Diabetul Zaharat

42.
DIABETUL ZAHARAT
DEFINIIE: sindrom complex i heterogen in-dus de tulburarea genetic sau ctigat a secre-iei de insulin i/sau de rezistena celulelor periferice la aciunea insulinei, ceea ce determin n primul rnd perturbarea metabolismului glucidic, urmat de perturbarea metabolismului lipidic, protidic, hidromineral i acidobazic. I !"#$%&'() afecteaz cca *+ din populaia general n rile dez,oltate -ns peste *.+ din cazuri rmn nediagnosticate/0 se estimeaz c n anul 1..2 n lume erau 123 milioane de persoane cu diabet0 n 455* pre,alena diabetului era de 46* milioane, predicia pentru anul 1.1* fiind de 67. milioane, ceea ce demonstreaz o dinamic impresionant a creterii0 la ora actual aproape 8umtate dintre pacienii aflai n programele de supleere renal au drept cauz a insuficienei renale cronice diabetul0 cca *.+ din amputaiile non-traumatice -1..... de cazuri/an n 9:%/ au drept cauz diabetul0 principala cauz de cecitate n rile dez,oltate la subiecii cu ,rste sub 2. de ani - *.... de cazuri noi pe an n 9:%/.
unor alele de protecie antidiabetic -;#1, ;#*, ;>@4/. Factorii de mediu declanatori ar putea fi de origine ,iral -,. urlian, al rubeolei, Apstein-@arr, BoxsacCie, citomegalo,irus/ sau toxic -inclusi, alimentari/0 aceti fac-tori ar altera preferenial proteinele structurale ale celu-lelor D, conferindu-le antigenitate -comportament non-self/, cu producere consecuti, de auto-anticorpi antiinsulari i cu apariia unui proces inflamator autoimun -insulit/, celulele activate -<E, &F, mastocite, macrofage/ genernd prin citokine apariia de ROL care ,or agresa secundar celulele D, determinnd distrugerea ireversibil a acestora. ;ac iniial insulele <angerhans prezint infiltrate inflamatorii de tip imun, dup ani de e,oluie, celulele D ,or disprea c,asi-complet i selecti,, fiind nlocuite de fibroz i depuneri de amiloid.
II. Etiopatogenia DZ tip 2 -non-insulino-depen-
RAPEL ETIOPATOGENIC
;atele etiopatogenice difer pentru cele dou forme ma8ore de diabet -,ezi clasificarea/)
I. Etiopatogenia DZ tip 1 -insulinodependent/

a8oritatea cazurilor ar a,ea la baz un proces inflamator autoimun cu distrucia selecti, a celulelor beta <angerhans, cu prezer,area celulelor alfa secretoare de glucagon i gama secretoare de somatostatin. %cest proces ar sur,eni preferen-ial la indivizii predispui genetic datorit prezenei unor alele de hipersusceptibilitate -=<%-;6/;3, ;>?7/ sau/i absenei
dent/ Baracterul heredo-familial al ;G tip 1 este demonstrabil n numeroase cazuri, agregarea familial explicnduse ns att prin factori genetici, ct i prin transmiterea unui mod de ,ia riscant, caracterizat prin obiceiuri alimentare noci,e i negli8area acti,itii fizice -sedentarism/. a/ Ereditatea ar fi mai degrab de tip poligenic , dei a fost sugerat i o transmitere de tip autosomal dominant. ;efectele genetice ar fi responsabile de un anumit grad de insulinorezisten periferic datorit anomaliilor transpor-torilor glucozei i defectelor enzimatice intracelulare cu impact asupra metabolismului intermediar. Hn patogenia ;G tip 1 contribuie n mod ,ariabil doi factori) insulino-rezistena -tulburare inconstant/ i insu-lino-deficiena -tulburare constant i indispensabil apa-riiei ;G tip 1/. Hn momentul diagnosticrii diabetului nu se tie care dintre cei doi factori predomin fiziopatologic i nici care a aprut primul. Hn cele mai multe cazuri, prima sec,en fiziopatologic const ntr-o rezisten periferic la aciunea insulinei, exprimat printr-o scdere a consumului periferic de glucoz. ;efectul este genetic i apare n esuturile insu-
34
DIABETUL ZAHARAT
linodependente, cel mai probabil n teritoriul postreceptor -de exemplu) scderea acti,itii glicogensintetazei n celulele musculare i a hexoCinazei n hepatocite/. Hn aceast etap, rspunsul secretor beta-pancreatic este normal. !entru a n,inge rezistena periferic, secreia insulinic crete, inducnd un hiperinsulinism funcional reacional care ar putea induce episoade hipoglicemice, cu creterea consecuti, a aportului alimentar i ctig n greutate. Deficiena n secreia insulinic apare treptat, dup mai muli ani i coincide cu apariia hiperglicemiei persistente -diabet zaharat clinic manifest/. ;eficiena beta-celular implic att deteriorarea funciei beta-celulare, ct i o reducere moderat a masei beta-celulare. Hn acest moment, insulinemia I 8eun este aparent crescut, dar aceast cretere este nregistrat n condiiile unei glicemii mari, astfel nct, n fapt, ea este mai mic dect cea nregistrat la aceeai glicemie la o persoan nediabetic. Aste ,orba, deci, de un hiperinsulinism relati, -de fapt, un hipoinsulinism/ manifestat prin hiperglicemie, producie hepatic crescut de glucoz i o important scdere a utilizrii periferice a glucozei. Factorii declanatori ar fi reprezentai de) obiceiuri alimentare nocive -de obicei dobndite n mediul familial/) aport hipercaloric exces de glucide concentrate -responsabile de peakuri hiperglicemice care suprasolicit celulele D/ i deficit de fibre alimentare -cereale, legume care pre,in peak-urile hiperglicemice postprandiale, crund celulele D/ exces lipidic -care determin creterea rezistenei periferice la insulin prin utilizare preferenial de acizi grai liberi n defa,oarea glucozei a crei ardere este inhibat J efect Randle /0 sedentarismul scade sensibilitatea periferic la insulin i tolerana la glucoz -antrenamentul fizic are efect in,ers/0 stresul prin hipersecreia hormonilor hiperglicemiani) catecolamine, cortizol, 9$=, glucagon0 factori chimici ) alimentari) alcool, colorani, conser,ani, stabilizatori medicamentoi) hormoni -corticoizi, contracepti,e etc./, diuretice tiazidice, antidepresi,e triciclice toxici industriali sau de uz gospodresc -ex.) pesticide/.
la deficit predominant secretor asociat cu insulinorezisten/
III. A(!E !I%)$I *%E+IFI+E

A. Defecte ,enetice de funcionare a celulelor -eta . Defecte ,enetice ale aciunii insulinei +. oli ale pancreasului e.ocrin: pancreatite acute sau cronice, tumori benigne sau maligne ale pancreasului, hemocromatoza, pancreatectomii de di,erse cauze D. Endocrinopatii: acromegalie, b. Bushing, b. @asedoK, feocromocitom E. Dia-et za/arat indus de to.ice -aloxan, streptozotocin/ sau medicamente -tiazidice, cortizonice, anticoncepionale/ F. Dia-et za/arat indus de infecii 0. Alte forme imun-mediate sindrom stiff-man %c ai receptorilor insulinei #. Alte sindroame ,enetice asociate cu dia-et za/arat
I1. DIA E! "A#A$A! 0E*!AI2NA( RAPEL FIZIOPATOLOGIC

$olul insulinei n or,anism fa,orizeaz ptrunderea transmembranar a glucozei n celule0 asigur metabolizarea glucozei, inter,enind n) fosforilarea acesteia prin acti,area hexoCinazei formarea de fructozo-4-2-difosfat prin acti,area fosfofructoCinazei0 inhib glicogenoliza -prin inhibarea fosforilazei/, stimulnd glicogenosinteza -prin stimularea glicogensintetazei/0 inhib neoglucogeneza, scznd n acest fel producia hepatic de glucoz0 scade catabolismul proteic i lipidic i implicit cetogeneza -proteinoliza ar elibera aminoacizi glucoformatori) glicocol, alanin, serin, cistein, acid aspartic, acid glutamic, ornitin, prolin, hidroxiprolin, treonin, ,alin, argin care, prin dezaminare, trec n cetoacizi0 lipoliza conduce la formarea de cetoacizi prin beta-oxidarea acizilor grai liberi/. Efectele deficitului de insulin ;eficitul de insulin poate fi absolut caren sau relati, exces de acti,itate a hormonilor hiperglicemiani, a,nd drept consecin utilizarea periferic insuficient a insulinei, cu dublu efect) hiperglicemiant i de Lfoame celularL. ;eficitul energetic celular ,a determina acti,area surselor de glucoz ale organismului) stimularea glicogenolizei accentuarea hiperglicemiei0 proteinoliz -cu eliberare de aminoacizi cetogeni/ i lipoliz -cu creterea acizilor grai liberi/ cetogenez.
CLASIFICARE ETIOLOGIC I. DIA E! "A#A$A! !I% & -deficit absolut de insulin prin distrucia celulelor beta/ A. Imuno-mediat . Idiopatic
II. DIA E! "A#A$A! !I% ' -,ariind de la insulino-rezisten preponderent cu deficit relati, de insulin
3&
TERAPEUTIC| MEDICAL|
Hiperglicemia produs prin utilizare insuficient sau prin catabolism exagerat are ca efect o diurez osmotic exagerat -poliurie M glucozurie/, cu pierderi excesi,e de ap -deshidratare extracelular/, electrolii -FM, &aM, Ba1M, g1M/ i baze tampon, la aceste pierderi contribuind de asemenea ,rsturile, diareea, transpiraia excesi, -n caz de febr se pierd cca 6*. ml de ap la fiecare grad suplimentar/, polipnee acidotic - 4*. ml/h/. Hipercetonemia -N * mAO/l 4*-1. mAO/l, & P 4 mAO/l/ este consecina) hiperproduciei -cetogenez consecuti, proteinolizei i lipolizei/0 utilizrii insuficiente la periferie. Deshidratarea excesiv , produs consecuti, poliuriei i pierderilor asociate -digesti,e, respiratorii etc./, conduce la h$%) hipoirigare renal insuficien renal funcional0 hipoirigare periferic hipoxie tisular scade utilizarea periferic a glucozei hiperlactacidemie p= sczut0 hipoirigare cerebral care asociaz hipoxia i LfoameaL energetic B" %. ;e menionat c, dei deshidratarea este accentuat, tensiunea arterial este meninut mult ,reme n limite acceptabile, datorit hiperosmolaritii plasmatice dat de cantitatea mare de glucoz din snge. =ipotensiunea iniial este ntlnit n aproximati, un sfert din cazuri i este un semn de prognostic gra,. Acidoza este consecuti, 4/ hiperproduciei de cetoacizi -4/6 acid acetil-acetic M 1/6 acid beta-hidroxibutiric/ i acid lactic, accentund tulburrile hidroelectrolitice -ieirea din celul a FM la schimb cu &a M i =M/ i determinnd dispnee FQssmaul i astenie muscular -prin hipoCaliciie/ i 1/ pierderilor de baze-tampon consecuti, poliuriei. ;ezechilibrarea diabetului declaneaz triada poliurie M polidipsie M polifagie la care se adaug scderea ponderal -prin proteinoliz i lipoliz/0 decompensarea diabetului asociaz semne de dezechilibru hidro-electrolitic -deshidratarea accentund pierderea n greutate/ i acido-bazic -acidoz metabolic necompensat/. 5ecanismele declanrii complicaiilor de,enerati6e Hiperglicemia cronic este factorul patogenic cheie al mecanismelor implicate, gra,itatea leziunilor fiind proporional cu gradul i durata hiperglicemiei) glicozilarea proteinelor0 acti,area cii poliol0 stresul oxidati, al #"<0 modificrile lipoproteice0 alterrile hemo-rheologice0 modificarea coagulabilitii. I. 0licozilarea proteinelor glicozilarea neenzimatic a proteinelor se face proporional cu amploarea i durata hiperglicemiei, cu formarea unei cetoamine stabile fructozamina0 albuminele glicozilate trec uor membrana bazal endotelial spre spaiul extracelular i spre lumenul nefronului -albu-
minurie/0 glicozilarea lipoproteinelor ar fa,oriza att alterri dislipidemice -<;<, =;</, ct i infiltratul inflamator implicat n aterogenez0 glicozilarea enzimatic a proteinelor structurale , n special a proteoglicanilor -lanuri polizaharidice ataate de un lan peptidic/, duce la ngroarea membranei bazale a capilarelor -microangiopatie/, cu tulburri de permeabilitate, i la creterea sintezei de colagen -explicnd unele tulburri trofice/0 scderea ncrcrii electro-negati,e a proteinelor determin alterri ale permeabili-tii endoteliale i stimularea adezi,itii plachetare i a coagulabilitii, iniiind procese angiopatice. II. Acti6area cii poliol, care n mod normal metabolizeaz doar *+ din glucoz -cu a8utorul aldozo-reductazei i al sorbitol-dehidrogenazei i n prezena sistemului &%;!=-&%;=/, cu producere excesi, de sorbitol i fructoz, ,a conduce la scderea mioinozitolului intracelular, cu alterarea potenialului redox, implicnd) la ni,el ner,os scderea ,itezei de conducere, demielinizare i distrucii axonice0 la ni,el renal fa,orizeaz apariia albuminuriei0 la ni,el ocular cataboliii intermediari ai acestei ci fa,orizeaz apariia cataractei i a retinopatiei. III. +reterea radicalilor o.i,enai li-eri prin autooxidarea glucozei. %cetia ,or altera att acizii nucleici ct i lipoproteinele circulante i pe cele de membran. I1. 5odificrile lipoproteice ,or conduce la hipertrigliceridemie, hiper-R<;<, hiper-<;< i hipo-=;<, cu consecine aterogenice. 1. 5odificrile r/eolo,ice sunt legate de scderea deformabilitii eritrocitare consecuti, glicozilrii proteinelor -inclusi, a hemoglobinei/. 1I. 5odificarea coa,ula-ilitii: creterea agregabilitii i adezi,itii plachetare, $x%10 sintez crescut de factori I, RII, RIII, S0 scderea factorilor antitrombotici i fibrinolitici.
PROBLEME DE DIAGNOSTIC
1. AFIRMAREA EXISTEN EI DIABET!L!I
%ctualmente se consider c exist trei ci pentru afirmarea diagnosticului de diabet zaharat) 4/ decelare ocazional a unei ,alori a glicemiei peste 1.. mg/dl -44,4 mmol/l/ asociat cu poliurie, polidipsie i pierdere inexplicabil n greutate0 1/ glicemie I 8eun -minim 7 ore de la ultima ingestie caloric/ peste 412 mg/dl -T,. mmol/l/0 6/ glicemie peste 1.. mg/dl la 1h post-ingesta a T* g de glucoz -$"$U/. "ricare dintre aceste ci este suficient, dar diabetul se afirm doar dac este confirmat prin nc o determinare n alt zi -conform recomandrilor grupului de experi ai
3'
DIABETUL ZAHARAT
sociaiei mericane de !iabet V 455T i O"# V 4555/. Ralorile reprezint glicemiile din plasma ,enoas. &u se recomand ca diagnosticul s se bazeze pe glicemii efectuate cu aparate indi,iduale -glucometre/. Bonstatarea unei glicozurii poziti,e nu permite dect formularea unei suspiciuni de diagnostic, iar o glicozurie negati, nu exclude diagnosticul. =iperglicemia decelat n condiii de infecii, traumatisme, accidente ,asculare sau alte stresuri poate fi tranzitorie i necesit ree,aluare. ;iagnosticul de ;G trebuie stabilit cu responsabilitate, fiind pentru toat ,iaa. Uradul de dificultate a afirmrii diagnosticului depinde de tipul diabetului i de forma clinic a acestuia.
neuropatiile periferice de tip senziti, i ulcerul plantar indolor0 eczeme, piodermit, furunculoz0 balanit, prurit ,ul,ar, ,aginite0 impoten sexual la brbai, frigiditate la femei0 tulburri menstruale0 pioree al,eolar, cderea dinilor, carii multiple0 cataract precoce -sub *. de ani/, retinopatie, ,icii de refracie0 cicatrizare dificil a plgilor0 ateroscleroz precoce -coronarian, cerebral sau periferic/.
1.1. Fo"#a $%a&i$' (a)an&at'*

