PREZENTAIILE CEFALICE

DEFLECTATE
 Prezentaia facial

Este prezentaia n care craniul se angajeaz

complet deflectat i se degajeaz la vulv cu faa
Dei considerat eutocic, naterea spontan
fiind apreciat a avea loc n 85% din cazuri, este
privit totui ca o anomalie de prezentaie,
datorit frecventelor complicaii distocice la care
predispune n timpul travaliului
 Prezentaia facial

Frecvena este apreciat la 4 (1/250) cazuri

Ea este rareori primitiv, din timpul sarcinii,
rezultnd de obicei din deflexiunea unei prezentaii
cefalice, sub influena contraciilor uterine de
travaliu n funcie de anumite condiii particulare
reprezentnd factorii etiologici ai prezentaiilor
faciale
 Prezentaia facial

Considernd punctul de reper mentonul (M) i

prezentaia facial derivat prin deflexiunea celor
craniene, n ordinea frecvenei se vor ntlni
urmtoarele varieti:
MIDP derivat din OISA
MISA derivat din OIDP
MIDA derivat din OISP
MIST derivat din OIDA
Poziiile transversale sunt foarte rare, ntlnindu-se
n caz de bazine viciate
 Etiologia prezentaiei faciale

Toate cauzele care mpiedic buna acomodare a

ftului la strmtoarea superioar, mpiedic flexiunea
craniului sau nu o impun, sunt factori etiologici pentru
prezentaia facial
Factori materni
de bazin: asimetrie, strmtorare moderat
tumori praevia: chiste, fibrom etc.
malformaii uterine
multiparitatea, atonia uterin
 Etiologia prezentaiei faciale

Factori fetali:
fei mari, cu capul mare, uneori prea mici
gemelaritatea, procidena de membre
tumori mari ale gtului fetal
factori din partea anexelor fetale
placenta praevia
cordon scurt
Hidramnios
oligoamnios
 Simptomatologie, diagnostic

ntruct prezentaia facial intr rar n discuie

nainte de declanarea travaliului, ea rezultnd n
majoritatea cazurilor din deflectarea unei prezentaii
craniene sub influena contraciilor uterine de
travaliu, diagnosticul pozitiv i diferenial se impune
n special n timpul travaliului
De altfel, n timpul sarcinii simptomele sunt
aceleai, minus cele obinute prin tueul vaginal
cnd colul este dilatat
Anamneza
Poate releva n
antecedente prezentaii
deflectate
Jena produs de
presiunea exercitat de
capul fetal este
hipogastric.

Inspecia
Axul mare a uterului
este cel longitudinal,
fundul uterin este foarte
ridicat
 Palparea

Palparea segmentului inferior, gsete deasupra

strmtorii superioare o formaiune voluminoas, dur
i rotund care ocup o jumtate a bazinului:
regiunea occipital a ftului care formeaz o ieitur
concav foarte pronunat; palpnd deasupra ei ,
mna cade ntr-o depresiune unghiular realizat
ntre occiput i spatele fetal (n despictur de topor)
De partea opus, la femei foarte slabe se poate
simi uneori aspectul de potcoav al brbiei
 Palparea

n fundul uterului se apreciaz pelvisul, moale,

uor neregulat
Pe laturile uterului se gsete spatele fetal, de
aceeai parte cu proeminena de la nivelul
strmtorii superioare - occiput - spre deosebire de
aspectul din cranian unde spatele este de
partea opus proeminenei frunii
Spatele fetal nu este superficial i convex ca n
prezentaia cranian, ci profund i concav prin
hiperextensia ce nsoete deflexiunea craniului
Pe partea opus se gsesc prile mici fetale -
membrele
 Ascultaia
BCF situate subombilical sunt deosebit de intense
n varietile anterioare cnd toracele este lipit de
peretele abdominal matern

