Curs obstetric i ginecologie nr.

COMPLICAIILE PERIOADELOR III I IV ALE NATERII

Pscu Dan, Disciplina Obstetric Ginecologie II

8.1. INTRODUCERE
Naterea include urmtoarele 4 perioade:
- I = tergerea i dilatarea colului;
- II = expulzia ftului;
- III = expulzia placentei (delivrena);
- IV = primele 2-4 ore postpartum (risc de hemoragii masive).
Complicaia redutabil a perioadelor III i IV este hemoragia, una din cele mai dramatice
situaii n obstetric, ce necesit un tratament prompt. Hemoragiile legate de sarcin reprezint
cea mai important cauz de deces matern n Romnia. Peste 50% dintre decesele materne apar
n primele 24 de ore dup natere, majoritatea prin sngerri (29).
Hemoragia n perioadele III i IV sau hemoragia precoce postpartum (HPP) este definit ca o
sngerare care depsete 500 ml la o natere pe cale natural sau 1000 ml la cea prin cezarian.
Alte definiii propuse sunt: reducerea hematocritului cu 10% sau necesitatea transfuziei sanguine
(7). Scderea hematocritului nu este foarte util clinicianului, fiind precizat retrospectiv, iar
atitudinile, att ale medicilor, ct i cele ale pacienilor (martorii lui Jehova) privind transfuzia
sanguin, variaz considerabil (30).
Interesul pragului de 500 ml este discutabil, majoritatea hemoragiilor de 500-999 ml fiind bine
tolerate, dar el constituie un reper important pentru declanarea msurilor terapeutice (13). De la
nceputurile obstetricii, se tie c naterea este nsoit de o hemoragie fiziologic de 50-300 ml i,
probabil, pentru acest motiv, HPP a fost definit printr-o hemoragie mai mare de 500 ml (13). La o
gravid normal, volemia crete cu 30-60%, ceea ce nseamn 1-2 litri la o femeie de dimensiuni
medii. Ea va tolera, fr o scdere semnificativ a hematocritului, o hemoragie asemntoare
volumului ctigat n perioada sarcinii (8).
8.2. EPIDEMIOLOGIE
Inciden
Hemoragiile n perioadele III i IV ale naterii afecteaz ntre 5-15% dintre parturiente (28).
Ele pot produce decesul mamei prin oc hipovolemic i prin tulburri de coagulare, hemoragia fiind
prima cauz de deces matern (35) (fig. 8.2.1). Pe baza criteriilor de hemoragie sever (reducerea
hematocritului i necesitatea transfuziei), incidena HPP a fost de 3,9% dup nateri vaginale i de
6,4% dup cezarian (7).

Fig. 8.2.1. Cauzele mortalitii materne pe plan mondial n 2005 (35)

Mortalitatea matern reprezint decesele aprute n timpul sarcinii sau n perioada de 42 de

zile de la ntreruperea ei, att prin risc obstetrical direct (cauz determinat de sarcin), ct i prin
risc indirect (cauz agravat de sarcin), precum i decesele prin avort i sarcin ectopic (24).
n anul 2005, au decedat, zilnic, 1.500 de femei prin complicaii ale sarcinii, naterii, lehuziei,
riscul letal fiind de 330 de ori mai mare n rile subdezvoltate (35) (tab. 8.2.1).
Tab. 8.2.1. Riscul mondial de deces matern n anul 2005 (35)
REGIUNI
Africa subsaharian
Africa oriental i austral
Africa occidental i central
Orient Mijlociu i Africa de Nord
Asia de Sud
Asia Oriental i Pacific
America Latin i Caraibe
Europa i CSI
ri industrializate
ri n curs de dezvoltare
ri subdezvoltate
TOTAL MONDIAL

RMM

NR. DECESE

RISC DECES

920
760
1.100
210
500
150
130
46
8
450
870
400

265.000
103.000
162.000
21.000
187.000
45.000
15.000
2.600
830
534.000
247.000
536.000

1/22
1/29
1/17
1/140
1/59
1/350
1/280
1/1.300
1/8.000
1/76
1/24
1/92

Rata de 26,1 decese materne la 100.000 de nscui vii situeaz Romnia alturi de Moldova,
Bulgaria, Ucraina i Rusia, la distan mare fa de majoritatea rilor europene (24) (tab. 8.2.2).
nainte de anul 1990, rata mortalitii materne (RMM) a reflectat consecinele dramatice ale politicii
pronataliste prin restricia dur a avortului (fig. 8.2.2).
Scderea mortalitii materne necesit creterea nivelului de trai i educaional, efectuarea
consultaiei prenatale, personal medical de calitate i o dotare adecvat (24) (fig. 8.2.3).
Etiologie
Cauzele HPP sunt, mnemotehnic, cei 4 T (5, 8) (tab. 8.2.3):
1) Tone (atonie uterin) (70%);
2) Trauma (leziune genital) (20%);
2

3) Tissue (resturi placentare) (9%);

4) Thrombin (coagulopatie) (1%).
Tab. 8.2.2. Rata mortalitii materne n unele ri europene (guardian.co.uk)
ARA
Italia
Suedia
Austria
Spania
Republica Ceh
Germania
Ungaria
Polonia
Norvegia
Albania
Marea Britanie
Grecia
Serbia
Danemarca
Frana
Slovenia
Belarus
Moldova
Romnia
Bulgaria
Ucraina
Rusia

RMM 2008
3,9
4,6
5,5
6,6
6,9
7,0
7,1
7,4
7,6
8,1
8,2
8,4
8,9
9,4
10,0
18,7
19,1
20,4
26,1
27,7
29,8
34,1

RMM 1990
7,4
6,3
8,0
8,8
12,3
11,6
16,3
21,4
6,8
36,0
8,4
7,6
11,8
7,1
14,2
15,6
27,6
41,7
91,8
33,7
34,9
48,3

% ANUAL
-3,5
-1,7
-2,0
-1,5
-3,2
-2,8
-4,6
-5,8
0,6
-7,9
-0,1
0,6
-1,6
1,5
-1,9
1,0
-2,0
-3,9
-6,8
-1,1
-0,9
-1,9

Fig. 8.2.2. Rata mortalitii materne n Romnia n perioada 1960-1996

n funcie de perioadele naterii, cauzele hemoragiilor sunt (29):

a) n perioada a III-a:
- retenie de placent: decolat, parial decolat, aderent;
- leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale;
3

b) n perioada a IV-a:
- resturi placentare;
- hipotonie uterin;
- leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale;
- coagulopatii congenitale sau dobndite.

