Antihipertensivele Hipertensiunea arterial (HTA) reprezint afeciunea cardiovascular cea mai rspndit n masa populaiei i una dintre cele

mai importante probleme de sntate public, ea fiind factor de risc major pentru ateroscleroza cu localizare n special coronariana, cerebral i renal. Se consider ca valori normale ale tensiunii arteriale (TA) valorile situate ntre 110 130 mmHg pentru TA sistolic (TAs) i ntre 65 - 85 mmHg pentru TA diastolic (TAd). In timp valorile tensionale considerate normale au nregistrat o scadere treptata; aceasta tendin este justificat de creterea incidenei bolilor cardiovasculare la persoane cu TA foarte uor crescut (>140/ 90 mmHg). HTA este definit ca o cretere persistent a TAs i TAd peste valori le de 140/90 mmHg. Pentru diagnosticul corect de HTA este necesar obinerea a minimum 3 seturi de valori tensionale crescute peste normal, masurate (cu respectarea anumitor norme) la interval de cel puin o sptmn. HTA astfel diagnosticat poate fi clasificat dup 2 criterii majore: -criteriul etiologic : HTA esenial (primar sau idiopatic), far o cauz cunoscut i care este cea mai frecvent (75 - 90%) i HTA secundar - unei varieti de cauze; -criteriul cantitativ al valorilor TA, care clasifc HTA n funcie de severitatea ei. Dupa acest criteriu exist mai multe tipuri de clasificri, pentru practic fiind mai folosit o clasificare bazat pe valorile TAd: HTA uoar = 90-104mmHg, HTA moderat =105-114mmHg, HTA sever = peste 115mmHg. Obiectivele generale ale tratamentului antihipertensiv sunt: reducerea valorilor TA ctre limite normale; reducerea morbiditii i mortalitii asociate HTA, inclusiv prevenirea afectrii organelor int; controlul altor factori de risc cardiovasculari modificabili, care pot influena evoluia bolnavului hipertensiv. Durata tratamentului antihipertensiv trebuie s fie indefinit. Oprirea terapiei duce, mai devreme sau mai trziu, la revenirea la valorile pretratament ale TA. Terapia antihipertensiv este administrat unui bolnav de obicei asimptomatic (HTA nu "doare"!) cruia nu numai c nu i mbuntete calitatea vieii prezente, dar i-o poate chiar afecta pe alocuri, ca urmare a efectelor secundare ale medicaiei administrate. Din aceste motive este strict necesar ca la ncepuul oricrui tratament antihipertensiv bolnavului s i se explice gravitatea HTA, complicaiile posibile cu implicaiile lor socio-profe- sionale i necesitatea respectrii tratamentului farmacologic i non farmacologic. Pe de alt parte, medicul trebuie s aleag din nenumratele variante terapeutice pe care le are la dispoziie pe cea care are raportul beneficiu/"risc" (efecte secundare pe termen scurt i lung, pre) cel mai bun. Doar astfel se va asigura compliana (cooperarea la tratament) bolnavului, esenial pentru atingerea obiectivelor iniiale propuse. TA este direct proporional cu produsul dintre debitul cardiac (DC) i rezistena vascular periferic (RVP): TA = DC x RVP. In mod normal TA este meninut, att la normo ct i la hipertensiv prin reglarea, moment de moment, a DC i a RVP prin intermediul a 3 niveiuri anatomice: arteriole (vase de rezisten), venule (vase de capacitana) i inim. Rinichiul, al 4-lea nivel de control,
1

contribuie la reglarea de durata a TA, prin reglarea volumuiui sanguin circulant. Scderea tensional de orice cauz este urmat de obicei, mai repede sau mai lent, de o reacie n lan n care sunt implicate nivelurile anatomice mentionate i care are drept efect readucerea TA ctre valorile normale. Aa dup cum am menionat deja, etiologia HTA eseniale nu este cunoscut, deci un tratament etiologic este imposibil. TA la bolnavul hipertensiv., este reglat prin aceleai mecanisme ca la normotensiv, dar la hipertensiv baroreceptorii i sistemul renal de control par s fie "setai" pentru un nivel superior al TA. Toate antihipertensivele acioneaz prin interferarea unuia sau mai multor mecanisme dintre cele fiziologice enumerate mai sus. Efectul antihipertensiv poate fi obinut prin: 1. Simpatolitice - care scad TA (direct sau indirect) prin reducerea RVP, scderea DC i creterea capacitanei venulare; 2. Vasodilatatoare directe care scad TA prin relaxarea muchiului neted vascular; 3.Blocante ale canalelor calciului - care scad TA prin scderea RVP i a DC 4. Medicamente care blocheaz producerea sau aciunea angiotensinei II care scad TA prin scderea RVP i (potenial) a volumului sanguin circulant; 5. Diuretice - care scad TA prin scderea volumului sanguin i depleionare de sodiu 1. Simpatolitice Aceast grup de medicamente antihipertensive cuprinde mai multe tipuri de substane care au drept aciune comun inhibarea sistemului nervos simpatic. Ele pot fi grupate n mai multe clase: l.Inhibitoare simpatice prin aciune central; 2.Ganglioplegice; 3. Blocante ale terminaiilor simpatice; 4. Blocante adrenergice; 5. Blocante adrenergice. 1. Inhibitoarele simpatice prin actiune central In aceast clas intr medicamente care, prin aciune asupra unor receptori de la nivelul sistemului nervos central, determin scaderea tonusului simpalic periferic. 1.Clonidina (clonidina, haemiton ) este un derivat imidazolinic mecanism de aciune parial elucidat. 1.Se comporta ca un agonist 2 adrenergic cu aciune predominant central, dar i periferic. 1Scderea TA este datorat, probabil n principal, aciunii centrale la nivelul centrului vasomotor, cu scaderea consecutiv a tonusului simpatic periferic. 2.Componenta periferic de aciune rezult de asemenea din acionarea receptorilor 2 presinaptici, cu scderea consecutiv a eliberrii de noradrenalin n fanta sinaptic. Nivelul plasmatic al noradrenalinei scade accentuat (cu aproximativ 80%). 3.Clonidina acioneaz i asupra unor receptori non-adrenergici - receptorii imidazolinici - de la nivelul centrului vasomotor (nucleul reticulat lateral) ceea ce mediaz, de asemenea, efectul hipotensor. 2.Ca o consecin a scderii tonusului simpatic periferic i n oarecare msur a favorizrii efectelor vagale, n afara scderii
2