Tueul vaginal
D elemente puine n afara sau la nceputul travaliului
cnd colul nu este dilatat i membranele sunt intacte
Prezentaia este sus situat, nu se atinge dect cu
mare dificultate i datele sunt nesigure
Pe col dilatat i membrane rupte se apreciaz
elementele feei
La extremitile diametrului mare, se apreciaz
mentonul, respectiv fontanela mare (bregmatic), ntre
ele fiind bosele frontale separate de sutura metopic,
globii oculari i orbitele, nasul i gura, n care dac se
ptrunde, se simte duritatea marginilor alveolare
 Examenul dup mai multe ore de travaliu cu
membrane rupte, poate gsi pe fa o bos sero-
sanguin voluminoas datorit laxitii esuturilor care
deformeaz mult aspectul anatomic
n aceste cazuri are mare valoare aprecierea nasului
i arcadelor marginii alveolare care nu se tumefiaz
niciodat
Pentru stabilirea diagnosticului de poziie se folosesc
dou procedee:
Se caut situaia mentonului care, raportat la
punctele de reper ale bazinului, permite
diagnosticul de poziie
Se caut partea n care privesc nrile care indic
 Diagnosticul diferenial

Se poate confunda cu prezentaia cranian la un

examen superficial: aprecierea la tueul vaginal a
elementelor feei este important
Cu prezentaia pelvin, mai ales n caz de bose
voluminoase care modific aspectul anatomic al
regiunii, obrajii seamn cu fesele, anul dintre obraji
cu anul interfesier, gura cu anusul
Este important reperarea nasului cu nrile i a
marginilor dure alveolare introducnd degetul n gur
Cu prezentaia frontal, care este tot deflectat, pe
baza palprii la tueu a frunii, nasului la o extremitate
a excavaiei, dar lipsa gurii cu marginile alveolare
 Evoluie, complicaii, prognostic

Naterea spontan este posibil n 85% cazuri,

cauz din care prezentaia facial este considerat
eutocic.
Din cauza diametrelor mari prezentate n timpul
evoluiei ftului prin filiera pelvigenital, travaliul este
trenant, frecvent asociat cu anomalii de dinamic
uterin i se soldeaz adesea cu epuizarea
parturientei i suferin fetal.
Necesitatea examinrilor repetate, travaliul
prelungit, sunt factori favorizani ai infeciilor.
n cazul naterii spontane, mecanismul de natere
se aseamn cu cel din prezentaia cranian.
La nceputul travaliului craniul se prezint la
 Evoluie, complicaii, prognostic

Timpul l - acomodarea la strmtoarea superioar se face cu

accentuarea deflexiunii, angajarea fcndu-se pe unul din
diametrele oblice (de obicei, cel stng de 12,5cm) cu diametrul
submento-bregmatic de 9,5cm
Timpul II - coborrea se execut lent i dificil; pe msur ce
brbia se angajeaz, coboar n bazin i regiunea anterioar a
gtului, la strmtoarea superioar prezentndu-se toracele
ftului alturi de cap, realiznd un diametru mrit (diametrul de
solidarizare al capului cu trunchiul - Hubert) presterno - sincipital
de 13,5cm
Pentru ca n acest caz coborrea s fie posibil, este
obligatorie rotaia nainte a mentonului ctre simfiz, care are o
nlime mai mic sau egal cu a gtului fetal
Rotaia are loc nainte de a fi complet coborrea i mentonul
se plaseaz sub simfiz cnd rotaia este terminat i coborrea
se perfecteaz, permind degajarea
 Evoluie, complicaii, prognostic
Timpul III - degajarea ncepe dup ce brbia a ieit
din bazin, gtul este lipit de faa posterioar a simfizei
i regiunea submentonier ia punct de sprijin sub
arcada pubian
Degajarea nu este posibil dect n caz de rotaie
anterioar n MP i se realizeaz cu flexiunea capului,
faa trecnd prin butoniera ridictorilor anali
Prima care se degaj este brbia, apoi gura, nasul,
fruntea i occiputul
Cnd occiputul a trecut de comisura posterioar,
capul cade n jos peste perineul parturientei,
degajarea fiind terminat
Simultan cu timpul al III-lea se execut printr-un
mecanism asociat timpul l i ll pentru umeri care, ca i
 n varietile posterioare mecanismul de natere
este modificat; mentonul aflndu-se n dreptul
simfizei sacro-iliace, unde nlimea excavaiei este
aproape dubl fa de lungimea gtului fetal,
coborrea nu se poate efectua i capul fetal rmne
suspendat
Din aceast cauz, pentru ca travaliul s
progreseze, este obligatorie rotaia nainte a
mentonului nainte de a ncepe coborrea, fapt care
se realizeaz prin contracii uterine foarte puternice,
dup care poate avea loc coborrea i degajarea
Degajarea cu diametre mari expune mai frecvent la
rupturi ale prilor moi materne
 Fenomene plastice
Forma i atitudinea capului fetal n naterile n
prezentaie facial sunt particulare: capul este
rsturnat pe spate, este turtit i alungit spre occiput
Coloana vertebral este curbat n hiperextensie.
Bosele sero-sanguine deformeaz faa, sunt
voluminoase din cauza esuturilor care sunt moi i
permit infiltraia bogat sero-sanguin, i a travaliului
lung i laborios
Pleoapele, buzele i obrajii mult tumefiate sunt
acoperite cu flictene i dau copilului un aspect
respingtor (se recomand a se arta mamei dup 24-
48 ore, cnd cedeaz spontan)
iptul este rguit din cauza compresiunii laringelui,
iar suptul imposibil, buzele fiind tumefiate
Anomalii n timpul naterii, complicaii

