UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE

TIMIOARA
Specializarea Medicina Generala
LUCRARE DE LICEN
ASPECTE CINICE I GENETICE N BOLILE NEUROMUSCULARE ALE
COPILULUI
Coordonator tiinific: Candidat:
Prof. Dr. Maria Puiu T!a"i# A!a$Maria
%&'&
1
Cu(ri!"
I. Par)#a *#!#ra+ ,
'. I!)ro-u.#r# ,
%. C+a"ifi.ar#a /o+i+or !#uro0u".u+ar# 1
,. D#".ri#r#a (ri!.i(a+#+or /o+i !#uro0u".u+ar# '&
2. Po"i/i+i)3i 0o-#r!# -# -ia*!o")i. 4i )ra)a0#!) ,5
II. Par)#a "(#.ia+ ,6
'. S.o(u+ ")u-iu+ui ,6
%. O/i#.)i7# 2&
,. Ma)#ria+# 4i 0#)o-# 2'
2. R#8u+)a)# 4i -i".u3ii 29
1. Co!.+u8ii 6&
III. Bi/+io*rafi# 6,
2
I. Par)#a *#!#ra+a
'. I!)ro-u.#r#
Bolile neuromusculare sunt afeciuni caracterizate prin implicarea unitii
motorii, care cuprinde corpul celular al neuronului motor periferic (cornul
anterior al mduvei spinale), fibra nervoas motorie (nervul periferic),
jonciunea neuromuscular i fibra muscular. Afectarea poate fi primar sau
secundar, izolat sau asociat.
Cele mai multe boli ale unitii motorii sunt de origine genetic.
Cu nu prea mult timp n urm, termenul de miopatie era esenial legat de
miopatia Duchenne. Astzi sunt cunoscute peste 74 de boli neuromusculare,
clasificate n funcie de afectarea unitii motorii n numeroase categorii. n
realitate acest numr este mult mai mare dac inem cont de numrul de gene
implicate: au fost localizate 94 de gene, 64 au fost identificate, 49 de proteine sunt
deja cunoscute.
Numeroase gene sunt implicate n determinismul miopatiilor de centur i
neuropatii n timp ce alte diferite distrofinopatii cum sunt miotoniile Thomsen i
Becker sunt determinate de o singur gen, cu transmitere diferit.
Prin definirea genomului uman s-a reuit o ncadrare i clasificare etiologic
a bolilor genetice umane. Noile descoperiri de boli neurodegenerative au fost
ncadrate n grupe precise de apartenen, ceea ce a uurat mult clasamentele
existente i descoperirile ulterioare. Studiul populaiilor mici sau izolate, a permis
reperarea de multiple forme clinice, de noi entiti de patologie neuromuscular.
Realizarea secvenei draft (schi) a genomului uman, cel mai complex
genom analizat, reprezint un moment de referin al cunoaterii umane, ca o
performan fr precedent n ptrunderea misterelor fiinei umane. n iunie
2000, Francis Collins de la National Human Genom Research nstitut (NHGR) i
J. Craig Venter de la Celera Genomic, au anunat realizarea draftului secvenei
genomului uman iar n data de 15 februarie 2001 au fost publicate schiele
secvenei genomice i interpretrile iniiale ale secvenelor asamblate, realizate
de Human Genomic Project Sequencing Consortium. A fost estimat un numr de
32000 gene umane, cu un plus sau un minus de cteva mii de gene. Stabilirea
secvenei genomului uman permite identificarea secvenelor modificate care stau
3
la baza etiogenezei eredopatologiilor. Toate cercetrile care au urmat acestui
eveniment important n lumea medicl sunt axate pe utilizarea tehnicilor geneticii
moleculare n vederea elucidrii unor diagnostice incerte prin metodele clasice
cunoscute. n domeniul patologiei neuromusculare, genetica molecular a permis
identificarea de noi entiti clinice, ncadrate n grupe precise de apartenen,
ceea ce a uurat mult clasamentele existente i descoperirile ulterioare.
4
%. C+a"ifi.ar#a /o+i+or !#uro0u".u+ar#
n prezent criteriile de diagnostic clinic nu pot fi separate de criteriile de
diagnostic genetic. Sunt descrise multiple forme clinice superpozabile, cu puine
anse de a fi diagnosticate n afara studiilor de genetic molecular.
A. DISTROFII MUSCULARE $ sunt descrise 6 entiti clinico genetice, cu
localizare precis a defectului genic:
1. Duchenne/Becker, XR, xp21.2 DMD - Distrofin
2. Emery Dreifus, XR, xq28 EMD - Emerin
3. Emery Dreifus, AD, 1q21 LMNA Lamina A/C
4. Facio-scapulo-humeral, AD, 4q35 - ?
5. Distrofia muscular de centur dominant, cu 5 subgrupe:
- AD, 5q31-TTD Myotilina
- AD, 1q11-q21- LMNA, Lamina A/C
- AD, 3q25 CAV3 Caveolina-3
- AD, 6q23 - ?
- AD, 7q - ?
6. Distrofia muscular de centur recesiv, cu 10 subgrupe:
- AR, 15q151 CAPN3, Calpaina 3
- AR, 2p13 DYSF, Dysferlina
- AR, 13q12 SGCG, y-sarcoglican
- AR, 17q12-q2133 SGCA, d-sarcoglycan
- AR, 4q12 SGCB, -sarcoglican
- AR, 5q33 SGCD, -sarcoglican
- AR, 17q12 TCAP, teletonin
- AR, 9q31-q34 TRM32, E3-ubiquitine
- AR, 19q13.3 FKRP, Fukutin
- AR, 2q31 TTN, Titin
B. DISTROFII MUSCULARE CONGENITALE: sunt decrise 10 forme genetice:
- DMC merozin deficient, AR, 6q2 LAMA2, lamin alfa2
- DMC Fukuyama, AR, 9q31-q33 FCMD, Fukutin
5
- DMC cu deficien de integrin, AR, 12q13 TGA, ntegrin d7
- Boal muchi-ochi-creier, AR, 1p3 POMGNT1, O-mannose -1,2 N-acetyl
glucosaminil
- Sindrom Walker- Warburg, AR, 9q34
POMT, O-Manosiltransferaz 1
- Sindrom spin bifid, AR, 1p36 SEPN, Selenoprotein N1
- DMC cu deficien de merozin 1, AR, 1q42, ?
- DMP cu deficien de merozin 2, AR, 19q1 FKRP, Fukutin
- DMP cu retardare mintal sever i glicosilaie anormal a distroglicanului, AR,
22q12 LARGE, Gglicosyltransferaz
- Sindrom Ullrih, cu dou forme, cu localizare distinct a defectului genic: - AR,
21q22 COL6A2, Colagen tipV subunit d2
- AR, 2q37 COL6A3, Colagen tip V subunit d3
C. MIOPATII CONGENITALE
sunt descrise 9 forme clinico-genetice in funcie de localizarea defectului genetic:
1. Miopatia nemalinic cu 5 subtipuri, 2 AR S 3 AD.
2. Miopatia actinic, AD, 1q42.1, ACTA1 (d-actin, scheletal)
3. Miopatia miotubular, XR, Xq28, MTM1(miobutularin)
4. Miopatia centronuclear dominant, AD, 19.p13.2, DNM2 (dinamin2).
5. Miopatia central core dominant,AD, 19q13.1, RYR1 (rianodine receptor).
6. Miopatia central core recesiv, AR, 19q13.1, RYR1 (rianodine receptor).
7. Miopatia central core cu ,rods, AD, 19q31, RYR1 (rianodine receptor).
8. Miopatia multimimicore cu oftalmoplegie extern, AR, 1p36, SEPN1
(selenoprotein N1).
9. Miopatia cu corp hialin, AR, 3p22.2- p21.32, ?.
D. MIOPATII DISTALE sunt descrise 5 forme clinico- genetice:
1. Miopatia distal recesiv, AR, 2p12-14, DYSF(dysferlin)
2.Miopatia tibial distal, AD, 2q31, TTN(titin).
3.Miopatia ereditar/ Miopatia distal cu vacuole, AR, 9p1-q1, BM2 (GNE)
(glucosamine(UDP-N-acetyl)-2-epimerase/Nacetylmannosamine kinase G).
6
4.Miopatia distal autosomal dominant, AD, 14q11.2, MYH7 (myosin)
5.Miopatia distal cu declanare trzie- AD, 8p22-q11, ?, - AD, 12q13-q22, ?
E. ALTE MIOPATII: literatura de specialitate descrie 12 forme clinico-genetice cu
denominare precis a defectului genei n 7 forme, iar n alte 7 forme urmnd a fi
identificat locul genei defecte.
1. Miopatie dominant autosomal cu slbiciune muscular proximal i implicarea
muchilor respiratori (Edstrm), AD, 2q24-31, ?
2. Miopatie dominant autosomal cu slbiciune muscular proximal i implicarea
precoce a muchilor respiratorii, AD, 2q21, ? .
3. Miopatia Bethlem-AD, 21Q22.3, COL6A1-COL6A2 (collagen type V submit d1
or d 2) -AD, 2q37, COL6A3(collagen type V submit a3).
4. Distrofia muscular oculo-faringial, AD, 14q11.2-q13, PABP2(poly (A) binding
protein2).
5. Epidermoliza bullosa simplex asociat cu distrofia muscular cu declanare
trzie, AR, 8q24-qter, PLEC1 (plectin).
6. Miopatie relaionat cu Desmin -AD, 11q22, CRYAB (aB-crystallin) -AD, 2q35,
DES (desmin)
7. Miopatie ascociat Desmin cu corpuri Mallory, AD, 1p36, SEPN1 (selenoprotein
N 1).
8. Miopatie miofibrilar cu cardiomiopatie ventricular dreapt, AD,10q22, ? .
9. Miopatie cu contractur a ncheieturilor, oftalmoplegie i vacuole, AD, 17p13,
MYHC2A (myosin heavy chain a).
10. Miopatie cu depozitare de miosin, AD, 14q12, MYH7(myosin heavy chain).
11. Miopatie cu autofagie excesiv, XR, Xq28, ? .
12. HiperCKemie, AD, 3p25, CAV3, (caveolin-3)
F. Si!-roa0# 0io)o!i.#
sunt descrise 6 forme cu specificitate genetic:
1.Distrofia miotonic (Steinert), AD, 19q13, DMPK (myotonin-protein kinase).
2.Distrofia miotonic de tip 2, AD, 3q21, ZNF9 (zinc finger protein 9).
3.Miotonia dominant (Thomsen), AD,
7
4.Miotonia recesiv (Becker), AR,
5.,Rippling muscle disease -AD, 1q41, ? -AD, 3p25, CAV3( caveolin-3).
6.Sindromul Schwartz-Jampel, AR, 1p34-p36.1, HSPG2(perlecan).
7.Boala Brody, AR, 16p12, SERCA1 (sarcoplasmic reticulum Ca++ ATPase).
G. CANALO PATI
Sunt descrise urmtoarele forme de miopatii:
a; Ca!a+u+ -# .+or
1.Miotonia dominan Thomsen, AD, 7q35, CLC-1(muscle chloride channel).
2.Miotonia recesiv Becker, AR, 7q35, CLC- 1(muscle chloride channel).
/; Ca!a+u+ -# "o-iu
1. Paralizia periodic hipercalemic, AD, 17q23, SCN4A (sodium channel d-
subunit).
2. Paralizia periodic hipercalemic de tip 2, AD, 17q23, SCN4A (sodium channel
d- subunit).
3. Paramiotonia congenic, AD, 17q23, SCN4A(sodium channel d-subunit).
4. Miotonia agravat de potasiu, AD, 17q23, SCN4A(sodium channel d-subunit).
5.Sindromul QT lung (Sindromul Romano-Ward), AD, 3p21-p24, SCN5 (cardiac
sodium channel d- subunit)
.; Ca!a+u+ -# .a+.iu
1. Paralizia hipocalemic de tip 1, AD, 1q31-q32, CACA1S (dihydropyridine
receptor).
2. Ataxia cerebeloas paroxismal ereditar, AD, 19p13, CACNA1A.
3. Migren hemilpegic familial, AD, 19p13, CACNA1A (calcium channel)
4. Ataxia episodic de tip 2.
-; Ca!a+u+ -# (o)a"iu
1. Paralizia periodic hipokalemic, tipul 3, AD, 11q13, KCNE3 (minimum
potasium ion channel-related peptide 2).
2.Paralizia periodic, cardiodisritmic sensibil la potasiu (Sindromul Andersen),
AD, 17q23, KR2.1 (canal de potasiu rectificator J2).
3. Sindromul QT lung, (Sindromul Romano-Ward), AD, 7q35-36, KCNH2
(potasium channel).
8
3. Sindromul QT lung (Romano-Ward), AD, 11p15.5, KCNQ1 (cardiac potassium
channel).
4.Sindromul QT lung, (Sindromul cardioauditiv Jervell i Lange-Nielsen), AR,
11p15.5, KCNQ1 (cardiac potassium channel).
5. Sindromul QT lung, (Sindromul Romano Ward, AD, 21q22, KCNE1
(potassium channel).
6. Sindromul QT lung (Sindromul cardioauditiv Jervell i Lange Nielsen), AR,
21q22, KCNE1 (potassium channel).
7. Ataxia episodic/miokimia, AD, 12p, KCNA1 (voltage gated K+channel).
<. <i(#r)#0ia 0a+i*! reprezint o categorie aparte, fiind descrise 6 forme
autosomal dominante cu localizare diferit a defectului genetic.
AD 9=',.' M<S' R>R'
AD '5=''.%$=%2 M<S% ?
AD M<S, ?
AD M<S2 ?
AD M<S1
CACA'S@.a!a+u+ -# .a+.iuAr#.#()or -# -iBi-ro(iri-i!; AD M<SC ?
9
,. D#".ri#r#a (ri!.i(a+#+or /o+i !#uro0u".u+ar#
Mio-i")rofia 0u".u+ar Du.B#!!# @DMD;DB#.E#r @DMB;
Definiie clinic. Distrofia muscular Duchenne (DMD) este o boal genetic
caracterizat prin degenerescena fibrei musculare striate care determin o atrofie
progresiv a celor mai multe grupe musculare, avnd drept consecin instalarea
unui handicap motor variabil, n funcie de forma i stadiul evolutiv.
Boala este cunoscut din 1868 pentru forma sa cu evoluie rapid
(Duchenne) i din 1955 pentru forma cu evoluie lent (Becker).
Frecvena bolii, DMD afecteaz 1 biat din 3500 nscui. Prevalena bolii n
Frana este de 169 bolnavi la 1 000 000 locuitori. Se apreciaz c DMB este mai
frecvent dect DMD.
Aspecte genetice
DMD este determinat de o gen (DYS), localizat pe cromozomul Xp21.2,
gen care codific o protein numit distrofin. Absena sau modificarea acestei
proteine determin apariia miodistrofiei Ducenne sau Becker.
Gena se transmite recesiv legat de X, ceea ce face ca efeciunea s apar la
biei, femeile fiind purttoare clinic sntoase.
Cele dou boli (DMD i DMB) sunt determinate de mutaii ale aceleai gene
i de o singur protein implicat. n distrofia musculara Becker, distrofina produs
este n cantitate insuficienta. Ea nu asigur dect partal funcia sa. n distrofia
muscular Duchenne, distrofina nu este produs deloc. Mutaii diferite ale genei
DYS determin o mare variabilitate a miodistrofiei Duchenne/Becker.
Semne clinice. Vrsta medie de debut este de 3 ani pentru forma cu
evoluie rapid (Duchenne) i de 13 ani pentru forma cu evoluie lent (Becker).
Pot fi observate toate stadiile intermediare. Acest debut se traduce prin mers
dezordonat, dificil, legnat, cu frecvente czturi, diferit de mersul anterior, dac
aceste achiziii au fost prezente. Eventuala capacitate de alergare va fi i ea rapid
pierdut. n acest stadiu se poate observa deja hipertrofia de molet. Apar progresiv
dificulti n urcarea scrilor, mersul devine ezitant, cu risc de cdere, dificulti de
meninere a achilibrului i de redresare de la o poziie la alta. Pentru a limita
cderile, bolnavul reduce viteza sa de mers i adopt o poziie cambrat, care
permite meninerea echilibrului (n jurul vrstei de 9 ani pentru forma Duchenne).
n cazul miodistrofiei Becker pierderea capacitii de a se deplasa survine mai
10
trziu (dup vrsta de 30 de ani). Dup pierderea capacitii de a merge, poziia
eznd este marcat de problemele funcionale legate de statica trunchiului i de
dificultile legate de micrile mn-gur pentru a mnca, de alterarea funciilor
vitale (respiratorii, cardiace, digestive).
Distrofia muscular Becker se prezint sub diferite forme clinice. Vrsta de
debut i evoluia acestei boli este foarte variat. Slbirea musculaturii centurilor i
hiperatrofierea masei musculare nu devin adeseori evidente. Gravitatea miopatiei
Becker este legat de o posibil insuficien a muchiului cardiac din cauza
insuficienei cardiace i a tulburarilor de ritm cardiac. Tulburarea mersului poate
ramne moderata de-a lungul a mai multor ani: pierderea mersului nu survine
nainte de 40 de ani dect la 50% din bolnavi. Evoluia bolii este foarte variabil de
la un individ la altul i chiar n cadrul aceleiai familii. Nu sunt foarte rare cazurile
cnd boala este frust i atipic, fiind descoperit accidental, relevat de valori
crescute ale enzimelor musculare n plasm.
Unele forme ,benigne se manifest doar prin crampe care apar la efort.
Aceste forme pot evolua n timp spre o cardiomiopatie care este independent de
severitatea afectrii musculare.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic. Diagnosticul este stabilit,
n cele mai multe cazuri, dup apariia primelor semne clinice, la vrsta de 2-30
ani.
Metodele care permit stabilirea diagnosticului de DMD:
Do8ri #!8i0a)i.# - recoltarea unei probe de snge permite dozarea unor
enzime musculare: creatin-fosfokinaza (CPK). Aceat enzim reflect starea
musculaturii. Cnd musculatura este afectat elibereaz CPK n cantitate foarte
mare (valori de 5-50-100 de ori mai mari dect la indivizii normali).
S)u-iu+ ADN din leucocitele sangvine permite identificarea precis a mutaiei
din gena distrofinei, responsabil de aceast boal.
Bio("ia 0u".u+ar const n prelevarea, sub anestezie local, a unui mic
fragment de muchi, n vederea examinrii la microscop. Ea permite cercetarea
specific a anomaliei (anomalie a genei DYS, responsabil de boal) i
confirmarea diagnosticului de DMD, excluznd alte distrofii musculare.
E+#.)ro0io*ra0a (EMG;: unii medici recomand acest examen care
studiaz activitatea electric generat de muchi n momentul contraciei. Chiar
11
dac permite constatarea existenei anomaliei musculare, aceasta nu este
specific pentru DMD.
Sfat genetic. Transmiterea acestei boli se realizeaz de la mam la fiul su.
Gena responsabil de fabricarea distrofinei fiind situat pe cromozomul X,
cnd o mam transmite copiilor si cromozomul X cu gena defectuoas, boala se
va exprima dac ftul este biat (la din biei, ntruct restul primesc X cu gena
normal) deoarece el nu are dect un singur cromozom X. Dac ftul este o fat,
ea nu va contracta boala, ntruct ea prezint o copie normal a genei pentru
distrofin, pe cellalt cromozom X, primit de la tat. Ea va fi purttoare a genei
mutate i va putea transmite boala la din bieii si.
Tehnicile de depistare permit efectuarea testelor antenatale dar i
identificarea femeilor purttoare ale genei mutate dar clinic sntoase, susceptible
de a transmite aceast gen bieilor care vor putea manifesta boala (1 din 2).
Depistarea privete femeile cu risc deja cunoscut, cum ar fi cele care au deja
un copil afectat (ancheta familial, studiu clinic, dozarea creatin-fosfokinazei).
Boala este n 30% din cazuri dat de o neomutaie, fr anomalie familial
cunoscut. Aceste cazuri rmn inaccesibile metodelor de depistare.
Diagnostic prenatal. n cazul unei sarcini a mamei purttoare a genei DYS,
studiul lichidului amniotic (cariotip) permite identificarea sexului. Dac este vorba
12
de un biat, biopsia de trofoblast permite s se stabileasc dac el prezint
anomalia genic sau nu.
Evoluie i prognostic. DMD are evoluie rapid i din pcate complicaiile
sunt frecvente. Ele trebuie depistate din timp pentru a fi urmrite i pe ct posibil
evitate.
Problemele vitale sunt diferite n funcie de forma evolutiv:
n DMD afectarea sever a musculaturii respiratorii i a trunchiului
antreneaz o scolioz spre vrsta de 11 ani, cu o pierdere a capacitii respiratorii
vitale. Funcia vital poate fi pstrat cu ajutorul aparatelor de ventilaie mecanic.
Acest stadiu se instaleaz n jurul vrstei de 25 de ani.
la bolnavii cu DMB, deformaiile de trunchi sunt mai rare i mai puin
evolutive. Nu exist insuficien respiratorie major nainte de 40 - 50 ani.
Problemele de alimentaie pot fi majore pentru DMD, marcate de dificulti de
nghiire, de riscul ptrunderii alimentelor n bronhii. n DMB aceste riscuri sunt
minore dar nu absente.
Problemele cardiace sunt comune celor dou forme; ele sunt caracterizate
prin palpitaii, prin dificulti n asigurarea unei bune funcionri a circulaiei
sangvine.
Problemele ortopedice sunt evidente i grave n DMD (deformaii ale
membrelor, legate de anomalii de cretere, secundare paraliziilor) i mai puin
evidente, mai uor de corectat n DMB.
Alte complicaii sunt adesea neglijate ntruct sunt mascate de importana
handicapului motor: handicapul vezico-sfincterian, problemele cognitive i
psihologice.
!osibiliti de tratament, "ngri#ire i urmrire
Tra)a0#!)u+ #")# F! "(#.ia+ (a+#a)i7 - prevenirea retraciilor musculare,
ajutor tehnic, kineziterapie, urmrire cardiac, ortopedic. Aceast urmrire
pluridisciplinar este indispensabil. Ea permite conservarea calitii vieii copilului
i limitarea consecinelor bolii.
Tra)a0#!)# fr#!a)oar# - permit ncetinirea evoluiei bolii. Ele sunt:
$ Medicamente: sunt propuse numeroase preparate pentru a trata
musculatura periferic dar ele sunt puin eficiente i pun adesea probleme prin
13
efectele lor secundare. Unele medicamente pot controla anomaliile cardiace
(palpitaii, insuficien cardiac).
$ Reeducarea prin balneo-kineziterapie:
$ masaje (ameliorarea circulaiei i funcionrii musculaturii)
$ alte metode de kineziterapie n funcie de fiecare caz.
$ Chirurgia, care vine n completarea reeducrii prin kinetoterapie, dac
aceasta a euat. Ea are drept scop corijarea sau reducerea n msur acceptabil
a deformaiilor. Chirurgia coloanei vertebrale permite stabilizarea acesteia ntr-o
poziie bun.
$ Msuri tehnice de imobilizare i/sau susinere
$ Ventilaia este utilizat pentru a facilita supleea cutii toracice i a permite
oxigenarea constant i ct mai bun a organismului. Comport o ventilaie
nazal, de noapte i o ventilaie de zi, nazal sau bucal, chiar prin traheotomie,
dac calea nazal/bucal este greu tolerat sau ineficient.
$ Kineziterapia respiratorie, permite dezobstrucia bronhiilor n caz de
suprainfecie.
$ Tratamentele nutriionale, constau n modificarea alimentaiei pentru
evitarea dificultilor create de evoluia bolii. Se poate realiza o educare a
bolnavului n vederea unei masticaii eficiente i a unei deglutiii corecte.
$ Tratamente de iitor - grefele de mioblati, constau n injectarea de celule
musculare n stadiul nedifereniat, cu scopul de a coloniza diferii muchi. Din
pcate, acest tratament pune nc probleme tehnice care urmeaz a fi soluionate.
Genia genic pare mai promitoare: terapia genic const n injectarea unei
poriuni de ADN (gena DYS) permind astfel fabricarea proteinei care lipsete, n
urma colonizrii muchiului afectat. Aceast tehnic poate de asemenea corecta
ADN cu mutaie al bolnavului.
%iaa cotidian. Unii bolnavi conserv perfect capacitatea de a-i construi o
identitate. O surs de angoas pentru bolnav este legat de anxietatea anturajului.
n formele rapid evolutive problemele sunt mai dificile. Teama privete riscul
vital, care este cunoscut rapid de ctre familia bolnavului, procesul de normalizare,
n formele cu evoluie mai lent.
Ca n orice form de handicap motor, cu intelect neafectat, problemele
psihologice sunt importante, sensibile i nu trebuie neglijate. Susinerea
14
specializat, a familiei, asociaiilor de bolnavi, pot aduce speran i motivare n
ncercarea de a depi problemele inerente ale bolii.
Di")rofia fa.io$".a(u+o$Bu0#ra+ @FS<D;
Definiie clinic, Aceast boal este una dintre cele mai comune distrofii
musculare, cu implicarea progresiv a unor regiuni distincte (fa, umeri, brae) i
cu transmitere autozomal dominant la mai mult de 90% din pacieni. A fost
descris pentru prima dat de Landouzy i Dejerine n 1884.
Frecvena bolii. FSHD este considerat o distrofie muscular comun, a
treia ca inciden n rndul distrofiilor musculare. ncidena estimativ a bolii ar fi
de 1:20.000 n populaia general. Boala este mai frecvent la brbai, iar cazurile
asimptomatice caracterizeaz sexul feminin.
Aspecte genetice. Majoritatea cazurilor se transmit printr-o gen autozomal
dominant (70-90%), restul cazurilor sunt sporadice. Una din genele mutante a
fost localizat pe cromozomul 4q35, dar nu sunt cunoscute nc toate genele care
sunt implicate n inducerea acestei boli.
Studii recente au artat o cretere a nivelului nucleotidului adenin al
proteinei translocator 1 (component important a membranei interne
mitocondriale), iar disfunciile mitocondriale pot fi un prim factor implicat n
patogeneza acestei distrofii musculare.
S-a demonstrat de asemenea o cretere a susceptibilitii pentru stresul
oxidativ la pacienii cu distrofie muscular facioscapulohumeral.
Semne clinice. n 95% din cazuri simptomele se instaleaz nainte de 20 de
ani. Cel mai frecvent boala apare ntre prima i a treia decad de via, dar trebuie
reinut faptul c mai mult de 1/3 dintre pacieni rmn asimptomatici. Au fost
descrise i cazuri cu debut la copilul mic, dar acestea sunt rare.
!emnele clinice ale bolii"
Fa3: prima dat apare o slbiciune a muchilor faciali pornind de la muchiul
orbicular al ochilor, al gurii i a muchilor zigomatici
pacienii pot prezenta dificulti la fluierat sau s bea lichide printr-un pai
muchii extraoculari i ai faringelui sunt de asemenea afectai
afectarea poate fi asimetric
15
afectarea centurii scapulohumerale, adic a umerilor apare la mai mult de
82% din pacieni
treptat bolanvii nu vor mai putea s ridice braele de la nivelul umerilor
apare balansul omoplatului, acesta se poziioneaz mai lateral dect normal
la ridicarea spre inainte sau spre lateral a braelor
dac omoplatul este stabilizat manual la peretele toracelui pacientul i
poate ameliora micarea
slbirea muchiului pectoral induce cderea, coborrea regiunii axilare
anterioare
diminuarea dorsiflexiei piciorului, caracteristic este slbirea muchiului
tibial anterior, n timp ce muchii posteriori ai gambei sunt atrofiai
Unii pacieni prezint atrofii ale muchiului pelvisului sau tulburri de mers.
For0# a)i(i.# -# FS<D
Distrofie scapulohumeral sau SDH cu afectare facial slab, cu sau fr
mialgii
FSHD cu oftalmoplegie extern cronic progresiv (PPEO)
Miopatie distal
Afectare asimetric brahial
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic. Pentru stabilirea
diagnosticului, pe lng examenul clinic de specialitate (neurologic), se indic
urmtoarele explorri paraclinice:
nivelul creatinkinazei serice este crescut
explorarea imagistic arat un proces distructiv selectiv care intereseaz
comportamentul muchilor anteriori ai piciorului i ocazional hipertrofia muchiului
psoas
Alte teste:
identificarea genei FSHP
examinri electrofiziologice pentru potenialele musculare
diagnosticul se pune plecnd de la o doz mic de snge care evideniaz
absena sau scderea emerinei n globulele albe, analiza emerinei se poate face i
prin biopsie muscular sau a pielii.
16
biopsia muscular: dac rezultatele testelor genetice pentru FSHP sunt
negative este necesar efectuarea unei biopsii pentru a exclude alte boli care imit
FSHD.
Sfat genetic. Deoarece majoritatea cazurilor se transmit autozomal dominant
(70-90%), este deci suficient ca unul din prini s transmit gena bolnav pentru
ca boala s apar la 50% din copiii cuplului respectiv. Acordarea sfatului genetic
este dificil n cazurile sporadice.
Diagnostic prenatal
ntruct prognosticul acestei miopatii este de obicei favorabil, diagnosticul
prenatal, dei posibil teoretic, nu este dect rar indicat n practic, pentru cuplurile
cu istoric de boal pozitiv.
Evoluie i prognostic. Pot aprea complicaii diverse cum ar fi:
!indromul Coats apare la 49-75% dintre indivizii afectai i se manifest
ca i o vasculopatie retinian cu teleangiectazie, exudarea i detaarea retinei;
dac se depisteaz precoce fotocoagularea retinian poate preveni consecinele
severe amintite mai sus
#ierderea auzului surditatea neurosenzorial apare la 64% dintre pacieni,
poate fi unilateral
Tulburrile mentale i epilepsia pot fi observate n grupul indivizilor la care
boala a debutat devreme: retardul mental apare la aproximativ 40% din pacieni,
tot la acetia poate fi observat i epilepsia.
$ipertensiune oscilant
Complicaii cardiace tulburri de conducere pn la cardiomiopatie
dilatativ.
Prognosticul bolii variaz n funcie de mrimea fragmentului ECO R din
gena responsabil de pe cromozomul 4q35 care este sub 28kb la bolnavii cu
FSHD. Cu ct acest fragment este mai scurt cu att mai mare este probabilitatea
ca individul respectiv s fac o form mai sever de boal.
Boala va fi deci sever la 100% din bolnavii cu segmentul ECO R mai scurt
de 10-13 Kb, la 54% din bolnavii cu acest fragment mai scurt de 16-20kb, la 19%
din pacienii la care acest fragment este mai mare de 21 kb.
Aproximativ 20% din pacienii cu acest tip de distrofie vor ajunge n scaunul
cu rotile. Durata de via este normal la majoritatea bolnavilor.
17
!osibiliti de tratament, "ngri#ire i urmrire
Scopul tratamentului medicamentos este de a reduce morbiditatea i a
preveni complicaiile. Se folosesc antagonitii receptorilor 2adrenergici
Albuterol (Ventolin, Prorentil) care mbuntesc fora muscular a acestor pacieni
prin efecte nespecifice anabolice.
G Tratamentul ortopedic: artrodeza scapulotoracic poate fi practicat la
pacienii la care funcia deltoidului este pstrat, aceasta poate mbunti gradul
abduciei dac scapula este fixat n rotaie la 150 200.
G mplantarea de electrostimulatoare cardiace n tulburrile de conducere
severe
G Evitarea obezitii prin diet corespunztoare
G Protezarea auzului
G Readaptarea funcional i ergoterapia (terapia prin munc) au ca obiectiv
obinerea unei autonomii ct mai mari
%iaa cotidian. O mare parte din bolnavi au speran bun de via, dac
schema terapeutic aplicat este urmat corect. La acetia viaa poate fi
asemntoare cu cea a membrilor neafectai din familie.
Unii bolnavi, cu form sever de boal, vor avea nevoie de ngrijiri speciale i
pot fi imobilizai n scaun o lung perioad din via.
Di")rofia 0u".u+ar E0#rHI Dr#ifu""
Definiie clinic. Distrofia muscular Emery - Dreiffus (DMED) este o boal
genetic rar cauzat de deficitul determinat genetic a dou tipuri de proteine de
citoschelet: emerin i lamin A i C.
Emerin este o protein de citoschelet bogat n serin situat, pe faa intern
a membranei nucleului celulelor musculare striate (scheletice) i miocardice,
contribuie la meninerea stabilitii structurii i funciei nucleare n special n
musculatura foarte solicitat prin micri de contracie relaxare riguroase i fluxul
crescut de calciu.
Lamin A i C sunt proteine de membran nuclear care interacioneaz cu
emerin i care asigur totodat ancorarea nucleului la membrana plasmatic i
poziionarea lui n interiorul celulei.
18
n funcie de tipul proteinei deficitare s-au descris mai multe forme de boal
asemntoare ca mod de manifestare clinic, determinate ns de defecte ale
unor gene diferite, localizate pe cromozomi diferii (heterogenitate de locus) i
