Sunteți pe pagina 1din 43

Trombocitopenia

Trombocitopenie este o stare


caracterizata prin scaderea numarului
de plachete sanguine intr-o unitate de
volum a singelui.
Continutul normal al trombocitelor fiind
intre 150-400 mii in 1mcl.
Mecanisme principale de dezvoltare

Distructia Consumarea Depozitarea


Dereglari de
excesiva a crescuta a
sporita a
trombocitelor trombocitelor
trombocitopoeza
trombocitelor

• aplazia maduvei • imuna • sindromul CID • splenomegalie


osoase • neimuna • purpura •hipersplenism
• anemia •Autoagresie trombocitopenica
megaloblastica imuna Hemodilutie
• sindromul CID
•Actiune inhibitorie a
chimiopreparatelor, •Purpura • transfuzii de
tiazidelor, etilenului trombocitopenica
idiopatica plasma
Dereglari de trombocitopoeza

 Celulele colonii formatoare si succesorii lor sunt selectiv distruse de catre


diuretice tiazidice, preparatele utilizate in chimioterapie, etanol.
 Trombocitopoeza insuficienta din cauza dezvoltarii de hematopoeza
megaloblastica.(deficit de vit B12 si de acid folic, de asemenea in sindrom
mielodisplastic). In asa fel de maduva osoasa megacariocitele sunt functional si
morfologic anormale (megaloblastice si displastice), si dau nasterea
trombocitelor defectuoase care se distrug in locul de formare.
 Trombocitopenie amegacariocitara din cauza insuficientei ereditare de celule
colonii formatoare.
 Anemii aplastice cu dezvoltarea suprimarii megacariocitopoezei
 Infiltrarea maduvei osoase cu celulele metaplazice
 Maladia Marchiafava-Micheli are la baza sa etiopatogenetica defect de
membrane celulare in urma mutatiei somatice la nivelul de celula precursoare
tesutului mieloid al maduvei oaselor.
Sechestrarea sporita in splina
 Intrucat o treime din masa plachetara este sechestrata in mod
normal in splina, splenectomia creste numarul de plachete cu
30%.
 Dar in splenomegalie procentul de sechestrare a trombocitelor
poate creste pina la 90%.
 In caz de dezvoltare de hipersplenism are loc distructia
trombocitelor pe rind cu alte alte celule sanguine.
Hipersplenismul primar poate fi congenital (anemie hemolitica
ereditara) si dobindit (purpura trombocitopenica idiopatica,
anemie aplastica partiala). Hipersplenism secundar poate fi
cauzat de hipertrofia de durata a splinei si poate fi cauzat de
tuberculoza, malarie, ciroza ficatului, amiloidoza,
limfogranulematoza, invazii parazitare.
Distructia sporita a trombocitelor
 Imune: -autoimuna (trombocitopenia in urma formarii Ac-lor
antitrombocitari, procesul fiind provocat de infectii, intoxicatii, sau
tireotoxicoza.
-heteroimuna ( unele medicamente si virusi formeaza complexe
de tip hapten pe mebrana trombocitara, si provoaca distrugerea
trombilor).
-transimuna (transmiterea Ac-lor antitrombocitari prin placenta).
-izoimuna (dupa transfuzii, provocate de conflict cu Ag strain al
trombocitelor).
-sepsisul in 70% provoaca dezvoltarea trombocitopeniei.
-trombocitopenia asociata cu LES sau alte boli autoimune.
-trombocitopenie prin distructie mecanica la trecerea lor prin
proteze valvulare.
Trombocitopenie indusa de
heparinoterapie

