Sunteți pe pagina 1din 38

“Dacă sunteţi întrebaţi, pentru

care dintre toate ştiinţele este


nevoie de mai multă înţelepciune,
să răspundeţi

Pitagora
Prezentator -
Profesor universitar, dr. Valentin Friptu
Hemoragia obstetricală, ca orice proces hemoragic se
datorează deschiderii circuitului vascular închis, cu extravazarea
sanguină şi trebuie subliniat faptul că debitul arterelor uterine
creşte pe parcursul evoluţiei sarcinii, ajungând la finele sarcinii
la 600 ml/min, deci este nevoie de puţin timp în cazul unei
hemoragii obstetricale pentru a pierde o mare cantitate de
sânge.

Pierderea fiziologică de sânge în timpul unei naşteri vaginale


este de 500 ml, iar la operaţia cezariană ≈ 1000,0 ml.

!!! Pierderea unui volum mai mare este apreciat ca hemoragie


obstetricală.
Pierderi reproductive

Pierderi fetale Pierderi materne

Avorturi în Mortalitate perinatală Deces cauzat de avort, Deces al gravidelor,


termen mai mic de la 22-28 săptă- sarcină extrauterină parturientelor şi
de 22 săptămâni, mâni, de la 28 săptă- sau de complicaţiile lăuzelor până la 42
sarcină ectopică, mâni sarcina în până la 28 săptămâni zile după naştere
Inclusiv în termeni primele 0-6 zile de gestaţie
de 22-27 săptămâni după naştere
La 100 000 născuţi vii

45
40
35
30
25
20 43,9
23,8
15 27,1 28 21,8
28,6 19,5
10
5
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Cauzele mortaiitătii materne mondiale
(World Health Statistîcs, Geneve,2002)

Complicatii septice 14% Sindromul


hemoragic
Patologii 25%
extragenitale
12%

Hipertensiunea
Coplicatii ale Alte cauze indusa de sarcina
avortului 15% 20%
14%
Structura cauzală a mortalităţii
materne 1990-2004

5,3 11,2 Embolie cu lichid amniotic


Gestoze severe
9 Sarcina ectopica
Hemoragii
30,3 6,4 Complicatii septice
Complicatia avortului
19,7 S.A
18,1
Trombembolie
Decesele prin risc obstetrical după vârsta
sarcinii luate la evidenţă
Gravide ce nu au fost luate la evidenta
Gravide luate la evidenta la timp

33% 32%

35%

Gravidele luate la evidenta dupa sapt.a 14-a


Ponderea decedatelor după
locul de trai

Din orasele republicii


Femeile de la sate
16,7%

58,3%
25%

Din centrele raionale


Repartizarea decedatelor după locul
de deces

La domiciliu Spitalele raionale

25,7%
37,2%

9,3%
27,8%

Alte institutii sanitare


Institutiile republicane
7%

50%

43%

Mortalitatea materna evitabila

Conditionat evitabila

Inevitabila
deseori sursa hemoragiei este cunoscută, dar nu
întotdeauna putem prognoza finalul acestei
patologii;
deseori hemoragia este combinată cu sindrom
algic pronunţat, care, chiar în hemoragii
neînsemnate provoacă consumul rapid al
mecanismelor de compensare şi protecţie;
în hemoragie, de regulă suferă şi fătul, astfel
apărând necesitatea naşterii de urgenţă;
hemoragia în naştere deseori apare pe fondalul
evoluţiei agravate a actului naşterii, extenuării
parturientei, când rezistenţa la hemoragie este
considerabil diminuată;
modificarea volumului sanguin total (VST),
deseori hipoproteinemia, anemia, dereglarea
echilibrului electrolitic, spasmul vascular
generalizat stabil şi alţi factori condiţionează
sensibilitatea înaltă a acestui contingent de
paciente chiar faţă de o hemoragie neesenţială;

Hemoragia este exacerbată de supraadăugarea


coagulopatiei, prin unele cauze specifice
obstetricale, care se însoţeşte de anomalii ale
factorilor de coagulare, prin eliberarea de
tromboplastină tisulară, din ţesuturile strivite,
ştiindu-se că uterul este deosebit de bogat în
tromboplastină tisulară.
femeile cu anamneză avortivă, cu afecţiuni
inflamatorii ale organelor genitale;
femeile cu cicatrice pe uter în rezultatul:
operaţiei cezariene, avorturilor, miomectomiei
conservative;
afecţiunile extragenitale (anemii, hepatite
etc.);
patologiile eriditare sau dobândite ale
sistemului de hemostază:
a) Variate hemofilii care se manifestă prin
lipsa unui sau mai multor factori ai
coagulării, sau prin apariţia anticorpilor
către ei.
b) Purpura trombocitopenică (maladia
Werlhoff) idiopatică.
supraextensia uterului în sarcinile
multiple, de duplex, făt macrosom,
hidroamnios;
distocia mecanică sau dinamică;
travaliul prelungit;
perfuzii ocitocice prelungite;
hemoragii la naşterile anterioare;
gestozele tardive;
anestezie –analgezie;
operaţii obstetricale: cezariană,
versiunea fătului;
retenţia prelungită a fătului mort în
uter.
Hemoragiile în I jumătate a sarcinii
Avortul
Sarcină extrauterină
Boala trofoblastică gestaţională (mola
veziculară şi corioepiteliomul)

