Totalizarea nr.

2
Caz Clinic 9
Siric Vlada

Pacienta M., în vârsta de 49 ani s-a adresat cu acuze la sângerări postcoitale, miros specific
a secrețiilor vaginale, sângerări vaginale. Anamneza somatic este neagravată. Anamneza
obstetricală: 4 nașteri, dintre care 2 s-au finalizat cu aplicarea forcepsului obstetrical.
La examen vaginal-colul uterin, lung 3,5 cm, suprafața neregulată, formațiune exofită pe
suprafața exocolului, la atingere sângerează, pereții vaginului fără particularități. La ultimul
PAP-test s-a depistat HSIL (Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt), HPV test-pozitiv
16 și 18. S-a efectuat biopsia-carcinom cu celule scuoamoase
RMN-modificări patologice a buzei anterioare a exocolului 38x26x40 mm, suspecție de
afectare a pereților vaginali, noduli limfatici N.

1.Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor

descrise în enunţul cazului.
Cancer de col uterin.

2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv.

În baza acuzelor : sângerări postcoitale (hemoragii de contact specifice cancerului de col uterin), miros
specific al secrețiilor vaginale, sângerări vaginale, a rezultatelor examenului obiectiv- colul uterin cu
suprafața neregulată, formațiune exofită pe suprafața exocolului, la atingere sângerează; a factorilor de
risc: infecție cu HPV tip 16, 18 (tulpini cunoscute ca fiind cauzatoare de cancer de col uterin), 4 nașteri
(nașteri multiple), dintre care 2 s-au finalizat cu aplicarea forcepsului obstetrical; a rezultatului citologic
obținut în urma testului de screening Pap - HSIL (Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt); a
biopsiei care a determinat prezența carcinomului cu celule scoamoase; dar și a investigației RMN-
modificări patologice a buzei anterioare a exocolului 38x26x40 mm, suspecție de afectare a pereților
vaginali, noduli limfatici N, putem deduce diagnosticul de cancer de col uterin, carcinom cu celule
scoamoase.

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.

Diagnosticul diferențial poate fi efectuat cu următoarele patologii :
1.Tuberculoza colului uterin – la examenul vaginal ulcerație situate superficial, cu marginile excavate,
fundul neregulat, care sângerează neînsemnat. Diagnosticul exact se stabilește după un examen histologic
și confirmarea infecției cu Mycobacterium tuberculosis.
2.Șancrul dur- situat excentric în raport cu orificiul extern al colului uterin, adesea înconjoară orificiul
sub formă de inel, are formă rotunda, fund neted, bază dură. Diagnosticul exact se stabilește pe baza
limfadenitei specifice, depistării spirochetei palide în eliminările din ulcer și pe baza reacțiilor serologice
pozitive.
3. Sarcomul colului uterin- această maladie se întâlnește foarte rar și diagnosticul se stabilește numai
histologic.
4. Polipii și miomul distructiv ai uterului pot fi confundați cu cancerul de col uterin. Diagnosticul exact
se stabilește histologic.
5. Condiloamele acuminate ale colului pot fi asociate cu cele ale vaginului și pielii organelor genitale
externe. Au aspect similar cu varza de mare, pe când cancerul de col uterin cu creștere exofită are aspect
de conopidă.Condiloamele sunt moi la palpație și deseori sunt asociate cu eliminări purulente din vagin.
Se asociază cu infecția cu HPV tip 6 și 11.

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.

- În plan de anamneza ar trebui de concretizat daca pacienta se află în menopauză sau încă nu, iar dacă nu,
de concretizat particularitățile ciclului menstrual.
- Examenul în valve poate fi completat cu proba lui Shiller, care constă în colorarea colului uterin cu
soluție Lugol. Porțiunile iod-negative ale epiteliului servesc ca baza pentru un examen citologic și
colposcopic mai minuțios.
- Examenul combinat (vaginal-rectal) permite de a studia mobilitatea, consistența și dimensiunile, de a
determina starea aparatului ligamentar și parametrului, precum și răspîndirea la organele adiacente (rectul
și vezica urinară).

5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.

