Sunteți pe pagina 1din 2

Simpozionului cu tema

"Abordarea multidisciplinar a tuberculozei


4-5 septembrie 2015, Constana

Formular de nscriere
Nume .
.
Prenume.

Grad profesional
..
Specialitate.
.......
Instituie
..
Telefon
....
Email
..
CNP
Taxe de participare
Pana la 31.07.2015

Medici specialisti
Medici rezidenti

150 RON
50 RON

Dupa 31.07.2015- La data


conferinei *

200 RON
75 RON

Asistenti medicali
Studenti

50 RON
50 RON

75 RON
60 RON

*Taxele de participare achitate n ziua conferinei nu garanteaz acordarea mapei


evenimentului

Taxa de participare se achit prin virament bancar sau prin depunere de


numerar
n
contul
Societii
Romne
de
Pneumologie,
RO38BRDE410SV20979184100, deschis la BRD GSG Sucursala Brtianu, CUI
4433929, sau se achit la Secretariatul Societii. La efectuarea plii v
rugm s specificai numele participantului i meniunea Simpozion TB
Constana .
Formularul completat va fi trimis mpreun cu dovada plii prin fax la
numrul 0241696350 sau la adresa de e-mail : mtrenchea79@gmail.com