&.&.&. %rezumia dia,nostic 7clinic8 poliurie 6...-*... ml/zi, urin hipocrom dar cu densitate crescut -4.6.-4.3./0 se asociaz cu polaCiurie i nicturie, e,entual enurezis la copii i incontinen la ,rstnici -mai uor sesizabile dect poliuria/0 polidipsie -inclusi, nocturn, pacientul sesiznd uneori mai curnd senzaia de gur uscat i disfagie/0 polifa,ie uneori mai greu sesizabil i n contradicie cu scderea n ,reutate -consecuti, denutriiei azotate prin proteinoliz, lipolizei i deshidratrii/.
&.&.'. +onfirmarea dia,nosticului 7-ioc/imic8 hiperglicemie I 8eun 412 mg/dl -T mmol/l/ n plasma ,enoas0 glicemie postprandial 1.. mg/dl -44,4 mmol/l/ n plasma ,enoas0 glicozurie dozabil -poate a8unge pn la 6..-3.. g/ziW/ sur,ine la depirea pragului renal de eliminare de 47. mg/dl -coborrea acestui prag n diabetul renal poate duce la erori de interpretare, glicozuria aprnd n acest caz i n condiii de glicemie normal/0 creterea densitii urinare -unica poliurie cu densitate urinar crescutW/, glicozuria dezinformnd asupra capacitii reale de concentrare a rinichiului -pentru a afla densitatea real, se scade cte 4 unitate de densitate pentru fiecare 6 g de glicozurie la litru0 amintim c, i n caz de proteinurie, este necesar corecia densitii, scznd cte 4 unitate de densitate pentru fiecare 1,* g de proteinurie/.
1.1. Fo"#e%e a&i#pto#ati$e -descoperite

ntmpltor/.
N.B. Bonfirmarea diagnosticului n ultimele dou forme enumerate necesit, n caz de dubiu, efectuarea $%#$&L&' OR L !% $OL%R ()* L +L&,O-* .$O$+/, dup un post glucidic de mn. 7h, constnd n administrarea, dup prele,area prealabil de snge pentru determinarea glice-miei I 8eun, de T* g de glucoz per os, dup care se repet recoltarea de snge ,enos pentru glicemie la 1h. Hn $abelul 01232 este prezentat interpretarea rezultatelor conform " 9 -metoda enzimatic/)
U<IBA I%) mg/dl -mmol/l/ *9n,e total %lasm ,enos capilar 6enoas Dia-et za/arat I 8eun la 1h
44. -2,4/ 47. -4.,5/
44. -2,4/ 1.. -44,4/
412 -T,./ 1.. -44,4/
*cderea toleranei la ,lucoz I 8eun la 1h
P 44. -2,4/ 41.-47. -2,T-4.,5/
P 44. -2,4/ 43.-1.. -T,7-44,4/
P 412 -T,./ 43.-1.. -T,7-44,4/
1.2. Fo"#a $+ ,e-+t p"in ,e$o#pen. &a"e $etoa$i,o/i$' ina+g+"a%' , adesea cu

desfurare accelerat, dramatic, cu com sur,enit pe fond de sntate aparent -dar anamneza ulterioar rele, ntotdeauna simptome negli8ate/.
Tab e l u l 42. 1 . Ralorile diagno s tic e ale glice mi ei la $"$U -" 9, 4555/
Hn 455T, Bomitetul de Axperi n problema diagnosticului i clasificrii diabetului zaharat al sociaiei mericane de !iabet . ! / identifica, n cadrul intoleranei la glucoz, un nou stadiu) Glicemie bazal modi icat !G"#$, definit prin ni,elul glicemiei I 8eun cuprins ntre 44. i 41* mg/dl n plasma ,enoas. 9e consider c U@ identific I 8eun un grad intermediar de toleran la glucoz echi,alent, n starea postprandial, cu X9cderea toleranei la glucozY. O"# a organizat o consftuire cu acelai subiect i a a8uns la concluzii asemntoare, nsuindu-i recomandrile din 455T ale grupului de experi ! i publicndu-le sub forma unui raport n 4555.
1.0. Fo"#e%e atipi$e -de fapt complicaii n ma8oritatea lor/) obezitatea -7.+ din cazurile de ;G/, mai ales cea care slbete rapid0 astenia fizic i psihic0
3:
2. DIAGNOSTIC!L TIP!L!I DE DIABET 2.1. Tip+% 1 (in&+%ino.,epen,ent* corespunde tipului 8u,enil -diabetul slab/ din clasificrile mai ,echi. De-ut: de obicei la ,rst tnr, sub 6. de ani -de aceea era denumit i diabet 8u,enil/. $rebuie menionat c, mai ales n ultimii ani, se ntlnesc destul de frec,ent cazuri de diabet zaharat tip 4 cu debut la ,rste mai naintate. %re6alen: cca .,*+. +linic: !$IADA) poliurie M polidipsie M polifagie0 inapeten -la decompensare/0 astenie, scdere n greutate0 tendin la cetoacidoz. 0enetic: asociat cu grupele =<% -;#-6 i ;#-3/0 concordan la gemeni J 3.-*.+. Imunolo,ic: prezena de %c anti-insulari circulani n peste *.+ din cazuri0 predispoziie la boli autoimune asociate. !erapeutic: insulinodependen.
parte dintre aceste persoane ,or dez,olta ulterior ;G -de obicei tip 1/, cu o inciden de 4-*+/an.
2.1. Dia-et+% ge&ta2iona% orice tip de intole-
ran la glucoz depistat n cursul sarcinii -uneori preexistent/, cu risc crescut de macrosomie fetal, mortalitate neonatal, accidente obstetricale i care impune diet, supra,eghere insulinoterapie -medicaia oral este contraindicat/0 poate fie persista postpartum ca diabet zaharat tip 4, tip 1 sau toleran sczut la glucoz, fie poate retroceda, impunnd $"$U la 2-7 sptmni postpartum, cu control anual i msuri de profilaxie dac ,alorile normale persist. !ersoanele care au a,ut diabet gestaional i la care tolerana la glucoz s-a normalizat dup natere rmn cu un risc crescut de a dez,olta ;G -tip 1, de obicei/ ulterior, n cursul ,ieii. #iscul de apariie al ;G tip 1 este de aproximati, *.+ n cursul urmtorilor 1* de ani de la sarcina respecti,. ;e aceea, persoanele cu antecedente de diabet gestaional constituie un grup cu risc crescut pentru ;G tip 1.
2.3. Dia-et+% in&ta-i% alternan impredictibil
2.2.
corespun-de diabetului de maturitate -diabetul gras/ din clasificrile mai ,echi. De-ut: de obicei la ,rsta adult -dup 3. de ani/. %re6alen: cca 3,*+. +linic: adesea supraponderal sau obez -7.+ dintre pacieni/0 tendin accentuat la complicaii macroangiopatice0 decompenseaz rar. 0enetic: nu este asociat cu grupe =<%0 concordan la gemeni J 5*-4..+0 afeciune complex, poligenic, fiind implicate multiple ,ariante genice predispozante care interacioneaz ntre ele i care sunt condiionate de inter,enia factorilor diabetogeni de mediu n generarea riscului global de boal. Imunolo,ic: %c circulani anti-insulari sunt rareori prezeni -sub 4.+/. !erapeutic: de obicei se trateaz cu preparate neinsulinice0 doar n unele cazuri este necesar insulina. N.B. 9ubclasificarea acestui tip n forme cu obezitate i forme fr obezitate este util terapeutic, biguanidele fiind recomandabile n special la obezi, iar sulfamidele antidiabetice la normoponderali. 1.6. S$',e"ea to%e"an2ei %a g%+$o/' , denumit iniial Ldiabet chimicL, desemneaz cazurile cu ,alori ale glicemiei I 8eun P 44. mg/dl -P 2,4 mmol/l/ n sngele ,enos, care la $"$U la 1h prezint ,alori crescute 41.47. mg/dl -2,T-4.,5 mmol/l/ n sngele ,enos, respecti, 43.-1.. mg/dl -T,7-44,4 mmol/l/ n plasma ,enoas. "
Tip+%
(in&+%ino.in,epen,ent*
de peak-uri hiperglicemice -e,entual cu cetoacidoz/ i hipoglicemice sur,enite la mic distan consecuti, abaterilor dietetice, factorilor de rezisten la insulin -infecii, stres, instabilitate hormonal, alcoolism/, eforturilor excesi,e sau repartiiei inadec,ate a dozelor de insulin0 efectu-area profilului glicemic zilnic -T probe/zi) nainte i la 1h dup fiecare mas i noaptea la ora 6.../ poate fi util, dei chiar n condiii de supra,eghere spitaliceasc ,ariaii minime ale dozelor pot a,ea efecte exagerate.
N.B. $ermenul de diabet zaharat tip 2 %insulinotratat& sau %insulinonecesitant& desemneaz pacienii diagnosticai iniial cu ;G tip 1 care fac un dezechilibru glicemic prelungit n ciuda unei diete corecte i a unei medicaii antidiabetice orale maximale, necesitnd administrare de insulin. :nii autori folosesc termenul de %insulinonecesi' tant& doar la pacienii cu ;G tip 1 la care, dup o perioad de tratament cu antidiabetice orale, prin epuizarea secreiei celulelor beta, apare decompensarea diabetului, cu cetoz i apoi cetoacidoz. Hn general, cca 4*+ dintre pacienii cu ;G tip 1 ,or necesita, n timp, tratament cu insulin.
0. DIAGNOSTIC!L F!NC IONAL 0.1. Dia-et+% e$4i%i-"at se afirm atunci cnd,

prin diet tratament medicamentos glicemia I 8eun se menine la ,alori sub 44. mg/dl iar cea la 1h postprandial sub 43. mg/dl.
0.2. Dia-et+% ,e/e$4i%i-"at poate fi)

:.'.&. Dia-et dezec/ili-rat compensat -fr semne clinice i biologice de acidocetoz/ :.'.'. Dia-et dezec/ili-rat i decompensat caracterizat prin apariia tabloului clinic i biologic de cetoacidoz) +linic: iniial)
3;
DIABETUL ZAHARAT
astenie fizic i psihic marcat sete poliurie inapeten -nlocuind polifagia/0 ulterior) epigastralgii, grea, ,rsturi halen acetonic dispnee FQssmaul torpoare oligurie -nlocuind poliuriaW/ semne de deshidratare global h$% M tahicardie hipotonia globilor oculari hipotonia musculaturii tegumente i mucoase uscate M pliu cutanat persistent. iolo,ic: n snge) p= sczut M #% redus =t crescut -hemoconcentraie/ RA redus -deshidratare celular/ &aM sczut, FM crescut uree crescut hiperglicemie cetonemie0 n urin) cetonurie.
sarcin stres inaniie0 erori terapeutice insulin n doz insuficient administrarea insulinei n zone de lipodistrofie oprirea intempesti, a insulinei. +linic: instalare progresi, -,ezi tabloul decompensrii/0 starea de contien ,ariaz de la starea ,igil, n care pacientul se interneaz Zpe picioareY, pn la coma profund, care este calm, fr agitaie0 numai 4.+ din ZcomeleY diabetice cetoacidozice e,olueaz cu alterarea strii de contien0 #"$ abolite0 semne de deshidratare global0 hipotonia musculaturii scheletice M atonie gastric i intestinal -parez/. iolo,ic: hiperglicemie N 2 g/l0 #% P 4. mAO/l0 cetonurie0 hiponatremie P 41. mAO/l0 hiperpotasemie N T mAO/l0 p= urinar J 3,6-3,*.
1. DIAGNOSTIC!L COMPLICA IILOR

A. Acute &. 5eta-olice: coma cetoacidozic0 coma hiperosmolar0 coma hiperlactacidemic0 coma hipoglicemic. '. Infecioase: bacteriene0 micotice. . +ronice -degenerati,e/ retinopatia0 nefropatia arteriopatia0 neuropatia0 cardiopatia0 parodontopatia0 osteoartropatia0 cataracta0 necrobioza lipoidic.
;.&.'. +oma /iperlactacidemic Inciden: rar. 5od de instalare: rapid. +ircumstane: hipoxie se,er -I %, infecii acute, colaps/0 supradoza8 de fenil-etil-biguanide. +linic: sindrom de deshidratare extracelular0 respiraie acidotic FQssmaul0 absena halenei acetonice. iolo,ic: acidoz sanguin -scad p=-ul i #%/0 absena cetonurieiW hiperlactacidemie N T mAO/l0 hiperpiru,icemie N .,41 mAO/l0 hiperglicemie i glicozurie modesteW ;.&.:. +oma /iperosmolar Inciden: rar -4.+ din comele diabeticului/. 5ortalitate: mare -N *.+/. 5od de instalare: lent -ca i coma acido-cetozic/. +ircumstane: hiperglicemiante) pancreatite acute stres corticoterapie tiazidice0 deshidratante)
Tabelul 42.2 Blasificarea complicaiilor ;G
1.1. Co#p%i$a2ii%e #eta-o%i$e

;.&.&. +oma cetoacidozic !eren: diabetic cunoscut sau necunoscut. +ircumstane: creterea necesarului de insulin infecii acute inter,enii chirurgicale traumatisme
3=
arsuri ntinse hemoragii ,rsturi, diaree exces de diuretice exces de soluii hipertone. +linic: sindrom de deshidratare intens0 absena dispneei acidotice FQssmaul0 absena halenei acetonice. iolo,ic: hiperosmolaritate N 61. m"sm/l -& J 64. m"sm/l/0 hiperglicemie enorm -T-4* g/lW/0 glicozurie masi, -fr cetonurieW/0 #% i p= pot fi uor sczute, dar niciodat sub 4* mAO/l, respecti, sub T,1*W cresc =t, proteinemia i natremia -hemoconcentraie/.
;.'.&. Infeciile cutanate i mucoase foliculit recidi,ant0 furunculoz, piodermit, flegmoane0 ,ul,o-,aginit, balano-prostatit0 micoze interdigitale. ;.'.'. Infeciile pulmonare pneumonii i bronhopneumonii rezistente la antibiotice i cu tendin la abcedare0 $@B. ;.'.:. Infeciile pielo-caliceale< renale i pararenale -inciden dubl fa de non-diabetici/ fa,orizate i de hipotonia cilor urinare -staz/) pielonefrit0 necroza papilelor renale0 abces renal0 flegmon perirenal. N.B. %socierea nefropatiei glomerulare cu pielonefrita J sdr2 "arble-Root . ;.'.;. Infeciile -uco-dentare gingi,ite, pioree al,eolar0 carii, edentaie.
;.&.;. +oma /ipo,licemic Inciden: frec,ent. Instalare: rapid, dar precedat de prodroame -hipercatecolice/) astenie marcat0 foame imperioas0 transpiraii profuze0 frisoane, tegumente reci0 cefalee, tulburri psihice -anxietate, lips de concentrare, tulburri de comportament, agresi,itate, delir/. +ircumstane: aport alimentar insuficient0 supradoza8 insulinic -mai rar sulfamidic/0 efort fizic intens i prelungit0 accelerarea resorbiei insulinei -in8ectare ntr-o zon supus efortului muscular intens sau baie cald dup in8ecie/0 abuz alcoolic. +linic: hipertonie muscular0 hiperCinezie muscular -contracturi, con,ulsii/0 hiperreflecti,itate osteo-tendinoas M semnul @abinsCi prezent bilateral0 =$%0 hipersudoraie -tegumente i mucoase umedeW/0 tahicardie M tahipnee. iolo,ic: hipoglicemie P *. mg/dl -1,* mmol/l/W #% i p= normale. N.B. !rezena cetonuriei i glicozuriei nu infirm diagnosticul de com hipoglicemic -pot fi preexistente/W %ro- terapeutic: administrarea glucozei are efect salutar rapid -se ,a efectua imediat dup recoltarea glicemiei, fr a atepta rezultateleW/.
1.0. Co#p%i$a2ii%e ,egene"ati)e

;.:.&. An,iopatia dia-etic Intereseaz toate sectoarele circulaiei -arterial, capilar i ,enos/, afectnd toate componentele peretelui ,ascular -dar inegal, ,ariind de la caz la caz/. Afectarea microan,iopatic -,ase cu calibru sub 4.[/ constituie leziunea de baz a multor complicaii degenerati,e. =istologic, se caracterizeaz prin ngroarea membranei bazale capilare -consecuti, depunerii de glicoproteine/ M alterri ale endoteliului ,ascular0 dac diabetul este bine echilibrat, aceste leziuni sunt iniial re,ersibile. ;.:.&.&. 5acroan,iopatia dia-etic Importan: responsabil de deces la T.-7.+ din diabetici -doar la *.+ din cazuri n populaia general/. Factori pato,enici ai arteriosclerozei precoce n D": tulburrile metabolismului lipidic M obezitatea0 microangiopatia -leziuni ale vasa vasorum/0 hiperinsulinismul -iatrogen sau reacti, la hiperglicemie/ care determin hipertrigliceridemie, hipofibrinoliz i proliferarea celulelor musculare parietale. (ocalizri predilecte: cerebrale , n special ramolismente cerebrale trombotice, riscul de %RB la diabetici fiind dublu fa de nondiabetici -dup =onolulu =eart !rogram/0 coma este adesea mixt -cetoacidozic M %RB/0 coronariene4 cardiopatie ischemic -inciden de 1,* ori mai mare dect la non-diabetici, cu debut mai precoce cu cca 4. ani i mortalitate de 1,* ori mai mare/ manifestat prin angor sau I % -acesta din urm adesea indolor datorit neuropatiei ,egetati,eW/0 arteriopatia periferic a membrelor inferioare , a,nd ca particulariti afectarea predilect a arterelor de
1.2. Co#p%i$a2ii%e in5e$2ioa&e

