Medicaţia aparatului cardio-vascular

PROF.DR. LORENA DIMA

 Medicaţia aparatului cardio-vascular

• Medicaţia antihipertensivă (si diuretice)

• Medicaţia antianginoasă
• Medicaţia antiaritmică
• Medicaţia inotrop pozitivă
• Medicatia vasoactiva (vasodilatatoare,
vasoconstrictoare)
 Hipertensiune?

• >140/90 – raspunsul simplu

• Normal <120 si <80 In USA -
modificate
• Stadiul I : 120-139/80 -89 IN 2017
• Stadiul I: 140 -159/90 - 99
• Stadiul II: 160 sau > /100 sau >
Hipertensiune?
H.K. Chopra. Circulation Research. Recent Guidelines for
Hypertension, Volume: 124, Issue: 7, Pages: 984-986, DOI:
(10.1161/CIRCRESAHA.119.314789) © 2019 American Heart Association, Inc.
 De ce tratăm hipertensiunea?
• AVC

• B. Coronariene

• Insuficienta renala

• B. Retina
TA = DC x RVP
Functie
renala
Reglarea tensiunii Functie
renala
arteriale
Volum Tonus Responsivitate Factori Eliberare
sangvin venos musculara SNC renina

Întoarcere
Întoarcere Contractilit. Control Control
miocard nervos Angiontensina II
venoasa
venoasa nervos
Responsivitate
Volum Frecv. vasc. intrinseca
bataie cardiaca

Rezist. vasc.
Debit cardiac
periferica (RVP)

Tensiune arteriala
 Clasele de antihipertensive

• Cu actiune la nivelul SNV simpatic

• Vasodilatatoare

• Cu actiune la nivelul RAA

• Diuretice
Basic & Clinical Pharmacology, 14e. Bertram G. Katzung.
 Antihipertensive cu actiune la
nivelul SNV simpatic

 Inhibitoare prin actiune centrala

CLONIDINA, METILDOPA, MOXONIDINA

 Ganglioplegice
TRIMETAFAN

 Blocante ale terminatiilor simpatice

GUANETIDINA, REZERPINA

 Blocante alfa–adrenergice
PRAZOSIN

 Blocante beta-adrenergice
 Antihipertensive cu actiune la
nivelul SNV simpatic

(1) Prin actiune centrala

(2) Ganglioplegice

(3) Blocante ale termin. simpatice

(4) Blocante a/b adrenergice

 Inhibitoare simpatice prin actiune
centrala (1)
• CLONIDINA, METILDOPA
– Agonisti ai receptorilor alfa2 adrenergici
(Metildopa prin metabolitul său, alfa-metil-noradrenalina, este prodrog)

→ inhiba eliberarea de NA din terminatii nervoase

Altele: GUANABENZ, GUANFACINA (rar)

• MOXONIDINA, RILMENIDINA
– Agonisti ai receptorilor imidazolinici I1 din bulb
– Agonisti mai slabi ai receptorilor alfa2
 Inhibitoare simpatice prin actiune centrala (2)

• Actiune centrală
- la nivelul centrului vasomotor din bulb
→ scad tonusul simpatic periferic
→ favorizeaza reflexele vagale cardioinhibitorii – bradicardie, scaderea fortei de
contractie a miocardului (in special clonidina)
- locus coeruleus
→ sedare
• Avantaje:
- NU modifica fluxul sangvin renal → indicate in hipertensiunea cu insuf. renala
(in asociere cu furosemid, hidralazina)
- Scad activitatea reninei plasmatice (ARP)
 Inhibitoare simpatice prin actiune centrala (3)

• Efecte adverse
– Sedare, somnolenta, depresie
– Constipatie
– Uscaciunea gurii, congestie nazala
– Rebound la intreruperea tratamentului
→ este necesara scaderea treptata a dozelor !!
– Rar: hipotensiune ortostatica, inhibarea libidoului
 Clonidina

• liposolubilitate mare
• t1/2 scurt
• administrare
– oral de 2-4 ori/zi (cp 0.1 mg pana la 0.4-0.6 mg/zi)
– transdermic (Emplastre) – 1/saptamana, sedare <
– iv (rar) – efectul hipotensor poate fi precedat de o
crestere tranzitorie a HTA (prin efect alfa1)
 Clonidina

• Contraindicatii:
– Psihoze depresive
• Prudenta/interactiuni:
– Asociere cu alcool sau alte deprimante SNC
(sinergic)
– Betablocante sau alte bradicardizante
– AD3C pot scadea efectul antihipertensiv
Agonistii alfa 2: Clonidina si metildopa (prodrog)

- alfa 2 agonisti:
• scad acțunile simpaticului
• scad rezistența periferică a tuturor vaselor și scad ritmul cardiac
- utilizări:
• Hipertensiunea ușoară și moderată (clonidina, metildopa)
• Sevrajul opioid (clonidina)
• Tratamenatul hipertensiunii în sarcină (metildopa)
- efecte adverse:
• Testul Coombs pozitiv (metildopa)
• Depresia sistemului nervos central (metildopa, clonidina)
- interacțiuni medicamentoase:
• Antidepresivele triciclice scad efectul antihipertensiv al alfa 2 agoniștilor
Antihipertensive cu actiune la nivelul SNV simpatic

