Disciplina de reumatologie și nefrologie

Fișa de observație clinică

Pacientul:Domentii Anna Piotr

Diagnosticul clinic:Spondiloartrită seronegative.Artrită psoriazică

active.Sinovită proliferativă a articulației genunchilor.Osteoartrită
secundară. Gonartroza bilateral st.III. HTA gr II cu risc aditional
foarte înalt,anemie feriprivă.

Șef catedră: profesor universitar, doctor habilitat Groppa Liliana

Conducătorul grupei: Conferențiar universitar Dutca Lucia
Studenta: Platon Liliana,gr.M1908

Chișinău 2023
 I. DATE GENERALE
 Nume , prenume: Domentii Anna Piotr
 Vîrsta : 63 ani (30.08.1959)
 Sex: Femenin
 Domiciliu : mun.Chișinău, str.Ipotești 43
 Loc de muncă: Pensionar
 Asigurare : CNAM
 Unitatea medicala de trimitere: RMI Suruceni
 Data si ora spitalizarii : 03.05.2023 ora 10:25
 Sectia : Secția reumatologie salonul 852
 Tipul internarii : Programat
 Diagnosticul de trimitere : Spondiloartrită seronegativă
 Diagnostic la internare : Artrită psoriazică.
 Diagnosticul prezumtiv: Artrită psoriazică varianta mixtă (poliarticulară și
central)Poliartrită st.III-IV(Sacroileită bilateral)Spondiloartrită-Sindesmofite.
Psoriazis cutanat cubital .Osteoartrită secundară. Gonartroza bilateral st.III. ,HTA gr
II cu risc aditional grad înalt,tahicardie sinusală,Osteoporoză difuză cu risc înalt de
fractură .Tasare vertebrală.
 Diagnosticul clinic definitiv : Spondiloartrită seronegativă,artrită psoriazică
activă,sinovită proliferativă a articulației genunchilor, Osteoartrită secundară.
Gonartroza bilateral st.III. HTA gr II cu risc aditional grad înalt,tahicardie
sinusală,Osteoporoză difuză cu risc înalt de fractură .Tasare vertebrală.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Dureri articulare cu caracter inflamator la nivelul articulațiile mici RCC, MCF ,IFP,IFD,
temporo-mandibulare,dureri în coloana vertebrală mai accentuat în regiunea lombo-sacrală cu
iradiere în membrele inferioare, dureri în articulația genunchilor cu deformarea acesteia,
bilateral, redoare matinală 3-4 h.
Discomfort la nivelul membrelor inferioare, osalgii nocturne, edeme gambiene, crampe
musculare, fatigabilitate generală, insomnie, neliniște, pirozis.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacienta se consideră bolnavă de la vârsta aproximativă de 22 ani când a început să prezinte

psoriazis cutanat ,sustine ca a avut psoriazis pină la vârsta de 50 ani,după a plecat la muncă peste
hotare în Rusia( unde susține că a dus o viață liniștită și lucra în calitate de bucătăreasă).Pacienta
spune că odată cu plecarea ei peste hotare a scăzut semnificativ în greutate totodată a dispărut și
psoriazisul.Din 2009 au apărut primele semne de afectare articulară la început o durea un
genunchi apoi ambii,mâinile, umerii, piciorele și regiunea lombo-sacrală.Durerile se accentuau
mai mult dimineața ca o constringere cu o durată de peste 60 minute.La contactul cu apa atât
rece cât și ferbinte durerea se acutizează. Primește tratament cu Metipret ,Melox și Diclofenac.
Susține că dacă ar aprecia durerea articulară suportată la debutul bolii pe o scală de la 1-10 a fost
3/10 ,iar la moment această durere a crescut până la un scor apreciat cu 9/10.
În ultimul timp starea s-a agravat, cu sindrom articular dolor ,redoare matinală de peste o oră și
s-a internat la IMSP Sf. Treime.
 IV. FACTORI DE RISC