9unt fa,orizate de hiperglicistie i de scderea puterii fagocitare a leucocitelor.
3>
DIABETUL ZAHARAT
calibru mediu -popliteea/ i tendina crescut la gangren umed -hiperglicistia fa,oriznd suprainfecia/. ;.:.&.'. +ardiomiopatia dia-etic Aste un concept nou care se refer la o afectare miocardic primiti, din cauza acumulrii de glicoproteine -mucopolizaharide !%9-poziti,e/ i proliferrii interstiiale de colagen -cu fibroz i degenerare miocardic/, la care se asociaz o afectare microangiopatic a microcirculaiei coronariene, cu microane,risme. Dia,nosticul se face prin excludere, pe baza urmtoarelor elemente) insuficien cardiac iniial stng, apoi global0 absena leziunilor ,al,ulare sau malformati,e0 ergometric) diminuarea capacitii de efort0 fonomecanocardiografic) alterarea I$9 i a \A80 echografic) alterarea complianei cardiace preced alterarea contractilitii0 coronarografic) normalW ;.:.&.:. Nefropatia dia-etic %fectarea microangiopatic a rinichiului constituie cauza principal de deces n ;G tip 4, ca i la persoanele sub 3. de ani cu ;G tip 1. 9emnul cel mai precoce este microalbuminuria -6.1.. [g/min, respecti, 6.-6.. mg/13h/, ulterior sur,enind macroalbuminuria -6..-*.. mg/13h/, care corespunde unei proteinurii de peste *.. mg/13h - proteinuria clinic /. icroalbuminuria poate fi detectat doar prin metode speciale -radioimunologic, A<I9%, imunoturbidimetrie, imunodifuzia radial ancini etc./ sau prin test semicantitati, cu bandelete -testul icral/. etodele clasice detecteaz doar proteinuria clinic. Hn ultima perioad ctig teren determinarea raportului albumin/creatinin ntr-un eantion urinar ntmpltor sau n urina matinal, cu ,alori normale sub 6. mg/g. icroalbuminuria apare la *-T ani de e,oluie a bolii, macroalbuminuria dup o perioad dubl, iar @B# dup o perioad tripl -4*-1* de ani/0 clearance-ul creatininei ar scdea cu 4 ml/min n fiecare lun de e,oluie. !rocesul este accelerat n cazurile dezechilibrate. #istolo,ic, !@# rele, apariia succesi, de alterri) ngroarea @U -prin depunere de glicoproteine !%9poziti,e/ M expansiune mesangial consecuti,, producndu-se creterea presiunii intracapilare i alterarea permeabilitii @U -consecine) albuminurie, =$%, scderea \U/0 leziuni fibrotice nodulare -mase sferice formate prin depuneri glicoproteice M fibrozarea exsudatelor proteice transcapilare/ J aspectul descris de Fimmelstiel-?ilson0 leziuni de fibroz glomerular difuz cu hialinizare -scleroz glomerular/. +linic * stadii - ogensen, 4576, re,izuit n 4555 i 1.../) (. 5ipertrofie renal -echografic/ M hiperfuncie -\U N 4*. ml/min/, dar !@# normal, clinic asimptomatic, iar terapeutic total re,ersibil. ((. 5ipertrofie 6 hiperfuncie , dar !@# cu modificri incipiente -ngroarea @U, expansiune mesangial/, clinic normal, e,entual microalbuminurie la suprasolicitri
-efort excesi,, diet hiperproteic, dezechilibru metabolic ma8or/, re,ersibilitate terapeutic potenial. (((. (efropatie incipient !@# modificri marcate) ngroarea @U, expansiune mesangial, obstrucii glomerulare incipiente. Blinic microalbuminurie -6.-1.. [g/min/ progresi, -crete cu 1.+/an/, =$% de grani -43.-42./5.-5* mm =g, crete cu 6 mm =g/an/, \U P &. $erapeutic re,ersibilitate parial a microalbuminuriei i ntrzierea e,oluiei spre @B#. (). (efropatie patent !@# alterri marcate, e,entual noduli Fimmelstiel?ilson. Blinic macroalbuminurie -N6.. mg/13h/ progresi,, e,entual edeme nefrotice, =$% -netratat, crete cu * mm =g/an/, \U scade progresi, -cu cca 4 ml/min/lun/, retenie azotat fix -uree sanguin J T.-4.. mg/dl/, apoi progresi,. $erapeutic echilibrarea ;G M antihipertensi,e -frneaz e,oluia, fr a o stopa/. ). (efropatie cu 7,R terminal %natomopatologic rinichi mic, sclerozat difuz. Blinic albuminurie cu tendin la scdere prin reducerea progresi, a numrului nefronilor funcionali datorit obli-terrii glomerulare -glicozuria poate scdea prin acelai mecanismW/, $% , uree urinar P 4. g/13h, \U P 4. ml/min. $erapeutic ineficient, e,oluie fatal n cte,a luni. ;.:.&.;. $etinopatia dia-etic Bonstituie principala cauz de cecitate sub ,rsta de 2. de ani, n special n ;G tip 4. Incidena crete de la 4*6.+ -la pacienii diagnosticai de peste * ani/ la 7.-5.+ -la cei diagnosticai de peste 6. de ani/. E6oluie n 6 stadii) (. Retinopatie simpl -bacCground/) dilataii ,enoase0 microane,risme0 microhemoragii punctiforme0 exsudate dure -depozite proteice/. ((. Retinopatie preproliferativ ) idem M exsudate moi, ,tuite0 obliterri i dilatri capilare. (((. Retinopatie proliferativ ) idem -modificri mai intense, de ,rste diferite/ M ,ase de neoformaie -fragile, cu tendin de a se rupe/0 cicatrici posthemoragice -retinit proliferati,/ cu fenomene de traciune care altereaz structura0 hemoragii intraretiniene i intra,itroase0 dezlipire de retin. Dia,nostic: 1. fundul de ochi e,ideniaz doar leziunile a,ansate0 1. fluorometria ,itrean0 6. electroretinograma0 4. angiografia cu fluorescein -metoda de referin/ permite localizarea i cuantificarea leziunilor incipiente,
3?
precum i tratamentul precoce al acestora -prin fotocoagulare laser/. ;.:.&.=. Neuropatia dia-etic somatic %ato,enic, au fost incriminate att leziunile microangiopatice -,asa ner,orum/, ct i tulburrile metabolice -glicozilarea enzimatic a proteinelor structurale i funcionale, formarea de glicoproteine anormale, acti,area n exces a cii poliol, stresul oxidati, consecuti, autooxidrii glucozei i oxidrii %U</ consecuti, crora se produc demielinizri -neuropatie hipoalgic/, regenerri anarhice ale mielinei -neuropatie hiperalgic/, scderea densitii fibrelor subiri amielinice i alterri ale tecii 9chKann. In6esti,aiile electrofiziolo,ice -,iteza conducerii ner,oase, pragul sensibilitii termice sau al electropercepiei etc./ pot depista alterrile precoce. +linic , poate e,olua cu acuze senziti,e i motorii) hiperestezie cutanat, parestezii0 hiposensibilitate tactil, termic -hiposensibilitate la rece/ i dureroas0 dureri la compresiunea maselor musculare0 pareze i atrofii musculare. ;.:.&.>. Neuropatia dia-etic 6e,etati6 Neuropatia cardiac scderea ,ariaiei automatismului cardiac -diferen inspir expir P 4* bti/minut/ mergnd pn la absena acesteia -dener,area ,egetati, a cordului/0 tahicardie nocturn0 tahicardie persistent i stabil -prin anularea ,agotoniei/. etode diagnostice) absena bradicardizrii la mane,ra Ralsal,a -prin care se testeaz tonusul parasimpatic/0 absena tahicardizrii la ortostatism sau la efortul izometric al minilor -handgrip/. Bonsecine periculoase) absena efectului hipersimpaticotonic la hipoglicemia insulinic0 absena durerii anginoase n I %0 tendina crescut la aritmii i moarte subit0 accidente anestezice prin deprimarea centrilor respiratori. Neuropatia 6ascular h$% ortostatic -scderea $%s la 1-6] dup trecerea n ortostatism cu peste 6. mm =g/. !ul-urrile de dinamic se.ual alterarea funciei erectile -prin afectarea parasimpaticotoniei/0 alterarea funciei e8aculatorii. Neuropatia 6ezical -,ezica neurologic/ astenia 8etului urinar0 creterea inter,alului de timp dintre miciuni0 miciune prin prea-plin, cu senzaie de emisie incomplet0 lipsa eficienei contraciei ,oluntare -necesit apsare n hipogastru/.
etode diagnostice) cistografia micional0 echo) reziduu urinar peste 4.. ml. Neuropatia di,esti6 gastroparez) hipotonie gastric i ntrziere a golirii stomacului 8en postprandial grea i ,rsturi0 enteropatie diabetic manifestat prin diaree nocturn -prin pierderea ,agotonicitii nocturne cu retenie hidric colic crescut/. ;.:.'. 0an,rena dia-etic <eziunile trofice ale piciorului -piciorul diabetic/ care duc n e,oluie la amputaie reprezint consecina aciunii a 6 factori) neuropatia hipoalgic ce permite tolerarea unor leziuni care a,anseaz n absena a,ertizorului dureros, hipoxia tisular consecuti, dispariiei ,asomotricitii ,egetati,e antrennd tulburri trofice0 microangiopatia diabetic ce altereaz att troficitatea ,ascular -fa,oriznd macroangiopatia/, ct i pe cea ner,oas -fa,oriznd neuropatia/0 suprainfecia leziunilor cutanate -fa,orizat de hiperglicistie/. !redominana mecanismului ischemic fa,orizeaz apariia unor zone de necroz -n special la ni,elul halucelui i clciului/ dureroase, reci, cu #"$ pstrate, dar cu puls arterial absent. !redominana mecanismului neuropat fa,orizeaz apariia zonei de necroz -n special la ni,elul zonelor de compresiune plantar J mal perforant plantar/ nedureroas, cald, cu #"$ abolite, puls arterial prezent, deformri artrozice i atrofii musculare zonale asociate. ecanismele se pot intrica. 9uprainfecia -declanat de o leziune cu soluie de continuitate/ determin aspect de gangren umed cu febr, stare general alterat i decompensare cetoacidozic.
1.1. A%te $o#p%i$a2ii

oculare) cataract precoce ,icii de refracie, tulburri de acomodare glaucom blefarit, con8uncti,it, celulit orbitar0 osteoarticulare) retracia apone,rozei palmare osteoartropatie sindromul tunelului carpian osteoporoz, osteoliz0 hepatice) steatoz -fr infiltrate ! & periportale ca n hepatita etanolic/ sdr. auriac -nanism, obezitate facio-troncular de tip cortizonic, infantilism genital, hepatomegalie prin stea-
3@
DIABETUL ZAHARAT
toz i depuneri glicogenice hepatocitare/ cnd diabetul debuteaz n copilrie0 bucale) paradontopatie lichen plan glosodinie0 cutaneo-mucoase) lipodistrofie -n zonele de in8ectare a insulinei/ rubeoz facial prurit generalizat micoze i infecii microbiene erupii buloase etc.0 tulburri ale fertilitii) a,ort, natere prematur polihidramnios gigantism fetal.
1. PROFILAXIA PRIMAR -pre,enirea apariiei/ 1.1. P"o5i%a6ia apa"i2iei DZ tip 1 se impune

n special la persoanele predispuse genetic -%=B diabetice/) pre,enirea infeciilor diabetogene -parotidit epidemic urlian/0 e,itarea corticoterapiei0 e,itarea stresului0 e,itarea consumului exagerat de glucide.
1.2. P"o5i%a6ia apa"i2iei DZ tip 2

e,itarea excesului alimentar caloric -pre,enirea obezitii/ i a consumului de dulciuri concentrate rafinate0 e,itarea stresului i a sedentarismului.
2. PROFILAXIA SEC!NDAR -pre,enirea de3. DIAGNOSTIC!L DIFEREN IAL 3.1. A%te po%i+"ii.po%i,ip&ii
=.&.&. Dia-etul insipid poliurie mai important -4.-1. l/ziW/0 densitate urinar mic -4..4-4..1/0 glicemie i $"$U normale0 glicozurie absent. =.&.'. Dia-etul renal glicozurie -prin deficit de $mx.U la ni,elul tubului renal proximal scderea pragului de eliminare a glucozei/0 glicemia I 8eun i profilul glicemic sunt normale0 $"$U este normal sau plat. =.&.:. %otomania
compensrii i a complicaiilor/
2.1. P"o5i%a6ia &e$+n,a"' a DZ tip 1

\iind o boal ne,indecabil, ;G tip 4 necesit control metabolic ct mai corect, e,itarea fumatului i detectarea complicaiilor cronice n stadiul subclinic.
2.2. P"o5i%a6ia &e$+n,a"' a DZ tip 2

Aste esenial depistarea precoce a diabetului, naintea apariiei complicaiilor ire,ersibile, urmat de controlul metabolic riguros al cazurilor nou depistate0 sunt necesare depistri acti,e prin metode de screening, n primul rnd la populaia cu risc crescut. '.'.&. Depistarea acti6 $rebuie fcut cel puin la gra,ide, precum i la persoanele asimptomatice dar cu risc nalt) %=B diabetice -rude de gradul I/ obezitate -N 41.+ din U dezirabil sau I B N 1T Cg/m 1/ ,rst peste 3* de ani sedentarism femei diagnosticate anterior cu diabet gestaional sau care au nscut fei cu greutate peste 3... g =$% dislipoproteinemie -=;<-B P 6* mg/dl sau/i trigliceride N 1*. mg/dl/ scderea toleranei la glucoz sau glicemie bazal modificat predispoziie etnic la diabet -hispanici, afroamericani, amerindieni, e,rei/ prin dozarea glicemiei I 8eun -dup un post de mn. 7h/0 persoanele cu glicemie 44. mg/dl ,or fi selectate pentru $"$U -de regul cu T* g de glucoz, cu dozarea glicemiei I 8eun i la 41.]/.
3.2. A%te #e%it+"ii) lactozuria -prezent n trim. III
de sarcin i n perioada alptrii/, pentozuria, fructozuria, ,alactozuria, ca i falsele ,licozurii -date de aminofenazon, acid nalidixic, tetraciclin / se exclud prin $"$U J &, glicemie J &, precum i utiliznd metoda enzimatic -cu glucoxidaz/ de dozare a glicemiei -strict specificW/.
3.0. Co#e%e ,ia-eti$+%+i pun probleme de diagnostic diferenial, n special la diabeticul necunoscut) comele prin %RB -ischemic, trombotic sau embolic/0 comele metabolice endogene -uremic, hepatic/0 comele prin intoxicaii exogene -etanolic, barbituric/.
PROFILAXIE
'.'.'. *upra6e,/erea e6oluiei D" 9e realizeaz prin) '.'.'.&. Autosupra6e,/ere -bazat pe o bun informare i instruire a pacientului/)
33
clinic -necesit cunoaterea simptomelor dezechilibrrii, decompensrii i complicaiilor/0 biochimic -cu bandelete de dozare a cror culoare ,ireaz n funcie de concentraia substanei cercetate optim cu citire la un analizor personal, pentru a e,ita erorile de interpretare/) glicozuria -atenie8 pragul eliminrii renale crete cu ,rsta, astfel nct chiar la o glicemie de 6.. mg/dl glicozuria poate lipsi la un pacient de T. de aniW/ glicemia -mai sigur, dar necesitnd determinri multiple n cursul zilei/0 cetonuria. '.'.'.'. +ontroale medicale periodice clinice i paraclinice la medicul de familie -lunar/ i la specialistul internist sau nutriionist -trimestrial/. Dozarea hemoglobinei glicozilate este foarte important deoarece reflect controlul ;G pe o perioad mai lung de timp -n funcie de durata de ,ia a eritrocitelor/, LdemascndL pacienii care LtrieazL la control -n acelai scop sunt folosite i glucometrele personale cu memorie -care stocheaz pn la 6.. de informaii/.
normal0 ;8 asigurarea unei durate de ,ia ct mai apropiat de durata normal. #ealizarea acestor obiecti,e necesit) a/ echilibrarea diabetului, cu normalizarea parametrilor biochimici -glucidici, lipidici, hidroelectrolitici, acidobazici/0 b/ meninerea acestor parametri n limite normale sau ct mai apropiate de normal0 c/ ameliorarea sau chiar ,indecarea complicaiilor. Bondiii) 4. precizarea diagnosticului complet0 1. indi,idualizarea tratamentului n funcie de acest diagnostic, precum i n funcie de ,rst, sex, profesie, condiii sociale i familiale0 6. stabilirea toleranei la glucide i, e,entual, a necesarului de insulin0 3. aprecierea n dinamic a eficienei tratamentului -stare general, echilibru ponderal, capacitate de efort, parametri biochimici/ i modificarea schemei terapeutice n funcie de situaiile nou aprute0 *. colaborarea strns medic-pacient, contientizarea pacientului fiind o condiie sine 9ua non a eficienei.
'.'.:. Depistarea complicaiilor B"&$#"< %&:%< -minimum/ 9!ABI%<IG%$) 1) Fundul de oc/i -efectuat de oftalmolog/ angiografie cu fluorescein -la ne,oie/0 oftalmoscopia a,nd sensibilitate i specificitate reduse, pentru screening ar fi preferabil fotografierea cu !olaroid -dar metoda este scump iar flash-ul puternic deran8ant/ sau prin camer digitalic -pre redus, sensibilitate bun, posibilitate de transmisie, stocare i reproducere a imaginii/. 2) 5icroal-uminuria -urina din 13h sau raportul albumin/creatinin ntr-un eantion urinar ntmpltor sau n urina matinal/ A e.. cito-acteriolo,ic -urocultur/ A creatininemia J bilanul renal . 3) E.. neurolo,ic -pentru depistarea neuropatiei diabetice/) parestezii -n special la membrele inferioare/0 sensibilitate profund -diapazon/, termic, dureroas0 #"$ -n special achiliene/0 dispariia aritmiei respiratorii -ABU/0 disfuncie erectil la brbai. 4) Ateroscleroza: <;<, =;<, $U, ABU de efort sau =olter -pentru ischemia silenioas/, Acho-;oppler ,ascular. 5) ilanul dentar i dermatolo,ic -piciorul) btturi, leziuni cutanate, micoze/.
1. TRATAMENT!L IGIENO.DIETETIC 1.1. E6e"$i2i+% 5i/i$ -gimnastic, alergare, mers pe