tensiunii arteriale, clonidina mai determin bradicardizare, scderea inotropismului i a debitului cardiac. 3.Fluxul sanguin scade la nivel splahnic, cerebral, n muchii striai i n piele, 4.dar se menine la nivel renal. 5.Secreia de renina este inhibat. eficacitate moderat, dar poate scdea TA la bolnavii care nu rspund la alte tratamente. Se administreaza oral, 0,10 - 0,60mg/zi , mprit de obicei n 2-3 prize, la bolnavii cu HTA moderat i sever. -Efectul se instaleaz dup aproximativ o or de la administrare i poate dura ntre 8-12 ore. -Clonidina este rar administrat ca terapie unic; de obicei se utlizeaz n asociaii antihipertensive. -Poate fi administrat i transdermic. -Este util i n tratamentul urgenelor hipertensive, n administrare intravenoas, cnd efectul este rapid i de scurt durat. -La injectarea intravenoas efectul hipotensor poate fi precedat de o cretere tranzitorie a TA. O explicatie posibila a acestui feaomen este reprezentat de faplul c dozele maride clonidin i pierd selectivitatea fa de receptorii 2 adrenergici i acioneaz tranzitor i asupra , receptorilor de la nivelul muchiului neled vascular cu vasoconstricie i cretere tensional consecutiv. O alt explicaie ar putea fi stimularea receptorilor 2 postsinaptici periferici, de asemenea cu vasoconstricie tranzitorie consecutiv. RA 1.este n general bine suportat. 2.reacia advers ntlnit cel mai frecvent n condiii clinice este xerostomia (provoac inhibarea secreiei salivare prin mecanism central). 3.Mai poate da sedare, somnolen, 4.constipaie; 5.hipotensiunea ortostatic este rar. 6.Oprirea brusc a medicaiei (mai ales n cazul administrrii dozelor mari) determin apariia unui rebound hipertensiv (cu valori ale TA peste cele de la nceputul tratamentului), nsoit de cefalee, sudoraie, tahicardie, agitaie, tremor. Tratamentul este reprezentat de reintroducerea clonidinei i, dac TA nu poate fi controlat, administrarea de fentolamin n perfuzie intravenoas. De menionat c administrarea de blocante (sau mentinerea tratamentului preexistent) n aceast situaie agraveaz simptomatologia. Este de evitat asocierea clonidinei cu 1alte medicamente bradicardizante (mai ales cu blocante). 2.In timpul tratamentului cu clonidin se recomand evitarea buturilor alcoolice i pruden n administrarea barbituricelor (efecte deprimante centrale sinergice). 2.Metildopa (dopegyt, aldomet) este un analog alfametil al dopa precursor al noradrenalinei. Mact 1.Actiunea hipotensoare este datorat, probabil, unor metabolii ai metil dopei - metilnoradrenalina i metiladrenalina. 2.Acetia au aciune stimulant mai puternica dect a catecholaminelor fiziologice asupra unor receptori 2 adrenergici de la nivelul nucleului solitar i, posibil, al altor formaiuni
3

centrale care controleaz inhibitor smpaticul periferic. 3.determin scderea frecvenei i debitului cardiac (dar ntr-o msur mult mai mic dect clonidina); rezistena periferic total scade, fluxul sanguin renal nu este modificat. produce scderea nivelului plasmatic al noradrenalinei i determin o slab inhibiie a secreiei de renin. Se administreaz de regul oral, n doze de 500mg - 2g pe zi, mprite n 2 - 3 prize la bolnavii cu HTA moderat i sever, de obicei n asociere cu alte antihipertensive. Este avantajoas n HTA cu insuficien renal. RA: 1. poate determina rar sedare (mai des dect clonidina), 2. tulburri depresive, tulburri extrapiramidale, 3 hiperprolactinemic cu ginecomastie i galactoree. 4. Uscciunea gurii, congestia nazal i constipaia sunt mai rare dect n cazul clonidinei. 5. Tratamentul cu doze mari (peste 1g/zi) timp de 6 luni sau mai mult duce la pozitivarea testului Coombs, far semnificaie clinic. Sub 5% din cei cu test Coombs direct pozitiv dezvolt anemie hemolitic, reacie advers care impune oprirea tratamentului. 6. Rar, metildopa poate produce tulburri hepatice, de obicei reversibile, dar care pot merge pn la necroz parenchimatoas. Apariia necrozei hepatice impune oprirea tratamentului. Metildopa este contraindicat la bolnavii cu suferine hepatice (hepatit acut, ciroz) i la cei cu depresie. 3.Moxonidina (physiotens) este un derivat imidazolinic pirimidinic Mec aciunea antihipertensiv este datorat actionrii receptorilor imidazolinici I1 de la nvelul bulbului. Consecutiv are loc 1.o scdere a tonusului simpatic periferic i 2.a concentraiei plasmatice a catecolaminelor. 3.n plus, moxonidina are i o aciune agonist 2 central, de mai mic importana dect a clonidinei, dar care explic parte dintre reaciile adverse, precum sedarea i xerostomia. 4.Efectul deprimant miocardic al moxonidinei este de mai mic importan dect al clonidinei, dar asocierea cu medicamente bradicardizante, precum blocantele, impune pruden. Se administreaz oral n formele uoare i moderate de HTA n doz zilnic de 0,2 0,6mg n 1 - 2 prize. Reaciile adverse 1.mai frecvente la nceputul tratamentului, 2.sunt reprezentate de sedare, somnolen, 3.uscciunea gurii. 4.Moxonidina este de evitat n cazul bradicardiei sinusale severe, al blocului atrioventricular, al bolii de nod sinusal. 2 Ganglioplegicele Mec 1.Ganglioplegicele antagonizeaz competitiv (cu acetilcolina) receptorii colinergici nicotinici de la nivelul neuronilor ganglionari. 2.Ele mpiedic astfel transmisia impulsului nervos prin ganglionii vegetativi simpatici
4

