Clinica Obstet. Ginecol.

II
Dan Pscu
 ANATOMIA ORGANELOR GENITALE
FEMININE INTERNE

Tub Tub
Corp uterin

Istm
Ovar
Ovar

Col
 UTERUL

Organ al gestaiei format din corp, istm, col; are 2

fee: anterioar (vezical) i posterioar (intestinal)
 Formarea segmentului uterin inferior

n trimestrul al III-lea de sarcin, istmul uterin devine

segment inferior (incizia uterului n cezarian)
 Poziia normal a uterului

Este n anteflexie i anteversie moderat

 Poziii anormale ale uterului

Aproximativ 15% dintre femei prezint deviaii uterine,

cea mai frecvent find retroversoflexia uterului

Anteflectat Retroflectat Retroversat

Mijloacele de fixare ale uterului
 Ligamentele largi

Sunt formate din dou

foie peritoneale, care se
continu una cu cealalt
la nivelul tubelor uterine
 Ligamentele rotunde
De la coarnele uterine la esutul subcutanat al labiilor
mari (anteflexia i anteversia uterului)
 continuare

Condensrile fasciei pelvine

1. Ligamente pubocervicale

2. Ligamente Mackenrodt

3. Ligamente uterosacrate
 Raporturile uterului

Sunt cu vezica urinar (anterior), ansele intestinale

(posterior) i coninutul ligamentelor largi (lateral)
 Structura corpului uterin

Perimetrul (peritoneu) - extern

Miometrul (muchi neted) - mijloc
Endometrul (mucoasa) - intern
Dispoziia fasciculelor miometriale dup Grttler

Creterea uterului i dilatarea colului n travaliu

 Colul uterin

Canalul cervical comunic cu uterul prin orificiul

intern, iar cu vaginul prin cel extern

Orificiu intern

Canal
cervical

Orificiu extern

Vagin
 Glera cervical

Mucus elastic

Mucus vscos
Incompeten cervical la 19 sptmni de sarcin
 Ostiul extern

Form circular la nulipare i ca o fant transversal

la multipare, cu dou buze, posterioar i anterioar

Col de nulipar Col de multipar

 Jonciunea scuamo-cilindric

Epiteliu columnar simplu: endocervical

Epiteliu scuamos stratificat: exocervical
ntre epitelii: jonciune scuamo-cilindric
continuare
Denumit i zon de transformare, este cea mai
vulnerabil pentru apariia carcinomului de col
Vascularizaia uterului
Originea i traiectul arterei uterine
Raporturile uterinei cu ureterul i plexurile venoase
ncruciarea arterei uterine cu ureterul
Ramurile arterei uterine
Vascularizaia endometrului
 Limfaticele uterului

Nodurile aortice,
iliace, inghinale

Nodurile iliace
externe

Nodurile iliace
interne i sacrale
Nodurile limfatice pelvine
Inervaia uterului
Plexul hipogastric inferior
Arterele pelvisului i perineului feminin
Arterele perineului feminin
Inervaia perineului
 TUBELE UTERINE

Au o lungime de 10-12 cm i comunic cu cavitatea

uterin i cu cea peritoneal
 Poriunile i rolul tubelor uterine

Poriuni:
intramural
istmic
ampular
infundibular
Rol:
fecundaie
implantaie
Localizrile sarcinii ectopice
 Complicaiile sarcinii ectopice tubare

Ruptura tubei cu hemoperitoneu Avort tubar cu hematocel pelvin

 OVARELE

Au 3 cm lungime, 1,5 cm lime i 1 cm grosime, iar

marginea anterioar este ataat de ligamentul larg
continuare

Ovogenez
Steroidogenez
estrogeni
progestativi
androgeni
Structura ovarului
Vascularizaia tubo-ovarian
 Drenajul limfatic

Se asociaz cu cel al tubelor uterine i al

fundului uterin nodurile limfatice aortice
Inervaia ovarului
 SNII

Hemisferici cu mameloane nconjurate de areol,

pe care apar, n sarcin, tuberculii lui Montgomery
 Structura snului

10-20 lobi piramidali

cu vrful spre mamelon
Fiecare lob conine o
gland tubuloacinoas
i se mparte n lobuli
Lobulii conin vase de
snge, acini i ducte
continuare
 Structura acinului glandei mamare