Fig. 8.2.3. Factorii ce influeneaz mortalitatea matern i perinatal (24)

Tab. 8.2.3. Mecanismele i factorii de risc ai hemoragiei postpartum (8)

MECANISME
Atonie uterin
(Tone)
Retenie
placent
(Tissue)
Traumatism
(Trauma)
Coagulopatie
(Thrombin)

CIRCUMSTANE ETIOPATOGENICE
- Supradistensie: polihidramnios, macrosomie, gemelar
- Epuizare: multiparitate, travaliu prelungit sau rapid
- Infecie amniotic: febr, membrane rupte prematur
- Anomalii: malformaii, uter fibros, placent praevia
- Retenie placentar total: placent aderent (accreta,
increta, percreta), uter cicatriceal, multiparitate
- Resturi placentare: placent bilobat sau multipl
- Retenie de cheaguri: atonie uterin
- Rupturi de col, vagin, perineu: expulzie precipitat,
natere instrumental, manevre obstetricale
- Ruptur uterin: uter cicatriceal, prezentaii distocice
- Histerotomie extins: uter deviat, craniu profund angajat
- Inversiune uterin: multiparitate, delivren incorect
- Preexistent: hemofilie, boal von Willebrand
- Dobndit n sarcin: trombocitopenie (HTAIS) sau CID
(abruptio placentae, infecie, ft mort, embolie amniotic)

Factori de risc
Exist anumii factori care plaseaz gravidele n categoria cu risc crescut de hemoragie
sever n perioadele III i IV ale naterii (29) (tab. 8.2.3).
Factorii medicali responsabili de deces matern prin hemoragie sunt: ruptura uterin,
apoplexia uteroplacentar i placenta praevia (31). Riscul rupturii cicatricii uterine i apoplexiei
uteroplacentare este imprevizibil, iar cel al placentei praevia crete cu numrul de cezariene (31).
4

Factorii de risc ai HPP sunt responsabili doar de 50% dintre decesele materne, iar peste
50% din cazuri apar prin atonie uterin, fr depistarea unui factor de risc antepartum (32). Deci,
strategia preventiv, prin identificarea factorilor de risc, nu pare eficient n reducerea incidenei
hemoragiei precoce postpartum (31).
8.3. FIZIOPATOLOGIE
Hemoragia obstetrical apare din poriunea de implantare a placentei i/sau din leziunile
canalului moale de natere (8). La locul de implantare a placentei, hemostaza se realizeaz prin
contracia miometrului, care comprim i oblitereaz lumenul vaselor (fig. 8.3.1).

Fig. 8.3.1. Arhitectura miometrului dup Grttler (www.netterimages.com)

Cheagurile sanguine i resturile placentare mpiedic retracia uterin i formarea globului

de siguran, iar atonia uterin poate produce o HPP fatal, chiar dac coagularea este normal.
Dac, ns, miometrul se contract puternic, este puin probabil o hemoragie fatal, chiar dac
coagularea este sever afectat (8).
Vasele sanguine rupte din tractul reproductiv, altele dect cele ale corpului uterin, sunt lipsite
de acest mecanism hemostatic i, de aceea, hemoragia cu placent intact i retracie uterin
bun, indic, aproape cert, o leziune genital (8).
Gradul de atingere hemodinamic al HPP este direct proporional cu volumul de snge
pierdut (8), dar parturientele anemice, deshidratate sau preeclamptice, pot fi n pericol i la o
hemoragie relativ redus (7).
Majoritatea femeilor cu o hemoragie ntre 500-1000 ml (10-15% din volumul sanguin
circulant) au simptome uoare. Hemoragiile de 2000-3000 ml (35-45% din volumul sanguin
circulant) produc oc grav, colaps cardio-vascular, anurie i respiraie Kssmaul (18) (tab. 8.3.1).
Mecanismele compensatorii ale oricrui tip de oc sunt aceleai i caut s refac presiunea
arterial i debitul cardiac n urmtoarele etape (fig. 8.3.2):
5

- neuroendocrin (reacii compensatorii);

- hemodinamic (scderea fluxului sanguin);
- metabolic (hipoxie, acidoz);
- insuficien organic multipl.
Tab. 8.3.1. Gradul de oc i manifestrile clinice n ocul hemoragic (18)
OC

PIERDERI (L)

TA SISTOLIC

Compensat

0,5-1 (10-15%)

80-100 mmHg

Uor

1-1,5 (15-25%)

70-80 mmHg

Moderat

1,5-2 (25-35%)

50-70 mmHg

Grav

2-3 (35-45%)

Prbuit

SIMPTOME
Ameeli, palpitaii,
tahicardie
Tahicardie, transpiraii
Agitaie, paloare,
oligurie
Colaps, anurie,
Kssmaul

Fig. 8.3.2. Fiziopatologia ocului hemoragic (modificat dup mapar.org)

Reacia neuro-endocrin este imediat i are dou faze:

- simpato-adrenergic i ADH-aldosteronic, cu eliberare de catecolamine;
- ACTH-cortizolic, ce apare cnd posibilitile de compensare sunt depite.
n faza simpato-adrenergic, eliberarea catecolaminelor determin:
- reducerea dimensiunilor patului vascular (vasoconstricie);
- deschiderea unturilor arterio-venoase, cu scurtcircuitare capilar;
- centralizarea circulaiei (snge redistribuit spre creier i miocard);
- sacrificarea unor teritorii (piele, muchi, intestin, rinichi, ficat);
- creterea ntoarcerii venoase spre cord.
6

Faza ACTH-cortizolic este mai lent, dar mai eficient, mecanismele endocrine cutnd s
refac rezervele glucidice prin neoglucogenez din proteine i lipide. Mecanismul declanrii
include o component chimic (epuizarea rezervelor de glicogen) i una osmotic (retenie sodiu),
ce stimuleaz eliberarea hormonilor antidiuretic i ACTH, cu reabsorbia apei i sodiului (fig. 8.3.3).

