1

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I
FARMACIE CRAIOVA

SINDROMUL DE STRIVIRE N
TRAUMATISMELE MEMBRELOR
INFERIOARE

REZUMAT al TEZEI de DOCTORAT

Doctorand

DR. MIHAIL NAGEA

COORDONATOR TIINIFIC
PROF. UNIV. DR. ION GEORGESCU

CRAIOVA , 2012
 2

Continutul lucrarii

I. STUDIU TEORETIC
I.1 Introducere
I.2 Definitia strivirii si a sindromului de strivire ; etio-patogenie, epidemiologie

I.3 Istoricul cercetarii problemei descrise ; nivelul cunostintelor actuale

I.4 Fiziopatologia strivirii si a sindromului de strivire

I.5 Tabloul clinic local si elemente de diagnostic in traumatismele prin strivire

I.6 Complicatiile traumatismelor prin strivire

I.7 Principii de tratament in traumatismele prin strivire

II. MOTIVAREA STUDIULUI I IPOTEZELE DE LUCRU

III. OBIECTIVELE STUDIULUI
IV. MATERIAL I METOD
V. REZULTATE OBINUTE .
VI. DISCUII GENERALE.
VII. CONCLUZII
VIII. BIBLIOGRAFIE

Cuvinte cheie: traumatisme de energeie inalta, strivire, sindromul de strivire, rabdomioliza

traumatica

Caracteristicile socio-economice ale secolului 21 au generat, prin particularitatile lor, si o

modificare a patologiei, inclusiv traumatice, caracterizata de cresterea energiei agentilor traumatici,
ceea ce genereaza traumatisme din ce in ce mai complexe, ce afecteaza grupele active de populatie,
generand morbiditate dar si mortalitate semnificativa si costuri sociale crescute. A crescut frecvena
traumelor de gravitate mare, consecutiv fie afectrii directe per primam a mai multor organe i
sisteme (cu varianta cea mai sever - politraumatismele), fie afectrii tuturor structurilor unui singur
segment de membru, dar cu rsunet sistemic sever, mergnd pn la decesul pacientului.
Un exemplu de astfel de traumatism, n care, chiar n absena unei afectri pluriorganice
iniiale, regula evolutiv, n absena unei intervenii terapeutice eficiente este decesul (neexistnd
posibilitatea unei vindecri spontane), este reprezentat de traumatismele produse prin mecanismul de
strivire.
 3

Acest mecanism genereaz leziuni iniiale localizate, dar cu puternic rsunet sistemic,
denumit Sindromul de strivire care, odat aprut, pune n pericol viaa pacientului, demonstrnd
astfel faptul c organismul este un tot unitar i c modalitile reacionale ale organismului sunt
limitate.
Importana acestei problematici este cu att mai mare cu ct, n epoca modern,
traumatismele prin strivire afecteaza, in anumite circumstante, un numar mare de persoane, putasndu-
se vorbi despre incidente de masa, cum sunt dezastrele naturale si actele teroriste, ambele generand nu
numai decese imediate, dar si traumatisme severe, motiv pentru care a aparut ceea ce se numeste
Medicina de dezastre, al crei principal rol este minimizarea efectelor traumatismului asupra
populaiei afectate
Toate aceste elemente, precum si progresele in intelegerea fiziopatologiei si tratamentului
acestor traumatisme, reprezinta motivatia alegerii prezentei teme pentru aceasta lucrare de cercetare
(cu atat mai mult cu cat autorul isi desfasoara activitatea intr-un Spital de Urgenta), ce isi propune sa
sublinieze necesitatea unui tratament precoce in echipa pluridisciplinara.
Prima parte a lucrarii analizeaza elementele teoretice anatomo-fiziopatrologice si
terapeutice; abordarea problematicii strivirii porneaste de la definirea termenilor : exist dou noiuni
diferite, dar strns legate ntre ele, dar fr a avea nici pe departe acelai neles: prima este noiunea
de STRIVIRE, a doua este cea de SINDROM DE STRIVIRE.
STRIVIREA reprezint mecanismul traumatic prin care un agent traumatic de energie mare
acioneaz pe o suprafa ntins (deci nu punctiform); de cele mai multe ori, esutul/organul afectat
este prins ntre agentul traumatic, care are caracteristicile enunate anterior i o suprafa dur.
Consecutiv celor prezentate anterior, la nivelul membrelor, mai ales al celor inferioare,
musculatura striat este afectat (dupa cum urmeaz a se prezenta n capitolele ulterioare),
producndu-se o RABDOMIOLIZ TRAUMATIC (pentru a putea fi deosebit de cea de alte
etiologii - infecioas, toxic, etc, care nu fac obectul prezentei lucrari de cercetare), caracterizat de
dezorganizarea tuturor structurilor musculare fibrilare, ceea ce duce, aa cum se va descrie ulterior, la
declanarea unor reacii ce duc la afectare sistemic.
Aceast afectare sistemic este SINDROMUL DE STRIVIRE, definit ca totalitatea
manifestrilor consecutive intoxicrii organismului cu produii rezultai din rabdomioliza traumatic,
acestea fiind responsabil de fenomenele fiziopatologice ce duc destul de des la insuficien renal
acut sau MSOF i deces.
Deci este vorba despre doi termeni DIFERII, care trebuiesc cu exactitate caracterizai,
pentru a nu se crea confuzii ulterioare:
- termenul de STRIVIRE reflect un MECANISM PATOGENIC n care sunt implicate trei
componente:
1. agentul traumatic, cu energie mare, acionnd pe suprafa mare
2. musculatura striat prins ntre agentul traumatic i planul dur subiacent
 4