Alveole, ce reprezint unitile de secreie a laptelui

 Stratigrafia snului

Grsime Grsime
retromamar premamar

Pectoral Areol
mare

Pectoral Mamelon
mic

Duct
lactifer
Coast
Lobuli
Vascularizaia arterial a snului
 Drenajul limfatic

Are importan clinic major din cauza frecvenei

crescute a cancerului snului*

Prostatic 29% 26% Mamar

Pulmonar 15% 15% Pulmonar
Colo-rectal 10% 11% Colo-rectal
Vezic urinar 7% 6% Corp uterin
Limfom NH 4% 4% Limfom NH
Melanom 4% 4% Melanom
Renal 4% 4% Tiroidian
Leucemie 3% 3% Ovarian
Cavitate oral 3% 3% Renal
Pancreas 2% 3% Leucemii
Alte localizri 19% 21% Alte localizri
*American Cancer Society, 2007.
 Grupurile de noduri limfatice ale snului

Axilar

Subclavicular

Toracic intern
 NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
OBSTETRICAL

Din punct de vedere obstetrical, naterea reprezint

un ansamblu de fenomene, ce duc la expulzia ftului
i a anexelor sale din organismul matern
 Condiiile naterii
La natere, uterul se contract sincron, iar cervixul
se dilat, ceea ce, aparent, sunt dou aciuni opuse
 Ramolirea (maturaia) colului

Colul uterin se ramolete (matureaz) n apropierea

naterii, ceea ce permite dilatarea lui n travaliu
Aprecierea maturaiei colului se bazeaz pe datele
furnizate de scorul lui Bishop

PARAMETRII 0 1 2 3
1. Dilataie 1 cm 2 cm 3-4 cm 5 cm
2. Lungime lung lungime scurt ters
(% tergere) (0%) (40-50%) (60-70%) (80%)
3. Consisten ferm intermediar moale -
4. Poziie posterior intermediar anterioar -
5. Prezentaie mobil aplicat fixat angajat
Factorii implicai n declanarea naterii
 Aezarea ftului n uter

Reprezint raportul dintre axul longitudinal al uterului

i cel al ftului i este longitudinal n 90% din cazuri
 Prezentaia ftului

Este partea fetal ce se prezint prima la strmtoarea

superioar, punctul de reper fiind elementul anatomic
cel mai decliv, ce poate fi palpat la tueul vaginal
 continuare

n 95% din cazuri, prezentaia e cranian (occipital),

cu capul bine flectat, punctul de reper fiind occiputul
Prezentaiile cefalice deflectate
Stadiile (perioadele) travaliului (naterii)
continuare

IV: primele 2-4 h postpartum (risc de hemoragii mari)

 Mecanismul naterii ftului n prezentaie cranian*

Angajare
Coborre
Rotaie intern
Degajare
Rotaie extern (restitutio)
Expulzie a restului corp fetal

*n obstetrica romneasc, sunt 3 timpi principali (P) i 3 complementari (C):

1) angajare (P) cu orientare i flexiune (C)
2) coborre (P) cu rotaie intern (C)
3) degajare (P) cu deflexiune i rotaie extern (C)
Mecanismul naterii ftului n prezentaie cranian
 Angajarea i coborrea craniului fetal

Angajarea reprezint trecerea prezentaiei ftului prin

strmtoarea superioar
Angajare indirect prin flexiunea craniului
 Angajare sinclitic i asinclitic

Angajare sinclitic: sutura sagital e la egal distan

de simfiz i promontoriu (parietale angajate simultan)
 Rotaia intern i degajarea craniului fetal

Coborrea este pasajul prezentaiei prin excavaie i

se termin cnd aceasta ia contact cu ridictorii anali
 Degajarea i restituia capului (rotaie intern umeri)

Degajarea (expulzia) reprezint ieirea prezentaiei

din canalul pelvin, capul fcnd o micare de extensie
Rotaia i degajarea umerilor
Principalele evenimente din stadiul I

Formarea i ruperea pungii apelor

Angajarea i coborrea prezentaiei

Punga apelor bombat la vulv

 Asistena naterii n stadiul I

Dureaz 8 ore la primipare i 5 ore la multipare i se

monitorizeaz mama (puls, TA), ftul (BCF) i evoluia
travaliului (dilataie, situaie membrane i prezentaie)

