Cuprins

Scurt istoric(al bolii) Motivatia lucrari Cap.I:Anatomia si fiziologia aparatului vizual Cap.II:Afeciunea II-1:Definiia bolii II-2:Clasificare II-3:Simptomatologie II-4:Etiologie II-5:Forme clinice II-6:Diagnostig II-6-1:pozitiv II-6-2:diferenial II-7:Tratament II-8:Evolutie,Complicaii

Cap.III:Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientului cu cataracta III-1:Rol propriu III-2:Rol delegat III-3:Descrierea unei tehnici

Cap.VI:Studiul de caz Cazul I,II foaia de culegere a datelor pacientului: -Glila de dependen -Analize -Epicriza Cap.V:Concluzii Cap.VI: Bibliografie

Cap.I:Anatomia si fiziologia aparatului vizual

Anatomia aparatului vizual Aparatul vizual, cel mai important organ de sim, informeaz sistemul nervos central asupra tuturor modificrilor care au loc n mediul nconjurtor. Funcioneaz pe principiul sistemului cibernetic, adic are n exterior globul ocular numit i aparat de luat vederi, apoi ci de transmisie a mesajului i centri corticali de interpretare a imaginii. Globul ocular formeaz aparatul optic al organului vizual. Are form aproape sferic i este alctuit din trei tunici suprapuse care formeaz peretele lui. ( Anexa 1) O tunic extern conjunctiv fibroas; O tunic mijlocie vascular ( UVEE), bogat n pigment; O tunic intern nervoas, retina. Una posterioar opac, alb-sidefie sclerotic; O poriune anterioar, bombat i transparent numit cornee.

Tunica extern fibroas se mparte n dou poriuni inegale:

Sclerotica este format dintr-o mpletitur dens de fibre colagene, dispuse radial i circular care o fac rezistent. Este dur i inextensibil la adult, avnd rol de protecie. n grosimea ei se ramific vase de snge i nervi, precum i canalul lui Schlemm, vecin limbului sclero-cornean care are rol fiziologic n circulaia lichidelor din interiorul ochiului. La polul posterior sclerotica prezint o poriune perforat numit lama ciuruit, prin care trec fibrele nervului optic. Corneea este partea anterioar a stratului fibros. E o membran transparent, mai subire n poriunea sa mijlocie. Este alctuit din fibre conjunctive colagene aezate sub forme de lamele paralele ntre ele i cu suprafaa corneei. Cornea nu posed vase de snge, dar conine numeroase ramificaii nervoase. Nutriia este asigurat prin mbibaie de vase sanguine de la nivelul limbului sclero-corneean. Zona de trecere dintre cornee i scler se numete limb sclerocorneean. Tunica mijlocie sau vascular (UVEE), cptuete faa intern a scleroticii pn la un milimetru de cornee, de unde ea nu se mai continu pe faa posterioar a acesteia, ci l-a o

direcie vertical pe axul ochiului i formeaz cu corneea unghiul camerular sau irido-corneean. Tunica mijlocie este compus din trei poriuni: Coroida; Corpul ciliar; Irisul.

Coroida este o membran intens vascularizat, ea fiind inveliul hrnitor al globului ocular. Partea extern ader la sclerotic i este alctuit dintr-o ptur subire conjunctiv bogat in celule pigmentare, prin care contribuie la formarea camerei obscure. La polul posterior coroida prezint un orificiu care corespunde lamei ciuruite a scleroticii, prin care trec fibrele nervului optic. n poriunea anterioar coroida formeaz corpul ciliar, care este o formaiune conjunctivmuscular ce se ntinde pn la rdcina irisului. n grosimea acesteia se gsete muchiul ciliarformat din fibre netede si procesele ciliare-care sunt nite creste formate din ghemuri vasculare, foarte anastomozate ntre ele cuprinse ntr-un esut conjunctiv n care exist i numeroase cellule pigmentare i esut elastic. Corpul ciliar prin muchiul su are rol n acomodarea vizual la distan, iar procesele ciliare secret umoarea apoas care hrnete esuturile lipsite de vase (cornea i cristalinul). Tunica intern sau retina este o membran de natur nervoas i cuprinde receptorii pentru lumin. n faa ei intern prezint dou regiuni importante: papilla optic (pata oarb) i pata galben (macula lutea). Papila optic corespunde locului n care se concentreaz fibrele nervoase ce alctuiesc nervul optic, loc n care nu se gsesc receptori, avnd forma unui disc ovalar sau circular din central cruia pleac vasele central ale retinei. Pata galben se afl n locul unde axul vizual ntlnete retina. n central ei se gsete o depresiune n care se afl cele mai multe elemente receptoare, aici realizndu-se cea mai corect i mai clar imagine a obiectelor private. Retina este alctuit din 10 straturi celulare. Stratul celulelor pigmentare cu capacitatea de a emite pseudopode. Stratul celulelor vizuale constitue unul din elementele receptoare.

Unele trimit spre ptura pigmentar prelungiri in form de bastonae, altele trimit prelungiri conice, celule cu conuri.

Celulele cu bastonae sunt n numr de 25.000 i sunt celule nervoase modificate; bastonaele conin redospin-pigment fotosensibil cu rol de a transforma energia luminoas n impulsuri nervoase. Celulele cu conuri sunt n numr de 7.000.000, conurile permind vederea diurn colorat, n lumina mai intens. Stratul neuronilor bipolari cuprinde neuroni senzitivi periferici, neuronal bipolar reprezentnd primul neuron al cii optice. Stratul neuronilor multipolari al caror dendrite fac o sinaps cu axonii neuronilor bipolari, iar axonii lor formnd nervul optic. Neuronul multipolar reprezint al doilea neuron al cii optice. Mediile transparente n afar de cornee mai cuprind: Umoare apoas; Cristalinul; Corpul vitros.

