Sunteți pe pagina 1din 11

Universitatea de Medicin i Farmacie din Craiova

coala Doctoral

TEZ DE DOCTORAT

Aportul imagisticii n leziunile traumatice ale coloanei vertebrale

-REZUMAT-

Conductor tiinific, Doctorand,


Prof. Univ. Dr. Andrei Bondari Manea Rosana-Mihaela

CRAIOVA
2013

1
CUPRINS

1. INTRODUCERE ............................................................................................................................ 2

2. SCOPUL LUCRRII..................................................................................................................... ..3

3. MATERIAL I METOD .............................................................................................................. 4

4. REZULTATE I DISCUII............................................................................................................ 6

Repartiia traumatismelor acute n funcie de nivelul spinal ..6


Repatiia pacienilor n funcie de vrsta......................................................................6
Repartiia pacienilor n funcie de deficitul neurologic...............................................7

5. CONCLUZII.....................................................................................................................................9

6. BIBLIOGRAFIE SELECTIV......................................................................................................10

1. INTRODUCERE

Leziunile traumatice ale coloanei vertebrale precum i consecinelor imediate i pe


termen lung ale acestora reprezint o condiie de morbiditate cu implicaii patologice
asupra vieii fizice, psihice i de integrare social a pacientului.
Evaluarea imagistic a pacienilor cu traumatism spinal, reprezint o problem
controversat, implicnd aciunea coroborat a mai multor specialiti: medicina de
urgen, ortopedia, neurochirurgia i radio-imagistica.
n diagnosticul i tratamanentul corect, foarte important este evaluarea neurologic a
pacientului urmat de evaluarea imagistic, diagnosticul imagistic reprezintnd o etap
extrem de important, peste care nu se poate trece, numrul traumatismelor vertebrale
fiind n continu cretere. Aceste aspecte sunt cele care au motivat abordarea acestei temei
de studiu, n scopul diagnosticului i deciziei terapeutice.

2. SCOPUL LUCRRII

n aceast lucrare studiul realizat arat importana pe care o are diagnosticul radio-
imagistic n managementul pacientului cu traumatism acut vertebral, stabilind legtura
clinic-diagnostic-tratament.

2
Prin studiul realizat susinem, aadar, importana pe care o are examinarea radio-
imagistic n managementul pacientului cu traumatism acut la nivelul coloanei vertebrale,
stabilind legtura clinic-diagnostic-tratament.
Unul din scopurile majore ale diagnosticului imagistic al traumatismelor vertebrale este
de a evalua dac fractura este stabil sau instabil.
Avnd n vedere c timpul este "dumanul numrul 1" al pacientului cu traum acut,
trebuie aplicat protocolul de examinare cel mai adecvat cazului dat. Astfel, se urmrete ca
timpul scurs din momentul n care pacientul este preluat de departamentul de urgene, pn
la precizarea diagnosticului exact i luarea deciziei terapeutice, s fie ct mai scurt.
n acest sens, am evaluat beneficiile alinierii la protocoale de examinare imagistic
prestabilite i considerate ca adecvate cazului. i de asemenea, se lanseaz deschiderea
spre cercetare a noilor criterii sau mbuntirea criteriilor preexistente, care s aduc
suspiciunea ct mai conform cu realitatea, n ceea ce privete existena leziunilor post-
traumatice vertebro-medulare i astfel, i indicaia de examinare imagistic
corespunztoare.
Dezideratul continuu este de a susine i aplica un protocol de evaluare imagistic a
pacientului cu traumatism acut la nivelul coloanei vertebrale, protocol care
"economisete"timp i doz de iradiere - ambele n beneficiul pacientului.
Vrsta considerat de referin (adaptnd i date oferite de literatura de specialitate) de
60 ani este privit ca factor agravant al evoluiei i prognosticului pacientului cu
traumatism acut al coloanei vertebrale, dac depete acest prag de vrst.
ntrbrile-dilem, care necesit rspuns prompt i sigur, sunt:
1. Care dintre pacienii cu traumatism necesit evaluare imagistic?
2. Care proceduri imagistice sunt necesare i n ce msur?
Diagnosticul imagistic al pacientului cu traumatism acut la nivelul coloanei vertebrale
reprezint puntea de legtura ntre clinic i tratamentul adecvat care se prezint n
serviciul de urgene,
Timpul este principalul duman al pacientului traumatizat, motiv pentru care trebuie
aplicat protocolul de examinare cel mai adecvat. Astfel, s-a urmrit ca timpul de la
momentul prelurii pacientului de ctre serviciul de urgene, pn la diagnosticul
imagistic, s fie ct mai scurt.

