Universitatea de Medicina si Farmacie Victor Babes Timisoara

Departamentul de Obstetrica si Ginecologie

DISTOCIILE
DISTOCIILE
DE
DE
DINAMICA SI
DINAMICA SI DILATATIE
DILATATIE

CONF. DR. ELENA BERNAD

 Contracia uterin
n travaliu

dureroase cauze: hipoxia miometru, compresia nervilor col si

segment, distensie col, peritoneu
ritmice (regulate)
involuntare
totale
cresc progresiv ca frecven, durat i intensitate
contracii cu caracter expulziv: dureaz 60-70 sec., la interval de 1
minut
 Contracia uterin
n travaliu

tonus
intensitatea
amplitudinea
frecventa
coeficient de variatie
activitatea uterina (unitati Montevideo = frecventa X intensitatea,
mmHg/10 min)
 Contracia uterin
n travaliu

triplu gradient descendent

propagare de la corp la col
scderea duratei de sus n jos
scderea intensitii de sus n jos
 Fenomenele travaliului

fenomene active
fenomene pasive
Fenomene active
contracia uterin
contracia muchilor abdominali senzaia de screamt presa
abdominal

Fenomene pasive

completarea segmentului inferior

tergerea i dilatarea colului i a canalului pelvigenital reflex
Ferguson
formarea pungii apelor
ruperea membranelor
prematur, nainte de termen si instalarea travaliului
precoce, nainte de 5 cm dilataie
normal, de la 5 cm la dilataie (aproape) complet
modificri plastice fetale
 Stadiile travaliului
- perioadele naterii -

tergerea i dilatarea colului - I

expulzia ftului -II
delivrena (expulzia placentei) - III
 Stadiul 1 al travaliului
perioada de la debutul travaliului la dilataie complet
dependent de paritate:
6 12 h la primipare
4 8 h la multipare

Faze
faza de laten, pn la dilataie de 2 cm
8.5 h la primipare i 5 h la multipare

faza activ, pn la dilataie complet

faza de acceleraie
faza de pant maxim
faza de deceleraie
3 h la primipare i 2 h la multipare
Progresiunea travaliului
Progresiunea prezentatiei si a dilatatiei colului
Curba Friedman
Distocia de dinamic

= modificri patologice ale forei n cursul naterii, care

afecteaz una din proprietile miometrului.

n situaie de incompatibilitate mecanic ntre bazin i

prezentaie, de multe ori apar iniial tulburri de dinamic.

Uterul cel mai adesea se manifest prin hipokinezie ca element

de protecie mpotriva rupturii uterine.
Clasificare

Dinamica uterin poate fi:

- insuficient
- excesiv sau
- necoordonat.

Naterea anormala este definita in cazurile cu lipsa de

progresiune n orice stadiu.
Au existat trei pai pozitivi n asistena
naterii anormale:
-nelegerea faptului c prelungirea naterii
poate duce la un rezultat obstetrical deficient;
- folosirea perfuziei ocitocice i
-creterea ratei de operaie cezarian.
Cardiotocografia
Dinamica uterin insuficient: hipokinezie, hipotonie

Hipokineziile pot fi: de intensitate, cnd presiunea

intraamniotic este mai mic de 25 mm Hg i de frecven,
manifestat prin contracii uterine rare, mai puin de 2 n interval
de 10 minute. Rezult o activitate uterin sczut, ntre 50-100 UM.

Dac hipokinezia este global, poate determina n final inerie

uterin. Aproximativ 5% dintre primipare au opriri ale
mecanismului de natere mai mari de 2 ore n timpul fazei active
iar 80% dintre acestea au o dinamic mai mic de 180 UM.

Hipotonia (tonusul uterin cobort sub 10 mm Hg) se ntlnete

rar, izolat, asociindu-se de obicei cu hipokinezia.
Etiopatogenie

Dinamica uterin insuficient poate fi primitiv sau secundar.

Primitiv (cnd apare la nceputul travaliului):

deficiene organice ale musculaturii uterine (fibroame,
adenomioza,hipoplazie uterin, uter cordiform)
ruperea prematur a membranelor
multiparitate, inflamaiilor cronice, etc.
insuficiene hormonale hipotalamo-hipofizare, placentare
afeciuni materne ca: diabet, obezitate, hipertiroidie.
disgravidiile prin edemul muchiului uterin care le nsoete, pot determina
dinamic uterin insuficient.

Secundar (se manifest n timpul naterii):

oboseala i epuizarea musculaturii uterine,consecina travaliilor lungi,
neglijate
distensia exagerat a uterului, din sarcina gemelar,ftul gigant,
polihidramnios
ruperea intempestiv a membranelor
administrarea antispasticelor n exces sau anesteziiinoportune
Diagnostic clinic

Dinamica uterin insuficient

Se urmresc palpatoriu contraciile uterine pe o perioad de cel puin

10 15 minute (tocometrie manual).

Interval mare ntre dou contracii, durata mic, frecvena lor redus.

Dilataia colului staionar, membranele sub tensiune, lipsa deprogres a

prezentaiei.

Starea ftului nu este de obicei influenat dar, dup un timp,poate

apare suferina fetal.
Dinamica uterin excesiv: hiperkinezie, hipertonie

Hiperkineziile pot fi: de intensitate, cnd presiunea

intraamniotic depete 70 mm Hg sau de frecven
cnd nregistreaz mai mult de 6 contracii uterine n 10
minute.Activitatea uterin va fi crescut peste 250 UM. Cei doi
parametri pot fi afectai simultan, determinnd pretetanizarea
uterin.