Ele au rolul de a refracta razele de lumin, deci sunt medii refringente sau sistem dioptric al ochiului. Umoarea apoas, este un lichid clar, incolor, transparent (n cantitate de 0,3-0,4), secretat de procesele ciliare, n compoziie asemntoare lichidului cefalorahidian si se gasete n spaiul cuprins ntre cornee i cristalin, denumit camera anterioar. Camera anterioar este mai mare dect cea posterioar care e delimitat anterior de iris, posterior de cristalin i de ligamentul su suspensor, periferic de corpul ciliar. Cele dou camere comunic prin orificiul pupilar prin care trece i umoarea apoas dintr-o camer n cealalt. Printr-un canal aflat n grosimea sleroticii numit canalul lui Schlemm, umoarea apoas este limitat continuu n venele scleroticii. Cristalinul este o formaiune leticular biconvex aezat posterior irisului fiind cuprins ntr-o capsul conjuctiv ale crei margini sunt fixate pri ligamentul suspensor (zonula Zinn) de procesele ciliare. Corpul vitros este o substan transparent gelatinoas secretat de procesele ciliare fiind ntr-o membran subire numit hialoid i ocup tot spaiul cuprins ntre cristalin i peretele globului ocular, numit camera posterioar.

Organele anexe ale globului ocular Situate n imediata vecintate a globului ocular se impart n dou categorii: Organe de micare motilitate Organe de protecie

Organele de micare sunt reprezentate de muchii externi ai globului ocular 4 drepi i 2 oblici. Ei rotesc ochiul n toate direciile. Cei patru muchi dtrepi se inser cu un capt pe sclerotic iar cu cellalt capt de un inel fibros (tendonul lui Zinn) de pe fundul orbitei, iar cei doi muchi oblici cu un capac pe oasele ce alctuiesc orbita i cu cellalt capt pe scleroptic. Organele de protecie sunt: sprncenele,pleoapele,conjunctiva si aparatul lacrimar. Sprncenele sunt formaiuni musculo-cutanate acoperite de peri, care au rol de a opri sudoarea s curg n ochi. Pleoapele sunt dou pliuri tegumentare, n grosimea crora se afl o membran rigid, iar pe margine prezint nite peri numii cili (gene) ce rein particolele de praf. La baza cililor se gsesc glandele sebacee modificate ce secret o grsime care unge cili i mpiedic scurgerea lacrimilor. Conjunctiva este o membran subire i transparent care cptuete faa intern a pleoapelor i faa anterioar a globului ocular pn la periferia corneei, de unde se continu cu epiteliulanterior al acesteia. Aparatul lacrimal se compune din : glanda lacrimal i cile lcrimale. Glanda lacrimal de mrimea unei migdale, de structur tubulo-acinoas este aezat n partea superioar i lateral a orbitei. Secret lacrimile care se elimin prin mai multe canalicule pe suprafaa globului ocular. Cile lacrimale sunt dou canalicule aezate n grosimea celor dou pleoape i conduc lacrimile din fundul de sac conjunctival superior situate n unghiul intern al orbitei; de aici prin canalul lacrimo-nazal,lacrimile sunt eliminate n fosele nazale. Secreia lacrimal prin clipire ndeprteaz particulele strine care ajung pe cornee i prin stratul fin se acoper conjunctiva i corneea se menine permanent umezeala lor. Segementul de conducere al ochiului este reprezentat prin calea optic. Aceasta ncepe chiar de la retina unde se gsesc primul i al doilea neuro bi-si multipolar. Axonii celui de-al doilea neuron intr n alctuirea nervului optic.

Cei doi nervi optici, dup ce intr n cutia cranian prin orificiul cranian al gurii optice, se ntlnesc ( deasupra hipofizei) dnd natere unei ncruciri care se numete chiasma optic. La nivelul acesteia fibrele care vin din jumtatea nazal a retinei se ncruciseaz (fibrele interne), cele externe continundu-i drumul. Dincolo de chiasm, calea de conducere se continu sub numele de tracturi optice, fiecare tract constituind fibre nervoase de la ochiul de aceiai parte i fibre de la ochiul de partea opus. Aceste fibre la un nucleu special din talamus unde fac sinapsa cu cel de-al treilea neuron al cii optice. Axonii acestui ultimo neuron se ndreapt spre scoara cerebral i se termin n lobul occipital unde se afla segmental central. Segmentul central sau cortical (de percepie) este reprezentat de aria vizual care se gsete la lobul occipital, n jurul scizurii calcarine, cmpurile 17-18-19 Brodman. Aici are loc procesul de transformare a excitaiei luminoase n senzaie vizual.

Fiziologia aparatului vizual Simul vederii ne permite s recunoatem obiectele care ne nconjoar, s apreciem calitatea lor, forma, mrimea, culoarea, luminozitatea, mobilitatea ca i distana care ne separ de ele i distana dintre obiecte. Procesul prin care se realizeaz vederea cuprinde urmtoarele etape succesive: a. Formarea imaginii pe retin, prin intermediul unui sistem dioptic, n Stimularea celulelor receptoare din retin, sensibile la lumin, deci a care cristalinul ndeplinete rolul unei lentil biconvexe. b. celulelor cu conuri i a celor cu bastonae. Deosebirile de comportament a bastonaelor le revine rolul principal n vederea nocturn, monocromatic, iar conurilor n vederea diurn, cromatic. c. Reprezentarea imaginii la nivelul scoarei cerebrale: imaginea real i rsturnat, format pe retin este proiectat prin intermediul cii optice spre aria vizibil din regiunea occipital. Aceasta are o cito-arhitectonic special, de une i denumirea de arie striat. Retina se proiecteaz punct cu punct n aria striat. Fibrele corespunztoare din pata gaben au n zona vizual un teritoriu mult mai mare comparative cu restul retinei. Din cauza ncrucirii pariale cu chiasma optic, fibrele fiecruia din cei 2 nervi optici se proiecteaz pe ambele emisfere. Datorit acestui fapt excitaile culese de cele 2 retine ajunse n emisferele

cerebrale printr-un fenomen de fuziune cortical duc la formarea unei singure imagini care este n vederea binocular ( ambii ochi fixeaz acelai punct).

