MIOCARDITE

Definitie. Etiologie

= boli inflamatorii care afecteaza miocardul, caracterizate prin prezenta unui infiltrat inflamator asociat
cu necroza si/sau leziuni degenerative non-ischemice

– destul de frecvente

– subdiagnosticate

– frecvent diagnosticul lor este un diagnostic de “excludere”

– de obicei evolutie nespecifica, +/- context general infectios

Etiologie:

 infectii
 inflamatii (prin hipersensibilitate)
 RAA
 iradiere
 agenti fizici, chimici, medicamentosi.

Evolutie

– spre vindecare spontana

– spre cardiomiopatia dilatativa cu insuficienta cardiaca congestiva

– exitus (moarte subita) prin tulburari de ritm

Miocardite infectioase

• Virale: Cocsackie B, Echovirus, Ebstein-Barr, CMV, gripale, rubeola, HIV, adenovirusuri, polio,
hepatice B si C, varicela, rabia, arbovirusuri

• Bacteriene: difterie, bruceloza, meningococemie, febra tifoida, infectii streptococice sau

stafilococice; RAA, endocardita bacteriana;septicemie

• Ricketsii: febra Q, tifos exantematic

• Mycoplasma pneumoniae

• Fungice: candida, aspergillus, actinomices

• Spirochetozice: lues, leptospira, b. Lyme

• Protozoare: b. Chagas (Tripanosoma Cruzi), toxoplasma, malarie

• Metazoare: trichineloza, cisticercoza, echinococoza

Miocardite neinfectioase

• Boli autoimune: LES, sclerodermia, sarcoidoza, boala Wegener

• Agenti toxici: antracicline, toxice exogene (arsenicale, Pb), cocaina

• Hipersensibilizare (la medicamente)

• Rejet acut de grefa cardiaca

• Hipotermie

• Soc caloric

• Iradiere

Clinica

Simptome - sunt nespecifice (unele pot lipsi):

- febra

- stare generala alterata

- astenie

- artralgii

- dureri toracice (“precordiale”)

- palpitatii

- dispnee

Semne (unele pot lipsi):

- tahicardie (disproportionata fata de febra)

- embriocardie

- hipotensiune neexplicata

- semnele insuficientei cardiace

- cardiomegalie

- auscultator:

• zgomot I diminuat

• galop, in special protodiastolic

• suflu sistolic mitral sau tricuspidian

• ± frecatura pericardica

- moarte subita
Paraclinic

• electrocardiograma:

- anomalii ST-T: subdenivelari sau supradenivelari ST, T negativ, aplatizat sau difazic (de obicei
in teritoriul inferior)
- hipertrofie atriala sau ventriculara
- aritmii (TS, Fia, TV)
- tulburari de conducere (BAV gradul I-III, blocuri de ramura, blocuri fasciculare, bloc
intraventricular difuz, nespecific)

• radiografia toracica

– cardiomegalie

– congestie pulmonara

– silueta “globuloasa” - probleme de dg df cu / asociere cu pericardita

• - ecocardiografia

– tulburari de contractilitate
– cresterea grosimii peretilor
– dilatatie de cavitati
– trombi intracavitari
– situatia pericardului
– aspectul valvelor
– Doppler

• - biologie

- enzime cardiace crescute

- probe inflamatorii
- studii imunologice (ASLO, anticorpi antivirali) in dinamica
- izolari de germeni (exsudat nazo-faringian, scaun, etc.)

- biopsie endomiocardica (BEM)

- indicatie limitata

- poate evidentia trei aspecte principale:

• “acut” - infiltrat inflamator interstitial si distrugere celulara extensiva

• “rapid progresiv” - aspect “pestrit” cu zone de distructie si refacere (fibroza)

• “cronic” - inflamatie si distructie celulara focala, fibroza extensive

Diagnostic pozitiv

! “indice crescut de suspiciune”

Utile:

• asocierea febrei cu cord mare sau insuficienta cardiaca congestiva la un pacient fara antecedente de
boala cardiaca, modificari electrocardiografice neexplicate

• excluderea altor boli pe care miocarditele acute le pot simula.

