Piciorul plat static

DEFINITIE
Deformaie caracterizat
de pierderea nlimii
arcului intern al
piciorului n sprijin i
desenarea amprentei
plantare pe mai mult de
2/3 din suprafaa sa.

ANATOMIE PATOLOGIC
Grsime plantar care se resoarbe pn la
vrsta de 3 ani
Hipotonia muscular i hiperlaxitatea
ligamentar cedeaz ctre 5 6 ani, treptat
constituindu-se bolta plantar
Arcul intern i definete morfotipul pn la 6
ani, de aceea pn la aceast vrst nu se
vorbete de PLATFUS, ci de picior plat static

CLINIC

Uzura nclmintei pe intern

Dureri la nivelul tarsului la mers ndelungat

Examinare din fa:

Lrgirea poriunii mijlocii a piciorului din cauza proeminrii capului

astragal pe marginea intern
Frontalizarea axei bimaleolare datorit basculei interne a astragalului
care proiecteaz nainte maleola extern
n forme grave, picior etalat i plasat n abducie halux valgus
compensator

Examinarea din spate

Valgus al retropiciorului

Examinarea din profil intern

Prbuirea arcului plantar intern

EVOLUIE
1970 Meary:
- Din 100 picioare la copilul mic:
= 65 se corecteaz complet pn la 5 6 ani

= 30 rmn plate fr a da tulburri funcionale

= 5 rmn foarte plate, 2 din ele fr tulburri funcionale

Doar 3 din 100 vor da tarsalgii la 10 14 ani

TRATAMENT

De obicei tratament conservator

Dup 6 7 ani talonete plantare Whitman asociat

kinetoterapiei pentru tonifierea musculaturii
intrinseci a piciorului i musculaturii gambiere

Tratament chirurgical rarisim indicat

Arsurile la copil

AGENI CAUZALI
Factori:
Cldura

> 46 C
Agresiuni chimice
Agresiuni fizice (electricitate, radiaii
ionizante, etc)

ARSURI TERMICE

Aciunea cldurii:
46 C - 60 C degradare enzimatic
>60 C necroze de coagulare
>180 C caramelizarea glucidelor
>600 C carbonizare
>1000 C calcinare

Gravitatea leziunilor:
Gradient termic diferena de temperatur ntre esut i agentul
vulnerant
Timpul de aciune
Tipul de arsur: lichid, contact cu corp incandescent

10

FIZIOPATOLOGIE
Leziuni

1. = superficiale (strat bazal al epidermului neafectat)

Vindecare fr sechele (restitutio ad integrum)

Eritem, edem, flictene cu coninut serocitrin

2. = intermediare afectare parial a resurselor

Flicten hemoragic deepitelizare (foliculi pilosebacei, gl. Sudoripare):

Evoluie bun n 3 spt.

Evoluie cu granulare

3. = profunde extradermice nu mai exist resurse de epitelizare,

necesit acoperire chirurgical (gref)

Escar brun

11

12

13

FIZIOPATOLOGIE
EVOLUIA POSTARSUR

Etapa inflamaie rolul citokinelor

rcirea imediat a zonelor lezate (30`) rol
benefic n vindecare

Etapa de granulare

Etapa de epitelizare

Etapa de maturare a cicatricii

14

DIAGNOSTIC
Procentul lezional global = totalitatea suprafeei arse exprimate n %:

> 15 % ocul
> 50 % cazuri mortale

Tabele de calcul
Regula lui 9 Wallace

Cap + gt
9%
Membrul superior 9 % x 2
Membrul pelvin 18 % x 2
Trunchi anterior 18 %
Trunchi posterior 18 %
Perineu + org.
genitale ext.
1%
Total

= 100 %
15

EVOLUIE

Plaga ars acoperirea ct mai rapid

Rspunsul organismului la :

Suprafa
Profunzime
Starea organismului
Tratamentul efectuat

Pierderi lichidiene
Tulburri metabolice
Dezechilibre endocrine, imune, etc

Complicaii:

Locale
Generale:
Decompensri funcionale
Epuizarea rezervelor funcionale

16

EVOLUIE
Indicele prognostic = suprafaa ars n % x profunzimea arsurii (gradul)
I.P.