 Aproape la 10% de pacienti care au primit heparinam se dezvolta


trombocitopenie, dar. Heparinele cauzeaza trombocitopenii de 2 tipuri.
 Tipul I se dezvolta in 1-2 zi de la initierea administrarii, uneori peste
citeva ore.
Numarul trombocitelor rar scade sub 100 х 109/л. Cu cit masa
moleculara a heparinelor este mai mare, cu atit mai usor ele se leaga
de trombocite. Acest tip de trombocitopenie dispare singur, repede si
nu prezinta pericol pentru pacient. In acest caz trombocitele nu sunt
fagocitate, ci sunt agregate si formeaza microtrombi
Tipul II apare intre zilele 4-20 cu scaderea maxima a trombocitelor la
a 10-a zi, s-a dezvoltat la copii care au primit heparinoterapie pentru
prima data. La administrarea repetata a heparinei acestor pacienti
trombocitopenia s-a dezvoltat in primele zile. Aceasta trombocitopenie
este conditionata prin mecanisme imune, provocate de heparina cu
dezvoltarea Ac antitrombocitari. Aceste Ac sunt depistate la aproape
7,5% pacienti care au primit heparina nefractionata si la 2,5 % care au
primit heparina micromoleculara..
Consumarea excesiva a trombocitelor

 Se produce prin formarea generalizata a


trombilor in cadrul dezvoltarii stadiului I de
sindromul CID (St 1 – hipercoagularea
singelui si agregarea trombocitelor)
Manifestari generale

Maduva osoasa Singele periferic

hipoplazie hiperplazie Trombocitopenie

 in cazuri de  se observa la etapa


initiala in situatii de: Megatrombocite
defecte de
trombocitopoeza • utilizarea crescuta a
trombocitelor Devieri de hemostaza primara
• distructia
trombocitelor
• sechestrarea
trombocitelor in splina
Devieri de hemostaza primara

Scaderea Marirea timpului Scaderea functiei


Sindrom hemoragic
concentratiei de singerare de retractie a
si/sau activitatii (proba Duke) cheagului
de factori
trombocitari
Tabloul clinic

 Semnele şi simptomele pot să apară brusc


sau în timp.
 Trombocitopenie uşoară adesea nu are
semne sau simptome. De multe ori, este
găsit în timpul unui test de singe de rutina.
 Trombocitopenie severă poate provoca
sângerare in aproape orice parte a corpului.
Hemoragii

 Hemoragie externa:
-echimoze si echimoze pot fi localizate in locuri de
presiune, frictiune, lovitura usoara sau pot fi
generalizate si spontane.
-Sângerări prelungite în timp, chiar de la reduceri
minore.
-Sangerari nazale sau sangerari la periajul dintilor.
-Sangerari vaginale (menoragii si metroragii)
-Hemoragiile pe piele in regiunea fetei, hemoragii in
sclere denota posibilitatea dezvoltarii hemoragiilor
intracraniene.
Diagnosticul paraclinic
 AGS-depisteaza trombocitopenie
 -timpul de singerare prelungit
(proba Duke >5min)
 Morfologia schimbata a trombocitelor
 Retractia cheagului este redusa
sau absenta (<42%)
 Mielograma depisteaza numar mare de megacariocite in caz de
Ac la trombocite. Iar in caz de Ac prezenti la nivelul
megacariocitelor numarul lor este considerabil redus.
 Mielograma depisteaza hamatopoeza megaloblastica sau
mielodisplastica, sau in punctat se gasesc celule tumorale
(hemoblastoze, metastaze in maduva osoasa).
Purpura trombocitopenica idiopatica
(boala Werlhof)

 O diateza hemoragica determinata de insuficienta


calitativa si a sistemului trombocitar de hemostaza,
se manifesta printr-o tendinta la singerare crescuta,
purpura (vinatai aparute la traumatisme minore) sau
extravazare a singelui din capilare in piele si
mucoase (petesii).
 Persoanele cu ITP prezinta agregare anormala a trombocitelor si
complexe circulante cu Ac antiplatelete care favorizeaza sechestrarea
splenica si fagocitoza de catre macrofage a trombocitelor.Rezulta o
scurtare a duratei de viata a trombocitelor si impreuna cu cresterea
productiei medulare a acestora insuficienta,un numar scazut de
trombocite circulante.
Clasificarea

ITP:
 Acuta
 Cronica (cu durata > 6 luni): -cu recidive rare
-cu recidive frecvente
-recidivant continua

Si periode la cea cronica: -de crize


-de remisiune clinica
-de remisiune deplina
Patogenia

 In ITP un Ac, de obicei IgG ,cu specificitate pentru


una sau mai multe tipuri de glicoproteine din
membrana trombocitului, se leaga de acestea
inducind fagocitoza mediata de macrofage, cel mai
adesea in splina.Splina este organul cheie in
patologia ITP, deoarece Ac antiplachete se formeaza
in pulpa alba a splinei, iar macrofagele din pulpa
rosie distrug complexele Ac-plachete.