Cap.II:Afeciunea II-1:Definiia bolii

Tulburrile de transparen ale cristalinului ct i deplasrile sale, denumite luxaii i subluxaii, poart numele de cataract. Tulburrile cristalinului cu caracter progresiv, care apar la persoanele trecute de 50 de ani i care duc n cele din urm, ntr-un timp mai mult sau mai puin lung, la opacificarea total a cristalinului ambilor ochi, constituie caracterul clinic al cataractei senile.

II-2:Clasificare

Criteriile de clasificare a cataractelor sunt multiple: etiologic, anatomo-clinic i evolutiv.O bun clasificare trebuie s in seama de toate aceste criterii. Din punct de vedere etiologic , cataractele pot fi clasificate n: 1. 2. 3. 4. 5. Cataracte primitive (senile, presenile, juvenile) Cataracte patologice Cataracte complicate Cataracte traumatice Cataracte secundare Cataracte capsulare (anterioare i posterioare) Cataracte lenticulare(nucleare, zonulare, corticale, totale) Cataracte capsule-unteculare

Din punct de vedere anatomico-chimic, cataractele se impart n: 1. 2. 3.

Dac se ine seama de caracterul lor evolutiv, caracterele se mpart n: 1.Cataracte staionare (opaciti cristaliniene congenitale i senile)

2. Cataractele evolutive sau progressive (incipiente, nemature sau incomplet mature, mature, hipermature sau morgoniene i cataracte parial resorbite, cu diferitele lor variante: membranacee, bilico-calcare, cretacee etc.). Din punct de vedere al consistenei lor cataractele se impart n: dure moi i lichefiate. Cataracta senil poate evolua sub dou aspect clinice principale: Cu opaciti care ncep n cortex (cataracta cortical) Cu opaciti care ncep n nucleu (cataract nuclear)

Cataracta senil cortical (cataracta moale). Aceasta este precedat de opaciti cristaline patogenice senile ca: vacuole, despicturi apoase, disociaii lamelare, adic de tulburri de hidratare a cristalinului, care se traduc prin apariia miopiei cristaliniene. Aceast cataract apare de obicei ntre 60 i 70 de ani. Cataracta senil nuclear(cataracta dur sau tare). Aceast form de cataract senil apare de obicei ntre 70 i 80 de ani.

II-3:Simptomatologie
Simptomele subiective sunt: 1. Scderea progresiv a vederii, datorat la nceput miopiei consecutive intumescenei (hidratrii) cristalinului n faza incipient a cataractei senile, sau tulburrilor n transparena cristalinului, care pot fi staionare sau progressive. n opacitile si cataractele situate n central cristalinului, bolnavii prezint nictalopie (vedere mai bun seara sau noaptea), n timp ce n tulburarile cristaliniene periferice (diminuarea sau chiar dispariia vederii la lumin redus), din cauza dilatrii pupilei la ntuneric. (Anexa 3) 2. <<Mutele zburtoare >> sunt puncte sau pete negre percepute de bolnav n cmpul su vizual, care se deplaseaz odat cu micrile ochiului, dar ramn fixe cnd ochiul se afl n stare de repaus. Ele sunt datorate micilor opaciti cristaliniene, care se proiecteaz n cmpul vizual sub forma scotoamelor positive. Se deosebete de <<mutele zburtoare>> din tulburrile de vitros prin aceea ca acestea din urm mbrac forme dintre cele mai variate i se deplaseaz chiar cnd ochiul st nemicat.

3.

Diplopia monocular (vedere dubl cu un singur ochi) poate fi o

consecin a diferenelor de indice de refracie dintre diferitele sectoare ale cristalinului aprute n timpul evoluiei unei cataracte(cristalinul bifocal) sau unei deplasri (subluxaii) a cristalinului si deci unei refracii diferite n cmpul pupilar. Simtomele obiective se traduc prin: 1.tulburri ale transparenei sale caracteristice diferitelor forme de cataracta sau opacitii cristaliniene; 2. deplasri ale cristalinului, n luxaii sau subluxaii. Tulburrile de transparen apar diferit la luminatul reflectat i la cel transmis (oftalmoscopie). n luminatul reflectat diferitele opaciti i cataracte apar de culoare alb-cenuie pe un fond negrui numai n cazuri excepionale n alte culori (cataracta coronian, cataracta brun sau neagr, etc.), n timp ce n luminatul transmis cu ajutorul oftalmoscopului, ele apar de culoare neagr pe un fond roz-portocaliu.

II-4:Etiologie

Numeroase teorii au cutat s explice etiologia i mecanismul pathogenic al cataractelor n general, al cataractei senile n special. Nici una ns nu a reusit s dea o explicaie care s reziste criticilor i mai ales verificrilor clinice i experimentale. Putem deci afirma c, pn n momentul de fa nu se cunoate nici cauza cataractei senile nici mecanismul ei de apariie, deci elementele ei de detaliu au fost precizate de un numr mare de cercettori. Redm pe scurt principalele concepii etio-patogenice, mai mult pentru valoarea lor documentar, valabilitatea lor fiind redus, din cauz c, pornind de la cazuri particulare s-a cutat o explicaie a tuturor formelor de cataract, neinnd seama de toate condiiile locale, generale i de mediu care pot determina apariia proceselor morbide i influena evoluiei lor. 1. Teoria biologic susine, pe de o parte, opacificarea cristalinului ar fi datorat unui process de senesce, identic cu cutarea pielii, albirea prului, friabilitatea unghiilor, iar, pe de alt parte, unui factor ereditar. Aceast teorie nu ine seama c exist persoane la vrste foarte naintate care nu prezint cataracte (exceptnd modificrile senile ale