1. Ereditatea (nu avem suficiente date deoare a fost infiată)

2. Stresul
3. Surmenaj
4. Suprasolicitare fizică și psihică
5. Condiții de muncă nefavorabile

V. ISTORICUL VIEȚII

Date biografice : Pacienta trăiește în Chișinău. Acresut ca un copil sănătos cu regim alimentar
adecvat. S-a dezvoltat normal. Condițiile de trai favorabile.
Activitatea de muncă : A activat ca vânzătoare și bucătăreasă. Condițiile de muncă erau
satisfăcătoare.
Deprinderi vicioase: fumat, abuz de alcool :neagă.
Anamneză alergologică: neagă
Antecedente epidemiologice: neagă
Anamneză eredocolaterală: nu cunoaște istoricul familial a trăit la orfelinat după a fost înfiată.
Maladii suportate: Artrită ,Sinovectomie pe dreapta,Tahicardie.

VI. EXAMEN OBIECTIV:

 Inspecţia generală:

Starea generală: este de gravitate medie.

Conștiința: clară.
Poziţia: activă.
Expresia feței: obișnuită.
Constituţia: normostenică.
Tegumentele şi mucoasele vizibile: pielea de culoare roz pală, uscată, elasticitate obișnuită,
erupții specifice psoriazice în zona coatelor și genunchilor.
Părul: fără modificări patologice.
Țesutul adipos subcutanat: uniform repartizat.
Gradul de nutriție: satisfăcător.
Ganglionii limfatici: nu se palpează.
Capul: proporțional, puncte dolore lipsesc.
Gâtul: proporțional, lipsit de deformații. Pulsația arterelor carotide și turgescența venelor
jugulare – absente.
Mușchii: tonus moderat, grad de dezvoltare normal, lipsa atrofiilor locale, indurațiilor, nu se
atestă durere în timpul palpării.
Oasele: se atestă durere în timpul palpării în articulațiile radiocarpiene, coxofemurale, a
genunchilor, talocrurale și a plantelor, deformații în art. genunchilor bilateral .
Articulațiile: În timpul palpării se atestă dureri în articulațiile RCC, MCF,IFP,IFD, coloana
vertebrală(lombo-sacrală),coxofemurale, a genunchilor, talocrurale și a plantelor.
Pacientul răspunde adecvat la întrebări.

1. Sistemul Locomotor
Acuzele: Redoare matinală 3-4 h.Dureri articulare cu caracter inflamator la nivelul articulațiile
mici RCC, MCF ,IFD, în articulația temporo-mandibulară,dureri în coloana vertebrală mai
accentuat în regiunea lombo-sacrală cu iradiere în membrele inferioare, dureri în articulația
genunchilor cu deformarea acesteia, bilateral.
Coloana vertebrală: la palparea paravertebrală dureri în regiunea lombară și sacrală. Testul
degete-sol = +10cm. Limitarea mișcărilor în coloana vertebrală
Jonctiunile sterno-costale: indolore la palpare.
Articulatille mici ale mânilor: MCF - dolore la palpare. IFP - dolore la
palpare. IFD - dolore la palpare. Testul de constringere pozitiv bilateral. Mână în formă de spate
de cămilă,police în Z,atrofia mușchilor lombricali
Articulațiile radiocarpiene: deformată, dolore la palpare, mobilitatea pastrata, tumefiate.
Articulatiile cotului : epicondilii laterali bilateral indolori la palpare.
Articulatille humerale: la palpare ușor dolore, mobilitatea ușor limitată,nu prezintă tumefiere și
nici edeme.
Articulatile coxofemurale: la palpare indolore.
Articulatille sacroiliace: la palpare dolore bilateral.
Articulatille genunchilor: la palpare dureroase sever însoțite de crepitații bilateral,cu mișcări
limitate ,articulația deformată bilateral,edemate și tumefiate.
Articulafiile talocrurale la palpare dureroase bilateral de intensitate moderată.
Articulatille plantelor: MTF,IF la palpare dureroase bilateral. Testul de constringere – dureros,
netumefiate.