8os sau cu bicicleta, not etc./ are certe efecte benefice) amelioreaz sensibilitatea la insulin , normaliznd metabolismul intracelular al diabeticului0 scade colesterolul total i trigliceridele plasmatice i crete 5!L-colesterolul , scznd astfel riscul ,ascular0 scade greutatea: ca urmare a arderii acizilor grai provenii din esutul adipos; scade insulinemia , ceea ce diminueaz de asemenea riscul ,ascular.
1.2. Dieta
#egimul alimentar constituie baza terapeutic indispensabil a tuturor formelor de ;G, fiind cel mai bun mi<loc de echilibrare a bolii 0 66+ dintre bolna,i necesit exclusi, diet. *copul dietei: asigurarea unui aport raional de principii alimentare, att cantitati, -aport energo-caloric/, ct i calitati, -echilibrarea principiilor alimentare/. =robleme4 necesarul caloric0 constituenii raiei alimentare0 prepararea i modul de administrare a alimentelor. ,ondiii4 repartiia pe prnzuri -n funcie de acti,itatea zilnic, e,itnd LgurileL glucidice interprandiale de obicei, trei prnzuri i dou gustri/0 regularitatea alimentaiei -e,itnd ,ariabilitatea necesarului de insulin/0 tipul de alimentaie -n funcie de particularitile socioculturale zonale/.
TRATAMENT
*"(+,T()+ T+-A.+/T(,+ &8 normalizarea metabolic0 '8 pre,enirea hipoglicemiei i a altor complicaii iatrogene0 :8 asigurarea unui regim de ,ia ct mai apropiat de
&44
DIABETUL ZAHARAT
&.'.&. Necesarul caloric se realizeaz n funcie de) greutatea indi,idului0 greutatea ideal -I B P 13 Cg/m 1 la femei i 1* Cg/m 1 la brbai/0 consumul energetic -similar cu cel al omului sntos de aceeai ,rst, sex i profesie/) 1* cal/Cgc pentru cei care stau la pat 6.-6* cal/Cgc pentru sedentari, funcionari, informaticieni, profesori, a,ocai0 6*-3. cal/Cgc pentru munca fizic medie) studeni, proiectani, comerciani, industria uoar0 3.-3* cal/Cgc pentru munca fizic grea -de fapt contraindicatW/) oelari, turntori, mineri, munci agricole sau forestiere nemecanizate. N.B. a/ raia caloric ,a fi a8ustat pentru a aduce greutatea real la cea ideal, deci ,a fi uor hipocaloric la obezi i uor hipercaloric la subponderali0 obezitatea, prezent la 7.+ dintre cazurile de ;G tip 1, fa,orizeaz insulinorezistena0 b/ copiii n cretere au un consum energetic -pe Cgc/ in,ers proporional cu ,rsta -scade de la 4.. cal/Cgc la 1-6 ani, pn la *. cal/Cgc la 4* ani/0 c/ ar trebui i la aduli s se in cont de ,rst, necesarul caloric scznd proporional cu ,rsta. &.'.'. +onstituenii raiei alimentare #aportul corect ntre principiile energetice este urmtorul) glucide *.-2.+, deci cca 1*.-6.. g/zi -4 g J 3 cal/ lipide 1*-6.+ -4/6 animale, 1/6 ,egetale/ -4 g J 5 cal/ proteine 4*+ -4 g J 3 cal/
0()+IDE(E %portul energetic n diabet se realizeaz predominant pe seama glucidelor -ca la dieta normalului/. #aia zilnic se fragmenteaz pentru a e,ita creterile brutale ale glicemiei postprandiale, cu posibile hipoglicemii secundare. =eak-urile hiperglicemice depind nu numai de coninutul -,aloarea absolut/ n glucide a alimentelor, ci i de ,iteza de digerare i absorbie0 aa-zisul '(!%> +L',%"', al alimentelor reflect capacitatea acestora de a crete glicemia la acelai coninut glucidic n funcie de ,iteza de digestie i absorbie. 9cala folosete ca reper pinea alb de gru -considerat ca a,nd index glicemic 4../. N.B. !rohibite anterior -cu excepia episoadelor hipoglicemice care iniial pot ceda la ingestia de zahr/, dulciurile concentrate sunt permise astzi, de ctre unii diabetologi, n cantitate limitat -mx. 4.+ din raia glucidic zilnic/, exclusi, n ;G de tip 4 bine echilibrat i numai la sfritul prnzului -cnd absorbia este mai lent/. ,lasificarea alimentelor dup coninutul glucidic4 I. +2N*)5A I(E FB$B $E*!$I+IE carne, pete, brnzeturi fermentate, ou zarza,aturi II. %E$5I*E (I5I!A! -calculnd coninutul n glucide M cntrire/
lapte -*+ glucide/ i lactate proaspete) iaurt, lapte btut, brnz de ,aci, urd, ca dulce fructe i legume cu *+ glucide) ardei grai, castra-,ei, conopid, ciuperci, fasole ,erde, bame, ,inete, pepeni, lmi, grapefruit fructe i legume cu 4.+ glucide) ceap, morco,i, praz, gulii, elin, sfecl, cpuni, portocale, mandari-ne, fragi, mere creeti, ciree de mai fructe cu 4*+ glucide) ciree de ,ar, mere ^onathan legume i leguminoase-boabe cu 1.+ glucide) cartofi, fasole, mazre, bob, linte -cntrite fierte, deoarece nefierte conin 2.+ glucideW/ pine intermediar J *.+ glucide -pinea alb conine 2.+ glucide, iar pinea graham 3*+ deci este net preferabil/ mmligu pripit J 41,*+ glucide paste finoase uscate J T*+ glucide -dar fierte conin 1.+ glucide/ orez nefiert J T*+ glucide -fiert J 1.+ glucide/ fructele cu 47-1.+ glucide -struguri, prune, pere @ergamotte, banane/ trebuie e,itate III. IN!E$"I*E dulciuri concentrate) zahr, miere de albine, gem, rahat, dulcea, ngheat, ciocolat fructe uscate) curmale, stafide, smochine buturi rcoritoare ndulcite cu zahr) siropuri, pepsi, cola etc. -se excepteaz cele ndulcite cu ciclamat sau zaharin/ buturi alcoolice bogate n glucide) lichioruri, ,inuri desert, bere, ,ermut ,lasificarea alimentelor ?n funcie de inde@ul glicemic4 -dup ^enCins/ A. Inde. sla- 7C =48: linte, soia, ciree de mai . Inde. modest 7=4-?=8: paste finoase, fasole, mazre, bob, leguminoase lactate mere +. Inde. intermediar 7?=-348: pine intermediar, graham, neagr biscuii nendulcii fulgi de orez, o,z cartofi -i alte legume-tuberculi) igname, patate/ banane D. Inde. ridicat 7D 34E8:
&4&
pine alb, cozonac, biscuii ndulcii, pr8ituri fructe uscate) curmale, stafide, smochine, prune miere de albine, dulcea, gem, marmelad, zahr lapte condensat i ndulcit %ceste clasificri au un caracter orientati,, existnd ,ariaii importante naturale -n special la fructe/, precum i n funcie de modul de preparare, de coninutul n fibre. Hn general, cu ct coninutul n glucide al alimentelor este mai mic, cu att coninutul n fibre este mai ridicat0 prezena fibrelor este extrem de important deoarece ncetinete ,iteza de digestie i absorbie, e,itnd peak-urile hiperglicemice postprandiale. #aia normal zilnic de fibre este de cca 6. g/zi, cantitile mai mari a,nd efecte nefa,orabile imediate -cresc fermentaia intestinal, producnd meteorism abdominal, flatulen/ i tardi,e -pierderi digesti,e de calciu, cu osteoporoz consecuti,/. 9ursa e-senial, att n ceea ce pri,ete fibrele solubile -gume, pectine, mucilagii/, ct i cele insolubile -celuloz, hemiceluloz, lignin/ este constituit de alimentele ,egetale) fructe, legume, leguminoase, cereale0 pinea neagr, orezul nedecorticat, fulgii de cereale, fructele cu coa8 reprezint o surs excelent de fibre. !entru uurarea calculului, se poate pstra o bun proporie ntre alimente mprind necesarul caloric zilnic la 4. pentru pine, la 7 pentru fecule gtite -cartofi, paste, orez/ i la 2 pentru lactate, legume ,erzi i fructe -!erlemutter, 4557/) astfel: la o diet de 10AA calBzi4 pine J 13..)4. J 13. g/zi fecule J 13..)7 J 6.. g/zi fructe J 13..)2 J 3.. g/zi legume ,erzi J 13..)2 J 3.. g/zi lactate J 13..)2 J 3.. g/zi %$2!EINE(E $rebuie s asigure 4*+ din necesarul caloric -4 g de proteine J 3 cal/0 se administreaz n cantitate de .,5 g/ Cgc/zi din care mn. *.+ ,or fi de origine animal. ,alculul coninutului proteic4 laptele i iaurtul J 3+ carnea, petele, brnzeturile topite sau fermentate J 1.+ un ou J *-T g
indu-se i medicaie hipolipemiant -v2 rteriopatia periferic aterosclerotic /. A(+22()( Aste asimilat lipidelor, adugnd un surplus caloric de T cal/g -acest surplus poate fi i mai mare n cazul n care buturile alcoolice conin i glucide/0 se admite maximum o butur la un prnz -3 drink J *.. ml de bere J 1*. ml de ,in sec J T* ml de buturi tari/. Bonsumul alcoolic mai mare are urmtoarele efecte) inhib neoglucogeneza hepatic, agra,nd hipoglicemia la administrarea insulinei0 crete trigliceridemia -crete sinteza de $U i %U</0 reduce aportul de principii alimentare eseniale0 scade tolerana la glucoz0 poate induce reacii sulfiram-liCe la pacienii tratai cu sulfamide hipoglicemiante din grupa I. Edulcorantele reprezint ad8u,ante preioase, substituind zahrul) calorigene) _ ASPARTAME (Nutrasweet) de 1.. de ori mai dulce dect zahrul -deci efect edulcorant mare la cantitate mic/0 necalorigene) _ SACHARINA (Zaharina) de *.. de ori mai dulce dect zahrul 3-7 cp/zi -4 cp J 1* mg/ _ CYCLAMAT de 6. de ori mai dulce dect zahrul 4.. mg/zi0 combinate) _ SUHARYL 4 cp conine *. mg de cEclamat M * mg de zaharin for edulcorant echi,alent cu * g de zahr _ SULFIMIDA de 6.. ori mai dulce dect zahrul 4 cp efer,escent -1. mg/ echi,aleaz cu 4. g de zahr.
N.B. a/ cantitile mai mari de proteine, recomandate anterior -4,*-1 g/Cgc/zi/, fa,orizeaz nefropatiaW b/ se prefer Lcarnea albL -de pasre/, Lcarnea roieL fiind bogat n lipide -infiltrate printre fibrele musculare/.
(I%IDE(E $rebuie s asigure mx. 6.+ din raia caloric -4 g de lipide J 5 cal/. Ursimile saturate -unt, smntn, fric, margarin/ nu ,or depi 4.+, iar colesterolul mx. 6.. mg/zi. 9unt preferate uleiurile ,egetale. Hn cazul n care profilul lipidic nu poate fi normalizat prin aceste msuri, se ,a accentua restricia lipidic, asoci-
&.'.:. %repararea alimentelor i calculul caloric se poate face) %/ ;up \"%I% ;A AB=IR%<A&'( -pentru a e,ita monotonia alimentar/) &4 , F '4 , de p9ine ,lucide J 4* g de fin de gru sau porumb J 7* g de mmlig J 47 g de macaroane uscate J 2* g de macaroane fierte J 1*. g de lapte J 6*. g de iaurt J 2. g de cartofi J 1. g de leguminoase uscate J T. g de leguminoase fierte J 41. g de mazre ,erde J 11. g de psti J 43. g de mere J 4T. g de portocale J 45. g de pepene, fragi J 46. g de prune \oaia de echi,alen se utilizeaz scznd din raia de
&4'
DIABETUL ZAHARAT
glucide zilnic -teoretic corespunztoare la 2.. g de pine/ cantiti echi,alente din celelalte alimente. @/ ;up tabele care precizeaz coninutul n principii alimentare al diferitelor alimente -practic posibil doar n spitale, unde calculul se face zilnic sau prospecti, sptmnal de ctre dietetician/. N.B. Bntrirea alimentelor este obligatorie indiferent de metoda utilizat. Recomandrile gastrotehnice ,izeaz pstrarea calitilor organoleptice, conser,area principiilor nutriti,e -inclusi, ,itamine/ i facilitarea digestiei. +onsideraii culinare: legumele sunt foarte utile deoarece conin proteine bine tolerate i glucide puine, sunt uor de manipulat -se pot ser,i fierte, se pot mbiba cu grsimi/ i induc senzaie de saietate -aport caloric mic la ,olum mare/, altfel, bolna,ul fiind polifagic, mnnc pe furi0 fructele au aceleai caliti, dar atenie la coninutul n glucide0 pinea pentru diabetici este preferabil deoarece conine doar 1*+ glucide -se poate dubla cantitatea/ i este bogat n ,itamine0 zarza,aturile se pot consuma liber. %recizri dietetice: coninutul caloric i glucidic al prnzurilor ,a fi corelat cu orarul in8ectrii de insulin i cu programul de prestare a efortului0 raia ,a fi repartizat n *-2 mese zilnice -6 mese principale i 1-6 gustri/, adic o mas la cca 6 ore, pentru a e,ita ,rfurile hiperglicemice i cderile hipoglicemice0 insulina se ,a administra la mesele principale0 ma8oritatea necesarului caloric i glucidic -cca 1/6/ se ,a administra pn la ora 4T, pentru a acoperi perioada de maxim efort0 masa de diminea ,a fi ct mai matinal iar cea de sear ct mai trzie, pentru a scurta inter,alul nocturn fr aport glucidic0 raia de glucide ,a fi mai mare la copiii i adolescenii n cretere, precum i n caz de boli consumpti,e asociate -$@B, neoplazii etc./0 la diabeticii cu cetoacidoz) se crete cantitatea de glucide -n special fructele/ se reduce cantitatea de proteine i de lipide -deoarece sunt cetogene/ se prefer terciurile -porridge/ i supele de o,z la ieirea din com se prefer laptele i sucurile de fructe -cca 4. g glucoz/h/0 afeciunile febrile intercurente i inter,eniile chirurgicale impun de asemenea diet predominant glucidic -lapte, finoase, sucuri de fructe/ M creterea corespunztoare a dozei de insulin -sub controlul profilului glicemic zilnic i al cetonuriei/0 n caz de afeciuni cronice coexistente care impun restricii dietetice suplimentare -glomerulonefrite, insuficien renal, ulcer, colite/ ,om a,ea n ,edere faptul c cel mai uor de suplimentat sunt glucidele -crescnd corespunztor doza de insulin/0 instruirea i colaborarea pacientului i a antura8ului
sunt eseniale.
2. TRATAMENT!L MEDICAMENTOS 2.1. A"&ena%+% #e,i$a#ento& cuprinde 1 categorii de medicamente)
1) insuline '8 preparate noninsulinice '.&.&. Insulina Insulina uman hormon secretat de celulele pancreatice D-<angerhans este o protein format din dou lanuri polipeptidice -% format din 14 de aminoacizi i @ format din 6. de aminoacizi/ legate prin dou puni 9=0 structura este specific speciei i esenial pentru dispunerea spaial caracteristic ce-i permite ataarea la receptorii specifici.
& )I IN*)(INB J cantitatea de insulin care, administrat dup 1* de ore de foame la un iepure de 1 Cg, i scade glicemia la pragul con,ulsionant -6. mg/dl J 4,22 mmol/l/ -4 mg J 13 :I 4 :I J 3. [g/ Hn mod normal, secreia bazal continu este de .,3.,* :I/Cgc/13h, iar secreia alimentar suplimentar de cca .,6 :I/Cgc/13h -depinde de cantitatea i puterea de stimulare inde@ul glicemic al alimentelor ingerate/, deci n total .,T-.,7 :I/Cgc. Insulina este necesar la 4*-1*+ dintre diabetici) diabetul insulino-dependent -tip 4/0 diabetul insulinotratat/insulinonecesitant, noiunea referindu-se la diabetul de tip 1 care la un moment dat impune insulinoterapie, n special n caz de) agra,are) apariia de poliurie, polifagie, polidipsie, pierdere n greutate decompensare cetoacidozic hiperglicemie ma8or permanent 6 g/l sarcin infecii traumatisme accidentale sau operatorii medicaie hiperglicemiant -n special corticoterapie/. *riginea insulinelor 1) Insuline con6enionale de bo,ine sau porcine -care difer uor de insulina uman prin compoziia n aminoacizi) insulina bo,in prin trei aminoacizi, iar insulinele porcine printr-un aminoacid/. Incomplet purificate, acestea pot pro,oca apariia de anticorpi -antiinsulinici sau mpotri,a altor proteine prezente din cauza imperfectei purificri/. Insulinele monocomponent - B/ au un grad superior de purificare -cromatografic/ care exclude reaciile imunologice la componentele noninsulinice ale insulinelor obinuite.
&4:
'8 Insulinele umane sunt identice insulinei naturale) insulina semisintetic obinut biotehnologic din insulina porcin prin nlocuirea alaninei din poziia @6. cu treonin0 insulina recombinant obinut prin inginerie genic. N.B. $endina actual este ca insulinele umane s nlocuiasc insulinele con,enionale. Hn prezent, la noi n ar nu se mai folosesc dect insuline umane. ,lasi icarea insulinelor -dup promptitudinea i durata de aciune/)
ntreaga noapte/. tenie8 % se ,erifica flaconul nainte de folosire) soluia trebuie s fie clar i transparent0 se ,erific obligatoriu concentraia/ml. ;enumiri comerciale) ACTRAPID HM (No o Nor!is") HUMULIN R (E#i Li##$) INSUMAN RAPID (Sano%i&A entis) Insulinele- intermediare retardizarea este fcut prin combinare cu protamin -insulinele &!= V &eutral !rotamin =agedorn/ sau cu zinc0 intr n aciune n 6.2.], durata fiind de 43-47h0 insulinele intermediare sunt opaline. \orme de prezentare) - flacoane de * sau de 4. ml, a,nd o concentraie de 4.. :I/ml - cartue de 6 ml, cu 4.. :I/ml, utilizabile n dispoziti,e de tip stilou -pen/ - dispoziti,e de insulin preumplute de tipul Zstilourilor de insulinY -&o,olet, "ptiset/, care conin de asemenea 6 ml de insulin la concentraia de 4.. :I/ml. ;enumiri comerciale) INSULATARD HM (No o Nor!is") HUMULIN N (E#i Li##$) INSUMAN 'AZAL (Sano%i&A entis) %dministrare) exclusi, s.c., cu 6.-2.] preprandial.
Insulina rapid -ordinar/ regular insuline numit i Linsulin cristalinL) od de prezentare) - flacoane de * sau de 4. ml, a,nd o concentraie de 4.. :I/ml - cartue de 6 ml, cu 4.. :I/ml, utilizabile n dispoziti,e de tip stilou -pen/ - dispoziti,e de insulin preumplute de tipul Zstilourilor de insulinY -&o,olet, \lexpen, "ptiset/, care conin de asemenea 6 ml de insulin la concentraia de 4.. :I/ml. N.B. enionm c pn n 1..3 -i nc n uz n unele ri/ exista disponibil i insulin cu concentraia de 3. :I/ml. Boexistena pe pia a celor dou concentraii diferite fa,oriza apariia a dou incidente cnd, n necunotin de cauz, insulinele folosite nu concordau cu ti-pul corespunztor de sering) - se produce o hipoglicemie cnd se folosete o insulin cu o concentraie de 4.. :I/ml utiliznd o sering gradat pentru 3. :I/ml0 la acelai ,olum, numrul uniti-lor de insulin ,a fi de 1,* ori mai mare0 - pot aprea hiperglicemii cnd pacientul folosete o sering conceput pentru insulin cu concentraia de 4.. :I/ml, dar i administreaz o insulin cu concentraia de 3. :I/ml0 doza in8ectat ,a fi de 1,* ori mai mic dect cea prescris. Bi de in8ectare) oricare s.c., i.,., i.m., intraperitoneal. ;urata de aciune depinde de calea de administrare) Administrare i.6. i.m. s.c. de-ut imediat 4.] 4*-1.] 69rf 4.] 6.] 1-3h sf9rit 4-1h 1-3h 2h
Insulinele lente sunt toate insuline cu zinc. %,anta8e) o unic in8ecie acoper 13h0 pot fi alternate cu insulina rapid n 3 prize) insulin rapid la orele T, 46 i 45 insulin lent nainte de culcare -ora 11/. ;eza,anta8e) fiind toate zinc-insuline, nu pot fi administrate n stilouri i pot cauza reacii inflamatorii la locul de in8ectare0 pot pro,oca hipoglicemii neateptate. %dministrare) exclusi, s.c., cu 4h preprandial -intr n aciune n 7.], ,rful de aciune fiind la 6-*h/. ;enumiri comerciale) ULTRATARD (No o Nor!is") HUMULIN L (E#i Li##$) ;e menionat c, la noi n ar, odat cu apariia analogilor de insulin cu aciune lung -,ezi mai 8os a,anta8eleW/, au fost retrase de pe pia toate tipurile de insuline lente.
Indicaii) urgene0 seringi de perfuzie sau pompe de insulin0 controlul peak-urilor hiperglicemice postprandiale0 combinaii cu insuline intermediare sau lente. od de administrare) s.c. cu 4*-6.] preprandial -n administrarea curent/0 i.m. -n decompensri/0 i.,. -singura administrabil n decompensri, a,nd o mane,rabilitate optim) efect prompt i scurt/. Incon,enient) durat scurt de aciune -nu poate acoperi
Amestecurile de insulin %mestecul unei insuline rapide cu o insulin intermediar n aceeai sering a de,enit o practic frec,ent ncepnd din anii `T., odat cu realizarea compatibilitii fizice dintre acestea -acelai p=/. %,anta8ul ma8or al acestor amestecuri a fost c se reducea numrul de in8ecii. \armacodinamia i farmacocinetica amestecurilor este, n general, foarte apropiat de cea a fiecrei in-
&4;
DIABETUL ZAHARAT
suline n parte, asociind promptitudinea aciunii cu o durat de aciune mai mare, cu condiia ca amestecul s fie administrat imediat dup aspirare n sering. Hn prezent exist forme comerciale standardizate V insulinele ZpremixateY V care sunt amestecuri n proporii ,ariabile -4./5., 1./7., 6./T., 3./2., *./*./ ntre insuline cu durat scurt de aciune i insuline &!=. <a pacienii care iau prnzuri mai bogate n glucide rapid absorbabile se prefer formele cu proporie mai mare de insulin rapid, iar la cei care fac hipoglicemii interprandiale proporii mai mici. ;enumiri comerciale) MI(TARD 4., 1., 6., 3., *. = (No o Nor!is") HUMULIN 4, 1, 6, 3, * (E#i Li##$) INSUMAN C)M' 1*, *. (Sano%i&A entis)
;enumiri comerciale) Insulina lispro (Hu*a#o+, E#i Li##$) Insulina aspart (No oRa-i!, No o Nor!is") Insulina glulisine (A-i!ra, Sano%i&A entis) Analo,ii de insulin cu aciune lun, ;up administrarea subcutanat a insulinelor intermediare i lente, concentraia lor plasmatic parcurge o curb ascendent, urmat de una descendent. %cest profil de aciune explic hipoglicemiile nocturne i hiperglicemiile matinale. Hncercrile de a uniformiza i a prelungi profilul de aciune al acestor insuline au dus la sintetizarea analogilor de insulin cu aciune lung. %,anta8ele analogilor de insulin cu aciune lung) - durat mai lung de aciune comparati, cu insulinele intermediare0 - ni,el plasmatic mai constant al insulinemiei -absena Z,rfuluiY de absorbie/0 - ,ariabilitate mai mic a aciunii0 - inciden semnificati, mai mic a hipoglicemiilor nocturne i se,ere. ;enumiri comerciale) Insulina glargine (Lantus, Sano%i&A entis) Insulina detemir (Le e*ir, No o Nor!is") Analo,i de insulin premi.ai Axist i amestecuri premixate dintre analogi de insulin cu aciune rapid i insulin intermediar) Hu*a#o+Mi. /0,1 Hu*a#o+Mi. 02, (E#i Li##$) No oMi. 32, (No o Nor!is") -eac1iile adverse ale insulinei0 aler,ice -purpur, rush etc./ impun nlocuirea cu in-sulin0 2. lipodistrofia la locul in8eciei se caracterizeaz prin remanierea esutului adipos, care include topirea lui n anumite zone i nlocuirea cu esut fibros V lipoatrofie V asociat uneori cu procese de hipertrofie de tip nodular V lipohipertrofie . :tilizarea insulinelor moderne i rotirea permanent a sediului in8eciilor pre,ine aceast complicaie. Bnd ea a aprut, n zonele respecti,e nu se ,a mai in8ecta insulin, ntruct absorbia ei de la acest ni,el poate fi mult ngreunat. 3. insulinorezistena -definit printr-un necesar insulinic peste 1.. :I/zi/ ar fi cauzat de insulinaz, apariia de %c anti-insulinici, infecii i acidoz0 tratamentul este cauzal M schimbarea insulinei0 administrarea insulinei n zone lipodistrofice determin pseudorezisten -ab-sorbie deficitar/ care se rezol, prin simpla schimbare a locului de in8ectare0 4. /ipo,licemia< principalul efect ad,ers al insulinoterapiei, apare prin supradoza8 sau alimentaie insuficient. Hn timp ce hipoglicemiile uoare sau medii sunt acceptate ca pre pentru un echilibru metabolic bun, hipoglicemiile se,ere -comele hipoglicemice/ pot i trebuie s fie e,itate. 9e apreciaz c un diabetic tra-
Analo,ii de insulin %nalogii de insulin rezult din modificarea struc-turii aminoacidice a insulinei umane, ceea ce le confer proprieti noi, cu aplicabilitate clinic. Axist dou tipuri de analogi de insulin) cu aciune rapid i cu aciu-ne lung. Analo,ii de insulin cu aciune rapid -apel armacologic0 ;up in8ectarea subcutanat a insulinelor rapide -ordinare/ au loc procese de disociere, dizol,are i difuzie, ceea ce face ca inter,alul necesar pn la apariia aciunii s fie de 6. de minute pn la o or. %cest decala8 ntre momentul in8ectrii i cel al in-stalrii aciunii impune administrarea lor cu CA minute ?naintea meselor , ceea ce poate crea un disconfort pentru pacieni. Bhiar i respectnd acest inter,al, momentul de aciune maxim -la 1-6 ore/ este mai tardi, dect cel al insulinei endogene, explicnduse astfel hiperglicemiile postprandiale . ;urata de aciune -6-2 ore/ a insulinei rapide administrat subcutanat se extinde peste durata creterii postprandiale a glicemiei, ceea ce poate produce hipoglicemii tardive . %nalogii de insulin cu aciune rapid sunt compui de sintez cu o tendin la agregare mult redus comparati, cu a insulinelor ordinare i, n acest fel, au o ,itez de absorbie mai mare i o durat de aciune mai scurt. !rofilul farmacocinetic al analogilor de insulin cu aci-une rapid este mult mai apropiat de dinamica secreiei prandiale endogene de insulin. ;ebutul aciunii se pro-duce mai repede dect n cazul insulinelor cu durat scurt de aciune -la aproximati, *-4* minute dup in8ectare/, momentul de aciune maxim este mai preco-ce, iar durata de aciune este mai scurt. %,anta8ele analogilor de insulin cu aciune rapid) - reducerea hiperglicemiilor postprandiale0 - reducerea frec,enei hipoglicemiilor postprandiale tardi,e0 - flexibilitate mai mare a tratamentului, deoarece in8ecia se poate administra imediat preprandial sau chiar i postprandial -a,anta8 la copii sau la diabetici cu gastroparez/.
1.
&4=
tat cu insulin nu este bine echilibrat dac nu resimte o hipoglicemie uoar sau medie o dat la dou zile sau chiar mai des. 5. fenomenul *omo,Gi J hiperglicemie de rebound -hiperglicemie i cetonurie paradoxale, consecuti,e unei hipoglicemii care determin eliberare reacti, de hormoni hiperglicemiani) catecolamine M cortizol M somatotrop/0 6. fenomenul DaHn J hiperglicemie matinal precoce -n zori, orele *-T a.m./, consecuti, creterii circadiene a cortizolului i/sau a 9$=-ului. ,ile 2i dispozitivele de administrare a insulinei0 n urgen, calea i.,. este de preferat -exclusi, insulin cristalinW/0 n afara urgenelor, administrarea s.c. este calea obinuit0 se folosesc ace subiri, de 4.-4* mm lungime, zonele predilecte de in8ectare fiind periombilical, deltoidian, coapse -faa extern/, fese0 acul poate fi introdus perpendicular sau oblic la 3* de grade. !entru administrarea insulinei se pot folosi) - seringile speciale -gradate n :.I./, de plastic, cu ac ncorporat0 contrar recomandrilor productorilor, n practica insulinoterapiei s-a demonstrat faptul c ele pot fi refolosite pentru o perioad de aproximati, T zile, cu condiia s fie utilizate de ctre acelai pacient0 - pen-urile sunt dispoziti,e pentru administrarea insulinei, a,nd forma unui stilou, de unde i denumirea, n care se introduc flacoane speciale de insulin -cartue, penfill/, nemaifiind necesar aspirarea insu-linei la fiecare in8ecie0 mane,rarea pen-urilor este rela-ti, simpl, a,nd caracteristici care permit folosirea lor de ctre pacieni cu probleme de manualitate sau tulbu-rri de acuitate ,izual -de exemplu, producerea de zgomote pentru fiecare unitate de insulin/0 - dispoziti,e de insulin preumplute de tipul Zstilourilor de insulinX -&o,olet, \lex!en, "ptiset/, la care nu mai este necesar schimbarea cartuului de insulin, ci se arunc dup terminarea insulinei din dispoziti,0 pompele cu insulin externe permit furnizarea unei cantiti constante de insulin -4-1 :I/h/ la care se pot asocia doze suplimentare la fiecare prnz0 administrarea se face subcutanat sau intraperitoneal0 sunt indicate n ;G instabil, ;G inaugural, sarcin, inter,enii chirurgicale0 incidente) obstrucia cateterului sau a acului, descrcarea bateriilor -risc de hiperglicemie brutal/0 excepional sur,in accidente hipoglicemice -pompa continund s funcioneze, debiteaz n continuare insulin i accentueaz hipoglicemia/0 pompele cu insulin implantabile cu cateter intraperitoneal se programeaz prin telecomand0 nu sunt disponibili nc senzori ai glicemiei care s regleze debitul0 nu se administreaz pe cale oralW -ecomandri privind tratamentul cu insulin 4. Insulina se pstreaz la ntuneric i rcoare -optim n frigider, dar nu n congelator/.
1. Insulinele retardizate -opaline/ se agit nainte de administrare -pentru omogenizare/. 6. %dministrarea se face imediat dup extragerea din flacon. <ocul in8eciei trebuie schimbat mereu -risc de lipodistrofie/. 3. ;ezinfecia cu alcool a locului de administrare nu mai este necesar, cu condiia unei igiene personale corecte0 dac, totui, se dezinfecteaz pielea cu alcool, se ateapt un minut pentru e,aporarea acestuia -alcoolul inacti,eaz insulinaW/. *. %dministrarea insulinei se face preprandial) cu 4*-6.] pentru insulinele rapide, 3*] pentru cele intermediare i 2.] pentru cele lente. 6. In8ectarea s.c. se face la adncime de 4.-4* mm, innd acul perpendicular -oblic la 3* dac esutul este prea subire/. T. Hnainte de administrare se ,erific ,alabilitatea produsului, concentraia, tipul -rapid, intermediar, lent, premixat, analog de insulin/ i se nclzete flaconul -ntre palme/, altfel in8ecia este dureroas0 7. Hn cazul asocierilor de insuline se ,erific dac amestecul este compatibil -n funcie de p=/0 n caz contrar trebuie administrate separat0 dac insulinele sunt compatibile pentru amestec, se aspir n sering mai nti insulina rapid, apoi cea lent0 sunt preferate preparatele premixate. 5. 9chimbarea tipului de insulin necesit supra,eghere atent i monitorizarea profilului zilnic al glicemiei. -egimuri de admininistrare a insulinei0 &. $e,imul con6enional -clasic/ const n administrarea unor doze fixe de insulin -adaptnd regimul de ,ia/0 se folosesc fie insuline cu aciune intermediar sau lent, fie asocierea acestora cu o insulin rapid. Axist multiple ,ariante posibile) o singur in8ecie cu insulin lent sau, mai nou, cu un analog de insulin cu aciune lung, administrat dimineaa sau seara, este recomandat persoanelor cu necesar zilnic de insulin mic - 6. :I/ i cu program de ,ia foarte regulat0 este de asemenea preferat -pentru simplitatea ei/ la ,rstnici0 dou in8ecii cu insulin cu aciune intermediar sau cu insulin premixat, administrate dimineaa i seara0 insulin rapid dimineaa i la prnz i insulin intermediar sau premixat seara0 asocierea n aceeai sering a unei insuline intermediare cu una rapid, dimineaa i seara etc. $ratamentul con,enional se bazeaz pe folosirea unor do-ze fixe de insulin, adaptnd programul de acti,itate, dieta i efortul fizic la modul de aciune al insulinei folosite. Hn acest tip de tratament, aproximati, 1/6 din doza de insuli-n se administreaz n cursul dimineii i 4/6 n cursul serii. ;oza obinuit zilnic este de .,2-.,7 :I/Cgc/zi. ;oze-le sunt modificate de ctre medic la controalele periodice. '. $e,imul -azalI-olus -intensi,/ const n adaptarea dinamic a dozelor n funcie de necesitile regimului de ,ia i n condiiile posibilitilor de automonitorizare a glicemiei0 demararea acestui regim odat cu stabilirea
&4>
DIABETUL ZAHARAT
indicaiei de insulinoterapie cronic ofer rezultate superioare. %,anta8e) regim de ,ia mai puin rigid0 control superior al glicemiei -atestat prin ,alori ale =b glicozilate sub T+/ i al complicaiilor diabetului0 obiecti,ul terapeutic este e,itarea creterilor glicemice I 8eun peste 44.-412 mg/dl i postprandiale peste 43.42. mg/dl sau a scderii acestora sub T. mg/dl. !rincipiul schemei de tratament bazal-bolus este asi-gurarea unei insulinemii bazale care permite meninerea normal a ,alorilor glicemice n absena meselor, la care se asociaz administrarea unor bolusuri de insulin pran'dial naintea meselor, pentru a asigura necesarul insuli-nic postprandial. %sigurarea insulinemiei bazale se face prin administrarea a dou prize de insulin intermediar sau a unui analog de insulin cu aciune lung sau prin folosirea unei pompe de insulin -administrarea prin infuzie subcutanat continu a unor doze mici de insulin V rata bazal/. &ecesarul de insulin bazal este, de regul, de .,6* :I/Cg/zi. %sigurarea necesarului de insulin prandial se face folo-sind fie insulin rapid -ordinar/ fie analogi de insulin cu aciune rapid. Balculul dozelor pentru substituia pran-dial se face n funcie de cantitatea de glucide ce ,a fi consumat la acea mas i de ,aloarea glicemic prepran-dial -n medie, 4 :I insulin prandial pentru fiecare 4. g glucide i 4 :I de insulin pentru corectarea a fiecare 1.-6. mg glicemie peste obiecti,ul glicemic0 doza de administrat rezult din adunarea ,alorilor pro,enite din cele dou calcule/. %ceste doze de insulin pot fi modificate ulterior n funcie de eficiena lor la fiecare pacient n parte) ;oza de insulin bazal se a8usteaz n funcie de glicemia matinal) se crete sau se scade cu cte 1 :I dup cum glicemia este peste 44. mg/dl sau sub T. mg/dl. ;oza de insulin prandial se a8usteaz n funcie de glicemia postprandial -la 1h/) se scade/crete cu cte 1 :I dup cum glicemia este sub T. mg/dl sau peste 43. mg/dl. ;eza,anta8ele tratamentului intensi, cu insulin) - frec,ena mai mare a hipoglicemiilor comparati, cu tratamentul con,enional0 - tendina de cretere n greutate0 - numr mare de in8ecii de insulin0 - frec,ente nepturi n degete pentru determinarea glicemiei.
- medicamente care scad insulinorezistena) biguanidele i tiazolidindionele0 - medicamente care reduc absorbia intestinal a glucidelor) inhibitorii de alfa-glucozidaz0 - medicamente care poteneaz acti,itatea U<!-4 -glucagon-liCe peptide 4/) incretinele. '.&.'.&. *ulfonilureicele 5ecanism de aciune: deri,aii de sulfoniluree cu efect hipoglicemiant sunt eficieni doar atunci cnd pancreasul beta-insular dispune nc de rezer,e de insulin endogen) stimuleaz secreia celulelor D-<angerhans0 faciliteaz detaarea insulinei de pe proteinele de transport0 cresc transportul transmembranar de insulin0 poteneaz efectul periferic al insulinei prin creterea numrului de receptori la ni,elul esuturilor int0 inhib insulinaza i secreia celulelor D-<angerhans0 la ni,el hepatic inhib glicogenoliza, cresc glicoliza, scad gluconeogeneza, cresc lipogeneza i inhib oxidarea %U<. Indicaii: ;G tip 1 premizele unui rspuns fa,orabil) ,echimea depistrii diabetului sub * ani0 normoponderali0 absena tratamentului anterior cu insulin. 5od de administrare: ;ac n cazul $olbutamidei se ncepea cu doze mai mari -4-1 g/zi/, scznd doza ulterior, n cazul medicamentelor de generaia a II-a, mai puternice, se prefer o doz iniial mai mic pentru a e,ita riscul hipoglicemiilor -4 tb cu 4*-1.] nainte de micul de8un/, ulterior putndu-se crete pn la doza maxim recomandabil -dincolo de care eficiena nu crete/. 9e recomand ca doza de meninere s nu depeasc 1/6 din doza maxim. +ontraindicaii: indicaiile insulinei0 gra,iditate0 granulocitopenie sau/i trombocitopenie0 insuficien renal sau hepatic a,ansat. $eacii ad6erse: hipoglicemie -pn la comW/ n special la drogurile cu durat lung de aciune -N 13h/, cu efect cumulati,0 hiponatremie -prin potenarea %;=/0 grea, ,rsturi0 citopenii -trombocitare, granulocitare/0 hemoliz -e,ideniaz deficitul de U-2-!;/0 efect disulfiram-liCe -asocierea cu alcoolul determin flushing intens, ntocmai ca la asocierea alcool 6 disulfiram %ntabus/0 teratogenitate. Arsenalul medicamentos v2 $abelul 012C %reparat Doza ma.im 7m,8
'.&.'. %reparate non-insulinice

