SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A

GLANDELOR SUPRARENALE
Prof. Univ. Dr. Totolici Bogdan
Asist. Univ. Dr. Ardelean Andrei
Noţiuni de anatomie
 Glandele suprarenale sunt situate în loja renală, înconjurate de
grăsimea perineală.
 Fiecare glandă suprarenală cântăreşte în medie 5 g şi măsoară 5
cm lungime, 3 cm lăţime şi 1 cm grosime.
 Glanda suprarenală dreaptă are formă piramidală şi coafează
polul superior al rinichiului drept. Este situată posterior de lobul
hepatic drept şi anterior faţă de diafragm.
 Glanda suprarenală stângă are o formă semilunară, concavitatea
fiind în raport cu marginea medială a polului superior renal.
 Consistenţa glandelor suprarenale este moale, friabilă iar
culoarea galben – cărămizie în constrast cu galbenul deschis al
ţesutului adipos înconjurător.
Noţiuni de anatomie
 Glandele suprarenale sunt alcătuite din două părţi distinctive:
 corticala (corticosuprarenală) situată la exterior;
 medulara (medulosuprarenală) la interior.
 Corticosuprarenala sintetizează şi secretă hormoni steroidieni:
glucocorticoizi (cortizol, cortizon), mineralocorticoizi
(aldosteron) şi androgeni.
 Medulosuprarenala produce catecolamine: adrenalina,
noradrenalina, dopamina.
Semiologia afecţiunilor glandei
suprarenale
 Hiperplazia sau neoplazia glandulară se însoţesc de
hipersecreţie hormonală care produce afecţiuni caracteristice:
a) Hiperplazia corticosuprarenala produce hipersecreţia de:
 cortizol, determinând sindromul Cushing;
 aldosteron, producând hiperaldosteronismul primar;
 androgeni şi estrogeni, determinând sindromul adrenogenital.
b) Hiperplazia medulosuprarenalei produce hipersecreţie de:
 catecolamine, determinând feocromocitomul, însoţit de
hipertensiune arterială.
I. TUMORILE CORTICOSUPRARENALEI
1. SINDROMUL CUSHING
 Sindromul Cushing este reprezentat prin formele clinice de
hiperfuncţie corticosuprarenală cu predominentă
glucocorticozilor (cortizol).
 Hipersecreţia corticosuprarenalei poate fi datorată stimulării
excesive prin ACTH în cazul unui adenom hipofizar, cancer
tiroidian, cancer bronşic, renal sau digestiv sau stimulării directe
de către tumori ale corticosuprarenalei (benigne sau maligne).
 În sindromul Cushing se întâlnesc trei tipuri de leziuni ale
corticosuprarenalei:
 hiperplazia glandulară difuză,
 adenomul,
 carcinomul.
Tablou clinic
 Obezitate cu dispoziţie particulară, predominând pe faţă („faţă de
lună plină”), ceafă („ceafă de bizon”), trunchi, abdomen („şorţ
abdominal”).
 Modificări cutanate: tegumente subţiri, transparente, vergeturi
roşii-violacee, echimoze.
 Atrofie musculară la nivelul membrelor.
 Hipertensiune arterială.
 Hirsutism la femei şi pilozitate excesivă la bărbaţi.
 Oligomenoree sau amenoree la femei, atrofie testiculară la
bărbaţi.
 Tulburări de dinamică sexuală.
 Osteoporoză cu dureri lombare sau fracturi pe os patologic.
 Tulburări psihice: stări depresive, anxietate, stări confuzionale,
psihoze maniacodepresive, modificări de somn.
Explorări paraclinice
 Explorări de laborator:
 Exces de cortizol circulant.
 Creşterea 17 – hidroxicorticoizilor şi 17 – cetosteroizilor
urinari.
 Dozarea ACTH-ului sanguin este crescută.
 Ionograma: hipernatremie, hipercloremie, hipopotasemie.
 Testul de supresiune cu dexametazon
 este negativ - arată o hipersecreţie suprarenală independentă
de ACTH.
 dexametazona = corticoid de sinteză care blochează
eliberarea de ACTH şi secreţia de cortizol.
