genetici sunt mult mai importanţi ca în
DZID deoarece concordanţa printre gemenii monozigoţi este de 90% dar boala nu este
legată de nici un Ag HLA, şi nici nu există nici o evidenţă că sunt implicate mecanisme
autoimune.
Pe lângă factorii genetici sunt implicaţi şi factori de mediu: obezitatea, sedentarismul,
mediul intrauterin.

MECANISMELE DZNID
În patogenia DZNID contribuie doi factori: insulino-rezist şi insulino-defic
Insulino-rezist: reprezintă incapacitatea ţesutului periferic de a răspunde la insulină. Ea
poate avea o cauză genetică sau dobândită. Obezitatea este asociată cu rezistenţa la
insulină, iar peste 80% din pac cu DZNID sunt obezi. Obezitatea acestori indivizi este de
tip android, visceral care este asociată cu rezistenţa periferică la insulină. Ipoteză: ţesutul
adipos visceral are o mare actiune metabolică cu lipoliză crescută şi eliberare exagerată
de acizi graşi liberi în sistemul port. Aceşti acizi graşi liberi favorizează insulino-rezist la
nivel hepatic print-o diminuare a clearenance-ului de insulină, stimularea
gluconeogenezei şi inhibarea glicogenolizei.
Insulino-defic poate fi produsă prin defic genetice sau ca urmare a gluco sau
lipotoxicităţii, sau depunerii de amilină în cel β pancreatice.

CLINICA DZ
DZID debutează în copilărie sau adolescenţă cu 4 simptome majore: polidpsia, poliuria,
polifagia, pierdere în greutate. Poate debuta şi prin comă inaugurală
DZNID debut după 40 ani, incidenţă egală la ambele sexe, 80% la obezi, cu simptome
majore absente sau discrete.

FIZIOPATOLOGIA MANIFESTĂRILOR CLINICE

Poliuria 3-6l/zi este o consecinţă a diurezei osmotice. Glucoza apare în urină în momentul
în care este depăşită capacitatea de reabsorbţie la nivelul tubilor contorţi proximali.
Hiperglic→glucozurie→diureză osmotică→poliurie.
Polidipsia, nevoia de a ingera o cantitate mare de lichide; în condiţii de hiperglic cresc
lichidele din spaţiul extracelular cu deshidratare intracelulară care explică uscăciunea
mucoasei bucale şi senzaţia intensă de sete.
Polifagia este consecinţa deficitului de glucoză cu rol important în stimularea centrului
foamei şi ca urmare bolnavul ingeră o cantitate mare de alimente.
Pierderea în greutate este datorată pierderii de grăsimi şi proteine care sunt catabolizate în
locul glucozei precum şi datorită deshidratării.
Pe lângă aceste simptome majore pacienţii mai prezintă şi: adinamie, scăderea libidoului,
prurit genital, rubeosis diabetica ( roşeaţa discretă a pomeţilor).

COMPLICAŢIILE ACUTE ALE DZ

COMA CETOACIDOZICĂ
Este o stare de acidoză metabolică indusă de cresterea producerii de corpi cetonici şi
acum lor în sânge. Apare în urma nerespectării regimului alimentar, a intreruperii
tratamentului sau în cursul maladiilor intercurente febrile, eforturi fizice violente sau
stresului psihic. Se caracterizează prin producere exagerată de corpi cetonici ( acetona,
acidul acetilacetc, acidul β hidroxibutieiv).
Clinic şi biologic: pacientul apare deshidratat, cu tegumente uscate, fara turgor, cu
hipotonia globilor oculari şi hipotonie musc.
Bioch: hiperglicemie, datorită lipsei insulinei şi deshidratării
Acidoză metabolică datorită creşterii sintezei de corpi cetonici
Tulburări hidroelectrol
Clasic tabloul comei diabetice se carac prin: RA < 10mEg/l, pH↓, P co2↓,
hiperosmolaritate, hiperglicemie, hipoNa, hiperK apoi hipoK, uree crescută, glucozurie,
corpi cetonici, albuminurie, cilindrurie, hemoconcentraţie, poliglobulie, deshidratare

COMA HIPEROSMOLARĂ
Este consecinţa hiperglicemiei care declanşează poliuria osmotică ceea ce antrenează
deshidratare hipertonă, pierderea de apă depăşind cu mult pe cea de Na.
Etiologie: deficienţă de insulină, intreruperea medicaţiei, diuretice, propranolol, diaree,
etc
Biologic: hiperosmolaritate datorită creşterii glucozei sangvine, hiperNa, hiperazotemie
hiperglicemie ( 10 mg%) dat secreţiei inadecvate de insulină şi lipsei crpilor
cetonici
Natremia poate fi N, scăzută sau crescută
Potasemia scăzută
Creşte ureea sangvină