Criterii de clasificare a SpA Amorwer

Punctaj
Simptome clinice sau istoric anamnestic de : Punctaj
Pacient
• Durere lombară sau dorsală nocturnă, sau redoare lombară ori
1 1
dorsală matinală
• Oligoartrită asimetrică 2 2
• Durere fesieră 2 2
• Degete “în cârnați” / „crenvurști” 2 0
• Durere în călcâie 2 2
• Irită 2 0
• Uretrită ori cervicită non-gonococică concomitent, sau o lună
1 0
înaintea artritei
• Diaree acută concomitentă, sau o lună înaintea artritei 1 0
• Prezenţa sau istoric de psoriazis şi/sau balanită şi/sau BII
2 2
(Colită ulceroasă, boala Crohn)
Simptome radiologice :
• Sacroiliită (grad >2 bilaterală, grad >3 unilaterală) 3 1
Teren Genetic :
• Prezenţa HLA-B27 şi/sau istoric familial de SA, ARe, uveită,
2 2
psoriazis sau BII
Răspuns la tratament
 • Ameliorare definită a acuzelor musculoscheletale după
administrarea AINS în mai puțin de 48h sau reapariţia lor peste 2 2
48h în caz de întrerupere a AINS
Pacientul este diagnosticat cu SpA în caz că suma punctajului 14
este ≥6. puncte

2. Aparatul respirator

Acuzele: Dispnee mixță ce apare la efort fizic moderat.

Inspecţia:. Secreții nazale absente. Respirație liberă. Narine nu se dilată în actul de respiraţie
Cutia toracică de formă obişnuită. Respiraţia mixtă. FR = 18 pe minut;
Palpaţia: Cutia toracică simetrică. Elasticitatea cutiei toracice este păstrată. Vibraţia vocală se
transmite uniform pe toată aria pulmonară. Puncte dureroase nu s-au determinat.
Percuţia: Pe toată aria pulmonară sunetul percutor este clar pulmonar ,simetric. Limitele
pulmonare sunt în valorile normei.
Auscultația: Caracterul respiratiei: murmurul vezicular continuu, aspirativ, fin, moale. La
auscultarea plămânilor (2-3 cicluri respiratorii simetric bilateral anterior, lateral și posterior
zgomote respiratorii supraadăugate nu s-au ascultat. Frotații pleurale precum și pleuro-
pericardiace nu s-au determinat.
Bronhofonia: Transmiterea vocii de la glotă prin coloana de aer a bronhiilor spre suprafața
peretelui toracic, la rostirea în șoaptă a consoanelor fâșiitoare : ( ,,ceasc cu ceai" )nemodificată,
obișnuită bilateral pe regiuni simetrice ale cutie toracice.

3. Aparatul cardio-vascular

Acuzele: Dureri în zona cordului . Palpitații.Fatigabilitate. Astenie generală.

Inspecţia: Tegumentele palide, pulsația arterelor carotide și turgescența venelor jugulare –
absente, edeme prezente la gambe, la inspectia regiunii precordiace se atestă lipsa bombării,
evidențierii șocului apexian în spațiul intercostal V.
Palpația:
 Şocul apexian se palpează în spaţiul V intercostal, pe linia medioclaviculară
 Pulsul 112bătăi/min.
 TA 140/90
Percuția: Matitatea relativă -limita dreaptă - cu 1 cm spre dreapta de linia sternală, la nivelul
coastei a IV. -linia stingà- la nivelul spațiului intercostal V, cu 0,5 cm medial de linia
medioclaviculară. -linia superioarà- coincide cu localizarea coastei III-a. Lățimea pediculului în
spațiul intercostal II- 6 cm.
Auscultaţia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore.
Zgomotul I la apex, zgomotul II neaccentuat.
Examinarea vaselor sangvine: Inspecția și palpația arterelor radiale, carotide, femurale,
poplitee, arterelor regiunii dorsale a labei piciorului: se determină puls arterial. Gradul pulsației
este moderat.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mâini, ritmic, frecvența
112bătăi/min. Presiunea pulsului moderată, pulsul este plin. Amplitudinea pulsului este normal
TA 140/90.