Hipertonia creterea tonusului bazal peste 35 mm Hg, poate fi

simpl sau asociat cu hiperkinezia, exprimnd lupta
musculaturii uterine contra unui obstacol.
Etiopatogenie

Dinamica uterin excesiv

malformaii uterine
excitabilitatea neuro-reflex crescut a musculaturii uterine(mai
frecvent la primiparele foarte tinere sau n vrst)
tumori praevia
distocii de canal moale
prezentaii patologice (transvers, cefalic deflectat)
malformaii fetale (hidrocefalie)
ft voluminos
administrarea n exces a preparatelor ocitocice
Diagnostic clinic

Dinamica uterin excesiv

Contracii uterine frecvente, prelungite, intervalul redus dintre

contracii.

Parturienta prezint dureri vii, este agitat.

Contraciile uterine sunt de obicei ineficiente

Dilataia colului staionar, prezentaia nu progreseaz.

Dac hiperkinezia se asociaz cu hipertonie, apare sindromul

depreruptur uterin, caracterizat prin ascensiunea inelului Bandl,
dureriintense, continui, nsoite de stare de agitaie i anxietate, edem
de col,semne de suferin fetal.
Dinamica uterin neregulat

Diskineziile, caracterizate prin modificareatotal sau parial a

tuturor parametrilorcontraciei uterine: intensitate, frecven,
durat, interval, care au o alur anarhic.

Disarmonia contractil se poate nsoi de hiper sau hipotonie.

Anomalia poate interesa att originea ct i modul de propa-
gare a undelor contractile.
Etiopatogenie

Dinamica uterin neregulat

malformaii uterine
col deviat, aglutinat
aderene anormale ale membranelor la polul inferior al oului
prezentaia nalt, neacomodat
ft mare, disproporii feto-pelvine
dezechilibru estro-progesteronic
modificri ale reactivitii SNC
Diagnostic clinic

Dinamica uterin neregulat

Frecven, durat, interval, intensitate a contraciilor diferitede la o

contracie la alta.
Tonusul bazal este de obicei normal, dar n unele situaii seasociaz i
hipertonia.
Lipsa de progres a dilataiei, care rmne staionar operioad
ndelungat, acest tip de contracii uterine fiindineficiente.
Se instaleaz frecvent edemul de col.
Prognostic matern
n dinamica uterin insuficient prognosticul este n generalbun.
Uneori se poate ajunge la prelungirea excesiv a travaliului, avnd
drept consecin epuizarea matern, infecia intraamniotic,
necesitatea unor intervenii obstetricale laborioase.
Dinamica excesiv determin naterea precipitat, cu posibilitatea
rupturilor ntinse ale canalului moale.
n dinamica neregulat, ineficiena contraciilor uterine sesoldeaz cu
prelungirea travaliului.
Prognosticul fetal
Este n general bun n dinamica insuficient, fiind mai rezervat n
celalalt categorie, cnd contraciile uterine excesive determin
suferin fetal prin agresiune mecanic.
n dinamica neregulat prognosticul ovular este deasemeni
rezervat prin posibilitatea apariiei hipoxiei datorit prelungirii
travaliului.
Conduita profilactic
Dirijarea corect a travaliului
Administrarea judicioas a medicamentelor,
Ruperea membranelor la momentul oportun
Sesizarea i corectarea la timp a anomaliilor minore ale contraciilor
uterine.
Naterea nu trebuie forat.
Conduita curativ
Pentru corectarea dinamicii uterine insuficiente se recurge ntr-
un prim moment la mijloace simple ca de exemplu ruperea
artificial amembranelor (dac prezentaia este cranian, bazinul
normal i coluldilatat cel puin 4 cm).
Dac contraciile uterine nu se normalizeaz se vor utiliza
substane medicamentoase cu proprieti stimulente asupra
miometrului (ocitocice).
Ocitocina este un hormon polipeptidic eliberat de la nivelul
hipofizei posterioare, cu rol n declanarea i meninerea
travaliului.
Sub aciunea hormonului ocitocic contraciile uterine au un
caracter coordonat, intensitatea, frecvena, durata i tonusul sunt
n limite normale
Oxitocina
Aciunea extractelor posthipofizare este cunoscut nc din 1906, dar
utilizareapractic curent a fost introdus mai trziu, cnd s-a reuit
sintetizarea substanei (1953 DuVigneaud, premiul Nobel n 1955).
Preparatele folosite poart diferite denumiri, unele dintre ele putnd fi
administrate injectabil, altele per os.
Calea intra-venoas este preferabil deoarece doza i efectele
substanei pot fisupravegheate mai bine. Preparatele se prezint sub
form de fiole de 2, 3 sau 5uniti, se adminstreaz n ser glucozat 5%,
doza fiind de 1 UI la 100 ml ser, cu undebit de 20-30 picturi pe minut.
Perfuzia ocitocic implic supravegherea atent a parturientei i a
ftului.
Administrarea se oprete dac apar mai mult de 5 contracii n 10
minute sau ocontracie dureaz mai mult de 1 minut.
Semi-viaa plasmatic a oxitocinei este de 5 minute.
Un pericol potenial este reprezentat de aciunea antidiuretic a
ocitocinei care este 1/10 din vasopresin. Poate s apar intoxicaie cu
ap.
Contraindicaii
Ocitocina trebuie administrat de personal calificat,
Nu se administreaz n caz de prezentaii distocice, uter
supradestins, uter cicatricial, hidramnios, sarcin multipl,
multiparitate de grad nalt.
Ocitocicele nu trebuie folosite pentru a mri peste normal rata de
dilatare a colului.
Amniotomia