cristalinului, care nu trebuie confundate cu cataracta), precum i de faptul c persoane relativ tinere fr alte fenomene de senilitate precoce, prezint cataracte identice celor senile. Nici factorul ereditar nu poate fi invocate in toate cazurile, dei n unele pare a avea un rol. 2. Teoria imunologic susine c tulburrile cristalinului s-ar datora unei hipersensibilizri a organismului la albuminele cristaliniene, care au o specificitate organic dar nu de specie, deci ar aciona ca albuminele strine. Aceast teorie nu are nici o baz, deoarece nu explic modul n care albuminele cristaliniene ajung n circulaie, exceptnd leziunile traumatice ale capsulei. Pe de alt parte se tie c cristaloida este impemeabil pentru citolizine i antigeni. 3. Teoria funcional nu este nici ea mai fondat. Dup aceast teorie

cataracta s-ar datori leziunilor mecanice provocate de eforturile acomodative ale ochiului hipermetrop i astigmat. S-a constatat c frecvena cataractei nu este mai mare la hipermetropi i la astigmai ca la emetropi. Aceast teorie nu poate explica existena cataractei senile la miopi, care, se tie, nu fac eforturi acomodative. 4. Teoriile metabolice locale caut s explice apariia cataractei prin tulburri circulatoare carotida intern, sau prin scleroza inegal a cristalinului, ncepnd cu nucleul, ceea ce ar duce la tulburri n metabolismul cristalinian i, n consecin la apariia cataractei. Dac n unele cazuri exist ntr-adevar astfel de modificri ele nu pot fi considerate valabile pentru toate cazurile i mai ales nu explic bilateralitatea fenomenelor ocular. 5. Teoriile metabolice generale sunt cele mai apropiate de adevr, dar i acestea pctuiesc prin unilateralitatea lor, fiecare autor cutnd s explice cataracta prin tulburrile din metabolismul general al uneia sau alteia din substantele studiate. Cataracta senil este considerat, dup unii, ca o consecin a tulburrilor senile n metabolismul hidrailor de carbon, dup alii n metabolismul grasimilor, colesterinei, calciului, potasiului. Unii sunt de parere c tulburrile cristaliniene senile sunt consecina unei toxemii provocate de produii de catabolism acumulai n snge. Alii susin chiar teoria infeciei de focar. Lipsa vitaminei C i n parte a vitaminelor B1 i B2 ar juca un rol nsemnat n apariia cataractei, dup cum tulburrile de secreie ale glandelor endocrine ( pancreas, paratiroide, tiroida, hipofiza, gonade) sunt considerate ca responsabile de opacificarea senil a cristalinului.

De asemenea, au fost incriminate: lipsa cisteinei, a cristalinei i , a glutationului etc., care au un rol deosebit n metabolismul cristalinului normal. Toate aceste procese metabolice arat, n ultima analiz, c maturizarea cataractei senile echivaleaz cu moartea cristalinului.

II-5:Forme clinice

Simptomatologia subiectiv i obiectiv este legat de fazele evolutive ale cataractei senile. Faza incipient se manifest prin scderea progresiv a acuitii vizuale. Vederea va fi mai bun n lumin puternic cnd alterarea transparenei este periferic, i la lumina sczut cnd opacitile sunt centrale, cnd exist o midriaz fiziologic. n aceast faz sunt prezente: Miodesopsiile (senzaia de mute zburtoare) nsemnnd puncte negre percepute n cmpul vizual de bolnav mai ales cnd priveti o suprafa alb, sunt traducerea punctelor de condensare a fibrelor cristaliniene, care mpiedic trecerea razelor luminoase; Diplopia i polioplia mononocturn ( din cauza variabilitii indecelui de refracie Miopia tranzitorie poate aprea din aceiai cauz: bolnavii prea slbii nu mai

a diferitelor zone cristaliniene ); suport corecia optic, ne mai utiliznd ochelarii. Obiectiv se constat fine opaciti care apar n negru pe fondul rou al pupilei la oftalmoscop sau alb-cenuiu la ilumunare lateral. Faza intuemescenta: se caracterizeaz prin mbibarea cu ap a cristalinul. n aceast faz apare o scdere marcat a acuitii vizuale, bolnavul numr degetele sau percepe doar micarea minii. Faza de maturizare: datorit pierderii surplusului de ap cristalinul i reia volumul su normal;A.V.fiind foarte redus, bolnavul percepe micarea minii sau doar lumina. Pupila are o culoare alb-cenuie sau alb-mat, iar n cazul cataractei nucleare se distinge un reflex maro-glbui. Camera anterioar este de volum normal. Faza hipermatur: se produce dezorganizarea structurii cristaliniene i lichefierea parial a fibrelor; A.V. este sczuta. Cristalinul apare alb lptos cu nucleu brunoscent.

II-6:Diagnostig II-6-1:pozitiv II-6-2:diferenial

Diagnosticul pozitiv este relative uor de facut, dac inem seama de vrst, de simptomele subiective, dar mai ales de ce obiective, evideniindu-se prin examen la lumina zilei ( culoare alb cenuie a cristalinului ), prin examenul oftalmoscopic ( opaciti negre n cmpul pupilar ), sau prin examenul biomicroscopic, cu ajutorul cruia putem pune in eviden cu precizie sediul leziunilor. n toate cazurile, pentru a pune un diagnostic precis este necesar dilatarea pupilei cu homatropin 1% sau scopolamin 0.25%. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu tulburrile de transparen ale corneei, cu depozitele exudative de pe cristaloida anterioar, consecutive inflamaiilor irisului, sau cu resturile embrionare, precum i cu tulburrile din vitros. Examenul biomicroscopic i examenul oftalmoscopic ne va evidenia sediul leziunilor. O confuzie care se face destul de frecvent este aceea dintre cataract i glaucoma cronic simplu. Ambele afeciuni evolueaz fr durere, fr fenomene inflamatoare, dar cu scderea progresiv a vederii. Prin examenul funcional (cmpul vizual) i cel obiectiv (tensiunea oculat, oftalmoscopia i biomicroscopia) se poate evita o astfel de confuzie.