4. Aparatul digestiv:
Acuzele: nu sunt.
Inspecție:
 Cavitatea bucală: mucosa roz-pal. Limba: umedă.
 Inspecția vălului palatin: culoarea mucoasei – roză.
 Starea amigdalelor- satisfacătoare, fără semne de inflamație.
 Inspectia abdomenului: forma și volumul în decubit dorsal și poziția verticală:
nemodificată. simetricitate, participarea în actul de respirație: simetric.
 Fisuri, ulcerații, depuneri ,saturnism –nu prezintă.
Palpaţie:
 La palpația superficială a abdomenului: abdomen moale, elastic, tegumentul moale,
hidratat, elastic,sensibil la palpare.
 Mușchii dezvoltați satisfăcător, fără încordare suplimentară. Țesutul subcutanat dezvoltat
satisfăcător.
 FICATUL: nu se palpează.
 Splina: nu se palpează.
Percuție:
 Se determină sunet timpanic
 Lichid liber nu se determină
 Proba de fluctuație -negativ
Auscultația abdomenului:
 La auscultaţie, garguimente intestinale.
 Scaunul regulat, oformat.

5. Aparatul reno-urinar

Acuzele: Micţii libere, idolore.

Inspecţia: Edemele absente. Nu se atestă prezența tumefierii, hiperemiei pielii în regiunea
lombară, bombarea în regiunea suprapubiană la fel lipsește.
Palparea: Rinichii nu se palpează.
Percuția: Semnul de tapotament Giordani este negativ bilateral.
Auscultația: Sufluri în proiecția aa. renale nu s-au depistat.

6. Sistemul endocrin

Acuze:
• setea, poliuria: neagă.
•confirmă prurit cutanat. Căderea părului, uscăciunea pielii:neagă .
• confirmă prezența palpitațiilor.
• intoleranță la frig: neagă.
Inspecția: Glanda tiroidă nu se vizualizează nici la deglutiție, prezența vergeturilor,
hiperpigmentației, depigmentației nu se determină. Depunerea țesutului adipos subcutanat:
uniform. Caracteristica pilozității faciale și corporale-pilozitate de tip feminin. Starea părului
conform particularităților feminine de vârstă.
Palpare: glanda tiroida nemodificată în volum, consistență moale, noduli nu se
determină, nesensibili.
Auscultația: Sunete condiționate de accelerarea fluxului sanguin și de vascularizarea intensă a
glandei tiroide nu se determina.
 7. Starea neuro-psihică și a organelor de sensibilitate

Constiența: clară
Dispozitia: echilibrată, dar în ultimul timp simte că se enervează repede
Somnul: superficial, uneori cu vise
Vertije prezente la efort
Slăbirea memoriei : neagă
Valuri de cáldură (bufeuri de caldură): prezente
Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase: neagă
Convulsii: neagă
Mișcările în membre, coordonarea lor: menționează păstrarea mișcărilor coordonate
Parastezii, anestezii, senzație de răcire a membrelor: menționează apariția lor
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, senzația temperaturii: păstrate.
Starea văzului, auzului, mirosului : satisfăcătoare, nemodificate.
Vorbirea: nu se determină dereglări de vorbire.