i parasimpatici. 3.Paralizia ganglionilor simpatici anuleaz controlul simpatic vasomotor (tonic i reflex) i cardiostimulator. 4.n urma administrrii ganglioplegicelor are loc o -scdere dramatic a TA, n special n ortostatism , -nsoit de prbuirea fluxului sanguin cerebral, splahnic i renal i -posibil ischemie consecutiv (mai ales n teritoriile afectate de ateroscleroz). -Ganglioplegicele sensibilizeaz cordul la aciunea catecholaminelor , cu creterea riscului de ischemie miocardic i de aritmii. -Ca urmare a blocrii vegetative neselective, reaciile adverse ale ganglioplegicelor sunt foarte variate i uneori severe, contraindicaiile multiple: anemie, insuficien respiratorie, ateroscleroz . Din aceste motive ganglioplegicele sunt utilizate limitat. Trimetafanul este ganglioplegicul 1.utilizat n prezent pentru tratamentul de urgen al diseciei acute de aort (cnd este util i pentru efetul lui bradlcardizant). RA.Un dezavantaj al trimetafanului este reprezentat de dezvoltarea tolerantei dup primele de 48 h de tratament (n. parte datorat dezvoltrii reteniei hidrosaline). 2.Trimetafanul se mai poate utiliza pentru hipotensiunea controlata n timpul unor intervenii chirurgicale , 3.pentru reducerea sngerrii n plag, reducerea pierderilor de snge n diferite intervenii ortopedice i pentru uurarea interveniilor de chirurgie vascular. Trimetafanul se administreaz n perfuzie intravenoas 0,3 - 6mg ; debitul perfuziei se regleaz n funcie de rspunsul hipotensor , efectul fiind astfel relativ uor controlabil. RAntruct poate stimula eliberarea de histamin , trimetafanul trebuie utilizat cu precauie la bolnavii cu istoric de alergii. 3. Blocantele terminatiilor simpatice Substanele acestei grupe blocheaz terminaiile simpatice periferice datarit interferrii disponibilitii neurotransmitorului pentru transmiterea impulsului nervos, cu -scderea (sau suprimarea) controlului simpatic vasomotor i cardiostimulator i -hipotensiune consecutiv. Principalele reprezentante ale grupei sunt guanetidina i rezerpina. 1.Guanetidina Mact 1.ptrunde n terminaiile simpatice periferice folosind mecanismul transportor care asigur recaptarea noradrenalinei. 2.Ulterior guanetidina acumulat stabilizeaz membrana presinaptic , mpiedicnd eliberarea mediatorului n fanta sinaptic. 3.Imediat dup prima administrare se poate produce o acumulare de noradrenalin n fant (ca urmare a ocuprii de ctre guanetidin a sistemului transportor), tradus printrun episod de cretere a TA (evident mai ales n cazul administrarii intravenoase a guanetidinei). C 4.ca o consecin a blocului presinaptic realizat de guanetidin, n afara scderii TA mai apar
5

bradicardie, scderea debitului cardiac, i scderea fluxului plasmatic n teritoriul renal, splahnic i cerebral. Reflexele posturale de adaptare sunt inhibate, ceea ce explic apariia hipotensiunii ortostatice i de efort. RA 1. Guanetidina este un antihipertensiv greu de mnuit terapeutic . Dozele de medicament care realizeaz o scdere minim a TA n clinostatism pot determina hipotensiune ortostatic sever. 2.Din acest motiv, precum i din cauza reaciilor adverse frecvente (unele severe) i a contraindicaiilor foarte largi, guanetidina este n prezent extrem de rar folosit n tratamentul HTA severe sau rezistente la alte tratamente i, de regul, n asociere medicamentoas. 2.Reaciile adverse sunt frecvente: 1. ischemie n teritoriile vasculare aterosclerotice, 2. lipotimie, 3. inhibarea ejaculrii i scderea libidoului, 4. retenie hidrosalin (mecanism compensator al scderii TA), 5. congestie nazal, 6. diaree, 7. bradicardie. 8. Crete sensibilitatea cordului la aciunea catecholaminelor fiziologice, cu creterea riscului de apariie a aritmiilor i a ischemiei miocardice . CI contraindicat n 1. feocromocitom, 2. la bolnavii cu ateroscleroz (poate determina ischemie cerebral, miocardic sau insuflcien renal), 3. astmatici, sau 4. cu insuficien cardiac. 2.Rezerpina Mact 1.inhib recaptarea noradrenalinei i a precursorilor ei metabolici n granulele de depozit din terminaia presinaptic, ceea ce duce la depleionarea depozitelor. 2.Efectul hipotensor este datorat, probabil, interferrii sinapselor att periferice, ct i centrale . 3.Dozele uzuale folosite realizeaz doar depleia parial a neurotransmitorului , astfel nct reflexele simpatice compensatorii nu sunt complet abolite , ca n cazul guanetidinei. 4.Rezerpina traverseaz bariera hematoencefalic ; este posibil ca scderea depozitelor de noradrenalin de la nivelul hipotalamusului posterior s contribuie la scderea TA. 5.Scderea depozitelor centrale de noradrenalin, dopamin i serotonin explic i alte efecte ale rezerpinei (percepute ca reacii adverse): sedare - depresie, tulburri extrapiramidale, hiperprolactinemie. 6.Rezerpina are un efect hipotensor modest, care se instaleaz lent ( este maxim dup cca 2 sptmni de tratament) i este persistent. RA- provoac relativ frecvent reacii adverse 1.Deprimarea cardiac este de mai mic importan dect pentru guanetidin. 2. Rezerpina scade secreia de renin i 3.favorizeaz retenia hidrosalin (mecanism compensator). 4. sedare, tulburri ale somnului,
6

5.depresie, 6.tulburri extrapiramidale, 7.colici abdominale, diaree, reactivarea ulcerului gastroduodenal, 8.congestie nazal. 9.Este contraindicat la bolnavii depresivi, ulceroi, n timpul sarcinii i alptrii. Se administreaz de obicei oral, n tratamentul HTA uoare i moderate, n doze de 0,25 - 0,50 mg/zi n priz unic , de obicei n asociere cu alte antihipertensive. Datorit efectului de lung durat, rezerpina poate fi administrat i intermitent, crescnd astfel aderena bolnavilor la tratament.

4.Blocantele adrenergice

1.In tratamentul cronic al HTA se utilizeaz n prezent doar 1, blocante adrenergice selective precum prazosin, terazosin sau doxazosin. Blocantele adrenergice clasice (fentolamina, fenoxibenzamina) nu sunt folosite n tratamentul HTA eseniale deoarece nu sunt eficiente; nu scad TA datorit mecansmelor compensatorii reflexe - n special datorit tahicardiei induse, care determin creterea debitului cardiac . 2.Se utilizeaz pentru diagnosticarea feocromocitomului , pentru tratamentul bolnavilor cu tumor inoperabil i pentru prevenirea acceselor hipertensive intraoperatorii datorate manevrrii tumorii. 3.In tratamentul cronic al feocromocitomului este utila asocierea cu blocante adrenergice, dar ele trebuie introduse n terapie dup blocant. Administrarea blocanteior far blocante in feocromocitom poate crete periculos de mult TA (prin dominana efectelor de tip 1, adrenergic, rmase neechilibrate prin blocarea receptorilor 2). Prazosin (prazosin, minipress ) ACTacioneaz 1.antagonist selectiv la nivelul receptorilor 1 adrenergici de la nivelul musculaturii netede vasculare , 2.cu scderea rezistenei periferice arteriale i a tonusului venos . 3.Lipsa de aciune a prazosinului asupra receptorilor 2 presinaptici explic lipsa relativ a tahicardiei i a hipersecreiei de renin (prezente la blocantele neselective). Aceasta face ca prazosinul s scad TA n toate situaiile , nu doar n feocromocitom. 4.Prazosinul realizeaz o scdere moderat a TA , mai pregnant n ortostatism , datorit dilataiei venulare i a inhibrii pariale a reflexelor simpatice. Hipotensiunea ortostatica indusa de prazosin este de mult mai mic importan dect n cazul guanetidinei, 5.Fluxul plasmatic renal nu este, practic, influenat; 6.dup cteva zile de tratament apare tendina de retenie hidrosalin (ca mecanism compensator al scderii TA). 7.Prazosinul influeneaz favorabil profilul lipidelor plasmatice : scade concentraia colesterolului total i a LDL colesterolului i crete concentraia HDL colesterolului , efect metabolic care contribuie la reducerea riscului aterogen. Se administreaz oral n HTA esenial i renoparenchimatoas , de obicei n asociere cu un blocant, un diuretic, sau ambele, n doze care variaz ntre 5 - 2 0 mg/zi, n 3 prize.
7

