INFECIA VIRAL PERINATAL

Nou nscutul dobndete infecia viral de la mam n dou situaii: fie intrauterin,
prin transmitere vertical, fie perinatal (intrapartum sau imediat postnatal). Infecia
viral congenital a fost denumit clasic cu acronimul TORCH, care denumete un
grup de virusuri: T = toxoplasmoza (care de fapt nu este virus), O = other = altele, R =
rubeola, C = virus citomegalic, H = virus herpetic. Cunotinele i situaia
epidemiologic actual au lrgit gama agenilor virali pe care nou nscutul i poate
dobndi perinatal, asfel c TORCH a devenit un concept desuet, mai mult de interes
istoric.
Boala incluziilor citomegalice (CMV). Virusul citomegalic face parte din grupa
virusurilor herpetice, care are ca efect citopatologic incluzia intranuclear i
intracitoplasmatic ntr-o celul de mari dimensiuni. CMV (cytomegalos virus) este
specific speciei i nu se transmite prin vectori, ci doar prin contact interpersonal,
snge sau produse de snge (transfuzii). Majoritatea formelor clinice sunt
asimptomatice iar formele grave se ntlnesc la gazdele cu imunitatea compromis,
nou nscutul i ftul fiind inclui n acest grup. Incidena bolii la nou nscut este
variabil raportat (1% n SUA). O proporie de 93% dintre acetia este asimptomatic,
12% dintre cei simptomatici mor i cei care supravieuiesc au sechele. Dac gravida
se mbolnvete, n oricare moment al sarcinii,ea poate transmite virusul ftului,
intr-un procent de 30-40%. Forma simptomatica se manifesta la virsta de 2 saptamini
prin greutate mica la natere, icter, hepatosplenomegalie, peteii, anemie,
trombocitopeniepersstenti hiperbilirubinemie mixt, valori ridicate ale
transaminazelor. Forma mai puin sever evolueaz cu microcefalie, corioretinit,
calcificri periventriculare, retard mental, surditate.
Nou nscutul se poate infecta intrapartum cu secreiile genitale infectate ale mamei
sau postpartum prin snge transfuzional. Infecia intrapartum poate rmne
asimptomatic, dar cea dobndit prin snge este grav mai ales la marii prematuri,
care dezvolt anemie hemolitic, trombocitopenie, hepatosplenomegalie.
Examenul serologic negativ pentru CMV la copil i mam exclude acest
diagnostic. Interpretarea unei serologii pozitive la nou nscut este dificil, fiind
cunoscut transferul transplacentar de anticorpi IgG. IgM specifici pentru CMV sunt
dovezi mai sigure de infecie, cel mai sigur examen fiind CMV-ADN. Tratamentul
specific antiviral cu ganciclovir n cazurile sigur diagnosticate are indicaii limitate,
din cauza efectelor toxice. Ca alternative au fost propui anticorpi monoclonali sau
gamaglobulin hiperimun anti CMV.
Rubeola congenital a fost descris ca prototip al infeciilor virale cu transmitere
vertical, dac mamele nu au fost imunizate ainte de sarcin i se mbolnvesc n
timp ce sunt gravide. Nou nscutul este excretor de virus rubeolic i poate fi o surs
de infecie. mbolnvirea mamei nainte de 3 .ani de sarcin crete riscul infeciei
congenitale la 80%, iar ftul sufer malformaii congenitale de cord i surditate n
100% dintre cazuri.
Afectarea multiiorganic manifestat ca sindrom plurimalformativ se datorete
obstruciei vasculare prin necroze ale endoteliului. Trombocitopenia tranzitorie
neonatal poate fi una din manifestrile clinice. Alte localizri sunt pneumonia
interstiial, boala congenital de cord (persistena canalului arterial, stenoza arterei
pulmonare, anomalii ale arcului aortic, defect septal ventricular), hepatita neonatal
cu hepatomegalie i hiperbilirubinemie. Afectarea ocular este reprezentat de retinita
cu imagine de sare i piper", n timp ce cataracta congenital va fi diagnosticat dup

perioada neonatal. Cunoscutul sindrom Gregg al rubeolei_cj5ngenitale este evident

dup perioada neonatal i const din surditate (87%), boal congenital de cord
(46%), retard mental sever (38%) i cataract sau glaucom (34%). Afectarea ocular
este cea mai comun sechel de care sufer cei care au fost infectai transplacentar cu
virus rubeolic.
Diagnosticul postnatal de rubeola congenital se poate susine prin izolarea virusului
rubeolic din secreiile orofaringiene i urin, detecia anticorpilor specifici IgM
htirubeolici din sngele_ cordonului o m b i l i c a l i persistena postnatal a titrurilor
ridicate de anticorpi antirubeolici, dincolo de perioada n care se poate suspecta
transferul transplacentar de IgG de origine materna. Nu exista nici un tratament
specific al rubeolei congenitale. Preventia prin imunizare activa a populatiei feminine
susceptibile pare metoda cea mai eficient de profilaxie. Imunizarea vaccinaln
timpul sarcinii (fiind disponibile vaccinuri antirubeolice cu virus viu) este
contraindicat, din cauza riscului fetal.

TOXOPLASMOZA
Riscul infeciei fetale este n relaie cu vrsta de gestaie la care s-a produs infecia,
riscul fiind mai mic cnd infecia matern apare n prima parte a sarcinii, dar
severitatea infeciei fetale este invers proporional cu vrsta de gestaie la care
apare:
n primul trimestru rata de transmitere este 14%;
n al II-lea trimestru rata de transmitere este 29%;
n al III-lea trimestru rata de transmitere este 59%.
Rata de apariie a sechelelor severe la nou-nscuii infectai este:
41% dac infecia s-a produs n trimestrul I;
8% dac infecia s-a produs n trimestrul II;
0% dac infecia s-a produs n trimestrul III;