(1) Prin actiune centrala

(2) Ganglioplegice

(3) Blocante ale termin. simpatice

(4) Blocante a/b adrenergice

 Ganglioplegice: Trimetafan

- Blocheaza receptorii N de la nivelul gg. vegetativi S si PS

- Paralizie ganglioni simpatici → anulare control simpatic
- vasomotor (tonic si reflex) si
- cardiostimulator
- Scad marcat si brutal TA, m.a. in ortostatism
- Scad flux sangvin cerebral, splahnic, renal
- Sensibilizarea cordului la actiunea catecolamine – risc aritmii si ischemie
- Paralizie neselectiva a gg. vegetativi, efect brutal
→ reactii adverse frecvente
→ indicatii limitate, in piv:
- hipotensiune controlata
- urgente hipertensive (disectie de aorta)
 Antihipertensive cu actiune la nivelul SNV simpatic

(1) Prin actiune centrala

(2) Ganglioplegice

(3) Blocante ale termin. Simpatice

(neurosimpatolitice)

(4) Blocante a/b adrenergice

 Blocante ale terminatiilor simpatice (1)

• Guanetidina
– Blocheaza terminatiile sinaptice
– Stabilizeaza membrana presinaptica
– Impiedica eliberarea de NA in fanta
– Actiune in periferie (polar, NU patrunde in
SNC)
• Rezerpina
– Impiedica recaptarea NA si a precursorilor in
veziculele de depozit
– Epuizeaza depozitele de NA si precursori
– Actiune in periferie si central
 Blocante ale terminatiilor simpatice (2)

• Guanetidina
– Hipotensiune ortostatica
– Scadere marcata TA → risc fenomene ischemice, tulb ritm
– Slabiciune Contraindicatii:
• Varstnici
– Inhibarea ejacularii, impotenta • Insuficienta renala
– Retentie hidro-salina • Feocromocitom
– Tulburari G-I (diaree)
→ utilizare limitata
• Guanadrel
– Similar guanetidina, < reactii adverse
 Blocante ale terminatiilor simpatice (3)

• Rezerpina
Contraindicatii:
– Hipotensiune ortostatica • Ulcer
• Colita ulcerativa
– Sedare • Depresie
– Depresie • Sarcina
• Alaptare
– Insomnie, cosmaruri • B Parkinson
– Tulburari extrapiramidale (scade depozite
sinaptice de dopamina si serotonina)
Tratamentul se intrerupe cu
– Congestie nazala 2 saptamani inaintea
– Tulburari G-I (diaree) interventiilor chirurgicale

Indicatii: rar, in hipertensiunea usoara-moderata

 Rezerpina

• Depresia psihiatrică reprezintă un efect advers

comun și o contraindicație a reserpinei.
• Reserpina este solubilă în lipide și poate traversa
bariera hemato-encefalică.
• Reserpina este extrasă din rădăcinile plantei
Rauwolfia serpentina.
• Reserpina blochează VMAT (vesicular monoamine
transporter - transportorul monoaminic vezicular).
 Antihipertensive cu actiune la nivelul SNV simpatic

(1) Prin actiune centrala

(2) Ganglioplegice

(3) Blocante ale termin. simpatice

(4) Blocante a/b adrenergice

 Blocante alfa adrenergice (1)

Blocante alfa neselective (fentolamina, fenoxibenzamina) – in feocromocitom

Ca antihipertensive in hipertensiunea esentiala: blocante selective alfa1

Prazosin, Doxazosin, Terazosin, Tamsulosin
- Blocheaza receptorii alfa1 din musculatura neteda vasculara → vasodilatatie
- NU afecteaza receptori alfa2 presinaptici →
→ reducerea tahicardiei reflexe si a hipersecretiei de renina (comparativ cu blocanti
neselectivi a-b)
Urapidil
- Blocant selectiv alfa1 si slab agonist alfa2 si beta1 blocant; efecte 5-HT1A
- i.v. in unele urgente hipertensive
 Blocante alfa adrenergice (2)

• Alte efecte:
– Scad rezistenta la fluxul urinar – ameliorare simptomatica in
retentie de urina (hiperplazie benigna de prostata, cistita
post-radioterapie)
– Pot influenta favorabil profilul lipidelor plasmatice
– NU influenteaza metabolismul glucidic
– Blocarea receptorilor din alte țesuturi provoacă mioză
(pupilele mici) și congestie nazală.
– Receptorii alfa sunt exprimați în fundul vezicii urinare și a
prostatei, iar blocarea lor scade rezistența fluxului de urină.
 Blocante alfa adrenergice (2)