 Maduva hematogena din oase nu poate face fata


cererii crescute de plachete, dezvoltindu-se
trombocitopenia.
NB

 copii afectati sunt mici de virsta, 4-5 ani mai


des, si anterior sanatosi, prezentind tipic
petesii sau purpura citeva zile sau saptamini
dupa o boala infectioasa.
 Baietii si fetele sunt afectate in mod egal. In
peste 70% dintre copii, boala se remite in
mai putin de 6 luni.
 Frecvent are caracter familial
Clinica
 Manifestarea clinica majora este
singerarea, la traumatisme minore.
 Aparitia de mici pete rosii pe piele
sau mucoase -petesii
 Formarea de vinatai-echimoze.
 Pot fi observate singerari
 menstruale
 prelungite, hematurie, epistaxis,
gingivoragii, singerari prelungite din
plagi.
 In unele cazuri ,singerarea din nas,
gingii, urinara si intestinala, poate fi
prezenta.
 Singerarea cerebrala este o complicatierara, dar severa.
Particularitatile sindromului hemoragic

 Apare spontan, sau


 provocat de
 microtraumatisme
 Polimorfism
 Policromia
 Asimetria fara
 localizare specifica
Diagnosticul
 -hemoleucograma poate arata leucocite relativ crescute sau normale
-hemoglobina este moderat scazuta
-numarul plachetelor variaza de la 20. 000-50. 000 /microL
-se detecteaza schistocitoza periferica moderata, precoce in evolutia bolii
schistocitele pot sa nu fie observate
-timpul de protrombina si tromboplastina partial activata sunt normale sau usor
ridicate
-D-dimerii indica fibrinoliza si activare trombinica
-fibrinogenul este normal sau ridicat
-evaluarea renala prin creatinina
-lactat-dehidrogenaza si bilirubina indica gradul de hemoliza
-testul Coombs direct determina prezenta anticorpilor si a celulelor rosii

 Pentru a stabili diagnosticul de ITP trebuie excluse alte cauze de


trombocitopenie cum ar fi :leucemia,mielodisplazia,anemia aplastica sau reactii
adverse la medicamente.
Semne paraclinice specifice
 Durata de singerare crescuta:
Proba Duke este determinată de puncţia in profunzimea pielii de 3,5 mm. Punctia se
face la partea de jos a lobul urechii. În mod normal, sângerarea dureaza 4-8 minute.
Există, de asemenea, metode mai sensibile, în care sângerarea este definita în
contextul de staza venoasa si a TA crescute în capilare. Pentru aceasta se pune un
tensiometru pe umăr, creând în ea o presiune = 40 mm Hg. În testul Ivy se
strapunge pielea de pe suprafaţa palmara a antebratului, la o adâncime de 3 mm, în
metoda de Borchgrevink-Vaaler se fac taieturi liniare transversale la profunzimea
pielii de 1 mm şi o lungime de aproximativ 8 mm. Prin metoda de Shitikova se
efectueaza un “prick” în falanga terminala, şi apoi degetul se introduce într-un
recipient cu o anumită cantitate de apă încălzită. În acelaşi timp, testele determină
nu numai sângerare, dar si cantitate de sange pierdut. Proba Ivy si Shitikova sunt <
8 min, de Borchgrevink-Vaaler - până la 10-12 minute.
 pot fi observate megatrombocite, reflectind eliberarea prematura a
fragmentelor de megacariocite in plasma
 Cantitatea de trombocite scazuta (de obicei < 50.000/mm3)
 Probele de adeziune si agregare a trombocitelor scazute
 Capacitatea de retractie a cheagului scazuta
Tratament
 Sunt interzise injectiile intramusculare, masurarea temperaturii
rectal si administrarea de aspirina in caz de febra.
 Tratamentul consta in: transfuzii de sange (in cazul
hemoragiilor abundente).
 corticoterapie (prednisolon 1-2mg/kg in 24h), in formele mai
severe.
 splenectomie in cazurile extreme (bolnavi la care Tratamentul
nu a dat rezultate).
 agentii imunosupresivi dau rezultate in unele cazuri.
 terapia cu imunoglobuline administrate intravenos in doze de
400 mg/kgcorp/zi timp de 5 zile, sau 800 mg/kgcorp/zi timp de 3
zile, accelereaza vindecarea atat in formele de evolutie
favorabila, cat si in cele cu recaderi.
Trombocitopatii