transmise dup modele diferite.
Dintre acestea forma cea mai frecvent ntlnit este distrofia muscular (DM)
determinat de mutaiile genei DMED, gen localizat pe comozomul X (Xq 28)
care codific sinteza proteinei emerin.
Frecvena boli. ncidena acestei forme de DM este de 1/100.000 de indivizi.
Aspecte genetice. Mutaiile genei DMED (peste 70 identificate) ca i cele ale
genei LMNA determin sinteza unor proteine de citoschelet nefuncionale
incapabile s asigure integritatea structural (arhitectonica), poziionarea corect
n interiorul celulei i funcia nucleilor din fibrele musculare. Sunt afectai muchii
scheletici ai umerilor, braelor, gambelor (muchii peronieri) i gtului, la nivelul
crora apar atrofii musculare (dispariia progresiv a fibrelor musculare care
alctuiesc muchii i nlocuirea acestora cu esut fibros si grsos) precum i
contracturi i retracii ale tendoanelor care determin pozitii vicioase i
nefuncionale ale segmentelor implicate (membre, coloan cervical).
n celulele miocardice proteina emerin este asociat cu discurile intercalare
de unde i severitatea manifestrilor cardiace prezente la aceti pacieni (tulburri
de conducere intracardiac).
Boala se transmite dup modelul recesiv legat de cromozomul X n care
mamele sunt purttoare, adesea fr semne de boal aceasta afectnd n
principal bieii. Genele care se transmit recesiv, legat de X, se afl mai frecvent
pe unul dintre cromozomii X ai mamei.
Datorit inctivrii randomizate a cromozomului X boala se poate ns
manifesta la 10 20% dintre femeile purttoare sub forma slbiciunii musculare
discrete i / sau cardiomiopatiei.
n familiile afectate boala poate s sar o generaie. La cazurile fr istoric
familial poate apare ca urmare a unei mutaii de noo.
Aceleai manifestri clinice pot fi determinate de mutaii ale genei lamin A/C
(LMNA), gen localizat pe cromozomul 1q21.3 care se exprim n stadiile tardive
de dezvoltare embrionar n toate esuturile cu excepia eritrocitelor.
19
n aceste cazuri boala se transmite dup modelul autozomal dominant (AD)
de la un singur printe afectat sau mai rar dup modelul autozomal recesiv (AR)
situie n care ambii prini sunt purttori ai mutaiei. Frecvena acestor forme de
DM cu transmitere AD sau AR determinate de deficitul proteinelor lamin A/C nu
este cunoscut.
Trsturile care difereniaz forma AD determinat de deficitul de lamin A/C
de forma legat de cromozomul X (DMED prin deficit de emerin) sunt :
gradul de severitate obinuit mai redus al manifestrilor scheletice
afectarea predilect a membrelor inferioare
slabiciune muscular prezent anterior contracturilor i retraciilor
tendinoase
asocierea mai frecvent a cardiomiopatiei i insuficienei cardiace.
n formele homozigote de deficit de LMNA, forme rare cu model de
transmitere AR n care boala se motenete de la ambii parini, fenotipul este
sever, manifestat prin: hipokinezie fetal (micari intrauterine lente ale ftului),
hipoplazie pulmonar i artrogripoz (articulii nepenite) prezente de la natere.
Semne clinice. Tabloul clinic al bolii are grade de severitate diferite de la un
individ la altul. Poate debuta la orice vrst. Primele semne apar de regul n
copilarie, mai frecvent dup vrsta de 10 ani i sunt reprezentate n ordine de:
contrcturi ale tendoanelor lui Achile i coatelor cu apariie precoce
incoordonare aparent a micrilor membrelor
pierderea mobilitaii articulare
nepenirea (rigidizarea) coloanei vertebrale cervicale
imposibilitatea de flexie a gtului
slbiciune muscular la nivelul muchilor peronieri ai gambelor i muchilor
braelor
mers particular, pe vrfuri (digitigrad)
stern infundibuliform (adncit)
aritmie cardiac uneori sever (cu risc crescut de moarte subit).
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul bolii se bazeaz pe examenul clinic i rezultatele
examinrilor complementare care includ:
20
determinarea concentraiilor serice ale enzimelor musculare (posibil
normale)
EMG (aspect de miopatie)
Biopsie muscular i examen histologic efectuat cu microscopul optic
(evideniaz aspectul de miopatie: fibre musculare de mrimi variabile, mai
frecvent fibre de tip , mici, cu numeroi nucleoli; alternan de fibre atrofice,
necrozate i regenerative i fibroz endomisial) i electronic (evideniaz
discontinuiti la nivelul membranei celulare). Tehnicile imunohistochimice i
examinarea cu anticorpi specifici permit identificarea proteinei deficitare.
EKG (semne de: bradicardie sinusal, interval PR alungit, bloc A-V
complet)
Analiza ADN (permite diagnosticul de certitudine al bolii).
Sfat genetic. Sfatul genetic este util pentru a evalua riscul de apariie al bolii
la un nou membru de familie. n familiile afectate bieii pot s fie bolnavi iar fetele
purtatoare. Un biat provenit din mam purttoare a mutaiei are un risc de 50%
de a motenii mutaia i n consecin de a dezvolta boala. 50% dintre fete pot s
fie la rndul lor purttoare. Toate fetele unui tat cu DMED vor fi purttoare ale
mutaiei i pot transmite astfel boala urmailor lor.
n cazul formelor cu transmitere autozomal riscul de recuren al bolii la
descendeni este diferit, n funcie de tipul genei. Dac gena este dominant riscul
este de 50%, pentru fiecare dintre copii, dac gena este recesiv riscul este de
25%, pentru fiecare sarcin.
Diagnostic prenatal. Teoretic este posibil, se indic n familiile cu anamnez
pozitiv i mutaie caracterizat la membrii familiei i const n teste moleculare de
identificare a mutaiei.
Evoluie i prognostic. Evoluia bolii este lent, progresiv. Slabiciunea
muscular, primul semn i totodat trsatura esenial a bolii, se accentueaz cu
vrsta detreminnd pierderea n timp a funciei musculare i a capacitii de
execuie a anumitor micri. Atrofia muscular este de asemenea progresiv.
Afectarea cardiac este constant.
!osibiliti de tratament, "ngri#ire i urmrire
Tratamentul acestor forme de DM const ca i n alte boli musculare n:
21
exerciii fizice regulate
terapie ocupaional
antiaritmice sau cardiostimulare (pacemaker) la nevoie
Se evit injeciile intramusculare.
%iaa cotidian. Unele forme conserv un timp mai ndelungat capacitile
fizice ale bolnavului, altele au evoluie rapid invalidant.
Di")rofia 0io)o!i. S)#i!#r) @DMS;
Definiie clinic. Sinonime: Distrofia miotonic tip 1; Miotonia atrofic; Boala
Steinert.
Distrofia miotonic Steinert (DMS) este o boal ereditar rar care definete
un tip special de distrofie muscular progresiv n care este afectat excitabilitatea
membranei i implicit contracia fibrei musculare.
Termenul de miotonie exprim incapacitatea de relaxare (decontracturare) a
muchiului dupa o perioad de contracie mai mult sau mai puin prelungit.
Frecvena bolii. DMS este considerat cea mai frecvent form de distrofie
muscular la vrsta de adult prezent n toate etniile, cu o inciden de 1/ 8. 000
de persoane, mai mic in cazul formelor congenitale ( 1/ 100.000 nou- nscui).
La nivelul populaiei Romniei ar putea exista astfel un numar de aproximativ
2.500 de bolnavi. n ansamblul formelor de distrofie muscular ocup poziia a
doua dup distrofia muscular Duchenne.
Aspecte genetice. Boala este determinat de o eroare nnscut n structura
genei care codific sinteza proteinei numit protein - kinaza distrofiei miotonice
(DMPK), gen localizat pe cromozomul 19 (mai exact n regiunea 19q 13.2
13.3). Defectul genetic const n existena unui tip special de mutaie genic
numit mutaie dinamic sau instabil produs de expansiunea repetiiilor
trinucleotidice, n cazul DMS a unui grup de trei nucleotide (guanina, timina,
citozina notate GTC) situate in regiunea non-codant a genei. n funcie de
numrul secvenelor repetitive pe care le posed o persoan n codul sau genetic
aceasta poate s fie neafectat sau sntoas (5 37 de repetiii GTC),
purttoare sntoas a unei premutaii pe care o transmite urmailor (38 - 49 de
repetiii) sau afectat, bolnav (> 50 repetiii trinucleotidice).
22
DMPK este implicat n reglarea fluxului ionic din interiorul celulei musculare.
Prin intermediul acestuia moduleaz excitabilitatea membranei (depolarizarea i
repolarizarea) care asigur contracia i relaxarea fibrei musculare. Defectul
genetic determin sinteza unei protein - kinaze nefuncionale i blocarea fluxului
ionic, urmat de depolarizare ineficient a membranei celulare, menirea prelungit
a contraciei musculare i imposibilitatea muchiului de a reveni n timp scurt la
starea de relaxare necesar.
Sunt afectai muchii striai ai scheletului, miocardul (muchiul inimii), dar i
muchii netezi ai tubului digestiv i diferite alte sisteme i organe: sistem nervos,
endocrin, ochii etc.
Semne clinice. Tabloul clinic are grade diferite de severitate. Boala poate s
debuteze la orice vrst. n funcie de momentul debutului bolii s-au descris trei
forme de boal:
1. uoar, cu debut dup vrsta de 20 de ani, cea mai frecvent form,
asociat cu cataract;
2. clasic, cu debut dup vrsta de 10 ani i
3. sever, congenital caracterizat prin: hipotonie muscular generalizat,
sever prezent n momentul naterii (aspect de papu de crp), dificulti de
respiraie, de supt i deglutiie, picior strmb, facies inexpresiv, risc mare de deces
n primul an de via prin insuficien respiratorie sau cardiac.
n forma clasic simptomele i semnele de boal, foarte diverse, se
instaleaz progresiv i nu sunt prezente niciodat n totalitate la acelai bolnav.
nclud:
manifestri musculare scheletice reprezentate de triada caracteristic:
slbiciune muscular, miotonie i atrofie muscular;
tulburari de ritm cardiac: palpitatii, extrasistole;
dismotilitate digestiv: constipaie sau diaree (mai rar) i dificulti de
nghiire;
alte manifestri sistemice frecvent asociate:
oculare: cataract uneori prezenta de la vrsta de 30 de ani;
ectodermice: calviie (alopecie) frontal precoce;
endocrine: diabet zaharat tip 2; atrofie testicular la brbai
respiratorii: hipoventilaie, apnee obstructiv n somn
23
retard mental
Scderea tonusului i a forei de contracie a muchilor scheletici (slabiciunea
muscular) este primul semn prezent la picioare, mini i fa, responsabil de
tulburrile de mers, dificultatea de a ine strns un obiect, ptoza palpebral
(pleoape czute).
Miotonia este localizat mai frecvent la antebrae i muchii mici ai minilor
(dificultate de relaxare a pumnului la frig, de a desprinde mna de pe clana uii
sau de pe uneltele sau instrumentele folosite n activitatea cotidian) dar i la
muchii mimicii i ai limbii (tulburri de vorbire) i mai rar la muchii coapsei
Stimularea mecanic prin percuie determin contracii ample, vizibile i revenirea
ulterioar foarte lent la normal a muchiului afectat.
Atrofia muscular (scderea masei musculare) apare n timp, pe msura
progresiei bolii i imprim feei o expresie fix (masca miotonic).
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic. Diagnosticul este relativ
uor dac se cunoate existena unui caz similar n familie. Se suspecteaz la
persoanele care se plng de slabiciune muscular la memebrele inferioare, mini
i fa i care prezint contracturi musculare prelungite. EMG i biopsia muscular
permit afirmarea miopatiei i diferenierea de alte forme de bol neuro-muscular.
EKG evideniaz tulburarile de ritm i conducere intracardiac iar examenul
oftalmologic prezena cataractei.
Diagnosticul este confirmat prin analiza ADN care constat prezena n
regiunea non-codant a genei DMPK a > 50 de repetiii trinucleotidice GTC la
bolnavii cu forme uoare i clasice de boal i > 1.000 la cazurile cu forme severe
de distonie miotonic congenital.
Sfat genetic. Transmiterea bolii se face dup modelul autozomal dominant
ceea ce nseamn c poate fi motenit n mod egal att de fete ct i de biei de
la un singur printe purtator al mutaiei.
Sfatul genetic trebuie solicitat n familiile cu risc (n care exist o persoan
cunoscut ca purttoare a bolii). Boala este de obicei mai sever la copii dect la
prini (datorit fenomenului genetic de anticipaie) i mai sever cnd se
motenete de la mam. Riscul este acelai indiferent de numrul sarcinii (se
menine la fiecare sarcin). Urmaii bolnavilor sau ai purttorilor premutaiei,
indiferent de sex, prezint un risc de 50% de a moteni boala.
24
Diagnostic prenatal. Diagnosticul prenatal (necesar n familiile n care exist
bolnavi cu DMS) efectuat n primele saptamini de sarcin este posibil prin analiza
ADN din vilozitile coriale ale placentei sau din celulele lichidului amniotic (cea
mai exact metod) obinute prin puncie. Are ca scop precizarea afectrii viitorului
nou-nscut. Sarcina impune supraveghere specializat.
Evoluie i prognostic. Odata instalat, boala progreseaz ntr-un ritm care
difer de la o familie la alta i n cadrul familiei de la o persoan la alta, mai lent n
formele clasice i uoare care permit un mod de via activ i n care durata de
viaa este aproape normal. Dizabilitile severe se instaleaz tardiv, dup 20 de
ani de evoluie. Mersul poate fi prezervat pna trziu n via. Scaunul cu rotile
este rareori necesar.
!osibiliti de tratament, "ngri#ire i urmrire
Tratamentul se adreseaz fiecrei manifestri n parte permind creterea
calitii vieii persoanelor afectate chiar dac boala nu se vindec prin msurile
terapeutice aplicate. Const n:
diet bogat n fibre vegetale (combate constipaia);
colarizare difereniat (copii cu retard mental asociat);
logopedie (corecteaz limbajul i amelioreaz deglutiia);
fizioterapie ( prezerv i crete fora i flexibilitatea muscular;
terapie ocupaional (ajut la meninerea forei musculare i a dexteritii);
atele si orteze la membrele inferiare i antebrae (susin musculatura);
medicamente diverse pentru controlul miotoniei i tulburrilor de ritm
cardiac;
implant de cristalin (cazuri cu cataract);
cardiostimulare prin implantare de pacemaker n formele severe de aritmie
cardiac;
tratmentul diabetului zaharat sau al apneei obstructive de somn.
Complicaiile respiratorii pot impune utilizarea unui ventilator portabil. Se
recomand purtarea unei brri ca medic-alert pentru a ateniona n
eventualitatea n care este necesar utilizarea unor medicamente de urgen sau
anestezice contraindicate n aceast boal.

