Sunteți pe pagina 1din 54

CLINICA NATERII

NORMALE
Ansamblul de fenomene active, pasive,mecanice i
plastice ce duc la eliminarea ftului i anexelor
fetale din cavitatea uterin
Clasificare clinic
declanare spontan
artificial
ca modalitate de evoluie eutocic
distocic
terminare spontan
naturale
artificial
(op.cezarian)
Debut - odat cu instalarea unor contracii
uterine eficiente ce induc modificri ale
colului uterin
Cuprinde 4 perioade:
I. tergerea i dilatarea colului uterin
II. Expulzia ftului
III. Delivrena placentei
IV. Lehuzia imediat
I. tergerea i dilatarea colului uterin
Include fenomenele active - contracia uterin
fenomene pasive:
A. completarea formrii segmentului inferior
B. Scurtarea , tergerea i dilatarea colului
C. formarea pungii apelor i ruperea membranelor
fenomene mecanice - (progresia mobilului
fetal prin filiera pelvigenital) respectiv timp 1 i 2
angajarea, coborrea
fenomene plastice bose, tasri, nclecri
Perioada se termin cnd dilataia este complet i prezentaia ia
contact cu planeul ridictorilor anali
II. Expulzia ftului
Durata 15 - 45 min.
Cuprinde contracia uterin la care se
asociaz contracia voluntar a musculaturii
abdominale (contracie expulziv)
Sub influena ei se produce timpul III al
mecanismului de natere degajarea i
modificarea pasiv a prilor moi (distensia
progresiv a vaginului, compresiunea
peretelui anterior al rectului cu distensia i
deschiderea anusului
III. Delivrena
perioada a III-a a naterii cuprinde ansamblul
fenomenelor care duc la dezlipirea, coborrea i
expulzia placentei i membranelor n afara cilor genitale
Modul delivrenei:
spontan - sub efectul contraciilor uterine fr intervenia
obstetricianului
natural - placenta cobort spontan este extras din vagin de
ctre obstetrician
dirijat - administrarea de uterotone (ergomet, oxiton) dup
degajarea capului
artificial - extracia manual a placentei
Delivrena presupune trei etape (faze succesive):
a. decolarea placentei - este efectul contraciei uterine care
apare dup o perioad scurt de repaus fiziologic
Contracia duce la micorarea suprafeei de inserie
placentar cu traciuni pe vilozitile crampon care la
rndul lor trag de caduc, producnd zone de clivaj, cu
rupturi vasculare i acumulare de snge n spaiul
interuteroplacentar formarea hematomului cu
desvrirea decolrii
Model de decolare
central mod Baudeloque (inseria pe fundul uterin)
periferic mod Duncan (inseria lateral)
Hemoragia n perioada de decolare 100/300 ml
Mecanismul de hemostaz prin:
contracia fibrelor musculare din stratul plexiform cu
formarea globului de siguran Pinard
b. coborrea placentei n segmentul inferior sub
influena contraciei uterine i a greutii placentei
Manevra de identificare a decolrii (coborrii) placentei
coborrea pensei aplicat razant la vulv
manevra Ksner apsarea suprasimfizar cu vrful degetelor
c. coborrea n vagin se susine cordonul, se apas pe
perineul posterior n fanta vulvar i las s cad n
greutatea ei, si se rsucete producnd dezlipirea
membranelor
Extracia manual de placent