3
S-au evaluat beneficiile aplicrii protocoalelor de examinare imagistic prestabilite i
considerate adecvate precum i propunerea de mbuntire a criteriilor existente i
cutarea unor noi perspective, care s aduc beneficiu pacientului cu traum vertebral, n
vederea tratamentului i astfel indicaia de examinare imagistic adecvat.
n aceast lucrare, am ncercat sa evalum dac respectarea criteriilor -ACR (American
College of Radiology Appropriateness Criteria), n managementul de investigare
imagistic a pacientului cu traumatism acut la nivelul coloanei vertebrale este n beneficiul
pacientului, n vederea unui diagnostic ct mai corect i rapid. Procedurile suplimentare de
evaluare radio-imagistic, care duc la creterea iradierii pacientului i la amnarea
diagnosticului sunt de cele mai multe ori aplicate, fr a avea un rezultat mai eficient n
vederea aplicrii tratamentului. Reducerea dozei de iradiere a pacientului prin reducerea
procedurilor imagistice de diagnostic suplimentare, iradiante (de exemplu radiografia
convenional, incidene radiologice suplimentare, tomografia computerizat) - prin
diminuarea efecte secundare ale radiaiilor aduce beneficii pe termen lung pacientului.
Aplicarea unui protocol de evaluare imagistic a pacientului cu traumatism acut la
nivelul coloanei vertebrale, cu economisire de timp i doz de iradiere reprezzint
principalul obiectiv al lucrrii de fa.

3. MATERIAL I METODE

ncepnd din anul 2002 pn n anul 2011, au fost internai n Secia de Neurochirurgie
a Spitalului Judeean Clinic de Urgenta Brov, 938 pacieni cu traumatism acut la nivelul
coloanei vertebrale, pe diferite nivele spinale. Dintre acetia, implicarea trauma n
segmentul cervical al coloanei vertebrale a fost reprezentat de 447 cazuri. Coloana
toracal a nregistrat un numr de 128 de cazuri cu patologie traumatic acut, iar la nivel
lombo-sacrat, 214 cazuri (dintre care leziunile traumatice la nivel sacrat ntr-un numr de
doar 21 de cazuri) i 149 pacieni, cu leziuni asociate pe mai multe nivele spinale.
Eantionul n studiu este compus din pacienii cu traumatism vertebral, care au fost
internai n Secia de Neurochirurgie a Spitalului Judeean Clinic de Urgen Braov n
vederea unui diagnostic adecvat i pentru a beneficia de o abordare terapeutica adaptat i
adecvat cazului.

