Cazul clinic nr 9

Siric Vlada

Pacienta L., 32 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență cu următoarele acuze:

dureri spastice în regiunea hipogastrală cu debut acut, slăbiciune generală, inapetență, cefalee
moderată, micții frecvente dolore, T 38,3°C, Ps 88 bpm. TA 130/90 mmHg. Pacienta la fel
acuză leucoree purulentă abundentă cu miros neplăcut timp de 2-3 săptămâni.
Anamneza menstruală: menstruația de la 13 ani, regulată, peste fiecare 30 zile câte 4-5 zile
cu eliminări moderate sangvinolente. Ultimele 3 luni a prezentat menometroragii, însoțite de
durere. Ultima menstruație cu 8 zile în urmă, doloră, cu durată de 10 zile, abundentă. Pacienta
are două nașteri și două avorturi medicale. Cu 6 luni în urmă a optat pentru plasarea DIU
(dispozitiv intrauterin), ca metodă de contracepție.
Examenul în valve denotă: mucoasa vaginului hiperemiată de culoare cianotică ușor
lizabilă. Colul uterin cilindric deformat, în jurul canalului cervical se depistează o porțiune de
aproximativ 1,5-2 cm de țesut descuamat ce sângerează după contactul cu speculele. Din
canalul cervical se vizualizează firele DIU. Eliminări purulente abundente. Fornixul posterior
ușor denivelat, dolor la palpare, consistență semidură. Fornexele laterale de consistență
obișnuită, dolore la palpare. Uterul se palpează cu dificultate din cauza sindromului dolor,
mobilitatea ușor limitată. Anexele imperceptibile din cauza durerilor acute.
Întrebări:
1.Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în enunţul cazului.
Boala inflamatorie pelvină. Pelvioperitonită.
2.Argumentaţi diagnosticul prezumptiv.
În baza acuzelor pacientei- dureri spastice în regiunea hipogastrală (criteriu obligator), leucoree purulentă abundentă cu miros neplăcut timp de 2-3
săptămâni (criteriu adițional), febră 38,3°C (criteriu adițional), cefalee, inapetență moderată micții frecvente dolore, dar și a examenului clinic care
atestă un sindrom dolor pronunțat la palparea uterului și a anexelor (criteriu obligator), fornixul posterior denivelat, dolor la palpare, de consistența
semidură, putem presupune diagnosticul de boală inflamatorie pelvină. Ca factor de risc se atestă plasarea DIU ca metodă de contracepție cu 6 luni în
urmă. Putem suspecta că calea de propagarea a infecției a fost una ascendentă, după cum la examenul în valve s-a determinat mucoasa vaginului
hiperemiată de culoare cianotică ușor lizabilă, colul uterin cilindric deformat, în jurul canalului cervical se depistează o porțiune de aproximativ 1,5-2
cm de țesut descuamat ce sângerează după contactul cu speculele. Durerile localizate în hipogastru, dificultățile de palpare a uterului și anexelor,
precum și sensibilitatea fornixului posterior ne permite a suspecta pelvioperitonita.
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.
Boala inflamatorie Sarcina tubară Apoplexia ovariana Apendicită acută Colecistită acută Ocluzie intestinală
pelvină întreruptă
Durerea Dureri în regiunea Dureri în una din Dureri în regiunea Durere în epigastru, Durerea în Durere violentă,
hipogastrică regiunile hipogastrică care după 3-4 ore regiunea atroce, periumbilical
hipogastrice – migrează în fosa hipogastrică și (la afectarea
lovitură de cuțit iliacă dreaptă hipocondrul drept, intestinului subțire),
cu iradiere în hipogastric (la
umărul drept și afectarea intestinului
claviculă. gros)
Amenoreea - Prezentă - - - -
Caracterul Leucoree Hemoragice, hemoragice - - -
eliminărilor maronii
Sensibilitate Prezentă - - - - -
a la
mobilizarea
colului
Puncția Conținut purulent Sânge necoagulat Sânge - - -
fornixului
posterior
Alte semne Sensibilitate la Semne de sarcină- Survine la a 14-a zi Poate fi voma unică, Debuteează mai Voma cu character
și simptome mobilizarea colului, greță, vomă, a ciclului care amelioreaă frecvent după o fecaloid, meteorism,
sensibilitate preferințe menstrual, la durerea, masa copioasă, absența scaunului
anexială alimentare, dehiscența ovului posibil la pacienți
pigmentarea pielii, sau a corpului cu istoric de litiază
mameloanelor galben biliară, posibil
liniei albe, apariția unui icter
tumefierea mecanic
glandelor mamare,
eliminarea
colostrului
4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.
La inspecție – se urmărește participarea abdomenului pacientei la mișcările respiratorii. Lipsa participării ne va sugera prezența peritonitei difuze.
La palpare este necesară efectuarea semnului Bliumberg, care în caz de peritonită este pozitiv. De asemenea este necesară depistarea defansului
muscular, dacă acesta este prezent doar în regiunea hipogastrală, diagnosticul va fi de pelviperitonită, dacă va fi prezent pe întreaga suprafață a
abdomenului va indica peritonita difuză.
5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.
Hemoleucograma, formula leucocitară- necesară pentru a depista leucocitoza cu deplasarea formulei leucocitare spre stânga și creșterea VSH-ului, care
atestă prezența procesului inflamator.
Proteina C reactivă – majorarea ei la fel confirmă procesul inflamator.
Β-HCG – pentru excluderea sarcinii.
Bacteriologia și bacterioscopia cu antibiograma probelor recoltate din vagin, canalul cervical și meatul uretral, pentru a determina agentul patogen
cauzal și sensibilitatea acestuia la antibiotice pentru corijarea tratamentului antibacterian.
Coagulograma- pentru aprecierea riscurilor perioperatorii.
Sedimentul urinar și examenul bacteriologic al urinii - ne va permite să depistăm extinderea prezența procesului inflamtor la nivelul tractului urinar și
agentul cauzal, după cum pacienta are micții dureroase.
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.
Examenul ecografic pelvin ne va permite să determinăm lichid liber la nivelul cavității peritoneale, prezența unui piosalpinx sau a unui abces
tuboovarian erupt sau a altei cauze care a determinat peritonita.
Puncția cavității abdominale prin fornixul posterior ne va permite să determinăm un conținut purulent.
Celioscopia –gold standart în diagnosticul bolii inflamatorii pelvine.
7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l
Boala inflamatorie pelvină st. II. Pelvioperitonită
În baza acuzelor pacientei- dureri spastice în regiunea hipogastrală (criteriu obligator), leucoree purulentă abundentă cu miros neplăcut timp de 2-3
săptămâni (criteriu adițional), febră 38,3°C (criteriu adițional), cefalee, inapetență moderată, micții frecvente dolore, dar și a examenului clinic care
atestă un sindrom dolor pronunțat la palparea uterului și a anexelor (criteriu obligator), fornixul posterior denivelat, dolor la palpare, de consistența
semidură, putem presupune diagnosticul de boală inflamatorie pelvină. Ca factor de risc se atestă plasarea DIU ca metodă de contracepție cu 6 luni în
urmă. Putem suspecta că calea de propagarea a infecției a fost una ascendentă, după cum la examenul în valve s-a determinat mucoasa vaginului
hiperemiată de culoare cianotică ușor lizabilă, colul uterin cilindric deformat, în jurul canalului cervical se depistează o porțiune de aproximativ 1,5-2
cm de țesut descuamat ce sângerează după contactul cu speculele. Durerile localizate în hipogastru, dificultățile de palpare a uterului și anexelor,
precum și sensibilitatea fornixului posterior ne permite a suspecta pelvioperitonita. Depistarea la inspecție a defansului muscular în regiunea
hipogastrică ar confirma acest diagnostic. Rezultatele examinărilor clinice cu identificarea leucocitozei, deplasarea formulei leucocitare spre stînga,
creștere VSH-ului, precum și identificarea lichidului liber la ultrasonografie și a conținutului purulent la puncția cavității abdominale prin fornixul
posterior ar confirma diagnosticul.