O metod folosit pentru a stimula contractilitatea uterin este i

amniotomia = ruperea artificiala a membranelor.
n mod natural, aproape 60% dintre parturiente rmn cu
membrane intacte pn la o dilataie de 8 cm.
Un pericol la ruperea artificial a membranelor este prolabarea de
cordon.
Amniotomia de rutin la 5 cm dilataie determin o accelerarea
naterii pentru 1-2 ore, fr a crete frecvena operaiei cezariene.
Amniotomia se poate asocia cu administrarea de ocitocin.
Dac adoptnd o conduit corect dinamica uterin
nu se normalizeaz,
se evacueaz sarcina prin
operaie cezarian, aplicare de forceps sau
extragere n prezentaie pelvin.
Tocolitice

Pentru corectarea dinamicii uterine excesive se administraz

substane cu aciune tocolitic: scobutil, papaverin, lizadon.
Se poate recurge de asemenea la ruperea artificial a
membranelor, respectnd condiiile necesare.
Moderate: atropin, mialgin
Noi: betamimetice, nifedipin, atosiban
Dinamica uterin neregulat se corecteaz prin administrarea ntr-un
primmoment a substanelor spasmolitice, avnd drept scop inhibarea
contraciilor uterine. Ulterior se recurge la ocitocin sub form de
perfuzie intravenoas. Este indicat de asemenea ruperea artificial
amembranelor, respectndu-se condiiile menionate anterior.

Cnd metodele de tratament medicamentos nu dau rezultate, nu se

vaprelungi travaliul peste parametrii normali, recurgndu-se la
operaia cezarian.
Pana de dinamic
O situaie particular de distocie dinamic este lipsa de for
expulzivvoluntar.
La dilataie complet, n mod normal, odat cu contraciile
uterineparturienta simte o nevoie imperioas de a mpinge ftul,
datoritcompresiunii prezentaiei pe peretele anterior al rectului.
n mod tradiional femeile care nasc sunt sftuite i chiar certate ca
s mping jos pentru expulzie. Un studiu randomizat a artat c
aceastactivitate nu are nici un efect pozitiv fa de atitudinea
expectativ.
Anestezia epidural poate reduce reflexul de mpingere i chiar
foramusculaturii abdominale. O alt cauz poate fi frica de durerea ce
poateapare la dilatarea perineului.
Conduita const n aplicarea de forceps, vidextractor sau aplicarea
uneimetode de analgezie n timpul expulziei.
Forme particulare de distocie dinamic
Hipertonia uterin din polihidramnios este de fapt o
denumireinadecvat. Creterea tonusului bazal este doar aparent.
Distensia uterului este hidraulic i nu consecina unei tulburri
intrinseci a funciei contractile.
Hipertonia uterin din apoplexia uteroplacentar n caretonusul bazal
atinge valori de 3-4 ori mai mari dect celenormale (uterul de lemn).
Pe acest fond se nregistreaz contracii uterine, clinic neaparente.
Naterea precipitat
Oarecum paradoxal, nici o natere prea rapid nu constituie un scop
sau o soluie fericit.

Poate s apar fie datorit unei rezistene sczute a esuturilor moi n

calea ftului, fie datorit unor contracii uterine prea puternice.

Ca definiie nseamn naterea copilului n mai puin de 3 ore, aprnd

n 2% din nateri. Nateri cu o rat de dilatare a colului de peste 5
cm/or la nulipare i 10 cm/or la multipare au fost asociate cu DPPNI,
eliminare de meconiu, hemoragii n postpartum, consum de cocain i
scoruri Apgar mici.

93% dintre femei sunt multipare.

Accidente posibile
Din partea mamei pot s apar diferite rupturi ale canalului moale,
hemoragii n postpartum pentru c un uter care se contract prea tare
ntimpul naterii, devine de multe ori hipoton n postpartum.

Se poate s apar cu o frecven mai mare embolia amniotic.

La nivelul ftului este posibil ca s apar hipoxie datorit contraciilor

preaputernice i lipsa relaxrii dintre contracii. Rezistena perineului
poate, rar, determina traumatisme craniene.

Cam la o treime din cazuri poate apare paralizie Erb-Duchenne.

Foarte rar copilul poate s fie accidentat datorit expulziei precipitate
i s aib traumatisme.

Tratamentul se refer la administrarea unor tocolitice, dei uneori

poate fi nevoie chiar de anestezie general.
Distociile osoase si de parti moi
Bazinul osos patologic

Modificri patologice ale scheletului pelvin care determin dificulti

ndesfurarea eutocic a naterii.

Distocia mecanic este determinat de acele bazine cu modificri

ale:dimensiunilor, formei, nclinaiei sale.

Expresia disproporie cefalopelvic a aprut nainte de secolul 20

pentru a descrie obstrucia naterii determinat de o disparitate ntre
dimensiunile bazinului i ale capului fetal, cu o imposibilitate de natere
vaginal. Situaia era valabil pentru timpurile n care rahitismul avea o
mare frecven, la ora actual fiind vorba mai curnd de malpoziii ale
Frecvena

Actualmente frecvena bazinelor viciate a sczut considerabil datorit

posibilitilor de diagnosticare precoce i tratament al afeciunilor
sistemului osos.

