ANAMNEZA

1. Date generale
Numele, prenumele : Nogai Adela
Vîrsta: 69 ani
Profesia: pensionară, fostă asistentă medicală
Starea socială : căsătorită
Domiciliu : str. Tineretului, r. Glodeni
Data internării: 17.05.2019
Asigurat : da

I. Acuze la intenare
Pacienta acuză durere retrosternală, cu caracter constrictiv, ce apare la efort fizic
intens, cu durata de pînă la 20 de minute, iradiere în omoplatul stîng și care se
jugulează în repaus. Mai acuză cefalee, preponderent matinală, cu localizare
occipitală, însoțită de acufene, fosfene, care se ameliorează după administrarea
unei pastile de Captopril 25 mg. Vesperal pacienta menționează apariția unor
ușoare edeme gambiene, cianotice, care dispar spre dimineață. În paralel, la efort
acuză dureri articulare, localizate la nivelul ambilor genunchi, care se intensifică la
coborîrea scărilor.

II. Istoricul actualei boli

Pacienta se consideră bolnavă din august, 2018 cînd pentru prima dată a suferit un
acces de cefalee puternică, cu localizare occipitală, însoțită de grețuri, acufene și
fosfene. În urma consultației medicului, a fost diagnosticată cu HTA gr III (TAS-
180 mmHg) și i s-a recomandat tratamentul cu Ampril 5 mg o dată pe zi, iar în caz
de criză administrarea unei pastile de Captopril 25 mg. Pacienta a administrat regulat
medicația prescrisa, ca rezultat tensiunea arterială se menținea în limita valorilor
normale (120/80 mmHg). În noiembrie 2018, pacienta s-a adresat la medic cu acuze
de durere retrostenală, cu caracter constrictiv, apărută la efort fizic intens (ridicarea
unor greutăți), cu durata de pînă la 20 de minute, care s-a ameliorat în repaus. I s-a
sugerat continuarea tratamentului cu Ampril 10 mg la domiciliu. Pînă la momentul
actual pacienta a administrat tratamentul în condiții de ambulator, starea ei fiind
satisfăcătoare. Se internează în mod planic pentru precizarea diagnosticului și
corijarea tratamentului.
Factori de risc – 1) vîrsta 2) hipertensiunea arterială

III. Istoricul vieţii bolnavului

1.Date succinte biografice - Pacienta s-a născut în r. Glodeni. Toată viața a
activat în calitate de asistentă medicală. Este căsătorită. Are 2 copii.
2.Antecedentele personale fiziologice - A crescut în condiții corespunzătoare,
fiind asigurată cu cele necesare, fără a duce anumite lipsuri. În prezent dispune de
 condiţii bune de trai, în linii generale se alimentează adecvat cantitativ şi
calitativ.
3.Condiții de muncă - Pensionară
4.Deprinderi nocive - Alcool, cafea, droguri – neagă.
5.Antecedente personale patologice - Boli infecțioase și parazitare (hepatita,
TBC, malarie, dizenteria) – neagă. Boli cu transmitere sexuală – neagă. Aflarea
in zone endemice – neagă. Cu 30 de ani în urmă a fost operată din cazua
tromboflebitei, iar în 2013 a suportat o histerectomie din cauza unui miom uterin.
6.Anamneza alergologică - Neaga.
7.Anamneza de asigurare socială – Deține asigurare de stat CNAM.
8.Antecedente eredocolaterale - Părinţii pacientei sînt decedaţi, cauza decesului
pacienta nu o cunoaște. Copii sînt in viaţă, sănătoşi. Alte boli ereditare nu s-au
depistat.
IV. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI
I.Starea prezenta a bolnavului
Examenul clinic:
Starea generala - satisfăcătoare;
Conștiința - clară;
Poziția bolnavului - activă;
Tipul constituțional - normostenic;
Tegumentele și mucoasele vizibile - culoarea pal-roză, umiditatea şi turgorul
pielii normale. Modificări patologice - erupţii, depigmentaţie, leziuni de grataj nu
s-au depistat. La nivelul picioarelor, pielea uscată, palidă, turgorul pielii scăzut.
Unghiile - forma alungita, suprafaţa neteda, fara dereglări trofice, striaţii şi
stratificare, puls capilar nu se determină.;
Ţesutul celulo-adipos subcutanat - moderat dezvoltat;
Edemele - absente;
Ganglionii limfatici periferici - nu se determină palpator;
Capul - proporțional, fără puncte dolore ;
Gîtul - proporţional, lipsesc deformaţii. Pulsaţia patologică a arterelor carotide
lipseşte. Turgescenţa venelor lipseşte. Glanda tiroidă vizual și palpator nu se
determină.
Oasele –fară deformații, crepitații, dureri și mișcări patologice;
Articulații – forma şi dimensiuni normale, fără schimbarea configuraţiei, edemul
şi hiperemia ţesuturilor ambiante lipseşte, nu prezintă dureri în repaus, crepitaţii,
mişcările active şi pasive limitate în volum în articulațiile ambilor genunchi,
durerea apare în timpul manevrelor de verificare a mobilității articulare a acestor
articulații.
Mușchii – modificări patologice nu prezintă.