Explorări paraclinice
 Explorări imagistice
 radiografia şelei tuceşti (adenoame);
 tomografia computerizată permite localizarea, măsurarea şi
descrierea unei mase adrenale a glandei suprarenale, invazia
locală şi vizualizarea limfonodulilor afectaţi;
 ecografia poate vizualiza leziuni mai mari de 2 cm şi să
diferenţieze leziunile chistice de cele solide;
 rezonanţa magnetică nucleară este sensibilă pentru
investigarea hipofizei;
 scintigrafia folosind analogi marcaţi ai colesterolului (131I – 6
– betaiodometil 19 norcolesterol) poate da informaţii despre
funcţionalitatea glandei.
2. HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR
 Hiperaldosteronismul primar este determinat de secreţia crescută
de aldosteron (mineral corticoid) produsă de o tumoră
corticosuprarenală sau de hiperplazia glandulară.
 Cauzele bolii sunt reprezentate de:
 adenoame suprarenale aldosteron- secretante (de 1 – 2 cm,
unilaterale sau multiple);
 hiperplazie glandulară difuză.
Tabloul clinic
 Sindromul cardiovascular hipertensiv:
 hipertensiune arterială rezistentă la tratamentul obişnuit;
 retinopatie hipertensivă;
 EKG: subdenivelări ST, negativarea undei T.
 Sindromul reno-urinar:
 polidipsie, poliurie, nicturie, hipostenurie.
 Sindromul neuromuscular:
 oboseală musculară, paralizii musculare, tetanii;
 semnul Chvostek prezent.
Explorări paraclinice
 Valorile aldosteronului sanguin şi urinar crescute.
 Hipopotasemie, hipernatremie, alcaloză .
 Secreţia de renină este normală.
 Administrarea intravenoasă de angiotensină măreşte presiunea
arterială.
 Scintigrafia cu agonişti de colesterol marcaţi după blocarea
ACTH-ului cu DXM, va da o imagine unilaterală în caz de
adenom.
 Tomografia computerizată evidenţiază aldosteronoamele.
 Cateterizarea retrogradă a venelor suprarenale permite dozarea
hormonală a aldosteronului din sângele venos.
3. SINDROMUL ADENOGENITAL
 Sindromul adrenonogenital se caracterizează prin tulburarea
secreţiei de hormoni sexuali corticosuprarenali.
 Se disting două forme:
 Sindromul de virilizare produs în urma hipersecreţiei de
hormoni androgeni, în special testosteronul.
 Sindromul de feminizare, produs prin exces de hormonii
estrogeni.
 Tulburările se datoresc unei tumori maligne sau benigne a
corticosuprarenalei sau stimulării excesive a corticosuprarenalei
prin ACTH de natură congenitală.
Tabloul clinic
 La femeie, excesul de hormoni androgeni produce fenomenul de
virilizare caracterizat prin:
 hirsutism,
 acnee,
 hipertrofie musculară,
 pilozitate de tip masculin,
 amenoree,
 îngroşarea vocii.
 La bărbat pot să apară:
 pubertate precoce sau
 ginecomastie bilaterală.
Explorări paraclinice
 Eliminare crescută de 17 cetosteroizi.
 Identificarea tumorii se face prin tomografie computerizată şi
scintigrafie cu I131 colesterol.
II. TUMORILE MEDULOSUPRARENALEI
FEOCROMOCITOMUL
 Feocromocitomul este o tumoră a medulosuprarenalei, care
are capacitatea de a secreta catecolamine în exces.
 Se întâlneşte la 0,5 – 2% din bolnavii hipertensivi, mai
frecvent la femei.
 Feocromocitomul produce exces de catecolamine care nu se
supun controlului, neuroendocrin, deoarece secreţia
tumorală este autonomă.
 Tumorile produc cantităţi mari de dopamină, epinefrină
(adrenalină) şi norepinefrină (noradrenalină).
 În feocromocitom este depăşită capacitatea de sinteză şi de
stocare a catecolilor, ceea ce produce eliberarea lor în
circulaţie.
FEOCROMOCITOMUL
 Creşterea permanentă a catecolilor prezintă exacerbări, ceea ce
explică crizele acute hipertensive.