3. planul dur pe care este aplicat musculatura striat (contra-rezistena). Acest

mecanism patogenic este cel prin care sunt produse leziunile locale traumatice (rabdomioliza
post-traumatic), fiind aadar responsabil pentru EFECTELE LOCALE (necroza muscular),
in timp ce
- termenul SINDROM DE STRIVIRE definete totalitatea MANIFESTRILOR
SISTEMICE secundare rabdomiolizei traumatice consecutive unui traumatism prin strivire a
musculaturii unui membru.
Prima descriere sistematizat a traumatismelor prin strivire i consecinelor acesteia a
fost realizat de ctre E. G. L. Bywaters i Desmond Beall n articolul Crush injuries with
impairment of renal function publicat n British Medical Journal n 1941, in care sunt analizate 4
cazuri de pacieni cu membrele lor inferioare prinse mai multe ore sub diferite corpuri dure i
voluminoase; evoluia acestora a avut o serie de caracteristici commune, cu insuficienta renala acuta
instalata dupa cateva zile si deces, iar la necropsie constatandu-se necroza muscular i modificri
semnificative la nivel renal, cu necroz tubi renali (contorti proximali) i obstrucie cu cristale brune a
tubilor contorti distali.
Progresul ulterior a fost determinat de elucidarea fiziopatologiei traumatismelor prin strivire,
care este de asemena prezentata in prima parte a prezentei lucrari de cercetare.
n cazul oricrui traumatism, leziunile tisulare sunt dependente de energia absorbit de
esuturi, care este egal cu diferena dintre energia agentului traumatic i rezistena tisular. Dac
exist i contra-rezisten, atunci energia absorbit de esuturi se poate calcula astfel:
energia absorbit = energia agentului traumatic rezistena tisular + contrarezistena ,
motiv pentru care energia absorbita consecutiv strivirii produce leziuni mai ample i care afecteaz
una sau mai multe grupe musculare.
Exist dou tipuri de striviri:
1. agentul traumatic acioneaz un interval scurt de timp, producnd leziunile musculare,
dup care, dintr-un motiv sau altul, segmentul de membru lezat este degajat de aciunea agentului
traumatic. Acesta este cazul accidentelor rutiere, cnd un autovehicol trece peste un segment al
aparatului locomotor, de obieci gamba sau coapsa
2. agentul traumatic acioneaza un interval mai mare de timp, aa cum este cazul
pacienilor prini sub drmturi, timp n care musculatura, strivit iniial, este comprimat n
continuare pn la degajare. n aceast situaie exist aproape totdeauna i o ischemie periferic acut
secundar compresiunii exercitate de ctre agentul traumatic, ischemie care fie se remite dup
ndeprtarea compresiunii, caz n care se poate vorbi despre un sindrom de reperfuzie, fie persist, i
atunci apare aspectul clinic de ischemie periferic acut
Problemele care caracterizeaz fiziopatologia local a sindromului de strivire sunt:
a. aspecte microscopice caracteristice strivirii- agentul traumatic roduce o distrugere
MECANIC, n totalitate a fibrei musculare, care ii pierde aspectul de celul, cu componente
 5

