SPONDILARTRITELE

BFT III
2012-2013
 SPONDILARTRITELE :
INCADRARE NOSOCOMIALA

Spondilartritele sunt reumatisme

inflamatorii cronice diferite de artrita
reumatoid
 SPONDILARTRITELE :
INCADRARE NOSOCOMIALA

Spondilita anchilozant (SA)

Artrita cronica juvenila (artrita cu entezita)
Spondilartritele nediferentiate
Artritele reactive
Artropatia psoriazic
Reumatismele din bolile intestinale inflamatorii
(rectocolita ulcerohemoragic, boala Crohn)
 SPONDILARTRITELE :
INCADRARE NOSOCOMIALA

SpA se caracterizeaz prin :

afectarea scheletului axial (coloana vertebral, articulaiile sacroiliace, centurile)

artrite periferice localizate predominant la nivelul articulaiilor mari ale

membrelor inferioare

absena factorilor reumatoizi (reumatisme seronegative)

afectarea entezelor (inseriile pe os ale ligamentelor, tendoanelor, capsulei

articulare)

prezena manifestrilor extraarticulare (cutanate, mucoase, oculare etc),

agregarea familial a cazurilor

incidena crescut a antigenului HLAB27

 SPONDILARTRITE

PREVALENTA SpA in populatia caucaziana:

0.5 - 2 %
 SPONDILARTRITE
criteriile de clasificare ale SpA (ESSG, 1991)

MAJORE :

DURERE SPINALA DE TIP INFLAMATOR

SAU
SINOVITA ASIMETRICA SAU PREDOMINANTA LA MEMBRELE INFERIOARE
SI UNUL SAU MAI MULTE CRITERII
MINORE :

Dureri fesiere alterne

Sacroileita
Entezopatii
Istoric de agregare familiala
Psoriazis
Boala intestinala inflamatorie
Uretrita sau cervicita sau diaree acuta cu cel mult inainte o luna inaintea artritei
 DUREREA LOMBARA DE TIP
INFLAMATOR

IBP experts (ASAS)/2009 : Calin /1977 : 4 din 5

4 din 5

debut insidios
debut insidios debut inainte de 40 de ani
debut inainte de 40 de ani ameliorare cu exercitiul fizic
ameliorare cu exercitiul persistenta cel putin 3 luni
fizic asocierea cu redoarea
matinala
caracter nocturn
fara ameliorare la repaus
fizic

Sensibilitate 95%;
Sensibilitate 77%;
Specificitate 91.7% Specificitate 85%
SPONDILITA ANCHILOZANTA

1. DEFINITIE : boala inflamatorie cu evolutie

cronica care afecteaza scheletul axial (coloana
vertebrala si articulatiile sacroiliace)
 SPONDILITA ANCHILOZANTA:
epidemiologie

Prevalenta : 0,2- 1,2% (in relatie cu HLA-

B27)
Debut : adultul tanar
Distributia pe sexe : 1/3
 SPONDILITA ANCHILOZANTA :
diagnostic (1984)

CRITERII CLINICE:
1. Durere lombara joasa cronica (>3luni), ameliorata prin exercitiu, fara
ameliorare in repaus
2. Limitarea miscarii coloanei vertebrale in plan sagital si frontal;
3. Limitarea expansiunii cutiei toracice fata de valorile normale corectate.

CRITERII RADIOLOGICE:
Sacroiliita grad 2-4 bilaterala sau sacroiliita unilaterala grad 3-4.

DIAGNOSTIC:
1. SA definita: criteriul radiologic+cel putin 1 criteriu clini
2. SA probabila = 3 criterii clinice;
3. SA probabila = criteriul radiologic fara semne /simptome clinice
 SPONDILITA ANCHILOZANTA

MANIFESTARI CLINICE : adultul tanar; debutul dupa

40 ani posibil dar neobisnuit

SIMPTOMUL INITIAL :
durerea lombara joasa/ fesiera de tip inflamator
dureri dorsale(rareori manifestare initiala), cervicale (manifestare
tardiva)

DURERI OSOASE LA PALPARE = entezele sensibile la

palpare (apofizele spinoase,crestele iliace, marele trohanter,
tuberozitatea ischiatica, calcaneul, jonctiunea condrosternala),
 SPONDILITA ANCHILOZANTA