La inceputul tratamenlului, n primele 30 - 60 de minute dup prima administrare se poate nregistra aa-numitul "fenomen de prim doz", caracterizat prin ameeli, palpitaii, lipotimie, rareori sincop , i provocat de hipotensiunea ortostatic aprut . Din acest motiv este recomandat ca prima doz s fie de 1mg sa fie administrat seara la culcare, astfel nct bolnavul s rmn n clinostatism. RA1. n general prazosinul este bine suportat; 2poate provoca hipotensiune ortostatic, 3.cefalee, somnolen, 4.grea, xerostomie, 5.poliartralgii. 6.Rareori starea clinica a bolnavilor anginoi se poate agrava; din acest motiv prazosinul se administreaz n asociaie cu un blocant. Urapidilul 1. -este un 1 blocant selectiv cu aciuni agoniste 2 adrenergice, 2. -slab 1 blocante i 3. -agoniste la nivelul receptorilor 5HT 1A (relativ slabe). Este util oral ca monoterapie (60 - 90mg/zi n priz unic) n tratamentul HTA eseniale moderate i n administrare intravenoas n tratamentul urgenelor hipertensive. . 5. Blocantele adrenergice Blocantele adrenergice au efect hipotensor moderat, maxim dup aproximativ osptmn de tratament Mec1. Mecanismul prin care blocantele scad TA este doar parial elucidat. Printre factorii care contribuie la efectul antihipertensiv al blocantelor sunt 2.scaderea contractilitii miocardice i a debitului cardiac; 3.scderea secreiei de renin, cu scderea consecutiv a nivelului plasmatic de angiotensin II; 4.n plus - par a interveni n mecanismul hipotensor modularea activitii simpatice la nivel central (cu scderea tonusului simpaticului periferic); modificarea sensibilitit baroreceptorilor i, posibil, creterea biosintezei de prostaciclin. IND1. Blocantele adrenergice se utilizeaz n tratamentul HTA uoar pn la sever; 2.sunt deosebit de eficace n tratamentul HTA la tineri, 3.n sindroamele hiperkinetice . 4.Sunt de ales la bolnavii care asociaz HTA i boala coronarian ischemic . Se pot utiliza singure sau n asociaii medicaraentoase (cu un diuretic, un blocant al canalelor de calciu sau un inhibitor al enzimei de conversie). In prezent mai des folosite sunt 1 blocantele selective precum atenololul sau metoprololul. Aparent toate blocantele au aceeai eficacitate antihipertensiv. Ele sunt considerate printre cele mai bine tolerate antihipertensive; reaciile adverse sunt relativ rare i puin periculoase. 1. blocantele cardioselective sunt de preferat la bolnavii care prezint o patologie de natur sa fle agravat prin efectele 2 blocante (astm bronic, boli vasculospastice
8

periferice). Sunt considerate a fi antihipertensive de prim alegere, putnd fi utilizate singure n formele uoare de boal, sau n asociere cu alte antihipertensive n formele moderate i severe. In mod cu totul special asocierea cu vasodilatatoarele directe , pe lng plusul de efect antihipertensiv, antagonizeaz unele dintre reaciile adverse ale vasodilatatoarelor . 2. Vasodilatatoare directe Vasodilatatoarele directe, musculotrope, sunt printre primele medicamente utilizate n tratamentul HTA, hidralazina fiind utilizat din 1953. Aceast clas cuprinde medicamente active oral, precum hidralazinele i minoxidilul, folosite pentru tratamentul cronic, i medicamente active parenteral, precum diazoxidul i nitroprusiatul de sodiu, folosite pentru tratamentul urgenelor hipertensive. 1.Toate vasodilatatoarele directe relaxeaz musculatura neted arteriolar, scznd astfel rezistenta vasculara periferic. 2.Nitroprusiatul de sodiu relaxeaz i vasele de capacitan. 3.Mecanismul vasodilatator nu este pe deplin precizat, dar este atribuabil, cel puin n parte, -stimulrii guanilat ciclazei, cu creterea consecutiv a GMPc n celula muscular neted vasculara (pentru hidralazine i nitroprusiat - pentru acesta posibil i prin monoxidul de azot eliberat) -deschiderii canalelor potasiului, cu stabilizarea potentialului membranar de repaus (pentru minoxidil i diazoxid). 4.Scderea RVP i a TA medii consecutiv vasodilataliei declaneaz mecanisme compensatorii, mediate prin baroreflex i activare simpatic, care se opun efectului hipotensor i tind s readuc TA la valorile iniiale. Fluxul sanguin n teritoriile splahnic, renal, coronarian cerebral este crescut. Mrirea perfuziei renale este avantajoas la bolnavii cu insuficien renal. Apare retenie hidrosalin compensatorie. Creterea fluxului coronarian nu este util terapeutic; mai mult: consumul de oxigen al miocardului crete sub aciunea vasodilatatoarelor datorit tahicardiei semnificative induse reflex i, ca atare, acestea sunt contraindicate ca medicaie unic la bolnavii cu cardiopatie ischemic (pot determina angin pectoral). Creterea fluxului n extremitatea cefalic poate determina eritem facial, congestie nazal i cefalee. Se poate produce agravarea edemului cerebral la bolnavii cu encefalopatie hipertensiv. Pentru contracararea mecanismetor compensatorii vasodilatatoarele directe se administreaz de obicei n asociere cu diuretice i blocante. 1.Hidralazina i dihidralazina (hipopresol ) 1.se administreaz oral, avnd o biodisponibilitate mic (30 - 35%) datorit metabolizrii la primul pasaj hepatic. Metabolizarea se face predominant prin acetilare. Activitatea enzimei acetilante are o distribuie bimodal n populaie , la acetilatorii leni biodisponibilitatea i concentraia plasmatic fiind mai mari. 2.Tratamentul prelungit cu doze mari poate da polinevrite periferice (reversibile, se trateaz cu piridoxin) i un sindrom lupoid caracteristic , mai frecvent la acetilatorii leni.
9