Hn funcie de mecanismul de aciune, exist mai multe tipuri de preparate non-insulinice) - medicamente care stimuleaz secreia de insulin) sulfonilureicele i meglitinidele0 0eneraia Denumirea
&4?
7D+I8 TOLBUTAMIDUM GLIBENCLAMIDUM II GLIPIZIDUM II GLIQUIDONUM II GLICLAZIDUM II DIAPREL MR< :4 m, ESQUEL< @4 m, GLICLAZID LPH< @4 m, GLICLAZID MR LPH< :4 m, GLIMEPIRID LPH< &m,< 'm,< :m, GLIMERAN < &m,< 'm,< :m, AMYX< &m,< 'm,< :m,< ;m, AMARYL< &m,< 'm,< :m,< ;m, 41. 61. 61. 41. 2 TOLBUTAMID < =44 m, GLIBENCLAMID < &<?= m,< :<= m,< = m, GLIBENCLAMID LPH< &<?= m,< :<= m, MANINIL < &<?= m,< :<= m, GLIPIZID LPH< = m, GLUCOTROL XL< = m,< &4 m, GLURENORM < :4 m, 6... 1. 4.,* -formele micronizate/ 1. 5.
GLIMEPIRIDUM III
Tabelul 42.3 Agen1ii sul onilureici hipoglicemian1i existen1i pe pia1a rom4neasc 9ulfonilureicele de generaia nti - To#4uta*i! , C#or-ro& -a*i!/, caracterizate prin poten redus i necesar de doz mare, au n prezent o utilizare restrns din cauza riscului mare de hipoglicemii. 9ulfonilureicele de generaia a doua au o eficien hipoglicemiant mai mare, cu profil, farmacocinetic i siguran superioare. :nii autori consider Ulimepiridul ca fcnd parte dintr-o a treia generaie de sulfonilureice deoarece, pe lng efectul de stimulare a secreiei celulelor beta, ar a,ea i efect de scdere a rezistenei la insulin la ni,elul celulelor int. UliOuidona este singurul preparat sulfonilureic cu eliminare predominant biliar -N 5*+/, restul medicamentelor din aceast clas fiind metabolizate parial hepatic i eliminate urinar. Ba urmare, UliOuidona poate fi utilizat i n caz de insuficien renal uoar sau moderat. Interferene medicamentoase: 1) potenarea efectului hipoglicemiant4 a/ prin interferarea metabolismului hepatic) acenocumarol fenilbutazon sulfamide antiinfecioase cloramfenicol clofibrat b/ prin reducerea excreiei urinare) fenilbutazon salicilai allopurinol probenecid c/ prin efect aditi,) perhexilin salicilai d/ prin scderea rspunsului adrenergic la hipoglicemie) I %" D-blocante neselecti,e e/ prin competiie la legarea de proteinele plasmatice) %I&9 alte sulfamide -furosemid, antibacteriene/ benzodiazepin
1/ reducerea efectului hipoglicemiant4 diuretice i antihipertensi,e) tiazide, diazoxid hormoni) %B$=, cortizonice, contracepti,e orale -estrogeni/, hormoni tiroidieni adrenergice) isoprenalin, orciprenalin, salbutamol anticon,ulsi,ante) fenitoin tuberculostatice) =I&, rifampicin psihotrope) amitriptilin, fenotiazin, carbonat de litiu, mari8uana. Eficien: !e termen lung -4.-4* ani/, eficiena scade pn la lipsa total de rspuns0 asocierea cu biguanidele poate fi eficient o ,reme, dup care se a8unge ns adesea tot la necesitatea introducerii insulinei.
'.&.'.'. 5e,litinidele 7,linidele8 %rsenalul medicamentos cuprinde doi compui)
&4@
DIABETUL ZAHARAT
- Re-a+#ini!a (No oNor*) comprimate de .,* mg, 4 mg i 1 mg - Nate+#ini!a (Star#i.) comprimate de 2. mg i 41. mg <a noi n ar doar #epaglinida se folosete n tratamentul pacienilor cu ;G tip 1. 5ecanism de aciune: <a fel ca sulfonilureicele, meglitinidele acioneaz prin stimularea secreiei pancreatice de insulin, legndu-se de receptorii betacelulari de sulfonilureice, dar situsul de legare este diferit. 9ecreia de insulin indus de glini-de apare precoce dup administrarea medicamentului i re,ine rapid la ni,elul bazal, astfel nct riscul de hipoglicemie este redus. eglitinidele acioneaz ndeosebi asupra hiperglicemiei postprandiale, de aceea mai sunt denumite i Zreglatori prandiali ai glicemieiY. Indicaii: "onoterapia cu repaglinid este indicat la) - pacienii cu ;G tip 1 necontrolat prin diet i exerciiu fizic0 - pacienii cu ;G tip 1 la care s-au constatat reacii ad,er-se i/sau hipoglicemii frec,ente la ali ageni orali. !rofilul candidatului la tratamentul cu repaglinid) - pacieni care au un stil de ,ia acti,, cu orar ,ariabil al meselor0 - hiperglicemie postprandial n exces fa de glicemia bazal. $erapia asociat4 #epaglinida se poate asocia la metformin atunci cnd echilibrul glicemic nu se poate obine prin monoterapie n doze maxime. 5od de administrare: Iniierea tratamentului se face cu doza de .,* mg la pacienii care nu au a,ut un tratament antidiabetic anterior, n celelalte situaii se ,a iniia tratamentul cu 4 mg. #epa-glinida se administreaz la fiecare mas principal -de 1, 6 sau 3 ori pe zi/, imediat sau cu pn la 6. de minute nainte de mncare. !acienii trebuie instruii s nu-i ad-ministreze medicamentul dac omit o mas. ;oza maxi-m este de 3 mg/doz sau 42 mg/zi. +ontraindicaii: - ;G tip 40 - sarcina i alptarea0 - insuficiena hepatic se,er. $eacii ad6erse: - hipoglicemia -mai rar ca la sulfonilureice/0 - creterea n greutate0 - tulburri gastrointestinale -rar/0 - creterea enzimelor hepatice.
,ine i combate n plus microangiopatia i stimuleaz ,asomotricitatea. II. BUTILBIGUANIDA ('u%or*in1 Si#u4in) este mult mai rar folosit. 4 tb 9ilubin #etard J 4.. mg @uformin. ;oza maxim V 6.. mg/zi. III. FENILETILBIGUANIDA (Fen%or*in) a a,ut o larg utilizare clinic n anii 452.-45T., ns, din cauza acidozei lactice care a aprut cu o mare frec,en la cei tratai, medicamentul a fost interzis. 5od de aciune: biguanidele i exercit efectul de reducere a glicemiei prin combaterea insulinorezistenei i ameliorarea sensibilitii la aciunea periferic a insulinei. la ni,el hepatic reduc gluconeogeneza0 la ni,elul esutului adipos reduc concentraia i oxidarea acizilor grai liberi i inhib lipoliza, ceea ce produce indirect ameliorarea sensibilitii la insulin ca urmare a reducerii lipotoxicitii0 la ni,elul musculaturii scheletice cresc captarea de glucoz mediat prin aciunea insulinei0 dei nu au efect direct asupra celulelor beta-pancreatice, prin reducerea glucotoxicitii i a lipotoxicitii, biguanidele induc prezer,area funciei beta-celulare i restaureaz secreia de insulin alterat de expunerea cronic la acizi grai liberi i hiperglicemie. ;atorit acestor mecanisme de aciune, ameliorarea glice-mic determinat de biguanide nu se asociaz cu o cretere a insulinei circulante iar riscul de hipoglicemie este minim. Indicaii i mod de administrare: "onoterapia cu biguanide4 Bonform ultimelor recomandri -Bonsensul merican !iabetes ssociation B %uropean ssociation for the #tudD of !iabetes, 1..7/, metforminul este prima alegere n terapia antihiperglicemiant a diabetului zaharat tip 1 i trebuie iniiat de la nceput, la depistarea diabetului, alturi de optimizarea stilului de ,ia -diet i efort fizic/0 ulterior, metforminul se ,a menine n toate etapele terapeutice. Iniierea tratamentului cu metformin se face cu *.. mg/zi, administrate odat cu masa0 titrarea progresi, se face n funcie de ,alorile glicemiei bazale i toleran. ;oza maxim de ntreinere este de 1*..-6... mg/zi. $erapia combinat cu biguanide4 @iguanidele se pot utiliza n combinaie cu toate celelalte clase de medicamente antidiabetice, inclusi, insulina, asocierile fiind recomandate, conform noilor ghiduri, ct mai aproape de momentul apariiei dezechilibrului. @eneficiile asocierii) - efect aditi, asupra controlului glicemic0 - posibilitatea de reducere a dozei medicaiei i, n acest fel, risc mai mic de efecte ad,erse0 - limitarea creterii ponderale. +ontraindicaii: indicaiile insulinei0 insuficiena hepatic0 insuficiena renal chiar minim -se elimin renal/0 insuficiena respiratorie se,er0 insuficiena cardiac0
'.&.'.:. i,uanidele Arsenalul medicamentos cuprinde 6 grupe) I. DIMETILBIGUANIDA (Met%or*in) este biguanidul cel mai frec,ent utilizat. !e lng efectul antihiperglicemiant, pre-
&43
alcoolism -risc de hipoglicemie M acidoz lacticW/. Efecte secundare: tulburri gastrointestinale) grea, ,rsturi, diaree, epigastralgii0 acidoz lactic rar la metformin0 apare doar dac nu se respect contraindicaiile0 gust metalic0 rash, dermatit V foarte rar. '.&.'.;. !iazolidindionele 7!"D8 Blas relati, nou de ageni antihiperglicemiani a cror aciune se realizeaz, n principal, prin creterea insulinosensibilitii la ni,elul organelor int. Arsenalul medicamentos cuprinde 6 compui) TROGLITAZONA (Re5u#in) V retras de pe pia n anul 1... din cauza hepatotoxicitii0 PIOGLITAZONA (A6tos) V cp. de 4* mg, 6. mg, 3* mg0 ROSIGLITAZONA (A an!ia) V cp. de 3 mg 5od de aciune: 'inta molecular a $G; o reprezint receptorii acti,ai de proliferare a peroxizomului -!!%#/0 aceti receptori apar-in unei superfamilii de receptori nucleari hormonali de tip steroidal i 8oac rol de factor de transcripie. - principalul efect al $G; const n reducerea insulinorezistenei prin creterea insulinosensibilitii celulelor int) hepatice, musculare i adipocitare0 - recent s-a demonstrat c $G; au i un important efect de prezer,are a masei beta-celulare i de protecie a celulei beta mpotri,a stresului oxidati,. Indicaii: - $ratamentul n monoterapie al pacienilor cu ;G tip 1 controlai inadec,at prin diet i exerciiu fizic i pentru care metforminul nu este indicat datorit contraindicaiilor sau intoleranei0 - $ratament oral combinat .asociere dubl sau tripl/ la pacieni cu ;G tip 1 la care monoterapia/asocierea dubl oral cu doze maxime tolerate de metformin i/sau sulfonilureice nu controleaz suficient glicemia0 - sociere cu insulina2 +ontraindicaii: - e,idene clinice de boal hepatic acti, sau ni,ele serice crescute ale transaminazelor -N6x limita superioar a normalului/0 - alcoolism cronic -posibil afectare hepatic/0 - insuficien cardiac congesti, clasele III i IR &a=% -Rosi+#ita5ona se ,a folosi cu pruden i n cazul insuficienei cardiace clasele I i II &a=%/0 - n cazul #osiglitazonei, existena unui episod coronarian acut n antecedente. Efecte secundare: - hepatotoxicitatea0 - creterea n greutate0
- retenia hidric i edemele periferice0 - anemia0 - fracturile. '.&.'.=. In/i-itorii alfa-,lucozidazei ACAR')ZA este un pseudooligozaharid neabsorbabil intestinal -produs de unele actinomicete, dar obinut practic prin biotehnologie/ care blocheaz -prin competiie enzi-matic/ enzimele b-glicozidazice -n special zaharaza i glucoamilaza, mai puin maltaza i izomaltaza/ inter-fernd absorbia glucidelor i determinnd scderea peak-urilor hiperglicemice i, respecti,, insulinemice0 se admi-nistreaz iniial n doze de *. mg/zi, la masa principal i doza se crete progresi, pn la 4.. mgx6/zi0 prin scde-rea glicemiei postprandiale, are i efect de pre,enire a complicaiilor diabetului0 efecte secundare4 creterea fer-mentaiei intestinale -meteorism, flatulen, diaree/, efect hipoglicemic-liCe. '.&.'.>. Incretinele -apel iziopatologic0 %dministrarea oral de glucoz la persoanele fr diabet produce o cretere a secreiei de insulin semnificati, mai mare comparati, cu administrarea de glucoz pe cale intra,enoas. %cest paradox a fost numit Zefectul incretinic Y i este net diminuat la persoanele cu ;G tip 1. ecanismul care st la baza efectului incretinic este reprezentat de eliberarea imediat a U<!-4 -glucagon-liCe peptide 4/ din celulele < intestinale, ca rspuns la ingestia alimentar. !rincipala aciune a U<!-4 este de a stimula secreia de insulin dependent de glucoz, restabilind astfel echilibrul glicemic postprandial. Hn plus, U<!-4 exercit o serie de efecte benefice, cum ar fi) - inhibarea secreiei de glucagon dependent de glucoz0 - ncetinirea e,acurii gastrice0 - creterea senzaiei de saietate, a apetitului i, consecuti,, scdere n greutate0 - stimuleaz proliferarea i neogeneza celulelor beta pancreatice i pre,ine apoptoza lor. $oate aceste aciuni benefice ale U<!-4 sunt, ns, de foarte scurt durat, peptidul fiind degradat n mai puin de 1 minute de o enzim ubicuitar, dipeptidil-peptidaza-0 -;!!-3/. %cest fapt limiteaz posibilitatea utilizrii hormonilor endogeni n scop terapeutic. Hn ultimii ani s-au dez,oltat dou clase de ageni terapeutici care exploateaz efectele U<!-4) - analogii sintetici de U<!-4 rezisteni la inacti,area enzimatic a ;!!-30 - inhibitorii ;!!-3 care, blocnd enzima care inacti,eaz U<!-4, prelungesc timpul de aciune al peptidului i, ca urmare, cresc efectul incretinic. '.&.'.>.&. Analo,ii de 0(%-& EXENATIDA (BYETTA) reprezint ,ersiunea sintetic a analogului natural al U<!-4, exendin-3, descoperit n 9ali,a reptilei Uila monster. Axenatida este indicat la pacienii cu ;G tip 1 necontrolai prin)
&&4
DIABETUL ZAHARAT
- monoterapie cu metformin, sulfonilureice, $G;0 - tratament oral combinat) metformin cu sulfonilureice sau metformin cu $G;. ;oza iniial ,a fi de * micrograme de 1 ori pe zi, administrat naintea meselor0 dup o lun, n funcie de rspunsul terapeutic, doza poate fi crescut la 4. micrograme de 1 ori pe zi. %dministrarea se face prin in8ectare subcutanat n coaps, abdomen sau bra. Afecte ad,erse) - greuri i ,rsturi0 - diaree0 - hipoglicemii uoare sau moderate asociate, cel mai frec,ent, cu administrarea concomitent de sulfonilureice. LIRAGLUTIDA (VICTOZA) este un analog de U<!-4 rezistent la aciunea ;!!-3, modificat prin adugarea unei grupri de acizi grai care acti,eaz legarea liraglutidei de albuminele serice, fapt care ntrzie eliminarea sa renal, ceea ce face ca produsul s poat fi administrat o singur dat pe zi. '.&.'.>.'. In/i-itorii de D%%-; 7,liptine8 SITAGLIPTINA (JANUVIA) este un inhibitor competiti,, re,ersibil i nalt selecti, al ;!!-3. 9itagliptina este indicat la pacienii cu ;G tip 1 necontrolai cu metformin i/sau sulfonilureice sau cu $G;. ;oza recomandat este de 4.. mg/zi, n priz unic. Afecte ad,erse) - cefalee0 - susceptibilitate crescut la infecii de ci aeriene superioare. VILDAGLIPTINA (GLAVUS) este un alt inhibitor competiti,, re,ersibil i selecti, al ;!!-30 compusul se leag de enzim i formeaz un complex inacti,.
2.2. T"ata#ent+% $o#p%i$a2ii%o"