MANIFESTARI CLINICE :

afectarea centurilor : 25-35%

artrite periferice :
oligoartrite asimetrice cu localizare la articulatiile mari (distal de
centuri) la ~30% din pacienti
simptome sistemice : febra,anorexie, pierdere ponderala,
transpiratii nocturne
manifestari extraarticulare : uveita (tipic unilaterale, recidivante :
durere, fotofobie, lacrimare), insuficienta aortica, inflamatie
asimptomatica
 SPONDILITA ANCHILOZANTA

EXAMENUL FIZIC:

Limitarea mobilitatii coloanei lombare in toate planurile : testul Schober

Limitarea expansiunii toracice : indicele cirtometric

Dureri la palpare a articulatiilor sacroiliace

Dureri la palparea entezelor

Limitarea mobilitatii centurilor

Pozitia de schior, tardiv : dispare lordoza lombara, atrofia musculaturii

fesiere, accentuarea cifozei dorsale, flexia anterioara a gatului, flexia
genunchilor (compenseaza contractura in flexie a soldurilor)
 SPONDILITA ANCHILOZANTA
COMPLICATII AMENINTATOARE DE VIATA :

Fractura CV
Insuficienta cardiaca secundara insuficientei aortice si
tulburarilor de ritm
HDS prin gastropatie la AINS
Insuficienta renala cronica prin amiloidoza
Insuficienta respiratorie cronica prin reducerea expansiunii
toracice si fibroza pulmonara
 SPONDILITA ANCHILOZANTA

MODIFICARI BIOLOGICE: nu exista un

test biologic cu valoare diagnostica in SA

HLA-B27 : are valoare in clasificarea durerii

spinala
VSH, PCR : pot fi crescute in boala activa
HL : anemie de tip inflamator
FR SI FAN : absente
LICHIDUL SINOVIAL : de tip inflamator
 Algoritm terapeutic
Recomandrile ASAS/EULAR privind managementul SA

Boal Boal
axial periferic
Educaie,
exerciiu,
Stadiul bolii

AINS
terapie
fizical,
reabilitare, Sulfasalazina

Analgezice
asociaii ale
pacienilor,

Chirurgie
grupuri de Corticosteroizi local
suport

Antagoniti TNF

Zohling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006 Apr;65(4):442-52. Epub 2005 Aug 26
.
1 Braun J & Sieper J. Rheumatology 2008;47:1738-40
2Linden VD et al. Chapter 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds.
Kelleys Textbook of Rheumatology: Spondyloarthropathies. 8th ed. Saunders Elsevier; 2009: p.1170
SPONDILITA ANCHILOZANTA
SPONDILITA ANCHILOZANTA
SPONDILITA ANCHILOZANTA
 ARTRITELE REACTIVE (ReA)

ReA : artrite acute nepurulente, complicatie a unei infectii

cu orice localizare in organism

ReA asociate cu HLA-B27 :

infectia trigger :
infectiile enterale (SHIGELLA, SALMONELLA, YERSINIA,
CAMPYLOBACTER) sau
Infectii urogenitale cu transmitere sexuala (CHLAMYDIA
TRACHOMATIS); identificarea infectiei trigger este
necesara/obligatorie
prototip : sindromul Reiter (artrita, uretrita, conjuctivita)
 ARTRITELE REACTIVE (ReA)

EPIDEMIOLOGIE : cea mai frecventa artrita a

adultului tanar
18-40 ani
Raportul F/B : 1:1 in ReA cu transmitere enterala si
<1 in ReA cu transmitere genitala
HLA-B27 este (+) in 60-85% din pacientii cu ReA
Este neobisnuita agregarea familiala a SA cu ReA in
aceeasi familie
 ARTRITELE REACTIVE (ReA)

MANIFESTARI CLINICE :
Infectie triger cu localizare enterala sau UG
Interval liber de 1-4saptamani
Manifestari sistemice : febra,etc
Manifestari musculoscheletale :
Oligoartrita periferica asimetrica aditiva si fixa : genunchi,glezna,
articulatia subtalara, IPP si MTF ale halucelui, pumni, degetele MS
Entezite : dactilita, tendinita achiliana, fasceita plantara, etc
Spondilita : afectarea articulatiilor discovertebrale, interapofizare
Sacroileita
Evolutie : autolimitata, persistenta, recidivanta
ARTRITELE REACTIVE (ReA)