Semne clinice
Cei asimptomatici (60-70%) pot prezenta una sau mai multe anomalii:
Pleiocitoz ,
Proteinorahie,
Corioretinit,
Calcificri intracraniene,
Deficite neurologice cu debut tardiv, mai ales tulburri de vedere dup luni sau
ani de la natere. Pe copiii urmrii pn la 7 ani s-a constatat dublarea
frecvenei surditii, creterea incidenei microcefaliei cu 60% i cu 30% mai
muli copii cu QI sczut (<70). Hidrocefalia a debutat chiar dup 7 ani la un
copil cu infecie subclinic n perioada perinatal
majoritatea copiilor cu infecie subclinic vor dezvolta corioretinit, care n
evoluie devine atrofic i pigmentar.
Infecia simptomatic prezint simptome de gravitate medie nespecifice, de tipul:
Icter precoce i prelungit,
Hepatosplenomegalie,
Anemie,
Hidrocefalie prin stenoza apeductului Sylvius,
Microcefalie.
Doar 10% din nou-nscuii cu infecie congenital prezint manifestri severe
prin asocieri diverse: febr, hepatosplenomegalie, hidro/microcefalie,

hiperbilirubinemie direct, corioretinit, anemie, limfadenopatie, anomalii ale

LCR, convulsii, calcificri intracraniene.
La 10% din nou-nscui boala poate evolua fatal. Naterea prematur
reprezint 25-50% n infeciile cu T. gondii

Diagnostic:
A. Serologic:
Detectarea n snge a anticorpilor specifici de tipul: Ig M, Ig A, Ig G, Ig E:
R. Sabin-Feldman
R. de imunfluorescen indirect.
Ambele sunt de referin i azi n determinarea titrului de anticorpi specifici
antitoxoplasma.
R. de aglutinare sensibilizat
R. ELISA
Ambele sunt specifice i sensibile n determinarea Ig G.
R. Immunosorbent Agglutination Assay (ISAGA)
R. ELISA ,,dublu sandwich
Sunt cele mai sensibile n determinarea Ig M i Ig A.
B. Izolarea parazitului:
Aduce un diagnostic de certitudine, dar ansele de a evidenia parazitul folosind
tehnicile directe sunt reduse.
Se poate izola din:
Fragmente de placent,
Cordon ombilical,
Snge din cordon ombilical,
Fragmente de esut creier, muchi scheletic la necropsie.
Rata izolrii parazitului din sngele periferic i LCR la aproximativ 50% din nounscuii asimptomatici i simptomatici crete n prima sptmn i scade ulterior.

Imagistica
Tomografia computerizata poate arata calcificari ale ganglionilor bazali, leziuni la
nivelul emisferelor cerebrale.
Radiografia toracica - cele mai frecvente aspecte in afectarea pulmonara sunt
infiltratele interstitiale bilaterale; s-au mai descris adenopatii hilare bilaterale,
revarsat pleural, infiltrate nodulare;

Nou nascut care a prezentat convulsii la varsta de 3 zile; diagnostic

pozitiv toxoplasmoza congenitala; CT cerebral arata hidrocefalie si
calcificari periventriculare;

Tratament
Profilactic
Prevenirea toxoplasmozei acute dobndite pe perioada sarcinii de gravida
seronegativ;
Prevenirea transmiterii congenitale de la mam la ft (profilaxie secundar)
Screening la gravide.
Tratament la nou-nscut
Toti nou-nascutii infectati trebuie tratati, fie ca au, fie ca nu au manifestari clinice de
infectie. Schema actuala recomandata consta in:
Pirimetamin: 2 mg/kgc/zi;
Sulfsalazin sau trisulfonamide: 100 mg/kgc/zi;
Calcium leukovorin: 5-10 mg/kgc/zi;
Se asociaza prednison 1 mg/kg/zi cand este afectata macula sau cand proteinele
LCR sunt peste 1g/dl la nastere.

INFECIA BACTERIAN PERINATAL

Epidemiologie.
n timpul sarcinii i pn la ruptura membranelor amniotice, mediul
intrauterin care nconjoar ftul este steril. n timpul delivrenei i imediat

postnatal nou nscutul vine n contact cu o multitudine de microorganisme i,

curnd dup natere, are loc colonizarea tegumentelor, a tractului
gastrointestinal i respirator al nou nscutului. Aceast evoluie se petrece
de obicei fr incidene i numai unii nou nscui dezvolt stri de boal.
Colonizarea postnatal are loc n urmtorul ritm: 20-25% n prima zi,
60-65% ntre a 3-a i a 5-a zi. Infeciile nozocomiale transmise prin mna
personalului i manevrele agresive de reanimare neonatal se constituie ca
cele mai importante ci de contaminare orizontal.
Trebuie fcut distincie ntre noiunea de nou nscut contaminat i cea
de nou nscut infectat. Nou nscutul contaminat (colonizat) se caracterizeaz prin
culturi bacteriologice pozitive prelevate din axul aerodigestiv (culturi nazale,
faringiene, coprocultura, culturi tegumentare), fr semne clinice de boal. Nou
nscutul infectat prezint manifestri clinice, culturi centrale pozitive
(hemocultura, urocultura, cultura LCR) asociate cu un sindrom inflamator
biologic (creterea numrului absolut al leucocitelor, al polimorfonuclearelor
cu devierea la stnga a formulei leucocitare, trombocitopenie, creterea
valorilor proteinei C reactive, VSH, fibrinogen).
Factorii de risc pentru infecia bacterian neonatal precoce pot fi
identificai la mam i ft. Dintre factorii materni, ruptura prematur a
membranelor amniotice (RPM) este considerat cel mai semnificativ.
Dintre factorii fetali, unul dintre factorii de risc pentru sepsis este
greutatea mic la natere. Sepsis-ul este de 8 ori mai frecvent la categoria de
greutate 1000-1500 g, n comparaie cu categoria de greutate 2000-2500 g i
este de 26 ori mai frecvent la prematurii < 1000 g n comparaie cu copiii >
2500 g. Dac cei 3 factori de risc (greutatea foarte mic la natere, RPM > 18
ore i mam febril n cursul travaliului) se combin, riscul de sepsis neonatal
prin transmitere materno-fetal a infeciei devine maxim.

