MANAGEMENTUL PERIOPERATOR LA

PACIENŢII CU
DIABET ZAHARAT
“Fiecare al doilea pacient diabetic devine, cel
puţin o dată în viaţă, un caz chirurgical.”

Elliot P. Joslin
AFECŢIUNI CARE NECESITĂ TRATAMENT
CHIRURGICAL LA PACIENŢII CU DZ
Complicaţii ale DZ cu indicaţie chirurgicală:
-arteriopatia membrelor inferioare
-boala coronariană
-gangrena diabetică
-complicaţiile oculare: cataractă, glaucom,
retinopatie diabetică
-infecţiile cu diverse sedii: abcese, flegmoane etc.
Afecţiuni chirurgicale care survin şi la pacienţii nediabetici:
- litiaza biliară, ulcerul dudenal/gastric
- apendicita acută, infarctul enteromezenteric
- fisuri anale, hemoroizi
- varice membre inferioare
- neoplasme cu sedii diverse
- chirurgie bariatrică
- chirurgie plastică etc.
TIPURI DE INTERVENŢII CHIRURGICALE LA
PACIENŢII CU DZ

În funcţie de amploare:
Intervenţii minore
Intervenţii majore

În funcţie de momentul operator:

Intervenţii programate
Intervenţii efectuate de urgenţă
 FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ NEGATIV
CONTROLUL METABOLIC LA PACIENŢII CU
DZ
Anxietatea
Repausul alimentar prelungit
Medicaţia anestezică
Infecţiile
Răspunsul metabolic posttraumatic
Afecţiuni preexistente asociate
Tratamente concomitente (corticosteroizi etc.)
 RĂSPUNSUL METABOLIC LA ACTUL
CHIRURGICAL
- endocrin: - creşterea secreţiei hormonilor de contrareglare:
cortizol, catecolamine, glucagon, hormon de
creştere; citokine.
- scăderea secreţiei de insulină;
- insulinorezistenţă

- metabolic: - hiperglicemie
- glicogenoliză, gluconeogeneză
- intensificarea catabolismului: proteoliză, lipoliză
- formarea de corpi cetonici
- creşterea metabolismului baza
 Intervenţie chirurgicală

Stress

Creşterea activităţii simpatice Creşterea hormonilor de contrareglare

Scăderea secreţiei de insulină

Scăderea sensibilităţii la insulină

Creşterea gluconeogenezei Creşterea proteolizei Creşterea lipolizei

Creşterea glicogenolizei Cetogeneză

Hiperglicemie Pierdere proteică Cetoză

 COMPLICAŢII
metabolice: cetoacidoza diabetică;
coma diabetică hiperosmolară;
acidoza lactică;
hipoglicemia;
tulburări electrolitice: hipopotasemie,
hiperpotasemie.
cardiovasculare:hipotensiunea arterială;
crize hipertensive;
aritmii;
infarct miocardic;
edem pulmonar acut.
renale: insuficienţă renală acută;
agravarea insuficienţei renale cronice
infecţioase
 EVALUAREA PREOPERATORIE A
PACIENŢILOR CU DZ

Riscul cardiovascular
Riscul renal
Parametrii hematologici şi hemostatici
Echilibrul metabolic
 Explorari preoperatorii in functie de
amploarea interventiei si terenul pacientului
Conditiile Hb L PT/ T Iono. Uree ASAT Rx ECG Gr. Tes
preoperatorii APTT TS s. Cr.s. Glicemie ALAT sange t s.
FA
Interv. majora, risc de X                   X  
sangerare important
Boli cardio-vasculare           X     X X    
Boli pulmonare                 X X    
Boli hepatice     X         X        
Boli renale X       X X            
Boli maligne X X X                  
Diabet zaharat         X X X     X    
Boli ale SNC   X     X X X     X    
Radioterapie   X             X X    
Fumator vechi,>20 X               X      
tigari/zi,>10 ani    
Medicatie cronica         X       X    
Diuretice  X
Digoxin         X X       X    
Anticoagulante
X   X                  
Tulburari de     X X                
coagulare/sangerare
Sarcina posibila                       X
Nou-nascuti X                      
 Obiective

Obţinerea unor glicemii normale

Evitarea hipoglicemiilor
Menţinerea echilibrului hidroelectrolitic şi
acidobazic
Prevenirea complicaţiilor metabolice,
cardiovasculare, renale, infecţioase etc.
Durată de spitalizare şi mortalitate perioperatorie
egală cu cea a nediabeticilor
 ATITUDINE

PREOPERATORIE
 DIABET ZAHARAT TIP 2
Intervenţii chirurgicale minore

Bine echilibrat metabolic cu ADO

- pot rămâne pe tratament cu ADO
- se întrerupe tratamentul cu SU cu
acţiune prelungită şi metforminul

Cu echilibru metabolic nesatisfăcător

- echilibrare cu insulină cu acţiune
scurtă în patru prize (0,5 U/kgC zi)
 DIABET ZAHARAT TIP 2
Intervenţii chirurgicale majore

Toleranţă digestivă, fără cind. alimentaţie orală -

echilibrare cu insulină cu acţiune scurtă, patru
injecţii zilnice (0,5-0,8 U/kgC)

Intoleranţă digestivă, cind. alimentaţie orală -

perfuzare cu soluţii de NaCl 90/00
sau Glucoză 5% sau10% tamponate cu insulină
cu acţiune scurtă
 DIABET ZAHARAT TIP 1

Trataţi cu insulină cu acţiune intermediară

sau prelungită – echilibrare cu insulină cu
acţiune scurtă, patru injecţii zilnice