II-7:Tratament
Prin tratamant se urmrete: 1) 2) 3) 4) Fie resorbia opacitilor cristaliniene; Fie mbuntirea condiiilor de nutriie pentru a opri evoluia opacitilor; Fie condiiilor optice prin artificii de ameliorare a vederii; Fie ndeprtarea chirurgical a cristalinului opacifiat. (Anexa 4)

Tratamentul medical Pentru favorizarea resarbiei opacitilor cristaliniene s-a utilizat iodul (per os, n bi oculare , ca pomad, injecii subconjunctivale sau prin ionoforez), dar fr

nici un rezultat. Cu aceai lips de eficacitate au fost utilizai calciul i potasiul. Pentru favorizarea hiperemiei locale i deci pentru o mai bun activare a metabolismului cristaliniene, s-au utilizat instilaii cu dionin, acid boric i glicerin, injecii subconjunctivale de cianur de Hg sau lapte, etc. Ca metode fizice au fost utilizate: elecroterapia, razele X, radiu. S-au fcut ncercri terapeutice prin antigene preparate din albumine cristaliniene (fakolizin, parafakin, lentocalin), cu scopul de a desensibila organismul fa de albuminele cristaliniene i aciune lor toxic fa de esutul cristalinian. Tratamentul optic Acest tratament este mai mult paleativ: controlulperiodic al coreciei prin ochelari, aplicarea ochelarilor fumurii (n caz de fotofobie i cataract nuclear), dilatarea pupilei. Tratamentul chirurgical este indicat n toate cazurile n care tulburarea cristalinului produce o stnjenire a capacitii de munc, chiar dac opacifierea cristalinului nu este total adic chiar n caz de cataract nematur. Todeauna va fi operat nti ochiul cu cataracta cea mai avansat, apoi dup un timp oarecare (care nu trebuie sa fie mai scurt de 8 14 zile) va fi operat i ochiul al doilea. Cataractele monoculare nu pot fi operate dect dac bolnavul insist i numai dup ce i se va arta c dup operaie el se va putea servi tot numai de ochiul neoperat, cu vederea bun. Vederea ochiului operat nu o va mai putea folosi dect cu corecie prin lentil, ceea ce nu este posibil att timp ct cellat ochi vede bine, fiinc ar provoca o diplopie foarte suprtoare, din cauza diferenei de mrime a imaginilor pe retin (anizoiconie). O cataract senile poate fi operata la orce vrst, chiar foarte naintat, cu condiia ca starea genaral a bolnavului i starea local a ochiului s o permit. Nu vor fi operai bolnavi cu tensiunea arterial peste 160 mm Hg, diabeticii ct timp au gligozurie, cei cu tulburri gastrointestinale, cu focare infecioase (dini, amigdale), cu leziuni cardiace decompensate, cu tulburri mentale, precum i cei cu boli acute ale cilor respiratorii i tuitorii. Contraindicaiile localo-oculare ale operaiei de cataract sunt: blefaritele i conjunctivitele, dacriocistitele i obstruciile cilor lacrimale, inflamaiile corneei i ale membranelor oculare interne, n special ale uveei (irise, irido-cilite). Cum n multe cazuri leziunile oculare interne nu pot fi observate din cauza opacificarii cristalinului, vom recurge la determinarea simului luminos i al proteciei luminoase, pentru a nu se opera un ochi care prezint dezlipirede retina, atrofia nervului optic sau o tumor intraocular. Se va evidenia

operaia de cataract la ochii glaucomatoi, att timp ct tensiunea intraocular nu este normalizat. Cu 24 ore nainte de operaie se vor instila n sacul conjunctival, 5 6 pe zi, picturi de penicilin n soluie de 1000 5000 u/ml, i se va face o clism, i se vor tia scurt cilii pleoapelor i se vor administra 1 2 tablete de luminal pentru noapte. n ziua operaie bolnavul nu va primi ca alimente dect cel mult un ceai i I se vor administra din nou calmante (bromuri, luminal). Tehnica operatorie utilizat n cataract senil este extracia cristalinului, care se face dup dou metode: a) metoda extraciei intracapsulare, prin care se extrage cristalinul n ntregime (metoda lui Strnculeanu), prinznd cristalinul cu o pens special de capsul, sau prin crioextracie cu ajutorul unui extractor ce utilizeaz temperaturi sub -30oC. b) metoda extraciei extracapsulare, prin care se scoate numai capsula anterioar (capsulectemia anterioar sau smulgerea capsule anterioare, dup procedeul lui N. Manolescu) sau se discizeaz capsula (capsulotomie) i apoi se elimin coninutul cristalinului. Operaiile pot fi efectuate iridectomie, dup cum situaia ocular i experiena operatorului. Operaiile extracapsulare cu iridectomie sunt indicate n cataractele mature, cu nucleu mare, n cataractele negre , n cataractele hipermature, n cataractele din singurul ochi, la bolnavii foarte naintai n vrst, la hipertensivi, etc. n cataractele corticale nemature, n cele nucleare i la diabetic este de preferat metodele de extracie intracapsular, cu sau fr iridectomie periferic. Dup extracia cristalinului ochiul rmne afak (lipsit de cristalin), avnd o refacie hipermetropic de peste +10. Corecia afakei se face cu lentile sferocilindrice, att pentru distana ct i pentru apropiere. Pentru distan se va prescrie lentil care corecteaz hipertomia rezultat din lipsa acomodaiei cu nc +4. Corecia afakei se mai poate face i cu lentil de contact sau cu lentil corneene care se aplic direct pe cornee i care se utilizeaz cu success mai ales n afakiile monoculare. n caz de afakie monocular se vor prescrie ochelari cu rame reversibile (n aceeai ram lentil att pentru vedere la distana ct i pentru citit_. Nu se vor prescrie ochelari n caz de afakie monocular, dac cellat ochi are nc vedere normal din cauza anizoiconiei i a tulburrilor suprtoare de vedere pe care le provoac.