Etiologie.
Germenii cauzali cei mai ntlnii n SUA sunt streptococul hemolitic
de grup B, Escherichia Coli i Listeria monocytogenes dac ne referim la sepsisul
cu debut precoce (primele 7 zile de via), situaie n care este suspectat
transmiterea materno-fetal a infeciei. Pentru sepsis-ul cu debut tardiv (> 7
zile), germenii cei mai ntlnii sunt Stafilococcus aures, Enterobacteriaceae i
stafilococii coagulazo-negalivi, ultimii prezeni n mod caracteristic n seciile
de prematuri. Rezistena la antibiotice a florei selecionate de spital care
determina infeciile nozocomiale (sepsis cu debut tardiv) este notorie.

Manifestri clinice
Sepsis neonatal este denumirea acceptat pentru infecia sistemic care
evolueaz n primele 30 de zile de via. Germenele se gsete n circulaie i
poate fi pus n eviden prin hemocultura; n multe cazuri, nu se pot identifica
sedii secundare de localizare a infeciei. Aceast situaie va fi distins de
bacteriemia tranzitorie a nou nscutului, care nu se nsoete de semne de
boal. Tabloul clinic n sepsis este consecina aciunii citokinelor
proinflamatorii eliberate n cantitate excesiv, mai degrab dect consecina
aciunii directe a germenilor sau produselor lor asupra esuturilor i organelor,
aa cum se credea pn relativ recent. Mecanismul fiziopatologic al sepsis-

ului, indiferent de etiologie, explic tabloul clinic destul de unitar al acestuia

la nou nscut, cu unele nuane dac ne referim la sepsis cu debut precoce sau
cu debut tardiv, care se disting prin germenii cauzali i modalitile diferite de
dobndire a infeciei. Unele precizri devin necesare i ele se refer la
caracteristicile legate de vrst reactivitate. Semnele iniiale de boala sunt
subtile i greu de interpretat de ctre persoane fr experien n neonatologie.
Pentru nou nscutul cu risc de sepsis, gradul de suspiciune a medicului trebuie
s fie maxim.
Sepsis-nl neonatal cu debut precoce (primele 3 zile de via) este, cel mai
frecvent, consecina infeciei cu streptococ -hemolitic grup B care produce
mamei endometrit, amniotit sau infecie urinar, iar nou nscutului o boal
cu bacieriemie (cu incubaie extrem de scurt).
Debutul sepsis-ului cu GBS (incubaie sub 3 zile) se caracterizeaz prin
semne clinice ce pot fi atribuite cu uurin unor cauze neinfecioase (adesea
detresei respiratorie a prematurului n lips de surfactant sau traumatismului
obstetrical). Detresa respiratorie precocese asociaz eu crize de apnee, oc
septic, meningit precoce. Se mai semnaleaz dificulti de termoreglare
(hipo- sau hipertermie, tulburri ale strii de contient (somnolen,
iritabilitate), refuzul alimentaiei, vrsturi, meteorism abdominal. Meningita
poate fi concomitent cu sepsis-ul neonatal (mai mult de 30% dintre cazuri),
dar de obicei nu exist semne clinice ce pot fi atribuite suferinei sistemului
nervos central. Convulsiile nu apar constant i pot fi interpretate ca fcnd
parte din alte sfere etiologice.
Sepsis-ul neonatal cu debut tardiv (dup vrsta de 5 zile). Noiunea de
interval liber" n care evoluia nou nscutului nu a nregistrat anomalii este
esenial pentru definirea acestor infecii, ntotdeauna nozocomiale. Exist
riscul de subinterpretare a unor manifestri clinice subtile, ceea ce are drept
consecin externarea nou nscutului, care dezvolt tabloul clinic la
domiciliu, eludndu-se elementul important de epidemie de secie de
neonatologie.
Sepsis-ul tardiv cu stafilococ coagulazo negativ (SCN) apare mai frecvent la
prematurii plurispitalizai. Simptomatologia subtil i necaracteristic const
din crize de apnee, bradicardie, instabilitate termic, meteorism abdominal,
ipt slab, hipotonie muscular. In stadiul urmtor, de oc septic, se adaug
tulburri de perfuzie tisular cu cianoz i rcirea extremitilor, timp de
recolorare capilar ntrziat, puls rapid i abia perceptibil, hipotensiune
arterial n afara unui sindrom acut de deshidratare (oc cald). Intervenia
terapeutic poate fi ineficient i atunci se deruleaz rapid tabloul ocului
refractar (hipotensiune, oligurie) i sindromul disfunciei organice multiple.
Tabloul clinic este foarte sugestiv pentru diagnostic, dar mortalitatea este
foarte mare. Astfel, nou nscutul prezint semne de suferin cerebral acut
(com, convulsii), icter, oligurie, hepalomegalie, detres respiratorie de tip
adult care conduce n final la hemoragie pulmonar, tulburri de hemostaz
prin trombocitopenie sau activarea coagulrii intravasculare diseminate.
Semnele clasice" de meningit (com, convulsii, opistotonus, hipertermie)
sunt tardive i se adaug sindromului de disfuncie multiorganic.
Investigaii de laborator
Diagnosticul de laborator n sepsis este dominat de examenul
bacteriologic care urmrete identificarea germenului cauzal, precum i