Clasificare
- morfologic
- etiologic
- dimensional
Clasificarea morfologic

- bazin inelar (strmtoarea superioar are dimensiuni mai mici dect

normal)
- bazin n plnie (strmtoarea superioar este mai mare dect
normal, strmtoarea inferioar are dimensiuni mai mici dect normal)
- bazin n general strmtat toate dimensiunile sunt mai mici dect
normalul
- bazin turtit anteroposterior diametrul anteroposterior al strmtorii
superioare este mai mic
- bazin turtit transversal diametrul transvers este de dimensiuni mai
mici
- bazin asimetric unul din diametrele oblice este mai mic dect
Clasificarea etiologic

Afeciuni care intereseaz ntreg sistemul osos: nanismul, rahitismul,

osteomalacia.

Nanismul poate fi endocrin, rahitic, acondroplazic, determin

micorarea dimensiunilor canalului dur n totalitate rezultnd un bazin
n general strmtat.
Rahitismul are drept consecin atrofierea i deformarea bazinului. n
majoritatea cazurilor rezult un bazin n general strmtat i turtit
anteroposterior.
Cunotinele actuale referitoare la etiologia rahitismului i profilaxia
Alte afeciuni

Afeciuni inflamatorii: osteita i artrita, localizate mai ales lanivelul

articulaiilor sacro-iliace determin bazine asimetrice.

Afeciuni tumorale: osteosarcomul i fibromul osos careevolueaz

adesea spre excavaia pelvin determinndobstrucia total sau
parial a canalului dur.

Afeciuni traumatice: fracturi ale oaselor bazinului, situaie ncare

bazinul se poate micora fie prin deplasarea intern afragmentelor
osoase, fie prin formarea unui calus voluminos.
Alte afeciuni

Maladii ale coloanei vertebrale: lordoza, cifoza, scolioza.

n lordoz presiunea coloanei vertebrale se transmite n special

pe jumtatea anterioar a bazei sacrului, determinnd un canal dur
turtitanteroposterior.

Cifoza (tuberculoas sau rahitic) - deformarea bazinului

esteimportant atunci cnd localizarea ese lombar sau lombo-sacrat
(bazinn plnie).
Afeciuni ale membrelor inferioare

Afeciuni ale membrelor inferioare: canalul dur patologic se ntlnete

n toate situaiile n care se modific contrapresiunea exercitat de
oasele femurale la nivelul cavitilor cotiloide. Afeciunile care
determin modificri patologice ale bazinului sunt:

- artroza coxo-femural uni sau bilateral

- displazia luxant coxo-femural
- poliomelita cu scurtarea unui membru inferior
- amputaia unui membru inferior
- picior strmb congenital necorectat
- modificri patologice aprute dup traumatisme i/sau intervenii
Clasificarea dimensional

Canal dur strmtat limit cu diametrul util ntre 9 i 10,5 cm.

Canal dur strmtat gradul I, n care diametrulutil este ntre 7 i 9 cm.
Canal dur strmtat gradul II diametrul utileste sub 7 cm.
Diagnosticul clinic pozitiv

Anamneza care se refer la antecedentele fiziologice i patologice

ale pacientei: alptarea artificial, mersul tardiv n picioare, ceea ce
presupune unanumit grad de rahitism, pubertatea tardiv (traducnd
un dezechilibru endocrin).

Antecedentele patologice pot stabili vrsta apariiei unei afeciuni a

sistemuluiosos (se tie c dup 16 ani scheletul are deja o conformaie
definitiv, bolilesistemului osos influennd mai puin forma i
dimensiunile bazinului) itratamentul aplicat, mai ales dac este vorba
de un tratament chirurugical.
Diagnosticul clinic pozitiv

Inspecia
va cuprinde ntreg corpul pacientei n ortostatism i n timpulmersului,
din fa, spate i profil. Se va examina talia, coloana vertebral, bazinul
i membrele inferioare.

De cele mai multe ori nlimea sub 1,50 cm presupune un bazin n

general strmtat. Mersul de chioptare sau claudicaia ne va orienta
asupra unui bazin asimetric.

Palparea
se va efectua asupra acelor segmente ale sistemului osos care aufost
Pelvimetria extern

- apreciaz raportul metric ntre dimensiunile externe i interne ale

canalului dur: diametrul antero-posterior (Baudeloque), bispinos,
bicret,bitrohanterian, arcada pubian, triunghiul suprapubian Trillat,
rombul Michaelis.

Rombul lui Michaelis

Pelvimetrie externa
Pelvimetria intern

Const n msurarea diametrului promonto-subpubian, din care se va

deduce diametrul util, scznd 1,5 cm.

Un promontoriu care nu se poate aborda la tueul vaginal, stabilete cu

mare probabilitate diagnosticul de bazin normal.

Dac promontoriul este abordabil, se ia n consideraie poziia acestuia

i gradul de nclinare a simfizei pubiene.
Diametrul util = Diametrul promonto-retropubian

- prin tuseu vaginal =>

diametrul promonto-subpubian - 1,5 cm
Metode imagistice

Pelvigrafia radiologic dei o metod care d relaii mai precise dect

cele obinute prin examenul clinic este puin folosit.