3.Mai rar pot aprea aneniie, leucopenie sau trombocitopenie . 2.Minoxidilul 1.este un vasodilatator oral foarte eficace , al crui efect terapeutic se menine 10-12 ore. 2.Reaciile adverse sunt frecvente i uneori pot fi severe ( retenie hidrosalin major ). 3.Poate provoca hipertricoz care, dei reversibil, poate fi neplcut, dar minoxidilul poate fi folosit, din acest motiv, pentru tratamentul local al alopeciei. 4Poate determina pericardit , mai ales la bolnavii cu insuficien cardiac sau renal. 3.Diazoxidul 1.este nrudit chimic cu diureticele tiazidice, 2.se utilizeaz doar pentru tratamentul urgenelor hipertensive . 3.Are efect hiperglicemiant prin inhibarea secreiei pancreatice de insulin (i, ca atare este contraindicat la diabetici) i 4.favorizeaz hiperuricemia . 5.Retenia hidrosalin este mai puin i mportant fa de celelalte vasodilatatoare, 6.dar diazoxidul poate determina hipotensiune ortostatic importanta . 7.Se administreaz n injecie unic intravenoas n urgenele hipertensive, cnd scade TA n cteva minute. Efectul se menine 4-24 h. 4.Nitroprusiatul de sodiu 1.este un antihipertensiv valoros, dar relativ dificil de mnuit , ntruct administrarea trebuie lacut ntr-un ritm riguros, cu monitorizarea strict a TA. 2.Este de elecie n disecia acuta de aort (mpreun cu un blocant). Aciunea este rapida dar de scurt durat ; ca atare se administreaz n perfuzie intravenoasa. Vasodilataia produs de nitroprusiat este de mare intensitate, ca atare i reaciile adverse consecutive sunt intense. 3.n doze mari poate determina methemoglobinemie . 4.Soluia de nitroprusiat se prepar extemporaneu ; nu trebuie pstrat mai mult de 4 ore i trebuie ferit de lumin (este fotosensibil). Virarea culorii n albastru nchis, rou sau verde semnaleaz alterarea soluiei. 3. Blocantele canalelor calciului Aceste medicamente inhib fluxul ionilor de calciu prin canalele membranare. Exist 3 grupe structurale de blocante ale canalelor calciului: dihidropiridine (DHP); benzotiazepine i fenilalchilamine. Canalele de calciu pot fi mprite n canale receptor-dependente (acionate prin intermediul unor substane agoniste) i voltaj-depcndente (activate ca urmare a modificrii potenialului membranei care le conine). Unele din canalele voltaj dependente pot rmne deschise o perioad relativ lung de timp (au constanta de timp lung) i sunt denumite canale de calciu de tip L ("long time activated calcium channels). Alte canale de calciu pot rmne deschise o perioad mai scurt de timp i au fost denumite canale de calciu de tip T ("transient time activated calcium channels"). Separat de acestca este categoria canalelor de calciu coninute n membranele presinaptice numite canale de calciu de tip N ("neuronal calcium channels"). ,,,-,, , . ,_, Medicamentele numite blocante ale canalelor calciului acioneaz numai asupra canalelor de calciu de tip
10

L, dar exist situsuri de legare distincte pentru dihidropiridine, benzotiazepine i fenilalchilamine. Situsurile de legare pentru DHP sunt exprimate n funcie de potentialul membranar de repaus. La nivelul flbrei musculare netede vascuiare, al crci potenial membranar estc n jur de -30 - 40mV, sunt exprimafe foarte multe situsuri dc legarc pentru DIIP, pe cnd la nivelul celulelor miocardice, la care potenialul membranar de repaus este n jur de -70-90mV, numrul acestor situsuri este foarte mic Aceasta face ca DHP s acioneze foarte puin la nivclul cordului. n anumite condiii, ns, cnd fibrele miocardice sunt parial depolarizate n repaus (prin medicamente, ischemie, etc.) densitatea situsurilor pentru DHP poate crete, astfel nct, n aceste condiii speciale, DHP pot avea i efecte cardiace directe. Situsurile de legare pentru benzotiazepine i fenilalchilamine nu sunt dependente de potenialul membranar de repaus. Mec 1. Blocarea canalelor de calciu, prin scderea influxului transmembranar de calciu, scade concentraia citoplasmatic a acestui ion, ceea ce are drept consecin relaxarea fibrelor musculare netede. Cel mai intens efect se manifest la nivelul fibrelor musculare netede vasculare , cu producerea de vasodilataie, responsabil n foarte mare msur de scderea tensiunii arteriale . 2.n cazul DHP, care in condiii normale acioneaz foarte puin asupra cordului, vasodilataia poate declana o cretere uoar a mecanismelor compensatorii . Se poate produce tahicardie i retenie de sodiu i ap. Tahicardia este ns de mic intensitate, iar reflexele declanatc nu antagonizeaz tendina de scdere a tensiunii arteriale (ca n cazul vasodilatatoarelor directe). 3.n cazul celorlalte blocante de calciu ( benzotiazepine i fenilalchilamine) blocarea canalelor de calciu de la nivelul cordului este intens. 4.Prin acest mecanism ele deprim cordul n ansamblu: scad excitabilitatea, scad conductibilitatea, scad contractilitatea i scad frecvena cardiac 5.i alte fibre musculare netede pot fi relaxate de blocantele de calciu, dar efectul lor este de mai mic intensitate dect efectele manifestate la nivelul aparatului cardiovascular. Relaxarea musculaturii bronice poate fi util la bolnavii cu astm bronic, far ca aceste medicamente s fie considerate antiastmatice. Relaxarea musculaturii uterine poate fi utila la gravidele cu contracii uterine dureroase i la persoanele cu dismenoree. Relaxarea musculaturii gastro-intestinale poate fi cauz de constipaie. Dintre blocantele de calciu, cele mai utilizate n tratamentul HTA sunt dihidropiridinele care sunt mai bine suportate, n special datorit faptului c acioneaz foarte puin asupra cordului . Fenilalchilaminele i benzotiazepinele se utilizeaz ca antihipertensive de obicei la bolnavii care asociaz la HTA i o patologie cardiac stricto sensu (de exemplu aritmii supraventriculare). DHP sunt considerate antihipertensive de prim alegere , fiind utilizate att n monoterapie ca tratament de prim intenie n formele uoare de HTA, ct i n asociere cu alte antihipertensive, n formele moderate i severe de boal . Sunt de preferat la hipertensivii care prezint i alte indlcaii pentru DHP - de exemplu cardiopatie ischemic . Reaciile adverse sunt n general rare i puin periculoase. 1.Cea mai frecvent reacie advers este, probabil, apariia edemelor gambiere . Cel puin n cazul DHP acestea nu sunt datorate decompensrii unei insuficiene cardiace. Este posibil ca edemele s fie datorate unei arteriolodilataii foarte eficiente, care crete fluxul sanguin capilar mai mult dect poate prelua sistemul venos.
11