MANIFESTARI CLINICE :
Leziunile urogenitale : urmarea infectiei
declansatoare sau a procesului reactiv steril
Uretrita, prostatita / cervicita, salpingita
Leziunile oculare : conjuctivita, uveita anterioara
Leziunile cutaneomucoase : ulceratii bucale,
keratoderma blenoragica palmoplantara, balanita
circinata, modificari unghiale
 ARTRITELE REACTIVE (ReA)

Date de laborator :
Sindrom biologic de inflamatie
Anemie de tip inflamator
HLA-B 27(+) : 50-75% din cazuri
Culturi (+) in scaun sau secretia uretrala sau cresteri
serice ale anticorpilor specifici

Modificari radiologice:
Periostita si formare de os nou in zonele de inflamatie
(portiunea intraosoasa a entezei): pinten calcanean
Sacroileita : asimetrica
 ARTRITELE REACTIVE:
DIAGNOSTIC CLINIC
Artrita periferica tipica
Oligoartrita asimetrica predominant la membrele
inferioare

plus

Dovezi ale unei infectii preexistente

Uretrita sau diaree simptomatica; confirmarea prin teste
de laborator este recomandata dar nu obligatorie
Manifestari clinice discutabile/absente ale infectiei
trigger; confirmarea prin analize de laborator este
esentiala

Criterii de excludere
Alte cauze cunoscute de mono/oligoartrita
 ARTRITELE REACTIVE:
DIFICULTATI DE DIAGNOSTIC

Doar 50% din pacienti au tablou clinic specific de

oligoartrita asimetrica predominant a membrelor
inferioare

Doar 1/3 au triada caracteristica : artrita, conjuctivita,

uretrita

Infectia trigger digestiva sau urogenitala este ades

asimptomatica
Reactive arthritis: tendinitis, heels
Reactive arthritis: keratoderma blennorrhagica, foot
Reactive arthritis: pustules and keratoderma blennorrhagica, feet
Reactive arthritis: balanitis circinata
Reactive arthritis: conjunctivitis
 Reactive arthritis: plantar
periostitis, foot (radiograph)
 TRATAMENTUL ARTRITELOR REACTIVE

AINS :

Reprezinta terapia de baza in artritele reactive

Trebuie administrate continuu, in doze

maximale, pe o perioada indelungata de timp
(pana la disparitia semnelor clinice si biologice
de inflamatie)
 TRATAMENTUL
ARTRITELOR REACTIVE

Glucocorticoizii :

intraarticular : in articulatiile periferice si/sau

in articulatiile SI (daca persita durerile>3luni)

pe cale sistemica: neobisnuit

indicatii : lipsa de raspuns la cel putin doua
AINS, afectare poliarticulara
 TRATAMENTUL
ARTRITELOR REACTIVE

Terapia modificatoare de boala :

Sulfasalazina :
2g/zi in artrita cronica
efect minim/moderat in artritele periferice dar nu
este eficienta in afectarea axiala si a entezelor

Metotrexatul :
Eficient in tratamentul artritelor periferice
Recomandat in lipsa de raspuns dupa 3luni de
tratment cu SSZ
 TRATAMENTUL
ARTRITELOR REACTIVE

Terapia antiinfectioasa :

Azitromicina 1g/zi doza unica sau doxiciclina

100mgx2/zi, 7zile pentru tratamentul uretritei; poate
preveni aparitia ReA

Tratamentul antibiotic pe termen lung nu este indicat

la pacientii cu artrita reactiva
 TRATAMENTUL
ARTRITELOR REACTIVE

Terapia biologica :
nu exista consens privind terapia biologica in
artritele reactive!!
 ARTRITA PSORIAZICA (AP)
DEFINITIE

Artrita psoriazica = artrita

inflamatorie, de obicei seronegativa,
asociata cu psoriazis (Wright si Moll,
1976)
 ARTRITA PSORIAZICA (AP)
Tipuri de psoriazis cutanat asociat AP :

Vulgaris : 85%
Eruptiv : 11%
Eritrodermic : 2,5%
Pustular : 1,2%
Psoriazis vulgar
 ARTRITA PSORIAZICA (AP):
RAPORTUL TEMPORAL CU BOALA CUTANATA

Psoriazisul poate precede, poate apare simultan sau poate

urma artrita :