Echografia nu este performant.

Relaii corecte dau CT-scanul i RMN-ul, dar sunt scumpe i oricum tot
se face prob de natere.

Pentru ca aprecierea s fie ct mai exact este necesar s se in cont

de volumul ftului. Un bazin de dimensiuni normale dar cu un ft
voluminos, ofer acelai prognostic rezervat la natere ca i un bazin
Prognosticul de natere

Prognosticul fetal este rezervat.

Dac naterea are loc ntr-un bazin distocic se produc modelri ale
formei craniului (craniu cilindric, asimetric), bose serosanguinolente,
nclecriale oaselor, edeme i echimoze ale feei, nfundri ale
craniului, fracturi cuhematoame intracerebrale, leziuni ale sistemului
SNC, sechele grave sau decese.

Modelrile craniului pot atinge 1,5 cm.

Prognostic matern

- este de asemenea rezervat, datorit posibilitii apariiei complicaiilor

legate de un travaliu prelungit:

- leziuni ale canalului moale cu delabrri ntinse, fistule recto-

sau vezico-vaginale
- necroze prin compresiune prelungit i ischemie
ruptura uterin
- infecii intrapartum mai frecvente
Conduita

Dac distocia osoas se asociaz cu o prezentaie pelvin,

transversal saucu un ft de dimensiuni mai mari ca normal, se va
efectua operaiacezarian la termen sau la declanarea naterii.

Pentru stabilirea conduitei la natere n prezentaia cranian cu un ft

dedimensiuni normale, se va ine seama de clasificarea dimensional,
decide mrimea diametrului util.

n bazinele strmtate gradul II se va extrage ftul prin operaie

cezarian indiferent dac este viu sau mort, embriotomia neputndu-se
Proba de travaliu

Proba de travaliu este o proba obstetricala care exprima conflictul

dintre prezentatie in acest caz craniul fetal si bazinul matern.

In bazinul limita, cu fatul orientat in prezentatie craniana, de dimensiuni

nu prea mari, se face proba de travaliu. In prezentatie pelviana se
numeste proba de nastere.

Proba de travaliu consta in aprecierea permeabilitatii canalului

obstetrical pentru mobilul fetal, criteriul de reusita fiind angajarea
craniului (proba a mecanismului de nastere).
Condiii

Proba de travaliu se incepe in timpul primei perioade a nasterii,

respectandu-se urmatoarele conditii:
- Membranele sa fie rupte;
- Colul uterin sa fie dilatat 56 cm;
- Fat viu si Sa nu existe semne de suferinta fetala;
- Dinamica uterina sa fie normala (in caz de dinamica uterina anormala
se va corecta medicamentos cu ajutorul ocitocicelor administrate in
perfuzie sau pe cale orala sau antispastice pe col spastic).
Contraindicaii

- la primparele n vrst,
- n prezena unor afeciuni matene grave (disgravidia tardiv,
cardiopatie decompensat, diabet)
- pe uter cicatricial,
- n placentele praevia,
- sarcin cu ft malformat.

Proba de travaliu este contraindicata ori de cate ori pe langa

disproportia limita fatbazin mai exista si o alta indicatie relativa
de operatie cezariana.
Evaluarea probei de travaliu

O prob de travaliu corect condus trebuie ca n cteva ore s permit

obstetricianului s decid modul de terminare a naterii. n final se
poate constata una din urmtoarele situaii:

- craniul se angajeaz n intervalul de timp respectiv proba de

travaliu este pozitiv. Naterea va avea loc pe cale vaginal, spontan
sau prin aplicare de forceps
- craniul fetal nu se angajeaz proba de travaliu este negativ, se
indic operaia cezarian
Anomalii ale canalului moale
Anomalii ale canalului moale

- se descriu in situaia n care canalul moale constituie un

obstacol n evoluia naterii, datorit unei dilataii sau unei extensibiliti
reduse.
- pot interesa:
Colul uterin
Vaginul
Vulva
Anomalii ale canalului moale - Colul uterin

Distociile prin strile patologice ale colului uterin sunt cele mai
frecvente situaii de canal moale patologic.

Clasificare
Distocii funcionale
Distociile anatomice
Distociile funcionale

Prin distocie de dilataie se nelege situaia n care rata orar a

dilataiei este sub 12 mm la primipare i 15 mm la multipare.

Sunt cele mai frecvente distocii de canal moale, fiind cel mai adesea
legate de anomalii ale contraciei uterine; la primipare frecvena este
de 2%.
Distociile funcionale

Clasificare

Distocia primar: este explicat de modificri structurale minime ale

esutului conjunctiv cervicosegmentar;
Distocia secundar: este determinat de tulburri de dinamic uterin
(hipo sau hiperkinezie), de prezentaii anormale sau de poziii
nefavorabile;
Distocia iatrogen: apare dup administrarea de droguri spasmolitice
sau ocitocice, precum i dup manevre necorespunztoare (dilataie
digital sau manual a colului, ruperea artificial a membranelor la
dilataii mici).
Distociile funcionale

Diagnostic

Dilataia colului nu progreseaz, se oprete de obicei la 34 cm, cu

toate c dinamica uterin este pstrat n limite fiziologice. La
examenul colului cu valvele se constat adesea existena unui edem
alb, gelatinos, reductibil; dup un timp edemul devine violaceu,
ireductibil i dureros.