Fig. 8.3.3. Sistemul R-A-A (dup medicalstate.tumblr.com)

Insuficiena organic intereseaz, n principal, SNC, cordul i rinichiul, iar leziunile organice
pot antrena coagulopatia i acidoza. n oc, vor fi afectate toate organele, dar plmnul, ficatul,
stomacul i intestinul pot fi afectate de la nceput, debitul cardiac fiind dirijat spre organele mai
importante: cord, creier i rinichi. Cordul are un rol major n compensarea pierderilor sanguine din
ocul iniial, prin creterea volumului sistolic i tahicardie. Dac hemoragia persist, hipoperfuzia
coronarelor i a miocardului antreneaz ischemia i insuficiena cardiac, ce se manifest prin
dureri toracice, raluri pulmonare, dispnee, tahipnee, sufluri i aritmie. Rinichiul compenseaz
hipovolemia prin sistemul renin angiotensin aldosteron (fig. 8.3.4). n leziunea renal reversibil
apare scderea Na+ n urin i creterea osmolaritii peste 500 mOsm, oliguria fiind un semn c
au fost depite mecanismele compensatorii.
Activarea coagulrii produce exces de trombin, cu (fig. 8.3.5):
- transformarea fibrinogenului n fibrin, cu formarea trombilor;
- consumul fibrinogenului i al altor factori de coagulare (V, VIII, XIII);
- agregarea trombocitar intravascular, cu trombocitopenie;
- transformarea plasminogenului n plasmin, cu activarea fibrinolizei;
- hemoragia de consum (factori de coagulare i trombocite);
- obstrucia capilar cu hipoperfuzie i disfuncie organic.
n concluzie, ocul hemoragic se caracterizeaz prin:
- hipovolemie, ce declaneaz vasoconstricia, tahicardia i inotropismul miocardic;
7

- vasoconstricie cu hipoperfuzie, hipoxie, metabolism anaerob i acidoz;

- transmigraie a endotoxinelor cu rspuns inflamator i insuficien organic multipl.

Fig. 8.3.4. Sistemul R-A-A n oc (dup lebardessciences.com)

Fig. 8.3.5. Consecinele CID (dup medscape.com)

8.4. EVALUARE I DIAGNOSTIC

Estimarea pierderilor sanguine se poate face prin (8):
- apreciere vizual, care, ns este lipsit de acuratee (3);
- sac colector plasat subfesier dup expulzia ftului (33) (fig. 8.4.1);
- semne de hipovolemie (hipotensiune, tahicardie, flux urinar);
- test de rsturnare (tilt test) (hipotensiune n poziie eznd).
Hipotensiunea i tahicardia sunt semne de hipovolemie periculoas i nu pot fi ignorate, dar
opusul lor nu este, ntotdeauna, real (8).
8

Nu poate fi exclus hipovolemia, chiar dac presiunea arterial este normal, pentru c n
HTA hipovolemia poate reduce TA la valori normale. Pulsul poate fi tahicardic n hemoragia redus
sau normal n hipovolemia sever (8).
Fluxul urinar este foarte sensibil la modificrile volemiei, rata formrii urinii reflectnd, att
perfuzia renal, ct i pe cea a altor organe vitale (sondaj vezical obligatoriu) (8).
Testul de rsturnare poate evidenia hipotensiune i/sau tahicardie n poziie eznd, dei,
pulsul i TA sunt normale n decubit dorsal. Testul trebuie efectuat cu grij pentru c (8):
- este inutil i chiar periculos la femeia hipotensiv n decubit;
- blocul simpatic poate produce hipotensiune n poziie eznd;
- sngerarea trebuie s fie masiv pentru hipotensiune ortostatic.

Fig. 8.4.1. Sac colector pentru hemoragia postpartum (33)

Diagnosticul etiologic, simultan cu reechilibrarea, presupune (29):

a) n perioada a III-a:
- verificarea semnelor de decolare a placentei;
- examinarea prilor moi (inspecie, examen valve, control manual uterin);
- efectuarea unui bilan biologic hematologic;
b) n perioada a IV-a:
- verificarea prezenei globului de siguran uterin;
- verificarea integritii prilor moi (vezi mai sus);
- verificarea vacuitii uterine (control manual uterin);
- bilan hematologic (tulburri de coagulare);
- anamnez minuioas (deficien de coagulare).
Decolarea placentei este evideniat prin urmtoarele manevre (fig. 8.4.2, 8.4.3):
- Ahlfeld: coborrea pensei aplicate pe cordon cu 10 cm;
- Strassmann: cordonul rmne pe loc la apsarea fundului uterin;
- Kstner: cordonul rmne pe loc la apsarea suprasimfizar.
Verificarea integritii prilor moi poate depista urmtoarele leziuni: inversiune sau ruptur
uterin, hematom vulvovaginal, rupturi de col, vagin i perineu (fig. 8.4.4 - 8.4.6).
9

Fig. 8.4.2. Manevra Ahlfeld de evideniere a decolrii placentei

Fig. 8.4.3. Manevrele de evideniere a decolrii placentei

Fig. 8.4.4. Inversiunea (www.annalsafrmed.org) i ruptura uterin (openi.nlm.nih.gov)

10

Fig. 8.4.5. Hematom genital i ruptur perineal (faculty.ksu.edu, depo.frame.com.tr)

Fig. 8.4.6. Rupturile colului uterin (dup Merger) (22)

Controlul manual uterin se efectueaz dup tehnica urmtoare:

- anestezie general i perfuzie cu substitueni volemici sau snge;
- control sistematic al cavitii uterine (inclusiv segment i col);
- masaj uterin cu mna abdominal (glob de siguran).
Retenia placentei este diagnosticat pe baza urmtoarelor criterii (29):
- lipsa delivrenei dup 30 minute de la expulzie;
- apariia unei hemoragii importante;
- ascensionarea i relaxarea uterului;
- prezena semnelor de decolare placentar.
Retenia fragmentelor placentare este depistat pe baza urmtoarelor criterii (29):
- lipsuri la inspecia placentei;
- sngerare activ (cu snge rou fluid);
- faze alternative de contracie i de relaxare uterin.
Placenta aderent este diagnosticat la extracia manual, cnd nu se poate identifica planul
de clivaj ntre aceasta i peretele uterin (29).
Tulburrile de coagulare sunt depistate pe baza antecedentelor i explorrii pacientei privind
echilibrul fluidocoagulant (29).
8.5. PROFILAXIE
Prevenirea hemoragiei precoce postpartum presupune (30):
a) cunoaterea perfect a factorilor de risc;
b) dirijarea delivrenei i clamparea precoce a cordonului;
c) examinarea placentei i a canalului de natere;
d) monitorizarea postpartum a pacientei.

11

n stadiul actual al cunotinelor, nu e posibil o strategie profilactic bazat pe identificarea

factorilor de risc (13), pentru c majoritatea HPP apar fr factori de risc, ceea ce nu permite
selecionarea pacientelor la care s se aplice msuri profilactice.
Dirijarea delivrenei
Dirijarea delivrenei, comparat cu delivrena fiziologic n studii randomizate, a redus, cu
peste 40%, hemoragia peste 500 ml, perioada de delivren i cantitatea de oxitocin necesar
dup delivren (29, 30).
Administrarea uterotonicelor
Uterotonicele se administreaz n momentul degjarii umrului anterior la primipare sau la
degajarea capului la multipare, astfel (29):
- oxitocin: 5 UI i.v. (fiole de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI) (sau carbetocin);
- metilergometrin: 0.2 mg i.v. (fiole de 1 ml/ 0.2 mg), care este contraindicat n:
- hipertensiune, eclampsie;
- angin pectoral;
- boli vasculare obliterante.
Prostaglandinele F2 i E1 sunt eficiente n profilaxia HPP. Misoprostolul (PgE 1) (prevenirea
ulcerului peptic), n doz de 600 g oral sau sublingual, este eficient n prevenirea HPP (10).
Manevra Brandt-Andrews
Manevra Brandt-Andrews (traciunea cordonului i apsarea uterului deasupra simfizei) este
recomandat de FIGO i utilizat n protocoalele de studiu ale delivrenei dirijate (19) (fig. 8.5.1).