Aceste edeme gambiere sunt produse, de ascmenea, de ctre benzotiazepine i fenilalchilamine . n cazul acestora, nsa, poate interveni i o decompensare a funciei de pomp a miocardului , prin scderea contractilitii. 2.Alte reacii adverse produse de DHP ca urmare a vasodilataiei sunt mult mai rare i ele se pot manifesta prin flush, cefalce, tahicardie reflex uoar . 3.n cazul fenilalchilaminelor i benzotiazepinelor , la cele de mai sus se adaug reacii adverse cardiace: bradicardie excesiv, scderea conductibilitii, cu bloc atrioventricular sau agravarea unui bloc atrioventricular preexistent, deprimarea contractilitii, eventual cu decompensarea unei insuficiene cardiace. Este de remarcat c aceste reacii adverse sunt identice cu cele produse de blocante la nivelul inimii . Din aceste considerente benzotiazepinele i fenilalchilaminele necesit foarte mult pruden n asocier e cu blocantele. DHP, ns, se pot asocia blocantelor. 1.Nifedipina (nifedipin, adalat, corinfar) - este prima DHP utilizat n practic. In prezent este recomandat folosirea preparatelor retard (10 mg x 2 / zi) deoarece exist studii care au demonstrat creterea riscului de infarct miocardic i a mortalittii la bolnavii care au primit nifedipin cu aciune scurt ca antihipertensiv. Nifedipina cu aciune de scurt durat n administrare sublingual este utilizat n tratamentul u rgenelor hipertensive (cnd i ncepe efectul n mai puin de 3 minute). 2.Amlodipina (norvasc) felodipna (plendil), isradipina (lomir, prescal) i lacidipina (lacipil) sunt DHP de generaie nou, cu aciune prelungit, administrate curent n prezent, n doz unic zilnic , n tratamentul cronic al hipertensiunii arteriale. Nicardipina (antagonil, loxen ) administrata intravenos (inial n bolus lent, ulterior n perfuzie) se utilizeaz n tratamentul urgenelor hipertensive. 3.Verapamilul (verapamil, isoptin, falicard) - principalul reprezentant al grupei fenilalchilaminelor are efect antihipertensiv predominant prin scderea debitului cardiac, dar i prin scderea rezistenei vasculare periferice . Are efectul deprimant cardiac cel mai important dintre toate blocantele canalelor calciului, fiind strict contraindicat n prezenta insuficienei cardiace. 4.Diltiazemul (dilzem, diacordin) se situeaz farmacodinamic ntre dihidropiridine i verapamil. Aciunea deprimant miocardic este mai puin important dect pentru verapamil i mai pregnant dect pentru dihidropiridine. Aciunea vasodilatatoare este mai puternic dect pentru verapamil i mai slab dect pentru dihidropiridine. Se utilizeaz terapeutic ca antianginos i antihipertensiv. 4. Inhibitori ai sistemului renin - angiotensin - aldosteron Sistemul renin - angiotensin aldosteron . El poate fi interferat medicamentos la 4 niveluri n prezent: 1.inhibarea secreiei de renin - prin blocante i alte simpatolitice; 2.inhibarea enzimei de conversie (EC) a angiotensinei I n angiotensin II - prin medicamente inhibitoare ale enzimei de conversie (IEC); 3. blocarea receptorilor pentru angiotensina II - prin antagonitii receptorilor pentru angiotensin i 4.inhibarea efectelor aldosteronului prin medicamente antialdosteronice (efectele antihipertensive ale acestora sunt nesemnificative
12

4.l.Inhibitorii enzintei de conversie In cei aproape 30 de ani care au trecut de la descrierea primului inhibitor al enzimei de conversie (captoprilul, n 1977), IEC au ajuns s reprezinte "moneda forte" n tratamenlul HTA i al insuficienei cardiace , dar s-au dovedit utili (n urma a nenumrate, mari i riguroase studii clinice) n prevenia primar i secundar a bolilor cardiovasculare. Mec 1.IEC, aa dup cum i arat i numele, blocheaz enzima de conversie a angiotensinei I n angiotensin II, enzim care are rol i n degradarea bradikininei. 2.Consecina blocrii EC este scderea cantittii de angiotensin II plasmatice , cu vasodilataie periferic i scderea RVP, dar i cu. reducerea sintezei de aldosteron. 3.IEC inhib, de asemenea, i sinteza local de angiotensin II la nivelul miocardului i al pereilor vasculari. Este explicat astfel i capacitatea IEC de a induce regresia hipertrofei ventriculare stngi i a remodelrii vasculare i miocardice, angiotensina II fiind cunoscut ca factor mitogen la nivelul fibrei musculare miocardice i netede vasculare. 4.IEC induc creterea nivelului de renin plasmatc i, implicit, creterea nivelului de angiotensin I, datorat mecanismului de feed-back negativ exercitat de angiotensina II asupra reninei. 5.Acumularea de bradikinin contribuie la efectul vasodilatator i explic alte efecte (terapeutice sau percepute ca reacii adverse) ale IEC. Astfel, bradikinina: -la nivelul endoteliului vascular favorizeaz sinteza de monoxid de azot i prostaciclin - ceea ce explic i efectul de protecie endotelial al IEC; -la nivelul tractului respirator - favorizeaz sinteza de prostaglandine , explicnd astfel (parial) tusea i angioedemul care pot fi induse de IEC. 6.La dozele administrate n prezent tahicardia produs de inhibitorii enzimei de conversie este nesemniflcativ. Pe scurt, IEC determin scderea TA n principal prin : 1. inhibarea formrii de angiotensin II plasmatic, aciune la care se adaug i indirect - reducerea secreiei de aldosteron, cu inducerea natriurezei; 2. inhibarea degradrii bradikininei i 3. inhibarea local (miocard i muchi neted vascular) a sintezei de angiotensin II. Potena IEC din punct de vedere al efectului hipotensor este diferita de la un compus la altul. FC:Toi IEC se absorb bine dup administrare oral, dar pentru captopril i perindopril absorbia este sczut de alimente. Captoprilul este activ ca atare, toate celelalte IEC sunt prodroguri (necesit transformare hepatic pentru aciune). Toti IEC sunt eliminai predominant renal, cu excepia fosinoprilului i trandolaprilului, care se elimin i biliar. Indicaiile majore ale IEC sunt: 1. insuficiena cardiac, 2. hipertensiunea arterial, 3. infarctul de miocard, 4. renoprotecia. 1.IEC sunt utili n tratamentul HTA , ca medicaie unic sau n asocieri
13