COMA HIPERLACACIDEMICĂ
Se poate întâlni la pacienţii cu DZNID trataţi cu biguanide mai ales dacă este prezentă şi
o afecă hepatică
Biol: hiperlacacidemie, uree crescută, Na, Cl, K scăzute, glucozurie absentă, corpi
cetonici absenţi

COMA HIPOGLICEMICĂ
Este o comă hipertonă şi umedă cu debut zgomotos cu senzaşie de foame imperioasă,
tremurături, transpiraţie, agitaţie neuropsihică. Bolnavul are tegumente umede cu reflexe
osteotendinoase şi cutanate vii, globi oculari hipertoni
Biochimic: glicemie<60mg%, glucozuria şi corpii cetonici lipsesc

COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZ

Sunt macroangiopatia (alt pereţilor vaselor mari) şi microangiopatia (alt vase mici)
diabetică
Macroangiopatia este strâns legată de ATS vaselor mari întâlnită şi la persoane
nediabetice dar apare mai repede decât la persoane nediabetice şi interesează două sau
mai multe sectoare vasculare
Microangiopat diabetică mai frecvent apare sub forma microangiopat renale, retiniene şi
neuropatiei diabetice
Nefropatia diabetică se caracterizează iniţial prin creşterea filtrării glomerulare, cu
microalbuminurie, apoi ingroşarea membranei bazale şi expansiunea mesangială produc
hipertrofie renală.
Retinopatia diabetică este explicată prin hiperpermeabilitatea capilarelor retiniene ce
produc edem retinian, şi prin ocluzia capilarelor retiniene responsabile de ischemia
retiniană.
Neuropat diabetică reprezintă afectarea nervoasă datoriltă tulb metabolice ale acestei boli,
un rol important în producerea ei având glicozilarea neenzimatică a proteinelor
structurale şi funcţionale şi creşterea actiunii căii poliol.

SINDROAME HIPOGLICEMICE

Glicemia<50,g/dl
Clasificare: hipoglicemii a jeun, care survin la mai milt de 5 ore de la ultima masă
sugerând o cauză organică
Hipoglicemii postprandiale ce survin în primele 5 ore ce urmează după masă
Hipoglicemii induse prin insulină, sulfoniluree, alcool
Patogenie. 2 mecanisme: predominenţa mecanismelor hipoglicemice (hiperinsulinismul)
şi insuficienţa mecanismelor hiperglicemice
Predomineţa mecanismelor hipoglicemice
- hiperinsulinismul- cauză endogenă funcţională sau organică
- cauză exogenă
Endogenă funcţională- la pacienţii cu gastroenteroanastomoză, cu stări de hipervagotonie
şi scăderea tonusului simpatic, nevroze
Endogenă organică- la pacienţii cu tumori benigne sau maligne pancreatice secretante de
cantităţi mari de insulină sau de substanţe insulin-like, şi în caz de carcinoame bronşice
ca expresie a sindromului paraneoplazic
Insuficienţa mecanismelor hiperglicemice priveşte alt proc de glicogenoliză dar mai ales
de gluconeogeneză hepatică în - deficienţe hormonale ( boala Addison, hipopituitarism)
- enzimopatii ( glicogenozele tip I, III, V, IX )
- afecţiuni hepatice grave (necroză hepatică acută virală sau toxică )
- deficit de substrat şi în special de alanină, precursor al neoglucogenezei (sarcină,
uremie, inaniţie severă )
- hipoglicemii induse de medicamente: pot fi iatrogene şi artificiale
- hipoglicemii induse de consum crescut de alcool.
Clinic: în cazul unei scăderi rapide a glicemiei este stimulată secreţia tuturor hormonilor
hiperglicemanţi şi în special al catecolaminelor, nivelul adrenalinei şi noradrenalinei
crescând progresiv şi produc apoi creşterea secreţiei de glucagon, cortizol, somatotrop.
Catecolaminele activează glicogenoliza şi cresc elibararea hepatică de glucoză, cresc
eliberarea de acizi graţi liberi şi glicerol.
Eliberarea rapidă şi în cantitate mare de catecolamine se evidenţiază clinic prin
transpiraţii reci, tremurături, paloare, tahicardie, palpitaţii.
Dacă hipoglicemia se instalează lent semnele sunt de tip cerebral cu cefalee, lipsa
atenţiei, somnolenţă, confuzii, convulsii şi în final comă. Coma hipoglic este de
intensitate variabilă, în cele mai multe cazuri este o comă profundă cu abolirea completă
a stării de conştienţă. Intervenţia terapeutică urgentă poate duce la revenirea completă a
bolnavului; în caz contrar se pot instala leziuni grave ale SNC şi chiar moartea.