Indicaii
Tipul de anestezie: general iv.
Tehnic - extracia apoi controlul manual al
cavitii
Evaluarea sngerrii
Uterotone, antibioterapie
Perioada a IV-a a naterii (lehuzia imediat
sau de consolidare a hemostazei)
Durata: primele 2-4h dup natere
momentul important de consolidare a
hemostazei prin:
contracia i retracia muscular
tromboz secundar prin eliberarea de
tromboplastin n spaiul de decolare
uteroplacentar
Supravegherea n sala de natere:
parametrii:
puls
TA
respiraie
glob de siguran
cantitatea de sngerare (normal <500 ml)
Stare general (frison, coloraia tegumentar,
dureri abdomino-perineale)
DIAGNOSTICUL SARCINII
Semne prezumtive
Amenoreea: aprut la o femeie cu menstruaii regulate
Dg.diferenial cu amenoreea secundar de diferite
cauze uterine:
Sinechia total ovarian
insuficiena ovarian
ovarul polichistic
Tulburri neurovegetative:
greuri, vrsturi, somnolen, insomnii, sialoree, pervertirea
gustului i mirosului cu apetit crescut pentru anumite
alimente
tulburri urinare
constipaia urmare a impregnrii progesteronice
tulburri comportamentale ce depind de relaia cu mediul
ambiant i cel familial
Modificarea snilor:
creterea n volum
hiperpigmentarea areolei mamare primare,
secundare, apariia tuberculilor Montgomery
accentuarea vascularizaiei subcutanate
formnd reeaua venoas Haller
Modificri de coloraie a tegumentelor i
mucoaselor:
linia median pubo ombilical
a feei - cloasma gravidic
vergeturile
a mucoaselor - coloraia violacee a vaginului,
colului uterin, semnul lui Chadwick
Semne de probabilitate

Includ:
mrimea n volum a abdomenului
modificri de form, mrime i consisten a
uterului
modificri ale colului uterin
balotarea fetal
conturarea i delimitarea ftului
Mrirea de volum a abdomenului
Depinde de:
sarcina unic, multipl
de aezarea ftului
de cantitatea de lichid amniotic
de tonusul peretelui abdominal
Creterea de volum se apreciaz prin:
msurarea nlimii fundului uterin (creterea
uterului se realizeaz cu 4 cm/lun ncepnd de la 16
spt).
Msurarea circumferinei abdominale la nivelul
ombilicului
Modificri de form, mrime i consisten
a uterului
Din spt. 6-a apar
Semnul Noble corpul uterin devine piriform,
sferic ceea ce duce la ocuparea fundurilor de sac
vaginale laterale se observ prin T.V.
Semnul Hegar I nmuierea colului
Semnul Hegar II caracterisitic la 12 spt. de
gestaie (nmuierea istmului care permite
apropierea degetelor din vagin de cele
abdominale, uterul moale, mpstat)
Modificri de form, mrime i
consisten a uterului
Semnul Bonnaire consistena moale,
pstoas ce permite la tueul vaginal
nfundarea degetelor n masa muscular ca
ntr-o bucat de unt
Semnul Piscacek forma neregulat a
uterului gravid prin nidare ntr-unul din
coarnele uterine
Semnul Holzapfel uterul gravid se prinde
mai bine la tueul vaginal dect cel
negravid care alunec uor ntre degete
Modificrile de col:

cele de coloraie (violacee)


cele de consisten (se nmoaie)

Modificrile de contractilitate uterin:


apar cnd uterul este masat (semnul lui
Palmer)
Balotarea fetal
apare la 20-22 spt. de gestaie
presiunea exercitat asupra uterului face ca ftul s pluteasc
n lichidul amniotic i apoi s revin la poziia iniial
(balotare simpl, dubl)
perceperea micrilor fetale active la gravid apar la:
20-22 spt. la primipar
18-20 spt. la multipar
poate fi luat n considerare ca data de apreciere a vrstei
gestaionale