Fig. 8.5.1. Manevra Brandt-Andrews

Conduita profilactic n perioada a IV-a

Dup delivren, se efectueaz urmtoarele manopere (29):
- verificarea integritii placentei i a membranelor;
- masajul uterului pn se formeaz globul de siguran.
Conduita profilactic la pacienta cu factori de risc
12

Conduita profilactic la pacienta cu factori de risc const n (29):

- abordul venos de la dilataia > 5 cm (branul cu debit mare);
- bilanul biologic i pregtirea anesteziei/analgeziei;
- monitorizarea, la intervale de 15 minute, a:
- cantitii de snge pierdut (sac colector);
- TA i a pulsului (> 100 b/min este semn de alarm);
- semnelor de decolare a placentei.
8.6. TRATAMENT
Tratamentul HPP reprezint, pentru obstetrician i anestezist, o curs contra cronometru
pentru a asigura prognosticul vital i presupune (30):
a) protocol preexistent (msuri terapeutice perfect cunoscute);
b) personal experimentat, care s depisteze rapid hemoragia;
c) mobilizare rapid a echipei obstetricale i anestezice;
d) dotare corespunztoare a slii de natere (aparatur, medicaie);
e) estimare riguroas a pierderilor sanguine;
f) contact cu laboratorul de hemostaz i centrul de transfuzie.
Tratamentul trebuie efectuat n rstimpul orei de aur, cnd probabilitatea de supravieuire a
pacientei este mai mare (19) (fig. 8.6.1).

Fig. 8.6.1. Momentul interveniei i supravieuirea matern (19)

Conduita are urmtoarele etape (30) (tab. 8.6.1):

a) evaluarea i asistena iniial;
b) nlturarea factorilor etiologici;
c) tratamentul hemoragiei refractare;
d) tratamentul chirurgical;
e) terapia sngerrii postoperatorii.
Algoritmul HAEMOSTASIS, propus de FIGO (19), const n:
13

- H (Help & Hands): solicitarea ajutorului i masajul manual uterin;

- A (Assess): evaluarea hemoragiei i a parametrilor vitali;
- E (Establish): stabilirea etiologiei i asigurarea cu snge;
- M (Massage): masajul i compresiunea manual uterin;
- O (Oxytocics): perfuzia ocitocic (oxitocin, prostaglandine);
- S (Shift): transferul n sala de operaii i compresiunea uterin;
- T (Tissue & Trauma): extracia manual a placentei, sutur rupturi;
- A (Apply): aplicarea suturilor compresive uterine;
- S (Systematic): devascularizarea pelvic sistematic;
- I (Interventional): intervenia radiologic (embolizare arter uterin);
- S (Subtotal): histerectomia subtotal sau total prin laparotomie.
Tab. 8.6.1. Etapele terapeutice n hemoragia postpartum (30)
ETAPE

Evaluarea i
asistena iniial

nlturarea factorilor
etiologici

Terapia hemoragiei
refractare

Tratamentul
chirurgical
Terapia hemoragiei
postoperatorii

MSURI TERAPEUTICE
1) Terapia intensiv:
- cale iv de mare calibru, masc O2;
- ridicare gambe sau poziie Trendelenburg;
- cristaloizi, snge (Hb <7 mg/dl, Ht < 21%);
- monitorizare (TA, puls, respiraie, diurez);
- cateter, saturaie O2.
2) Evaluarea prilor moi i a cheagului sanguin:
- palpare, control manual uterin: atonie, ruptur,
resturi placentare
- vulv, perineu, vagin, col (examen cu valve)
- cheag absent n eprubet: defibrinare
3) Analize: hemogram, grup, Rh, coagulare
1) Atonie uterin:
- masaj i compresiune uterin
- uterotonice (Oxiton, Methergin, Misoprostol)
2) Retenie placentar:
- extracie manual a placentei
- control manual i instrumental uterin
3) Leziuni genitale: sutur, corijarea inversiunii
4) Coagulopatie: nlocuire factori de coagulare
1) Apelare la toate competenele posibile
2) Reanimare (TA, debit urinar, coagulare)
3) Msuri locale:
- compresiune manual, tamponament uterin
- vasopresin injectat local (cezarian)
embolizare angiografic a arterelor uterine
1) Sutura leziunilor (col, vagin, perineu)
2) Ligaturi vasculare (uterine, hipogastrice)
3) Histerectomie subtotal sau total
1) Tamponament abdominal
2) Embolizare angiografic a arterelor uterine

Conduita iniial
nainte de a aciona asupra uterului, trebuie s se exclud hemoragia plgii de epiziotomie i
absena cheagurilor, care evoc coagulopatia (8).

14

Terapia iniial nceteaz n caz de eec al administrrii uterotonicelor de prim intenie i nu

poate depi 30 de minute (11, 30). Conduita iniial const n (23, 29, 30) (fig. 8.6.2):
a) combaterea hipovolemiei:
- abord de linii intravenoase cu debit mare;
- cristaloizi, n hemoragia sub 1500 ml;
- cristaloizi i snge (raport 3/1), n hemoragia peste 1500 ml;
- oxigen pe masc i monitorizarea semnelor vitale;
b) efectuarea anesteziei (ofer condiii pentru gesturile terapeutice):
- peridural sau rahianestezie, n hemoragia moderat;
- anestezie general n hemoragia masiv;
c) tratamentul cauzelor specifice:
- extracia manual a placentei (delivren absent);
- controlul manual uterin (delivren efectuat);
- masajul i compresiunea uterin bimanual (metoda Hamilton);
- administrarea de uterotonice (oxitocin intravenoas);
- sutura leziunilor genitale (perineale, vaginale, cervicale, uterine);
d) antibioterapia cu spectru larg (previne endometrita secundar).