Hemoragiile jumătăţii a II-a a sarcinii


Placenta praevia
Apoplexia uteroplacentară
Ruptura uterină
Embolia amniotică
Moartea intrauterină a fătului

Hemoragii în perioada postpartum


Dereglarea procesului de placentaţie
Retenţia de cotiledoane placentare
Dereglări de coagulare
Mecanismul sângerării este diferit în funcţie de
momentul când apare. Astfel în timpul sarcinii,
hemoragia se produce datorită decolării placentei,
care apare datorită distensiei rapide a segmentului
inferior, pe care placenta care este inextensibilă nu
o poate urma.

În placenta praevia centrală şi parţial centrală,


dilataţia orificiului uterin descoperă porţiuni ale
placentei, deschizând lacurile sangvine placentare,
cu apariţia hemoragiei.
În apariţia şi menţinerea hemoragiei contribuie şi un
mecanism hemodinamic caracteristic placentei praevia şi
anume diferenţa de presiune sangvină între camera
interviloasă şi zona de placentă înserată în regiunea
cervixului, unde presiunea sangvină este foarte scăzută.

În fine în postpartum se adaugă, hemoragiile de delivrenţă


din cauza inserţiei la nivelul segmentului inferior, sărac în
fibre musculare, care nu se retractă suficient şi nu
asigură ligaturile vii eficiente.

În cazul placentei praevia pe uter indemn, riscul aderenţei


anormale este de aproximativ 5%, acesta creşte la 24%
la gravidele cu placenta praevia şi o operaţie cezariană
în antecedente şi la 67% la gravidele cu placentă
praevia şi patru operaţii cezariene în antecedente.
Mecanismul decolării iniţiale este
reprezentat de o zonă de sângerare inter
utero-placentară, cu formarea unui
hematom retroplacentar, care decolează o
arie placentară tot mai mare pe măsura
creşterii sale şi aceste noi arii placentare
decolate sunt sursă de sângerare cu
formare de hematom.
Traumatismul obstetrical.
Gravitatea hemoragiei este în funcţie de întinderea,
profunzimea şi zona în care s-a produs ruptura şi timpul
scurs până la refacerea ei chirurgicală.

Subliniem o situaţie deosebită, reprezentată de


hematoamele vaginale apărute, fără ruptura mucoasei
supraiacente. Mecanismul prin care apar este decolarea
mucoasei vaginale de ţesuturile subiacente, prin
antrenarea ei în mişcările de rotaţie ale prezentaţiei.

Traumatismul chirurgical – intervenţiile în timpul sarcinii pot


determina hemoragii importante, uneori ameninţătoare de
viaţă.
Banala epiziotomie, incorect suturată, în
special cu neglijarea suturii vaselor de la
unghiul superior al plăgii, care se pot retracta
deasupra nivelului plăgii mucoasei, poate
determina grave hemoatoame, disecante, atât
către fosa ischiorectală, cât şi cu dezvoltare
retroperitoneală, care pot induce atât şocul
hipovolemic, cât şi tulburările grave de
coagulare de consum şi pot pune probleme
deosebite de terapie chirurgicală.
Operaţia cezariană, este o intervenţie care în cele
mai bune condiţii se asociază cu o pierdere
medie de sânge de aproximativ 1000 ml.

Aceste complicaţii hemoragice, nu au o semnificaţie


clinică majoră, în condiţiile unei asistenţe
obstetricale de calitate şi pot fi prevenite de obicei
prin indicaţia corectă, respectarea condiţiilor şi
evitarea utilizării forţei excesive.
Defectele de coagulare în sarcină însoţesc sindromul de făt
mort reţinut, sepsisul, embolia amniotică, hipertensiunea
indusă de sarcină, şi pot complica orice hemoragie
importantă.

Sindromul de făt mort reţinut în uter se consideră că


sindromul de coagulare intravasculară diseminată apare
datorită eliberării de tromboplastină tisulară, provenită
din ţesuturile fetale şi placentă în circulaţia maternă.
Tromboplastina tisulară activează mecanismul de
coagulare extrinsec, care induce coagularea
intravasculară diseminată, urmată de fibrinoliză.
Evaluarea clinică a hemoragiei
materne
Pierdere sanguină < 15 15 – 30 30-40 >40
<750 ml 750–1500 ml 1500-2000ml >2000ml

Frecvenţa <100/min 100-120/min 120-140/min >140/min


cardiacă
Tensiune arterială Normală Normală Scăzută Scăzută

Frecvenţa 14-20/min 20-30/min 30-40/min >40/min


respiratorie

Debit urinar >30ml/min 20-30ml/min 5-15ml/min Anurie

Status mental Uşor anxios Anxios Confuz Letargic


Comatos

Tegumente Normale Transpirate Reci Reci

Cardiotocografie Normală Anormală Anormală Anormală


fetală
Volumul hemoragiei poate fi determinat
după indicii hematocritului
(metoda Moore)

