CAZ CLINIC 1

Pacienta de 35 de ani, muncitoare, supraponderala, se plange de

durere retrosternala puternica. La anamneza prezinta de o luna
simptomatologie mai usoara dupa mesele grele sau foarte tarzii.
Pacienta nu ia nicio medicatie.
Care ar fi sfatul farmacistului?

Durerile retrosternale pot avea diverse cauze : ,cardiac,tractul digestiv

superior,afectiuni endocrine, pana la atacuri de panica.
Totusi, pe cel din urma il vom elimina, dat fiind ca pacienta prezinta aceste
simptome indeosebi dupa masa. Simptomele prezente ne duc cu gandul la
boala de reflux gasto-esofagian. Boala de reflux gastro-esofagian reprezinta
totalitatea simptomelor, insotite sau nu de leziuni ale mucoazei gastroesofagiene, care sunt produse de refluxul acidului gastric in esofag.
Manifestarile clinice ale bolii de reflux gastro-esofagian sunt de doua tipuri :
-Manifestari digestive : regurgitatii, dureri de deglutitie, disfagie, dureri
retrosternale;
-Manifestari respiratorii : senzatia de arsura in gat, tuse nocturna,
dispnee respiratorie;
Astfel, durerea retrosternala de origine necardiaca apare frecvent in boala de
reflux, mai ales dupa o alimentatie neadecvata.
Primul sfat, ar fi indrumarea catre un medic specialist cardiolog( pentru
a inlatura orice dubiu cu privire la originea bolii), iar ulterior catre un
specialist gastroenterolog.
Ulterior, pacienta este indemnata sa evite factorii de risc favorizanti ai
acestei afectiuni(excluderea alimentelor iritante ale mucoasei(citrice, cafea,
ciocolata, condimente), renuntarea la mesele copioase si de asemenea
evitarea orelor tarzii, evitarea pozitiei culcat sau a efortului fizic imediat dupa
masa. Pacienta va fi incurajata ca masa de seara sa fie servita cu aproximativ
trei ore inainte de culcare. Ca si tratament farmacologic, in cazul in care
pacienta refuza vizita la medicul specialist, i se vor administra prokinetice
gastro-intestinale( metoclopramid), pe langa antiacide si hiposecretoare
gastrice.
Metoclopramidul, ca propulsiv gastro-intestinal, se administreaza p.o,
10 mg de 3-4 ori pe zi, cu jumatate de ora inainte de masa si la culcare.
Antiacidele de electie sunt reprezentate de oxidul de magneziu si
hidroxidul de aluminiu, iar cele de alternativa sunt reprezentate de
bicarbonatul de sodiu, carbonatul de calciu, trisilicatul de magneziu etc. De
aceea, pacientului i se poate administra produsul farmaceutic Dicarbocalm,
cate un comprimat masticabil la 1-2 ore dupa masa, fara a depasi insa 8 cp
pe zi. Pentru o eficacitate optimia, antiacidele se combina cu acidul alginic,
cu actiune adsorbanta si protectoare a mucoasei gastro-esofagiene.

Inhibitoarele pompei de protoni( de tip omeprazol), se administreaza,

in esofagita de reflux, timp de o luna, cate 40 de mg/zi ; ideal este, ca
produsul sa se administreze dimineta, cu jumatate de ora inainte de masa.
De asemenea, pacientei i se rcomanda ceaiul de galbenele, cate
2-4 cani/zi, precum si produsul Gastrocalm (Dacia Plant), ce contine salcam,
galbenele, lemn dulce, obligeana ,toate acestea determinand normalizarea
secretiei gastrice. Se administreaza cate doua comprimte de trei ori pe zi, cu
jumatate de ora inainte de masa.
CAZ CLINIC 2 :
Pacienta de 63 de ani, istoric de angina pectorala si astm bronsic
prezente. Primeste:
Diltiazem
Aspirina
Beclometazona (inhal)
Teofilina p.o.
Cand este dispneica foloseste un inhalator cu Salbutamol. Este
adusa la spital cu durere toracica, investigatiile indica angina
stabila, endoscopia prezinta esofagita severa de grad C. Cerinte:
1)Care este strategia de tratament pentru esofagita?
2)Medicatia anterioara trebuie revizuita cu acest nou diagnostic?

1:Boala de reflux gastro-esofagian reprezinta totalitatea simptomelor, insotite

sau nu de leziuni ale mucoazei gastro-esofagiene, care sunt produse de
refluxul acidului gastric in esofag. Pacienta este diagnosticata cu esofagita
severa de grad C, ceea ce inseamna ca sunt prezente ulceratii ale mucoasei,
care se intind intre crestele pliurilor mucoasei, dar care cuprind mai putin de
75% din circumferinta esofagiana. In esofagita, tratamentul este repezentat
de prokinetice( de tip metoclopramid, cate 3-4 cp pe zi, cu jumatate de ora
inainte de masa), antiacide(de tipul bicarbonatului de sodiu, hidroxid de
aluminiu) :i se poate adinistra produsul farmaceutic Gaviscon,, cate doua
comprimate masticabile, la jumatate de ora dupa masa, de patru ori pe zi. De
asemenea, in boala esofagiana se administraza si inhibitoare ale pompei de
protoni, de tipul omeprazolului, cate 40 mg/zi dimineata, cu jumatate de ora
inainte de masa.
De asemenea, pacienta trebuie sa serveasca ultima masa cu
aproximativ 3 ore inainte de culcare, sa evite mesele copioase si alimentele
iritante, precum condimentele, citrice, ciocolata sau cafeaua. Va fi incurajata
miscarea, si evitarea repausului imediat dupa masa.