Fig. 8.6.2. Conduita iniial n hemoragia precoce postpartum (11)

Extracia manual a placentei are urmtorii timpi (fig. 8.6.3):

- introducerea minii de mamo n uter, pe ghidul cordonului;
- susinerea fundului uterin cu mna opus;
- decolarea placentei cu marginea cubital a minii;
- evacuarea placentei pe antebra prin flexiunea degetelor;
- verificarea integritii i vacuitii cavitii uterine.
Controlul manual uterin depisteaz resturile placentare sau rupturile uterului (vezi mai sus).
Masajul i compresiunea uterin se face bimanual, dup metoda Hamilton (fig. 8.6.3).
Tratamentul uterotonic se face cu (29):
15

- oxitocin n perfuzie endovenoas;

- oxitocin sau metilergometrin i.m. n colaps circulator;
- metilergometrin intracervical n colaps circulator;
- misoprostol sublingual sau intrarectal.
Tratamentul leziunilor genitale const n:
- reducerea manual sau chirurgical a inversiunii uterine;
- sutura rupturii uterine (leziuni mici) sau histerectomie;
- evacuarea, drenajul i meajul hematomui vulvovaginal;
- sutura rupturilor perineale, vaginale i cervicale.

Fig. 8.6.3. Extracia placentei i compresiunea manual uterin (mydsn.org)

Inversiunea uterin reprezint un accident excepional al delivrenei, provocat de inabilitatea

personalului ce asist naterea (traciuni exagerate de cordonul ombilical). n inversiunea recent,
se practic reducerea manual, fundul uterin fiind mpins n axul vaginului (fig. 8.6.4), apoi se
administreaz oxitocin. Dac inelul de constricie cervical mpiedic reducerea manual, se
recurge la soluia chirurgical abdominal sau vaginal (25).

Fig. 8.6.4. Reducerea manual a inversiunii uterine (reproduksiumj.blogspot)

16

Tehnica Huntington este cea mai utilizat pe cale abdominal, uterul fiind dezinvaginat cu
ajutorul penselor (fig. 8.6.5). n tehnica Haultain, uterul este repoziionat prin histerotomie median
posterioar (fig. 8.6.6). Pe cale vaginal, se practic colpohisterotomie median posterioar
(tehnica Kstner) (fig. 8.6.7) sau anterioar (tehnica Spinelli) (25) (fig. 8.6.8).

Fig. 8.6.5. Tehnica Huntington (Senevirathne, www.slcog.lk)

Fig. 8.6.6. Tehnica Haultain (www.fecasog.org)

Fig. 8.6.7. Tehnica Kstner (dup Nichols) (25)

17

Ruptura uterin reprezint soluia de continuitate a segmentului inferior sau corpului uterin i
constituie cea mai grav complicaie obstetrical. Cauzele sunt urmtoarele (8) (tab. 8.6.2):
- leziunile preexistente sau concomitente sarcinii;
- distociile, traumatismele i manevrele obstetricale.
Astzi, cea mai frecvent cauz este dehiscena cicatricii uterine la naterea vaginal (8).
Ruptura uterin intereseaz, mai frecvent, segmentul inferior, este complet sau incomplet,
vertical sau oblic i situat pe flancul stng, prin dextropoziia uterului (fig. 8.6.9). Peritoneul
decolabil permite formarea unui hematom ntre foiele ligamentului larg (8).

Fig. 8.6.8. Tehnica Spinelli (dup Nichols) (25)

Tab. 8.6.2. Etiologia rupturii uterine (8)

LEZIUNI PREEXISTENTE

LEZIUNI N SARCINA CURENT

1) Chirurgie uterin:
- cezarian sau histerotomie;
- rupturi uterine suturate;
- miomectomie, metroplastie;
- rezecie cornual a tubei.
2) Leziune uterin:
- avort instrumental;
- traum (accident, glonte, cuit);
- ruptur silenioas anterioar.
3) Anomalie congenital:
- uter pseudounicorn cu sarcin
n cornul rudimentar uterin.

1) Antepartum:
- contracii uterine intense persistente;
- declanarea travaliului (oxitocin, Pg);
- instilaii amniotice (saline, Pg);
- perforaie prin cateter intrauterin;
- traumatism extern, versiune extern;
- supradistensie uterin (gemelar).
2) Intrapartum:
- versiune intern, extracie pelvin;
- forceps dificil, manevra Kristeller;
- hidrocefalie (destinde segmentul);
- extracie manual placentar dificil.
3) Dobndite:
- placenta increta sau percreta;
- boal trofoblastic gestaional;
- adenomioz, retroversie uterin fix.

Tabloul clinic al rupturii uterine variaz, n funcie de etiologie. Ruptura cicatricii uterine poate
produce o simptomatologie grav (oc, metroragie, moarte fetal) sau este asimptomatic (8).
Sindromul de preruptur include triada Bandl-Frommel (fig. 8.6.10):
- hiperkinezie i hipertonie uterin permanent;
- uter n clepsidr (segment supradestins);
18

- ligamente rotunde n tensiune.

Imediat, dup stabilirea diagnosticului, se cateterizeaz dou ci venoase, se administreaz
cristaloizi i snge i se pregtete echipa chirurgical (8).
ocul hipovolemic nu este reversibil rapid, dac sngerarea nu este controlat chirurgical i,
de aceea, laparotomia nu trebuie ntrziat. Clamparea vaselor ovariene i oxitocina intravenoas
reduc hemoragia peroperatorie (8).

Fig. 8.6.9. Ruptur uterin (ligament larg deschis) (obinkenya.blogspot.com)

Fig. 8.6.10. Sindromul de preruptur uterin (airasjukhus.org)

n cele mai multe cazuri, se efectueaz histerectomie total, dar, uneori, este posibil sutura
leziunii (rupturi limitate, dehiscene de cicatrici uterine) (8). Hematomul intraligamentar poate face
dificil identificarea i ligatura arterei uterine (fig. 8.6.11), dar trebuie evitat clamparea oarb,
pentru c pot fi lezate ureterele i/sau vezica urinar (8).
Rupturile cervicale produc hemoragii masive, dac intereseaz ramurile cervico-vaginale ale
uterinei (8). Rupturile cervicale intravaginale se sutureaz cu fire separate (fig. 8.6.12), dar cele
supravaginale necesit laparotomie, pentru c pot fi extinse la segmentul inferior uterin (8).
Rupturile perineale pot interesa (fig. 8.6.13):
- vaginul i tegumentele (rupturi de gradul I);
19

- muchii ridictori anali (rupturi de gradul II);

- sfincterul anal (rupturi de gradul III);
- mucoasa rectului (rupturi de gradul IV).

Fig. 8.6.11. Ruptur uterin cu hematom n ligamentul larg (www.elsevier.pt)

Fig. 8.6.12. Sutura rupturii cervicale intravaginale (m-learning.zju.edu)

Fig. 8.6.13. Clasificarea rupturilor perineale (salerno.uni-muenster.de)

20

Epiziotomia, considerat o ruptur perineal de gradul II, este suturat n planuri anatomice
(fig. 8.6.14), sfincterul anal, cu fire n U, iar rectul, cu fire trecute prin muscular (fig. 8.6.15).