Manevra Farabeuf pentru aprecierea situaiei craniului

Principalele evenimente din stadiul II (expulzie)

Contracii voluntare ale musculaturii abdominale

Deschiderea vulvei i ampliaia perineului
 Asistena expulziei ftului
Expulzia dureaz 30 minute la primipare i 15 minute
la multipare, iar BCF se ascult dup fiecare contracie
Anestezia cea mai utilizat e infiltraia cu 20 ml xilin
1% n zona comisurii vulvare posterioare
 Incizia perineului
Poate fi median, care, n limbajul obstetrical, poart
numele de perineotomie sau lateral i medio-lateral,
care este denumit epiziotomie (epision = labie)
 Epiziotomia medio-lateral

Este preferat de muli clinicieni pentru a evita riscul

prelungirii la rect, dar e mai dureroas postpartum
 Asistena naterii capului fetal

Scopul este meninerea flectat a capului, pn cnd

occiputul depete simfiza pubian pentru ca s nu
vin cu un diametru prea mare i s rup perineul

Protecia perineului i Manevra Ritgen pentru

meninerea flectat a capului deflexiunea craniului
 Asistena naterii umerilor ftului

Se realizeaz prin traciunea capului, apucat n priz

biparietal, n jos, pentru degajarea umrului anterior,
apoi n sus, pentru naterea umrului posterior

Degajarea umrului anterior fetal prin traciune n jos

Asistena naterii restului corpului fetal

Nu pune probleme deosebite

Secionarea circularei pericervicale strnse
Aspirarea gurii i orofaringelui ftului la vulv
Contactul ftului cu mama i pensarea cordonului
Clamparea cordonului ombilical
Implicarea tatlui n secionarea cordonului ombilical
Toaleta bontului ombilical i profilaxia
oftalmiei gonococice
 Notaia Apgar a ftului

Parametrii 0 1 2
A (aspect) cianoz cianoz extremiti complet roz
P (puls) absent < 100 b/min > 100 b/min
G (grimase) absente grimase ipt, strnut
A (activitate) tonus flasc flexie membre micri active
R (respiraie) absent rar, neregulat bun, ipt

Scor peste 8: stare bun a ftului

Scor 4-7: hipoxie (dezobstrucie, O2 pe masc)
Scor 1-3: asfixie sever (resuscitare rapid)
 Evenimentele din stadiul llI (delivren)

Sngerare redus i coborrea pensei aplicat pe

cordonul ombilical razant la vulv (semnul Ahlfeld)
Manevrele de evideniere a decolrii placentei
 Mecanismele de decolare placentar

Schultze-Baudeloque (85% cazuri) apare n placenta

inserat pe fundul uterin (exteriorizare cu faa fetal)
Duncan (15% cazuri) apare cnd placenta e inserat
pe segmentul inferior (exteriorizare cu faa matern)
 Asistena expulziei placentei (delivrenei)

Placenta decolat se las n greutatea proprie i se

roteaz pentru decolarea membranelor (mv. Metz)
Verificarea integritii placentei
Extracia manual a placentei
 Evenimentele din stadiul lV

Contracia uterin determin constricia arteriolelor

din miometru, asigurnd hemostaza postpartum
 Asistena n perioada a IV-a

Inspecia prilor moi materne (col, vagin, perineu)

Epiziorafia i sutura rupturilor constatate
Monitorizarea parametrilor vitali i retraciei uterine
PARAMETRII ANATOMO-FIZIOLOGICI AI NATERII

1 mobil (ftul)
1 canal (bazinul)
1 motor (CUD)
3 obstacole:
col
pelvis
perineu
 MOBILUL FETAL

Segmentele de interes obstetrical sunt craniul, umerii

i pelvisul (dimensiunile trebuie s permit naterea)
Oasele, suturile i fontanelele craniului fetal
Diametrele cele mai importante ale craniului fetal
Circumferinele craniului fetal
 CANALUL DE NATERE

Este format din canalul osos i canalul moale

 Canalul osos (bazinul)
Constituit din sacru, coccige i dou coxale, ce sunt
formate prin fuziunea ilionului, ischionului i pubisului
 mprirea bazinului
Mare, fr semnificaie obstetrical (fals pelvis)
Mic (pelvis adevrat sau excavaie pelvian)
Strmtorile bazinului
 Strmtoarea superioar

