Evaluarea

si
controlul simptomelor
Diareea

Curs Atestat pentru Medici

Obiective
 Sa descrie 5 cauze de diaree la pacientul din IP
 Sa descrie mecanismul de actiune si efectele adverse
ale medicamentelor pentru fiecare categorie de
antidiareice
 Sa dezvolte un plan de tratament pentru un pacient
cu diaree
 Sa descrie cum prescrie un regim profilactic pentru
pacientul care incepe radio/chimioterapia

Curs Atestat pentru Medici

Definitie
 Eliminarea peste 250 g fecale/24h
 Frecventa crescuta a scaunelor ( mai mult de 3
scaune /zi) sau scaune lichide

 Acuta: <14 zile

 Persistenta: >14 zile
 Cronica >30 zile

 In contextul chimioterapiei, nerecunoscuta si

netratata poate fi fatala.
Curs Atestat pentru Medici
Este diaree?
Pseudodiaree – miscari mai frecvente ale
intestinului dar < 200g/24h

Incontinenta: pierdere involuntara de scaun

Disfunctie a sfincterului anal
Tulburari neurologice
Eliminare produse biologice in afectiuni
rectosigmoidiene
Curs Atestat pentru Medici
Impact pe calitatea vietii
Colici abdominale
Iritatie perianala/peristomala/hemoroizi
Dezlipirea pungii de colostoma/ileostoma
Asteno-fatigabilitate, malabsorbtie
Probleme psihosociale (cost pungi, scutece
absorbante, miros, jena, etc)
Deshidratare tulburari electrolitice :
tulburari de ritm, confuzie, delir…
Curs Atestat pentru Medici
Fiziopatilogie

5-HT4 receptor cheie in motilitatea intestinala

Curs Atestat pentru Medici

Fiziopatologie
Osmotica

Secretorie

Inflamatorie

Dismotilitate
 intestinala
Fiziopatologie
Cauze de diaree la pacientii cu boala
avansata
 Radioterapia  Boli asociate: boala
 Medicatia inflamatorie intestinala
Laxative  obstructie intestinala
Antibiotice subacuta
Antacide  Fecalom
Chimioterapie (5-  Infectii
fluorouracil)
 Carcinoid
 Malabsorptie
 Fistula
 Rezectie extinsa
intestinala  Insuficienta pancreatica
Curs Atestat pentru Medici
Cauze de diaree la pacientii cu boala
avansata
Chimioterapie
Deteriorare a mucoasei intestinale cu pierdere de epiteliu
Creste cantitatea de lichid care paraseste intestinul subtire si care depaseste
capacitatea de absorbite a colonului
La 6-11 zile dupa terapie – descuamare mucoasa intestinala –deshidratare
severa

 5 fluorouracil  Metotrexat+ cisplatin

 Capecitabine
 Irinotecan – in plus efect
colinergic direct = diaree in
timpul sau cateva ore dupa
infuzie
Curs Atestat pentru Medici
Cauze diaree: Osmotica

 abuz laxative
deficit dizaharidaza (intoleranta la lactoza)
antiacide ( Mg2+, Fe2+)

se vindeca prin post alimentar, regim adecvat

Oprirea medicatiei care cauzeaza diaree

Curs Atestat pentru Medici

Osmotica + secretorie:
Sindrom de malabsorbtie
Insuficienta pancreatica
Obstructie limfatica ( limfom, carcinoid…)
Rezectie intestin subtire
Chimioterapia
Suprapopularea bacteriana( sdr. ansa oarba,
diverticuli , hipomotilitate)

Curs Atestat pentru Medici

Cauze diaree: secretorie
 Voluminoasa : 1 – 10 l/ zi

 Tumori endocrine
-- stimuleaza secretia intestinala

VIP, (VIP-om pancreatic, ganglioneurom)

Gastrina+polipeptid+VIP (sdr. Zollinger –Ellison)
Calcitonina+prostaglandina+sbst. P (carcinom medular de
tiroida)
Serotonina+ prostaglandine+kinine (sdr. Carcinoid: tu.
Intestin subtire, tu pancreas ce secreta VIP, carcinoid
bronsic)
Prostaglandine (adenom vilos)
Curs Atestat pentru Medici
Cauze diaree: secretorie
Diareea colegenica
 Malabsorbtia saruri biliare ( rezectie ileala,
postcolecistectomie) acizi biliari dihidroxilati