Conturarea ftului
se poate face n a doua parte a sarcinii
Dg. diferenial cu fibromul uterin voluminos
Semnele de certitudine
Ascultarea btilor cordului fetal cu:
stetoscopul obstetrical
tococardiografic
ultrasonic prin efectul Doppler
Dg. diferenial cu pulsul matern
Focarul de ascultaie depinde de poziia ftului:
n cranian pe linia spino-ombilical dreapt sau
stng 1/3 intern
n pelvian pe linia ombilico-axial dreapt sau stng
n aezarea transversal periombilical
Perceperea micrilor active fetale de ctre examinator
Se percep dup 24 spt. prin palpare abdominal
EXAMINAREA GRAVIDEI
Examinarea gravidei
1. Anamneza - trebuie s cuprind:
identitatea
vrsta
profesie
motivele prezentrii la medic
apoi:
ultima menstruaie
primele micri fetale cnd e cazul
stri patologice aprute n cursul sarcinii
Se vor cere relaii despre:
A.H.c se insist Dz., TBC, HTA
A.P. fiziologice:
prima menstruaie
caracterele ciclului menstrual
caracterele fluxului
nateri
avorturi
A.P.patologice:
boli
Operaii
Istoricul sarcinii: Semne i simptome de
luare n eviden ngrijorare:
investigaii sngerare pe cale
efectuate vaginal
tratamente cefalee
greutate iniial, diminuarea acuitii
actual vizuale
dureri abdominale
febr
frison
disurie
pierdere lichid
amniotic
absena MFA
Inspecia - cuprinde tot corpul
faa: torace:
hiperpigmentarea ce nu semne de rahitism
are caracter patologic modificri ale
edemele generalizate, coloanei vertebrale
fa, membre inferioare
snii: abdomen:
hiperpigmentarea volum excesiv prin
areolelor tumor asociat sau
tuberculi Montgomery hidramnios
reeaua venoas Haller vergeturi alb sidefii,
secreia de colostru roz
deplisare ombilical
vulv perineu:
modificri de culoare
hemoroizi
inspecia aparatului osteoarticular i muscular
Palparea - metod important
se face cu gravida n clinostatism, gambele i coapsele uor
flectate
se apreciaz tonusul - contractilitatea, volumul, forma,
consistena
se msoar:
nlimea fundului uterin
circumferina uterului 92 cm la nivelul ombilicului
Prin palpare se poate aprecia modul n care se
poziioneaz ftul n cavitatea uterin.
Aezarea fetal reprezint raportul ntre
axul lung fetal i cel uterin; ea poate fi
longitudinal sau transvers