Dup operaie, la aproximativ 12-14 zile, bolnavul poate prasi spitalul, cnd I se va prescrie ochelari privizorii (numai sferici), care vor fi schimbai apoi, dupa 2-3 luni, cu ochelari definitive.

II-8:Evolutie,Complicaii
Evoluia cataractelor senile se face fr fenomene inflamatorii sau dureroase. Evoluia cataractelor senile poate urma toate fazele amintite: faza incipient, ntunerescen, de maturizare , hipermaturm, sau poate s nu treac prin faza de ntunerescen. Cataracta senil bilateral nu are obligatoriuo evoluie paralel la ambii ochi. n cursul evoluiei cataractei senile, n faza ntunerescent poate aprea o hipertonie secundar prin micarea camerei anterioare i blocarea mecanic a unghiului irido-sclero-corneean. n faza hipermatur pot aprea fenomene ureale acute.

Cataracta complicat ( cataracta prin cauze locale ) reprezint alterarea transparenei cristalinului ca o consecin a unei afeciuni ocular. Cataractele complicate sunt de mai multe feluri: Cataracta glaucomatoas. Exceptnd cauzele de coexisten a glaucomului cu cataract senil, glaucomul singur poate determina apariia opacifierilor punctuate sau opacifierea total n fazele avansate ale bolii. Cataracta miopigen: n miopie de grad mare poate aprea o cataract cu evoluie lent. Cataracta n dezlipire de retin: poate aprea precoce sub forma unor opaciti difuze sau nucleare, cu evoluie lent. Cataracta n uveite: poate aprea dup un proces iridociliar subacut sau n urma unor afeciuni cornice corioretiniene. Trebuie menionat cataracta din uveita de menopauz, oftalmia simpatic i din sindromul Fuchs, n care apar n mod insidios opaciti corticale posterioare la

vrsta de 20 40 de ani, cataracta nsoindu-se de heteronomie irian i precipitate pe faa posterioar a corneei, fr sinechii iriene. Tulburrile cristaliniene din cataracta complicat se datoreaz dereglrilor n metabolismul cristalinian cauzate de procese patologice oculare.

Cap.III:Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientului cu cataracta senila III-1:Rol propriu

Educaia pentru sntate la un pacient cu afeciuni oftalmologice Aceast ngrijire cere o atenie deosebit. O tulburare a analizatorului vizual are drept urmare scderea sau chiar pierderea vederii. Cunoscnd acesta, bolnavii ngrijii n spitale cu afeciuni oftalmologice sunt mai sensibili, mai iritabili. Pentru ngrijirea acestor bolnavi, rolul asistentei se rezum la efectuarea tratamentului current, supravegherea lor, rolul asistentei se rezum la efectuarea tratamentului current, supravegherea lor, urmrirea evoluiei bolii i munca de educaie sanitar. n caz de intervenii chirurgicale, asistentei ii revin sarcini mult mai mari. Pregtirea bolnavilor pentru operaii se afce n linii generale la fel ca i pentru alte interventii chirurgicale, sarcinile de pregtire adaptndu-se condiiilor special reprezentate de regiunea unde se execut operaia. n aceste cazuri, cstigarea ncrederii bolnavului este foarte importanta i odat cu ea risipirea fricii cu care el asteapt ziua operaiei. Bolnavii operai trebuie plasai n saloane mici, isolate de zgomot i ferii de excitaiile mediului nconjurtor. Ferestrele vor fi nzestrate cu stoluri i rolete, pentru a putea asigura semiobscuritatea necesar bolnavilor care prezint fotofobie. Patul se pregtete nc din timpul interveniei, ridicndu-se cptiului pentru a asigura bolnavului o poziie semiznd cu capul ridicat. Dup interveniile chirurgicale pe globul ocular, bolnavul trebuie ferit de orice efort fizic. Se va interzice orice micare, o singur contracie muscular i poate produce o hemoragie la locul interveniei, iar o cantitate infim de snge ectravaxat intraocular poate s duc la pierderea vederii. Dup intervenie, transportul bolnavului n salon se va face cu patul montat pe roi, pentru a-l feri de mutrile pe targa i de pe targ n pat. Poziia lui n pat va fi semiseznd, rezemndusi capul comod, chiar n timpul somnului. n primele 6 zile pn ce trece pericolul hemoragiei se va face bolnavului numai o toalet parial, evitnd micrile. Facerea patului se va efectua de asemenea cu bolnavul imobilizat.

Asistenta va ndeparta resturile de alimente sau alte impuriti care se vor aduna n pat cu matur mic, va ntinde cearaful de deasipra i eventual ptura. Alimentaia bolnavului va consta n primele zile numai din lichide trecndu-se apoi la alimente pstoase. n perioada tratamentului, cnd din cauza pansamentului bolnavul nc nu vede, asistenta trebuie s in cont de complete lui infirmitate, crendu-i condiii necesare pentru ncadrarea n mediul nconjurtor. Supravegherea bolnavilor cu afeciuni oftalmologice trebuie s fie foarte atent i n timpul nopii. Copii internai pentru inflamaii oftalmologice vor fi internai cu nsoitori. Asistenta va da acestora lmuririle i instruciunile necesare i va supraveghea respectarea lor. Ea va avea grij s nu plaseze copii la un loc cu bolnavii recent operai, pentru a nu-I deranja. Pentru a asigura mentinerea pansamentului sau a medicamentului aplicat, copiilor li se vor trage manete sau mnui de mni.