specifice. Membrana celular este distrus i fibrilele nu mai pot fi difereniate.Consecutiv distrugerii
membranei celulare, toate componentele chimice intracelulare sunt eliberate n spaiul intercelular.
n cazul strivirilor de durat lung, leziunile fibrelor musculare trec prin mai multe etape,
printr-un mecanism de tip ISCHEMIE-REPERFUZIEI ; ischemia determin virajul la metabolism
anaerob, fosforilarea oxidativ mitocondrial devine deficitar i nivelurile citoplasmatice i
mitocondriale ale ATP-ului scad, paralel cu creterea cantitii de acid lactic., iar mecanismele celulare
dependente de acesta sufer, n primul rnd pompele membranare, ceea ce are drept consecin
alterarea distribuiei normale intra sau extracelulare a principalelor componente chimice i hidro-
electrolitice.Consecutiv acumulrii intracelulare de sodiu, acesta atrage apa n celule i se produce
EDEMUL celular, care este prima modificare celular n cadrul sindromului de reperfuzie.
Odata ce membrana celular ii pierde (fie prin distrugere mecanic, fie prin mecanism
ischemic) proprietile de separator, cele dou spaii (intra i extracelular) vor comunica liber ntre
ele, consecintele fiind urmatoarele:
- se modific potenialul membranar
- se inverseaz activitatea de pomp- iese potasiu i intr sodiu
- scad resursele de precursori energetici ai celulei, prin scderea fosforilrii oxidative i a
sintezei de ATP
- peroxidarea lipidelor membranare, cu modificarea echilibrului TxA2- Lecutriene
- potasiul, mioglobina si enzimele musculare IES din celul
-sodiul (i implicit, apa) i calciul INTR n celul, dac celula mai exist (deci, n cazul
strivirilor lente, n cazul celor rapide, soldate cu distrugerea n totalitate a celulei, nu se mai poate
vorbi despre acest proces)
Ieirea din celul a componentelor anterior menionate se soldeaz cu:
- hiperpotasemie, avnd drept consecin principal perturbarea activitii cardiace
- apariia mioglobinei circulante: o protein globular care conine HEM si reprezint
principalul pigment transportor de oxigen al muchiului; precipit n hipovolemie i acidoz, avand
toxicitate renala prin mecanism dublu: MECANIC (conglomeratele rezultate din precipitare astup
tubii renali) i BIOLOGIC (produce necroza celular direct a celulelor tubilor renali).
- creterea nivelului seric al enzimelor de liz muscular- CK, LDH

b. fenomene fiziopatologice sistemice declanate de agentul traumatic cu energie nalt. ,

aa numita reacie sistemic post agresiv, reprezentnd perturbrile generate de
trauma iniial prin aciune asupra sistemelor ce regleaz interaciunea organism
mediu , ce parcurge mai multe faze: faza de dezechilibru imediat (de alarm), care
declaneaz relee neuro-endocrine (faza de rspuns, n care predomin fenomenele
catabolice), dup care, dac pn n acest momet s-a intervenit terapeutic eficace, se
 6

instaleaz faza de declin corticoidal, urmat de faza anabolic i vindecarea, iar dac
tratamentul nu a fost aplicat sau a fost aplicat incorect, organismul i epuizeaz
mecanismele de ripost i evoluia spre oc este inevitabil, cu toate consecinele
acestuia (de multe ori letale) la nivel tisular i general.