'.'.&. !ratamentul comei cetoacidozice '.'.&.&. *ec6ena msurilor de ur,en montarea unui cateter intra,enos pentru perfuzie -dup recoltarea prealabil de snge pentru examenul biologic/0 sond ,ezical I demeure -monitorizarea diurezei/0 sonda8 gastric e,acuator -pentru a pre,eni regurgitarea i sindromul endelsohn/0 retragerea protezei dentare i eliberarea cilor respiratorii -dac sunt ancombrate/0 montarea electrozilor i branarea monitorului la ABU0 completarea foii de urmrire. N.B. surile terapeutice ,or fi obligatoriu concomitente -insulinoterapie M reechilibrare hidroelectrolitic/.
'.'.&.'. +onducerea tratamentului Rehidratarea ;eficitul de ap este de *-4. l i trebuie refcut rapid. 9oluia administrat iniial) &aBl 5c.
#itmul perfuziei) - n prima or) 4... ml/or0 - n urmtoarele 3 ore) *.. ml/or0 - ulterior) 1*. ml/or, pn la cantitatea de *-4. l n primele 47-13 de ore. %tunci cnd glicemia scade sub 1*. mg/dl, soluiile clorurosodice -&aBl 5c/ ,or alterna cu soluiile glucozate 4.+ tamponate cu insulin -se introduce insulin rapid n flaconul de glucoz 4.+) 4:I insulin la 1-6 g de glucoz/. %tenie la suprancrcarea hidric, mai ales la ,rstnici i la cardiopaiW V examen clinic -apariia de raluri crepitante/ sau, ideal, monitorizarea presiunii ,enoase centrale. 'nsulinoterapia Insulina - inhib lipoliza -i, implicit, cetogeneza/0 - inhib producia hepatic de glucoz0 - fa,orizeaz ptrunderea glucozei n esuturile insulino-dependente. 9e utilizeaz numai insulin rapid. 9e prefer administrarea intra,enoas. Balea subcutanat are deza,anta8ul c absorbia, la nceput sczut, este apoi accelerat, cu tendin la hipoglicemie. 9e prefer scheme cu doze mici de insulin0 dozele mari se e,it deoarece pot produce hipopotasemie, colaps, edem cerebral sau hipoglicemie. 9e ncepe cu un bolus de insulin intra,enos) 2-4. :I, apoi se administreaz 2-4. :I/or fie n perfuzie -sering automat/, fie intra,enos n bolus -pe tub/. 9e determin glicemia din or n or i se a8usteaz doza de insulin astfel n-ct rata de declin a glicemiei s fie de *.-4.. mg/dl/or sau 4.+ din ,aloarea anterioar. dministrarea de E 6 este ntotdeauna necesar i se face n funcie de Caliemie i ABU) a) Caliemie J * mAO/l se administreaz lent, n perfuzie, 4,* g FBl J 4* ml sol FBl 4.+ J 1. mAO F M -adugate n lichidul de perfuzie, &: direct i.,. sau pe tub/0 b) Caliemie J 6-3 mAO/l 1 g FBl J 1. ml sol FBl 4.+0 c) Caliemie P 6 mAO/l 6 g FBl J 6. ml sol FBl 4.+0 d) Caliemie N *,* mAO/l &: se administreaz FM W -n a-ceste cazuri poate exista totui un deficit global de F M din cauza acidozei se,ere0 la cca 3h dup iniierea terapiei, efectul insulinei i reducerea acidozei pro,oac de obicei o deplasare a FM spre sectorul intracelular, iar Caliemia scade, impunnd administrarea de FBl/0 N.B. %dministrarea de FBl se face doar cnd diureza atinge 3. ml/h. dministrarea de (a5,O C este indicat n acidoza se,er -p= P T, #% P 4* mAO/l/, n special n caz de h$% -acidoza fa,orizeaz colapsul/) &a=B"6 1Tc *.. ml -se oprete dac p= crete la T,1/. &u se indic de rutin deoarece al-calinizarea rapid frneaz eliberarea tisular de "1 de ctre =b. Rezultate4 exist o mare diferen de mortalitate ntre centrele specializate -sub *+ n comele ZsimpleY i *-4*+ n comele ZcomplicateY/ i ser,iciile medicale nespecializate
&&&
-*-4.+ n comele ZsimpleY i 1.-*.+ n cele ZcomplicateY/. Factori de ru prognostic4 prbuirea $%0 azotemia -I#% prerenal/0 coma profund0 patologia asociat cu deficit funcional se,er de organ. '.'.&.:. %re6enirea i com-aterea complicaiilor !resupune monitorizare atent i corecia la timp a cauzei) 3/ ,omplicaiile infecioase sunt sugerate de febr) infeciile respiratorii se combat cu AM)(ICLA7 (Au+*entin)0 infeciile urinare rspund de obicei la chinolone) N)RFL)(ACIN81 CIPR)FL)(ACIN81 PEFL)(ACIN89 1/ ,omplicaiile trombotice -fa,orizate de deshidratare i hiper,scozitate/ necesit profilaxie cu heparine fracionate -n special pe fond ,asculopat/) coronariene -I %/0 cerebrale -%RB sau %I$/0 ,enoase profunde. C/ !ilataia gastric acut este sugerat de ,rsturi hemo-ragice sau Ln za de cafeaL. 0/ #indromul "endelsohn -aspiraie traheobronic a coni-nutului gastric n cursul comei complicaie foarte gra,/ poate fi pre,enit prin aspiraie gastric. G/ %demul cerebral este sugerat de reinstaurarea obnubilrii/comei dup o re,enire pasager -n ciuda ameliorrii tabloului biologic/ i se confirm prin examenul fundului de ochi0 mai frec,ent la copii, impune administrarea de MANIT)L 1.+ 4 g/Cgc i.,. M DE(AMETAZ)N8 i.,. 41 mg iniial, apoi 3 mg/2h0 profilaxia ar consta n folosirea unor doze mici de insulin i n administrarea prudent a soluii-lor de bicarbonat i hipotonice. H/ #indromul de detres respiratorie este sugerat de dispnee i hipoxemie persistent n absena unor cauze cardiace sau respiratorii e,idente i n ciuda echilibrrii %@. I/ ,omplicaiile iatrogene suprahidratarea prin exces de fluide se pre,ine prin monitorizare clinic -diureza, dispneea, auscultaia baze-lor pulmonare/ i hemodinamic -!RB/0 implic risc de A!% n special la ,rstnici0 hipoglicemia consecin a supradoza8ului insulinic n absena acoperirii cu glucoz -trecere direct din coma acidocetozic n coma hipoglicemic/, se pre,ine prin monitorizare i asocierea glucozei i.,. cnd glicemia scade la 1*. mg/dl0 metoda administrrii de doze mici de insulin prezint securitate sporit0 hipoCaliemia -F 6 mAO/l/ datorat suplimentrii insuficiente cu FM sau excesului de insulin i bicarbonai, se pre,ine prin monitorizare biochimic -electroliii/ i ABU -risc de aritmii ,entriculare, pn la \bRW/0 hiperCaliemia -prin supradoza8 sau administrare intempesti, de bicarbonai/ poate conduce la blocuri a-, i, in extremis, la oprire cardiac0 alcaloza metabolic -prin supradoza8 sau administrare intempesti, de bicarbonai/ se poate asocia cu hipo-
Caliemie.
'.'.'. !ratamentul comei /iperosmolare Aste mai rar dect coma acidocetozic, dar implic un risc mai mare de deces -pn la *.+ la ,rstniciW/ i asocia-z adesea semne neurologice de focalizare -tromboze fa,o-rizate de hemoconcentraie/0 ma8oritatea pacienilor sunt ,rst-nici, cu diabet necunoscut sau modest -controlat prin diet antidiabetice orale/. '.'.'.&. Aprecierea deficitului lic/idian este esenial. Blinic) colabarea 8ugularelor0 hipotensiune ortostatic. ;up osmolaritatea plasmei) deficitul lic/idian F %& %'
%& F 7= %' +'8J7: +& A ' +'8 n care) %& J greutatea corporal obinuit a pacientului %' J greutatea actual +& J presiunea osmotic actual +' J presiunea osmotic normal -64. m"sm/ '.'.'.'. +orectarea deficitului lic/idian n general cca 4.-41 l care ,or trebui administrai n primele 13h - *.+ n primele 2hW/, cu un debit iniial -primele 1-6h/ de cca 4... ml/h0 nu exist un consens n ceea ce pri,ete fluidul de utilizat. Jn primele 1h4 &aBl 5c, dar acesta ar putea agra,a hiperosmolaritatea -preferat totui de ma8oritatea terapeuilor/0 &aBl 3,*c -obinut prin diluarea soluiei fiziologice 5c cu ap distilat n proporie de *.+/0 este recomandat mai ales n caz de hipernatremie0 critic) hipotonicitatea acestuia ar fa,oriza fuga lichidului spre celul -risc de edem cerebral/. !in a C-a or se poate continua cu) glucoz 1,*+ sau *+) asocierea de insulin -obligatorie/ duce la metabolizarea glucozei i ,a a,ea efect hipotoni-zant -diluant/0 se ,or aduga electrolii dup caz0 sau &aBl 3,*c asociat cu 4.-6. ml FBl 4.+. N.B. #eluarea diurezei marcheaz momentul acoperirii de-ficitului hidric, imprimnd reducerea ritmului de adminis-trare a fluidelor -n caz contrar risc de A!%W/. '.'.'.:. Insulinoterapia Aste obligatorie, doza curent fiind de cca 4.:/h i.,. -optim cu sering electric/ pn la atingerea pragului de 13. mg/d<0 ritmul optim de scdere a glicemiei ar fi de cca 4.. mg/dl/h -ritmurile mai rapide implic risc de h$% i edem cerebral/0 meninerea timp de cte,a ore a glicemiei n 8urul ,alorii de 13. mg/dl ar pre,eni de asemenea edemul cerebral. %desea este prezent insulinorezistena determina-t fie de deshidratare i h$% -cedeaz la rehidratare/, fie de infeciile frec,ent asociate -prezente n cca *.+ cazuri/, ceea ce ,a impune doze crescute de insulin. '.'.'.;. +orecia electrolitic _ FBl 4.+ 4. ml/h se adaug n lichidul de perfuzie
&&'
DIABETUL ZAHARAT
dup primele 1h -odat cu ameliorarea strii de hidratare/, sub monitorizare ABU i a ionogramei sanguine. '.'.'.=. #eparinoterapia este 8ustificat n doze profilacti-ce, existnd un risc crescut de accidente trombotice prin he-moconcentraie -n special la ,rstnicii cu ateroscleroz ce-rebral sau coronarian/. '.'.'.>. +orticoterapia ==B este recomandabil n cazurile cu h$% i I#% consecuti,. '.'.'.?. Anti-ioterapia este 8ustificat n toate cazurile, in-feciile constituind adesea fie un factor precipitant, fie o complicaie -teren imunodeficitar/.
'.'.:. !ratamentul comei /iperlactacidemice #ar astzi, este sugerat de instalarea progresi, de dureri abdominale i musculare, alterarea strii de contien- -obnubilare com/, h$%, respiraie acidotic -fr ha-len cetonicW/ i confirmat biologic de contrastul dintre acidoza se,er -p= P T,4/ i glicemia normal sau moderat crescut -P 3.. mg/dl/ cu cetonurie absent, precum i de hiperlactacidemie -N T mAO/l/.
'.'.:.&. Asi,urarea o.i,enrii tisulare asigurarea unei bune ,entilaii M oxigenoterapie -cnd !a"1 P *. mm =g/0 combaterea h$%) umplere ,ascular cu soluii macromoleculare HHC D)'UTAMIN8 *-2 [g/Cgc n caz de sdr. de debit redus. '.'.:.'. +om-aterea acidozei NaHC) 3 3Tc 4... ml/zi i.,. poate pro,oca hiperhidratare, de aceea necesit monitorizare clinic i hemodinamic M asociere de diuretice -Furose*i! i.,., dup re-dresarea $%W/ pentru asigurarea unei bune diureze0 THAM *.. ml n 3h0 epurarea extrarenal -dializa cu bicarbonat/ pare a fi soluia ideal0 insulinoterapia) 2 :/h -preferabil cu sering electric/. .ro ilaxie0 administrarea biguanidelor doar n cazul absenei) oricrui deficit funcional renal, hepatic sau cardiac0 oricrei cauze de hipoxie tisular. '.'.;. !ratamentul /ipo,licemiei @iologic, hipoglicemia este definit prin scderile mai 8os de 2. mg/dl n plasma ,enoas sau de *. mg/dl n sngele ,enos total. '.'.;.&. %rofila.ia educarea pacientului i a antura8ului cu pri,ire la) simptome) semne adrenergice -tremurturi, palpitaii, hipersudoraie/, modificri de comportament -agresi,itate sau apatie, aberaii comportamentale/, foame imperioas crampe epigastrice, anxietate factori declanatori msuri imediate0 e,itarea factorilor declanatori)
efort fizic excesi, fr a diminua doza de insulin consum etanolic excesi, lipsa unui prnz exces de insulin in8ectat din eroare -n special la autoadministrarea de ctre ,rstnici/. '.'.;.'. !ratamentul a/ =ipoglicemia uoar ingestie de zahr -6 buci sau 6 lingurie/ sau suc de fructe concentrat -6 linguri/ sau dulcea -* lingurie/ sau miere -6-3 lingurie/. Aste util dup aceea de a consuma un glucid lent absorbabil -pine, biscuii etc./ pentru a e,ita recderile. b/ Boma Glu !"# ::E 6-3 fiole i.,. -re,enire imediat/ ?n caz de agitaie psihomotorie cu imposibilitatea administrrii i2v2 :LUCA:)N 4 mg i.m. -readuce sta-rea de contien/, urmat de administrare oral de gluco-z0 ?n caz de com dup insulin-retard sau prin supradoza< de sulfamide orale -risc de recidi, a comei/ :LUC)Z8 4.+ n perfuzie i.,.
N.B. &8 5n caz de dubiu cu privire la etiologia comei la un diabetic cunoscut6 se 7ncepe prin administrarea a 89 ml Glucoz 33:; coma hipoglicemic se remite6 iar coma acidocetozic nu va i agravat< '8 %ersistena comei dup normalizarea ,licemiei se poate datora unor leziuni cerebrale gra,e -e,entual consecuti,e hipoglicemiei prelungite sau repetate) edem cerebral i hemoragii interstiiale/, impunnd examenul fun-dului de ochi i consult neurologic.
'.'.=. !ratamentul complicaiilor infecioase Ura,itatea complicaiilor infecioase const n tendina de a dezechilibra diabetul pn la cetoacidoz0 pe de alt parte, dezechilibrarea diabetului fa,orizeaz infeciile. 4. trecerea pe insulin ordinar0 2. diet necetogen reducerea lipidelor i proteinelor M creterea glucidelor -concomitent cu suplimentarea dozei de insulin/0 6. antibioterapie prompt, rapid i energic, folosind asocieri medicamentoase sinergice, dat fiind rezistena mi-crobian, deficitul de aprare i tendina la supuraie -dar atenie la nefrotoxicitateW/ M tratament antimicotic asociat. N.B. %tenie la posibila etiologie $@BW
'.'.>. !erapia complicaiilor macroan,iopatice &ecesit, nainte de toate, o echilibrare ct mai bun a diabetului -cu e,itarea peak-urilor hipoi hiperglicemice/, la care se asociaz msurile terapeutice uzuale, innd cont c gra,itatea poate fi sube,aluat prin lipsa -atenuarea/ durerii din cauza neuropatiei senziti,e)
'.'.>.&. +ardiopatia isc/emic @eneficiaz de ntregul arsenal terapeutic expus la capitolul respecti,, inclusi, tratamentul inter,enional
&&:
-chiru-rgical sau nechirurgical/. %deseori suferina miocardic consecuti, macroangiopatiei este amplificat de microan-giopatie, neuropatie ,egetati, i miocardopatie dismetabo-lic i diselectrolitic, ceea ce face e,oluia mai caprici-oas. '.'.>.'. Arteriopatia mem-relor inferioare di n acest caz, n patogenia alterrilor histopatologice i a deficitului funcional se pot intrica factori neuropatici. $ratamentul medical ,a asocia) 1) antiagregante plachetare) ASPIRIN8 sau TICL)PIDIN8 0 2) normolipemiante inhibitori ai = U-Bo%-reductazei -statine/0 6/ amelioratoare rheologice) _ D)'ESILAT 4 cp -1*. mg/ 6/zi -intraprandial/ _ PENT)(IFILIN8 1..-2.. mg/zi -4 dg J 4.. mg/ per os sau parenteral) i.m. -profund/ 4-1 f/zi -4 f J 4.. mg/ i.,. lent -*]/ 4-1 f/zi -cu pacientul n clinostatism pentru a e,ita h$% cauzat de efectul arteriolodilatator asociat/ i.,. perfuzie -n 1*. ml &aBl 5c/ 4.. mg n 5.], crescnd doza progresi, pn la 6.. mg/zi intraarterial -4.. mg sol,ite n *. ml de &aBl 5c/ crescnd doza progresi, pn la 6.. mg/zi0 3/ ,asodilatatoare -,ezi tratamentul arteriopatiilor/. $ratamentul intervenional ,a fi de preferin restaurator -chirurgical sau angioplastic/, in extremis n caz de gangren amputaie n esut sntos -cicatrizarea fiind dificil/. '.'.>.:. Arteriopatia cere-ral Impune aceleai msuri terapeutice ca i n cazul pacienilor non-diabetici. '.'.>.;. Nefropatia dia-etic Bontrolul metabolic al diabetului constituie cheia de bolt a pre,enirii i terapiei nefropatiei. 9tarea rinichiului fiind determinant pentru prognosticul ,ital, se impun msuri nc din stadiile incipiente -proteinurie sub 6.. mg/13h/) 4/ ;ieta hipoproteic -.,T* g/Cgc/zi/ trebuie introdus nc din stadiile incipiente -microalbuminuric/, necesarul caloric fiind realizat prin creterea glucidelor cu preul creterii dozei de insulin -pentru a e,ita catabolismul proteic endogen/. Bercetarea microalbuminuriei trebuie fcut cel puin anual pentru a-i surprinde apariia. 2) Inhibitorii AB% -ENALAPRIL 4.-1. mg/zi, PERIND)PRIL *-4. mg/zi/ sau sartanii -IR'ESARTAN 4*.-6.. mg/zi, TELMISARTAN 3.-7. mg/zi/ sunt recomandai chiar n absena =$% -W/ deoarece, scznd presiunea glomerular, reduc proteinuria. 6/ Bontrolul $% se impune chiar atunci cnd ,alorile acesteia sunt n zona de grani -impun terapie medicamentoas/0 obiectivul-int al terapiei este de a aduce $ la valori optimale -sub 41./7./ W) inhibitori AB% sau/i sartani -,ezi mai sus/ calciumblocani dihidropiridinici _ NIFEDIPIN8 3.-2. mg/zi -de preferin retardizat/
_ AML)DIPIN8 *-4. mg/zi -a,anta8) priz unic/zi/ betablocante selecti,e) ATEN)L)L *.-4.. mg/zi -la pacienii care nu sunt tratai cu insulin/. In extremis, n faza preteminal a @B#, tratamentul substituti, -hemodializa sau la pacienii sub insulinoterapie mai bine dializa peritoneal/ i transplantul renal sunt astzi metode de rutin. '.'.>.=. $etinopatia dia-etic 9ubliniem rolul deosebit al angiografiei cu fluorescein i al stereofotografiei n depistarea leziunilor incipiente0 controlul fundului de ochi n ;G tip 1 trebuie s fie efectuat anual. 4/ Bontrolul metabolic al diabetului -att glucidic, ct i lipidicW/ este i n acest caz esenial pentru pre,enirea i terapia acestei complicaii0 reaciile hipoglicemice trebu-ie pre,enite -ca i creterile hiperglicemice/ deoarece fa-,orizeaz hemoragiile retiniene. 1/ Bontrolul $% pentru pre,enirea apariiei sau agra,rii hemoragiilor retiniene. 3) %meliorarea rheologic a microcirculaiei -D)'ESILAT/. 4) $rofice ,asculare -DIFE'I)M 4 cp J 4.. mg 6/zi, ,itamina B i !/. 5) %ntiagregante plachetare -ASPIRIN8 , TICL)PIDIN8 /. 6) %ntioxidante -TRIMETAZIDIN8 1. mg 1-6/zi/. T/ $ratamentul chirurgical fotocoagularea laser este indicat la apariia ,aselor de neoformaie, microane,rismelor, hemoragiilor i edemului -exsudati, i ischemic/0 crioterapia n caz de eec sau contraindicaie -cataract, hemoragii n ,itros/ a fotocoagulrii laser n tra-tamentul neo,ascularizaiei0 ,itrectomia n caz de hemoragii n ,itros. '.'.>.>. Neuropatia dia-etic Achilibrarea diabetului i insulinoterapia -chiar atunci cnd forma clinic nu o impune/ sunt condiii eseniale. 4/ $ratamentul durerii) C)DEIN8 4*. mg/zi0 %I&9) IND)METACIN , ASPIRIN8 , FENIL'UTAZ)N8 0 n caz de eec CAR'AMAZEPIN8 4 cp J 1.. mg 6/zi IMIPRAMIN8 4 cp J 1* mg 6/zi dar ambele accentueaz h$% i fa,orizeaz retenia de urin0 - :A'APENTIN (NEUR)NTIN) 6.. - 62.. mg/zi - PRE:A'ALIN (LYRICA) 4*. - 2.. mg/zi - DUL)(ETINA (CYM'ALTA) 2. - 41. mg/zi 2) Ritaminoterapia @ cte 4 f/zi 4. zile/lun) @4 4.. mg/zi @2 1*. mg/zi @41 4... e/zi sau preparate combinate de tip Mi#+a**a 4 cps J 3. mg bentofotiamin -,it. @4 liposolubil/ M 5. mg piridoxin M 1*. [g ciancobalamin 6/zi. 3) ACIDUL ALFA&LIP)IC (Thio+a**a) ar crete protecia antioxidant -nlturnd #"</ i utilizarea glucozei de ctre neuroni, ameliornd ,iteza de conducere0 se admi-
&&;
DIABETUL ZAHARAT
nistreaz 4 f J 1. ml J 2.. mg -sol,it n 4*. ml 9\/ n perfuzie i.,. -n 1.]/ 4* zile, apoi p.o. 2.. mg 6/zi 2 luni. 3/ Bombaterea diareei) DIFEN)(ILAT 4.-1. mg/zi M ATR)PIN8 6-3 mg/zi p.o. -Diarse! 4 cp J 1,* mg difenoxilat M .,* mg atropin/0 L)PERAMID8 (I*o!iu*) 4 linguri/4.Cgc/zi sau 1 cp iniial -4 cp J 4 mg/, apoi cte 4 cp la fiecare scaun moale, fr a depi 7 mg/zi0 n caz de supradoza8 -somnolen, depresie respiratorie/ NAL)()N80 FENIT)IN8 4.. mg 3/zi0 Tra 'e##a!onnae 4. pic 6/zi. 5) Bombaterea gastroparezei) MET)CL)PRAMID8 4.-1. mg 6/zi0 D)MPERID)N (M)TILIUM) 4.mg x 6/zi. 2/ Bombaterea hipotensiunii ortostatice) D&H&ER:)TAMIN8 4.-1. mg/zi0 FLUDR)C)RTIZ)N (Astonin&H) 4 cp J .,4 mg/zi. T/ Bombaterea efectelor parezei ,ezicale) miciune la fieca-re 1-6h -pentru a pre,eni suprainfecia/, asistat -apsa-re n hipogastru pentru a fa,oriza golirea complet a ,e-zicii/0 se mai pot folosi metode balneofizioterapice) elec-trostimulare, ionizri cu ,itamina @4 M xilin, mofete etc.
:.&.'. *arcina la -olna6e dia-etice cunoscute -cu ;G tip 4/ Aste recomandabil s se treac la insulinoterapie inten-si, nc naintea concepiei) metoda cu in8ecii multiple) cte o doz de insulin rapi-d naintea fiecrui prnz -mese principale/ M o doz de insulin intermediar naintea mesei de sear0 metoda cu pomp portabil condiie) autosupra,eghere atent a glicemiei pentru a8ustarea cotidian a dozei. N.B. Hn primul trimestru de sarcin necesarul de insulin scade, iar n ultimele dou trimestre crete -cu cca 4,1 :/Cgc/ comparati, cu ni,elul pregestaional.
0.2. Dia-et+% 8n pe"ioa,a pe"iope"ato"ie