III-2:Rol delegat
Rolul asistentei medicale n examinarea paraclinic Asistenta poate ndeplini n bune condiii sarcinile ei profesionale numai dac are suficiente cunotine de specialitate. Din acest motiv, ea trebuie s aib n primul rnd o bun pregtire profesional. Examenul biomicroscopic se face n luminaj cu faciculul lung, care permite examinarea n suprafaa straturilor anterioare ale cristalinului, i n luminajul focalizat, cu fasciculul ngust, care permite examinarea cristalinului n seciunea optica. Examinarea efectuata cu pupila dilatat permite determinarea ntinderii i localizrii cu precizie a opacitailor cristaline, n diferite straturi. Spectrul cristalinului obinut prin seciunea optic la biomicroscop cuprinde mai multe zone de discontinuitate , ntre care se delimiteaz, din centru spre periferie: intruteriene) Nucleul fetal (se dezvolt din luna a 8 a pn la 10 ani) Nucleul adult Scoara cu cortexul cristalinian Capsula cristalinului Nucleul embrionar siruat n centru (se dezvolt pn n luna a 8 a a vieii

Pe suprafaa nucleului embrionar se observ la orice vrst formaiunile stelate ale suturilor cristaliniene, dispuse sub forma de Y (drept) n faa anterioar i de Y ntors pe faa posterioar a nucleului. Tot la biomicroscop putem constata uneori, pe cristaloida anterioar, urme ale membranei pupilare, iar pe cea posterioar urma arterei hialoide. Examenul oftalmoscopic. Cnd cristalinul este parial opacifiat, opacitile apar de culoare neagr pe fondul rou al pupilei; dac este opacifiat n ntregime sau n mare msura, nu apare i s dea impresia unei opacifieri incipiente. La oftalmoscop cmpul pupilar apare ns clar. n subluxaia cristalinului marginea acestuia apare sub aspectul unui arc refingent convex, care mparte cmpul pupilar ntr-o zon roie deschis (fr cristalin) i o zon roie nchis (cu cristalin).

Examenul percepiei si proieciei luminoase. Cel mai simplu procedeu utilizat n practica pentru examinarea senzaiei luminoase este examenul senzaiei i proieciei luminii cu ajutorul lumnrii. Examinarea se efectuaz n camera obscur. Se ncep prin determinarea luminoas de la distana de 4 m. Bolnavul privete drept nainte n direcia examinatorului cu ochiul care este examinat, cellalt fiind acoperit cu podul palmei.Examinatorul acoper i descoper n mod succesiv sursa de lumin,ntrebnd bolnavul dac se observ diferene de luminozitate (E lumin?sau E ntuneric?) dac rspunsurile nu sunt coordonate se repet examinarea de la distane mai mici, pan la 1 m. Prin aceast examinare deosebim lipsa senzaiei luminoase (leziuni a retinei sau a nervului optic) de o senzaie luminoas bun. Proiecia luminii se determin de la distana de 1 m, deplasnd sursa luminoas (lumina becului oftalmoscopic sau a lumnrii) acoperit privirii din drept nainte.Acoperind i descoperind sursa de lumin cerem examinatorului s precizeze direcia de unde se proiecteaz lumina. Prin aceasta se poate deosebi o proiecie luminoas bun, de o proiecie nesigur n unele direcii (dezlipire de retin, leziuni grave corioretiniene). Aceast examinare cantitativ ne furnizeaz informaii aproximative la starea fondului de ochi n condiii n care acesta nu poate fi examinat cu oftalmoscopul. Perceperea formelor reprezint pentru analizatorul vizual posibiliti mai difereniate de percepere a energiei luminoase. Vederea morfoscopiccuprinde dou elemente:vederea central sau acuitatea vizual (A.V.) vederea periferic sau cmpul vizual (C.V.) A.V. constitue facultatea de discriminare a regiunii maculare adic proprietatea acesteia de a deosebi detaliile obiectivelor. Practic, se consider A.V. normal vederea care permite de a distinge separat dou puncte ndeprtate unul dup altul printr-un unghi de 1 mm la distan de 5 m, distan la care se consider c razele luminoase plecate de la un obiect ajung la ochi paralele. Examinarea A.V. n clinic se face cu ajutorul unor tabele special A. V., numite optotipi, care au la baz diferite semen, litere, cifre, imagini vzute la distan de 5 m, sub un unghi de 5 mm. Tabelele sunt formate de obicei din 10 rnduri de semen a cror merge n ordine descrescnd i care trebuie vzute de la distana de 5 m, distane ce variaz ntre 5 i 50 m.

Examinarea se face de la distana de 5 m, distan la care ochiul nu mai este solicitat s acomodeze i care este considerat infinitul oftalmologic. n vederea efecturii examinrii, optotipul trebuie luminat uniform, cu o lumin constant, cu intensitate de 150 500 luci. Examinarea ncepe n modobinuit cu ochiul drept .A.V. se exprim sub form de fracie ordinar sau zecimal. Dac bolnavul citete primul rnd cu ochiul drept A.V. O.D = 5/5 = 1. Dac examinatorul nu poate citi de la distan de 5 m primul rnd,trebuie apropiat optotipul pn cnd reuete s-l citeasc. n caz c examinatorul nu vede nici de la 1m, se vor arta degetele examinatorului pe fond de culoare nchis. Examenul tensiunii intraoculare Definiie: tensiunea ocular (T.O.)sau oftalmotonusul este rezultanta strii de echilibrul dintre coninutul globului ocular i elasticitatea pereilor si. Presiunea intraocular variaz ntre anumite limite fiziologice ce nu poate fi depite fr repercusiuni asupra aparatului su optic i asupra metobolismului ocular.n reglarea tensiunii ocular l joac doi factori: umoarea apoas (U. A. ) i circulaia ei sistemul vascular ureal

Tensiunea ocular depinde i de circulaia sangvin ocular care ar ntreine un tonus de baz relativ stabil. Relaiile dintre tensiunea sanvin i tensiunea ocular sufer variaii nensemnate datorit unei reglri nervoase foarte eficace. Tensiunea intraocular normal este aproximativ de 20 mm Hg cu variaii individuale care pot avea valori de 5 mm Hg n pus sau n minus. Creterea tensiunii intraoculare peste 24 mm Hg constitue sindromul de hipertensiune intraocular, iar scderea ei sub 10 mm Hg constitue sindromul de hipotensiune intraocular. Msurarea tensiunii intraoculare se face prin metoda digital i prin metode tonometrice. Ambele in de apanajul strict al medicului. Tulburrile cauzate de creterea tensiunii intraoculare constitue sindromul glaucomatous, boala glaucomatoas, cea mai grav dintre maladiile ocular. Glaucomul se ntlnete n proporie de 2% la populaia de peste 40 ani, i reprezint 3 4 % din numrul bolnavilor internai n spitale. El constitue una din cauzele cele mai frecvente de orbire la aduli.

