Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.

Popa Iai Facultatea de BioInginerie Medical Specializarea: Bioingineria reabilitrii

IMPLANTUL COHLEAR

Masterand:Ciocoiu Andreea An:2

Afeciuni ale urechii precum hipoacuzia, tinitusul, vertijul sunt foarte des ntlnite, afectnd aproximativ 48 milioane de oameni n Uniunea European. De obicei este afectat urechea intern, ce transform sunetul in impuls nervos. Adesea nu rmne dect soluia amplificrii sunetului pentru a alina suferina bolnavului. Implantul cohlear (IC) este o soluie prin care se poate reda pacientului senzaia auditiv necesar comunicrii interumane. IC este o proteza auditiv semi-implantabila, a crei parte intern se monteaz chirurgical la nivelul mastoidei i cohleei. IC este destinat hipoacuziilor severe i profunde bilaterale. IC transform undele sonore n impulsuri electrice, cu ajutorul crora se stimuleaz de la nivelul electrozilor implantai n cohlee direct nervul auditiv. Persoanele cu hipoacuzie de la natere pot beneficia de implant cohlear. Cele cu surditate profund au beneficii mai limitate, deoarece sistemul lor auditiv nu a fost stimulat o perioad ndelungat de timp. O afeciune la nivelul urechii interne poate determina o hipoacuzie neurosenzorial. Hipoacuzia neurosenzorial poate fi uoar, moderat, sever, profund, existnd, de asemenea, neansa pierderii complete a auzului (aa-numita cofoza). Hipoacuzia neurosenzorial este urmarea unei afeciuni a urechii interne numit cohlee. n cazuri foarte rare, hipoacuzia este cauzat de absena sau lezarea nervului auditiv, ceea ce determin o hipoacuzie neural. Protezele auditive convenionale confer un beneficiu minim, deoarece nervul auditiv nu este capabil s transmit informaii suficiente spre creier. Implantul cohlear este util dac nervul este parial lezat. Hipoacuzia bilateral permanent reprezint o condiie patologic important i relativ frecvent n rndul nou-nscuilor, avnd o inciden de 1,3 3,1/1000 nou-nascui vii. In Romnia, vrsta la care se depisteaz hipoacuzia variaz ntre 3 i 4 ani. La 3 ani deja este prea trziu pentru a asigura o dezvoltare optim a vorbirii. Implantul cohlear a aprut n urm cu 30-35 de ani (momentul primelor cercetri) ns doar n ultimii 18 ani a ajuns n faza modern i s-a trecut de la implantul analogic la cel digital. Durata maxim de funcionabilitate a unui implant cohlear este de 18-20 de ani. Statisticile arat c, dup zece ani, din 100 de implanturi rmn funcionale 97. Cele nefuncionale pot fi nlocuite.IC actuale au fost dezvoltate i mbuntite n ultimii 30 de ani. Dac la nceput, proteza conceput de dr. William House era monocanal, cu un singur electrod, astzi beneficiem de dispozitive cu mai multi electrozi, situai intracohlear, precum i de o prelucrare digital asemnalului. Pn la sfritul anului 2007, aproximativ 120 000 de pacieni au fost protezai cu IC n ntreaga lume.Din punct de vedere tehnic, IC este un aparat electronic, alctuit dintr-o component extern i o component intern, implantabil prin metode chirurgicale. Detaliind, componentele IC sunt: -un microfon, ce servete la captarea sunetului; -un procesor vocal extern pentru nregistrarea i prelucrarea semnalelor acustice n pulsaii electrice; -o anten ce transmite transcutan prin inducie electromagnetic stimulii electrici spre partea intern; -receptorul i decodorul de semnale, implantul propriu-zis, ce se poziioneaz pe mastoid, i care va genera impuls electric spre electrozii intracohleari; -electrozii intracohleari pentru stimularea nervului auditiv. 1. Un procesor de sunet culege vibraiile sonore. 2. O pies de conexiune este ataat la procesorul de sunet i implant. Piesa de conexiune transfer vibraiile sonore la implant.