Fig. 8.6.14. Epiziorafie: sutura vaginului cu fir n surjet (www.hapmd.com)

Fig. 8.6.15. Sutura rectului i a sfincterului anal (esf-metz.ifrance.com)

Hematomul vulvovaginal necesit incizie i sutur (uneori i meaj) (29) (fig. 8.6.16).

21

Fig. 8.6.16. Hematom vulvovaginal incizat, suturat i meat (mural.uv.es/majoan)

Conduita n hemoragia grav

Hemoragiile grave sunt rare, dar fiind urgene vitale, impun o conduit rapid, n care este
primordial colaborarea ntre obstetrician i anestezist (20). Anestezistul trebuie s menin o stare
optim circulatorie i pulmonar i s corecteze tulburrile de coagulare, iar obstetricianul, s
administreze analogi de PgE2, iar n caz de eec, s aplice terapia invaziv (20) (fig. 8.6.17).

Fig. 8.6.17. Conduita n hemoragia grav postpartum (20)

Conduita terapiei intensive

Obiectivele terapiei intensive sunt urmtoarele (4):
a) umplere vascular (coloizi, snge sau produse sanguine);
b) oxigenare (sond nazal, masc, IOT);
c) vasopresoare pentru limitarea necesitii de umplere vascular;
d) nlocuire a factorilor de coagulare consumai (fibrinogen, plasm);
e) meninere a hemoglobinei la 7-10 g/dl (concentrat eritrocitar);
f) anestezie general i antibioterapie profilactic cu spectru larg;
22

g) monitorizare (funcii vitale, hemoragie, coagulare).

Sngele integral este ideal n hemoragia obstetrical grav, cel autolog depozitat producnd
hemoragii prin trombocitopenie. Umplerea vascular fr snge produce hemodiluie, ceea ce
crete hemoragia i mortalitatea (4). Dac sngele nu e disponibil, se administreaz concentrat
eritrocitar i plasm proaspt congelat, care poate transmite virusul HIV sau al hepatitei C (8).
Utilizarea vasopresoarelor nu pare logic, pentru c pacientele se adapteaz la hipovolemie
prin vasoconstricie, dar reactivitatea vascular fiind un factor epuizabil, vasopresoarele limiteaz
umplerea vascular, pn la transfuzie. Efedrina, 3-9 mg n bolus, e utlizat de prim intenie (4).
Tulburrile de coagulare sunt consecina hemoragiei (4) i produc consumul trombocitelor i
al factorilor de coagulare (sindrom hemoragic), precum i formarea exagerat a trombinei i fibrinei
(sindrom trombotic) (fig. 8.6.18).

Fig. 8.6.18. Efectele CID (dup medscape.com)

Plasma proaspt congelat poate fi de prim intenie (aport de factori de coagulare i de

proteine inhibitorii) i este indispensabil pentru a menine un indice de protrombin peste 40%. n
trombocitopenia sub 30.000 este recomandat masa trombocitar. Heparina nu este recomandat
pentru c agraveaz hemoragia (8).
Factorul VIIa (Novoseven) este eficient la femeile cu hemofilie A i B, la cele cu anticorpi
anti-factori VIII i IX, precum i la cele cu hemoragii postoperatorii sau postpartum. El activeaz
direct FX i produce, in vitro, un cheag de fibrin mai rezistent la fibrinoliz (4).
Conduita obstetrical
Conduita obstetrical const n (2, 19, 20, 29, 30) (fig. 8.6.17):
a) examen cervical i vaginal (dac nu a fost efectuat);
b) administrare de uterotonice (oxitocin, prostaglandin);
23

c) tamponament intrauterin, torsiune cervical;

d) embolizare arterial pelvian;
e) ligaturi vasculare, suturi compresive uterine;
f) histerectomie total sau subtotal de hemostaz;
g) hemostaz provizorie n hemoragia post-histerectomie.
Tratamentul uterotonic se bazeaz pe oxitocin i prostaglandine, ce acioneaz mai energic
i mai precoce pe miometrul puerperal. Moleculele propuse n tratamentul atoniei uterine sunt (8):
- PgF2 (Dinoprost sau Prostine) pe cale intramuscular;
- PgE2 (Sulprostone sau Nalador) pe cale intravenoas;
- PgE1 (Misoprostol sau Cytotec) pe cale vaginal sau rectal.
PgF2 a fost prima prostaglandin utilizat n tratamentul HPP. Durata scurt de aciune i
efectele adverse reduse au stat la baza apariiei derivailor metilai (Carboprost) (8).
Sulprostona (Nalador) este eficient n 89% din HPP (20), are efecte secundare reduse i
este prostaglandina cea mai utilizat n Frana. Este administrat numai n perfuzie, deoarece
utilizarea pe cale intramuscular i intramiometrial a produs stop cardiac la femeile cu avort. Se
dilueaz o ampul de 500 g n 50 ml ser fiziologic i se administreaz 8,3 g/min, n timp de o
or, cu o sering electric (20). n general, doza de 20 ml/h permite controlul majoritii HPP.
Contraindicaiile sunt: bolile pulmonare (astm, bronit spastic), cardiovasculare (aritmie, HTA,
insuficien cardiac), tromboembolice, comiiale, renale, ulcerul gastric, diabetul decompensat,
glaucomul i tireotoxicoza (20). Dac, dup 30 de minute, nu s-a obinut o ameliorare sau dac
situaia s-a agravat, se aplic alte terapii (20).
Misoprostolul (Cytotec) n doz rectal de 1.000 g a avut succes de 100% la 14 cazuri i
de 63% la 41 de paciente cu HPP grav (16).
Vasopresina provoac vasospasm acut, care reduce debitul sanguin la locul de injecie i
permite coagularea. Au fost raportate 6 cazuri de HPP (placenta accreta) tratate cu vasopresin.
Este important ca acul s nu ptrund ntr-un vas (risc de HTA acut i de deces) (8).
Tamponamentul intrauterin cu me, baloane i sonde a avut succes n unele HPP grave.
Tamponamentul cu me, descris n secolul al XIX-lea, a fost utilizat de muli obstetricieni, pn n
anii '50, cnd a fost abandonat, pe motiv c mascheaz hemoragia i c provoac infecii, dar nu
exist date suficiente n literatur care s confirme aceste preri (8).
Se umple cavitatea uterin cu me steril, care se las pe loc 24 de ore sub antibioterapie
profilactic (fig. 8.6.19). Au fost raportate cazuri de hemoragii postpartum rezolvate cu diverse
baloane, sonde sau condoame (fig. 8.6.20).