Succesiune, in medie dupa 20 de ani de la aparitia bolii

cutanate : 68%- 75%

Debut concomitent : 11%

Preexistenta : 21%
 ARTRITA PSORIAZICA (AP):
Borderline psorizis (Baker, 1966) :

Psorizisul scalpului vs matreta,eczema seboreica

Leziunile unghiale in absenta bolii cutanate vs

onicomicoza

Leziuni ale plicilor (ex. interfesier, retroauricular,

submamar etc)

Leziunile pustulare palmoplantare

 ARTRITA PSORIAZICA (AP):

Leziunile unghiale :
88% din pacientii cu AP care precede leziunile cutanate au leziuni
unghiale

Sunt mai frecvente in artrita psoriazica decat in psoriazisul cutanat

necomplicat cu artrita : 63%-88% vs 37%

Tipuri de leziuni unghiale : pitting, hiperkeratoza, onicoliza, santuri

transversale, leuconichia/decolorarea marginii laterale a unghiei

Asociate cu prognostic mai bun

Psoriatic arthritis: nail pitting
Onicoliza, hiperkeratoza
 ARTRITA PSORIAZICA (AP)

Tipuri de artrita psoriazica :

Oligoartrita asimetrica

Poliartrita simetrica

Afectarea predominanta a IPD

Artrita mutilanta

Afectarea axiala : sacroileita, spondilita

 ARTRITA PSORIAZICA (AP)
Oligoartrita asimetrica :

Articulatiile mici de la membrul superior (predominant

IPD) si o articulatie mare a membrului inferior

Dactilita ( IPD, IPP si tenosinovita flexorilor)

Psoriazisul cutanat este de obicei minim

Poate evolua spre forma poliarticulara

AP : dactilita (sausage digits )
 ARTRITA PSORIAZICA (AP)
Poliartrita simetrica :

Pare a fi cea mai frecventa afectare articulara in psoriazis si frecventa ei

creste odata cu durata bolii (Gladman, 2005)

Similara PR dar cu afectare asimetrica (tip raza vs randuri, Ionescu,

2005 )

Afectarea IPD

Deformarea in gheara a mainilor prin tendinta la anchiloza osoasa a IPD

si a IPP

Este mai putin dureroasa decat PR: deformari importante fara dureri
semnificative (UPtoDATE,2007)
Psoriatic arthritis: hands
 ARTRITA PSORIAZICA (AP)
Artrita interfalangiana distala ( IPD) :

Acest tip de afectare articulara unica/izolata apare la

8-16% din pacientii cu psoriazis

Poate fi considerata o AP precoce (Calin,1998)

Asociata cu afectarea oligo-poliarticulara (Calin,

1998)

Asociata frecvent cu afectarea de tip SpA

(UPtoDATE,2007)
Psoriatic arthritis: nail changes, rash, and
arthritis, hands
 ARTRITA PSORIAZICA (AP)

Artrita mutilanta :

Osteoliza masiva, telescopare si piele ramasa in exces care

formeaza falduri (ionescu):

Apare la 5% din pacienti

Este adeseori asociata cu sacroileita

Este localizata la maini dar poate afecta si picioarele

AP- forma mutilans
 ARTRITA PSORIAZICA (AP)

Afectarea axiala : sacroileita si/sau spondilita

Prezenta la ~ 30% din pacientii cu AP

Raportul B/F =6/1

Rareori izolata, asociata de obicei cu afectarea periferica

Apare dupa cativa ani de la debutul bolii articulare periferice

Psoriazis cu debut tardiv

Afectare rdiologica asimptomatica a coloanei si a articulatiilor

sacroiliace (Battistone, 1999)
Psoriatic arthritis: progressive
joint changes (radiographs)
Psoriatic arthritis: hands
(radiograph)
 ARTRITA PSORIAZICA(AP):
modificari biologice

Nu exista teste de laborator care sa sustina diagnosticul de AP =

ARTRITA SERONEGATIVA

FR (+) asociat artritei erozive este sugestiva de AR asociata

psoriazisului

Anti CCP (+) : indicator de prognostic prost

Hiperuricemia prezenta la 20% din pacienti in relatie cu boala

cutanata

FAN (+) in aceeasi proportie ca la populatia generala

 TRATAMENTUL ARTRITEI PSORIAZICE

AINS

MEDICAMENTE MODIFICATOARE DE BOALA :

Metotrexat
Sulfasalazina
Leflunomid
Terapia biologica : blocanti TNFalfa