sensibilitatea acestuia la antibiotice. Doar culturile centrale" au valoare

pentru susinerea diagnosticului. Hemocultura pozitiv autentific
bacteriemia, definitorie pentu susinerea diagnosticului. Hemoculturile vor fi
recoltate din venele periferice (ele avnd aceeai valoare ca i cele recoltate
din cateterul ombilical), cele din cateterul venos central probnd adesea
culturi fals pozitive. Un volum de l ml snge pare a fi suficient, dar recoltarea
a dou hemoculturi succesive crete ansa de pozitivitate. Cultura pozitiv din
LCR, ca i urocultura au semnificaie asemntoare, infectarea meningelui sau
a tractului urinar fcndu-se doar pe cale hematogen la nou nscut. Metodele
clasice ale laboratorului de bacteriologie furnizeaz ns clinicianului
rezultatele dup un interval de timp inacceptabil de lung n comparaie cu
viteza de desfurare a proceselor fiziopatologice. Aceste metode au i
sensibilitate mic, n special privind diferenierea de flora ubicuitar.
Metodele moderne permit identificarea rapid a antigenelor bacteriene, prin
tehnica imunologic (ELISA), aglutinarea particulelor de latex etc. Nu exist
astfel de metode pentru germenii gram negativi implicai n sepsis-ul
neonatal, cu excepia Haemophilus influenzae tip B i E. coli cu antigen capsular
K|.
Metode foarte moderne de diagnostic bacteriologic sunt cele de tipare
molecular (cu endonucleaz de restricie). Principalele avantaje ale noilor
tehnici sunt rapiditatea obinerii rezultatului, sensibilitatea i specifi citatea
metodei, care contracareaz toate defectele metodelor clasice. In plus, prin
tehnicile moleculare se identific filiaia cazurilor (foarte important din
punct de vedere epidemiologic) i se cerceteaz tipul de rezis ten la
antibiotice. In neonatologie, ca de altfel n toate specialitile medicale,
rezistena crescnd a germenilor la antibiotice este o realitate de netgduit
n etapa actual. Aceast multirezisten bacterian dirijeaz de fapt spectrul
etiologic al infeciilor nozocomiale n seciile de neonatologie. Pentru motive
practice, acesta ar trebui s fie ntotdeauna cunoscut i comunicat periodic.
Culturile i colorarea gram a aspiratului gastric au o mic valoare
predictiv i o foarte mic specificitate, dovedind doar aspirarea unor secreii
infectate i nu rspunsul inflamator al nou nscutului. Acreditat n urm cu
dou decenii ca metod de diagnostic n neonatologie, aceast procedur
trebuie eliminat din practica clinic.
Examinarea LCR este obligatorie dac Ia un nou nscut cu semne de sepsis
se suspecteaz meningita. Nu se efectueaz nou nscuilor asimplomatici, fr
factori de risc. Este preferabil s fie efectuat nainte de antibioterapie.
Culturile din LCR contribuie la identificarea agentului etiologic. Este
neobinuit ca un nou nscut cu meningit s aib o celularitate normal a
LCR! Nu se efectueaz PL unui nou nscut instabil" sau cu o diatez
hemoragic necorectat. Un studiu retrospectiv efectuat pe 43 de cazuri de
meningit neonalal a artat c 12/43 aveau hemoculturi negative, 7/43 erau
asimptomatici i PL se efectua doar pentru c aveau diagnosticul de sepsis!
Celelalte examene de laborator utile n sepsis-ul neonatal ar putea fi
submprite n dou categorii, i anume examene de laborator cu valoare
predictiv i examene care certific i stabilesc amploarea disfunciei
organice multiple.
Examene de laborator cu valoare predictiv. Modificrile hemogramei
sunt eseniale pentru confirmarea diagnosticului de sepsis. Reamintind
fiziopatologia ocului septic, se poate remarca faptul c eliberarea citokine,

mediatori primari ai factorului de necroza tumoral (TNF), interleukin 1

(IL | ), activarea moleculara endotelial, activarea sistemului complement, toate
ca efect mobilizarea i stimularea funciei opsonocitofagice a
polimorfonuclearelor (PMN). Sub aciunea citokinelor i complementului, are
loc o revrsare de PMN n torentul circulator. Hemograma oglindete fidel
aceast etap fiziopatologic i se noteaz leucocitoza cu neutrofilie i
apariia de elemente tinere (imature).
Identificarea acestor modificri are valoare predictiva pentru sesizarea
etapelor iniiale ale sepsisului. Valorile normale n primele 4 ore de via sunt
urmtoare: numrul mediu normal de leucocite este de 24.000/mm 3 (cu
variaii ntre 16.200-31.500/mm 3 ), iar numrul mediu normal de PMN este de
l5.622/mm 3 (cu variaii ntre 9.500-21.500/mm 3 ). Indicele leucocitar (raportul
I/T in care I = numrul de PMN tinere i T = numrul total PMN) este n mod
normal sub 0.2. Neutropenia la nscut este declarat la un numr mai mic de
1500/mm. Dac se suspecteaz sepsis precoce, numrtoarea se va face n
urmtoarele 8-12 ore dup natere. Neutropenia a fost semnalat la copiii
mamelor cu hipertensiune arterial sau preclampsie i a fost etichetat ca un
important factor de risc pentru infecie neonatal. Exist i neutro penie
tranzitorie n sepsis, care ar putea fi explicata de rspunsul medular neadecvat,
consumpia crescut sau creterea activitii PMN n endoteliu. Se tie c
interaciunea leucocite-endoteliu reprezint un eveniment central n generarea
i apoi amplificarea cascadei inflamat. Aderena leucocitelor de endoteliu este
mediat de receptorii leucocitari din familia integrinelor (CD II -CD
glicoproteine) situate pe leucocite, crora le corespund liganzi specifici pe
endoteliu.
Un numr de leucocite < 5000/mm 3 un numr total de neutrofile <
1000/mn 3 si devierea la stnga a formulei leucocitare, cu apariia de elemente
nesegmentate ( raport I/T > 0,2) sunt considerate sugestive i pot fi
interpretate ca semn de infecie Ia nou nscut. Aceast determinare se poate
repeta la interval de 8-12 ore Ia nou nscutul cu risc. Numrul absolut de
neutrofile este mai semnificativ dect numrul total de leucocite. Neutropenia
< 1750/mm 3 este specific pentru sepsis, dar numrul neutrofilelor >
2000/mm 3 este mai sensibil.
O dat declanat cascada citokinelor proinflamatorii concomitent cu
bacteriemia, laboratorul sesizeaz i prezena reactanilor de faz acut (VSH,
proteina C reactiva, fibrinogen), iar laboratoarele moderne identific i alti
markeri cu valoare predictiv pentru sepsis, cum sunt creterea lactacidemiei
(valoare normal sub 2 mmoli/l tendina la hipoglicemie, creterea nitrailor i
nitritilor (paralel cu producia de NO). Proteina C reactiva este un marker
important de sepsis neonatal, dac se fac doua determinri succesive i se
constat pozitivarea ei de la < 1 mg/dl (valoare negativ) la > 6 mg/dl
(valoare foarte semnificativ). Lactacidemia peste 2 mmol/1 este demonstrat
a fi semn precoce de sepsis neonatal i exprim hipoxie, metabolism hipoxic
precum i disfuncie hepatic cu afectarea gluconeogenezei.
Interleukina 6 (IL 6) este un mediator al inflamaiei. Responsabil de
pozitivarea reactanilor de faz acut. Crete la toi nou nscuii cu infecie
sistemic (sensibilitate de 90%). Valorile citokinelor la nou nscut i rolul lor in
diagnosticul de sepsis neonatal sunt prezentate in tabelul 8.6.
Rspunsul la infecia sistemic al organismului gazd se caracterizeaz
prin reacie inflamatorie i procoagulant. Citokinele proinflamatorii (TNF,