• Indicatii:
– In HTA esentiala sau reno-parenchimatoasa
– Posibil in asociere cu diuretic si beta-blocant
• Reactii secundare/adverse:
– Obstructie nazala
– Mioza
– Hipotensiune ortostatica
– Incontinenta urinara
– Cefalee, somnolenta
– Retentie lichidiana, uscaciunea gurii
– “Fenomenul primei doze” (sincopa)
 Tamsulosin
• Structura diferita
• Bd mare, t1/2 9-15 ore
• Afinitate mai mare pentru subtipurile de receptori alfa 1A (m.n.prostata) si 1D
• Potenta mai mare in inhibare a m.n. de la nivelul prostatei vs m.n.vascular, in cu
alfa1B blocanti
• Profil mai bun de eficacitate si siguranta in hiperplazie benigna de prostata
• Hipotensiune ortostatica
• Risc de complicatii postoperatorii la pacienti operati pentru cataracta –
tratamentul se intrerupe cu 2 saptamani inaintea operatiei
 Blocante beta adrenergice (1)

• Eficacitate dovedita in scaderea incidentei AVC, IMA

• Eficacitate crescuta in asociere cu diuretic
• Efecte implicate in scaderea TA
– Scaderea debitului cardiac
– Scaderea secretiei de renina
– Blocare formatiuni beta adrenergice centrale → ↓ tonus S periferic
– Cresterea sensibilitatii baroreceptorilor
NU fac vasodilataţie!
 Blocante beta adrenergice (2)
- clasificare -

Neselective b1-Selective Act. Smim. Intrins.

(in doze mici) (ASI)

Propranolol Metoprolol Pindolol

Timolol *Acebutolol Acebutolol
Nadolol Atenolol Penbutolol
*Pindolol Betaxolol Cartelol
*Penbutolol Bisoprolol Labetolol (a & b)
*Cartelol Esmolol
*Labetolol (a & b) Nebivolol
Carvedilol (a & b) (Sd. Raynaud)

(Diabet, Astm)
* - Au si ASI
 Blocante beta adrenergice (3)
- indicatii ca antihipertensive -

• HTA cu ARP crescuta (tineri, hipertiroidieni)

• HTA cu cardiopatie ischemica
• HTA cu aritmii
• Feocromocitom (asoc. cu alfa-blocante)
• HTA in anumite cazuri de ICC!!
• Carvedilol - ↓ mortalit. CV
• Bisoprolol
• Metoprolol
• Nebivolol (Europa)
 Blocante beta adrenergice (4)

Reactii adverse Contraindicatii

- Pot favoriza dezvoltarea insuficientei - - Insuficienta cardiaca necontrolata
cardiace - Bradicardie marcata
- Bradicardie - Bloc A-V de grad mare
- Tulburari de cond. A-V (bloc) - Asoc. cu verapamil
- Bronhoconstrictie - Astm, prudenta in BPOC
- Fenomene ischemice periferice - (cele neselective)
- Afectiuni vasculospastice
- Oboseala, sedare, tulburari de somn,
depresie (rar) - Prudenţă la diabetici

- Tulburari ale functiei sexuale

- Favorizeaza rctii. hipoglicemice la diabetici
- ↑ TG plasmatice, LDL
 Blocante beta adrenergice (5)

Reactii adverse

- Fenomene alergice, imunologice

(practolol – Sd. lupoid)
- Fenomene de rebound la intreruperea bruscă !!
 Blocante beta adrenergice (6)

• Propranolol
– Beta-blocant neselectiv
– Bd mica dupa admin. orala (~25%) ← Inactivare la primul pasaj
hepatic
– Reduce fluxul sangvin hepatic → ↓ metabolizare hepatica
(interactiuni medicamentoase)
– In HTA:
• Oral initial: 80mg → uzual: 120-240 mg/zi
• Atenolol
• Oral 50-100 mg/zi doza unica dimineata
• Hidrosolubil, efecte SNC reduse – avantaj varstnici
• Scaderea dozei in IR
• Metoprolol
• Oral 50-300 mg/zi fractionat in 2 prize
 Blocante beta adrenergice (6)

• Carvedilol
• Beta blocant neselectiv cu proprietati
alfa1 blocante
• Proprietati antioxidante
• HTA medie 25 mg/zi fractionat in 2 prize
• Utilizat mai mult in IC (HTA+IC)
 Blocante beta adrenergice (6)

• Nebivolol
• Beta blocant selectiv
• Creste eliberarea de NO – efect
vasodilatator
• t1/2 lung – doza uniza/zi 2.5-10 mg
 Clasele de antihipertensive

• Cu actiune la nivelul SNV simpatic

• Vasodilatatoare

• Cu actiune la nivelul RAA

• Diuretice
 Vasodilatatoare
• Vasodilatatoare directe (musculotrope)
– Eliberare oxid nitric, stimulare GCiclaza
• HIDRALAZINE
• NITROPRUSIAT DE SODIU
– Deschidere canale de potasiu
• DIAZOXID
• MINOXIDIL

• Blocante ale canalelor de calciu

 Vasodilatatoare

• Pot avea specificitate:

– Arteriolara: blocante Ca, hidralazina, prin deschidere
canale K
– Venular: nitrati
– Ambele
• Hipotensiunea ortostatica este rezultatul dilatatiei
venoase (NU arteriolare) - prin blocare alfa1 sau scaderea
tonusului simpatic
 Vasodilatatoare directe (1)

• Relaxeaza m.n. a arteriolelor → ↓RVP

• ↓ TA → reflexe compensatorii
– Simpatice: tahicardie
– RAA: retentie hidro-salina → Se opun efectului antiHTA
→ in tratam. HTA se asociaza cu:
» Beta-blocante
» Diuretice
• Reflexele simpatice – intacte
→ NU produc hipoTA ortostatica/disfunctii sexuale
 Vasodilatatoare directe (2)

• HIDRALAZINE (HIDRALAZINA, DIHIDRALAZINA)

– Reactii adverse – relativ frecvente
• Cefalee, ameteli ← vasodilatatie
• Tahicardie, palpitatii, angina, transpiratii
• Sd. Lupoid (acetilatori lenti) – atc antihistone
(pozitiv in 75% din cazurile de sd.lupoid indus
medicamentos)
• Hidralazina orală este adesea utilizată în tratamentul hipertensiunii
refractare la alți agenți terapeutici.
• Hidralazina administrată intravenos împreună cu labetalolul administrat
intravenos, este considerat tratamentul de primă linie pentru puseuri de
hipertensiune, hipertensiune severă în timpul sarcinii și în perioada
postpartum.
• Conform ghidurilor American College of Cardiology din 2019, nitrații cu doză
fixă și cu acțiune prelungită și hidralazina pot fi administrate la persoanele
afro-americane cu insuficiență cardiacă severă (clasele III și IV ale New
York Heart Association) cu fracție de ejecție redusă (HFrEF), care primesc
deja un inhibitor de enzimă de conversie a angiotensinei (ACE), un antagonist al
receptorilor de angiotensină (ARB) sau un inhibitor al receptorilor de
neprilizină (ARNI), plus un beta-blocant.
• Lupus indus medicamentos este un fenomen autoimun în care
expunerea la un medicament duce la dezvoltarea unor caracteristici
clinice similare cu lupus eritematos sistemic (LES).
• Procainamida și hidralazina au cea mai mare incidență de a cauza
lupus indus medicamentos.
• Anticorpii anti-histone sunt prezenți în 75% dintre cazurile de lupus
indus medicamentos.
• Artralgia este frecventă și adesea este primul simptom, prezentându-
se în până la 90% din cazuri. Simptomele constitutive, inclusiv mialgia,
febra și pierderea în greutate, sunt, de asemenea, comune. Implicarea
cutanată este frecventă și poate include fotosensibilitate,
purpură,eritem nodos, eritem malar și erupție subacută cutanată
specifică lupusului eritematos subacut (SCLE).
 Vasodilatatoare directe (3)

• NITROPRUSIAT DE SODIU
- Solutie instabila → numai iv
(preparat extemporaneu)
- Indicatie: urgente hipertensive, piv
- Reactii adverse:
- Tahicardie reflexa
- Hipotensiune severa
- Intoxicatie cu tiocianat, metHb-emie
 Vasodilatatoare directe (3)

Deschidere canale K → eflux K → hiperpolarizare → relaxare m.n.

• MINOXIDIL
– Indicatie:
• HTA grava, rezistenta
(insuf. renala)
– R. adverse – frecvente, severe
• Tahicardie
• Retentie H-S
• Hirsutism (util topic in alopecie)
• DIAZOXID
– Indicat pentru corectarea rapida a HTA
– Inrudit cu tiazide → efect hiperglicemiant, hiperuricemiant
 Vasodilatatoare directe (4)

• FENOLDOPAM
– Mecanism unic: Agonist al receptorilor dopaminergici D1
– Vasodilatatie arteriolara
– diureza
– Indicatii – in piv
• HTA postoperatorie
• Urgente HTA
 Teaching Points

• Cele mai des întâlnite efecte ale fenoldopam includ eritem facial,
hipotensiune și tahicardie.
• Modificările segmentului ST pe ECG sunt frecvente în timpul administrării
fenoldopam.
• Fenoldopam este administrat continuu prin perfuzie intravenoasă.
• Fenoldopam se leagă de receptori periferici de dopamină de tip D1.
Acești receptori sunt proteine G-stimulatoare transmembranare care
cauzează o creștere a AMPc atunci când sunt activați. Creșterea AMPc
activează proteinkinază A(PKA). PKA fosforilează lantul ușor al miozinei,
inactivându-l. Inactivarea MLCK duce la relaxarea mușchilor netezi
vasculari și la scăderea presiunii sanguine.
 Vasodilatatoare

• Vasodilatatoare directe (musculotrope)

– Eliberare oxid nitric, stimulare GCiclaza
• HIDRALAZINE
• NITROPRUSIAT DE SODIU
– Deschidere canale de potasiu
• DIAZOXID
• MINOXIDIL