Trataţi cu insulină cu acţiune scurtă – se

vor administra patru injecţii zilnice
 Intervenţii chirurgicale de urgenţă
1. Intervenţia nu poate fi temporizată
Set analize urgenţă- glicemia, Astrup, Ra, glicozuria, corpi cetonici urinari,
ionograma
Intervenţia se efectuează indiferent de valoarea glicemiei
Perfuzare cu sol. NaCl 9 0/00 sau glucoză 5% sau 10% tamponată cu insulină
cu AS
Soluţii, KCl 7,45%, NaHCO3 8,4% sau 14 0/00 pentru reechilibrare HE şi AB
2. Intervenţia poate fi temporizată câteva ore
a. Pacientul este în cetoacidoză-tratamentul cetoacidozei
b. Nu este cetoacidoză dar glicemia este 200-400mg%
perfuzare cu sol. NaCl 9 0/00 sau glucoză 5% sau 10% tamponată cu insulină
cu AS
După obţinerea unei glicemii 110-150mg%- intervenţia chirurgicală
 ATITUDINEA

INTRAOPERATORIE
Diabeticul să fie primul pe lista operatorie a zilei
Se omite micul dejun
Nu se administrează ADO sau insulină sc.
În timpul intervenţiei perfuzie cu:
- sol. NaCl 9 0/00
-glucoză 5 % sau 10 % tamponată cu
insulină ( 1 U insulină cu AS la 2-3g glucoză în
DZ tip 1 şi 1 U insulină cu AS la 3-5 g glucoză
în DZ tip 2)
Monitorizarea glicemiei la interval de maximum 1- 2 ore
AJUSTAREA SCHEMEI DE PERFUZIE
Glicemia < 60 mg% - glucoză 33% bolus IV

Glicemia 60-70 mg% - sol. glucoză 5% sau 10% netamponată

Glicemia 70-120 mg% - 10 UI insulină cu AS în 500ml glucoză 10%

Glicemia 120-200 mg% - 15 UI insulină cu AS în 500ml glucoză

10%

Glicemia 200-250 mg% - 20 UI insulină cu AS în 500ml glucoză

10%

Glicemia > 250 mg% - 10 UI insulină cu AS în 500ml sol. NaCl 9

0/
00
 INFUZIE INSULINA CU SERINGA
AUTOMATA
Perfuzie cu glucoză 10% ritm 100ml/oră
Glicemie (mg%) Insulină (UI/h)
<80 0
81-100 0,5
101-140 1
141-180 1,5
181-220 2
221-260 2,5
261-300 3
301-340 4
>340 5
SITUAŢII ÎN CARE NECESARUL DE INSULINĂ
CREŞTE
Boli hepatice
Obezitate
Infecţii severe
Tratament cu corticosteroizi
Chirurgie cardiacă

SITUAŢII ÎN CARE NECESARUL DE INSULINĂ

SCADE

Insuficientă renală
Insuficientă hepatică
Denutriţie
Alcoolism
 ATITUDINE

POSTOPERATORIE
Dacă pacientul se poate alimenta
- se mentine tratamentul cu insulină cu
acţiune scurtă sc. până la vindecarea
chirurgicală.
Dacă pacientul nu se poate alimenta
- tratament perfuzabil care să asigure:
aport caloric peste 1000 Kcal /zi (glucoză
10 % sau 20 % tamponată cu insulină)
- aport hidric peste 2000 ml / zi
- soluţii de electroliţi NaCl 90/00, KCl 7,45%,
NaHCO3 8,4% pentru menţinerea echilibrului HE
si AB
- soluţii perfuzabile de aminoacizi şi lipide
CONCLUZII
 DZ tip 2 (fără tratament insulinic)
•intervenţii chirurgicale minore +
•echilibru glicemic bun

Preoperator
-înlocuirea sulfonilureicelor cu durată lungă de acţiune
-internare cu o zi înaintea intervenţiei chirurgicale

Operator
-intervenţie cât mai devreme, în cursul dimineţii
-omiterea micului dejun şi a ADO
-perfuzie cu sol. glucoză 5% sau 10% tamponată cu insulină
-monitorizarea glicemiei la 1-2 ore

Postoperator
-monitorizarea frecventă a glicemiei
-reintroducerea ADO la reluarea alimentaţiei orale
 DZ tip 2 (fără tratament insulinic)
•intervenţii chirurgicale majore sau
•echilibru glicemic precar

Preoperator
-internare cu 2-3 zile înaintea intervenţiei chirurgicale
-echilibrare metabolică, utilizând insulină cu acţiune scurtă

Operator
-intervenţie cât mai devreme, în cursul dimineţii
-omiterea micului dejun şi a injecţiilor de insulină sc.
-perfuzie cu sol. glucoză 5% sau 10% tamponată cu insulină
-monitorizarea glicemiei la 1-2 ore

Postoperator
-monitorizarea frecventă a glicemiei
-introducerea insulinoterapiei sc. la reluarea alimentaţiei orale
-reintroducerea ADO o dată cu vindecarea chirurgicală
 DZ tip 1 / DZ tip 2 insulinonecesitant
Preoperator
-internare cu 2-3 zile înaintea intervenţiei chirurgicale
-echilibrare metabolică, în caz de control glicemic nesatisfăcător

Operator
-intervenţie cât mai devreme, în cursul dimineţii
-omiterea micului dejun şi a injecţiilor de insulină sc.
-perfuzie cu sol. glucoză 5% sau 10% tamponată cu insulină
-monitorizarea glicemiei la 1-2 ore

Postoperator
-monitorizarea frecventă a glicemiei
-administrare de soluţii perfuzabile (NaCl 9‰, glucoză
tamponate cu insulină)
-reintroducerea insulinoterapiei sc. la reluarea alimentaţiei orale