4
Numrul pacienilor din eantionul studiat este de 467 de cazuri care s-au adresat seciei
de Neurochirurgie a Spitalului n scop diagnostic i terapeutic.
Pacienii din studiu sunt aduli, cu leziuni traumatice acute la nivelul coloanei
vertebrale, ca diagnostic unic sau asociat cu multiple traume, cu consecine pe mai multe
segmente ale corpului (situaie n care, patologia vertebral poate fii principala cauz de
morbiditate sau poate reprezenta doar o asociere diagnostic, secundar).
Examinarea radio-imagistic a pacienilor a constat n realizarea radiografiilor
convenionale, examen CT i/sau examen IRM.
Pentru investigaiile imagistice, s-au utilizat aparatele imagistice aflate n dotarea
Spitalului Judeean Clinic de Urgen Braov.
Radiografiile clasice au fost obinute, n mare parte, cu ajutorul unui aparat de
radiografie convenional tip Siemens, cu imprimare pe filme standard, iar expunerea a fost
efectuat n minimum 2 incidene antero-posterioara i de profil.
Imaginile CT au fost achiziionate prin intermediul unui aparat secvenial (single-slice)
i un aparat tip spir (8 spire) utiliznd protocoalele standard pentru evaluarea coloanei
cervicale, toracale sau lombare i reconstrucii multiplanare n plan sagital i coronal,
respectiv reconstrucii 3D. Grosimea seciunii a fost aleas de 1,25 mm pe aparatul tip
spir i de 3 mm pe aparatul secvenial pentru coloana cervical i respectiv 5 mm pentru
coloana toraco-lombar pe aparatul single-slice i de 2,5 mm pe aparatul tip spir.
Imaginile de rezonan magnetic au fost obinute cu ajutorul unui aparat Philips de 1
Tesla(T).
Protocolul standard, utilizat pentru evaluarea coloanei cervicale presupune o grosime a
seciune de 3 mm i un spaiu de 0,5 mm pentru achiziiile n plan sagital i coronal, i
grosimi de 3 mm cu pas de 0,2 mm pentru achiziiile n plan axial. Secvenele uzual
aplicate sunt T1 i T2 ponderate, FLAIR, T2-gradient pentru planul sagital; T2-gradient
pentru planul axial; T1 i T2 ponderate pentru planul coronal.
Protocolul standard, utilizat pentru evaluarea coloanei toracale i lombare presupune o
grosime a seciunii de 3 mm i un spaiu de 0,5 mm pentru achiziiile n plan sagital i
coronal, i de 4 mm cu pas de 0,4 mm pentru achiziiile n plan axial. Pentru examinarea n
plan sagital, se utilizeaz-secventele ponderate T1 i T2, FLAIR, STIR; n plan axial se

5
utilizeaz secvenele ponderate T1 i T2, iar n plan coronal - se utilizeaz secvenele
ponderate T1 i T2.

4. REZULTATE I DISCUII

n perioada 2002-2011, n secia de NCH a Spitalului Judeean Clinic de Urgen


Braov, au fost internai cu diagnosticul de traumatism acut la nivelul coloanei vertebrale
(ca diagnostic principal sau asociat unui politraumatism), un numr de 938 pacieni.
Material de studiu este compus dintr-un eantion de pacieni format din 467 aduli, cu
traum acut la nivelul coloanei vertebrale, ca diagnostic principal sau asociaz leziunea
spinal acut, n contextul unui politraumatism, de obicei sever.

Repartiia traumatismelor acute n funcie de nivelul spinal afectat:

Coloana vertebral poate fi afectat individual, la unul din segmentele sale, sau pe dou
sau mai multe segmente asociate (leziuni traumatice pe mai multe nivele spinale).
Din totalul pacienilor, localizarea traumatic pe segmentul cervical reprezentat un
procent de 43% , iar segmentul lombo-sacrat al coloanei este afectat n proporie de 32%
(traumatismele cu localizare strict sacrat sunt n numr de 4 cazuri.
Implicarea traumatic la nivelul coloanei toracale este de 18%, urmat de cea care, se
localizeaz i afecteaz mai multe segmente (nivele) ale coloanei vertebrale (7%).

Repatiia pacienilor n funcie de vrsta:

Vrsta considerat de referin (adaptnd i date oferite de literatura de specialitate) de


60 ani reprezint un factor agravant al evoluiei i prognosticului pacientului cu traumatism
acut vertebral, n cazul n care se depete acest prag de vrst.
n studiul efectuat, majoritatea pacienilor au vrsta sub pragul de 60 de ani att la
pacienii cu un singur segment vertebral afectat ct i la pacienii cu leziuni asociate sau pe
mai multe nivele spinale.