24

Fig. 8.6.19. Tamponamentul intrauterin cu me (www.nepjol.info)

Embolizarea arterelor uterine a fost utilizat, cu succes, n 1979, la o femeie cu hemoragie

persistent dup histerectomie (27). Ea necesit o sal de angiografie, o echip experimentat, o
durat de 1-2 ore i paciente cu hemodinamic stabil (27). Ca tehnic, se introduce un cateter n
artera femural, de calibrul 4 sau 5 (fig. 8.6.21), pn n arterele hipogastrice i uterine, unde este
injectat un material emboligen (fragmente resorbabile de gelatin) pentru ocluzia vaselor (27).
Criteriul principal de eficien al embolizrii arterelor uterine este oprirea HPP (fig. 8.6.22), iar
cele secundare sunt corectarea hipovolemiei i a coagulopatiei (27).

Fig. 8.6.20. Sonde i baloane utilizate n HPP (medscape.com)

Fig. 8.6.21. Introducerea cateterului arterial femural (www.cigonline.it)

25

Fig. 8.6.22. Oprirea hemoragiei dup embolizare (bja.oxfordjournals.org)

Ligaturile vasculare urmresc obinerea hemostazei prin devascularizarea uterului, 90% din
aportul sanguin uterin fiind asigurat de arterele uterine (2, 9, 20, 28, 29, 30) (fig. 8.6.23).

Fig. 8.6.23. Ligaturile vasculare n HPP (reamed.ujf-grenoble.fr)

Ligatura vaselor uterine trebuie s fie prima procedur chirurgical utilizat n HPP, pentru c
este simpl, rapid i de mare succes (rezolv 95% din cazuri) (9). Iniial, ligatura a interesat
numai arterele, dar, astzi, sunt ligaturate n mas vasele uterine dup tehnica OLeary, n ligatur
fiind inclus i miometrul (26) (fig. 8.6.24). n cezarian, ligatura se efectueaz la limita segmentocorporeal, principala indicaie fiind atonia uterin (9). Eecurile raportate au fost n placenta
praevia central, placenta accreta i n hemoragia postpartum nsoit de coagulopatie (26).

26

Fig. 8.6.24. Ligatura vaselor uterine drepte

Pe cale vaginal, ligatura vaselor uterine se efectueaz astfel (15) (fig. 8.6.25):
- se aplic dou pense atraumatice pe buzele colului;
- colpotomie lat de 2 cm, la 1 cm sub pliul cervico-vaginal;
- decolare a vezicii cu un tampon montat;
- ligatur a vaselor (col tracionat de partea opus) i colporafie.

Fig. 8.6.25. Ligatura vaselor uterine pe cale vaginal (15)

Tripla ligatur Tsirulnikov include vasele uterine i din ligamentele rotunde i utero-ovariene,
atonia uterin fiind principala indicaie (9) (fig. 8.6.26).

27

Fig. 8.6.26. Tripla ligatur Tsirulnikov (assistancetaysir.blogs)

Ligatura etajat (stepwise) are 5 etape facultative, fiecare fiind realizat dac hemoragia nu
se oprete n 2 minute (9), astfel (fig. 8.6.27):
- 1: ligatura unilateral a uterinei ascendente;
- 2: ligatura controlateral a uterinei ascendente;
- 3: ligatura arterelor cervico-vaginale dup decolarea vezicii;
- 4: ligatura unilateral a pediculului lombo-ovarian;
- 5: ligatura controlateral a pediculului lombo-ovarian.

Fig. 8.6.27. Ligatura etajat (assistancetaysir.blogs)

Ligatura arterelor hipogastrice (LAH) necesit hemodinamic stabil, indicaiile fiind (9):
- atonia i ruptura uterin;
- placenta aderent;
- hematomul ligamentului larg;
28

- extensia histerotomiei;
- leziunile cervico-vaginale.
Tehnica LAH este urmtoarea (9, 17, 28) (fig. 8.6.28):
- incizia peritoneului parietal drept, vis--vis de artera iliac extern;
- disecia arterei iliace externe pn la bifurcarea iliacei comune;
- reperarea i disecia arterei hipogastrice pe primii 2-3 cm;
- ncrcarea arterei hipogastrice pe un disector OShaughnessy;
- pasajul prudent al disectorului pentru a nu leza venele iliace;
- ligatura arterei hipogastrice la 2-3 cm de origine.

Fig. 8.6.28. Pasajul disectorului pentru ligatura arterei hipogastrice (17)

Eficacitatea LAH variaz ntre 42-100%, n funcie de indicaii i de autori. Mecanismul de

aciune se bazeaz pe scderea, cu 85%, a presiunii arteriale n aval de ligatur, sistemul arterial
fiind transformat ntr-unul de tip venos. Dac coagularea este normal, trombul format nu mai e
ndeprtat de presiunea arterial sczut, fiind posibil hemostaza (9).
Complicaiile posibile ale LAH sunt: leziunea venei hipogastrice i ureterului, ligatura arterei
iliace externe, hematomul retroperitoneal i claudicaia fesier (9).
Suturile compresive uterine sunt recomandate n atonia uterin, cele mai cunoscute tehnici
fiind B-Lynch, Hayman i Cho (6, 9, 12, 14, 21, 28, 29, 30). Dup tehnicile B-Lynch i Cho au fost
raportate cazuri de necroze i rupturi uterine (1, 34).
Tehnica B-Lynch realizeaz o bretea n jurul uterului dup cezarian (21) i include urmtorii
timpi (fig. 8.6.29 - 8.6.31):
1) acul ptrunde la 3 cm sub buza inferioar a histerotomiei;
2) firul iese la 3 cm deasupra buzei superioare a histerotomiei;
3) firul nconjur feele i fundul uterului (la 3-4 cm de cornul uterin drept);
4) acul ptrunde n peretele posterior al uterului n dreptul histerotomiei;
5) n cavitatea uterin, firul trece orizontal i n stnga;
6) acul ptrunde n peretele posterior i trece prin buzele plgii de histerotomie;
7) se nnoad firele (ajutorul comprim uterul), apoi se face histerorafie.

29

Fig. 8.6.29. Modul de trecere a firului n sutura B-Lynch (gyncph.dk)

Fig. 8.6.30. Distanele de aplicare a firului n sutura B-Lynch (glowm.com)

Fig. 8.6.31. Aspectul uterului dup sutura B-Lynch (scielo.br)

Hayman (12, 14) a substituit sutura unic din tehnica B-Lynch cu dou bretele medio-laterale
i independente (fig. 8.6.32), iar Cho realizeaz capitonajul pereilor uterini (6) (fig. 8.6.33).