2 : Angina pectoral = afeciune localizat la nivelul toracelui,

cauzat de un debit sangvin insuficient n arterele coronariene .

Farmacoterapia anginei pectorale cronice stabile:
-monoterapie: nitratii;
-biterapie: nitrati+ beta blocant/ nitrat+blocant calcic/ beta blocant+blocant
calcic
-triterapie-rar, in cazuri severe: nitrat + beta blocant + blocant calcic
Diltiazemul face parte din clasa blocantelor canalelor de calciu, inhiband
influxul ionilor de calciu prin membrana celulara in timpul fazei de
depolarizare. Este indicat in angina cronica stabila si vasospastica.
Interactiuni : Teofilina ii creste efectul si toxicitatea; Creste efectul betablocantelor, digoxinului, litiului, carbamazepinei, lovastatinei, anestezicelor,
benzodiazepinei, inhibitorilor de HMG-CoA-reductaza. Efectul diltiazemului
este crescut de cimetidina.
Acidul acetil-salicilic :este un antiinflamator nesteroidian, anlagezic si
antipiretic. In cazul pacientei noastre, actioneaza asupra sistemului
cardiovascular, reducand riscul infarctului de miocard si al mortii subite.
Interactiuni : Antiacidele scad efectul aspirinei; Cresc
hemoragia:Alcool, hparina, trombolitice; Creste efectul warfarinei, insulinei,
hipoglicemiantelor orale, sulfonamidelor; Accentueaza
hipotensiunea:nitroglicerina; Scade efectul spironolactonei, beta-blocantelor,
diureticelor de ansa;
Beclometazona face parte din clasa glucocorticoizilor, prevenind
inflamatia prin inhibarea migrarii leucocitelor polmorfonucleare si
fibroblastilor, combaterea cresterii permeabilitatii capilare si stabilizare
lizozomala. Inhalator, este indicat in tratamentul de intretinere al astmului
sau, la astmaticii ce necesita corticoizi sistemici atunci cand adaugarea unui
produs inhalator reduce sau elimina nevoia de corticoizi sistemici.
Teofilina este un antiastmatic ce stimuleaza SNC, relaxand musculatura
neteda a bronhiilor si vasele sanguine pulmonare(amelioreaza
bronhospasmul), produce diureza, inhiba contractiile uterine, stimuleaza
secretia acida gastrica. Se indica in profilaxia si tratamentului astmului
bronsic.
Salbutamolul este un simpatomimetic ce stimuleaza receptorii beta-2
din bronsii, ducand la bronhodilatatie. Inhalator, se administreaza in atacurile
acute de bronhospasm.
In astmul bronsic sunt INTERZISE antiinflamatoaele inhibitoare COX
neselective ca acidul acetilsalicilic; Acidul acetilsalicilic este, de asemenea si
un medicament cu potential alergizant ce poate agrava astmul alergic.
Astfel, acidul acetilsalicilic trebuie eliminat din schema de tratament a
pacientei.
Bromura de ipratropiu( bronhodilatator anticolinergic) va inlocui
teofilina, dat fiind ca aceasta stimuleaza secretia gastrica. In tratamentul

esofagitei de reflux se indica hiposecretoare gastrice.

Terapia anginei pectorale include, pe langa blocant al canalelor de
calciu si nirati, de aceea se va introduce in schema de tratament si Nitromint
2,6 mg(nitroglicerina), cate doua comprimate/zi.
CAZ CLINIC 3
Femeie de 50 de ani se adreseaza clinicii pentru prima data acuzand
durere epigastrica si tumefiere recenta a membrelor inferioare.
Femeia descrie durerea ca fiind ascutita si localizata si declara ca in
ultimile doua saptamani a revenit frecvent. Cu o saptamana inainte
de a solicita control medical a inceput tratament cu Maalox, care
initial a fost de ajutor dar durerea a persistat si la scurt timp a
survenit tumefierea membrelor inferioare.
Istoricul medical include un diagnostic anterior de insuficienta
cardiaca congestiva si poliartrita reumatoida.
Examenul fizic este nesemnificativ, cu exceptia articulatiilor artritice
ale mainilor si a unor edeme evidente la nivel maleolar.
Anamneza refleta episoade recente de: respiratie dificila si
accentuarea fatigabilitatii.
Tratamentul actual al pacientei include:
Digoxin
Ibuprofen
Maalox
Furosemid
Pacienta declara ca isi administreaza aspirina, o tableta x2/zi
deoarece a aflat din mass-media ca ar fi benefica pentru afectiuni
cardiace.
Medicul recomanda efectuarea hemoleucogramei, determinarea
electrolitilor, determinarea nivelului de digoxina si un test pt
evidentierea sangerarilor oculte in scaun. In urma analizelor s-a
constatat:
-nivelul digoxinei este sub limita
Cerinte:
1)Ce anume poate precipita durerea gastrica?
2)Daca pacienta isi administreaza digoxina ce anume a dus la
nivelurile serice sub-terapeutice?
3)Ce alte variante terapeutice exista?