Diagnostic diferential

- pericardite
- angina pectorala
- IMA
- Valvulopatii
- CMD

Complicatii

- aritmii
- tulburari de conducere
- insuficienta cardiaca
- cardiomiopatie dilatativa
- moartea subita

Tratament

– General

• repaus la pat  disparitia febrei, intarirea zgomotelor cardiace, fenomenele de insuficienta

cardiaca se amelioreaza net, electrocardiograma se “imbunatateste” sau se stabilizeaza

• reluare treptata a activitatii fizice in saptamani / luni

– al insuficientei cardiace

• restrictie de sodiu

• suport inotrop

• ± digitalic (cu prudenta si supraveghere intrucat acesti pacienti au sensibilitate crescuta la

digitala)

• Diuretic

• vasodilatator (inhibitori ai enzimei de conversie)

• la nevoie antiaritmice cu prudenta

– in functie de etiologie: antibiotice, antitoxine, cortizon

Particularitati

Miocardite virale

– Prezentatia clinica nespecifica este cea descrisa mai sus

– O mentiune speciala pt virusul HIV, care cel mai frecvent induce IVS prin infiltrare directa sau prin
intercurente; simptomatologia raspunde - cel putin temporar - la tratament digitalic, diuretic,
vasodilatator

Tripanosoma cruzi

– agent transmis prin vector (insecta) Boala Chagas  miocardita extensiva cronica, la ani dupa
infectie, cu formare de anevrisme pe zonele de perete subtiat (in special apical) si tromboza murala;

– ECG  bloc bifascicular (bloc de ramura dreapta cu hemibloc anterior stg)care evolueaza catre BAV
complet; se asociaza diverse tulburari de ritm.

– eco  hipochinezie posterioara si SIV cu miscare relativ normala.

– Boala foarte frecventa in America Centrala si de Sud (cea mai comuna forma de boala cardiaca in
aceste zone); in zonele rurale poate fi afectata pana la 20% din populatia generala.

Trichineloza

• boala frecventa in tara noastra, in populatia consumatoare de carne de porc necontrolata sau
insuficient preparata

• Parazitul invadeaza cordul, dar de obicei nu se inchisteaza aici; leziunea cardiaca e datorata - posibil
- efectelor toxice ale reactiei gazdei contra parazitului

• Miocardita apare la 3-8 sapt dupa infectie, insuficienta cardiaca congestiva apare rar, prognosticul
ulterior la supravietuitori este bun. Anatomic aspectul este de inflamatie focala miocardica si
endocardita cu tromboza

• afectarea miocardica poate fi cauza de deces in trichineloza

• Clinic: febra, edem periorbital, mialgii, tahicardie, hemoragii subunghiale “in aschie”, modificari ECG,
eozinofilie (uneori 50%).

• Diagnosticul se pune prin teste serologice si biopsie musculara scheletica.

• Tratamentul este etiologic (antiparazitar), de sustinere, si doze mari de corticosteroizi.

Miocardita difterica

• apare la 10-25% din cazurile de difterie

• prezinta modificari ECG si evolueaza uneori catre insuficienta cardiaca si circulatorie acuta.

• Boala evolueaza asociat cu o infectie respiratorie superioara (laringita acuta cu membrane aderente
gri-verzui sau cu infectii ale leziunilor cutanate; este cauzata de endotoxina difterica.

• Tratamentul se bazeaza pe administrarea precoce de antitoxina, tratamentul adresat germenului

(penicilina, eritromicina sau ampicilina), tratament general, masuri terapeutice agresive in functie de
forma clinica (traheotomie pentru obstructia cailor respiratorii superioare); repaus mai multe
saptamani si uneori corticosteroizi in doze mari

• Prevenirea se face prin imunizarea corecta si sterilizarea purtatorilor.

Spirochete

• leptospirozele pot produce atingeri miocardice uneori fatale (boala Weil), dar mai frecvent
exprimate prin modificari electrocardiografice ale fazei terminale si tulburari de conducere

Stafilococul auriu, enterococul

• induc miocardite prin abcese la nivelul inelelor valvulare sau SIV, ca o complicatie a endocarditelor
infectioase in care sunt implicati

Miocardita cu celule gigante

• prezenta in miocard a celulelor gigante multinucleate. Cauza este necunoscuta, evolueaza rapid
catre insuficienta cardiaca fatala la tineri si adulti de varsta medie si - pana in prezent - nici o terapie
nu s-a dovedit eficace

Reumatismul articular acut

• Cardita reumatismala

• Nodulul Aschoff