VSC (Htn – Htf)


VH =
Htn

VSC – volumul sângelui circulant (70 ml la 1 kg corp)


Htf - hematocritul în normă (aprox = 42)
Htn – hematocritul “de facto”
Determinarea deficitului volumului sângelui circulant
(după index Algover- indexul de şoc)

Indicele Algover Volumul hemoragiei


% (VSC)

0,8 < 10
0,9-1,2 20
1,3-1,4 30
> 1,5 40

Pulsul
Indicele de şoc =
TAsist
Proba capacităţii de încărcare
(după M.Weil)
Volumul infuziei PVC cm coloana Evaluarea după
NaCl 0,9% timp de apă PVC
de 10 min
200ml <8

100ml 8-10
>5-2

50ml >10

Se efectuiază terapia infuzională când are loc o creştere a PVC nu mai


mult de 2 cm col H2O(2-5cm cu precauţie). În cazul când PVC creşte
mai mult de 5 cm terapia infuzională este contraindicată. Se efectuiază
mai întâi terapia inotropă cardiacă şi apoi infuzională.
Tratamentul hemoragiei masive obstetricale presupune:

 restabilirea volumului sanguin şi a capacităţii de transport de oxigen


(utilizând cristaloide, coloide, sânge);
 obţinerea hemostazei prin metode farmacologice (oxitocin, ergpmetrină,
prostaglandine) sau chirurgicale (embolizare arterială, ligatura de artere
iliace/ovariene/uterine, histerectomie, etc.);
 corectarea coagulopatiei:
- plasma proaspătă congelată 10-12 ml/kg corp când TP, aPTT sunt
crescuţi >1,5 x normalul
- masa trombocitară 1 u/10 kg corp când Tr <50 000/il
- crioprecipitat 1,5u/kg corp când fibrinogen < 100 mg/dl.

Terapia transfuzională fracţionată (plasmă, factorii de coagulare,


trombocite, eritrocite spălate) are următoarele avantaje:
Profilaxia stărilor hipervolemice cu insuficienţa cardiovasculară;
Permite o corecţie selecţionată deficitului fracţiilor proteice şi factorilor
de coagulare;
Micşorează sensibilitatea organismului către celulele antigene a
organismului;
Profilaxia reacţiilor posttransfuzionale şi a insuficienţei renale;
Efectul clinic este obţinut rapid şi maximal.
Există situaţii în care, în ciuda hemostazei
chirurgicale corecte şi a tratamentului
agresiv al coagulopatiei, sângerarea persistă
şi poate lua dimensiuni care pot ameninţa
viaţa pacientei.
În aceste cazuri utilizarea NovoSeven (factor
VII activat recombinat, rF VIIa) s-a dovedit
a fi eficientă, oprind hemoragia.
Factorii de evitabilitate A
 Mediul social defavorabil
 Sarcina ascunsă şi nedorită

 Solicitare tardivă a asistenţei medicale sau


nesolicitare
 Refuz la internare sau investigaţie

 Prezentare tardivă în stare gravă

 Domiciliu instabil cu migraţie permanentă

 Pruncucidere
Factorii de evitabilitate B
– Substituenţi sanguini insuficient
– Medicamente insuficiente
– Internare în unitate necompetentă
– Transport deficitar
– Temporizarea transferării la eşalon
superior
– Măsuri minime de prim ajutor
– Echipă incompetentă
Factorii de evitabilitate C
 Examen de conduită superficială la internare
 Neimplicarea administraţiei în decizii

 Dirijare incorectă a travaliului

 Perfuzie ocitocică neargumentată şi


nesupravegheată
 Tratament abuziv (polipragmazie)

 Decizie tardivă de histerectomie

 Nedepistarea rupturii uterine

 Histerectomie incompletă

 Nesupraveghere postnatală şi postoperatorie


Direcţii principale
în ameliorarea sănătăţii reproductive

Cauze sociale Cauze medicale

Educaţionale Prevenirea sarcinii nedorite

Morale Prevenirea complicaţiilor

Materiale Prevenirea deceselor la


apariţia complicaţiilor

Reducerea morbidităţii şi mortalităţii materne


1. Perfecţionarea serviciilor organizatorice;
2. Perfecţionarea tratamentelor şi practicelor curente conform
standardelor naţionale;
3. Perfecţionarea serviciilor de referire
4. Unificarea asistenţei medicale conform standardelor medicale;
5. Implimentarea analizei mortalităţii materne prin auditul
confidenţial prin stabilirea tuturor factorilor de deces matern
(autopsie verbală, auditul clinic, monitorizarea morbidităţii şi
stărilor critice);
6. Includerea în strategia de prevenire a mortalităţii materne a
profesioniştilor de toate disciplinele, liderilor din alte sisteme,
experţi în sănătate şi educaţie, administraţia locală, grupuri de
sprigin locale şi regionale, prese, reprezentativele instituţiilor
religioase sau culturale care ar putea influenţa tradiţiile.