VII. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În baza următoarelor date:

 Acuze: Dureri articulare cu caracter inflamator la nivelul articulațiile mici RCC,
MCF ,IFP,IFD, temporo-mandibulare,dureri în coloana vertebrală mai accentuat în
regiunea lombo-sacrală cu iradiere în membrele inferioare, dureri în articulația
genunchilor cu deformarea acesteia, bilateral, redoare matinală 3-4 h.
 Discomfort la nivelul membrelor inferioare, osalgii nocturne, edeme gambiene, crampe
musculare, fatigabilitate generală, insomnie, neliniște, pirozis.
 Coloana vertebrală: la palparea paravertebrală dureri în regiunea lombară și sacrală.
Testul degete-sol = +10cm. Limitarea mișcărilor în coloana vertebrală
 Jonctiunile sterno-costale: indolore la palpare.
 Articulatille mici ale mânilor: MCF - dolore la palpare. IFP - dolore la
 palpare. IFD - dolore la palpare. Testul de constringere pozitiv bilateral. Mână în formă
de spate de cămilă,police în Z,atrofia mușchilor lombricali
 Articulațiile radiocarpiene: deformată, dolore la palpare, mobilitatea pastrata,
tumefiate.
 Articulatiile cotului : epicondilii laterali bilateral indolori la palpare.
 Articulatille humerale: la palpare ușor dolore, mobilitatea ușor limitată,nu prezintă
tumefiere și nici edeme.
 Articulatile coxofemurale: la palpare indolore.
 Articulatille sacroiliace: la palpare dolore bilateral.
 Articulatille genunchilor: la palpare dureroase sever însoțite de crepitații bilateral,cu
mișcări limitate ,articulația deformată bilateral,edemate și tumefiate.
 Articulafiile talocrurale la palpare dureroase bilateral de intensitate moderată.
 Articulatille plantelor: MTF,IF la palpare dureroase bilateral. Testul de constringere –
dureros, netumefiate.

Istoricul actualei boli

Artrita
Psoriazis de la 22 ani
HTA

Date succinte biografice

Apariția psoriazului la vârstă tânără de 22 ani, redoare matinală mai mult de 1 h.

Se stabileste urmatorul diagnostic prezumtiv:

Artrită psoriazică varianta mixtă (poliarticulară și central)Poliartrită st.III-
IV(Sacroileită bilateral)Spondiloartrită-Sindesmofite. Psoriazis cutanat
cubital .Osteoartrită secundară. Gonartroza bilateral st.III. ,HTA gr II cu risc
aditional grad înalt,tahicardie sinusală,Osteoporoză difuză cu risc înalt de
fractură .Tasare vertebrală.

VIII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ȘI

SUPLIMENTAR

Teste pentru determinarea activității bolii și supravegherea evoluției:

Hemoleucograma
VSH
Proteina C-reactivă
Fibrinogen

Pentru diagnosticul diferențial:

Factorul reumatoid
Tipizarea la HLA-B27
Analiza generală a urinei
Biochimia serică (ALT, AST, bilirubina, fosfataza alcalină, ureea,
creatinina, proteina totală)
Puncția articulară (în caz de sinovită) cu examinarea bacteriologică
(molecularbiologică prin reacția de polimerizare în lanț la ADN agentului
provocator) și clinică a lichidului sinovial.

Investigații instrumentale a articulațiilor:

o Radiografie
o USG
o CT
o RMN
o Scintigrafie.

IX. REZULTATELE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ȘI

SUPLIMENTAR

Hemoleucograma:
Hemoglobină: 96 g/l
Hematocritul 27,6 % ( Norma: 32 – 54 %)
Reticulocite 15 %
Eritrocite: 4,32 x 1012/l

Trombocite: 614 x 109/l

Leucocite: 12,86 x 109/l dintre care nesegmentate 1 %, segmentate 45,8 % (N: 47 – 72 %) ,
eozinofile 1,2 %,
limfocite 43,2 % (N: 19 – 37 %),
monocite 9,3 % (N: 3-11 %),
bazofile 0,5 %
VSH: 48 mm/h

Concluzie: Anemie fierodificitara ? VSH accelerat – semn de inflamatie.