6
Traumatismul cervical acut a afectat un numr de 157 pacieni cu vrsta sub sau chiar
de 60 de ani i un numr de 24 pacieni cu vrsta peste 60 de ani.
Traumatismul toracal acut a afectat un numr de 80 pacieni cu vrsta sub sau chiar de
60 de ani i un numr de 10 pacieni cu vrsta peste 60 de ani.
Traumatismul lombo-sacrat acut au afectat un numr de 131 de pacieni cu vrsta sub
sau chiar de 60 de ani i un numr de 23 de pacieni cu vrsta peste 60 de ani.
Pacienii care asociaz leziunile traumatice pe mai multe nivele ale coloanei vertebrale
sunt n numr de 31 de pacieni care nu au trecut vrsta de 60 de ani i un numr de 11
pacieni care au peste pragul de vrst de 60 ani.

Repartiia pacienilor n funcie de deficitul neurologic (ASIA):

Pacienii au fost ncadrai n funcie de deficitul neurologic i de severitatea acestuia,


conform ASIA, n 5 grupe: A, B, C, D i E (fr deficit neurologic). Am grupat ca afectare
major a statusului neurologic, pacienii ncadrai ASIA A, B sau C; iar ca afectare minor-
pacienii ncadrai ASIA D sau E.
S-a observat c cele mai multe din leziunile traumatice localizate unisegmentar, precum
multisegmentar, se asociaz cu gradele ASIA D sau E.

Coloana vertebral poate fi afectat n mod individual la unul din segmentele sale, sau
pe dou sau mai multe segmente asociate (se asociaz leziuni traumatice pe mai multe
nivele spinal).
Astfel, din totalul pacienilor, traumatismele acute cu localizare pe segmentul cervical al
coloanei sunt reprezentate printr-un procent de 43%, cei cu implicare traumatic a coloanei
toracale sunt reprezentai de 18%, iar traumatismele care implic segmentul lombo-sacrat
al coloanei sunt reprezentate de 32%. n studiul nostru, traumatismele cu localizare strict la
nivel sacrat sunt inferioritate numeric - 4 cazuri. Pacientii cu afectarea mai multor
segmente (nivele) ale coloanei vertebrale sunt n proporie de 7%.
Pacienii din studiul care prezint spondilit anchilopoietica, politraumatism, cu fracturi
multiple, leziuni cranio-cerebrale severe, vrsata peste 65 ani, deficit neurologic au fost