1: Digoxinul este un tonic cardiac, ce creste forta contractiilor miocardice

(efect inotrop pozitiv) prin cresterea perioadei refractare a nodulului atrioventricular si prin crestera rezistentei periferice.
Se indica in insuficienta cardiaca congestiva, inclusiv datorata congestiei
venoase, edemelor, dispneei, ortopneei, aritmiilor cardiace. Ca si efecte
adverse, asupra SNC prezinta: cefalee, letargie, apatie, dezorientare,
fatigabilitate, depresie; Asupra sistemului CV: aritmii, hTA, bradicardie;
Oftalmice:fotofobie, tulburari de vedere; Asupra sistemului gastro-intestinal:
anorexie, durere abdominala, diaree.
Ibuprofen:Antiinflamator nesteroidian, ce inhiba sinteza de
prostaglandine prin scaderea nivelului enzimei necesare pentru sinteza;
analgezic, antiinflamtor si antipiretic.
Se indica, ca si analgezic, in durerea usoara si moderata, in dismenoree
primaraa, in artrita reomatoida si osteoartrita. De asemenea, se utilizeaza si
pentru actiunea sa antipiretica.
Ibuprofenul scade efectul antihipertensivelor, diureticelor tiazidice,
furosemidului.
Toxicitatea este crescuta la administrare concomitenta de
digoxin, litiu, anticoagulante orale, probenicid. Ibuprofenul determina efecte
adverse gasto-intestinale crescute la administrarea concomitenta de aspirina,
corticosteroizi, AINS, alcool.
Produsul farmaceutic Maalox contine ca substante active, hidroxidu de
magneziu si hidroxidul de aluminiu, fiind un atiacid. Se recomanda in
tratamentul simptomatic determinat de afectiuni eso-gastro-duodenale,
insotite de hiperaciditate, la adulti.
Furosemidul este un diuretic de ansa,, c inhiba reabsorbtia clorului si a
sodiului la nivelul tubilor proximal si distal, precum si la nivelul portiunii
ascendente a ansei Henle.
Se indica in edeme asociate insuficientei cardiace congestive, sindrom
nefrotic, ciroza hepatica, ascita.Ca ai efecte adverse, pacientul poate
prezenta cefalee, fatigabilitate, vertij,iritatie gastrica, pancreatita.
Durerea la nivelul epigastrului este deseori asociata ulcerului gastric,
desi, poate indica si o pancreatita acuta, gastrita acuta, hernie diafragmica
etc.
Studiind interactiunile medicamentelor pe care pacienta si le
administreaza, combinatia ibuprofen-acid actilsalicilic determina cresterea
riscului ulceratiilor si a fenomenelor hemoragice digestive. Astfel, aspirina
trebuie eliminata din schema de tartament.
Ibuprofenul este un inhibitor atat pentru COX-1 si COX-2. De aceea,
este obligatoriu ca el sa fie administrat dupa masa, caci altfel poate precipita
durerile de la nivel abdominal. Neavand suficiente informatii despre modul de
administrare al medicamentelor, presupunem ca si ibuprofenul administrat
incorect poate precipita durerea abdominala.

2: Concentratiile serice de digoxin pot scadea la administrarea

concomitenta de antiacide. In cazul nostru, pacienta si-a administrat Maalox,
ceea ce a dus la scaderea nivelului de digoxin;
3: Poliartrita reumatoida este o boala inflamatorie care afecteaza
articulatiile mainilor si picioarelor, de unde rezulta tumefactii, dureri si
distructie articulara. Astfel, presupunem ca tumefierea membrelor inferioare
reprezinta o consecinta a poliartritei.
Aspirina va fi complet eliminata din schema de tratament.
Oboseala si durerea pe care o acuza pacienta pot fi semne ale ulcerului
gastric sau duodenal. Factorii de risc sunt reprezentati de infectia cu
Helicobacter Pylori, administrarea de AINS si de aspirina (in cazul nostru
pacienta si le administreaza pe abele), consumul de tutun/ alcool, factori
ereditari.
Antiacidele vor fi eliminate din schema de tratament. Se va initia tratament
cu inhibitoare ale pompei de protoni ( omeprazol, pantoprazol, esomeprazol),
in doza standard, de 20 mg x 2/zi. Daca la analize, pacienta prezinta si
Helicobacter Pylori, tratamentul va fi reprezentat de inhibitor al pompei de
protoni, claritromicina 500 mg x2/zi si Amoxacilina 1000 mg x2 /zi.