Timpul l - deflexia incomplet realizeaz o prezentaie

frontal, deflexia exagerat determin varietatea
mentonului, care sunt mai distocice i pot mpiedica
angajarea
Timpul II - n caz c n varietile posterioare rotaia nu
precede coborrea sau nu se execut nainte spre
simfiz, asistm la inclavarea capului n MS i oprirea
progresiunii prezentaiei, moartea ftului n caz de
neintervenie
Timpul III - degajarea nu este posibil n varietile
rotate n MS, chiar degajarea n mento-pubian, prin
diametrele mari, destinde mult perineul i expune la
frecvente rupturi extinse ale prilor moi
Parturienta este expus surmenajului i ocului
obstetrical din cauza travaliului dificil i trenant, infeciilor
 Ftul sufer frecvent din cauza travaliului
diskinetic, lung i uneori prin complicaii
severe ca: prolabarea cordonului ombilical sau
compresiunea lui ntre occiput i spate,
compresiunea gtului pe faa posterioar a
simfizei cu creterea presiunii intracraniene,
hemoragii meningee
Post partum poate suferi din cauza infeciilor
cutanate - a flictenelor de pe fa, sau
pulmonare n urma aspiraiei de lichid i
mucoziti
 Prognostic

Este mai puin bun pentru mam din

cauza complicaiilor expuse mai sus
Pentru ft este mai sever, mortalitatea
ridicndu-se la 10-15%
 Conduita n prezentaia facial

Avnd n vedere posibilitatea naterii spontane, se va

tinde la favorizarea ei, corectnd distociile de
dinamic uterin, susinnd energetic travaliul
prelungit, efectund perineotomii sau epiziotomii mai
ales la primipare n mod profilactic, prevenind i
corectnd suferina fetal
n circa 15% din cazuri se impune o intervenie
n caz de prezentaie mobil la strmtoarea
superioar, clasic s-a recomandat metoda de
transformare a prezentaiei faciale n cranian, prin
manevre externe sau mixte (vaginal i extern)
Ele s-au dovedit ineficace i s-a renunat la ele
 Prezentaia frontal

Este o prezentaie n
care fruntea fetal se
angajeaz i
degajeaz nti
Se poate considera o
varietate a
prezentaiei faciale
din care deriv adesea
prin deflexiune redus
 Frecven
Este o varietate foarte rar (1 : 2.500) i cel mai
adesea distocic
Considerat derivnd din o prezentaie facial cu
deflexiune imperfect sau o prezentaie cranian
deflectat, varietile de poziie sunt asemntoare
acestora (din care deriv), punctul de reper fiind
nasul fetal (N) sau maxilarul superior dup al crui
raport cu reperele bazinului, poziiile vor fi: NIDP -
NISA - NIDA - NISP
Etiologie