7
considerai cu risc crescut n condiiile n care ndeplinesc una sau mai multe din aceste
condiii asociate stabilite de Hanson et al.
Am modelat pe criteriile ACR (American College of Radiology) pacienii din studiu
pentru indicarea mijloacelor de examinare imagistic cele mai adecvate n funcie de
criteriile clinice i suspiciunea diagnostic.
Toi pacienii din studiu au suferit un traumatism acut cu implicarea principal sau
asociat a coloanei vertebrale i conform NEXUS - pentru coloana cervical i conform
Holmes et al.- pentru coloana toraco-lombar, au avut indicaie de evaluare imagistic.
Astfel, toi pacienii cu traumatism cervical au ndeplinit cel puin unul dintre criteriile
NEXUS, care indic imagistica: discontinuitate evident a aliniamentului vertebral, deficit
neurologic, modificri ale starii de alert, semne de intoxicaie, semne de leziune
dureroas.
Pacienii cu traumatism toraco-lombar au ndeplinit cel puin unul din criteriile care
indic efectuarea imagisticii conform Holmes et al.: acuze de durere toraco-lombar,
discontinuiti evidente ale aliniamentului toraco-lombar, reducerea strii de contien,
rezultat patologic la examinarea nervilor periferici, leziune evident dureroas, intoxicaie
cu etanol sau droguri.
n cadrul examenului clinic al pacientului politraumatizat, un loc important l ocup
stabilirea gradului de afectare neurologic. Pacienii au fost evaluai neurologic i n funcie
de testele specifice aplicate n aceast examinare, au fost ncadrai ntr-o anumit clas de
deficit neurologic, prin utilizare scalei ASIA (American Spinal Injury Association), cu
cinci grade A,B,C,D i E. Conform ASIA, pacienii au fost ncadrai n gradul A dac au
fost constatai cu leziune neurologic complet; gradul B dac funcia senzitiv este
pstrat doar n segmnetul sacrat S4-S5, ns funcia motorie este absent. n gradul C de
deficit au fost ncadrai pacienii, cu o leziune neurologic incomplet, ce const n funcie
motorie incomplet, sub nivelul leziunii, iar la testarea pe grupe musculare-cheie, mai mult
de jumtate din aceti muchi au un grad muscular mai mic de 3, conform ASIA. Grupul
ASIA D de deficit au fost ncadrai pacienii, cu o leziune neurologic incomplet, ce
const n funcie motorie incomplet, sub nivelul leziunii, iar la testarea pe grupe
musculare-cheie se indic gradul de activitate muscular de rspuns la testele motorii mai
mare de 3. n grupul de pacieni ASIA E, i-am inclus pe cei cu status neurologic normal.

8
Standardul de evaluare imagistic i ngrijire medical reprezint o controvers i este
ntr-o continu fluctuaie, n special n ultimii ani i mai ales n ceea ce privete
modalitile imagistice de ales, adecvate n screening-ul pacienilor cu traumatism
vertebral.
Evaluarea imagistic a coloanei vertebrale cu traumatism acut, deschide calea unor largi
controverse, n ceea ce privete mijloacele imagistice optime i adecvate, pentru a asigura
un diagnostic exact i prompt.

5. CONCLUZII

1. Patologia traumatic a coloanei vertebrale reprezint o condiie de morbiditate cu


implicaii vieii fizice, psihice i de integrare social a pacientului victim a
consecinelor imediate i pe termen lung a leziunii traumatice.
2. Managementul pacientului cu traumatism acut la nivelul coloanei vertebrale necesit
evaluare neurologic i ncadrarea pacientului ntr-o anumit clas, n funcie de
deficitul neurologic.
3. Rspunsul la ntrebarea da sau nu investigaie imagistic? - De aici deriv
necesitatea de a stabili un anumit protocol de evaluare imagistic a pacientului cu
traumatism acut al coloanei vertebrale, n funcie de examenul neurologic
4. Prin aplicarea criteriilor de risc i indicaiilor ACR, n ceea ce privete mijloacele
imagistice dovedite ca fiind cele mai adecvate, fiecrui caz n parte, la lotul luat n
studiu, s-a constatat o eficien diagnostic deosebit, n ceea ce privete timpul.
5. Respectarea criteriilor i indicaiilor ACR, privind metodele de diagnostic imagistic
cele mai adecvate, reduce temporizarea diagnosticului la aceti pacieni, la care
timpul este dumanul numrul 1.
6. Nerespectarea protocolului propus i susinut de ACR mai ales, n efectuarea
suplimentar a incidenelor radiografice standard -2 incidene- proceduri duce la un
plus de iradiere asupra bolnavului.
7. Raportul iradiere beneficiu diagnostic stabilete protocolul adecvat tramatismului
vertebral i cantitatea de radiaii pe care o primete pacientul.