IL 1 IL 6 ) sunt capabine sa activeze coagularea si sa inhibe fibrinoliza, n timp

ce trombina ca factor procoagulant stimuleaz factorii proinflamatorii. Rezultatul
final este o injurie endovas-cular difuz cu disfuncie multiorganic, ce poate
conduce la deces. Proteina C activat endogen (vezi Starile de
hipercoagulabilitate), favorizeaz fibrinoliza si inhiba tromboza i inflamaia i
se constituie ca un important modulator al strilor de hipercoagulabilitate si
eliberare excesiv de citokine proinflamatorii, caracte ristic strilor
septicemice. Proteina C activat rezult din convertirea unui precursor inactiv,
prin cuplare cu trombomodulina. Aceste observaii au condus la msuri terapeutice
foarte eficiente care utilizeaz proteina C activat obinut prin inginerie
genetic pentru tratamentul sepsisului grav, deoarece s-a demonstrat deja scderea
nivelului proteinei C activate la copiii cu sepsis.
Este unanim acceptat c un nou nscut cu risc de infecie si semne clinice
minore, dar care asociaz leucocitoz cu PMN i deviere la stnga a formulei
leucocilare, la care este autentificat i prezena reactanilor de faz acuta, poale
fi etichetat i tratat ca sepsis, nainte de confirmarea bacteriologic, deoarece
eliberarea citokinelor proinflamatorii, care determin creterea reactanilor de
fazi acut, este concomitent cu bacteriemia i declanat de aceasta. Cele mai
utilizate 5 criterii cu valoare predictiv pentru infecia sistemic neonatal i
accesibile n toate maternitile din ara noastr sunt urmtoarele:
1. numr de leucocite < 5000/mm 3
2. raportul leucocite nesegmentate/leucocite segmentate > 0.2
3. proteina C reactiv pozitiv (> 5 mg/dl)
4. creterea nivelului de haptoglobin
5. VSH > 15 mm/or.
Dac rezultatul acestor 5 teste este normal, probabilitatea de sepsis
neonatal este nul. Dac 3 din cele 5 criterii sunt pozitive, probabilitatea de
infecie sistemic este 90%! Metodele moderne de determinare a citokinelor
vor crete mult acurateea diagnosticului, chiar nainte de a avea rezultatele
bacteriologice.
Examene de laborator care demonstreaz afectarea multisistemic. Examinarea LCR
este obligatorie pentru recoltarea de culturi. Valorile obinute vor fi
interpretate adecvat, innd cont de particularitile vrstei i tiind c n mod
normal exist un grad de pleiocitoz i creterea albuminorahiei la nou nscut.
LCR cu peste 100 celule/mm 3 cu predominena PMN, cu proteinorahie peste
150 mg/dl i glicorahie sub 40 mg/dl (interpretat cu pruden n relaie cu
glicemia) constituie un tablou care pledeaz pentru diagnosticul de meningit
neonatal. Alterarea homeostaziei LCR este consecina multiplicrii
germenilor n spaiul subarahnoidian, alterrii permeabilitii barierei
hematoencefalice, a edemului cerebral i a tulburrilor de autoreglare a
fluxului sanguin cerebral. Pentru acestea au fost incriminai att constituenii
peretelui bacterian (lipopolizaharide, peptidoglicani) ct i mediatorii
proinflamatori ai organismului gazd (IL 1 -interleukina 1, TNF-factor de
necroz tumoral, PAF-factor activator plachetar). Interaciunea critic ntre
leucocite i endoleliul microvascular cerebral, efectul antiinflamator al IL 10 ,
activitatea proinflamatorie remarcabil a IL8 n LCR i rolul NO au fost
recent reevaluate n nelegerea fiziopatologiei meningitei bacteriene.
Nivelul citokinelor n perioada neonatal i valoarea lor n diagnosticul
de sepsis

Citokine
TNF
IL1
IL6
IL8
lCAM
Proteina C reactiv
Proteina
C
activat
(APC)

Valori normale
13 pg/ml
10 pg/ml
100 pg/ml
300 pg/ml
400 pg/ml
0.6 mg/dl
0.23/ml-0.40
/ml

Sensibilitate
75
83
87
91
64
25
?

Specificitate
88
86
93
93
68
100
?

Se mai pot determina receptorii solubili pentru IL 6, receptorii solubili

pentru CD 14, procalcitonina, TNF , ICAM 1 . Unitile de msur: 1 mg = 10 3
, 1 g = 10 -6 ,1 ng= 10 -9 , 1 pg = 10 -12 .
Referitor Ia obligativitatea efecturii PL la orice nou nscut suspectat de
sepsis neonatal, atitudinea modern este mai nuanat. Este general acceptat
c un nou nscut asimptomatic, cu hemoculturi negative este puin probabil s
prezinte diseminare hematogen i culturi pozitive ale LCR. Cazurile
sporadice ar putea fi explicate doar prin bacteriemii tranzitorii, n situaia
invers, un nou nscut aparent asimptomatic dar cu hemoculturi pozitive (la
care s-a exclus posibilitatea contaminrii n cursul recoltrii) necesit
cercetarea LCR. Uneori, rezultatul analizei LCR la nou nscut este dificil de
interpretat. Un numr de 25-100 elemente/mm 3 poate fi ntlnit i n absena
meningitei.
In etapa disfunciei organice multiple exist acidoz (pH sub 7,3),
tulburri hidroelectrolitice, retenie azotat, hipoxie (P0 2 sub 50 mmHg),
hipercapnie (PCO, peste 50 mmHg), creterea valorilor bilirubinei (ambele
fraciuni) i ale transaminazelor serice, scderea valorilor protrombinei,
tulburri ale hemostazei care demonstreaz instalarea CID, trombocitopenie.