3. Un mic implant din titan transmite vibraiile pe calea osului craniului la cohleea care funcioneaz. Sunetul este preluat de un microfon purtat la ureche i transmis sub form de semnal analog unui procesor vocal. Procesorul vocal, ce se gsete n spatele urechii, prelucreaz semnalele de la microfon, selectnd componentele necesare inteligibilitii verbale, transformndu-le n secvene de impulsuri electrice. Prin transmisie electromagnetic n frecven nalt, aceste impulsuri sunt transmise transcutan, cu ajutorul antenei, la receptorul implantat. Prin aceeai metod se alimenteaz i partea implantat i se transfer i energia necesar stimulrii nervului acustic. Receptorul transform impulsurile n semnale electrice, ce sunt transmise mai departe electrozilor din cohlee, respectnd tonotopia acesteia. Electrozii stimuleaz direct nervul auditiv. Intensitatea sonor din amplitudinea (curent n A) i durata (n s) stimulilor. Selectarea pacienilor Indicaiile i condiiile pentru IC sunt: -surditatea postlingual cu nerv auditiv pstrat i cale central intact; -surditatea prelingual, care nu dureaz peste o treime din vrsta bilogic a pacientului (implantarea se indic nainte de 4 ani, ideal dup 18 luni); -mastoid pneumatizat i cohlee normal poziionat; -surditate neurosenzorial bilateral sever i profund, ce nu beneficiaz de protezare; -motivaie crescut i capacitate i dorin de nvare crescute. Printre evalurile preoperatorii se numr o anamnez minuioas privind afeciunile sistemice i otologice ale pacientului, precum i evaluarea audiologic obiectiv, radiologic, psihologic i logopedic. Funcia nervului auditiv se poate determina cu ajutorul testului de stimulare promontorial. Dup selectarea pacientului urmeaz actul operator. Sub anestezie general se frezeaz un loca n oasele craniului pentru receptorul implantului i prin osul temporal un canal ctre urechea medie (timpanotomia posterioar). Canalul trebuie astfel orientat, nct s se vizualizeze fereastra rotund, lucru care ne permite accesul in urechea intern. Prin acest canal se frezeaz o gaur n cohlee (cohleostom), n apropierea ferestrei rotunde. Prin cohleostom se introduce portelectrodul implantului, adnc n scala tympani. Cablul de fixare se prinde la osul temporal. Pentru IC cu electrod de referin, acesta se plaseaz sub muchiul temporal. nc intraoperator,se testeaz i se msoar cu aparate speciale funcionalitatea implantului (impedana electrozilor) precum i rspunsul cantitativ i calitativ al nervului cohlear la stimuli electrici Neutral Response Telemetry (NTR), Auditory Nerve Response Telemetry (ART), sau Neutral Response Imaging (NRI). Datele obinute prin aceste msurtori constituie, n special la copii,repere utile fittingului ulterior al procesorului vocal. Deoarece nr fibrelor nervoase indemne, precum i poziionarea electrozilor difer de la un pacient la altul, fittingul procesorului vocal este individualizat. ngrijirea unui pacient implantat presupune control tehnic al sistemului, verificarea i activarea procesorului vocal, precum i antrenament logopedic susinut.

Rezultate
Peste 90% dintre pacienti beneficiaz clar de pe urma implantului cohlear; peste 50% obin o inteligibilitate vocal acceptat n cmp liber. n multe cazuri, IC permite chiar discuii telefonice, majoritatea chiar cu persoane necunoscute. Riscurile intraoperatorii precum afectarea nervului facial sau coarda timpanului, sunt ndeprtate i evitate prin monitorizarea nervului facial. Riscurile postoperatorii sunt rare. Printre acestea se numr meningita sau sensibilitatea la materialele implantate. Standardele de astzi impun vaccinarea profilactic preoperator pentru meningit. Dezvoltarea actual de ctre aparate hibrid, ce combin proteza auditiv cu IC, care permit stimulare bimodal (acustic i electric), destinat pacienilor hipoacuzici cu auz pstrat pe frecvene grave,. Inseria parial a portelectrodului necesar n aceste cazuri presupune utilizarea unor portelectrozi specifici.

BIBLIOGRAFIE
1. Ataman, T, 2002, Otologie, Editura Tehnic; 2. Clrau, R, Ataman, T, Zainea, V, 2002, Manual de patologie otorinolaringologic i chirurgie cervicofacial, Editura Univ. Carol Davila; 3. http://www.cohlea-implant.c h/images/ci-cochlea.jpeg 4. Moller A. R., 2006, Cochlear and Brainstem Implants, Editura Krager;