9
8. Susinerea i aplicarea protocoalelor de investigaie imagistic la pacientul cu
traumatism acut al coloanei vertebrale, sunt dovedite ca eficiente prin studii de
specialitate.
9. Aplicarea acestor protocoale de investigaie imagistic asigur claritate i eficien
diagnostic, economisete timp i doz ( de iradiere) ambele n beneficiul
pacientului

6. BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. American Spinal Injury Association. Reference Manual for the International
Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. Chicago: American
Spinal Injury Association; 2003.
2. Blackmore C. Clinical prediction rules in trauma imaging: who, how and why?
Radiology 2005;235:371-374.
3. Brandt MM, Wahl WL, Yeom K, et al.Computed tomography scanning reduces cost
and time of complete spine evaluation. J Trauma 2004;56(5):1022-1028.
4. Burns SP, Golding DG, Polle Waj, et al. Recovery of ambulation in motor
incomplete tetraplegia. Arch Phys Med Rehabil 1992; 78(11):1169-1172.
5. Cooper DJ, Ackland HM. Clearing the cervical spine in unconscious head injured
patients-the evidence. Crit Care Resusc 2005;7(3):181-184.
6. Daffner RH, Hackney DB. ACR Appropriateness Criteria on suspected spine trauma.
J Am Coll Radiol 2007;4(11):762-750.
7. Diaz JJ, Cullinane DC, Altman DT, Bokhari F, et al Practice management guidelines
for the screening of thoracolumbar spine fracture.J Trauma 2007; 63(3):709-718.
8. Flanders AE, Tartaglino LM, Friedman DP, ey al. Magnetic resonance imaging in
acute spinal injury. Semin Roentgenol 1992;27(4):271-298.
9. Hanson JA, Blackmore CC, Mann FA, et al. Cervical spine injury: a clinical decision
rule to identify high risk patients for helical CT screening. AJR Am J Roentgenol
2000;174:713-717.
10. Holmes JF, Miller PQ, Panacek EA, et al. Epidemiologic of thoracolumbar spine
injury in blunt trauma. Acad Emerg Med 2001;8:866-872.
11. Kulkarni MV, McArdle CB, Kopanicky D, et al. Acute spine cord injury: MRI
imging at 1,5 T.Radiology 1987;164(3):837-843.
12. McCullen GM, Yuan HA, Fredrickson BE. Din: Howard S.An, Todd JA,
AndersonPA et al. Principles and Techniques of Spine Surgery, 1st ed.
Williams&Wilkins; 1998. p:359-384.
13. National Spinal Cord Injury Statistical Center. Spinal Cord Injury:Facts and Figures
at a Glance. [Accessed 2005 June 2]; Available at: www.spinalcord.uab.edu.

10
14. Nunez DB, Zuluaga A, Fuentes-Bernardo DA, et al. Cervical spine traum:how much
do we learn by routinely using helical CT? Radiographics 1996;16:1307-1318.
15. Rockwell DT, Melhem ER, Bhatia RG. GRASE (gradient-and spin-echo) MR of the
brain. Am J Neuroradiol 1999;20(7):1381-1383.
16. Sato T, Kokubun S, Rijal KP, et al. Prognosis of cervical spinal cord injury in
correlation whit magnetic resonance imaging. Paraplegia 1994;32:81-85.
17. Schwartz ED. Experimental Techniques of Spinal Imaging. Din: Schwartz ED,
Flanders AE. Spinal Trauma: Imaging, Diagnosis and Management, 1st ed. Lippincott
Williams&Wilkins; 2007,p:377-408.
18. Spinal cord injury: facts snd figures at a glance. J Spinal Cord Med 2000;23:51-53.
19. Vaccaro AR, An HS, Lin S, et al. Noncontinguous injuries of the spine. J Spinal
Disort 1992; 5(3):320-329.
20. Vaccaro AR, An HS, Lin S, et al. Noncontinguous injuries of the spine. J Spinal
Disort 1992; 5(3):320-329.
21. Woodring JH, Lee C. Limitations of cervical radiography in the evaluation of acute
cervical trauma. J Trauma 1993;34:32-39.

11