Forme clinice localizate de infecie bacterian neonatal

In afara infeciei bacteriene sistemice, descris pn acum, infecia
neonatal se poate prezenta sub form localizat, situaie n care examenul
clinic poate decela o simptomatologie sugestiv.

Meningita bacterian la nou nscut este asociat n majoritatea

cazurilor sepsisului neonatal; 30-35% dintre nou nscuii cu sepsis au
localizare meningeal a infeciei (meningit purulent).
Semnele i simptomele infeciei SNC nu pot fi distinse de cele din
septicemia neonatal. Letargia, problemele de alimentaie i tulburrile de
reglare temperaturii sunt cele mai frecvente. Detresa respiratorie, vrsturile,
diareea, distensia abdominal sunt frecvente. Adesea se asociaz cu semne de oc
toxico-septic (cioza, colaps, hipotensiune sistemic, oligoanurie). Convulsiile

i bombarea fontanelei sunt comune. Puncia lombara este indispensabil

pentru diagnostic.
Tratamentul antibiotic de prim intenie, administrat naintea rezultatelor
bacteriologice, const n asocierea cefotaximului, n doz de 100 mg/kg/zi, cu
gentamicina 3-5 mg/kg/zi, doze divizate n dou administrri pe pe cale
intravenoas. Dup prima sptmn de tratament doza de cefotaxim se
dubleaz (200 mg/kg/zi, divizat n 3-4 administrri/zi). Administrarea
gentamicinei intratecal sau intraventricular nu prezint nici un beneficiu
comparativ cu administrarea pe cale sistemic. Durata tratamentului continuu
este de 2 sptmni dup sterilizarea LCR, n total 21 zile pentru germenii
gram negativi i circa 14 zile n meningitele cu germeni gram poziitiv.
Examinarea LCR se repet dup 48 de ore de la iniierea tratamentului. Dac
metodele imagistice arat prezenta de empiem subdural, abces cerebral sau
ventricular poate fi necesar intervenia neurochirurgical. Este indicat
administrarea de imunoglobuline intravenos (vezi tratamentul sepsis-ului).
Precocitatea instituirii tramentului este esenial. Mortalitatea n meningita
neonatal este considerabil; mortalitatea global este de 10-30%, dar variaz
n funcie de agentul etiologic i de locul unde se face raportarea. Sechelele
imediate i la distan sunt frecvente. Complicaiile acute includ hidrocefalia
comunicant i necomunicant, colecia subdurala, ventriculila. Abcesul
cerebral este prezent n 70% dintre meningitele cu Citrobacter. Complicaiile la
distant includ dificulti perceptuale i de nvare. Circa 30-50% din
supravieuitori au probleme neurologice diverse. Recurena meningitei
bacteriene neonatale se nregistreaz la aproape 10% dintre cazuri.

Otita medie supurat

la nou nscut constituie o localizare a

diseminrii septicemice i este produs, cel mai frecvent, de streptococ hemolitic grup A, stafilococ i germeni coliformi. Orice otit supurat la nou
nscut va fi evaluat ca o infecie sever i va fi tratat n spital cu antibiotice
administrate i.v., altfel exist un risc crescut detransformare n otomastoidit.

Enteritele grave neonatale pot fi datorate rotavirusurilor, dar frecvent

sunt infecii cu Escherichia coli enteropatogen sau enterotoxigen. In acest caz,
copiii prezint diaree apoas i sindrom grav de deshidratare. Shigella este un
alt agent etiologic clasic" al diareilor neonatale, ca i Salmonella,
Campylobacter i Yersinia. In orice secie de nou nscui n care au aprut
cazuri de enterit se va urmri probabilitatea transmiterii orizontale a
infeciei, prin minile personalului. Diferenierea rapid ntre germenii
enterotoxigeni i enteroinvazivi se va face prin coprocitogram. Izolarea
copiilor bolnavi este obligatorie i se impun msuri epidemiologice drastice,
sepsisul cu punct de plecare infecia enteral constituind o eventualitate
sever i frecvent n condiiile maternitatilor din ara noastr.
Artrita supurat i osteomielita sunt relativ greu de diagnosticat la
nou nscut. Agentul etiologic clasic" este Stafilococcus aureus, dar mai sunt
posibile infecii cu streptococ -hemolilic grup B, Neisseria gonorrhea, Klebsiella,
Proteus i Escherichia coli. De obicei, infectarea are loc hematogen, la copiii cu
bacteriemie. Osteomielita are localizare metafizar, dar osteomielita
proximal femural i humeral (unde cartilajul de cretere este intraarticular)

se complic cu artrita septic. Artrita septic humeral este greu de

diagnosticat i este sugerat de poziia braului, care imit paralizia de plex
brahial. In orice infecie septic osteoarticular, primul semn este imobilitatea
segmentului respectiv, cu aspect pseudoparalitic. Sunt posibile afectri
articulare multiple concomitente. Primul examen radiologie nu sugereaz
diagnosticul, eventual obiectiveaz o deprtare a periostului de os i
tumefacia prilor moi. Puncia articular pentru izolarea germenului devine
obligatorie. Examenul ecografic sau CT al articulaiei identific ns mai bine
leziunile osoase precoce. Oricare segment osos poate fi afectat, dar cele mai
ntlnite sedii de osteomielita sunt la femur, humerus, tibie, radius i maxilar.
Atrag atenia imobilitatea segmentului, eventual roeaa i tumefacia. Artrita
septic apare prin contaminare de la osteomielita de vecintate, pe cale
hematogen sau secundar unor factori traumatici locali. Germenii sunt identici
cu cei din osteomielita.