< 40 evoluie fr complicaii

I.P.

40-60 apare ocul postcombustional, supravieuire 100%

I.P.

60-80 cazuri complicate = cazuri necomplicate, decese f. rare

I.P.

80-100 complicaii majoritare, vindecri > decese

I.P.

100-140 oc cronic, decese , complicaii

I.P.

140-160 decesele = vindecrile

I.P.

>160 decese majoritare

17

EVOLUIE
EVOLUIE STADIAL:

Stadiul I ocul postcombustional (1-3 zile)

Cauze de oc (apare la IP > 40-60):

Hipoxia
Hipovolemia
Durerea
Toxinele (infecia)

Stadiul II perioada metaagresional, dismetabolic (4-21 zile)

Zilele 4-6 rezorbia edemelor, criza poliuric
Ziua a-9-a diagnostic exact al gradului arsurilor
Ziua a-12-a debutul decompensrilor IRA organic, etc

Evoluia bun presupune:

Arsuri gr. II vindecate
Arsuri de gr. III detersate cu pat granular constitut
18

 Stadiul III perioada chirurgical sau de oc cronic

(22-60 zile)
Evoluie bun echilibru metabolic grefare ntre zilele
21-28
Pierderea momentului operator sau arsur f. grav plgi
granulare pe regiuni ntinse oc cronic

OCUL CRONIC
Biologic:
Anemie (chiar sub 1 mil. Eritrocite)
Hipoproteinemie (< 3 g/l, rap. A/G = 0,5)
Transaminaze

Clinic:

Caexie
Areactivitate
Anorexie
Adinamie
Subfebr
Plgi hipersecretante, fetide, fr tendin la vindecare
19

COMPLICAII
Tulburri funcionale leziuni reversibile
Tulburri funcionale necompensate agravare leziuni
degenerative ireversibile MSOF
Septice:
Locale
Urinare:

Traheo-bronice
Pulmonare
Urinare
Septicemii

IRA
Rinichiul de oc
IRC

Hepatice:

Digestive:

HD la toate nivelurile
Dilataii gastrice
Ulcere de stres
Enterocolite, etc.

Trombembolice:
Tromboflebite
Embolii pulmonare
(tromboplastin tisular , repausul
prelungit la pat)

Icter toxic
transaminazelor

Neuropsihice:
Modificri
de comportament
Nevroze
Psihoze
Delir
come
20

 Denutriia: n ocul cronic rat metabolic crescut

Consum proteine n scopuri energetice (complexul
citokine-hormoni produce o balan proteic negativ)
Produce glucoz n exces:
rezervelor de glicogen hepatic
gluconeogenezei (lactat, alanin, glicerol)
Glicemie
Lipoliz sub aciunea catecolaminelor

Imunitatea:deprimat:
limfocitelor T
PMN
fribronectinei
complementul
sinteza Ig G i Ig M
21

SECHELE

Cicatriciale:

Cicatrici:

Hipopigmentate
Hiperpigmentate
Hipertrofice
Cheloide

Retracii:

Tegumentare n pliurile de flexie

Tendinoase

Malignizarea cicatricilor postcombustionale cicatrici vicioase,

retractile, hipercheratozice ablaie chirurgical profilactic

Sechele organice tardive

Hepatice
Renale
Deformri orificiale ureche, nas, buze. Etc.