 Afectiune caracterizata printr-o tulburare a


unei din functii specifice ale plachetelor
sanguine, fara micsorarea obligatorie a
numarului lor.
Clasificarea trombocitopatiilor
Forme ereditare:
1. Cu dereglarea functiei de agregare si adezie a trombocitelor(disagregante)
-Trjmbastenia Glantman -Sindrom Bernard-Soulie
-Atrombia esentiala -Anomalia May-Hagelin
2. Cu dereglarea fazei de secretie a granulelor
-Sindrom aspirinic
-Atrombia esentiala tip II
3. Deficit de depozitare granulara si defect calitativ al granulelor:
-Deficite de depozitare nelegate fara patologii sistemice:
--Sindromul trombocitelor sure
--Sindromul Quebec
-Deficit de depozitare cu patologii sistemice:
--Sindrom Hermansky-Poodluck
--Sindrom Cedyac-Hygasi
--Sindrom Whiscott-Alldrich
Clasificarea trombocitopatiilor

4 Defecte de eliberare a granulelor trombocitare:


5 Defecte de factori plasmatici, cu influenta asupra
functiilor trombocitare:
-Boala Willebrand
-Afibrinogenemia si hipofibrinogenemia
6 Defecte de interactiune a trombocitelor cu factori
plasmatici de coagulare din cauza activitatii
insuficiente a tromboplastinei trombocitare (P III):
-Sindrom Scott
Clasificarea trombocitopatiilor
Forme dobindite (simptomatice): apar cel mai des in:
-hemoblastoze
-boala actinica
-administrarea medicamentelor (toxogena): chinina, butation, ac. acetilsalicilic
apar mai rar in:
-anemie B12-deficitara
-sindromul CID
-ciroze
-tumori
-afectiuni parazitare ale ficatului
-focare cronice de infectie
-deficit de vit. C
-hemotransfuzii masive, angioame gigante
Semne generale

• Diverse tulburări de microcirculatie: modificări în


volumul şi viteza fluxului de sânge în vasele de mici,
de natura turbulenta a ei. Acest lucru duce adesea la
tulburări metabolice în ţesuturi (în legătură cu
insuficienta troficii capilarelor), distrofii diverse,
eroziuni şi ulceraţii.
• schimbări semnificative în proprietăţile funcţionale
ale trombocitelor (adeziune, agregare, secretie).

Sunt mai frecvente cele dobindite


Tabloul clinic comun

 Singerare excesiva dupa interventii chirurgicale,


accidente.
 Menoragie (Singerare mai severa in timpul
menstruatiei), metroragie
 petesii si echimoze,
 Sângerare gingivală mai rău la persoanele cu igienă
dentară săraca
 epistaxis, hemartroze,
 istoric familial de hemoragii spontane,
 hematurie si singerare gastrointestinala.
Trombocitopatii dobindite

 Durată relativ scurtă de diateză hemoragică acută sau debutul


său, prezenţa bolii la un pacient care curge cu trombocitopatie
simptomatica, precum şi medicamente sunt motive de a
suspecta trombocitopatie achizitionata. Trebuie remarcat faptul
că în unele cazuri hemoragia poate fi primul simptom al acestor
boli sau chiar preceda manifestarea clinica a acestora, deci un
diagnostic precis poate fi făcut numai după examinarea de
laborator corespunzătoare.
Împreună cu manifestari clinice comune şi prezenţa unor
tulburări ale funcţiei plachetare în toate trombocitopatii
dobândite, trombocitopatia secundara în anumite boli are
propriile caracteristici
Disfuncţie de trombocite în insuficienţă
renală