Infeciile cutanate ale nou nscutului se produc prin localizarea

germenilor la acest nivel, unde realizeaz pustule, vezicule, celulita sau
abcese. Germenii cei mai comuni sunt stafilococul auriu, streptococul
coagulazo-negativ dar i cei enterici gram negativi. Pustulele (care apar
uneori dup un interval liber, dup externarea din maternitate) se datoreaz
infeciei stafilo-cocice. Stafilococul auriu secretor de toxine realizeaz leziuni
buloase i suprafee ntinse dezepitelizate, sugernd arsurile de gradul II.
Leziunile cutanate se datoresc toxinei i nu este surprinztor ca hemoculturile
s rmn negative. Celulita este n mod notoriu de etiologie stafilococic i
evoluia ei, prin progresie n pat de ulei, este patognomonic. Omfalita
denumete suprainfecia bontului i a cicatricii ombilicale, din care se elimin
o secreie purulent. Tegumentele din jur pot fi edemaiate i eritematoase.
Culturile sunt pozitive de obicei pentru germeni gram pozitivi sau gram
negativi, inclusiv germeni din grupul Clostridium. Dac evoluia infeciei nu a
fost stopat, ne putem atepta la complicaii severe, cum ar fi celulita
peretelui abdominal, peritonita, flebita venei ombilicale, tromboza venelor
hepatice, abces hepatic (care survine mai ales dup cateterizarea septic a
venei ombilicale pentru exsanguinotransfuzie sau tratament intrafunicular).
Conjunctivita (oftalmia neonatal) i celulita orbital sunt relativ
rar ntlnite datorit profilaxiei practicate curent. Oftalmia gonococic devine
aparent n primele 5 zile de via, este bilateral i poate conduce la cheratit
i orbire. Germenele cel mai ntlnit acum n conjunctivita neonatal este
Chlamydia i cel mai de temut este Pseudomonas aeruginosa, din cauza
endoftalmiei necrozante pe care o condiioneaz. Conjunctivita cu Chlamydia
atrage atenia n a 2-a, a 3-a sptmn de via, prin edemul important al
pleoapelor i secreia purulent copioas. Culturile i examenul frotiului din
secreia conjunctival, colorat cu Giemsa i albastru de metilen, sunt
obligatorii. In mod ideal, orice gravid ar trebui cercetat prin culturi
endocervicale nainte de natere tratamentul parturientelor infectate fiind cea
mai buna metod profilactic pentru infecia nou nscutului.

Tratament
Tratamentul sepsis-ului neonatal presupune mai multe obiective,
conforme cu complexitatea afectrii organice i funcionale care survine n
infecia sistemic.
1 . Tratamentul antenatal (in utero) vizeaz copii cu risc de infecie maternofetal cu GBS (sarcin <37 sptmni, RPM > 18-24 ore, mam febril >
38C in cursul travaliului). Exist consens n a se administra mamei terapie
antibiotic i.v. n doza de ncrcare, fiind ampicilina 2 g, fie penicilin G 5
milioane U.I., urmat de tratament de ntreinere administrat i.v. cu ampicilina
lg la fiecare 4 ore, respectiv penicilin G 2,5 mil. U.I. i.v. la fiecare 4 ore,
pn n momentul delivrentei. Aceast metod a sczut remarcabil incidena
sepsis-ului neonatal precoce cu GBS.
Imediat dup natere se vor recolta hemograma si hemocultur tuturor nou
nscuilor din sarcini cu risc de sepsis precoce. Exist dou posibiliti:
- nou nscutul este asimptomatic. In acest caz prudent s primeasc
totui timp de 48 -72 ore tratament antibiotic i.v. cu ampicilina + gentamicina
administrate la 12 ore, pn la sosirea rezultatelor de laborator. In acest timp,
supravegheat clinic copilul poate rmne asimptomatic. In cazul in care
culturile sunt negative, se sisteaz antibioterapia.
- dac nou nscutul are semne clinice (scor Apgar < 5, detres
respiratorie precoce), va primi terapie ca n sepsis, deoarece orice nou nscut
dintr-o sarcin cu risc este potenial infectat. Examinarea LCR se face
conform principiilor enunate. Dac LCR nu este franc pozitiv pentru
diagnosticul de meningit, dar este interpretabil, este prudent ca nou nscutul s
fie tratat cu antibiotice timp de 10-14zile. Ca intr-o meningit.
Atitudinea terapeutic ulterioar depinde de rezultatul examenelor de
laborator.
2. Tratamentul antibacterian vizeaz sterilizarea infeciei si const din
tratamentul antibiotic i administrarea de imunoglobuline ca suport pentru
anticorpi specifici, cu rol de potenare a posibilitilor precare de aprare
imunologic de care dispune nou nscutul. Tratamentul antibiotic va fi nceput
imediat dup recoltarea culturilor, n prezena unei suspiciuni clinice la care se
adaug prezena reactanilor de faz acut, a leucocitozei cu predominena PMN.
In etapa iniial, el este empiric i acoper" un spectru antibacterian
corespunzator celor mai frecveni germeni. Se opteaz nc pentru asocierea
de ampicilina (penicilin) plus aminoglicozide, administrate n PEV la 8-12
ore. Aceast etap este acceptat doar pn la obinerea antibiogramei. Ali
autori prefer startul" cu cefalosporine de generaia a III-a (cefotaxim,
ceftazidim, ceftriaxon) care acoper spectrul antibacterian corespunzator
germeni lor gram pozitivi (inclusiv stafilococul, stafilococul coagulazonegaliv) i germenilor gram negativi comuni. Cel mai utilizat antibiotic la nou
nscut cefotaximul. Acest medicament se distinge prin eficacitate remarcabil,
toleran bun chiar la nou nscut si o buna difuziune n LCR. Se semnaleaz
ns rapiditate instalarea rezistenei germenilor gram negativi la
cefalosporine, de aceea se prefer ca aceste antibiotice sa nu fac parte din
medicamentele de start" ale tratamentului
empiric. Condiii
epidemiologice particulare, cazuri clinic asemanatoare cu germeni deja
identificai si cu sensibilitate determinat impun uneori aceast terapie iniial.