Diagnosticul diferenial se face cu dilataia staionar din tulburrile

de dinamic uterin.
Distociile funcionale

Complicaii

- Ruptura uterin
- Corioamniotita
- Traumatismul fetal
- Moartea ftului

Conduita curativ
Distociile anatomice ale colului

Sunt distocii ale colului uterin explicate de modificri ale

structurilor esuturilor cervicale.
- Aglutinarea colului
- Stenoza cicatriceal
- Rigiditatea colului
Aglutinarea colului: orificiul extern al colului rmne nchis,
punctiform, n timp ce colul uterin este ters i mulat pe prezentaie.

Diagnosticul diferenial se face cu:

- Dilataia complet confuzia este favorizat de palparea cu dificultate
a orificiului extern;
- Saculaia anterioar a colului i a segmentului inferior n aceast
situaie colul uterin este deplasat posterior, evidenierea lui fcndu-se
cu dificultate.

Conduita curativ const n dilatarea sa manual, prin introducerea

Distociile anatomice ale colului

Stenoza cicatriceal a colului uterin poate fi:

- urmarea unor intervenii la acest nivel cel mai frecvent pentru
tratamentul unor cervicite, electrocoagulri, conizaie, amputaie de col,
traheloplastie;
- consecina unei suturi de col efectuat la o natere anterioar;
- de origine luetic sau neoplazic - mai rar ntlnite.

Conduita curativ const n operaia cezarian de la nceputul

naterii, pentru evitarea unei rupturi a colului, care se poate prelungi la
segmentul inferior.
Rigiditatea colului se ntlnete mai frecvent la primiparele n
vrst sau n situaiile de alungire hipertrofic a colului uterin.

Diagnosticul se stabilete prin examen vaginal digital, cnd se

descoper lipsa de elasticitate a canalului cervical.

Conduita curativ const n infiltraia colului cu Xilin 1% n cele 4

puncte cardinale (n situaiile n care starea ftului este bun) sau n
administrarea de Scobutil compus pe cale intramuscular; n caz de
eec se efectueaz operaie cezarian.
Vaginul

Distociile de canal moale sunt explicate de urmtoarele stri patologice

ale vaginului:
- Malformaii: stenozele congenitale ale vaginului, septul vaginal
longitudinal sau transversal;
- Cicatrici dup introducerea de substane corozive, aplicate n scop
abortiv, dup leziuni traumatice produse la naterile anterioare i, mai
rar, dup procese inflamatorii;
- Tumori la nivelul vaginului: sunt situaii rare, cel mai adesea fiind
vorba de tumori chistice, rezultate din canalul Gartner;
- Vaginismul: complic foarte rar naterea, situaia fiind ntlnit n
Distociile de canal moale - Vulva

Distociile de canal moale determinate de strile patologice ale vulvei

sunt explicate de urmtoarele afeciuni:
- Atrezia vulvar incomplet;
- Procese inflamatorii;
- Tumori vulvare (condiloma accuminata);
- Rigiditi cicatriceale sau anatomice.

Conduita profilactic este reprezentat de tratarea strilor patologice

nainte de apariia sarcinii ca si conduita curativa:
- n atrezia vulvar incomplet se indic operaia cezarian.
Patologia cordonului ombilical
Cordonul ombilical poate fi examinat in utero datorit dezvoltrii
ecografiei i descoperirii efectului Doppler. Cordonul ombilical
poate fi sediul unor anomalii care pot influena starea ftului pn
la moartea lui in utero.

n mare exist trei categorii de entiti patologice:

- anomaliile de inserie
- de dezvoltare
- de structur
- anomalii care afecteaz fluxul sangvin
Anomalii de inserie

n mod obinuit cordonul ombilical este inserat n

apropierea centrului suprafeei fetale a placentei.
- Inseria marginal < 1,5 cm de marginea placentei
- Inseria velomentoas - vasele cordonului ombilical se separ n
membrane, n afara plcii coriale, pe care o abordeaz fiind
acoperite numai de amnios.
- Vasa praevia - unele vase fetale, n inseria velamentoas,
traverseaz regiunea orificiului intern i se gsesc, astfel, n faa
prezentaiei fetale.
Anomalii de dezvoltare

Anomalii de lungime

Lungimea cordonului ombilical variaz mult, media fiind de 50-55

cm. Cordonul scurt (1%) este sub 30 cm, iar cel lung (8%) peste
100 cm.
Cordoanele lungi predispun mai mult la ocluzii vasculare, noduri
adevrate de cordon sau prolabare.
Cele scurte pot duce la dezlipire de placent sau inversiune
uterin, sau chiar s sufere rupturi cu hemoragii intrafuniculare
Anomalii de diametru ale cordonului

Diametrul cordonului ombilical poate fi msurat ecografic, iar ca

valori extreme putem gsi:
Cordonul subire - diametrul mai mic de 1 cm pe toat lungimea
cordonului sau numai pe un segment (strictura cordonului).
Se asociaz cu o extrem deficien focal de gelatin Wharton i
este predispus la torsiuni.
Cordonul gros, cu diametrul mai mare de 2 cm, cu aspect
edemaiat, localizat sau generalizat. Edemul apare rareori izolat,
dar este frecvent asociat edemului fetal din cadrul patologiei ce
duce la anasarc fetoplacentar. Este foarte frecvent la ftul
macerat.
Anomalii de structur ale cordonului