25
Boa+a J#r-!i*$<off0a!
Definiie clinic. Boala Werdnig-Hoffman (amiotrofia spinal - Spinal
Muscular Atrophy, Type ; SMA1) este o boal rar a copiilor mici, care se
manifest prin slbirea muchilor i probleme musculare severe. Dup vrsta de
debut a semnelor clinice i evoluia lor, Consoriul nternaional a definit trei tipuri
de amiotrofii spinale ale copilului: tipul sau boala Werdnig-Hoffman (cea mai
sever form), tipul (forma intermediar) i tipul , forma cea mai moderat,
numit i boala Kugelberg-Welander.
Este o boal neuromuscular progresiv, rar, caracterizat prin
degenerescena neuronilor motori. n peste 95% din cazuri ea este determinat de
deleii sau anomalii ale genei SMN1, antrennd un deficit major al proteinei SMN.
Frecvena bolii. Boala Werdnig-Hoffman se ntlnete la 1 din 25.000 de
nateri.
Aspecte genetice. Cauza bolii Werdnig-Hoffman pare a fi o gen defectiv.
Toi oamenii se nasc cu mai multe celule nervoase; celulele n plus i inutile sunt
programate de organism s moar. Copiii sntoi au o gen care este capabil
s comunice organismului momentul cnd au murit suficient de multe celule. Copiii
nscui cu boala Werdnig-Hoffman nu au aceast gen: celulele nervoase
continu s moar pn n momentul n care organismul i muchii sunt afectai.
Semne clinice. Copiii cu boala Werdnig-Hoffman sunt de obicei diagnosticai
nainte de vrsta de 6 luni. Le poate merge bine timp de cteva luni, dar apoi ncep
s aib probleme de micare i de alimentaie. Acetia nu i vor mai putea ine
sus capul, sau nu i vor mai putea ntoarce capul. Pot aprea urmtoarele
manifestri clinice:
Muchi slbii
Tonul muscular sczut (hipotonie)
Dimensiuni sczute ale muchilor (atrofiere)
Reflexe osteotendinoase diminuate sau absente
Micri slabe ale articulaiilor (contracii)
Respiraie neregulat
Cutie toracic n form de clopot
Micare greoaie a degetelor de la mini i de la picioare
Micri nainte i napoi a limbii (fasciculaii).
26
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul bolii Werdnig-Hoffman este evocat n cazul unui deficit motor cu
predominan proximal, simetric, asociat unei amiotrofii, absenei sau diminurii
marcate a reflexelor osteotendinoase i prezena frecvent a fasciculaiilor
musculare.
Examenul electromiografic (EMG) i studiul vitezei de conducere nervoas
relev un tablou de denervare, cu viteze de conducere nervoas motorie i
senzitiv normale, ceea ce permite diferenierea unei SMA de o neuropatie
periferic senzitivo-motorii.
Punerea n eviden a a anomaliei moleculare (mutaie) a genei SMN,
prezent la 95% dintre pacieni, permite un diagnostic direct de SMA i
confirmarea diagnosticului clinic. Testarea genetic molecular a relevat c toate
tipurile de SMA recesiv autozomale sunt cauzate de mutaii ale genei SMN
(neuron motor de supravieuire) din cromozomul 5. Deleia genei NAP (proteina
inhibitoare neuronal a apoptozei) care este apropiat de gena SMN este de
asemenea asociat cu SMA. Legtura dintre mutaiile specifice genei SMN i a
genelor apropiate i severitatea SMA este nc investigat, prin urmare
clasificarea subdiviziunilor SMA este bazat pe vrsta de apariie a simptomelor i
nu pe profilul genetic.
Pentru diagnostic, biopsia muscular nu este, de obicei, necesar dect n
cazurile la care nu s-a identificat mutaia genei SMN.
Sfat genetic. Boala Werdnig-Hoffman este transmis copiilor de la prini
prin ceea ce se numete modelul autozomal recesiv. Aceasta nseamn c fiecare
printe poart o gen pentru boal, fr a ti asta (fiecare printe este heterozigot
pentru gena recesiv patologic; el se mai numete purttor clinic sntos). Dac
unul din copii motenete ambele gene cu defect, cte una de la fiecare printe,
acesta va dezvolta boala.
Probabilitatea unui cuplu, avnd deja un copil afectat, este de pentru
fiecare alt descendent, oricare ar fi sexul copilului.
Depistarea heterozigoilor a devenit posibil i este realizabil n mai multe
laboratoare europene. n acelai timp acest test nu poate fi considerat fiabil 100%.
ndicarea unui asemenea test trebuie fcut n cadrul unui consult genetic, de
ctre un genetician care cunoate bine problema. Boala apare mai frecvent la
27
cuplurile consangvine, cnd gena este prezent la un strmo comun al celor doi
parteneri.
Diagnostic prenatal. Este posibil i se realizeaz prin metoda direct,
analiznd exonul 7 al genei SMN (cutarea unei deleii homozigote). Analiza
markerilor polimorfici care flancheaz anomalia genic (C212 i C272) metoda
indirect, permite excluderea unei eventuale contaminri maternale i detectarea
unei eventuale deleii de novo.
Evoluie i prognostic. La copiii afectai de boala Werdnig-Hoffman
semnele clinice debuteaz n primele ase luni de via i se caracterizeaz prin
hipotonie marcat, evoluie sever, culminnd cu insuficien respiratorie grav,
care conduce, de obicei, la deces, n al doilea an de via.
!osibiliti de tratament, "ngri#ire i urmrire. Nu exist n acest moment
terapie curativ. Tratamentul bolii Werdnig-Hoffman se concentreaz att pe
ameliorarea simptomelor ct i pe reabilitare. Copiii pot beneficia de fizioterapie i
de dispozitive mecanice care i ajut s mnnce. Copiii ai cror muchi sunt prea
slbii pentru a putea respira vor avea nevoie de un ventilator. Pn la acest
moment, nu exist tratament de vindecare pentru boala Werdnig-Hoffman, dei
cercettorii rmn plini de speran. Copiii cu boala Werdnig-Hoffman au o
inteligen normal. Cel mai mare risc apare atunci cnd acetia rcesc sau au o
viroz, nrutind muchii respiratori i aa slbii.
Urmrirea atent i regulat a funciilor respiratorii, a statusului articular,
permite evitarea sau retardarea apariiei complicaiilor respiratorii (infecii
bronhopulmonare, insuficien respiratorie), a retraciilor articulare sau rahidiene.
%iaa cotidian. Diagnosticul timpuriu, consilierea prinilor i managementul
corect al bolii pot ajuta copiii cu boala Werdnig-Hoffman, mai ales n formele mai
puin severe. n amiotrofia spinal de tip 1 evoluia este extrem de grav,
complicaiile imposibil de temporizat i copiii se pierd la vrste fragede.
A0io)rofia "(i!o$/u+/ar +#*a) -# K @AMSB;L SINDROM MENNED>
Definiie clinic. Amiotrofia spino-bulbar legat de cromozomul X (AMSB)
este o afeciune neuromuscular lent progresiv care afecteaz neuronii motori
periferici predominant din nucleii nervilor cranieni bulbari i pontini dar i pe cei din
mduva spinrii fapt ce determin degenerarea primitiv i moartea prin apoptoz
28
a corpilor celulari ai acestora avnd drept rezultat hioptonia musculaturii proximale,
atrofii musculare i fasciculaii. Se asociaz cu afectare androgenic uoar.
Frecvena bolii. Boala este manifest doar la brbai cu o frecven mai
mic de 1/ 50 000 de nou nscui vii de sex masculin.
Se ntlnete la populaia caucazian i asiatic dar s-au raportat i cazuri n
populaia african i arborigen. n populaia scandinav s-a observat o inciden
mai mare, predominant n vestul Finlandei.
Aspecte genetice. Sindromul Kennedy este o form rar de amiotrofie
spinal cu o transmitere recesiv legat de X. Studiile ADN au artat existena
unei mutaii la nivelul genei AR care codeaz receptorul de androgeni localizat pe
braul lung al cromozomului X (Xq11-12) cu expansiunea trinucleotidelor CAG (mai
mult de 347 repetri) la nivelul exonului 1 al genei AR (normal 34 sau mai puine
repetri CAG).
Variaii ale lungimii repetiiilor CAG sunt ntlnite la diferite populaii astfel
africanii prezint numrul cel mai mic numr de repetiii n timp ce asiaticii au cel
mai mare numr iar populaia caucazian o valoare intermediar ntre cele dou.
Datele epidemiologice au artat c un numr redus de repetiii CAG se coreleaz
cu o evoluie mai agresiv a cancerului de prostat la brbai.
Studii asupra lungimii repetiiilor CAG au stabilit o corelaie ntre severitatea
bolii i mrimea expansiunii. Brbaii afectai de AMSB avnd o expansiune mai
lung a CAG au un debut precoce al bolii cu o progresiune mult mai rapid. Exist
i excepii de la aceast regul.
Corelaia genotip-fenotip ntre dimensiunea expansiunii i severitatea bolii
determin doar n proporie de 60% variabilitaea aspectelor clinice ceea ce indic
i implicarea altor factori pe lng lungimea expansiunii CAG n determinarea
debutului i progresiunii bolii. De exemplu, rude cu AMSB avnd aceeai lungime
a repetiiilor CAG pot prezenta diferene considerabile n evoluia clinic a bolii.
Semne clinice. ndivizii afectai prezint adesea ginecomastie, atrofie
testicular, reducerea fertilitii ca rezultat al insuficienei androgene. Boala
debuteaz la 20-50 ani, nu se ntlnete n copilrie sau adolescen
Semne neurologice: primele semne: tulburri de mers cu cderi frecvente,
crampe musculare, tremor intenional, hipo sau areflectivitate osteotendinoas,
oboseal general. Dup 10-20 ani de evoluie: dificulti de urcare a scrilor,
29
atrofia evident a musculaturii proximale simetric la nivelul membrelor superioare
i inferioare, feei i limbii cu fasciculaii ale feei, an median la nivelul limbii, 1/3
din indivizii afectai imobilizai n scaun cu rotile; afectarea musculaturii bulbare
determinnd: dizartrie, tulburri de deglutiie, risc de asfixie sau pneumonie de
aspiraie (la 10% din vrstnicii afectai); cazuri mai rare prezint degenerarea
ganglionilor rdcinii dorsale inducnd tulburri senzitive la nivelul extremitilor
distale.
Semne de insuficien androgenic: debut n adolescen cu ginecomastie
posibil asimetric, semne ale atrofiei testiculare i oligo/azospermie cu reducerea
fertilitii
Alte semne de afectare endocrin: diabet zaharat tip , microedem pituitar
rar
n cazul femeilor purttoare:
Semne neurologice: dei de obicei femeile purttoare ale mutaiei genice
sunt asimptomatice, unele dintre ele pot acuza crampe musculare i tremor
ocazional, rar fasciculaii; atrofia limbii i fasciculaii ale limbii n decadele 7-8.
Femeile cu simptome manifeste pot prezenta anomalii ale electromiogramei.
Semne de insuficien androgenic: femeile, avnd niveluri serice sczute
de androgeni, chiar i n cazul formelor heterozigote, cu o proporie de alele
mutante active, este puin probabil s fie simptomatice.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
%iagnostic clinic" debut la adolescen, cu ginecomastie i / sau oligo sau
azospermie. Debut la adult cu semne de afectare a neuronului motor periferic
(hipotonie i crampe musculare), afectarea nucleilor motori bulbari (fasciculaii ale
limbii, buzelor i regiunii periorale; dizartrie, disfagie). Absena semnelor de
afectare a neuronului motor central.
%iagnostic genetic: determinarea expansiunii repetitive a trinucleotidului
CAG prin reacia de polimerizare n lan (polymerase chain reaction PCR)
storic familial de ereditate legat de X
!tudiile electrodiagnostice: denervare cronic difuz parial cu reinervare,
pierderea celulelor cornului anterior medular, neuropatie senzorial
&europatologie: degenerarea celulelor cornului anterior medular, reducerea
celulelor ganglionare senzitive la nivelul rdcinii dorsale, reducerea numrului de
30
neuroni motori periferici la nivelul mduvei spinrii i trunchiului cerebral. Testele
imunohistologice arat acumularea masiv intranuclear a proteinei receptorului
de androgeni (proteina AR) modificat n neuronii motori i alte esuturi care conin
receptori de androgeni.
Teste serologice: nivele serice crescute de CPK nc de la debutul bolii;
creterea estradiolului seric i gonadotropinei; dislipidemii (tipul 2 i 4 de
hiperlipoproteinemie, hipobetalipoproteinemie).
'iopsia muscular: denervare cronic parial, grupe de fibre musculare
atrofiate, ocazional mici fibre musculare angulare, fibre musculare hipertrofiate,
predomin tipul 1 de fibre musculare.
Sfat genetic. AMSB este o boal ereditar cu transmitere recesiv legat de
X. Brbaii afectai transmit alelele modificate fiicelor lor. Femeile purttoare au
50% ans s transmit expansiunea repetitiv a CAG la copii: bieii care
motenesc mutaia vor fi afectai n timp ce fetele vor deveni purttoare i de obicei
neafectate.
Prinii brbatului afectat: tatl nu este afectat, nici dac este purttor; mama
este sigur purttoare; adevrata inciden a mutaiilor de novo la brbaii cu AMSB
n prezent nu se cunoate; nu au fost observate mutaii de novo.
Fraii brbatului afectat: bieii care motenesc mutaia vor fi afectai n timp
ce fetele vor fi purttoare i de obicei neafectate
Copiii brbatului afectat: toate fetele vor fi obligatoriu purttoare n timp ce
nici unul dintre biei nu va fi afectat.
Ali membrii ai familiei: mtuile din partea mamei pot avea riscul de a fi
purttoare iar copiii acestora pot fi afectai sau purttori, n funcie de sex. Prin
consens s-a stabilit c persoanele cu risc de a dezvolta boala la vrsta de adult i
avnd vrsta mai mic de 18 ani nu vor fi testate dac sunt asimptomatice pentru
a nu fi stigmatizate n cadrul familiei sau al societii, putnd avea serioase
implicaii educaionale i asupra carierei.
Diagnostic prenatal. Este posibil n cazul femeilor purttoare nsrcinate
atunci cnd mutaia a fost depistat la unul din membrii familiei. Procedura uzual
const n determinarea sexului ftului prin analiza cromozomial a celulelor fetale
dintr-o mostr de vilozitti corionice n sptmnile 10-12 de gestaie sau prin
amniocentez efectuat n sptmnile 15-18 de gestaie.
31
Dac cariotipul ftului este 46XY se poate analiza ADN din celulele fetale
pentru determinarea expansiunii CAG.
Diagnosticul genetic preinseminare artificial poate fi folosit de ctre familiile
n care a fost identificat mutaia.
Evoluie i prognostic. Evoluia este lent progresiv, compatibil cu o
supravieuire ndelungat. Marea majoritate a persoanelor afectate de AMSB au o
expectan de via normal, iar decesul nu este datorat complicaiilor afectrii
motoneuronului.
!osibiliti de tratament, "ngri#ire i urmrire. Tratamentul manifestrilor:
Kinetoterapia i metodele de reabilitare (utilizarea ortezelor i cadrului
metalic pentru pstrarea ortostatismului i mersului n momentul progresiunii bolii)
reducerea chirurgical a ginecomastiei, administrarea de testosteron i
analogii acestuia nu suplinete insuficiena androgenic.
Modaliti de urmrire:
evaluarea periodic a forei musculare distale i a reflexelor
osteotendinoase, a vorbirii, deglutiiei, a dezvoltrii corespunztoare a caracterelor
androgene: caracterul masculin al distribuiei pilozitii, mrimea testiculelor i
fertilitatea, a ginecomastiei.
Boa+a CBar.o)$Mari#$Too)B @CMT;
Definiie clinic. Boala Charcot-Marie-Tooth (CMT) este denumit dup
numele celor 3 medici care au descris-o n 1886: doi francezi (Charcot i Marie) i
un englez (Tooth). Ea este adesea denumit amiotrofia neurogen. CMT
reunete mai multe afeciuni apropiate sau forme, a cror clasificare este nc
n plin evoluie, sub impulsul cercetrilor genetice.
Boala Charcot-Marie-Tooth (CMT) este deci o neuropatie periferic ereditar
care se caracterizeaz printr-o atrofie muscular i o neuropatie senzitiv
progresiv (afecteaz nervii periferici) localizat la nivelul extremitii membrelor,
adesea asociate cu picior scobit.
Frecvena bolii. Prevalena neuropatiilor ereditare este estimat la 30/100
000 indivizi. Prevalena bolii CMT tip 1 este 15/100 000 iar a subtipului CMT1A
este de 10/100 000 de indivizi.
32
Aspecte genetice. Boala debuteaz n general naintea vrstei de 20 ani, la
nivelul membrelor inferioare. Evoluia este cronic i lent progresiv. Au fost
ntlnite toate modelele de transmitere ereditar.
n Europa predomin forma cu transmitere autozomal dominant (AD).
Pentru acest mod de transmitere exist 2 forme: demielinizant (CMT1) i
neuronal sau axonal (CMT2). La ali bolnavi transmiterea este dominant legat
de X (CMTX1) sau autozomal recesiv (AR), cu 2 forme de boal: demielinizant
(CMT4) i neuronal (ARCMT2). Fiecare dintre aceste forme de boal prezint
alte subtipuri sau variante, notate, de obicei, cu litere mari A, B, C, D etc.
Cele mai multe dintre genele care determin aceste forme de boal CMT
sunt cunoscute, n principal pentru formele CMT1 i CMTX1.
Semne clinice "n boala &MTtip '
n clinic se vorbete mai frecvent de cele 2 tipuri principale de CMT: tip 1 i
tip 2. CMT tip 1 este cea mai frecvent neuropatie ereditar din grupul bolilor
Charcot-Marie-Tooth.
Exist 6 subtipuri ale bolii CMT tip1: CMT1A, CMT1B, CMT1C (numit i
boala Dejerine-Sottas), CMT1D, CMT1E, CMT1F:
Su/)i( Fr#.7#!3 G#!a Cro0o8o0
CMT1A 70-80% PMP22 17p11.2
CMT1B 5-10% MPZ 1q22
CMT1C 5-10% LTAF 16p13.3-p12
CMT1D < 2% EGR2 10q21.1-q22.1
CMT1E <5% PMP22 17p11.2
CMT1F <5% NEFL 8p21
Cele mai frecvente manifestri clinice ale bolii sunt:
prezena piciorului scobit
forme particulare ale degetelor la mini i picioare
slbiciune muscular
mers caracteristic (stepat, cosit), dat de slbiciunea muscular a piciorului
care cade, nu are siguran
lipsa sensibilitii nervoase (dificultate n distingerea unei nepturi de o
atingere
33
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic. Diagnosticul formei de
boal CMT tip 1 se stabilete n principal pe baza semnelor clinice. Acest prim
diagnostic poate fi confirmat prin electromiogram (EMG) care permite detectarea
vitezei de transmitere a influxului nervos n membrele inferioare sau superioare,
net inferioare celei normale.
(ig)* +spectul piciorului in boala Charcot-Marie-Tooth ,CMT-
Pentru a distinge tipul precis de boal este nevoie de teste genetice care
identific mutaia i gena responsabil pentru diferitele subtipuri de boal CMT
(acolo unde gena este cunoscut).
Diagnosticul presimptomatic nu poate fi realizat n acest moment dect
pentru formele CMT1 i CMTX1 (diagnosticul presimptomatic se refer la
identificarea bolii nainte ca ea s prezinte semne clinice).
Sfat genetic. Transmiterea acestei boli CMT tip 1 este autozomal dominant,
ceea ce semnific faptul c un printe afectat are ansa de a transmite boala la 1
din 2 copii.
Un adult afectat i contient de boala sa nu va evita s-i pun ntrebarea
posibilei transmiteri la copiii si. Dac afectarea sa este minor (o form atenuat
de boal) posibilitatea transmiterii bolii este adesea acceptat, innd cont de
faptul c boala nu este mortal i n cele mai multe cazuri permit o via cvasi-
normal.
Problema este mai dificil pentru un adult suferind de o form grav de boal,
manifest din copilrie i care nu dorete pentru copiii si aceeai soart.
34
Uneori este vorba de o mutaie genetic, chiar dac n familie nu mai exist
un astfel de caz (mutaie de novo).