Ca i n cazul prezentaiei faciale, n bazinele

moderat strmtate, asimetrice, viciate,
multiparitatea, fei cu tumori mijlocii ale gtului
 Simptomatologie - diagnostic

n afara travaliului, diagnosticul nu intr practic n

discuie
Simptomele sunt asemntoare cu cele din
prezentaia cranian i facial cu unele deosebiri:

Palparea

Se vor gsi n segmentul inferior dou proeminene

simetrice opuse: occiputul i potcoava maxilarului
inferior
 Tueul vaginal

Pe col dilatat i membrane rupte gsete centrul

excavaiei ocupat de o formaiune rotunjit, dur,
parcurs de sutura metopic, la extremitatea creia
se gsete de o parte fontanela mare (bregmatic), la
cealalt rdcina nasului, arcadele orbitare i partea
superioar a feei
Nu se atinge niciodat gura ca n prezentaiile
faciale i nici fontanela mic (posterior) ca n
prezentaiile craniene
O bos sero-sanguin pe frunte face diagnosticul
dificil
Diagnosticul de poziie se face lund ca punct de
reper nasul
Diagnosticul diferenial

Cu prezentaia:
cranian
facial
pelvin
 Evoluie, complicaii, prognostic

n prezentaia frontal, considerat distocic, nu se

poate conta pe o natere pe ci naturale - spontan,
n mod obinuit
Diametrul occipito-mentonier cu care se prezint
ftul la strmtoarea superioar, 13,5cm ( nu poate fi
cuprins nici n diametrul transversal al bazinului de
13cm)
Diametrul craniului fetal n aceste cazuri nu se
modific nici prin deflexiune, ci prin turtirea
craniului, diametrul fronto-occipital ajungnd la 14-
15cm
 Evoluie, complicaii, prognostic

Se discut dac angajarea se face mai nti cu brbia sau cu

occiputul, se pare ns c ea se face fr nclinarea acestora,
numai n bazine turtite antero-posterior cu mrirea diametrului
transvers
Chiar n caz de angajare, coborrea este deosebit de dificil cu
presare intens pe pereii excavaiei i modificare n con cu
vrful la bregm a craniului
Foarte adesea craniul se inclaveaz n bazin
Odat cu coborrea, se realizeaz rotaia care, dac este N
posterioar, inclaveaz sigur craniul, n caz de rotaie anterioar
degajarea este uneori posibil: se realizeaz nti cu flexie
aprnd fontanela mare, occiputul, urmnd o deflexiune care
degajeaz gura i brbia
Mersul naterii este distocic i se termin rar fr intervenii.
Bosa sero-sanguin apare pe frunte
 Prognostic

Este sever pentru mam i ft n caz de

neglijare a travaliului
Travaliul prelungit i dificil expune la infecii,
rupturi de uter i ale prilor moi, fistule vezico-
vaginale
Ftul sufer prin asfixie, hemoragie meningee,
compresiuni cerebrale, intervenii dificile i
prezint o mortalitate de 30%
 Conduit

Pe craniul neangajat - clasic se recomand tentativa

de transformare n cranian sau facial, practic fr
rezultat
La dilataia complet, multipar, condiii realizate se
poate uneori ncerca versiunea intern urmat de
extracia n pelvin
n caz de distocie anatomic, este indicat
cezariana, n rest se poate tenta o prob de travaliu
n caz de prezentaie angajat care nu coboar, de
obicei anclavat, cea mai bun soluie pare
dezanclavarea prin mpingerea pe cale vaginal n sus
a craniului, urmat de cezarian
 Conduit

Aplicaia de forceps n prezentaia frontal,

deosebit de traumatizant, este socotit o
baziotripsie deghizat
Ea se poate tenta eventual dup o
simfiziotomie Zarate, operaie traumatizant
pentru mam
Pe ft mort se va practica cranioclazia sau
baziotripsia