Are o form de inim (planul de angajare a ftului)

Clasificarea bazinelor dup Caldwell i Moloy
 Reperele strmtorii superioare

Promontoriul, aripile sacrului, articulaiile sacro-iliace

Liniile arcuate sau nenumite (lateral)
Eminenele ilio-pectinee i simfiza pubian

Promontoriu Articulaie sacro-iliac Linie arcuat

Reperele i diametrele strmtorii superioare
Diametrele antero-posterioare ale strmtorii superioare
 Excavaia pelvian

Are o form de cilindroid curbat anterior

 Planurile paralele ale lui Hodge

Explic fenomenele mecanice ale naterii

1: strmtorii superioare
2: marginea inferioar
a simfizei i vertebra S2
3: prin spinele sciatice
4: prin vrful sacrului
 Reperele clasice ale strmtorii mijlocii

Marginea inferioar a simfizei, vrful sacrului

Spinele sciatice i ligamentele sacro-sciatice
 Diametrul bispinos al strmtorii mijlocii

Se afl ntre spinele sciatice (staia 0) i ofer date

despre progresiunea prezentaiei
Reperele i diametrele strmtorii inferioare
 Pelvimetria extern

Antero-posterior (20 cm), bispinos (24 cm), bicrest

(28 cm) i bitrohanterian (32 cm)
continuare
Manevrele ce preced pelvimetria extern
Msurarea diametrului biischiatic (11 cm)
Diagonalele rombului lui Michaelis
 Pelvimetria intern (prin tueu vaginal)

Msurarea diametrului util Pinard (conjugata vera)

Msurarea conjugatei diagonale
Evaluarea arcului pubian i a liniei arcuate
Evaluarea proeminenei spinelor sciatice
Evaluarea curburii sacrului
 Explorarea strmtorii inferioare

Mrimea unghiului subpubian la brbat i la femeie (90 0)

Evaluarea clinic a unghiului subpubian
 Canalul moale de natere

Muchii i fasciile care tapeteaz bazinul osos

Organele genitale (uter, col uterin, vagin, vulv)
Planeul pelvian (privire superioar)
 Perineul

Form rombic cu 2 triunghiuri: anterior (urogenital) i

posterior (anal)
 Regiunea urogenital

Vulv:
labii mari i mici
vestibul vaginal
clitoris
bulb al vestibulului
glande vestibulare
Orificiu uretral
Glande parauretrale
Planurile perineului anterior

Piele, esut subcutanat

Fascie superficial
Loj bulbo-clitoridian
Diafragm urogenital
Fos ischio-anal
Diafragm pelvian
Fascie pelvin parietal
Stratigrafia planeului pelvian
 Loja bulbo-clitoridian

Corpii cavernoi nvelii de muchii ischiocavernoi

Bulbii vaginali acoperii de muchii bulbospongioi
Clitorisul, glandele vestibulare mari, uretra, vaginul
Diafragmul urogenital i pelvian
Muchii perineului
Dispoziia muchilor ridictori anali
 Poriunile muchilor ridictori anali
Lateral: pubo-, ilio- i ischiococcigian
Medial: pubovaginal (vaginism superior)
 CONTRACIA UTERIN

Contracia uterin, ca i a muchiului striat, rezult

prin interaciunea filamentelor de actin i miozin
 continuare
Contracia necesit fosforilarea miozinei sub aciunea
MLCK*, a crei activitate depinde de Ca2+ i AMPc

*MLCK = myosin light chain kinase

 continuare
Jonciunile permeabile sunt canale intercelulare, ce
permit difuziunea ionilor i a moleculelor hidrosolubile
mici, asigurnd uniformitatea contraciilor uterine
Agenii tocolitici utilizai la naterea prematur
Triplul gradient descendent al contraciei uterine
 Parametrii fizici ai contraciilor uterine

Intensitate: presiunea n timpul contraciei (mm Hg)

Frecven: numrul de contracii n 10 minute
Durat: intervalul de timp ntre 2 perioade de relaxare
Tonus bazal: presiunea ntre dou contracii
tergerea i dilatarea colului
Concepia clasic privind dilatarea colului

Rolul contraciei uterine

Rolul pungii amniotice
 V
mulumesc !