(ig). +spectul mainilor in boala Charcot-Marie-Tooth ,CMT-
Diagnostic prenatal. Boala nefiind mortal, nu face parte dintre afeciunile
care beneficiaz de diagnostic preimplantatoriu. Se poate face ns analiza
molecular a ADN extras din lichid amniotic. Trebuie inut cont de faptul c boala
copilului nu are ntotdeauna aceeai gravitate ca a printelui su. Partenerii trebuie
s fie perfect informai, decizia ntreruperii sarcinii, n cazul n care la ft se
evideniaz mutaia, le aparine iar consultul genetic este indispensabil.
Evoluie i prognostic. Aceast boal este lent evolutiv i nu influeneaz
sperana de via. Evoluia sa lent permite adesea persoanelor afectate s se
adapteze pas cu pas situaiei lor. Handicapul fizic pe care l poate determina este
foarte diferit de la o persoan la alta : de la uoar jena la mers, pentru unii
bolnavi, la durerea penibil dup cteva minute de stat n picioare, pentru alii.
Dificultile de mers se pot agrava cu vrsta dar cea mai mare parte dintre
bolnavi se pot deplasa chiar la vrste naintate. Se estimeaz c pentru 10% din
bolnavi scaunul rulant va deveni indispensabil.
!osibiliti de tratament, "ngri#ire i urmrire "n &MTtip '
35
Nu exist n acest moment nici un tratament curativ (tratament care s
vindece boala); n schimb pot fi utile msuri preventive: kineziterapia, purtarea
unor atele, chirurgie ortopedic i alte diverse ajutoare tehnice.
Kineziterapia permite ntrzierea evoluiei sau permite bolnavului adaptarea
la aceast evoluie. Utilizarea pantofilor ortopedici poate da o securitate
suplimentar mersului. Mici alte aparate pot uura unele micri sau pot ajuta la
scris
(oala &MT tip ) *a+onal,. Seamn clinic cu boala CMT tip 1 dar este mai
puin sever.
Spre deosebire de tipul 1, tipul 2 nu este nsoit de diminuarea vitezei de
conducere nervoas pentru c n acest grup de boli demielinizarea nervoas este
absent.
Exist 15 subtipuri ale bolii, distincia dintre acestea fiind posibil doar pe
criterii genetice. Prevalena acestor subtipuri este necunoscut.
Cele mai multe subtipuri se transmit autozomal dominant, cu excepia
subtipurilor 2B1, 2B2, 2H i 2K, ce se transmit autozomal recesiv. Transmiterea
autozomal recesiv este mai frecvent n cazul cstoriilor consangvine (partenerii
sunt rude, au un strmo comun). n acest caz prinii sunt purttori sntoi ai
mutaiei genice i au 1 ans din 4 de a da natere la copii afectai.
%iaa cotidian. nelegerea anturajului este esenial n acceptarea bolii,
n special la copii. Un copil poate practica un sport, n condiiile n care educatorul
este avizat i contient de limitele sale i l va integra ntr-un post compatibil cu
handicapul su (portar la fotbal, arbitru sau persoana care cronometreaz o
curs). Pentru dezvoltarea lor, copiii au nevoie, n msura posibilitilor, s fac
aceleai activiti ca i colegii lor, ei admit dificil s fie dai deoparte dar accept
compromisuri dac pot participa. Nu trebuie s se ezite n folosirea ajutorului
tehnic, acolo unde este nevoie i acesta este posibil i nu trebuie neglijat
kineziterapia din faza incipient a bolii, chiar dac, aparent, copilul se descurc
mulumitor fr ea.
ntlnirea altor persoane afectate, n cadrul asociaiilor de bolnavi, este un
mare beneficiu pentru aceti bolnavi. Se va evita autoizolarea bolnavilor, care vor
mprti din trucurile lor i astfel vor depi complexe i sentimente de
frustrare.
2. Po"i/i+i)3i 0o-#r!# -# -ia*!o")i. 4i )ra)a0#!)
36
I!.#r.ri )#ra(#u)i.# F! /o+i+# !#uro0u".u+ar#
Cele mai multe dintre bolile genetice neuromusculare rare sunt boli
degenerative astfel c pe masur ce boala progreseaz sunt necesare diferite
modaliti de tratament.
Chiar dac boala nu este curabil, tratamentul bine condus poate s
asigure o via confortabil, s creasc considerabil calitatea vieii persoanelor
afectate, s ncetineasc evoluia bolii i s previn dizabilitile precoce i
compliciile produse de acestea.
Evolutia bolii poate fi ncetinit prin msuri terapeutice care menin fora
muscular, mobilitatea articular i ntrzie apariia contracturilor musculare.
Tratamentele bazate pe exerciii fizice i terapie comportamental se
completeaz de la caz la caz cu terapie medicamentoas, de suport muscular
i n rare cazuri chirurgical.
Terapia de perspectiv implic: substituia enzimatic, terapia genic,
terapia cu celule stem.
Sunt de cele mai multe ori boli solicitante att pentru mediul familial ct i
pentru cel colar. Presupune acceptarea din partea familiei a eforturilor
financiare, fizice i emoionale.
Asocierea persoanelor cu probleme similare este benefic.
II. Par)#a "(#.ia+
37
'. S.o(u+ ")u-iu+ui
Principalul scop al acestui studiu il reprezinta cresterea responsabilitatii
comunitatii fata de pacientii afectati de boli neuromusculare prin implicarea
actorilor sociali din acest domeniu: pacienti, familii si specialisti.
Cu putin timp in urma, termenul de miopatie era atribuit in exclusivitate
miopatiei Duchenne. Astazi, se recunosc peste 74 de boli neuromusculare,
clasificate, in functie de afectarea unitatii motorii, in numeroase categorii. n
realitate, acest numar este mult mai mare daca tinem cont de numarul de gene
implicate; au fost localizate 94 de gene, 64 au fost identificate, 49 sunt deja
cunoscute.
n categoria distrofiilor musculare sunt descrise 6 entiti clinico-genetice, cu
localizare precis a defectului genic. ntre acestea, distrofinopatiile reprezint un
grup de boli musculare (Distrofia muscular Duchenne, Distrofia muscular
Becker, Cardiomiopatia dilatativ asociat DMD) care au ca i cauz comun
mutaii ale genei DMD, gen care codeaz proteina numit distrofin.
Distrofinopatiile sunt boli letale, transmiterea se face X-linkat, majoritatea
pacienilor fiind brbai, iar femeile fiind purttoare. Frecvena bolii este mare
1:3500 de nou-nscui (sex masculin). Exist i cazuri rare de pacieni femei, dar
intensitatea simptomelor este diferit fa de pacienii brbai.
Diagnosticele depind atat de cunotinele clinice, cat si de precizrile
genetice i de abordarea multilateral n timp. Realizarea secvenei genomului
uman, cel mai complex genom analizat, reprezint un moment de referin al
cunoaterii umane, ca o performan fr precedent n ptrunderea misterelor
fiinei umane. Stabilirea secvenei genomului uman permite identificarea
secvenelor modificate care stau la baza etiogenezei eredopatologiilor.
n domeniul patologiei neuromusculare, genetica molecular a permis
identificarea de noi entiti clinice, ncadrate n grupe precise de apartenen, ceea
ce a uurat mult clasamentele existente i descoperirile ulterioare.
Patologia neuromuscular ereditar este extrem de complex i impune
investigaii performante pentru elucidarea unor forme de boal, cu
simptomatologie similar, dar cu genotip caracteristic.
Analiza genetic molecular a devenit o necesitate datorit multitudinilor de
forme clinice care nu pot fi diagnosticate prin mijloacele comune de care
38
dispunem. n prezent criteriile de diagnostic clinic nu pot fi separate de criteriile de
diagnostic genetic. Sunt descrise multiple forme clinice superpozabile, cu puine
anse de a fi diagnosticate n afara studiilor de genetic mo lecular.
Gena DMD este una dintre cele mai mari gene din genomul uman, are o
dimensiune de 2,4 milioane pb i este localizat pe cromozomul X, locusul Xp21.
Mutaiile ntlnite la nivelul genei DMD sunt: deleii mari( fragmente mari din gena
lipsesc), duplicaii (dublari a unor fragmente mari din gena) i mutaii punctiforme
(modificarea unei singure nucleotide din secvena genei). Cele mai frecvente
mutaii care apar sunt deleiile unor fragmente mari din gen, n peste 65% din
cazuri, urmate de duplicaii pariale ale genei la aproximativ 10% din pacieni.
Prin metoda MLPA se poate determina existena unor mutaii de tip deleii
mari sau duplicaii, nefiind posibil identificarea mutaiilor punctiforme (prezente la
25% din pacieni). Mutaiile punctiforme la nivelul unei gene sunt frecvente, multe
dintre ele constituind o expresie a polimorfismului individual, caracteristic
individului respectiv, fr a avea o reflexie patologica. Evidenierea si analizarea
tipului de mutaii punctiforme se poate face prin secvenializarea tuturor exonilor
genei, o metoda laborioas i scump, al crei rezultat nu are ntotdeauna o
semnificaie patologic, spre deosebire de MLPA.
Posibilitatea diagnosticarii corecte si complete a cazurilor de miodistrofie
reprezinta principalul beneficiu al faptului ca MLPA este o tehnica ce se preteaza
la folosirea pe scara larga, dar exista si un alt avantaj cel putin la fel de important.
Este vorba despre posibilitatea de a identifica femeile purtatoare si de a realiza
diagnosticul antenatal in cazul aparitiei altor sarcini la aceste femei.
%. O/i#.)i7#
39
Studiul clinic si paraclinic al unor copii cu elemente clinice de boal
neuromuscular, mai ales MDD i MDB.
Studiul mutaiei genice la aceti bolnavi i la mamele lor, pentru
evidenierea statusului de purttoare.
Corelaiile ntre elementele clinice i mutaia genic identificat la
bolnav.
Stabilirea protocolului pentru diagnosticul prenatal al mutaiei, efectuat
pentru prima dat n ara noastr.
,. Ma)#ria+ 4i 0#)o-#
40
Studiul include neuropatii periferice eredodegenerative identificate i
diagnosticate de noi i confirmate genetic, boli neuromusculare diagnosticate
clinic ca distrofii musculare progresive i la care analizele genetice au infirmat
diagnosticul clinic sau au precizat forma de miopatie; boli eredodegenerative
rare: mutaii rercesive sau agenezii musculare; encefalomiopatii mitocondriale;
boli rare n izolate populaionale cu deformri ale membrelor.
Diagnosticele noastre depind de cunotinele clinice, precizrile genetice
i de abordarea multilateral n timp, tiind c sunt mai multe cazuri care
necesit ncadrare mai precis dect cazurile care sunt de la nceput
diagnosticate.
Din cazurle studiate am ales s prezentm lotul format din 50 de bolnavi
i 16 mame, adresai Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii L |urcanu din
toat ara dar mai ales din zona de vest a rii i de Centrul de Recuperare
Acas, Zalu, judeul Slaj. Aceti copii au fost dispensarizai n cele dou
instituii spitaliceti amintite, suspectai pentru diagnosticul de MDD sau MDB
iar investigaia genetic pentru identificarea mutaiei i confirmarea bolii a fost
efectuat n cadrul colaborrii dintre Disciplina de Biochimie a Universitii de
Medicin i Farmacie V. Babe i Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii L
|urcanu, care este coordonatorul acestui Program Naional de intervenie a
Ministerului Sntii.
M#)o-#+# -# ")u-iu
Studiul lotului a implicat o echip interdisciplinar i o multitudine de metode,
menite s stabileasc diagnosticul dar i forma clinica, evoluia, prezena
complicaiilor i amploarea lor:
Anamneza
Examenul clinic: musculatur, fa, postur, mers, etc, ROT comparativ
(neurologic i sensibilitate)
nvestigaii de laborator:
&especi/ice0 1n dinamic
Hemograma: NH, HB, Htcr, ret, frotiu, NL, FL
TR, TS, TC, grup sanguin, Rh.
41
Ex. urin,
VSH,
ex. coproparazitologic,
RBW
Rad. pulmonar,
DR,
ORL,
!peci/ice0 1n dinamic
eseniale biopsie muscular
electromiogram
conductibilitate de nerv
enzime serice creatinfosfokinaza
GOT
aldolaza
lacticodehidrogenaza
EEG
rspunsul la administrarea (i.m.) de anticolinesterazice
LCR
radiografii : craniu, oase i pri moi: osificri ? calcificri ?
Teste genetice: tehnica MLPA
eventual calcemie, calciurie, fosfaturie, fosfataze alcaline
pentru miopatii endocrine: tiroida, paratiroida (n acrodinie
prezen mercurului n urin)
G T#")#+# /io.Bi0i.# ("a!*ui!#;: msoara concentraiile serice ale enzimei
fosfo-creatin kinaza ( PCK ) sau lactico-dehidrogenaza (LDH) care cresc n
leziunile sau degenerescenele musculare chiar anterior apariiei semnelor de
boal; se gsesc n concentraii crescute la mamele purttoare. Condiia pentru
interpretarea corect a rezultatelor este recoltarea sngelui la pat, dimineaa la
trezire, anterior efectuarii oricrei activiti fizice.
G T#")# i0u!o+o*i.# permit identificarea autoanticorpilor n snge sau LCR
42
G EMG este un test neinvaziv care nregistreaz activitatea electric a
miocardului (muchiului inimii).
G E.o*rafia 0u".u+ar reprezint o metod neinvaziv care poate detecta
anumite anomalii ale muchilor n stadiile precoce ale bolii, dar nu precizeaz tipul
afeciunii.
G E+#.)ro0io*ra0a @EMG; evalueaz rspunsul muchiului (activitatea
electric) la stimularea nervoas, rspuns nregistrat sub forma unor trasee
caracteristice prin amplitudinea i frecvena undelor. Activitatea electric se
msoar n condiii de contractur i relaxare a muchiului. Pentru a aparecia
extinderea bolii este necesar s se fac nregistrri la nivelul mai multor grupe
musculare. Modificarea modelului normal al activitaii electrice sugereaz existena
bolii. EMG permite orientarea diagnosticului prin evidenierea modificrilor
caracteristice fiecrui tip de boal neuro-muscular.
(iopsia muscular
Biopsia muscular este o procedur de mare valoare pentru diagnosticul
bolilor neuro - musculare att la aduli ct i la copii.
Este necesar pentru:
diferenierea ntre diferitele forme de boli neuro - musculare (neuropatii sau
miopatii);
confirmarea diagnosticului de distrofie muscular ;
excluderea altor boli de cauz metabolic, infecioas, vascular sau
autoimun care pot prezenta semne clinice asemntoare
Const n obinerea unui fragment de muchi care dupa o prealabil fixare n
parafin i colorare special este examinat cu ajutorul microscopului optic i
electronic.
Se poate efectua prin dou metode: 1) puncionarea muchiului cu un ac
special n care ramne un mic fragment din muchiul ce urmeaz a fi examinat
(tehnica cea mai frecvent utilizat) sau 2) biopsia deschis care presupune o mic
taietur (incizie) a pielii i muchiului subiacent prin care se extrage fragmentul de
muchi necesar pentru examinare.
Examenul microscopic al fragmentului astfel obinut permite evidenierea
mrimii, formei (rotund sau angular), arhitecturii interne, gruprii i tipul
predominant al fibrelor musculare. Prezena i activitatea unei anumite proteine n
43
esutul muscular biopsiat se determin prin examinri speciale imunohistochimice,
biochimice (enzimatice) sau prin tehnici de ampretare Western blot. Tehnicile
imunohistochimice i examinarea cu anticorpi specifici permit identificarea
proteinei deficitare.
Se practic la nivelul unui muchi evident afectat, n condiii de anestezie
local de ctre un medic cu experien n astfel de proceduri. Anestezia generala
nu este necesar.
Este precedat de determinarea concentraiei serice a enzimelor musculare
i de celelalte teste sau examinri mai puin invazive.
mplic riscuri minime, reprezentate de infecie, sngerare sau nvineierea
trectoare a tegumentelor nconjurtoare zonei de puncie sau incizie.
Fig.3 Aspectul histopatologic n celula muscular la bolnavul cu MDD
Testele enzimatice determin prezena, concentraiile i activitatea enzimelor
musculare n esutul muscular obinut prin biopsie.
G Bio("ia !#r7i+or (#rif#ri.i: evideniaz anomalii de mielinizare a axonilor.
G A!a+i8a ADN (a!a+i8a 0o+#.u+ar; const n analiza structurii ADN izolat
din celulele sanguine i evidenierea mutaiilor (erorilor genetice) din structura
genelor implicate n producerea bolii. Testele standarad examineaz exact
44
poriunea din ADN care corespunde genei i chiar poziiei mutaiei generatoare de
boal. Este disponibil n cele mai multe forme de boala neuromuscular. Se
efectueaz n centre specializate n boli genetice. Permite diagnosticul purttorilor
n familiile afectate, diagnosticul de certitudine al bolnavilor care prezint semne
sugestive de boal neuromuscular precum i diagnosticul prenatal al viitorului
copil. Diagnosticul prenatal este esenial pentru acordarea sfatului genetic,
prevenirea apariiei unor noi cazuri n familie i / sau aprecierea prognosticului
bolii.
M#)o-a fo+o"i)a F! ")u-iu+ !o")ru a fo") MLPA
PROB BIOLOGIC: Proba biologic este reprezentat snge integral
recoltat pe EDTA, din care s-a extras ADN genomic cu kitul de extracie
QAamp DNA Blood Mini Kit (QAGEN) .
Prin metoda MLPA, utilizata in analiza de fata, se poate determina
existena unor mutaii de tip -#+#3ii 0ari "au -u(+i.a3iiL !#fii!- (o"i/i+
i-#!)ifi.ar#a 0u)a3ii+or (u!.)ifor0# (prezente la 25% din pacieni) . Mutaiile
punctiforme la nivelul unei gene sunt frecvente, multe dintre ele constituind o
expresie a polimorfismului individual, caracteristic individului respectiv, fr a
avea o reflexie patologic. Pentru a afecta integritatea si funcionalitatea
proteinei distrofina aceste mutaii trebuie sa fie de tip nonsens, mutaii ce
genereaz scurtarea proteinei distrofina, scurtare ce depinde de deprtarea
locului unde se gsete mutaia de captul normal al locului de terminare al
sintezei proteinei. Evidenierea si analizarea tipului de mutaii punctiforme se
face prin secvenializarea tuturor exonilor genei, o metoda laborioas i
scump, al crei rezultat nu are ntotdeauna o semnificaie patologic.
Datorit faptului c gena DMD este cea mai mare gen din genomul
uman, analiza MLPA utilizeaz 2 kituri, i anume SALSA MLPA kit P034 (MRC-
Holland) care investigheaz integritatea exonilor genei 1-10, 21-30, 41-50 i
61-70 i SALSA MLPA kit P035 (MRC-Holland) care investigheaz exonii 11-
20, 31-40, 51-60, 71-79 i exonul Dp427C.
45
Pri!.i(iu+ 0#)o-#i
Se analizeaz mutaiile genetice la nivelul genei ce codific proteina
distrofin. Aceste mutaii produc deficitul total de protein, cauz direct a
dezvoltrii bolii distrofia muscular Duchenne. Metoda de analiz utilizeaz
procedeul MLPA prin care sunt analizate simultan mutaii de tip deleii i
duplicaii.
M#)o-o+o*ia -# +u.ru
Proba biologic, reprezentat snge integral recoltat pe EDTA, este
supusa operatiei de extractie a ADN genomic, operaie realizat cu kitul de
extracie QAamp DNA Blood Mini Kit (QAGEN) . ADN genomic extras este
supus hibridizrii cu probele MLPA specifice timp de 16 ore. Dup ataarea
probelor de secvenele int urmeaz reacia de ligare a probelor ataate,
produii de ligare obinui fiind ulterior supui reaciei de amplificare PCR, cu o
singur pereche de primeri marcai fluorescent. Produii de amplificare obinui
sunt apoi analizai ntr-o ultim etap prin electroforez capilar, obinndu-se
electroforegrame caracteristice .
R#8u+)a)#+# o/3i!u)#
Electroforegramele obinute n urma electroforezei capilare a produilor
de amplificare sunt prezentate n Anexa 3 i Anexa 4. n anexele 1 i 2 sunt
prezentate electroforegrame normale ale produilor PCR.
A!a+i8a 4i i!)#r(r#)ar#a r#8u+)a)#+or
Pentru analiza i interpretarea rezultatelor se utilizeaz programul
Coffalyser, program pus la dispoziie de productorii kitului de analiza, MRC-
Holland. Acest program permite normalizarea datelor obinute n urma
electroforezei capilare i reprezentarea grafic a acestora sub o form
accesibil. De asemenea datele obinute se raporteaz fa de o prob martor,
aparinnd unei persoane sntoase, care a fost analizat n acelai timp cu
probele investigate de la pacieni.
Se consider valori normale existena tuturor peak-urilor
corespunztoare exonilor analizai, iar mrimea acestor peak-uri trebuie sa fie
46
situat in cadrul unui interval de referin situat n i!)#r7a+u+ &.5 I '.,. O
modificare a semnalului pentru un exon cu peste 30% indic fie existena unei
deleii @"#0!a+ 0ai 0i. -# 7a+oar#a &.5;L fie o duplicaie a unui exon @"#0!a+
0ai 0ar# -# 7a+oar#a '.,;. Aceste modificri indic existena unor mutaii
heterozigote.
Absena semnalului corespunztor unui exon indic o deleie extins
care afecteaz ambele alele (homozigot) sau n cazul bolilor genetice X-linkate
cum sunt i distrofinopatiile Duchenne i Becker pentru pacienii de sex
brbtesc indic afectarea genei DMD prezent ntr-o singur copie (brbaii
au un singur cromozom X). Astfel, n cazul bolii Duchenne, femeile sunt
puttoare ale defectului genetic, iar descendenii lor de sex masculin vor
manifesta boala n cazul n care cromozomul X transmis pe linie matern
prezint defectul genetic.
Dac se constat existena unei deleii extinse care se observ pe
electroforegram prin absena semnalului corespunztor unui exon al genei
atunci analiza rezultatelor cu programul Coffalyser nu mai este necesar,
mutaia fiind deja identificat.
Este de remarcat c, dei prin MLPA nu este posibil identificarea
mutaiilor punctiforme, acestea pot influena eficiena hibridizrii probelor
specifice exonilor, astfel nct s existe perturbri ale semnalului de lucru ceea
ce impune o investigaie complementar secvenializarea regiunii afectate.
G Dia*!o")i.u+ (r#!a)a+, efectuat n primele sptmni de sarcin este
posibil prin analiza ADN din vilozittile coriale ale placentei sau din celulele
lichidului amniotic (cea mai exact metod) obinute prin puncie. Are ca scop
precizarea afectarii viitorului nou-nscut. Este necesar n familiile n care exist
bolnavi cunoscui ca prezentnd un anume tip de boal neuromuscular. Analiza
ADN nu este necesar a fi efectuat prenatal dac prinii au luat decizia de a
pstra copilul indiferent de rezultatul testrii. Momentul optim pentru evaluarea
riscului i discutarea testelor este anterior sarcinii. Este necesar analiza ADN
obinut de la ambii prini. Existena mozaicismului germinal (nu prezint modificri
la analiza ADN din sngele periferic) i eventuala expandare intrauterin a
47
secvenelor nucleotidice repetitive nu permite prognozarea formei de boal pe
baza analizei moleculare.
Un aspect interesant si particular al studiului a fost utilizarea tehnicii MLPA
pentru diagnosticul prenatal, in cazul unei mame purtatoare, status evidentiat tot
prin tehnica MLPA si care are deja un baiat cu miodistrofie Duchenne.
Cazul va fi prezentat in continuare si ne-a permis ca impreuna cu ginecologii
sa stabilimprotocolul optimpentru efectuarea acestei investigatii in timp util, la
mama purtatoare.
48
2. R#8u+)a)# 4i -i".u3ii
Principalele rezultate urmarite sunt cele legate de lotul pacientilor cu
MDD si a mamelor lor. Celelalte cazuri, respectiv tipuri de miopatii au fost mult
mai rare in serviciile pediatrice, insuficient testate din punct de vedere genetic,
ceea ce nu ne-ar fi permis concluzii pertinente.
Distrofinopatiile reprezint un grup de boli musculare (Distrofia
muscular Duchenne, Distrofia muscular Becker, Cardiomiopatia dilatativ
asociat DMD) care au ca i cauz comun mutaii ale genei DMD, gen care
codeaz proteina numit distrofin. Gena DMD este una dintre cele mai mari
gene din genomul uman, are o dimensiune de 2,4 milioane pb i este localizat
pe cromozomul X, locusul Xp21. Gena conine 79 de exoni i codeaz un
ARNm de 14 kb ce va fi translatat n proteina distrofin (M = 427 kDa).
Distrofina se gsete n celulele musculare din urmtoarele tipuri de
esuturi: muchi scheletic, muchi neted, miocard, dar i n neuronii din creier.
Gena distrofinei se exprim diferit in funcie de esut, urmare a existenei
a mai multor situsuri de iniiere a transcripiei i a procesului de splicing
alternativ ce matureaz ARN-ul de mesaj, astfel ca proteina distrofina este
diferit n funcie de esut.
Distrofinopatiile sunt boli letale, transmiterea se face X-linkat,
majoritatea pacienilor fiind brbai, iar femeile fiind purttoare. Frecvena bolii
este mare 1:3500 de nou-nscui (sex masculin). Exist i cazuri rare de
pacieni femei, dar intensitatea simptomelor este diferit fa de pacienii
brbai.
n cazul distrofiei musculare Duchenne (DMD) mutaiile genei DMD
determin un deficit total de sintez al distrofinei. Debutul bolii este precoce, n
copilrie, nainte de vrsta de 5 ani, iar la vrst de 12 13 ani pacientul are
nevoie de scaun cu rotile. Dup vrsta de 18 ani apare i cardiomiopatia
dilatativ (CMD) care alturi de problemele respiratorii va constitui i cauza de
deces a pacienilor nainte de vrsta de 30 de ani.
Mutaiile ntlnite la nivelul genei DMD sunt: deleii mari (fragmente mari
din gena lipsesc), duplicaii (dublari a unor fragmente mari din gena) i mutaii
punctiforme (modificarea unei singure nucleotide din secvena genei). Cele mai
frecvente mutaii care apar sunt deleiile unor fragmente mari din gen, n peste
49
65% din cazuri, urmate de duplicaii pariale ale genei la aproximativ 10% din
pacieni.
Tabel . Distributia pe grupe de varsta a celor 50 de bolnavi cu
MDD/MDB a fost urmtoarea:
VNr")
Nr. /o+!a7i
1-5 ani 2
6-10 ani 18
11-15 ani 16
16-20 ani 7
Peste 21 de ani 7
1-5 ani
6-11 ani
11-15 ani
16-20 ani
peste 21 ani
Din cei 50 de bolnavi. 5 afectai n fratrie (2 baieti bolnavi, frai) iar 40
dintre ei sunt cazuri unice ale cuplului:
50
cazuri unice in fratrie
cate 2 baieti bolnavi, frati
n 25 de cazuri mai exista o ruda afectata (inclusiv cele 5 fratrii), in restul
cazurilor se pare ca este o mutatie de novo.
Diagnosticul molecular a confirmat prin tehnica MLPA prezenta unor
deletii de 2-10 exoni in 49 cazuri. Un singur caz cu tablou clinic patent de MDD
nu a fost confirmat prin tehnica MLPA. Fiind vorba probabil de omutatie
punctiforma si necesitand secventierea ADN, s-a solicitat efectuarea testului la
spitalul Cohain din Paris. Proba este in lucru.
MLPA pozitiv
MLPA negativ
Tabel . Elemente de diagnostic evidente in lotul studiat
51
Pa.i#!): LA
A!o0a+ii .+i!i.#L /io.Bi0i.#L *#!#)i.# Va+oar# a/"o+u)a Pro.#!)
Valori crescute ale creatin-fosfokinazei
(CPK)
49 98
Deletie in gena distrofinei 49 98
Biopsie musculara cu examen histologic
pozitiv pentru anomalia musculara
28 56
Electromiograma (EMG) cu modificari ale
activitatii musculare
39 78
Tulburari de alimentatie 12 24
Tulburari cardiace 11 22
Scolioza 28 56
Afectare respiratorie 26 52
Dificultati de mers 50 100
Pierderea capacitatii de deplasare 13 26
52