22

TRATAMENT
Msuri de prim ajutor la locul accidentului Evacuare Transport

Degajarea bolnavului

ntreruperea agentului vulnerant

Transport rapid

Produse petroliere se sting cu spumante cu CO2

Hainele aprinse se acoper cu pturi
Apa rece curat

Confort termic
Oxigenoterapie
Antalgice

Internare

Arsuri
Arsuri
Arsuri
Arsuri
Arsuri

termice > 10%

profunde ce necesit excizie i grefare precoce
la vrst mic
pe suprafee critice: fa, mn, perineu etc
circulare
23

TRATAMENTUL N SPITAL

Condiiile accidentului, antecedente

Examenul general (funcii vitale, etc)

Profilaxie antitetanic

Analize de urgen, grupul sanguin, probe bacteriologice de pe tegumente

Baia general (la 28c-30c cu spun cu betadine, cltire cu ap steril sau ser
fiziologic)

Asigurarea unei linii venoase

Prelucrarea arsurii (la sala de operaii) sub AG

Alte msuri: sond gastric (la >40%), sond urinar, traheostom sau intubaie
orotraheal etc.

La salon:

T ambiant 28-30 C
Pat special cu cort pt. Oxigenoterapie i aer condiionat
Monitorizare puls, T, PVC, diurez, oxigen, etc.
24

PRELUCRAREA PRIMAR
A LEZIUNILOR DE ARSUR
Urmrete:

ndeprtarea poluanilor plgii

Evitarea suprainfectrii leziunilor
Fixarea leziunilor
Blocarea formrii toxinelor
Diminuarea durerii

Badijonaj cu alcool

Ridicarea flictenelor

Toalet cu ser fiziologic

Tamponament cu alcool
25

VARIANTE TERAPEUTICE
(N FUNCIE DE GRADUL ARSURII, LOCALIZARE, DOTAREA SECIEI, ETC.)

Pansarea arsurilor

Expunerea arsurilor n condiii de izolare i control al florei microbiene

Expunerea i tamponarea leziunilor cu nitrat de argint 5%

Alte msuri:

Inciziile de decompresiune
Primul pansament la maximum 24 ore n sal special
La 72 ore primul bilant al leziunilor i aprecierea indicaiei de
excizie - gref
Baia terapeutic a bolnavului

26

27

28

TRATAMENTUL GENERAL AL ARILOR

Combaterea durerii

Tratamentul tulburrilor cardiovasculare de dinamic circulatorie

Compensarea pierderilor i dislocrilor lichidiene prevenirea ocului hipovolemic

Reechilibrarea electrolitic (sub controlul ionogramei i pH-ului)

Prevenirea disfunciilor renale (monitorizarea diurezei > 30 ml/h)

Reanimarea respiratorie

Prevenirea disfunciilor cardio-vasculare i fluido-coagulante

Prevenirea disfunciilor digestive

Ameliorarea funciei imunitare, vitaminele

29

ARSURILE CHIMICE
Leziuni diferite de arsurile termice att prin mecanism declanant (iritante,
toxice, necrozante) ct i prin tratamentul individualizat funcie de nox.
Frecven 5-8 %
Etiopatogenie 5 categorii:

Agenii oxidani:

Peroxizi
Hipoclorit de Na

Agenii citotoxici
Produc esteri (ac.
Formic, ac. Acetic)
Inhibitori sau competitori
metabolici (HCl, HFl)

Ageni corozivi:

Fenol
Fosforul alb
Alcaline tari- hidroxizii de Na, K, Ca

Agenii vesicani
compui de arseniu
(perita)
ageni alkilani (distrug
ADN-ul celular)

Ageni desicani (deshidratarea

celular rapid):

Acizi minerali (H2SO4)

Acizi organici
Aldehide

30

MECANISM

Contactul cu esuturile det. degajare termic (reacii exoterme)

leziune nespecific prin combustie
Necroz cutanat
melanocitelor

Factori de gravitate:

Natura agentului
Concentraia
Durata contactului
Penetraia

31

CLASIFICAREA CLINIC
ARSURILE CH. PRODUSE DE ACIZI (minerali tari pH < 2, organici slabi)

Acizi tari:

HCl
H2SO4
HNO3
H3PO4

Deshidratare celular sever, rapid

Escar uscat cartonat, insensibil (cenuie, galben, gri etc)
n final neagr
Escara limiteaz ac. Acidului i absoria sistemic