• Blocante ale canalelor de calciu

 Blocante ale canalelor de calciu

Inhiba influxul de Ca prin canale de Ca

de tip L, voltaj dependente
– Vasodilatatie arteriala
– Deprimare cardiaca
– Efect antiaterosclerotic
 Blocante ale canalelor de calciu (2)
- clasificare -

• Dihidropiridine: Nifedipina
Amlodipina, Felodipina, Lercanidipina, Lacidipina
– Vasoselective

• Benzotiazepine: Diltiazem

• Fenilalchilamine: Verapamil
– Predomina efectul cardiac
 Blocante ale canalelor de calciu (2)

• Indicatii ca antihipertensive
– HTA in toate stadiile
– HTA si angina pectorala
– HTA si tahiaritmii supraV (verapamil)
– HTA si boli vasculare periferice
– HTA si hipercolesterolemie, DZ
– HTA si astm
– HTA si boli renale
Blocante ale canalelor de calciu (3)
 Blocante ale canalelor de calciu (4)

• Dihidropiridine: Nifedipina
– La nivelul m.n. vasculare → ↓RVP
– Administrare:
• Perlingual/Sublingual – in urgente hipertensive – 10 mg
!! NU in tratament cronic cea cu durata scurta
• Oral – preparate retard – 20 mg x 2/zi
– Efecte adverse:
• Cefalee, Bufeuri vasomotorii (flushing), edeme
• Tahicardie reflexa
• Hiperplazie gingivala
• Altele: Felodipina
• Amlodipina, Lacidipina, Lercanidipina – 1doza/zi
• Nimodipina – efect protector cerebral
 Blocante ale canalelor de calciu (5)

• Fenilalchilamine: Verapamil
– Predominant la nivel cardiac → ↓ debit cardiac
– Administrare:
• oral 80-160 mg de 3 ori pe zi
• F. retard 120-240 mg x 2/zi
– Efecte adverse:
• Cefalee, constipatie
• Bradicardie, tulb. De cond. A-V
• NU tahicardie reflexa
– Prudenta la asociere cu:
• Beta-blocante, alte deprimante cardiace
• Digitala: ↑ conc. plasmatica digitala
 INTERACTIUNE CU CLARITRO
• The results, presented here at Kidney Week 2013, were also published online November 9
in JAMA to coincide with their presentation.
• Clarithromycin is an inhibitor of the cytochrome P453A4, the enzyme that metabolizes
calcium-channel blockers. Previous research has shown that the antibiotic can send blood
concentrations of calcium-channel blockers soaring by as much as 500%.
• A warning from the US Food and Drug Administration states that "serious adverse reactions
have been reported in patients taking clarithromycin concomitantly with CYP3A4
substrates, which includes hypotension with calcium-channel blockers metabolized by
CYP3A4 (such as verapamil, amlodipine, diltiazem).“
• Because azithromycin is only a weak inhibitor of CYP34A, the type of intensification of the
calcium-channel blocker that occurs with clarithromycin is not expected.
 INTERACŢIUNE CU SUCUL DE GREPFRUIT

• GREPFRUIT – inhibitor enzimatic

– diltiazem
– felodipina
– lercanidipina
– Nifedipina
– nicardipina
– nimodipina
– nitrendipina
 Clasele de antihipertensive

• Cu actiune la nivelul SNV simpatic

• Vasodilatatoare

• Cu actiune la nivelul RAA

• Diuretice
 Antihipertensive cu actiune la nivelul RAA

• Inhibitori ai enzimei de conversie (ACEI)

Captopril, Enalapril
Lizinopril, Perindopril,
Ramipril, Quinalapril,
Fosinopril, Trandolapril

• Antagonisti ai receptorilor pentru

angiotensina II
(de tip AT1)
Sartani –
• Inhibitori renina: Aliskiren
 Antihipertensive cu actiune la nivelul RAA

Angiotensina II
- Vasoconstrictie sistemica
- Stimuleaza eliberarea de aldosteron
- Stimuleaza eliberarea de ADH
- Faciliteaza eliberarea de NA si inhiba
recaptarea de NA →
↑ functia simpatica
- Stimuleaza hipertrofia vasculara si cardiaca
 Inhibitori ai enzimei de conversie (ACEI)

Efecte utile in HTA

- Impiedica efectele
A II
- Acumulare de BK
 Inhibitori ai enzimei de conversie (ACEI)

• Indicatii ca antihipertensive
– Utilizare larga, beneficii dovedite in ↓mortalitatii,
morbiditatii
– HTA cu insuficienta cardiaca – efect miocardoprotector
– HTA cu nefropatie diabetica
– Post IMA
 Inhibitori ai enzimei de conversie (ACEI)

• Reactii adverse Contraindicatii

– In general bine suportate –Stenoza artera renala bilaterală!!
– Tuse seaca (exces BK) –Sarcina
– Tulburari de gust (disgeuzie) - (Insuficienta renala – relativa)
– Edem angioneurotic (BK) – risc mai
mare la rasa neagra
– obstructie nazala, eruptii cutanata
– Insuficienta renala functionala
– Hiperkaliemie
– Toxicitate fetala
– Neutropenie (rar)
● PERINDOPRIL ● TRANDOLAPRIL
(Prestarium) (Gopten)
● FOSINOPRIL ● BENAZEPRIL
(Monopril) ● QUINAPRIL
● ZOFENOPRIL (Accupro)