Anomalii vasculare

Cea mai frecvent anomalie vascular este artera ombilical unic

(0,7%1%).
Diagnosticul - ecografic, efectuat sistematic dup 20 de
sptmni de sarcin, cnd pe mai multe seciuni transversale ale
cordonului ombilical se gsete o singur arter ombilical.
- importanta - morfologia fetal i, n caz de anomalii, se impune i
studiul cariotipului.
Anomalii de structur ale cordonului
Tumori

Chistele de cordon

Apar n mod ocazional i pot fi adevrate sau false, n funcie de

originea lor. Cele adevrate sunt mici i provin din vezicula
ombilical sau din alantoid. Cele false, care pot fi foarte
voluminoase, rezult din lichefierea gelatinei Wharton, i pot fi cu
uurin observate ecografic, dar este foarte dificil s fie
identificate cu precizie, putnd fi confundate cu alte formaiuni
Hemangioamele

Apar de obicei n apropierea inseriei cordonului ombilical. Sunt

formate prin proliferarea unor vase capilare i pot atinge
dimensiuni mari (pn la 18 cm).
Aspectul ecografic este de mas foarte ecogen nepulsatil. Se
pot asocia i cu alte anomalii i nu tulbur fluxul sanguin n
cordon dect dac au dimensiuni foarte mari.

Hematomul cordonului ombilical

Anomalii care afecteaz fluxul sanvin

Nodul de cordon
Apare datorit micrilor active ale ftului i trebuie difereniat de
nodul fals care se formeaz prin ghemuirea vaselor pentru a se
acomoda lungimii cordonului ombilical.
Incidena este de aproape 1,1%, cu o mortalitate perinatal de
6,1%. Incidena este sensibil mai mare n cazul gemenilor
monoamniotici.
Circulara de cordon
Cordonul se ncolcete frecvent n jurul unor pri fetale, mai
ales a gtului.
Circulara poate fi simpl (21%) sau multipl, frecvena scznd cu
numrul de spire (0,2% circular tripl). Aceste valori au fost
obinute prin studiul a 1.000 de nateri consecutive.
Circulara nu este o cauz obinuit de deces fetal, dar, pe msur
ce naterea progreseaz, ea se strnge n contracie (ftul
coboar n canalul de natere) i se produce compresiunea
vaselor cu decelerarea frecvenei cordului fetal, care persist pe
toat durata contraciei. Recunoaterea acestei situaii i naterea
prompt scade morbiditatea i mortalitatea, care, ns, sunt mai
mari n cazul gemenilor monoamniotici.
Patologia lichidului amniotic
Lichidul amniotic

Mediul lichidian ce inconjoara si asigura protectia mecanica si

termica a fatului microclimatul optim dezvoltarii si cresterii
produsului de conceptie.
Sursele lichidului amniotic:
- Membranele amniotice - sursa majora in primul trimestru de
gestatie
- Corionul frondos (sfarsitul trimestrului II)
- Pielea fetala pana la cheratinizarea sa (24-25 SA)
- Cordonul ombilical
- Urina fetala in a doua jumatate a sarcinii
Volumul lichidului amniotic variaza in functie de varsta de gestatie
La termen, volumul normal aprox.900 ml (500-1200 ml). Mai
abundent in sarcina timpurie, incepe sa diminue odata cu varsta
sarcinii, dupa 38SA
Lichidul amniotic - permanent recirculat prin mecanisme fetale si
anexiale
Lichid izoton in care pot fi identificati produsi de excretie fetali,
surfactant (componentii sai), celule fetale descuamate, vernix
caseosa, lanugo.
Tulburri ale cantitii de lichid amniotic

Anomaliile de volum prin exces sunt de cele mai multe ori secundare
unei patologii fetale malformative sau a unei patologii materne. Exist
ns un numr de cazuri de etiologie neprecizat, demonstrnd faptul
c mecanismul reglrii lichidului amniotic nu este complet cunoscut.
n schimb, oligoamniosul este secundar unei singure cauze: scderea
diurezei fetale. El se nsoete de complicaii la ft, grevndu-i
prognosticul.
Msurarea cantitii de lichid amniotic
Aprecierea clinic, prin determinarea nlimii fundului uterin i
balotarea fetal, este foarte aproximativ.
Aprecierea ecografic prin metode Phelan mparte uterul n 4 cadrane
prin 2 drepte perpendiculare la nivelul ombilicului. Se msoar cea mai
mare pung de lichid din fiecare cadran, iar dup ce se nsumeaz
valorile, se contureaz 5 grade:
05 cm = oligoamnios;
5,18 cm = marginal;
8,118 cm = volum normal;
18,125 cm = exces de lichid amniotic;
mai mare de 25 cm = hidramnios.
Aceste metode semicantitative sunt utilizate att pentru aprecierea
Hidramniosul
= polihidramnios, este definit clinic prin prezena unui exces de lichid
amniotic, adic a unei cantiti egale sau mai mari de 2000 ml.
Compoziia i aspectul lichidului amniotic sunt la fel ca i n cazul
cantitii normale.