echilibrare ct mai corect preoperator -n cazul inter,eniilor Lla receL este preferabil un control atent, de du-rat, cu a8utorul hemoglobinei glicozilate sau al carnetu-lui de supra,eghere/0 se e,it hipoglicemiile intra- i postoperatorii prin aplicarea insulinoterapiei intensi,e -cu pomp sau in8ecii multiple/0 efectuarea unui bilan preoperator ,iznd) starea aparatului cardio,ascular -$%, ABU, Acho/ starea aparatului renal -uree, creatinin, sumar de uri-n, urocultur/ starea sistemului sanguin -=b, =t, $9, $B, $!/0 e,itarea ateptrii pe lista de inter,enii a zilei -pentru a e,ita ,ariaiile glicemiei i insulinemiei/0 monitorizarea glicemiei, electroliilor -&a M, FM, Bl/ i echilibrului acido-bazic -#%, p=/, cu meninerea unei linii de perfuzie continu cu &aBl 5c sau glucoz *+ sau 4.+ tamponat cu insulin -4 : la 1 g glucoz n ;G tip 4, respecti, 4 : la 6 g glucoz n ;G tip 1/0 alimentaia pe cale oral se reintroduce imediat ce pacientul recapt tolerana digesti, -respecti, permisiunea de a se alimenta pe aceast cale n cazul inter,eniilor pe tubul digesti,/0 iniial, se ,or e,ita alimentele cetogene, preferndu-se cele lichide/semilichide -ceaiuri, lapte, gri cu lapte, supe limpezi, mucilagiu de orez, apoi budinci, sufleuri, piureuri, orez, fructe/0 n cazul intoleranei diges-ti,e, alimentaia se ,a face pe sond nazo-gastric.
0. TRATAMENT!L DIABET!L!I 7N SI. T!A II SPECIALE