- Analiza generală a sângelui (cu scop de pregătire preoperatorie, plus depistarea unei posibile anemii
provocată de hemoragii)
- Grupa de sânge și Rh-ul (cu scop de pregătire preoperatorie)
- Coagulograma (cu scop de pregătire preoperatorie)
- Biochimia sângelui- glucoza, ureea, creatinina, bilirubina, ALAT, ASAT, amilaza, proteina totală
(cu scop de pregătire preoperatorie, dar și pentru a depista abateri ce ar putea indica o posibilă afecare
metastatică a altor organe. De exemplu, extinderea tumorii poate duce la compresia ureterelor, care la
rândul său provoacă retenția de urină cu dezvoltarea hidro și pionefrosului, cu afectarea funcției renale,
manifestată prin alterarea valorilor ureii și creatininei)
-Bacteriologia și bacterioscopia probelor recoltate din vagin, pentru a determina dacă mirosul specific al
secrețiilor vaginale ale pacientei este de cauză infecțioasă.
- Analiza generală a urinei (cu scop de pregătire preoperatorie)

6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.

- Colposcopia colului uterin și a vaginului sunt necesare pentru a determina prezența procesului patologic
și gradul său de extindere.
- Biopsia pentru a confirma diagnosticul de cancer, a determina tipul histologic și a stabili gradul de
invazie.
- Chiuretaj al cavității uterine pentru a determina prin biopsie extinderea procesului canceros la nivelul
uterului.
- Rx cavității toracice pentru a exclude metastaze pulmonare.
- Cistoscopie și rectoscopie – pentru a determina afectarea organelor învecinate, în cazul în care pacienta
prezintă acuze specifice – dizurie, tenesme, constipație.
- CT/ RMN - pentru a determina gradul de extindere a procesului, inclusiv și invaziei ganglionare.

7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.

Diagnostic final - Cancer de col uterin stadiu IIA, T2AN0Mx. Carcinom cu celule scoamoase.

În baza acuzelor : sângerări postcoitale (hemoragiile de contact sunt specifice cancerului de col uterin),
miros specific al secrețiilor vaginale, sângerări vaginale; a rezultatelor examenului obiectiv- colul
uterin cu suprafața neregulată, formațiune exofită pe suprafața exocolului, la atingere sângerează; a
prezenței factorilor de risc: infecție cu HPV tip 16, 18 (tulpini cunoscute ca fiind cauzatoare de cancer
de col uterin), 4 nașteri (nașteri multiple), dintre care 2 s-au finalizat cu aplicarea forcepsului obstetrical;
a rezultatului citologic obținut în urma testului de screening Pap - HSIL (Leziuni scuamoase
intraepiteliale de grad înalt); a biopsiei care a determinat prezența carcinomului cu celule scoamoase; dar
și a investigației RMN- modificări patologice a buzei anterioare a exocolului 38x26x40 mm, suspecție de
afectare a pereților vaginali, noduli limfatici N, putem deduce diagnosticul de Cancer de col uterin
stadiu IIA( deoarece se suspectează infiltrarea vaginului), T2A, N0, Mx. (confrom clasificării FIGO și
TNM).

8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.

Este necesară spitalizarea pacientei.
Regim cu limitarea efortului fizic.
Alimentație normocalorică cu evitarea alimentelor flatulente.
9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.
Pentru tratarea pacientei se va aplica metoda complexă, care constă în combinarea tratamentului
chirurgical, cu radio și chimioterapie.
Luând în considerație vârsta pacientei (49 ani și cei 4 copii), conduita va fi una radicală, reprezentată de
operația Wertheim, care presupune histerectomia totală cu 2/3 superioare a vaginului, cu anexele
bilateral și limfadenectomie bilaterală.
Luând în considerație stadiul IIA, postoperator se va aplica radioterapia internă și externă în combinație
cu chimioterapia (de ex. Cisplatin, Ifosfamid, Paclitaxel)

10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Rp. Sol. Cisplatinum 50mg/50ml
D.t.d. N15
S. i/v sub formă de perfuzie, diluat cu soluție fiziologică, o dată pe zi 5 zile consecutiv fiecare 3-4
săptămîni.