Postura fetal se stabilete n ultimele luni


de sarcin i este dat de modul creterii
fetale i de adaptarea formei ftului la
contracia uterin
Prezentaia
Varietatea de poziie
Primele dou se pot aprecia folosindu-se
tehnica de palpare abdominal Leopold
Timpul I
acomodarea dintre abdomenul gravidei i mna
examinatorului
Se execut cu o mn, cu blndee pe toat suprafaa
abdominal
Timpul II
delimitarea fundului uterin cu marginea cubital
a minii aezat transversal
Timpul III
se execut cu ambele mini examinnd segmentul
inferior
se aeaz minile de o parte i de alta a liniei mediene palpnd
polul fetal existent
Timpul IV
se execut bimanual examinnd fundul uterului
se obin date despre polul fetal i lichidul amniotic
Timpul V
se palpeaz flancurile
se stabilete situaia spatelui, a prilor mici fetale
Manevra Sporlin - 4 timpi:
se efectueaz cu ambele mini:
Timpul I.
delimiteaz conturul uterin, nlime a
fundului uterin, palparea polului fetal (la
nivelul F.U.)
Timpul II.
palparea flancurilor
Timpul III.
folosete doar o mn, examinnd
extremitatea fetal situat deasupra simfizei
pubiene
Timpul IV.
se face cu vrfurile primelor 3 degete, cu
ambele mini exercitnd o presiune la nivelul
strmtorii superioare
n prezentaiile cefalice flectate proeminena
este de aceeai parte cu prile moi fetale
Ascultaia se efectueaz cu ajutorul
stetoscopului obstetrical
acesta se fixeaz perpendicular pe abdomen prin
apsarea cu urechea, concomitent cu luarea pulsului
uterin pentru a diferenia cele dou frecvene
cardiace
Se ascult din luna V/VI de sarcin frecvena
normal 120-160 bti/minut
Locul de ascultare
la sarcinile mici - n centrul masei uterine
n prezentaia cranian - la jumtatea liniei
spino-ombilicale
n prezentaia pelvian pe linia ombilico axial
n aezarea transversal paraombilical
n sarcina gemelar n focare multiple
Prin ascultaie se pot percepe:
sufluri fetale sincrone cu BCF pot fi cauzate de
o malformaie cardiac
sufluri funiculare date de compresiune
circular redat de cordon
sufluri uterine suprasimfizar n placenta praevia
Examenul vaginal
Cuprinde examenul cu valve:
Ex. cu valve
precede tueul vaginal
evideniaz anomalii sau patologie a vaginului,
colului, originea sau caracterul unei sngerri,
leucorei, scurgerea de lichid amniotic
T.V. ne furnizeaz date despre:
starea colului, starea membranelor, a prezentaiei, date
despre bazin
se pstreaz riguros asepsia i antisepsia se
spal regiunea vulvo-vaginal cu un
dezinfectant
se face astfel:
labiile se ndeprteaz ntre index i police,
mediusul va ptrunde n vagin apsnd n jos
perineul, apoi se va ptrunde i cu indexul
(coala american folosete pentru ndeprtarea
labiilor policele i indexul de la cealalt mn)
bazinului osos
se face pelvimetrie
se insist pe explorarea: uterin
colului: se exploreaz faa
anterioar a sacrului,
direcie, poziie promontoriul, liniile
volum nenumite (cele2/3
starea orificiilor anterioare) spinele
sciatice, arcul pubian
starea membranelor
date despre prezentaie,
segmentului inferior poziie, varieti de poziie
grosime
consisten
T.R. - tot mai rar folosit n dg. sau deloc
PELVIMETRIA
include msurarea unor diametre osoase interne i
externe
PELVIMETRIA EXTERN - se realizeaz cu gravida
n poziie vertical cu plantele lipite n interior
curpinde:
d. posterior - Baudeloque L5 - simfiz pubian - 20 cm
d. bispinos - ntre punctele cele mai anterioare ale crestelor
iliace - S.I.A.S. - 24 cm
d. bicret - distana ntre punctele cele mai superioare ale
crestelor iliace - 28 cm
d. bitrohanterian - distana ntre cele 2 trohantere- 32
cm
Rombul lui Michaelis include un diametru vertical de
11 cm
repere:
superior - apofiza spinoas V5
inferior - punctul superior al plicii interfesiere
lateral - gropiele determinate de spinele iliace postero-
superioare
Diametrul biischiatic
distana dintre feele interne ale tuberozitilor
ischiatice (se repereaz tuberozitile ischiatice se
msoar distana minus 1/2 din grosimea peretelui -
egal 11 cm)
PELVIMETRIA INTERN
se obin date despre - diametrul util (Pinard)
sau promonto-retropubian scznd 1,5 cm din
diametrul promonto-subpubian (= 12 - 12,5 cm)
cnd este mai mic de 9 cm - bazin viciat
liniile nenumite, curbura sacrat ce are
concavitatea orientat anterior i suprafaa
regulat de obicei fr false promontorii
spinele sciatice - ce delimiteaz strmtoarea
mijllocie i nu proemin
strmtoarea inferioar - se apreciaz
deschiderea arcului pubian (normal = 80-900)
Diagnosticul de laborator n sarcin - teste de sarcin
1927 - Ascheim i Zondek au descoperit gonadotrofina
corionic uman
HCG - glicoprotein produs de sinciio-trofoblast
Nivelele de HCG pot fi determinate prin:
determinri in vivo
testul Friedman pe iepure (pe baza probabilitii HCG
de a provoca ovulaie la iepure la 12h de la administrare)
testul Galli-Mainini-pe broscoi (msoar cantitatea de
sperm eliberat n ductele ejaculatoare dup
adminisrare de HCG)