 Sângerarea de intensitate diferită se observă în 2/3 din pacienţii cu forme acute


si cronice de insuficienţă renală.
 Cel mai des este sângerarea nazală, gastro-intestinala şi urogenitala. Unul
dintre motivele pentru tulburări de hemostază în insuficienţă renală sunt
tulburări ale funcţiei plachetare, patogeneza fiind neelucidata.
 Adezivitatea trombocitelor la sticla este dereglata; sub influenţa agonistilor
dereglata,
 Activitatea de factorul P3 redusa,
 Retractia cheagului redusa,
 Durata de sângerare crescuta. Este important, defect de hemostaza este
eliminat după dializă, deci luaţi în considerare faptul că principala cauză de
tulburări funcţionale de trombocite în insuficienţă renală este uremia. La
pacienţii cu insuficienţă renală prezintă abateri insuficienţă cantitativă şi
calitativă a factorului von Willebrand V.
.
Trombocitopenia in boli de ficat

 Patogeneza de sângerare în boli de ficat este


complexă. Sunt factorii esenţiali ai deficitului de
complex protrombinic din cauza la o încălcare de
sinteza lor în ficat şi activarea fibrinolizei. Adesea, la
pacienţi se observă trombocitopenia cauzata de
perturbarea maturizării megacariocitelor,
sechestrarea de trombocite in splina.
 În plus, la unii pacienţi cu tulburări hepatice
parenchimatoase a funcţiei plachetare s-au depistat:
adeziune, agregare de trombocite şi dereglari de
eliberare a continutului de granule.
Trombocitopatia in circulatie
extracorporala

 Aproximativ la 10% din pacienţi cu circulatie extracorporala se


observa sângerare din cauza trombocitopeniee sau
trombotcitopatiei.

 Creşte durata de sângerare, se reduce agregarea plachetara,


există un defect in depozitare. Acesta din urmă se pot referi la
α-granule, sau ambele α-şi β-granule. Cauza acestor tulburari
este în contactul trombocitelor cu suprafata straina în circulaţie
extracorporală. Ar trebui amintit faptul că în aceste condiţii este
activat, de asemenea, sistemul fibrinolitic, şi ca urmare a
hemodilutiei se reduce concentraţia de procoagulanti care pot
creşte sângerarea.
Trombocitopatie medicamentoasa
 Trebuie de remarcat în special trombocitopatii medicamentoase - datorită
faptului că acestea pot provoca sangerari abundente, mai ales dacă
geneza lor nu este stabilita şi pacientul continuă să le primeasca. În
funcţie de efectul dominant, medicamente sunt împărţite în următoarele
grupe.
- inhibitori de metabolizarea acidului arahidonic (nu se formeaza
tromboxan A2.
 - inhibitorii de fosfolipaze u acelas efect (hormoni steroizi în doze mari, în
special hidrocortizon)
- inhibitori de ciclooxigenaza (toate AINS)
- Inhibitori de tromboxan sintetaza (prostaciclina, imidazol)
 Afectarea funcţiei plachetare are loc peste 2 ore după administrarea aspirină şi
durează timp de 6-10 zile după retragerea acesteia. Este important să reţineţi că
aspirina este stabil fixata pe receptorii plachetari, şi prin urmare, doze ulterioare de
droguri nu se leaga de trombocite si nu agraveaza tulburări funcţionale ale
acestora. Astfel, se pot produce hemoragii în timpul tratamentului cu aspirina, atât
şi la câteva zile după întreruperea de droguri, înainte de apariţia unei noi generaţii
de trombocite.
Trombastenia Glantzman

 Este mostenita auosomal-recesiv


 Cauzata de scaderea/lipsa de receptor trombocitar
GPIIb/IIIa (este afectata agregarea)
 Cantitatea de trombocite, marimea lor, forma si
durata vietii sunt in limitele normei
 Proba de agregare provocata se produce numai cu
ristocetina
 Desmopresina aici nu este efectiva
Sindromul Bernard-Soulier

 Este mostenita autosomal-recesiv


 Este defectuos sau lipseste receptor trombocitar
GPIb
 Se depisteaza macrotrombocite (3,5-5 micrometri),
cu scaderea moderata a cantitatii lor
 Agregarea trombocitelor se produce cu
ac.acetilsalicilic, ADP, colagen, ac. arahidonic. Dar
cu ristocetina nu se produce.
 Desmopresina nu este eficienta
Sindromul trombocitelor sure