8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.

Internarea de urgență, repaos la pat, regim cu limitarea efortului fizic, dietă normocalorică cu evitarea alimentelor flatulente. Aport hidric suficient.
9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.
Timp de 7-8 ore se va încerca aplicarea tratamentului conservator (medicamentos), în cazul în care starea pacientei se ameliorează tratamentul
conservator va fi continuat, în cazul în care nu se atestă o ameliorare a stării pacientei se va recurge la tratamentul chirurgical.
1. Tratamentul antibacterial care va consta din 2 antibiotice de spectru larg și metronidazol, după 72 de ore, timp în care se obține rezultatul
examenului bacteriologic, va fi corijat tratamentul în funcție de antibioticogramă.
Exemplu – cefalosporină de generația a III-a Ceftriaxone(IM 1g/zi )+Doxycyclină (100 mg 2x/zi) + Metronidazol (500 mg 2x/zi)
2. Antiinflamatoare
3. Desensibilizante
4. Dezintoxicante
5. Reechilibrarea hidroelectrolitică
6. Metabolice
7. Gastroprotectoare
8. Antimicotice
În cazul în care tratamentul nu a fost eficient se recurge la tratamentul chirurgical, în caz de peritonită – histerectomie totală cu anexele
bilateral.

10.Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Rp.: Comprimate Metronidazol 0,5
D.t.d N 28
S. intern. A se administra cu un pahar de apă, câte un comprimat de doua ori pe zi, timp de 14 zile.