 Laxative: bisacodil, ulei de ricin, fenolftaleina

 Colita pseudomembranoasa secundara utilizarii

antibiotice ( C. difficile: metronidazole 500 mg tid for
10-14 days)
Curs Atestat pentru Medici
Cauza diaree: inflamatorie
 Produsa prin actiunea citokinelor si mediatorilor de
inflamatie

 Procese maligne ( limfom, adenocarcinom)

 Enterita de iradiere
 Infectii
Bacterii (Mycobacterium avium intracellulare, E.Coli,
Clostridium difficile ..)
Paraziti (Giardia lamblia, Isospora )
Helminti (Strongyloides )

Curs Atestat pentru Medici

Cauza diaree: hipermotilitate
Vagotomie tronculara
Neurogen:
diaree emotionala
Reflexe viscero- viscerale in boli inflamatorii
intraabdominale
Tumori secretante de hormoni (tiroida)

Curs Atestat pentru Medici

Severitate diaree

Curs Atestat pentru Medici

Terapie
 Metode ne-farmacologice
 Educare igiena alimentara
 Rehidratare orala sau parenterala
 Saruri de rehidratare preparate acasa:
• 1 lingura de sare
• 1 lingura bicarbonat de sodiu
• 1 sirop de glucoza
• 200ml concentrat de portocala rosie sau supa de legume
• 800ml apa
• 47 kcal/cana, 515 mg Na+, 164 mg K+
Source: The Cancer Survival Cookbook 1998

 Ingrijirea pielii perianale (aplicarea de unguent sau

pansament uscat pentru a preveni iritatiile).
Curs Atestat pentru Medici
Medicatia include

 agenti formatori de bol fecal: psyllium (Metamucil)

 adsorbanti: Caolin, diosmectita
 agenti antimicrobieni,
 opioide , anticolinergice

Curs Atestat pentru Medici

Terapie
 Codeina : 15 - 60 mg de 4 ori/ zi , inhiba eliberarea
de acetilcolina la nivel plex mienteric max 240mg/zi
 Loperamide, opioid cu actiune periferica
 4 mg initial, apoi 2 mg dupa fiecare scaun neformat ( de 50
de ori mai puternic decat codeina) - maxim 16mg/zi
*pana la 54 mg/24h in paliatie (Alderman J. Diarrhea in Palliative Care, 2nd
Edition. Fast Facts and Concepts. October 2007; 96.)

 bismut subsalicilate (Denol), 30 mL la fiecare ½ ora

pana la 8 doze
 in forma medie de diaree
efect antimicrobian enterotoxigenic E. Coli
Curs Atestat pentru Medici
Terapie
 Octreotid- 50 mg sc la 8-12 h cu titrare pana la
500mg la 8 h s.c. sau 10-80 mg/h in infuzie continua
 Octreotid cu actiune lunga de actiune
20mg i.m./luna

Pentru diareea persistenta, severa, secretorie care necesita

suport hidric parenteral
Blocheaza secretia la nivelul intestinului subtire si in toate
organele secretoare
De linia a IIa, in diareea refractara la doza optima de
loperamid
Curs Atestat pentru Medici
Caolin si pectina – suspensie absorbanta si
agent de formare a bolului fecal
Actiune modesta in diaree
Efectul apare in 48 ore
Interfera cu absorbtia medicatiei orale

Aspirina si Cholestyramina – diareea din

enterita postiradiere

Curs Atestat pentru Medici

Terapie diaree
STEATOREE
Kreon 1-2 cps./fiecare masa+Omeprazol 20-40 mg/zi od

COLEGENICA
Colestiramina 1 g x 4/zi, creste doza cu 4 g/sapt -max 36g/zi

Reevaluare nesatisfactoare-se inlocuieste colestiramina cu

Octreotid s.c. 50µg x 2/zi si se cresc dozele pana la 300-
600µg/zi
POST-COLECTOMIE
 Calciu carbonic 0.5-5g x 4-6/zi
 reevaluare-nesatisfacatoare evaluare alte cauze

Curs Atestat pentru Medici

 Tratament diaree indusa de
chimioterapie

Benson AB, Ajani JA, Catalano Recommended guidelines for the treatment of cancer treatment-induced diarrhea. J Clin
Oncol. 2004 Jul 15;22(14):2918-26.