(Zomen)
● RAMIPRIL ● CILAZAPRIL
(Tritace) ● ENALAPRIL
● LISINOPRIL (Renitec)
(Ranolip) ● CAPTOPRIL
 Antagonisti ai receptorilor
pentru angiotensina - Sartani

LOSARTAN, VALSARTAN, EPROSARTAN,

IRBESARTAN, TELMISARTAN
- Avantaje comparativ cu ACEI
- Efecte adverse mai reduse
- NU tuse, edem angioneurotic
 Sartani

• Indicatii
– HTA
– IC
– Nefroprotectie in DZ (scad proteinuria)
– Post IMA
 LOSARTAN (Cozaar)
 VALSARTAN (Diovan)
 CANDESARTAN (Atacand)
 IRBESARTAN (Aprovel)
 TELMISARTAN (Micardis, Pritor)
 EPROSARTAN
 OLMESARTAN (Santini)
 AZILSARTAN (Edarbi)
 Antagonisti ai reninei

• Aliskiren
– NU determina cresterea compensatorie a sintezei
de renina
– Nu interfera cu BK
– Hiperpotasemie
– NU se asociaza cu: chinidina, verapamil,
ciclosporina
 Clasele de antihipertensive

• Cu actiune la nivelul SNV simpatic

• Vasodilatatoare

• Cu actiune la nivelul RAA

• Diuretice
 DIURETICE

• cresc procesul de formare a urinei, diureza

• clase
– Diuretice de ansă
– Diuretice tiazidice
– Antialdosteronice
– Inhibitoare ale anhidrazei carbonice
– Diuretice osmotice
 FORMAREA URINEI

• Filtrare
• Secreţie
tubulară
• Reabsorbţie

Henry Hitner & Barbara Nagle. Pharmacology. McGraw-Hill 2012

 Filtrare glomerulară

Henry Hitner & Barbara Nagle. Pharmacology. McGraw-Hill 2012

 Tub contort proximal

• 70% din Na + reabsorbit

• Na+ atrage Cl-, NaCl atrage apa
• reabsorbţie izoosmotică a sării şi a apei
• schimb cationi: Na+ cu H+ via anhidraza
carbonică
• secreţie acizi şi baze slabe în urină
 Tub contort proximal

• reabsorbţie izoosmotică
aminoacizi, glucoză, cationi
• schimb cationi: Na+ cu H+ via
anhidraza carbonică (CAH)
• secreţie acizi şi baze slabe în
urină
• Transport acid uric
K. D. Tripathi. Essentials of Pharmacology for Dentistry . Jaypee Brothers Medical Publishers 2005
 Ansa lui Henle

• porţiunea ascendentă –
impermeabilă pentru apă
• 25% din Na + reabsorbit
• mecanisme de simport
– Na +K + /2Cl –
– Na +Cl –

 principalul loc de reabsorbţie a

Ca şi Mg

DIURETICE DE ANSĂ
 Tubul contort distal
• 5% din Na + reabsorbit
• schimb cu K + şi H+
– controlate de aldosteron
• Calciul reabsorbit sub controlul
PTH

DIURETICE DE TIP TIAZIDIC

 Tubul colector

– Segment medular:
• Reabsorbţie a apei fără sare
– controlată de ADH
 DIURETICE

• cresc procesul de formare a urinei,

diureza

• Teoretic, 2 mecanisme:
– creşterea filtrării
– scăderea reabsorbţiei
 DIURETICE
• Diuretice de ansă
• Diuretice tiazidice
• Antialdosteronice
• Inhibitoare ale anhidrazei carbonice
• Diuretice osmotice
Indicate pentru:
- Mobilizarea edemelor
- Profilaxia insuficienţei renale
- Hipertensiune arterială
 DIURETICE
• Mobilizarea edemelor

Lüllmann, Color Atlas of Pharmacology © 2000 Thieme

 DIURETICE

• Diuretice de ansă
• Diuretice tiazidice
• Antialdosteronice
• Inhibitoare ale anhidrazei
carbonice
• Diuretice osmotice
 Diuretice de ansă

FUROSEMID BUMETANIDA
Inhibă mecanismul de
transport Na+K+/2Cl- in
segmentul ascendent al
ansei Henle
ACID
TORSEMID
ETACRINIC
 Diuretice de ansă

• La nivelul ansei ascendente

• Acţiune intensă
• Efect
– rapid şi de scurtă durată
– dependent de doză

 Cresc în mod caracteristic fluxul sangvin renal

 Diuretice de ansă

- Inhiba co-transportorul Na+, K+, 2Cl-

- Inhibă reabsorbţia de Na

- Cresc excreţia K+

- Cresc excretia cationilor divalenti

Mg++ şi Ca2+
- Acidifierea urinii

Alte efecte:
- ↑ flux sg. renal (PG?)