antihipertensive , att n tratamentul de fond, ct i n tratamentul urgenelor hipertensive. 2.IEC sunt utili n tratamenlul insuficienei cardiace deoarece scad pre- i postsarcina ( prin vasodilatatie) i amelioreaz modificrile neurohormonale prezente n insuficiena cardiac congestiv. n plus, prin studii clinice ample i riguroase ( SOLVD, VHeFT II, CONSENSUS, i altele) s-a dovedit c IEC administrai la bolnavii cu insuficien cardiac sunt capabili s previn agravarea bolii, s scad durata de spitalizare i s scad mortalitatea. 3.IEC sunt indicai n tratamentul post infarct acut de miocard - att precoce ct i n tratamentul pe termen lung, datorit efectului de atenuare a procesului de remodelare post infarct a ventriculului stng, precum i datorit reducerii riscului de reinfarctare i reducerii mortalitii ( SAVE, AIRE, TRACE, HOPE). 4.Renoprotecia exercitat de IEC a devenit o certitudine, att n cazul (i mai ales) bolnavului diabetic (hipertensiv sau nu, cu nefropatie manifest sau doar cu microalbuminurie - studiile REIN, MICROHOPE), ct i la bolnavul cu suferina renal de orice cauz (REIN). La aceti bolnavi IEC au sczut proteinuria, rata de progresie a insuficienei renale i mortalitatea. Efectele, nu n totalitate legate de scderea TA, ar putea fi explicate prin dilataia (de ctre IEC) a arteriolei eferente, cu scderea consecutive a presiunii glomerulare . 5.Se contureaz din n ce mai clar rolul de protecie cardiovascular pe care l au IEC. Studii precum HOPE i PROGRESS au dovedit reducerea mortalitii, a riscului accidente vasculare cerebrale i infarct acut de miocard la bolnavii cu risc nalt de evenimente cardiovasculare i care primeau IEC. In tabelul nr. 41.1 sunt prezentai (orientativ) civa dintre cei mai folosii 1EC. Prezentare orientativ a ctorva IEC HTA (doza ICC zilnic uzual - D ozai n i i a l Intreinere mg la 50 25-50(2x sau m g 6,25 Pn 3x) m 1-2 (3x) la 20x2 E n a l a p r i l Enalaprilat 5-20 2,5 Pn Fosinopril Fosinoprila prize (lx 10-40 10 20-40 Perindopri t Perindopril sau2x) 4-8 (1 x) 2 4 l at Quinapril Quinaprilat 10-40 n 1-2 5 10-40(2x) prize n 1-2 Ramipril Ramiprilat 2,5-10 2,5 2,5-5 (2x) prixe RA1.IEC sunt printre cele mai bine tolerate antihipertensive, reaciile adverse impunnd oprirea tratamentului la mai puin de 5% dintre bolnavi. 1.Tusea seac este o reacie advers relativ frecvent, caracteristic grupei. Este atribuit excesului de bradikinin i prostaglandine. 2.Hipotensiunea i hipotensiunea ortostatic (aceasta mai ales la bolnavii care asociaz i insuficien cardiac) pot impune reducerea dozelor sau chiar oprirea tratamentului. Hipotensiunea este favorizat de hiponatremie i diet hiposodat , precum i de terapia diuretic concomitent. Pentru evitarea acestei reacii adverse, administrarea IEC se face ncepnd cu doze mici i dup ntreruperea (temporar) a tratamentului diuretic. 3.Alterarea funciei renale mergnd pn la insuficien renal (reversibil la ntreruperea tratamentului) poate fi precipitat de hipotensiune . Factorul predispozan t
14

Medicame Subst. nt Activ Captopril Captopril

este reprezentat de fluxul plasmatlc renal sczut (premergtor), precum n insuficiena cardiac congestiv sever, n hipovolemie i hiponatremie severe , sau n prezena unei boli renale subiacente, inclusiv n stenoza de arter renal . In aceste condiii filtrarea glomerular este strict condiionat de constricia arteriolei eferente , realizat prin angiotensina II. Accentuarea vasodilataiei arteriolei aferente (sensibila la aciunea bradikininei prin monoxid de azot i prostaciclin) i lipsa vasoconstriciei arteriolei eferente (prin scderea nivelului de angiotensin II) duc la scderea presiunii de filtrare , care mai departe conduce la prbuirea filtrrii glomerulare i insuficien renal consecutiv. 4.Hiperkaliemia poate surveni la administrarea concomitent de suplimente de potasiu, a unor doze mari de diuretice antialdosteronice sau n cazul insuficienei renale. 5.Angioedemul este o reacie advers rar (0,5%), dar care poate pune n pericol viaa bolnavului. Este atribuit excesului de bradikinin. Este posibil apariia unor eruptii tegumentare autolimitate, n special la adminisrarea captopnlului. 6.Neutropenia (pn la agranulocitoz) a fost raportat pentru dozele mari de captopril la bolnavii care asociaza insuficien renal i mai ales colagenoze. 7.Tulburri ale gustului (disgeuzie) cu gust metalic, scderea sau absena discriminrii gustului au fost descrise pentru captopril i sunt atribuite prezenei gruprii sulfhidril n molecul. 8.IEC administrai n trimestrele II i III de sarcin provoac oligohidramnios, ncetinirea sau oprirea creterii fetale , moarte fetal - motive pentru care sunt strict contraindicate n sarcin. 9.Mai sunt contraindicaii pentru IEC: insuficiena renal sever (creatinin este 2,5 3mg/dl ), stenoza bilateral de arter renala sau leziuni echivalente, h ipotensiunea preexistent (TAs <90mmHg), stenoza aortic sever sau cardiomiopatia hipertrofica obstructiv (scad presarcina), hiperkaliemia preexistent. 4.2. Antagonitii receptorilor pentru angiotensina II 1.Primul antagonist al receptorilor pentru angiotensin a fost saralazina, dar care nu a fost utlizat n tratamentul HTA deoarece este ineficienta pe care oral i are proprietti agoniste pariale semnifcative. 2.n prezent, sub denumirea de "antagoniti ai receptorilor pentru angiotensina II" este cunoscut clasa sartaniior: losartan, valsartan, irbesartan, candesartan, telmisartan. 3.Sartanii blocheaz receptorii AT 1, ai angiotensinei II , far s aib efect asupra metabolismului bradikininei, fiind astfel blocani mai seleclivi dect IEC ai efectelor angiotensinei II. 4.In acelai timp au capacitate mai mare dect IEC n a bloca efectele angiotensinei II deoarece exist i alte ci metabolice de generare a angiotensinei II, independente de enzima de conversie. 5.n prezent sartanii au indicafie certa ca medicaie antihipertensiv i sunt din ce n ce mai des utilizai i n tratamentul insufcienei cardiace la bolnavii care nu tolereaz IEC. 6.Antagonitii receptorilor angiotensinei sunt mai bine tolerai dect IEC deoarece ei nu dau tuse i edem angioneurotc . In rest, au practic aceleai efecte secundare i contraindicaii ca IEC.
15