Antibioterapia de oc mpotriva stafilococului auriu rmne oxacilina, nafcilina

si meticilina. Stafilococul rezistent Ia toate antibioticele -lactamice este
cunoscut n literatura mondial ca MRSA (methiciline -resistant Stafiloccocus
aureus). Pentru acest grup de germeni, antibioticul de oc este vancomicina n
administrare i.v. 15 mg/kg la 12 ore pentru prematuri i la 8 ore pentru nou
nscuii la termen.
Stafilococul coagulazo-pozitiv poate fi nc foarte sensibil la penicilina.
Pentru speciile rezistente la penicilin se recomand melicilin, oxacilina i
nafcilina, iar pentru germenii rezisteni i la acestea rmne vacomicina, ca i
n cazul stafilococului auriu. Experienta referitoare la tratamentul sepsis-ului
neonatal meropenem (Mevonem), nu este vast dar n cazuri grave cu germeni
gram negativi multirezisteni Rezultatele au fost remarcabile.
3. Imunoterapia sepsis-ului neonatal.
Terapia cu imunoglobuline pentu administrare i.v. (IGIV) imit
transportul transplacentar de imunoglobuline, deoarece nou nscutul este
considerat o gazd cu imunitatea compromis prin lipsa de dezvoltare a
multiplelor componente ale sistemului imun. Dac este vorba de un prematur,
durata scurt a gestaiei se coreleaz cu un transfer insuficient de IgG de la
mam la ft i magnitudinea acestei deficiene este direct proporional cu
scurtarea gestaiei. Exist imunoglobuline specifice anti GBS. dar curent se
utilizeaz n ara noastr IGIV nespecifice (preparatul Octagam sau
Humaglobim sau produsul autohton al Institutului Dr. I. Cantacuzino). Orice
IGIV are n compoziie anticorpi opsonizani mpo triva majoritii germenilor
patogeni. Se administreaz profilactic la prematuri sau curativ n sepsis, n
doz de 500-750 mg/kg/doz, perfuzat timp de 2-6 ore. Pentru prevenirea
septicemiei cu debut tardiv la prematuri se recomand n doz de 500-750
mg/kg/doz, administrat n ziua a 3-a - a 7-a i se repet, n funcie de
condiiile epidemiologice, la fiecare 7-14 zile. Administrarea oral de IgA i
IgG exogen pentru prevenirea EUN este eficient, dac produsul este
accesibil.
Transfuzia de neutrofile n cazurile de sepsis neonatal cu
granulocilopenie semnificativ a demonstrat creterea supravieuirii, dac
aceasta se datorete depleiei medulare. Acest produs biologic poate avea
importante efecte adverse la nou nscut.
4. Tratamentul ocului septic.

Proteina C activat obinut prin inginerie genetic (Drotrecogin alfa) are

proprieti antitrombotice, antiinflamatorii i profibrinolitice. Administrarea
ei produce o scdere paralel cu doza a nivelului markerilor procoagulani i
proinflamatori la pacienii cu sepsis sever. Studiile au demonstrat o
important scdere a ratei mortalitii prin sepsis, dei s-a nregistrat o
cretere a procentului de sngerri cu 3,5% n comparaie cu un lot martor.
Aciunea favorabil se explic prin aciunile biologice ale produsului (inhib
generarea trombinei prin inactivarea factorilor Va i VIIa), scade inflamaia
(scade nivelul seric de IL 6 ). Efectul antiinflamalor se exercit indirect, prin
inhibiia generrii trombinei; scade activitatea plachetar, degranularea
mastocitelor i eliberarea citokinelor proinflamatorii. Iniierea precoce a
acestui tratament este esenial. O unitate de proteina C activat este egal cu
cantitatea de protein C activat dintr-un ml de plasm normal. Doza
utilizat este de 100 Ul/kg/i.v.. n primele 15-20 de minute. Dup aceast

prim doz, nivelele proteinei C activate, ale fibrinogenului i ale produilor

de degradare a fibrinogenului se normalizeaz, astfel c urmtoarele doze,
care se administreaz i.v. la interval de 8-12 ore, au rolul de a menine
rezultatele obinute. Durata medie a tratamentului a fost de circa 9 zile i nu
s-au nregistrat efecte adverse importante. Cea mai mare experien n
pediatrie cu acest preparat este comunicat n tratamentul purpurelor
fulminans, infecioase sau neinfecioase.
5. Tratamentul specific al infeciilor neonatale localizate.
Infeciile cutanate beneficiaz de toalet local, tratament local cu pulbere
de bacitracin i neomicin, (preparatul Neobasept, Baneocin), dar de obicei
este necesar tratament parenteral antistafilococic cu oxacilin 50 mg/kg la
fiecare 12 ore n prima sptmn, crescnd doza la 150-200 mg/kg/zi n 3-4
prize pentru nou nscutul la termen, dup prima sptmn de via.
Oftalmia gonococic neonatal confirmat bacteriologic impune tratamentul
cu cefotaxim 100 mg/kg/zi i.v. (i.m.) sau ceftriaxon 125 mg/zi i.m. (i.v.). Dac
sua este sensibil la penicilin, doza de 100.000 u.i./kg/zi administrat n
dou prize zilnice va fi iniiat imediat dup diagnostic. Durata tratamentului
este de 7-10 zile.
Osteomielita se trateaz iniial cu oxacilin+gentamicin, pn se
identific agentul etiologic i sensibilitatea acestuia la antibiotice. Durata
tratamentului va fi prelungit nc 3-4 sptmni dup dispariia semnelor
clinice locale sau generale. Orice colecie purulent (inclusiv intraarticulars)
va fi drenat, la nevoie chirurgical. Artrita septic impune imobilizarea
articulaiei.