Analiza biochimică:
Fosfataza alcalina-76,9 U/L
ALT-10,4U/L
AST-14.5 U/L
CREA-67.3mmol/l
GLU-4,19mmol/l
Acidul uric-309,6mmol/l
Proteina C-124,8mg/l-marcher al inflamației
Factorul reumatoid- 6.1 IU/ml

TSH-1,248uIU/ml
Anti-TPO -1.21 IU/ml

Hb-183.5umol/l
HbA1c-7,3umol/l
A1c-5.79%

PT-sec -9.9sec
PT-% -122.5
PT cal-INR –0,92
Fbg-sec 3.3
Fgb -7,92

CK-63.3U/l
CK-MB -14.4 U/L
LDH-172.2U/L
Fe-2.7umol/L
FER-87ng/mL

Analiza generală a urinei:

Culoarea: galbenă
Transparența: transparenta
Reacția: acidă
Proteină = 1,76 g/l
Glucoză = neg
Corpi cetonici = neg
Cilindri: hialini – unice, nemodificate – unice.
Epiteliu: plat concentrații mici
Leucocite:2-4
Eritrocite: abs
Mucozități:abs
Bacterii:abs

Radiografia coloanei vertebrale regiunea cervicală:

Osteoporoză pronunțată.
Anomalia Kimmerle cu inel osos incomplet.
Inflexiune scoliotică dextroconvexă grI_II
Artroza uncovertebrală moderată.
Lordoză cervicală la nivelul C1-C6,cifoza cervicală la nivelul C6-Th2.Simptom Papilanschi
pozitiv C3-C6.Micșorarea spațiului intervertebral la nivelul C2-C6 pe contur anterior,osteofite
marginale pe conturul anterior și posterior a corpurilor vertebrale.
Anterolisteză etajată la nivelul C3-C7.
In flexie și extensie instabilitatea vertebrală etajată la nivelul C3-C7 se păstrează.

X. DIAGNOSTICUL CLINIC

Diagnosticul clinic:Spondiloartrită seronegative.Artrită psoriazică

active.Sinovită proliferativă a articulației genunchilor.Osteoartrită
secundară. Gonartroza bilateral st.III. HTA gr II cu risc aditional
foarte înalt,anemie feriprivă.

XI. TRATAMENT

Recomandații curative și de muncă:

 Evidența la medicul de familie, reumatolog, dermatolog, urolog și cardiolog.
 Regim de activitate fizică moderată, zilnică. Efort fizic dozat.
 Dieta 10. cu limitarea grăsimilor animaliere si sării de bucatarie
 Monitonzarea TA, ECG în dinamica, lipidograma, glicemia, AGS.

Tratamentul medicamentos:
AINS
Diclofenac - 150 mg/zi în 2 prize
Ibuprofen - 400 mg de 4 ori în zi
Meloxicam - 15-7,5 mg/zi, 1 priză
Nimesulid - 100 mg de 2 ori/zi
Analgezice;
Glucocorticosteroizi
Prednison 10-20 mg/zi cu micșorare treptată a dozei.
Tratament remisiv cu DMARD
Metotrexat7,5-25 mg/săptămână,
Leflunomid în doză de 20 mg/zi,
Sulfasalazina 500 mg/zi)
Tratament remisiv biologic (anti-TNFα etc.).
Tratament chirurgical (ortopedic) – la necesitate;

Tratamentul balneofizical Kineto- și hidroterapie, care pot:

ameliorează durerea
reduce inflamația
tonifică musculature
previne osteoporoza
previne atrofiile musculare
Exerciții specifice: respirații ample, mobilizarea în extensie a coloanei dorsale (pentru a evita
cifoza dorsală), mișcări în toate planurile.
Dintre sporturi se recomandă înotul..