Asadar, fenomenele fiziopatologice n zona de strivire, sunt responsabile pentru

urmtoarele tipuri de riscuri la care sunt expuse esuturile strivite:
-risc trombotic prin eliberarea tromboplastinei tisulare, lezarea endoteliului i
tulburrile de microcirculaie
-risc toxic prin produii metabolismului muscular anaerob i aciunea mioglobinei
-risc septic prin mediul de cultur oferit de esuturile devitalizate favorizat de depresie
imunitar (MSOF)
Tabloul clinic NU ESTE CARACTERISTIC MECANISMULUI STRIVIRII, ci
LEZIUNILOR PE CARE ACEASTA LE DETERMIN. n acest sens, se pot descrie mai multe forme
clinice, reprezentate de fapt de bolile produse prin strivire, consecutive afectrii diferitelor structuri
ale segmentului strivit .

Aadar, strivirea poate mbrca urmtoarele TIPURI DE FORME CLINICE

caracteristice mecanismului DIRECT de aciune a oricrui agent traumatic:
- Contuzia (leziuni musculare, fr leziuni osoase)
- Fractur nchis sau deschis
- Sindroame caracteristice leziunilor vasculare arteriale
(ischemice sau hemoragice) sau venoase (de obicei
hemoragice).
- Combinarea a dou sau mai multe elemente dintre cele enunate
anterior
Examenul clinic trebuie sa inceapa cu descrierea modificarilor patologice ale
tegumentului (escoriaii, abraziuni longitudinale, subierea tegumentului subiacent, plgi cu
diferite caracteristici, flictenele, sau zonele de necroz cutanata; de obicei, subiacent zonei de
necroz cutanata se gseste o zon DECOLAT, care este datorat fenomenului de lichefiere
traumatic a esutului celular subcutanat i unui hematom intramuscular.
In continuare, subliniem importana decelrii urmtoarelor elemente:
FLUCTUENA, DECOLAREA si TENSIUNEA LOJELOR MUSCULARE, existand dou
tipuri de tablouri clinice ce pot fi generate prin mecanismul de strivire, funcie de afectarea
sau nu a structurilor inextensibile: cu creterea presiunii intracompartimentale (cu tablou
 7

clinic de Sindrom de Compartiment) , ce concretizeaz dezechilibrul ntre capacitatea unui

conintor inextensibil i coninutul acestuia, cu tendin la mrire a volumului si far
creterea PIC (fr tablou clinic de sindrom de compartiment)
SC ce apare consecutiv strivirii nu are caracteristici particulare, ci necesit aceeai abordare
diagnostic si terapeutica: fasciotomie decompresiv n faza de stare, n absena creia se poate ajunge
la leziuni ischemice depsite.
Prezenta lucrare de cercetare subliniaza faptul ca tabloul clinic al traumatismelor produse prin
strivire este NESPECIFIC i EXTREM DE VARIAT, nefiind caracteristic mecanismului care l-a
generat. Strivirea poate afecta TOATE STRUCTURILE segmentului de membru i poate genera
leziuni unice sau complexe, tabloul clinic depinde de msura n care fiecare dintre aceste structuri a
fost afectat. Exist o legatur clara ntre strivire i sindromul de compartiment: strivirea este un
MECANISM care POATE GENERA un tablou clinic de SC cnd fasciile sunt intacte i crete
PIC, dar nu orice traumatism prin strivire nseamn automat sindrom de compartiment.
Diagnosticul Sindromului de strivire se bazeaza pe identificarea manifestrilor sistemice
consecutive intoxicrii organismului cu produi toxici rezultai din rabdomiolioza traumatic. Aadar,
pentru a se pune diagnosticul de sindrom de strivire, se vor alege urmtoarele criterii:

Leziuni prin strivire ale unei mase mari de muchi scheletici

Afectare semnzitivo-motorie a membrului traumatizat, care, ulterior devine
tumefiat, n tensiune
Mioglobinurie/ hematurie
(CK) > 1000 U/L.
Afectare renal: oligurie (sub 400 ml.24 h), creterea nivelelor seruice ale: ureei,
creatininei, acidului uric, potasiu, fosfai
Scderea Ca
Dintre explorrile paraclinice, cu exceptia celor de rutina si de masurarea PIC, de
mare valoare sunt enzimele de liza musculara- CK si LDH, ce prezinta atat valoare
diagnostica, dar si prognostica, reprezentand adjuvante utile in monitorizarea, alaturi
de parametrii ce evalueaza functia renala, a evolutiei pacientului cu rabdomioliza
traumatica.
In ceea ce priveste complicatiile traumatismlor prin strivire, acestea pot fi locale si generale.
In partea generala lucrarii sunt prezentate, dintre complicatiile locale, ischemia periferic acut
(IPA), sindromul de compartiment, tromboza, (care poate afecta att venele, realiznd tabloul
clinic de tromboz venoas profund, ct i arterele, genernd tabloul clinic de IPA) si complicatiile
septice. Dintre complicatiile generale sunt analizate : Sindromul de strivire, socul , embolia grasoasa,
 8

trombo-embolismul (pulmonar i cerebral) si complicaiile septice sistemice septicemia + septico-

pioemia.
Cea mai grava compliactie sistemica este sindromul de Insuficienta Organica Multipla (
MSOF, MDOS ), definit ca o deteriorare progresiv a dou sau mai multe organe sau sisteme a cror
homeostazie nu se poate menine n echilibru fr intervenie, ncadrndu-se n noiunea general de
oc definit la nivel celular; MSOF nu reprezint o boal sau chiar un sindrom, dar s-a acceptat sub
forma acestui concept n ncercarea de a gsi o cale de a defini aceste procese patologice , de a le
intelege n intimitatea mecanismelor biologice i nu n ultimul rnd n ncercarea de a stpni evoluia
nefast a acestor fenomene.
Ttratamentul unui pacient cvu traumatism prin strivire este deosebit de complex , local si
general, presupune existenta unei echipe multi-disciplinare; tratamentul general trebuie obligatoriu sa
includa tratament antibiotic si anti-trombotic, monitorizarea pacientului cu traumatism prin strivire
fiind extrem de importanta ( clinica si paraclinica, prin enzimele de liza musculara, HLG, testele c e
evalueaza functia urinara)
In ceea ce priveste tratamentul local, traumatismele prin strivire au INDICATIE
CHIRURGICALA DE URGENTA, datorita caracterului rapid evolutiv al lanturilor fiziopatologice
declansate prin strivire si impactului general sever al persistentei tesuturilor necrozate, cu alte cuvinte
primul gest terapeutic local este INTERVENTIA CHIRURGICALA. Tratamentul local in
traumatismele prin strivire are loc IN MAI MULTE ETAPE, corespunzator evolutiei locale si generale
a pacientului. Din acest punct de vedere, se poate vorbi si despre importanta MONITORIZARII
LOCALE, ce presupune adaptarea tratamentului la evolutia tesuturilor lezate
Atitudinea terapeutica moderna in traumatismele prin strivire presupune : explorarea
focarului de strivire, evaluarea leziunilor (evaluarea vitalitatii musculaturii, a fasciei, a integritatii
vasculo-nervoase), stabilirea indicatiei de tratament : conservator/ amputatie, conform scorului MESS
si efectuarea tratamentului.
Pentru a codifica intervenia - conservatoare sau amputaie a fost introdus MESS-Mangled
Extremity Severity Score (34), un sistem de punctaj care s dea o apreciere obiectiv leziuniulor n
contextul general,al strii organismului, i s permit aprecierea conduitei celei mai favorabile, pe
termen lung, avand drept criterii:

n LEZIUNILE SCHELETICE I DE PRI MOI

n SEMNELE DE OC

n ISCHEMIA PERIFERIC
n VRSTA
SCORUL NTRE 3-6-POSIBILITAI DE TRATAMENT CONSERVATOR
SCORUL NTRE 7-12-AMPUTATIE
 9

Daca se opteaza pentru tratament conservator, sunt obligatorii de efectuat urmatoarele: toaleta
mecanica, hemostaza, excizia tuturor tesuturilor necrozate pana in limitele de viabilitate enuntate
anterior, procedura denumita NECRECTOMIE sau DEBRIDARE, toaleta chimica cu solutii
antiseptice sterile, repetata dupa fiecare etapa a exciziei, tratamentul fracturii deschise ( toaleta
focarului si stabilizarea acestuia, cel mai frecvent cu fixator extern), mesarea tuturor spatiilor restante
in asa fel incat sa nu existe cavitati in care sa se poata acumula secretii, evaluarea posibilitatilor de
acoperire a focarelor de fractura, intrucat orice zona osoasa neacoperita este predispusa la necroza; se
va incerca acoperitrea cu fascicule musculare viabile, dara fara ca acestea sa fie tensionate, altfel, se
vor necroza, evaluarea posibilitatilor de acoperire a defectelor cutanate FARA a tensiona marginile
plagilor, din acelasi motiv.
Daca se opteaza pentru efectuarea amputatiei, aceasta va fi efectuata dupa aceleasi principii: in
tesut evident sanatos, pe bont deschis, respectand regulile necesare unei bune protezari ( reguli care
sunt mult mai largi acum, datorita progreslor tehnice in domen iul protezarii) , dupa excizia tuturor
tesuturilor necrozate; premisele unui bont functional sunt aceleasi ca si ale unui membru functional:
tesut viabil , decontaminare mecanica si chimica.
In partea rezervata Contributiei Personale, sunt prezentate motivatia temei si ipotezele de lucru, ,
obiectivele , materialul si metodele de cercetare, fiind utilizate metode statistice validate.In ceea ce
priveste prezentarea rezultatelor, a fost efectuat atat un studiu statistic privind caracteristicile
demografice ale lotului studiat, caracterisitcile temporale ( momentul inceperii tratamentului corect),
localizarea traumatismului, formele clinice si incidenta principalelor complicatii.
Pentru ilustrarea celor descrise, au fost analizate cazuri caracteristici pentru tabloul clinic,
diagnosticul si mai ales tratamentul traumatismelor prin strivire, subliniindu-se particularitatile
terapeutice ale fiecarui caz. Cazurile sunt ilustrate cu o iconografie care exemplifica datele teoretice
descrise anterior.
Pacientii, tratati in Clinica de Ortopedie si Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgenta Bucuresti,
reflecta, prin evolutia lor, veridicitatea algoritmului teraputic propus, precum si necesitatea utilizarii
unui sistem complex de evaluare prin scoruri , care sa reflecte atat statusul local, cat si impactul
sistemic al strivirii.
Vcontributia proprie este reprezentata si de precizarea criteriilor locale si generale care guverneaza
tratamentul si care trebuie sa reprezinte repere in monitorizarea pacientilor
Pentru a sumariza elementele descrise in partea generala si cele reprezentand contributia proprie,
capitolul dedicat Discutiilor Generale reflecta ideile de baza , dar in acelasi timp realizeaza
compararea datelor obtinute cu cele validate de literatura de specialitate, observandu-se ca datele
obtinute in contextul prezenteio lucrari de cercetare swunt compatibile cu cele din literatura
internationala de specialitate, ceea ce le confera validitate.
In concluzie, analiza cazurilor studiate a evidentiat necesitatea monitorizarii pacientilor cu
traumatisme prin strivire in conformitate cu datele fiziopatologice descriuse anterior, dat fiind faptul
 10

ca , desi este o afectiune initial localizata, consecintele sistemice ale traumatismelor prin stirvire se
instaleaza ( in absenta tratamentului precoce, correct) rapid, cu character ireversibi, punand in pericol
viata pacientului.
Algoritmul therapeutic propus in prezenta lucrare de cercetare pentru traumatismele prin strivire
urmareste imbunatattirea tratamentului local si diminuarea impactului systemic al acestor traumatisme,
mai ales in contextul in care aceste tipuri de leziuni apar in cursul unor evenimente cu multe victim
umane.