Acizi slabi esteri acizi:

ac. Acetic
ac. Oxalic
ac. Carbonic

Escar moale evolutiv

Evoluie septic lent, torpid
Permite resorbia sistemic

32

ARSURILE PRODUSE DE ALCALINE (BAZE)

Formeaz proteinai bazici, sruri bazice, saponificarea

grasimilor i lichefierea prilor moi lezate

Escara umed, mucilaginoas evolutiv n profunzime

Suprainfecie

33

TRATAMENT

ndeprtare + inactivare:

Lavaj cu ap cldu
Lavaj cu antidotul specific
ndeprtarea mecanic (oxidul de calciu)

Calmarea durerii

Combaterea ocului (cnd sunt semne)

Reechilibrarea hemohidroelectrolitic i metabolic (snge, soluii

micro i macromoleculare)

Monitorizare (gaze sanguine, ionogram seric, echilibrul acido-bazic,

pH-ul, etc.)

Alte msuri: dializa, tratamment specific al depresiei miocardice, etc.

34

TRATAMENTUL LOCAL

ndeprtarea hainelor

Irigaii cu ap sau ser fiziologic

Irigaii cu antidoturi, neutralizante HFl calciu gluconic gel

Pansamente protectoare cu soluii antiseptice i pomezi

Excizia necrozelor cu gref imediat

Prevenirea sechelelor:

Cicatrici cheloide instabile cu aspect tumoral i risc de

malignizare
35

LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.)

Mecanism lezional:

Arcul voltaic cldur arsur termic

Pasajul C.E. prin esuturi electrocuia
Asociate gravitatea

ARSURA degajare de energie termic maxim la porile de intrare

ieire a C.E. marca electric
LEGEA LUI OHM I=U/R:

I intensitate
U tensiune
R rezisten

I se msoar n amperi A omoar

U tensiunea voli Volii ard
R rezistena direct proporional cu cantitatea de colagen

36

2. LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.)

R mare:

Cedare de energie termic

Distrugeri tisulare maxime la membre (diametru al conductorului)

Oase
Tendoane
Tegumente
Muchi
Vase
Nervi

37

ALI FACTORI MODULATORI AI LEZIUNILOR

Durata contactului

Traseul parcurs ( gravitate mna stng picior stng, ce traverseaz

cordul)

Suprafaa de contact

FIZIOPATOLOGIE:
Necroze de coagulare endoteliu vascular tromboze, ischemie acut
Necroze tisulare:

Tromboze secundare
Mediatorii inflamaiei
38

TABLOUL CLINIC

Stare general grav pn la ocul electric

CORDUL:

Cel mai sensibil la trecerea C.E.:

Tulburri de ritm
Tulburri de conducere
Grav: F.V. i STOP C.V.

Leziuni coronariene ischemice IMA

Suferina organelor de epurare ficat, rinichi (Hb, proteine denaturate, toxine)

Leziuni viscerale directe: cerebrale

Afazie
Ataxie
Com
Convulsii
Pareze
Etc.

39

LEZIUNILE LOCALE

Marca de intrare (necroza de coagulare):

Gri albicioas sau glbuie cu zon de carbonizare central

Subdenivelat
Perilezional:

Congestie
Edem

Marca de ieire:

Tegumente rupte radiar

Carbonizri
Explozii tisulare

Escare prin carbonizare n cazurile grave (segment. Membru, sechestrri

osoase)

Evoluie grav progresiv:

Tromboze secundare
Caracter extensiv al necrozelor musculare
40

TRATAMENT

OCUL ELECTRIC:
Resuscitare cardiorespiratorie
Defibrilare electric
Analeptice cardio-respiratorii
Reechilibrare volemic i electrolitic

LOCAL:

Asistarea eliminrii escarei debridri largi

Necrectomii repetate
Amputaii (cu bont deschis)
Intervenii reparatorii (7-8 luni)
41