5. Diureticele ca antihipertensive 1.Diureticele scad TA prin 1. scderea volemiei i deci i a debitului cardiac. 2. n plus, ele scad cantitatea total de sodiu din organism , ceea ce este dovedit c se nsoete i de scderea TA. 3. Unele diuretice au i actiune vasodilatatoare direct, determinnd astfel scdere tensional prin scderea rezistenei vasculare periferice. Indapamida (tertensif ) este un diuretic tiazidic non-sulfonamidic cu aciune att duretic ct i vasodilatatoare. 2.Diureticele reduc TA cu 10-15mmHg la majoritatea bolnavilor i pot fi eficace ca terapie unic initial n HTA uoar. n tratamentul HTA moderate i severe se utilizeaz n asociere cu alte antihipertensive. Farmacodinamia, farmacocinetica i principalele diuretice sunt prezentate n capitolul 43, 3.Diureticele tiazidice sunt utile (n afara contraindicaiilor) la bolnavii cu HTA uoar i moderat cu funcie cardiac i renal normale. 4.Diureticele de ans se folosesc de obicei la bolnavii cu HTA sever sau la bolnavii hipertensivi care asociaz insuficien renal cu o rat a filtrrii glomerulare sub 30 40ml/min. Furosemidul injectabil intravenos sau intramuscular este util n tratamentul urgenelor hipertensive. 5.Diureticele antialdosteronice au efect hipotensor modest, dar sunt utile pentru potentarea efectelor natriuretice ale celorlalte diuretice i, eventual, pentru evitarea hipokaliemiei induse de acestea . 6.n cursul tratamentului antihipertensiv cel mai frecvent efect secundar al d iureticelor (cu excepia celor antialdosteronice) este hipokaliemia. 7.Ele pot, e asemenea, determina hipomagneziemie , 8.pot altera toleranta la glucoz, 9. pot rete concentraia lipidelor serice i a acidului uric . Diureticele sunt substante care determina creterea eliminarii de urina ca urmare a inhibarii resorbtiei de electroliti i apa la nivelul tubului renal. La nivelul glomerulului renal (Malpighi) se filtreaza circa 180 litri urina primar/24 ore, cu compozitie asemanatoare plasmei deproteinizate. Din aceasta, circa 99% se reabsoarbe in tubul renal i tubul colector. La nivelul tubului contort proximal circa 70% din Na+ filtrat se reabsoarbe prin: -mecanism transportor in sensul gradientului electrochimic; -reabsorbtie cuplata cu reabsorbtia glucozei, aminoacizilor, acizilor organici, sulfatului i fosfatului; -schimb cu H+. Reabsorbtia Na+ determina reabsorbtia pasiva a echivalentului electrochimic de CI- i reabsorbtia echivalentului osmotic de apa, ceea ce confera reabsorbtiei din tubul contort proximal caracter izoosmotic. In ansa Henle, la nivelul poriunii descendente (subiri) se absoarbe circa 25% din apa filtrata, iar in porfiunea ascendenta (groas) se reabsoarbe printr-un proces de cotratransport 1 Na+, 2CI- i 1 K+. La acest nivel apa nu se reabsoarbe, membrana tubulara fiind practic impermeabila pentru apa, ceea ce determina diluarea progresiva a urinii. In tubul contort distal are loc un cotransport Na+/CI- insotit de echivalentul osmotic de apa. In portiunea terminala a tubului contort distal i la nivelul tubului colector, sub actiunea aldosteronului, se produce reabsorbtia Na+ i eliminarea K+ (deperditie de K+). Tot in tubul contort distal se reabsoarbe Ca2+.
16

In toate segmenteie tubului renal reabsorbtia activa a Na+ spre interstitiu este realizata de o pomp Na+/K+ ATP-az din membrana celulara. In tubii colectori, foarte permeabili pentru ap in prezenta ADH (vasopresinei), are loc reabsorbtia facultativa a apei cu concentrarea urinii. In functie de caracteristicile urinii eliminate i mecanismul de actiune, diureticele pot fi: -diuretice saluretice, care induc o diureza abundenta bogata in sare; -diuretice osmotice, care produc o diureza predominant apoasa; -diuretice antialdosteronice, care actioneaza ca antagoniti ai aldosteronului; -diuretice inhibitoare ale anhidrazei carbonice.

1. Diureticele saluretice actioneaza in principal prin inhibarea reabsorbtiei tubulare a clorurii de sodiu. Furosemidul i acidul etacrinic denumite i "diuretice de ansa" sunt diuretice foarte active care scad reabsorbtia NaCI la nivelul portiunii ascendente a ansei Henle i in mai mica masura scad reabsorbtia izoosmotica a sarii in tubul contort proximal. Diureticele tiazidice de tipul hidroclorotiazidei (nefrix) scad reabsorbtia srii in portiunea terminala a ramurii ascendente a ansei Henle inhiband procesul de dilutie, fapt ce explica dealtfel i de ce urina este concentrat. Diureticele saluretice cresc atat kaliureza (urmare a unui schimb Na+/K+) cat i eliminarea CI- . 2. Diureticele osmotice de tipul manitolului sunt flitrate glomerular dar nu se reabsorb tubular retinand apa prin fore osmotice in toate segmenteie tubului i determinand o diureza predominant apoasa. 3. Diureticele antialdosteronice - spironolactona, triamterenul i amiloridul antagonizeaza efectele fiziologice ale aldosteronului determinand creterea eliminarii urinare a clorurii de sodiu i reinerea in organism a K+ (economisesc K+). Efectul saluretic, relativ slab, devine evident in condiii de hiperaldosteronism. 4. Diureticele inhibitoare ale anhidrazei carbonice, de tipul acetazolamidei (ederen), inhiba secreia de H+ la nivelul tubului contort proximal (urmare a inhibarii carboanhidrazei) scazand consecutiv reabsorbia Na+ i a apei, care raman in urina. Inhibitoarele anhidrazei carbonice produc o diureza modesta, urina devine alcalina i poate apare o acidoza metabolica. Xantinele, in special aminofilina, au aciune diuretica modesta realizata prin creterea circulaiei renale. Diureticele, in special cele saluretice, sunt indicate in: tratamentul edemelor de diferite etiologii (insuficiena cardiaca, sindrom nefrotic, ciroza, insuficiena renala cronica etc.); in faza iniiala a insuficienei renale acute; in diferite intoxicaii medicamentoase; ca antihipertensive (utilizate singure sau asociate altor medicamente). Ca reactii adverse diureticele pot produce, mai ales in cazul folosirii abuzive, urmare a eliminarii excesive de electrolii i ap: Dezechilibre ale homeostaziei ionice, acidobazice i lichidiene. Diureticele saluretice pot produce pierderi acute sau cronice de sodiu, hipokaliemie i alcaloza. Diureticele antialdosteronice pot fi cauza de hiperkaliemie. Homeostazia calcica este influenat atat de tiazide care pot diminua calciuria, agravand manifestarile de hiperparatiroidism, cat i de furosemid, acid etacrinic i triamteren care cresc eliminarea calciului putand duce, mai ales la persoanele in varsta, la negativarea balanei calcice.
17

Tiazidele i mai puin furosemidul favorizeaza reinerea acidului uric in organism, scad tolerana la glucoza, provocand hiperglicemie, de obicei reversibila, Tiazidele favorizeaza creterea lipoproteinelor i colesterolului in sange.

. Furosemidul i acidul etacrinic denumite i "diuretice de ansa" sunt diuretice foarte active care scad reabsorbtia NaCI la nivelul portiunii ascendente a ansei Henle i in mai mica masura scad reabsorbtia izoosmotica a sarii in tubul contort proximal.

18