CONCLUOII
'. A!a+i8a MLPA a (ro/#i -# "N!*# a (a.i#!)u+ui LA: A EVIDENIAT
0u)a3ii #P)i!"# -# )i( -#+#3i# +a !i7#+u+ #Po!i+or 21L 2CL 25 ai *#!#i DMD
@7#8i A!#Pa ,L 2L 1 4i C;L 0u)a3ii a"o.ia)# -ia*!o")i.u+ui -# Di")rofi#
Mu".u+ar Du.B#!!# @DMD;
%. D#oar#.# 0#)o-a MLPA !u i-#!)ifi. 0u)a3ii+# (u!.)ifor0# !u "#
(oa)# #P.+u-# (r#8#!3a a.#")ora.
53
Anexa 1. Electroforegrama produilor de amplificare obinut la un subiect
sntos (brbat) pentru analiza primei jumti a genei (P034). Se observ
peak-urile caracteristice situaiei normale cnd sunt prezeni toi exonii genei.
54
Anexa 2. Electroforegrama produilor de amplificare obinut la un subiect
sntos (brbat) pentru a doua jumtate a genei (P035). Se observ peak-urile
caracteristice situaiei normale cnd sunt prezeni toi exonii genei.
55
Anexa 3. nterpretarea i normalizarea datelor cu programul Coffalyser pentru
prima jumtate a genei investigat cu SALSA MLPA kit P034
D69Q'RGM"TKT.)P)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
1