Incidena
Gradele moderate sau mici de hidramnios (23 litri) sunt relativ
frecvente, n schimb hidramniosul voluminos e mult mai rar. Din cauza
aprecierii indirecte a cantitii de lichid amniotic, frecvena raportat
variaz n funcie de observator, i variaz ntre 1/62 i 1/754 de
nateri.
Hidramniosul marcat, peste 3 litri, care genereaz semne clinice
Etiologie

Cauze ovulare (50%)

Malformaii fetale:
anencefalie;
spina bifid;
hidrocefalia.
Anomalii ale aparatului digestiv (25%):
fanta palatin;
atrezia de esofag;
stenoza sau atrofia de duoden;
omfalocelul;
hernie diafragmatic.
Alte malformaii (25%):
cardiace: - transpoziia vaselor mari;
- anomalii ale arcului aortic;
- tahicardia supraventricular;
pulmonare: mase intratoracice;
malformaii chistice;
- limfangectazii;
urinare: - rinichi polichistic;
- hidronefroz;
- nefroblastomul;
cromozomiale: - trizomia 13 sau 21;
musculare: - sindrom Pena-Shokeir;
MORFOPATOLOGIE

Forme anatomo-clinice de polihidramnios:

Cronic - Instalare progresiva pe durata sarcinii (trim. III)
Acut - Instalare rapida, in citeva zile, la o varsta de gestatie 16-22 SA
Polihidramnios
DIAGNOSTIC

a) Semne si simptome
Supradistensia cavitatii uterine - abdomen voluminos
Vergeturi
Dificultate la palparea polilor fetali
Senzatia de balotare a polilor fetali
Dispnee
Edeme
Varsaturi
Constipatie
Durere, de intensitate mare in polihidramniosul acut
Polihidramnios
DIAGNOSTIC
b) Paraclinic
Ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic - diametrul celei mai
mari pungi > 8cm sau indexul amniotic (suma diametrelor verticale
maxime in cele 4 cadrane uterine) > 24cm si poate identifica o parte
din cauzele polihidramniosului
Serologia luesului, toxoplasmozei
Glicemia
Test de toleranta la glucoza
Amniocenteza pentru cariotip si dozarea AFP
c) Diagnostic diferential
Sarcina multipla
Excesul de volum fetal
Tumori abdominale in sarcina
CONDUITA
a) Masuri generale
Spitalizare in formele medii si severe
Repaus la pat
Restrictie moderata hidrica, sodica
Diuretice usoare
Sedative
Antispastice
b) Masuri specifice
Evacuare prin amniocenteza, mai ales in forma acuta (200 -300
ml/sedinta), preferabil sub ecoghidaj
In travaliuIn travaliu - evacuare lenta prin punctionare la nivelul polului
inferior al oului
PROGNOSTIC

Risc crescut de malformatii fetale grave

Risc crescut de travalii hipodinamice, sangerari in postpartum
Risc de prolabare de cordon la ruperea artificiala a membranelor in
travaliu
Risc crescut de DPPNI la decompresia brusca prin amniotomie
Oligohidramnios

Intotdeuna prezent in cazurile de obstructie ale cailor urinare

fetale sau de agenezie renala si implica riscuri specifice
= Diminuarea volumului de lichid amniotic sub 200ml in trimestrul
III de gestatie
Oligohidramnios
ETIOPATOGENIE

Oligohidramniosul recunoaste ca mecanism fiziopatologic

activitatea deficitara a surselor de lichid amniotic

Cauzele principale de oligohidramnios:

Insuficienta placentara
Malformatiile de tract urinar ale fatului: agenezia renala bilaterala
(malformatie incompatibila cu viata), hipoplazia renala bilaterala,
rinichi polichistici congenital, atrezia de uretra
Suferinta fetala cronica
Oligohidramnios
MORFOPATOLOGIE

Frecvent se descriu modificari de senescenta placentara

Cordonul ombilical este comprimat intre fat si uter, determinand
suferinta fetala
Oligohidramnios
DIAGNOSTIC

a) Semne si simptome
Abdomen cu dimensiuni reduse, neconcordante cu varsta de
gestatie
Uter mai ferm la palapare
Perete uterin mulat pe fat
MAF diminuate si percepute dureros
b) Paraclinic
Amnioscopia vizualizeaza direct cantitatea mica de lichid la
nivelul polului inferior al oului si aspectul adesea modificat
meconial.
Oligohidramnios
DIAGNOSTIC

c) Forme anatomo-clinice
Oligohidramniosul primitiv (oul este intact)
Oligohidramniosul secundar, rezultat prin pierderi lente de lichid
amniotic cauzate de fisuri inalte ale membranelor
d) Diagnostic diferential
Sarcina cronologic mai mica
Sarcina prelungita
Intarzierea cresterii fetale intrauterine
Oprirea sarcinii in evolutie
Oligohidramnios
CONDUITA

a) Masuri generale
Spitalizare pentru monitorizarea intensiva a fatului
Vitaminoterapie
b) Masuri specifice
Declansarea travaliului in conditii de maturitate fetala pulmonara
Nastere prin operatie cezariana in caz de esec al declansarii sau
instalarea suferintei fetale
Oligohidramnios
PROGNOSTIC

Matern - bun, grevat de distocii dinamice in travaliu

Creste incidenta operatiei cezariene
Fetal risc crescut de prematuritate, restrictie de crestere
intrauterina, suferinta fetala intrauterina
Risc crescut de malformatii fetale incompatibile cu viata
(oligohidramniosul impune ecografie pentru depistarea
anomaliilor fetale)
Complicatiile fetale - pot duce si la moartea intrauterina a fatului;
pot fi mult diminuate prin monitorizarea corecta a sarcinii