- iv: venodilataţie→↓preS
 Diuretice de ansă - indicaţii
– Intravenos – scad brusc volemia şi TA
• Criza hipertensivă
• EPA
• Anumite intoxicaţii acute
medicamentoase
• Hipercalcemie acută
– Oral
• Toate tipurile de edeme (exc: edem
inflamator) lipsă de răspuns sau contraindicaţii la tiazide
• HTA în prezenţa IR
 Efecte adverse Contraindicaţii

• deshidratare, hTA posturală  hipovolemie

• Dezechilibre electrolitice  deshidratare
– hipopotasemia – !!!în IC  hipopotasemie marcată
(digitala), asoc. cu gc  intoxicaţie digitalică
• Clorură de potasiu  hipomagnezemie marcată
– hipomagnezemie  ciroza decompensată
– scăderea calcemiei – agravare
tetanie latentă (rar- Ca e reabs
activ in TCD)
– Deficit Na+/- alcaloză metabolică
 Efecte adverse Contraindicaţii

• Hiperuricemie (f rar)  Gută - relativ

• Hiperglicemie (f rar)  Diabet - relativ
• Ototoxicitate  NU se asociază cu AB
– la doze foarte mari (IR) aminoglicozidice/alte otoxice
• Hiperaldosteronism secundar
– asociere antialdosteronice
 ALERGIE LA SULFONAMIDE
– administrare discontinuă

• Posibil interactiune cu AINS prin

scaderea sintezei de PG – poate deveni
 NU se amestecă în seringă cu
semnificativ in conditii de sd nefrotic
sau ciroza hepatica soluţii acide
• Hiperaldosteronism secundar
– asociere antialdosteronice
– administrare discontinuă
 Diuretice de ansă
BUMETANIDA
FUROSEMID
Oral, abs. mai bună
Oral sau iv
40 x potenţa furosemidului
Oral 50% abs.
0.5-2 mg
20-80 mg

TORSEMID
ACID ETACRINIC
Oral
Similar furosemid
tp ½ mai mare
50-200 mg
2.5-20 mg
 DIURETICE

• Diuretice de ansă
• Diuretice tiazidice
• Antialdosteronice
• Inhibitoare ale anhidrazei
carbonice
• Diuretice osmotice
 Diuretice tiazidice

BUTIZIDA
HIDROCLOROTIAZDA
CICLOTIAZIDA
(Nefrix®)
POLITIAZIDA

INDAPAMIDA CLORTALIDONA
(Tertensif®) CLOPAMIDA
 Diuretice tiazidice

• Inhibă reabsorbţia sării fără apă

• La nivelul tubului contort distal
• Acţiune de intensitate
moderată, relativ durabila
 Diuretice tiazidice

• Inhibă cotransportorul responsabil

de reabsorbţia Na şi Cl
• Stimuleaza reabsorbţia Ca
• Urina concentrată in Na, Cl, K, Mg
DAR săracă în Ca
• La doze mari inhibă anhidraza
carbonică
Comparaţie diuretice de ansă - tiazide
 Comparaţie diuretice de ansă - tiazide

DIURETICE DE ANSĂ TIAZIDE

 Indicaţii

• Edeme cardiace, renale, sau hepatice

• Insuficienţa cardiacă cronică
• HTA
• Hipercalciuria idiopatică
• Diabet insipid rezistent la vasopresina (nefrogen)
 Efecte adverse Contraindicaţii
(relative)
• Dezechilibre electrolitice  hipovolemie, deshidratare
– hipopotasemie (<)  hipopotasemie marcată

– creşterea calcemiei  hipercalcemie

– Deficit Na+/- alcaloză  hipomagnezemie marcată
metabolică (<)  ciroza decompensată
 Hidroclorotiazida
• Efecte adverse
– Dezechilibre H-E
• hKE, hMgE
• Deficit Na+/- alcaloza metabolica (m.rar)
• HCaE si hipofosfatemie (rar)
• Deshidratare →hTA posturala
– Hiperuricemie
– Hiperglicemie si agravare diabet
– Hipercolesterolemie
– Ototoxicitate
– R.alergice
 Efecte adverse Contraindicaţii

• Hiperuricemie  Gută

• Hiperglicemie  Diabet

• Pot agrava IR  Insuficienţă renală

• Hiperaldosteronism secundar
– asociere antialdosteronice
– administrare discontinuă
• Hipercolesterolemie
• parestezii, spasme musc
 Diuretice de tip tiazidic

HIDROCLOROTIAZDA INDAPAMIDA
(Nefrix®) (Tertensif®)
Oral 25–100 mg Oral 2.5 mg
Durata efect: 12 ore Durata efect: 24 ore
 DIURETICE

• Diuretice de ansă
• Diuretice tiazidice
• Antialdosteronice
• Inhibitoare ale anhidrazei
carbonice
• Diuretice osmotice
 Diuretice antialdosteronice