Examenul permeabilitilor cilor lacrimale Examinarea aparatului lacrimal cuprinde examinarea glandelor lacrimale i a cilor lacrimale. Examinarea glandelor lacrimale const n inspecia, palpaia i probele cantitative ale secreiei lacrimale. Pentru determinarea cantitativ a lacrimilor utilizm proba Schirmer.O band de hrtie de filtru Whatmann numrul 41 cu lungimea de 50 mm i limea de 5 mm se introduce n treimea extern a sacului conjunctival inferior. Dup 5 minute se citete lungimea zonei umectate de lacrimi.dac umecterea este mai mic de 1 cm, aceasta denot o hiposecreie lacrimal.O umectare ntre 1 i 3 cm denot o secreie normal sau exagerat. Examinarea cilor lacrimale: Inspecia permite aprecierea modificrilor, prin poziia pleoapelor,a punctelor lacrimale ca factori n producerea lcrimrii.Nu furnizeaz informaii cu privire la sacul lacrimal inflamat, tumefiat. Palpaia poate evidenia induraii la nivelul punctelor lacrimale,canaliculelor lacrimale i sacului lacrimal.Compresiunea sacului cu degetul sub ligamentul palpehral intern permite evacuarea coninutului sau pathologic prin punctele lacrimale n cazul obstruciei canaliculului lacrimo nazal . c)Dac inspecia i palparea nu dau informaii sau vrem s obinem o localizare a obstacolului, se face explorarea permiabilitii cilor lacrimale prin: instilarea unei soluii colorate (colargol 5%, fluoroscein sodic2%)n fundul de sac conjunctival. n caz de evacuare normal, dup 5 10 minute secreia din nas apare colorat. Rradiografia cilor lacrimale Se folosete substant de contrast lipidol care se injecteaz n cile lacrimale prin tehnica de splare a cilor lacrimale. Radiografia se face imediat dup injectare. Se pot determina locul stricciunii sau al obstruciei, precum i eventualele modificri ale sinusurilor i oaselor feeicare pot comprima sacul sau canalul lacrimo-nazal.

III-3:Descrierea unei tehnici

SPLTUR CONJUNCTIVAL Este o tehnica de uz curent care const n irigarea mucoasei conjunctivale cu un lichid neutru, neutralizat sau antiseptic n scopul ndeprtrii de pe suprafaa conjunctivitei a unor corpi strini, substane caustic, secreii anormale. Indicaii: sau neutre; n arsurile chimice conjunctivale cu baze sau acizi tari; Conjunctivele microbiene cu secreii abundente. Recipient sau vas special numit undin, ce consta dintr un balon de sticla cu un Lichidul de spltur: - acid boric 3% - ser fiziologic - oxicianat de Hg 1/5000 - ap bicarbonatat 22 Tvi renal; Prosop curat. Execie: 1. bolnav. 2. Pregtirea fizic i psihic a bolnavului: Se anun bolnavul i i se explic efectuarea tehnicii Se aaz bolnavul n poziie eznd, cu capul aplecat pe spate, cu privirea n sus Se aeaz tvia renal lipit de obraz i de ureche de partea ochiului unde Se pregtesc materialelei instrumentele necesare. Se transport materialele lang ndeprtarea corpilor strini conjunctivali sub form de pulberi, particole fizice

Material necesare: cioc alungit. La fel de bine se poate folos i i un ceainic mic.

(ochiul sntos va fi protejat cu o compres steril) urmeaz a se efectua spltura; o va sustine bolnavul sau ajutorul. 3. Efectuarea tehnicii

Spaltur ocular va fi efectuat de dou cadre medii: una menine bolnavul n poziia aleas, l supravegheazi susine capul pe tvia renal, iar cealalt efectueaz spltura. 4. comod 5. Reorganizarea locului de munc Se spala instrumentele folosite Dezinfectarea i pregtirea pentru sterlizare Ciocul udinei va fi inut la o distan de 6 7 cm de ochiul bolnavulu, pentru a Splarea pe mini cu ap curat i spun Dezinfectarea cu alcool Se verific temperature soluiei antiseptic de splare Se aeaz pe cele dou pleoape cte o compres mbibat cu Se deschide cu degetele minii stngi fanta palpehral Se toarn ncet lichid din udin n sacul conjunctival evitnd cornea Se solicit bolnavului s mite ochiul n toate direciile Se repet tehnica de mai multe ori Se ndeprteaz tvia renal Se verific prezena corpului n lichidul de spltur ngrijirea bolnavului dup tehnic Se aspir lichidul rmas n unghiul nazal al ochiului cu tampoane de vata hidrofil Se ndeprteaz compresa steril care a protejat cellalt ochi Se terge faa bolnavului cu prosopul curat i se ajut s ia o poziie ct mai

soluie antiseptic de splare

Atenie : prevenitraumatizarea ochiului cu vrful recipientului prin eventualele micri reflexive ale acestuia sau a sorei. Splatur se poate efectua i prin stoarcerea unor tampoane sterile mbibate cu Lichidul de spltur pentru ochi trebuie s nu infecteze pe al doilea. soluie antiseptic.