X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
5

X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
0
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
5
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
0
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
5

X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
0
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
5
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
0
ccccc
Ma(7i#S
R
a
)
i
o
56
Anexa 4. nterpretarea i normalizarea datelor cu programul Coffalyser pentru a
doua jumtate a genei investigat cu SALSA MLPA kit P035
D69Q%RGM"TKT.)P)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
3

X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
5
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
0
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
4

X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
5
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
0
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
2

X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
5
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
0
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
5
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

D
P
4
2
7
C
ccccc
Ma(7i#S
R
a
)
i
o
57
PACIENT: LL @0a0a (ur)a)oar#;
PROB BIOLOGIC: Proba biologic este reprezentat snge integral
recoltat pe EDTA, din care s-a extras ADN genomic cu kitul de extracie
QAamp DNA Blood Mini Kit (QAGEN) .
ANALIOA MLPA A GENEI DMD
Di")rofia 0u".u+ar Du.B#!!# @DMD;
Distrofinopatiile reprezint un grup de boli musculare (Distrofia
muscular Duchenne, Distrofia muscular Becker, Cardiomiopatia dilatativ
asociat DMD) care au ca i cauz comun mutaii ale genei DMD, gen care
codeaz proteina numit distrofin. Gena DMD este una dintre cele mai mari
gene din genomul uman, are o dimensiune de 2,4 milioane pb i este localizat
pe cromozomul X, locusul Xp21. Gena conine 79 de exoni i codeaz un
ARNm de 14 kb ce va fi translatat n proteina distrofin (M = 427 kDa).
Distrofina se gsete n celulele musculare din urmtoarele tipuri de
esuturi: muchi scheletic, muchi neted, miocard, dar i n neuronii din creier.
Gena distrofinei se exprim diferit in funcie de esut, urmare a existenei
a mai multor situsuri de iniiere a transcripiei i a procesului de splicing
alternativ ce matureaz ARN-ul de mesaj, astfel ca proteina distrofina este
diferit n funcie de esut.
Distrofinopatiile sunt boli letale, transmiterea se face X-linkat,
majoritatea pacienilor fiind brbai, iar femeile fiind purttoare. Frecvena bolii
este mare 1:3500 de nou-nscui (sex masculin). Exist i cazuri rare de
pacieni femei, dar intensitatea simptomelor este diferit fa de pacienii
brbai.
n cazul distrofiei musculare Duchenne (DMD) mutaiile genei DMD
determin un deficit )o)a+ de sintez al distrofinei. Debutul bolii este precoce, n
copilrie, nainte de vrsta de 5 ani, iar la vrst de 12 13 ani pacientul are
nevoie de scaun cu rotile. Dup vrsta de 18 ani apare i cardiomiopatia
dilatativ (CMD) care alturi de problemele respiratorii va constitui i cauza de
deces a pacienilor nainte de vrsta de 30 de ani.
Mutaiile ntlnite la nivelul genei DMD sunt: -#+#3ii 0ari@ fra*0#!)#
0ari -i! *#!a +i("#".;L -u(+i.a3ii@ -u/+ari a u!or fra*0#!)# 0ari -i! *#!a;
58
4i 0u)a3ii (u!.)ifor0# @0o-ifi.ar#a u!#i "i!*ur# !u.+#o)i-# -i! "#.7#!3a
*#!#i ;. C#+# 0ai fr#.7#!)# 0u)a3ii .ar# a(ar "u!) -#+#3ii+# u!or fra*0#!)#
0ari -i! *#!L F! (#")# C1T -i! .a8uriL ur0a)# -# -u(+i.a3ii (ar3ia+# a+#
*#!#i +a a(roPi0a)i7 '&T -i! (a.i#!3i.
Prin metoda MLPA, utilizata in analiza de fata, se poate determina
existena unor mutaii de tip -#+#3ii 0ari "au -u(+i.a3iiL !#fii!- (o"i/i+
i-#!)ifi.ar#a 0u)a3ii+or (u!.)ifor0# (prezente la 25% din pacieni) . Mutaiile
punctiforme la nivelul unei gene sunt frecvente, multe dintre ele constituind o
expresie a polimorfismului individual, caracteristic individului respectiv, fr a
avea o reflexie patologic. Pentru a afecta integritatea si funcionalitatea
proteinei distrofina aceste mutaii trebuie sa fie de tip nonsens, mutaii ce
genereaz scurtarea proteinei distrofina, scurtare ce depinde de deprtarea
locului unde se gsete mutaia de captul normal al locului de terminare al
sintezei proteinei. Evidenierea si analizarea tipului de mutaii punctiforme se
face prin secvenializarea tuturor exonilor genei, o metoda laborioas i
scump, al crei rezultat nu are ntotdeauna o semnificaie patologic.
Datorit faptului c gena DMD este cea mai mare gen din genomul
uman, analiza MLPA utilizeaz 2 kituri, i anume SALSA MLPA kit P034 (MRC-
Holland) care investigheaz integritatea exonilor genei 1-10, 21-30, 41-50 i
61-70 i SALSA MLPA kit P035 (MRC-Holland) care investigheaz exonii 11-
20, 31-40, 51-60, 71-79 i exonul Dp427C.
Pri!.i(iu+ 0#)o-#i
Se analizeaz mutaiile genetice la nivelul genei ce codific proteina
distrofin. Aceste mutaii produc deficitul total de protein, cauz direct a
dezvoltrii bolii distrofia muscular Duchenne. Metoda de analiz utilizeaz
procedeul MLPA prin care sunt analizate simultan mutaii de tip deleii i
duplicaii.
M#)o-o+o*ia -# +u.ru
Proba biologic, reprezentat snge integral recoltat pe EDTA, este
supus operaiei de extracie a ADN genomic, operaie realizat cu kitul de
extracie QAamp DNA Blood Mini Kit (QAGEN). ADN genomic extras este
supus hibridizrii cu probele MLPA specifice timp de 16 ore. Dup ataarea
probelor de secvenele int urmeaz reacia de ligare a probelor ataate,
59
produii de ligare obinui fiind ulterior supui reaciei de amplificare PCR, cu o
singur pereche de primeri marcai fluorescent. Produii de amplificare obinui
sunt apoi analizai ntr-o ultim etap prin electroforez capilar, obinndu-se
electroforegrame caracteristice .
R#8u+)a)#+# o/3i!u)#
Electroforegramele obinute n urma electroforezei capilare a produilor
de amplificare sunt prezentate n Anexa 1 i Anexa 2.
A!a+i8a 4i i!)#r(r#)ar#a r#8u+)a)#+or
Pentru analiza i interpretarea rezultatelor se utilizeaz programul
Coffalyser, program pus la dispoziie de productorii kitului de analiza, MRC-
Holland. Acest program permite normalizarea datelor obinute n urma
electroforezei capilare i reprezentarea grafic a acestora sub o form
accesibil. De asemenea datele obinute se raporteaz fa de o prob martor,
aparinnd unei persoane sntoase, care a fost analizat n acelai timp cu
probele investigate de la pacieni.
Datele prelucrate cu programul Coffalyser sunt prezentate n Anexa 3 i
Anexa 4. Se consider valori normale existena tuturor peak-urilor
corespunztoare exonilor analizai, iar mrimea acestor peak-uri trebuie sa fie
situat in cadrul unui interval de referin situat n i!)#r7a+u+ &.5 I '.,. O
modificare a semnalului pentru un exon cu peste 30% indic fie existena unei
deleii @"#0!a+ 0ai 0i. -# 7a+oar#a &.5;L fie o duplicaie a unui exon @"#0!a+
0ai 0ar# -# 7a+oar#a '.,;. Aceste modificri indic existena unor mutaii
heterozigote.
A/"#!3a "#0!a+u+ui .or#"(u!8)or u!ui #Po! i!-i. o -#+#3i#
#P)i!" .ar# af#.)#a8 a0/#+# a+#+# @Bo0o8i*o); "au F! .a8u+ /o+i+or
*#!#)i.# K$+i!Ea)# .u0 "u!) 4i -i")rofi!o(a)ii+# Du.B#!!# 4i B#.E#r
(#!)ru (a.i#!3ii -# "#P /r/)#". i!-i. af#.)ar#a *#!#i DMD (r#8#!)
F!)r$o "i!*ur .o(i# @/r/a3ii au u! "i!*ur .ro0o8o0 K;. A")f#+L F! .a8u+
/o+ii Du.B#!!#L f#0#i+# "u!) (u))oar# a+# -#f#.)u+ui *#!#)i.L iar
-#".#!-#!3ii +or -# "#P 0a".u+i! 7or 0a!if#")a /oa+a F! .a8u+ F! .ar#
.ro0o8o0u+ K )ra!"0i" (# +i!i# 0a)#r! (r#8i!) -#f#.)u+ *#!#)i..
Da. "# .o!")a) #Pi")#!3a u!#i -#+#3ii #P)i!"# .ar# "# o/"#r7 (#
#+#.)rofor#*ra0 (ri! a/"#!3a "#0!a+u+ui .or#"(u!8)or u!ui #Po! a+
60
*#!#i a)u!.i a!a+i8a r#8u+)a)#+or .u (ro*ra0u+ Coffa+H"#r !u 0ai #")#
!#.#"arL 0u)a3ia fii!- -#Ua i-#!)ifi.a).
Este de remarcat c, dei prin MLPA nu este posibil identificarea
mutaiilor punctiforme, acestea pot influena eficiena hibridizrii probelor
specifice exonilor, astfel nct s existe perturbri ale semnalului de lucru ceea
ce impune o investigaie complementar secvenializarea regiunii afectate.
CONCLUOII
'. A!a+i8a MLPA a (ro/#i -# "N!*# a (a.i#!)#i LL: a #7i-#!3ia) 0u)a3ii
#P)i!"# -# )i( -#+#3ii #P)i!"# +a !i7#+u+ #Po!i+or 21L 2CL 25 ai *#!#i DMD.
Va+ori+# o/3i!u)# F! ur0a a!a+i8#i #+#.)rofor#*ra0#+or .u (ro*ra0u+
Coffa+H"#r "u!):
#Po! 21: &L1, #Po! 2C: &L25 #Po! 25: &L1%
A.#")# r#8u+)a)# i!-i. fa()u+ . (a.i#!)a #")# B#)#ro8i*o) (#!)ru -#+#3ia
#Po!i+or 21L 2CL 25 @(ur))oar#;.

%. A!a+i8a MLPA a (ro/#i -# "N!*# a (a.i#!)u+ui LA: a #7i-#!)ia) 0u)a3ii
#P)i!"# -# )i( -#+#3i# +a !i7#+u+ #Po!i+or 21L 2CL 25 ai *#!#i DMD @7#8i
A!#Pa ,L 2L 1 4i C;L 0u)a3ii a"o.ia)# -ia*!o")i.u+ui -# Di")rofi# Mu".u+ar
Du.B#!!# @DMD;
,. A!a+i8a MLPA a (ro/#i -# "N!*# a (a.i#!)#i MC: a #7i-#!3ia) 0u)a3ii
#P)i!"# -# )i( -#+#3ii #P)i!"# +a !i7#+u+ #Po!i+or ,2L ,1L ,CL ,5L ,6L ,9L 2&L
2'L 2%L 2, ai *#!#i DMD. Va+ori+# o/3i!u)# F! ur0a a!a+i8#i
#+#.)rofor#*ra0#+or .u (ro*ra0u+ Coffa+H"#r "u!):
#Po! ,2: &L15 #Po! ,1: &L12 #Po! ,C: &L1% #Po! ,5: &L1, #Po! ,6:
&LC%
#Po! ,9: &L12 #Po! 2&: &LC% #Po! 2': &L29 #Po! 2%: &L1& #Po! 2,:
&L1%
61
A.#")# r#8u+)a)# i!-i. fa()u+ . (a.i#!)a #")# B#)#ro8i*o) (#!)ru -#+#3ia
#Po!i+or ,2L ,1L ,CL ,5L ,6L ,9L 2&L 2'L 2%L 2, @(ur))oar#;.
2. D#oar#.# (ri! 0#)o-a MLPA !u i-#!)ifi.a 0u)a3ii+# (u!.)ifor0# !u "#
(oa)# #P.+u-# (r#8#!3a a.#")ora.
62
Anexa 1. Electroforegrama produilor de amplificare realizat pe AB 3130
DNA Sequencer (Applied Biosystems) prima jumtate a genei investigat cu
MLPA kit P034
63
Anexa 2. Electroforegrama produilor de amplificare realizat pe AB 3130
DNA Sequencer (Applied Biosystems) a doua jumtate a genei investigat cu
MLPA kit P035
64
Anexa 3. nterpretarea i normalizarea datelor cu programul Coffalyser pentru
prima jumtate a genei investigat cu SALSA MLPA kit P034
D,CQ'RGM"TKT.)P)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
1


X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
5

X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
0
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
5
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
0
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
5

X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
0
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
5
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
0
ccccc
Ma(7i#S
R
a
)
i
o
65
Anexa 4. nterpretarea i normalizarea datelor cu programul Coffalyser pentru a
doua jumtate a genei investigat cu SALSA MLPA kit P035
D,CQ%RGM"TKT.)P)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
3

X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
5
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
0
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
4

X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
5
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
0
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
2

X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
5
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
0
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
5
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

D
P
4
2
7
C
ccccc
Ma(7i#S
R
a
)
i
o
66
Anexa 5. Electroforegrama produilor de amplificare obinut la un subiect
sntos (brbat) pentru analiza primei jumti a genei (P034). Se observ
peak-urile caracteristice situaiei normale cnd sunt prezeni toi exonii genei.
67
Anexa 6. Electroforegrama produilor de amplificare obinut la un subiect
sntos (brbat) pentru a doua jumtate a genei (P035). Se observ peak-urile
caracteristice situaiei normale cnd sunt prezeni toi exonii genei.
68
Anexa 1. Electroforegrama produilor de amplificare realizat pe AB 3130
DNA Sequencer (Applied Biosystems) prima jumtate a genei investigat cu
MLPA kit P034
69
Anexa 2. Electroforegrama produilor de amplificare realizat pe AB 3130
DNA Sequencer (Applied Biosystems) a doua jumtate a genei investigat cu
MLPA kit P035
70
Anexa 3. nterpretarea i normalizarea datelor cu programul Coffalyser pentru
prima jumtate a genei investigat cu SALSA MLPA kit P034
D9&Q'RGM"TKT.)P)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
1


X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
5

X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

0
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
0
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
5
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
0
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
5

X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
0
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
5
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
0
ccccc
Ma(7i#S
R
a
)
i
o
71
Anexa 4. nterpretarea i normalizarea datelor cu programul Coffalyser pentru a
doua jumtate a genei investigat cu SALSA MLPA kit P035
D9&Q%RGM"TKT.)P)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
3

X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
5
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

1
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

2
0
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
4

X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
5
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

3
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

4
0
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
2

X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
5
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

5
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

6
0
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
1
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
2
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
3
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
4
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
5
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
6
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
7
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
8
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