 Este cauzata de deficit de proteine in


granule-alfa din trombocite. Aceste proteine
sunt (P4, beta-tromboglobina, fibrinogen)
 Se depisteaza megatrombocite (6-10
micrometri) de culoare sura
 Proba de agregare cu trombina este negativa
 Desmopresina este eficienta in majoritatea
cazurilor
Deficit de depozitare legat de boli
sistemice

 Sindrom Hermansky-Poodluck este mostenit autosomal-


recesiv. Sunt defectuose granule dense din trombocite. Clinic
este prezent albinism. Agregarea este afectata cu ADP,
adrenalina, ristocetina si colagen.
 Sindrom Chedyac-Hygasi este mostenit autosomal-recesiv.
Granule trombocitare sunt de marimea granulelor din
melanocite, leucocite si fibroblasti, trombocitele sunt macro- si
megatrombocite. Este prezent albinism partial si infectia
piogena recurenta.
 Sindrom Viscott-Alldrich se transmite X-lincat. Sunt
microtrombocite (1,0-1,5 micrometri) si trombocitopenia.
Pacientii sufera de infectii recurente si exzema.
Defecte de secretie din granule

 Este un grup heterogen cu dereglari de


metabolism intracelular, sau cu anomalii de
mecanism de eliberare.
 Agregarea trombocitelor provocata cu ADP,
adrenalina si colagen este afectata.
 Desmopresina este efectiva.
Defecte de interactiune trombocitelor
cu factori plasmatici

 Sindrom Scott se caracterizeaza prin defect


de formare a complexului si a P3+Va+X+Ca.
Ca rezultat factorul plasmatic X
(protrombinaza) se activeaza insuficient, de
aceea nu se activeza protrombina.
Cercetarea functiilor trombocitare in
trombocitopatii ereditare mai
raspindite
Tratament de urgenta in sindrom
hemoragic

 Corticoterapie intravenoasa de 5-10 mg/kg


 Sol. CaCl2 10%- 5-10ml dizolvata in100-200ml de sol. NaCl
0,9% sau sol. Dextroza se introduce intravenos lent (cite 6-8
pic/min)
 Etamsilat cite 6-8 mg/kg in doza unica, se poate de introdus de
3 ori in 24h. Se combina cu vit.C, dar nu se amesteca intr-un
bolus.
 Masuri locale (tampoane din burete de fibrina sau trombina,
venin de sarpe Russell) sunt efective numai cu hemotransfuzii.
 Transfuzie de lichide care conţin factor proconvertina cite 10
ml/kg in (sânge,
plasma, ser) cu un interval de 4-8 h - timpul de T1/2 VII)
pina la stoparea singerarii.
Principii, scopuri si metode de tratament

Principii etiotrop patogenetic simptomatic

Scaderea si Blocarea mecanismelor de Evitarea si limitarea


 evitarea consumare excesiva a consecintelor
Scop actiunii
trombocitelor
factorului
cauzant

Metode de * Splenectomie •Imunosupresoare si


Transfuzii de masa
exemplu •Lichidarea •imunomodulatoare
* trombocitara
•hemangiomului Transplant medular
•Limfofereza si Antigregante
•Curatarea organismului
plasmafereza pentru a
•de la substante citotoxice
elimina Ac antitrombocitari
Tratament

 Dieta exclude alimentare care conţin condimente.


Este strict interzis consumul de alcool. În produsul
alimentar ar trebui să fie o multime de alimente care
conţin vitaminele C, P şi A.

 Evitarea administrarii de AINS, carbenicilina,


clorpromazina, anticoagulante de acţiune indirecte.
Heparina poate fi administrata numai in CID.
Administrarea de DDAVP (analog
sintetic de vasopresina)

 Solutie de desmopresina are 4 mcg la 1ml,


poate fi utilizata n doza de 0,3 mcg/kg
intravenos, subcutan sau intranazal(solutia
pentru introducere intranazala are
concentratia de 1,5 mg/ml)