testul Ascheim Zondek pe obolan - msoar dezvoltarea
folicular a ovarului dup expunere la HCG
Teste in vitro - se bazeaz pe identificarea HCG prin
reacii antigen - anticorp
Metodele sunt:
calitative - utilizeaz reacia de inhibare a aglutinrii
hematiilor sau a particulelor de latex pe care s-a fixat n
prealabil HCG i sunt puse n contact cu antigenul HCG
rezultatul pozitiv atest o concentraie de HCG mai mare
de 25 UI/l
Sunt teste fidele din a 10-a zi de fecundaie
Cantitative - prin tehnica RIA (radio, immuno-
assay)
RIA se folosete n:
sarcina ectopic
avortul spontan
neoplazia trofoblastic
sarcina normal
IRMA (immunoradiometrie assay) metod
rapid, determin doar fraciunea Beta
ELISA - dozeaz concentraii mai mici de 10
ml/UI/ml
FIA (fluoroimmunoassay) dozeaz
concentraii mai mici de 1 ml/UI/ml/ dureaz
2-3 ore
Dg. ecografic - dg. de certitudine care
surprinde prezena sacului gestaional de la 4
sptmni de amenoree
Supravegherea i ngrijirea sarcinii
prin ngrijirea prenatal se urmrete asigurarea
condiiilor ca o sarcin s fie dus la termen,
graviditatea s nu duneze mamei, aceasta s
fie susinut nct sarcina, travaliul i lactaia
s fie o experien plcut
consilierea preconcepional se face pentru:
prevenirea riscurilor fetale:
administrarea de acid folic
preconcepional cu scopul prevenirii defectelor de tub
neural (0,4 mg/zi - doz adecvat) deoarece tubul neural
se nchide n ziua a 21 gestaional
monitorizarea diabetului - mama cu D.Z.
trebuie s aib glicemia bine controlat nainte
de concepie (ea scade incidena anomaliilor
congenitale asociate D.Z.)
ntreruperea medicaiilor - inhibitorii de enzim
de conversie, walfarina, retinoizi
Prevenirea riscurilor materne - nainte de
concepie se trateaz:
tiroidopatiile
HTA
bolile renale
LED - s se amne sarcina
prima vizit antenatal - reprezint debutul unei bune
relaii medic - pacient
antecedentele obstetricale
greutatea copiilor n sarcinile anterioare corelate cu
vrsta gestaional pentru a evidenia retardul de
cretere intrauterin (dg. Diferenial ntre
prematuritate i insuficiena placentar
prezena avorturilor spontane i luna n care s-au
produs
prezena n antecedente a morii fetale intrauterine cu
risc major de repetare include gravida n sarcinile cu
risc crescut
antecedente medicale - evaluarea bolilor
coexistente i terapie adecvat ce nu e
nociv pentru ft
examenul clinic general - schematic pe
aparate i sisteme:
examinarea snilor - noduli , starea
mameloanelor
examenul ginecologic conine:
ex. valve - se expune colul care se inspecteaz i
se recolteaz pentru examenul citobacteriologic
vaginal.
T.V. se palpeaz uterul, se exclude o formaiune
anexial. Se apreciaz starea i lungimea colului
investigaii speciale
se determin grup sanguin, Rh, urocultur
sceening pentru sifilis, gonoree, chlamydia, testare
pentru HIV
Determinarea ecografic a edemului nucal n
spt. 10-14
controale periodice
frecvena :
la 4-6 spt. pentru o sarcin necomplicat
la 4 spt. n sarcina cu risc obstetrical crescut
dup 36 spt. controale mai dese cu determinarea TA
determinarea hemoglobinei ex. sumar de urin
atenie la sarcina supramaturat
aprecierea creterii fetale - se face ecografic
asociat cu msurarea nlimii fundului uterin:
Velocimetria Doppler este util n toate cazurile
de hipotrofie fetal i corecta ei interpretare
mbuntete prognosticul perinatal.
Teste urinare - la fiecare consult prenatal
urina trebuie testat pentru proteinurie i
glicourie
Tensiunea arterial
valoare peste 140/90 sau 30/15 mmHg peste
nivelul iniial este anormal
valorile >160/110 necesit internare
Nutriia n sarcin
Activitatea este repartizat:
50 - 60% glucide
20 - 30% lipide
10 - 15% proteine
Creterea ftului, placentei, a uterului, a snilor
i producia de lapte depinde de nivelul sczut
al albuminelor aportul proteic ( aportul sczut
reflectat de raportul azot urinar/azot total < 60)
glucidele sunt o surs important de energie
mineralele i oligoelementele
de aceea este necesar suplimentarea n timpul sarcinii
Asistena psihologic
parte integrant din controlul prenatal
Consilierea n timpul sarcinii
fumatul - duntor ftului - programe de asisten prin care s
renune la fumat, fr a i se creea sentimente de vinovie dac nu
reuete.
alcoolul - gravidele sunt sftuite s nu consume alcool, iar
ocazional cu moderaie
munca - se evit munca fizic n apropierea
termenului sau la sarcinile cu risc
somnul i odihna sunt importante
activitatea sexual - nu se interzice, doar la
cazurile cu cerclaj, risc de natere prematur
cursuri antenatale - ar fi necesare
alptatul - se informeaz asupra avantajelor
imunizarea n sarcin
rubeol - imunizarea trebuie fcut naintea
sarcinii
parotidita epidemic - se contraindic
poliomelit - doar la cazurile cu risc de
expunere
gripa - se poate face la cererea gravidei
hepatita B recomandat la riscurile crescute
rabia - n funcie de caz
tetanos i difteria - se poate efectua