7
9
X
-
0
3
2
.
0

D
M
D

e
x
o
n

D
P
4
2
7
C
ccccc
Ma(7i#S
R
a
)
i
o
72
Anexa 5. Electroforegrama produilor de amplificare obinut la un subiect
sntos (brbat) pentru analiza primei jumti a genei (P034). Se observ
peak-urile caracteristice situaiei normale cnd sunt prezeni toi exonii genei.
73
Anexa 6. Electroforegrama produilor de amplificare obinut la un subiect
sntos (brbat) pentru a doua jumtate a genei (P035). Se observ peak-urile
caracteristice situaiei normale cnd sunt prezeni toi exonii genei.
74
75
Din colecia noastr, mai prezentam prezint cazul copilului A.., nscut la
01.11.1999; Provine din prini non-consanguini;
Natere prin cezarian; Fototerapie pentru hiperbilirubinemie neonatal;
A avut dezvoltare motorie normal:
- a inut capul la 3 luni
- a stat n ezut la 7 luni
- primii pai la 13 luni
APP: gastroenterit la 2 ani pentru care a fost internat n spital unde s-au
descoperit transaminaze crescute (de 10 ori valorile normale), cu bilirubinemie
normal; a fost tratat pentru sindrom de citoliz hepatic; n 2002 CPK era 1334
U/L.
n octombrie 2002 a avut un puseu febril prelungit pentru care a fost internat
ntr-o clinic de pediatrie din talia, (prinii aflnduse n acea perioad n talia).
nvestigaiile efectuate n aceast perioad nu au evideniat modificri cardiace
sau oculare. Biopsia muscular efectuat n ianuarie 2003 a evideniat aspect de
miopatie vacuolar nespecific. n perioada 2003- 2005 a fost internat n
repetate rnduri n Clinicile de Neurologie din Bucureti i Timioara, unde s-a
ncercat
elucidarea formei clinice de miopatie, fenotipul nefiind caracteristic pentru o
form de distrofie muscular progresiv, respectiv Duchenne, Becker sau de
centur.
76
(ig)2 3magine R4 cardio-pulmonara la pacientul cu boala #ompe
n aceast etap l-am trimis pentru analiz molecular, n talia, n iulie
2005.
La examinarea n talia la vrsta de 5 ani este descris ca un copil inteligent,
,care obosea repede i nu-i plcea s mearg cu bicicleta. Nu prezenta
slbiciune muscular facial dar s-a considerat o posibil ptoz palpebral,
uoar cdere a umerilor i lordoz, semn Gowers absent, nu prezenta
hipertrofia muchilor gambei. Testarea forei musculare a fost normal la nivelul
membrelor; muchii axiali au artat o scdere uoar a forei musculare, fr
contracturi.
77
(ig)5 3magine 6C7 la pacientul cu boala #ompe
EMG, cu electrozi superficiali nu au detectat miotonie. CT muscular nu a
evideniat atrofie evident; Glicosidaza d 1-4 n limfocite era de 0,021 M/mg
prot/h (normal 0,200-0,500). Analiza ADN a artat dou mutaii n gena GAA:
VS1(-13T>G) i 2104 C>T (pR702c).
Acest rezultat confirm diagnosticul de BOAL POMPE, cunoscut i ca
boala depozitrii de colagen de tip , glicogenoz de tip i deficien de acid
maltaz.
Tulburarea depozitrii lizozomale (TDL) este rar. Toi pacienii cu BOALA
POMPE au motenit deficiena n enzima acid alfaglucosidaz (GAA), care n
lizozom transform glicogenul n glucoz. Aceast deficien a enzimei duce la
acumularea de glicogen n lizozomii muchilor cardiaci, respiratori i scheletali.
Boala este extrem de rar, cu o inciden global estimat la 1:40.000 din
totalul fenotipurilor. BOALA POMPE are un spectru continuu de fenotipuri clinice.
Pacienii cu aceast form, cu debut n primii ani de via, prezint tipic,
hipotonie slbiciune muscular, ntrziere motorie i tulburri de deglutiie. n
forma clasic cu debut n copilrie, cardiomiopatia hipertrofic i cardiomegalia
apar precoce, cu decompensri cardiorespiratorii n jurul vrstei de un an.
78
n formele cu debut tardiv, apar semne i simptome din copilria mic pn
spre a asea decad de via. n aceast form slbiciunea muscular e
variabil, cu implicare mai mare a muchilor scheletici ai trunchiului i proximali
ai membrelor inferioare .Este afectat funcia respiratorie, cu cruarea funciei
cardiace.
niial simptomele miopatice se reduc la:
- dificultate la ridicarea de pe scaun
- dificultate la urcatul scrilor
- dificultate la ridicarea din poziia ghemuit
n prezent nu se cunoate tratament pentru BOALA POMPE. Studii clinice
cu acid alfa-glucosidaz (rh GAA) uman recombinat, purificat din laptele iepurilor
transgenici sau din celulele ovarelor hamsterilor (CHO), au oferit rezultate
promotoare. Pacienii cu BP au avut beneficii clinice cu tratament cu rh GAA:
- creterea duratei de via
- mbuntiri ale funciilor respiratorii
- cretere i dezvoltare motorie
n acest moment exist un medicament MYOZYME, disponibil pentru
bolnavi. GENZME a anunat n decembrie 2004 c AGEN|A EUROPEAN DE
MEDCN a acceptat cererea de autorizare a comercializrii medicamentului
MYOZME (aglucosidaza alfa), ca terapie de nlocuire de enzim n BP.
79
1. Co!.+u8ii
Miodistrofia Dusc-enne este o afeciune ereditar determinata de o
gen recisiv cuplat cu cromosomul X, deci purttorul de gen patologic este
mama, dar sunt bolnavi doar bieii. Mecanismul de iniiere a procesului nu
este clar. Apare o distrugere rapid a esutului muscular.
Primele manifestri clinice ale maladiei cel mai frecvent debuteaza la
varsta de 3-6 ani.
Primul simptom de alert este slbiciunea muchilor picioarelor, copiii
devin mai puin activi, mai frecvent se mpiedic, cad. Fuga i urcarea pe scri
devin dificile.
Apoi sunt afectai muchii corpului i ulterior muchii braelor. O
particularitate caracteristic acestei forme sunt pseudohipertrofiile (muchii
distrui se nlocuiesc rapid cu esut conjunctiv i din acest motiv par
hipertrofiai, copilul are aspect atletic, dar este un atletism fals deoarece
puterea muscular este foarte sczut). Din cauza slbiciunii muchilor fesieri
apare mersul "de ra. Atrofia muchilor picioarelor provoac dificulti n
meninerea echilibrului - copiii merg cu picioarele larg desfcute, se dezvolt o
lordoz lombar marcat (copil merge n picioare cu burtica nainte). Deoarece
muchii posteriori ai gambei sunt nlocuii cu esut conjunctiv, copiii sunt nevoii
s se deplaseze pe vrful degetelor;
Un semn caracteristic al afeciunii este ridicarea n cteva etape - "n
scar (pentru a se ridica de pe scaun copilul iniial se sprijin cu minile n
genunchi, apleac corpul nainte i apoi se scoal; pentru a se ridica de pe
podea iniial copilul se ridic n patru labe, apoi desface maximal minile i
picioarele, ulterior se sprijin cu minile n picioare i prin micri alternante pe
coapse se ridic).
Din cauza slbiciunii muchilor respiratori copilul frecvent face bronite i
pneumonii. Procesul poate implica i muchii cordului. Controlul asupra actului
de urinare i defecare nu este afectat. ntelectul este pstrat. Cu timpul
simptomele progreseaz
Tabloul clinic extrem de caracteristic al miodistrofiei Duschenne practic
exclude posibilitatea diagnosticului eronat. Totui pentru confirmarea
80
diagnosticului n special la etapele precoce ale bolii medicul trebuie s
propun:
Analiza biochimic sngelui (se atest o cretere a
concentraiei plasmatice a enzimei creatininkinaza)
Electromiografia (determin localizarea procesului patologic n
muchi i nu n sistemul nervos)
Biopsia muscular (pune n eviden degenerarea esutului
muscular n cel conjunctiv
Examenul genetic (se determin gena defectuoas n
structura ADN a copilului)
Dac la copil este confirmat diagnosticul de miodistrofie Duschenne
examenului genetic trebuie supui:
fraii (ei tot pot avea gena defectuoas care, numaidect, se
va manifesta ulterior
surorile (pot fi purttoare de gen defectuoas i n viitor fii lor
pot avea miodistrofie Duschenne
prinii (aprecierea riscului pentru copiii nscui din sarcini
ulterioare)
Deoarece copilul cu distrofie muscular necesit ocupaii
.inetoterapeutice zilnice n majoritatea rilor dezvoltate este acceptat
metoda de instruire a prinilor n domeniul kinetoterapiei. Aceasta metod este
mai puin costisitoare i mai eficient dect recuperarea periodic a copiilor
bolnavi n staionar. Accentul primar este pus pe exerciii pasive
&opilul cu miodistrofie muscular nu trebuie limitat "n activiti
cotidiene. El trebuie s duc o via ct mai aproape de cea normal. Copilul
nu necesit exerciii adugtoare deoarece nivelul de activitate fizic nu
influeneaz evoluia maladiei. Totui n cazul n care copilul este hiperactiv i
se trezete obosit dup o noapte de somn normal, atunci acest regim trebuie
puin limitat
n majoritatea cazurilor durerile n distrofii musculare sunt cauzate nu de
afeciunea de baz ci de incapacitatea copilului de a se mica. Poziionarea
corect, schimbarea frecvent a poziiei corpului, kinetoterapia
81
corespunztoare de obicei permit ameliorarea lor i nu sunt necesare metode
analgezice
Tehnica MLPA pentru mutatiile distrofinei a fost utila atat pentru
diagnosticul post-natal, cat si pentru cel antenatal (s-a dovedit ca fatul este
sanatos). Elucidarea tuturor aspectelor acestui caz dovedeste ca este
indispensabila colaborarea interdisciplinara.
Heterogenitatea genetica se refera la mutatii care cresc sau scad
nivelurile de expresie ale produsilor genici sau modifica proprietatile functionale
ale proteinei. Mutatiile diferite ale aceleiasi gene pot avea impacte diferite
asupra fenotipului. n unele situatii numai o mutatie foarte specifica va
determina un anumit fenotip, iar in alte cazuri o anumita mutatie a aparut intro
populatie izolata si a ramas relativ frecvent in acea populatie. n aceasta
categorie intra miodistrofia Duchenne si forma usoara Becker, care determina
pierderea completa a produsului genic sau producerea unei proteine aberante.
82
III. Bi/+io*rafi# "#+#.)i7
1. Aartsma-Rus A, Bremmer-Bout M, Janson AA, et al. Targeted exon
skipping as a potential gene correction therapy for Duchenne
muscular dystrophy. &euromuscul %isord. Oct 2002;12 Suppl 1:S71-
7. [Medline].
2. American Academy of Pediatrics Section on Cardiology and Cardiac
Surgery. Cardiovascular health supervision for individuals affected by
Duchenne or Becker muscular
dystrophy. #ediatrics. Dec 2005;116(6):1569-73. [Medline].
3. Apkon S, Coll J. Use of weekly alendronate to treat osteoporosis in
boys with muscular dystrophy. +m 8 #h9s Med
Rehabil. Feb 2008;87(2):139-43. [Medline].
4. Barkhaus PE, Gilchrist JM. Duchenne muscular dystrophy
manifesting carriers. +rch &eurol. Jun 1989;46(6):673-5. [Medline].
5. Beaudet A. Molecular genetics and medicine. n: $arrison:s
#rinciples o/ 3nternal Medicine. 12
th
ed. 1991:33.
6. Bogdanovich S, Perkins KJ, Krag TO. Therapeutics for Duchenne
muscular dystrophy: current approaches and future directions. 8 Mol
Med. Feb 2004;82(2):102-15. [Medline].
7. Brooke M. Disorders of skeletal muscle. n: &eurolog9 Clinical
#ractice. 2. 3
rd
ed. 2000:2194-2198.
8. Bushby K, Straub V. Nonmolecular treatment for muscular
dystrophies. Curr ;pin &eurol. Oct 2005;18(5):511-8. [Medline].
9. C. Evans and P. Harper, 7enetic Counseling0 + #s9chological +pproach,
2006.
10. Clemens PR, Fenwick RG, Chamberlain JS, et al. Carrier detection
and prenatal diagnosis in Duchenne and Becker muscular dystrophy
families, using dinucleotide repeat polymorphisms. +m 8 $um
7enet. Nov 1991;49(5):951-60. [Medline].
11. Cohen J. S., Hogman M. E., The ne< genetic medicines,
Scientific American, 1994, December, 77-82
83
12. Colan SD. Evolving therapeutic strategies for dystrophinopathies:
potential for conflict between cardiac and skeletal
needs. Circulation. Nov 1 2005;112(18):2756-8. [Medline].
13. Colussi C, Gaetano C, Capogrossi MC. AAV-dependent targeting of
myostatin function: follistatin strikes back at muscular
dystrophy. 7ene Ther. Aug 2008;15(15):1075-6. [Medline].
14. Connor J. M, Ferguson - Smith M. A. : 6ssential Medical 7enetics, 4 th
Ed. Oxford, England,1993
15. Cossu G, Sampaolesi M. New therapies for Duchenne muscular
dystrophy: challenges, prospects and clinical trials. Trends Mol
Med. Dec 2007;13(12):520-6. [Medline].
16. D. L. Baker, J. Schuette, W. Uhlmann, + 7uide to 7enetic Counseling, ,
1998.
17. Darke J, Bushby K, Le Couteur A, McConachie H. Survey of
behaviour problems in children with neuromuscular diseases. 6ur 8
#aediatr &eurol. May 2006;10(3):129-34. [Medline].
18. Davies KE. Challenges in Duchenne muscular
dystrophy. &euromuscul %isord. Dec 1997;7(8):482-6. [Medline].
19. Dent KM, Dunn DM, von Niederhausern AC, et al. mproved
molecular diagnosis of dystrophinopathies in an unselected clinical
cohort. +m 8 Med 7enet +. Apr 30 2005;134(3):295-8. [Medline].
20. Duboc D, Meune C, Pierre B, Wahbi K, Eymard B, Toutain A, et
al. Perindopril preventive treatment on mortality in Duchenne
muscular dystrophy: 10 years' follow-up. +m $eart
8. Sep 2007;154(3):596-602. [Medline].
21. Duboc D, Meune C, Pierre B, Wahbi K, Eymard B, Toutain A, et
al. Perindopril preventive treatment on mortality in Duchenne
muscular dystrophy: 10 years' follow-up. +m $eart
8. Sep 2007;154(3):596-602. [Medline].
22. Engel A, Yamamoto M, Fischbeck K. Muscular dystrophies. n: Engel
A, Franzini-Armstrong C, eds. M9olog9. 2. 2
nd
ed. 1994:1130-1187.
84
23. Ervasti JM, Campbell KP. Membrane organization of the dystrophin-
glycoprotein complex. Cell. Sep 20 1991;66(6):1121-31. [Medline].
24. Finder JD, Birnkrant D, Carl J, Farber HJ, Gozal D, annaccone ST,
et al. Respiratory care of the patient with Duchenne muscular
dystrophy: ATS consensus statement. +m 8 Respir Crit Care
Med. Aug 15 2004;170(4):456-65. [Medline].
25. Gowers WR. A manual of Diseases of the Nervous
System. 1888;378-393.
26. Harper SQ, Hauser MA, DelloRusso C, et al. Modular flexibility of
dystrophin: implications for gene therapy of Duchenne muscular
dystrophy. &at Med. Mar 2002;8(3):253-61. [Medline].
27. Hoffee Patricia" Medical Molecular 7enetics, Fence Creek Pubhshing,
1998
28. Hoffman EP, Brown RH, Kunkel LM. Dystrophin: the protein product
of the Duchenne muscular dystrophy locus. Cell. Dec
24 1987;51(6):919-28. [Medline].
29. Howard MT, Anderson CB, Fass U. Readthrough of dystrophin stop
codon mutations induced by aminoglycosides. +nn
&eurol. Mar 2004;55(3):422-6. [Medline].
30. J. Well, #s9chosocial 7enetic Counseling, 2000.
31. Jones K., Smith's: Recognizable #atterns o/ $uman
Mal/ormations0 6 th Edit, W. B. Saunders, USA, 2008
32. K. Schneider, Counseling +bout Cancer" !trategies /or 7enetic
Counseling (2nd. Edition), 2001.
33. Markham LW, Kinnett K, Wong BL, Woodrow Benson D, Cripe
LH. Corticosteroid treatment retards development of ventricular
dysfunction in Duchenne muscular dystrophy. &euromuscul
%isord. May 2008;18(5):365-70. [Medline].
34. Matthews PM, Benjamin D, Van Bakel , et al. Muscle X-inactivation
patterns and dystrophin expression in Duchenne muscular dystrophy
carriers. &euromuscul %isord. May 1995;5(3):209-20. [Medline].
35. Maximilian C, Livia Motoc Poenaru, Bembea M. 7enetic Clinic, Editura
Pan-Publishing House, Bucureti, 1996
85
36. Mendell JR, Moxley RT, Griggs RC, Brooke MH, Fenichel GM, Miller
JP, et al. Randomized, double-blind six-month trial of prednisone in
Duchenne's muscular dystrophy. & 6ngl 8 Med. Jun
15 1989;320(24):1592-7. [Medline].
37. Moxley RT 3rd, Ashwal S, Pandya S, Connolly A, Florence J, Mathews
K, et al. Practice parameter: corticosteroid treatment of Duchenne
dystrophy: report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology and the Practice Committee of the
Child Neurology Society. &eurolog9. Jan 11 2005;64(1):13-
20. [Medline].
38. Newton Freire M., Effects of consanguineous Marriages on Morbidity and
Precocious Mortality Genetic Counseling, Am. J. Med. Genet, 18,401-
405, 1984
39. Odile Cohen-Haguenauer, M. Boiron - Therapie geni=ue " realites et
perspecties0 Pathologie biologie, jan. 1992 ; 5-11
40. Ozawa E, Noguchi S, Mizuno Y, et al. From dystrophinopathy to
sarcoglycanopathy: evolution of a concept of muscular
dystrophy. Muscle &ere. Apr 1998;21(4):421-38. [Medline].
41. P. McCarthy Veach, B. LeRoy, and D. Bartels, (acilitating the 7enetic
Counseling #rocess" + #ractice Manual, 2003.
42. P. S. Harper, #ractical 7enetic Counseling ,>th 6dition-, 2004.
43. Pascuzzi RM. Early observations on muscular dystrophy: Gowers'
textbook revisited. !emin &eurol. 1999;19(1):87-92. [Medline].
44. Pegoraro E, Schimke RN, Garcia C. Genetic and biochemical
normalization in female carriers of Duchenne muscular dystrophy:
evidence for failure of dystrophin production in dystrophin-competent
myonuclei. &eurolog9. Apr 1995;45(4):677-90. [Medline].
45. Quetin Debray - Genetique et psychiatrie, Librairie Artheme Fayard, Paris,
1992
46. Quinlivan R, Roper H, Davie M, Shaw NJ, McDonagh J, Bushby
K. Report of a Muscular Dystrophy Campaign funded workshop
Birmingham, UK, January 16th 2004. Osteoporosis in Duchenne
86
muscular dystrophy; its prevalence, treatment and
prevention. &euromuscul %isord. Jan 2005;15(1):72-9. [Medline].
47. R. Resta, #s9che and $eli4" #s9chological +spects o/ 7enetic
Counseling, 2000.
48. Rimoin D., Connor M., Pyeritz R., #rinciples< ? practice o/ Medical
7enetics, 2008, MGCL
49. Rodino-Klapac LR, Chicoine LG, Kaspar BK, Mendell JR. Gene
therapy for duchenne muscular dystrophy: expectations and
challenges. +rch &eurol. Sep 2007;64(9):1236-41. [Medline].
50. Siddique N, Sufrit R, Siddique T. Degenerative motor, sensory, and
autonomic disorders. n: Goetz C, Pappert E eds. Te4tbook o/
Clinical &eurolog9. 1999:704.
51. Susumu Olino - Chromosomes se4uels et genes lies au se4e0 Gauthier-
Villards Editeur,Paris,1999
52. Th. H. Morgan, 6mbr9ologie et geneti=ue, Gallimard, Paris,1998
53. Thompson & Thompson, 7enetics 1n Medicine, Toronto, 2008
54. Thompson & Thompson, 7enetics 1n Medicine, Saunders, 1991
55. Tidball JG, Wehling-Henricks M. Evolving therapeutic strategies for
Duchenne muscular dystrophy: targeting downstream
events. #ediatr Res. Dec 2004;56(6):831-41. [Medline].
56. Tudose O., 7enetic Medical, Lito U.M.F. Timioara, 2002
57. Vogel F., Motulsky A. G., $uman 7enetics, Springer Verlag, Berlin-
Heidelberg, 1996
58. Watson J.D., Hopkins N.H., Roberts J.W., Molecular biolog9 o/ the gene0
Benjamin/Cumings, Menio Park, CA, 2007.
59. Wilton SD, Fletcher S. Antisense oligonucleotides in the treatment of
Duchenne muscular dystrophy: Where are we now?. &euromuscul
%isord. Jun 2005;15(6):399-402. [Medline].
60. Yan J, Feng J, Buzin CH. Three-tiered noninvasive diagnosis in 96%
of patients with Duchenne muscular dystrophy (DMD). $um
Mutat. Feb 2004;23(2):203-4. [Medline].
87