 O parte din catecolamine se elimină prin urină ca atare, dar cea
mai mare parte se elimină ca metaboliţi: metanefrină,
normetanefrină şi acid vanilmandelic.
 Feocromocitoamele sunt tumori de 3 – 5 cm diametru,
incapsulate, de culoare roşie-brună.
 Sunt tumori benigne sau maligne situate unilateral sau bilateral.
 Pe secţiune prezintă focare hemoragice sau necrotice.
Feocromocitom –
pe secțiune
Tabloul clinic
 Triada simptomatică:
 hipertensiune arterială (paroxistică sau continuă),
 cefalee,
 transpiraţii şi/sau palpitaţii.
 Tabloul clinic este dominat de hipertensiunea arterială, care
grupează bolnavii cu feocromocitom în mai multe categorii:
 bolnavi cu crize acute de hipertensiune şi cu tensiunea arterială
normală între crize;
 bolnavi cu tensiunea arterială permanent crescută, fără paroxisme;
 bolnavi cu hipertensiune arterială permanentă peste care se adaugă
crizele paroxistice;
 bolnavi fără hipertensiune arterială.
Tabloul clinic
 Tabloul clinic cel mai frecvent întâlnit este cel care cuprinde
atacuri de hipertensiune arterială, la care se asociază:
 paloare urmată de congestie;
 palpitaţii, cefalee, transpiraţii, dureri precordiale, senzaţie de
moarte iminentă;
 nervozitate, tahicardie, labilitate emoţională, tremurături,
piloerecţie, tulburări de vedere;
 durere abdominală, greaţă, vărsături;
 febră, poliurie (mai rar).
 Crizele durează de la câteva minute, la câteva ore şi pot apărea
spontan sau pot fi declanşate de eforturi fizice, emoţii puternice,
prânzuri abundente, ingestie de alcool.
Explorări paraclinice
 Dozarea catecolaminelor plasmatice, prezintă valori crescute;
 Determinarea excreţiei urinare a catecolaminelor, arată valori
crescute, peste 300 micrograme/24 ore;
 Determinarea excreţiei urinare de acid vanilmandelic, prezintă
valori crescute peste 20 micrograme/24 ore;
 Determinarea eliminării de metanefrină: peste 1,5 g/24 ore;
 Creşterea 17 – cetosteroizilor;
 Testul cu regitină, care întrerupe o criză de HTA, în cazul unui
feocromocitom;
Explorări paraclinice
 Intoleranţa la glucoză la peste 50% din pacienţi;
 Testul la fentolamină, este util în timpul unei crize hipertensive
suspectate de a fi produsă de un feocromocitom. Administrarea
de 5 mg fentolamină i.v. duce la reducerea TA cu 30 mmHg timp
de 10 – 15 minute;
 Testul la clonidină, duce la scăderea catecolaminelor plasmatice
la normal şi cu HTA esenţială, dar nu o influenţează dacă aceasta
este de origine tumorală.
Explorări paraclinice
 Explorări imagistice:
 retropneumoperitoneul evidenţiază tumorile voluminoase;
 urografia intravenoasă arată deplasările rinichiului de către
tumora suprarenală;
 ecografia şi tomografia computerizată, decelează tumora;
 rezonanţa magnetică nucleară permite identificarea
feocromocitoamelor cu imagini strălucitoare;
 scintigrafia cu MIBG (131I metaiodobenzilguanidina) este
specifică pentru tumorile secretate de catecolamine;
 arteriografia suprarenală selectivă permite identificarea
tumorii;
 venografia prin cateterizarea venei suprarenale, evidenţiază
tumora şi permite recoltarea de sânge pentru dozarea
catecolaminelor.
Complicații
 Complicaţii comune, hipertensiuni arteriale:
 pareze, hemiparalizii, comă;
 decompensare cardiacă, tulburări de ritm cardiac, angor, edem
pulmonar;
 hemoragii cerebrale, convulsii, encefalopatii.
 Hemoragii intratumorale şi necroză:
 hemoragii retroperitoneale grave prin ruperea capsulei
feocromocitomului.
 Miocardită catecolică, cu degenerare şi necroză miocardică
(infarct miocardic).
VĂ MULȚUMESC!