0.1. Dia-et+% %a g"a)i,e
:.&.&. Dia-etul ,estaional :.&.&.&. Dieta ,a fi adaptat la necesitile speciale ale sarcinii) aport caloric J 6* cal/Cgc0 glucide J 3*-**+0 proteine J 1.-1*+ -4,* g/Cgc/0 lipide J 6.-6*+. %portul caloric -respecti, glucidic/ se repartizeaz n 6 prnzuri M 6 gustri -ultima chiar nainte de culcare pentru a pre,eni riscul hipoglicemic/. 9e suplimenteaz aportul de calciu, acid folic, fier. Hn caz de cetoacidoz, se reduc grsimile i se suplimenteaz glucidele. :.&.&.'. 5edicaia oral este contraindicat, la ne,oie introducndu-se insulinoterapia -optim prin pomp portabil/.
$EA(I"B$I !E$A%E)!I+E $E+EN!E KI DI$E+II DE +E$+E!A$E I. %dministrarea pulmonar a insulinei, prin aerosoli. %bsorbia insulinei prin mucoasa arborelui respirator s-a do,e-dit a fi bun i relati, constant, a,nd o farmacocinetic apropiat de cea a insulinelor cu durat scurt de aciune i putnd asigura o substituie prandial eficient. II. !ompele de insulin sunt dispoziti,e cu a8utorul crora in8ectarea insulinei V numai insuline rapide sau analogi de insulin cu aciune rapid V se face continuu, subcutanat -pompe externe/. !ompele implantabile, cu cateterul plasat intraperitoneal, continu s aib un uz foarte restrns. !om-pele sunt reglabile pentru un anumit debit bazal de insulin -existnd posibilitatea adaptrii acestuia n funcie de nece-sarul bazal/, iar bolusurile prandiale sunt reglate de ctre pacient n funcie de glicemii i de aportul de glucide. !om-pele asigur o absorbie constant i
&&=
continu a insulinei, determinnd un grad mare de reproductibilitate zilnic n disponibilitatea insulinei, cu ,ariaii glicemice reduse. III. In8ectarea intraperitoneal de insule <angerhans micro-capsulate care sunt permeabile la substanele micromole-culare -glucoz, insulin/, dar nu i la cele macromolecu-lare -%c/, au o raz de 1.. [ i sunt nglobate ntr-un gel solid de alginat de calciu, formnd globule care sunt n,eli-te n straturi succesi,e dintr-o substan care realizeaz membrane semipermeabile0 ulterior, prin tratare cu citrat de sodiu, alginatul de calciu solid trece n alginat de sodiu lichid, insulele plutind liber. Axperimental, la 1 ani dup in-8ectarea intraperitoneal, 5.+ din celulele <angerhans erau ,iabile i funcionale, inclusi, cele pro,enite din hetero-grefe -imunoizolare/. I1. $ransplantul de pancreas este indicat n special la paci-enii cu @B# -gref dubl) pancreas M rinichi/. ;eza,an-ta8e) depresia secundar Ci6#os-orinei risc infecios, carci-nogen, nefrotoxic i pre de cost ridicat -cca *...-7... f/an/. #ecentul progres realizat n
pre,enirea re8etului de gref prin asocierea Ci6#os-orin; M <eto6ona5o# permite redu-cerea cu T.+ a dozei de Ci6#os-orin; -cost anual de numai 4... f/. 1. $ransplantul de insule <angerhans de la embrion uman -sau de celule D tratate in ,itro pentru a le face non-imunogene J imunoalterare/. 1I. !ancreasul artificial. Hn prezent, se afl n faze a,ansate de realizare sistemul de Zpancreas artificialY miniaturizat, implantabil subcutanat. %cest dispoziti, cuprinde un senzor glicemic implantabil -intra,enos sau subcutanat/ cu a8utorul cruia glicemia este monitorizat continuu i o pomp de insulin implantabil subcutanat care descarc insulin in-traperitoneal. Bele dou sisteme comunic prin unde radio, un program special de calculator comandnd rata de des-crcare a insulinei n funcie de ,aloarea glicemic nregis-trat de senzorul glicemic. !ancreasul artificial are o durat limitat de funcionare, necesitnd nlocuirea periodic a bateriei pompei de insulin i a senzorului glicemic.

Diabetul Zaharat

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diabetul Zaharat

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

42.

II. Etiopatogenia DZ tip 2 -non-insulino-depen-

I. Etiopatogenia DZ tip 1 -insulinodependent/

la deficit predominant secretor asociat cu insulinorezisten/

III. A(!E !I%)$I *%E+IFI+E

I1. DIA E! "A#A$A! 0E*!AI2NA( RAPEL FIZIOPATOLOGIC

1.1. Fo"#a $%a&i$' (a)an&at'*

1.1. Fo"#e%e a&i#pto#ati$e -descoperite

44. -2,4/ 47. -4.,5/

44. -2,4/ 1.. -44,4/

412 -T,./ 1.. -44,4/

*cderea toleranei la ,lucoz I 8eun la 1h

P 44. -2,4/ 41.-47. -2,T-4.,5/

P 44. -2,4/ 43.-1.. -T,7-44,4/

P 412 -T,./ 43.-1.. -T,7-44,4/

1.2. Fo"#a $+ ,e-+t p"in ,e$o#pen. &a"e $etoa$i,o/i$' ina+g+"a%' , adesea cu

2.1. Dia-et+% ge&ta2iona% orice tip de intole-

2.3. Dia-et+% in&ta-i% alternan impredictibil

0. DIAGNOSTIC!L F!NC IONAL 0.1. Dia-et+% e$4i%i-"at se afirm atunci cnd,

0.2. Dia-et+% ,e/e$4i%i-"at poate fi)

1. DIAGNOSTIC!L COMPLICA IILOR

Tabelul 42.2 Blasificarea complicaiilor ;G

1.1. Co#p%i$a2ii%e #eta-o%i$e

1.0. Co#p%i$a2ii%e ,egene"ati)e

1.2. Co#p%i$a2ii%e in5e$2ioa&e

1.1. A%te $o#p%i$a2ii

1. PROFILAXIA PRIMAR -pre,enirea apariiei/ 1.1. P"o5i%a6ia apa"i2iei DZ tip 1 se impune

1.2. P"o5i%a6ia apa"i2iei DZ tip 2

2.1. P"o5i%a6ia &e$+n,a"' a DZ tip 1

2.2. P"o5i%a6ia &e$+n,a"' a DZ tip 2

3.2. A%te #e%it+"ii) lactozuria -prezent n trim. III

1. TRATAMENT!L IGIENO.DIETETIC 1.1. E6e"$i2i+% 5i/i$ -gimnastic, alergare, mers pe

2. TRATAMENT!L MEDICAMENTOS 2.1. A"&ena%+% #e,i$a#ento& cuprinde 1 categorii de medicamente)

'.&.'. %reparate non-insulinice

2.2. T"ata#ent+% $o#p%i$a2ii%o"

0.2. Dia-et+% 8n pe"ioa,a pe"iope"ato"ie

0. TRATAMENT!L DIABET!L!I 7N SI. T!A II SPECIALE

S-ar putea să vă placă și