Curs Atestat pentru Medici

Curs Atestat pentru Medici
Terapie

 Shigella: trimetoprim-sulfametoxazole 160 mg/

800 mg, bid 5 zile, sau ciprofloxacin 500 mg bid 3
zile

 Campylobacter: eritromycin 500 mg qid 5 zile

sau ciprofloxacin 500 mg bid 3 zile

 Clostridum difficile: metronidazole 500 mg tid,

10-14 zile

Curs Atestat pentru Medici

Terapie
 Carcinom medular de tiroida, adenom vilos, enterita iradiere
Indometacin: inhibitor prostaglandina ,75-150 mg/24h
+ Loperamid ( octreotid linia II tratament)

 malabsorbtia sarurilor biliare la pacientul postchirurgical (

rezectie ileala distala)
Cholestyramine (Questran) 4g TID
+ Octreotid daca nu raspunde la tratament

 sindrom Zollinger-Ellison:
Omeprazole: inhibitor pompa protonica

Curs Atestat pentru Medici

Terapie
 diaree severa din sindrom carcinoid, VIP-om, sdr.
Intestin scurt
Octreotide un analog al somatostatinei cu act.
prelungita
inhiba eliberarea de substante secretagoge
200 – 400 ug/zi s.c in 2 -4 doze
Ciproheptadina : 4 mg p.o tid

Curs Atestat pentru Medici

Terapie
rectita radică
Steroizi administraţi rectal – microclisme cu
125mg Hidrocortizon
enterita indusa prin iradiere
Aspirina 300mg la 4 ore (Indometacin)
Cholestyramina 4g tid
asociat cu agenti formatori de scaun -- psyllium
(Metamucil®)
Curs Atestat pentru Medici
Incontinenta fecala -cauze
 Fecalom

 Reducerea capacitatii de retentie (postradioterapie

pt. cc. prostata, chirurgie rectala) - tenesme, scaune
frecvente cantitati mici

 Scaderea perceptiei senzatiei rectale (leziuni maduva

spinarii, scleroza multipla, diabet zaharat, megarect)

Curs Atestat pentru Medici

Incontinenta fecala -cauze
 Slabirea sfincterului anal
extern (sfincterectomie) – fara
senzatie de pierdere fecale
 Slabirea sfincterului anal
intern (afectare nerv prin
invazie tumorala (tu. sfera
genitala fem.)
 Slabirea muschi puborectal
(leziuni maduva spinarii )

Curs Atestat pentru Medici

Tratament incontinenta
Protejarea pielii cu oxid de zinc
Antifungice local
Evacuare periodica a colonului (fecalom,
supraplin?)
Scade fibrele din dieta
Imodium 2mg cu 45 min inainte de masa

Curs Atestat pentru Medici

Concluzie
Diareea in sine nu este un factor de prognostic
dar sechelele date de diaree limiteaza
prognosticul

Curs Atestat pentru Medici

Bibliografie
 Symptom Management of Chemotherapy-Induced Diarrhea: A
Multidisciplinary Approach
http://www.cmecorner.com/macmcm/ons/ons2002_05.htm
 Fallon M, O'Neill B. ABC of palliative care. Constipation and diarrhoea.
BMJ. 1997; 315:1293-6.
 Alderman J. Diarrhea in Palliative Care, 2nd Edition. Fast Facts and
Concepts. October 2007; 96. Available at:
http://www.eperc.mcw.edu/EPERC/FastFactsIndex/ff_096.htm.
 Benson AB, Ajani JA, Catalano Recommended guidelines for the treatment
of cancer treatment-induced diarrhea. J Clin Oncol. 2004 Jul
15;22(14):2918-26.

Curs Atestat pentru Medici