30

Fig. 8.6.32. Tehnica Hayman (www.kuleuven.be)

Fig. 8.6.33. Tehnica Cho (assistancetaysir.blogs)

Histerectomia, utilizat dup eecul tehnicilor conservatoare, poate fi subtotal, n caz de

atonie uterin, sau total n ruptura cervico-segmentar, cel mai rapid procedeu fiind clamp, cut
and drop (clampare, tiere i coborre) (8, 9) (fig. 8.6.34).
Hemostaza provizorie este realizat prin cmpuri abdominale, care se las pe loc pn la
stabilizarea hemodinamic, ceea ce permite embolizarea arterial ulterioar (9) (fig. 8.6.35).

Fig. 8.6.34.Tehica clamp, cut and drop de histerectomie (selcuksomer.com)

31

Fig. 8.6.35. Hemostaz prin cmpuri abdominale (www.e-campus.uvsq.fr)

BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

32

Akoury H, Sherman C. Uterine Wall Partial Thickness Necrosis Following Combined B-Lynch and
Cho Square Sutures. J Obstet Gynaecol Can, 2008; 30(5):421-424.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol,
2006; 108:1039-47.
Bose P, Regan F, Paterson-Brown S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric
haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG, 2006; 113:919-24.
Boulay G, Hamza J. Prise en charge anesthsique en cas dhmorragie du post-partum qui persiste
ou qui saggrave malgr les mesures initiales. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004; 33 (8):4S80-8.
Carroli G, Cuesta C, et al. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2008; 22:999-12.
Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean
delivery. Obstet Gynecol, 2000; 96:129-31.
Combs CA, Murphy EL, Laros RK Jr. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal
birth. Obstet Gynecol, 1991; 77:69-76.
Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, et al. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics,
19th Edition, Connecticut, 1993; 37: 819-47.

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

DErcole C, Shojai R, Desbriere R, Cravello L, Boubli L. Hmorragies du post-partum immdiat:

techniques et indications de la chirurgie. Recommandations pour la pratique clinique. J Gynecol
Obstet Biol Reprod, 2004; 33:4S103-4S119.
Derman RJ, Kodkany BS, Goudar SS, et al. Oral misoprostol in preventing postpartum haemorrhage
in resource-poor communities: a randomised controlled trial. Lancet, 2006; 368:1248-53.
Dreyfus M, Beucher G, Mignon A, Langer B. Prise en charge obsttricale initiale en cas
dhmorragie du post-partum. Recommandations pour la pratique clinique. J Gynecol Obstet Biol
Reprod, 2004; 33:4S57-4S64.
Ghezzi F, Cromi A, Ucella S, Raio L, et al. The Hayman technique: a simple method to treat
postpartum haemorrhage. BJOG, 2007; 114:362-5.
Goffinet F. Trait d'obstetrique. In: Cabrol D, Pons J, Goffinet F, editors; Flammarion ed, Paris; 2003,
1154.
Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: surgical management of
postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol, 2002; 99 (3):502-506.
Hebisch G, Huch A. Vaginal uterine artery ligation avoids high blood loss and puerperal
hysterectomy in postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol, 2002; 100:574-8.
Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, et al. Misoprostol to treat postpartum haemorrhage: a
systematic review. BJOG, 2005; 112:547-53.
Joshi VM, Otiv SR, Majumder R, Nikam YA, et al. Internal iliac artery ligation for arresting
postpartum hemorrhage. BJOG, 2007; 114:356-61.
Kwast BE. Postpartum haemorrhage: its contribution to maternal mortality. Midwifery, 1991; 7:64-70.
Lalonde A, Daviss BA, Acosta A, et al. Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 20042006. Int J Gynaecol Obstet, 2006; 94:243-53.
Langer B, Boudier E, Haberstich R, Dreyfus M. Prise en charge obsttricale en cas dhmorragie du
post-partum qui persiste malgr les mesures initiales ou qui est grave demble. Recommandations
pour la pratique clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004; 33(8):4S73-4S79.
Lynch CB, Coker A, et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum
haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J O&G, 1997; 104:372-5.
Merger R, Levy J, Merchior J. Prcis dobsttrique, 6e dition Masson. 1995; 136-56.
Mignon A, Dreyfus M, Ozier Y. Prise en charge initiale par lanesthsiste en cas dhmorragie du
post-partum. Recommandations pour la pratique clinique. Recommandations pour la pratique
clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004; 33:4S65-4S72.
Munteanu I, Anastasiu D. Mortalitatea matern. n Tratat de Obstetric. Editura Academiei
Romne, Bucureti, 2006; 16(2):1521-25.
Nchols DH. Inversion of the uterus. In Gynecologic and Obstetric Surgery, edited by David H.
Nichols, Mosby-Year Book, Inc, 1993; 70:1147-1152.
OLeary JA. Uterine artery ligation in the control of postcesarean hemorrhage. J Reprod Med, 1995;
40:189-93.
Pelage JP, Laissy JP. Prise en charge des hmorragies graves du postpartum: indications et
techniques de lembolisation artrielle. Recommandations pour la pratique clinique. J Gynecol
Obstet Biol Reprod, 2004; 33:4S93-4S102.
Sergent F, Resch B, Verspyck E, Rachet B, Clavier E, Marpeau L. Les hmorragies graves de la
dlivrance: doit-on lier, hystrectomiser ou emboliser? Gynecol Obstet Fertil, 2004; 32:320-29.
Societatea de Obstetric i Ginecologie, Colegiul Medicilor din Romnia. Hemoragiile severe n
periodul III i IV al naterii pe cale vaginal. Ghidul 25, 2007.
Socit des obsttriciens et gyncologues du Canada. Prevention et prise en charge de
l'hemorragie postpartum. Directives Cliniques de la SOGC N 235 2009. J Obstet Gynaecol Can,
2009; 31(11):1068-1084.
Subtil D, Somm A, Ardiet E, et al. Hmorragies du post-partum: frquence, consquences en
termes de sant et facteurs de risque avant laccouchement. Recommandations pour la pratique
clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004; 33:4S9-4S16.
Tessier V, Pierre F. Facteurs de risques au cours du travail et prvention clinique et
pharmacologique de lhmorragie du postpartum. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004; 4S29-4S56.
Tourn G, Collet F, Lasnier P, Seffert P. Intrt de lutilisation dun sac de recueil dans le diagnostic
des hmorragies de la dlivrance. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004; 33:229-34.
Treloar EJ, Anderson RS, et al. Uterine necrosis following B-Lynch suture for primary postpartum
haemorrhage. BJOG, 2006; 4:486-88.
World Health Organization. Trends in maternal mortality 19902008: estimates developed by WHO,
UNICEF, UNFPA and The World Bank, Geneve, 2010.

33