SPIRONOLACTONA TRIAMTEREN

AMILORID
 Diuretice antialdosteronice
• Acţiune diuretică slabă
• Diuretice care economisesc K
• La nivelul TCD şi canal colector
 Acţiune
– prin antagonism competitiv cu
aldosteronul (spironolactona)
– contrară aldosteronului prin blocarea
canalelor de sodiu (amilorid şi
triamteren)
 Spironolactona
• Indicaţii
– Hiperaldosteronism primar
– Hiperaldosteronism secundar
– Insuficienţa cardiacă 25-50 mg/zi
• Impiedica efectele negative ale stimul. RAA
• Favorizeaza efectele peptidei natriuretice atriale
• Efect miocardoprotector (inhiba fibroza)
– Asociate diureticelor de ansa sau tiazide
pentru reducerea hKE
 Spironolactona
 Atenţie!
• R. Adverse
 Asociere cu betablocante,
– hiperpotasemie ACEI
 NU se asociază cu
– acidoză metabolică
administrarea de potasiu
– ginecomastie
 DIURETICE

• Diuretice de ansă
• Diuretice tiazidice
• Antialdosteronice
• Inhibitoare ale anhidrazei
carbonice
• Diuretice osmotice
 Inhibitori ai anhidrazei carbonice

Acetazolamida
• Acţiune diuretică slabă
• La nivelul tubului proximal
• Alcalinizează urina
• Indicaţii limitate
– Pt alcalinizarea urinii
– Epilepsie
– Alcaloza metabolică
– Glaucom
– Acute mountain sickness
Dorzolamida
 Inhibitori ai anhidrazei carbonice

Acetazolamida
• Efecte adverse
– Bicarbonaturie și acidoză
– Hipokaliemie
– Hipercloremie
– Parestezii
– Litiază renală
– Hipersensibilitate la
sulfonamide
 DIURETICE

• Diuretice de ansă
• Diuretice tiazidice
• Antialdosteronice
• Inhibitoare ale anhidrazei
carbonice
• Diuretice osmotice
 Diuretice osmotice

 la nivelul tubilor colectori

 echilibrează pco între lumen
şi medulara renală
 Manitol

 Indicaţii
 Status oliguric • Contraindicaţii
(rabdomioliza)
– IRA
 Fazele precoce IRA, cu
– Anurie
prudenţă
 Intoxicaţii acute
– IC decompensată, EPA
 Edem cerebral
 Glaucom acut congestiv
 INDICATIILE ANTIHIPERTENSIVELOR
CARACTERISTICILE MEDICAMENTELE INDICATE MECIAMENTELE CELE MAI PUȚIN
PACIETULUI INDICATE
Vărsta peste 65 ani ARB, ACEI, CCB, diuretice tiazidice Clonidina, beta-blocante

Origini africane diuretice tiazidice, CCB Beta-blocante

Sarcină Metildopa, Labetalol ACEI, ARB, aliskiren
Angină pectorală Beta-blocante, CCB Hidralazina, minoxidil
Insuficiență cardiacă congestivă ACEI, ARB, beta-blocante, antagonisti de Hidralazina, minoxidil
aldosteron
Infarct miocardic ACEI, ARB, beta-blocante, diuretice tiazidice sau Verapamil
de ansa
Prevenția AVC ARB, ACEI, CCB, diuretice tiazidice

Boli renale ACEI sau ARB

Diabet ACEI, ARB, CCB, diuretice tiazidice

Astm Antihipertensive
CCB, ACEI, ARB, diuretice tiazidice Beta-blocante

Hiperplazie incipientă benigna de prostată Alfa-blocante

Migrenă Beta-blocante, CCb

Osteoporoză Diuretice tiazidice

Hipertensiunea arterială cronică (preexistentă) în sarcină este adesea tratată cu metildopa sau labetalol, în timp ce
 Folosirea atihipertensivelor la pacientii cu
comorbiditati
INDICATII MEDICAMENTELE POTRIVITE
Angina Beta-blocante, CCB
Diabet ACEI, ARB
Insuficienta cardiaca ACEI, ARB, betablocante
Post infarct miocardic Beta-blocante
Hiperplazie beningna de prostata Alfa-blocante
Dislipidemie Alfa-blocante, CCB, ACEI/ARB
Boli renale cronice ACEI, ARB

CCB= blocantele canalelor de calciu

ACEI= inhibitor de enzima de conversie a angiotensinei
ARB= blocanti ai receptorilor angiotensinei
 Antihipertensive in hipertensiunea pulmonara
Bosentan:
- Endotelina-1 este un puternic vasoconstrictor prin intermediul receptorilor ET-A și -B.
- Bosentan este un antagonist al receptorului ETA (Endothelin-A).
- Se administrează oral.
- Reacțiile adverse sunt asociate cu vasodilatația (dureri de cap, eritem facial, hipotensiune,
etc.).
- Este contraindicat în timpul sarcinii.
Prostaciclina (PGI2): epoprostenol
- Administrare intravenos
Sildenafil:
- Inhibă fosodiesteraza de tip V.
- Crește nivelul de cGMP
- Vasodilatatia arterelor pulmonare.
- Scade hipertensiunea pulmonară.