FIZIOLOGIA GLANDEI TIROIDE Noiuni anatomo-funcionale.

Gland endocrin accesibil examenului clinic; deriv embriologic din endoderm, din faringele primitiv; descris prima dat de Vasel, n 1543; alctuit din 2 lobi, unii printr-un istm; uneori exist i lobul piramidal, atasat de istm. Vascularizaia glandei: debit de perfuzie de 5ml/min/g tesut. Structural: alctuit din foliculi toroidieni sferici, delomitat de un epiteliu secretor unistratificat, alctuit din tireocite; foliculii conin coloid, alctuit din tireoglobulin (TG), cu GM 660000, bogat n tirozin. Tireocitul este polarizat funcional. Sinteza hormonilor tiroidieni: se desfoar n 4 etape: 1.Iodocaptarea, datorit pompei de iod, stimulat de TSH; 2.Oxidarea iodului ionic (iodinare), sub aciunea peroxidazei. 3.Iodinarea tirozinei, cu formarea de MIT i DIT. 4.Cuplarea tirozinelor iodinate, catalizat de peroxidaz, cu formarea tironinelor: MIT + DIT = 3,5,3triiodtironina = T3; DIT + DIT = 3,5,3,5tetraiodtironina=T4 (tiroxina); MIT + DIT = 3,3, 5revers triiodtironina (rT3). Implicaii farmacologice. Bromul, clorul, fluorul inhib competitiv captarea iodului n doze mari. Antitiroidienele de sintez (ATS) inhib peroxidaza. Deficitul nnscut sau dobndit de peroxidaz duce la apariia guei (hipertrofia glandei cu hipofuncie tiroidian). Stocarea HT: n coloid exist 28% MIT, 42% DIT, 35% T4, 8% T3 i sub 0,1% rT3. Secreia HT. Se desfoar in trei etape: 1.pinocitoza; 2.migrarea lizozomilor; 3.degradareaTG (iodo-tirozin dehalogenaza deiodineaz MIT i DIT, dar nu atac T4 i T3). Forme de transport. TBG (Thyroxine-binding- globulin), TBPA (Thyroxine-binding-prealbumin) i albuminele. Nivelul plasmatic al T4 libere: 2ng/mL; al T3 libere: 0,3ng/mL. Catabolismul HT. Are loc la nivel hepatic, renal i n alte organe. Se realizeaz prin: 1.Deiodinare: T4 este transformat n T3 i n rT3,sub aciunea 5-deiodinazei i 5-deiodinazei. Deiodinarea n trepte se realizeaz succesiv: T4 T3DITMITTironin (T0). n stress, scade producia de T3, n favoarea celei de rT3. 2.Conjugarea hepatic a T3 i T4 cu acid glucuronic i sulfuric. 3.Dezaminarea oxidativ, din care apar derivai ai acidului acetic: TETRAC i TRIAC. 4.Decarboxilarea HT, din care rezult tiroxinamina. 5.Ruperea legturii eterice dintre cele2 cicluri fenolice, catalizat de mieloperoxidaza leucocitar. Interaciunea cu receptorii. HT interacioneaz cu un receptor specific nuclear, cu GM 50000; Afinitatea pentru T3 mai mare comparativ cu T4. Rolul fiziologic. Intensificarea metabolismului bazal i energetic. HT stimuleaz absorbia intestinal i transportul intracelular al glucozei; stimuleaz sintezele proteice; intervin n cretere, dezvoltare i difereniere; stimuleaza lipoliza, sinteza hepatica de lipide; rol antiaterogen. Efecte asupra ap. cardiovascular. HT au efect inotrop pozitiv i cronotrop pozitiv; cresc viteza de contracie i relaxare miocardic; cresc TA sistolic i debitul cardiac. Efecte asupra musculaturii scheletice. Cresc tonusul i fora de contracie, cresc viteza de rspuns reflex miotatic. Efecte asupra respiraiei. Cresc frecvena i amplitudinea respiraiei.

Efecte asupra sistemului nervos. Stimuleaz n perioada neonatal diferenierea neuronal, dezvoltarea normal a sinapselor i mielinizarea. HT stimuleaz secreia de insulin, PTH, GC, hormoni sexuali. Reglarea funciei tiroidiene. Se realizeaz de ctre TSH i TRH, prin bucle lungi de feed-back negativ. Poziia central este deinut de nivelul plasmatic al T3 i T4 la nivelul adenohipofizei, care intervine n modsecundar la nivelul nucleilor hipotalamici secretori de TRH. Modele clinice ale disfunciei tiroidiene. Cretinismul (nanism dizarmonic, deficit mintal extrem, MB foarte scazut). Hipotiroidia la adult (mixedemul). Se caracterizeaz prin edem,modificri tegumentare, cardiovasculare,metabolice, prezena guei (datorit mecanismelor reglatoare prin TSH). Cauze: carene alimentare de iod,seleniu, aport de goitrin. Gua lipsete n hipotiroidismul de cauz hipotalamic sau hipofizar. Hipertiroidia. Boala Basedow-Graves (tireotoxicoza) de etiologie autoimun, cu sintez de Ig ce includ i LATS (Long Acting Thyroid Stimulator). Se caracterizeaz prin creterea MB, nervozitate, insomnie, tremor,exoftalmie, prezena guei. Explorare funcional. Determinarea de MB, reflexograma achilean, iodocaptarea, echografia, scintigrafia, dozarea de TRH, TSH, T3 i T4, PBI, ioduria. REGLAREA ENDOCRINA A ECHILIBRULUI FOSFOCALCIC

Definiia echilibrului fosfocalcic. Balana ce coreleaz aportul lante,rezerveletisulare i eliminarea cu nivelul circulant al Ca i P. In dieta zilnic, raportul Ca/P este unitar. Cantitatea este de 1200mg. Calcemia normal total este 10mg/dL. Fosforul total circulant: 12mg/dL.

alimentar,

formelecircu-

La nivelul sistemului osos, Ca reprezint 99% din totalul aflat n organism, iar fosforul 90%. Calcificarea matricei organice depinde de produsul de solubilitate:[Ca2+] X [PO43-]. Osteoblastele secret protocolagen, osteopontina, osteonectina, osteocalcina i intervin n osteogenez i osteoliz. Au receptori pentru PTH, calcitonin, vitamina D3. Osteocitele particip la formarea i remodelarea osului. Osteoclastele snt implicate mai ales n remodelarea osoas, avnd rol de fagocite. PTH un hormon polipeptidic, cu GM 9500. Efectele sale globale snt hipercalcemia i hipofosfatemia. Reglarea secreiei sale se face prin bucl scurt de feed-back negativ: hipercalcemia inhib secreia sa i invers, ca i excesul de vitamin D3. Vitamina D. Are surs endogen colecalciferolul sintetizat n piele din 7-dehidrocolesterol, sub aciunea razelor UV, fiind captat i transportat n plasm de o globulin, DBP (D vit.-Binding-Protein). Sursa exogen este (dieta). La nivel hepatic, are loc transformarea n calcidiol, 25-dihidroxicalciferol (25-OH D). In nefron, la nivelul tubului contort proximal, calcidiolul este transformat n calcitriol, vitamina D activ, 1,25dihidroxicalciferol, sub aciunea unei alfa 1 hidroxilaze, stimulata de PTH i prolactin i inhibata de excesul de vitamin D activ.

Efectele vitaminei D snt de stimulare a absorbiei intestinale a Ca, P i Mg, prin stimularea enterocitului care sintetizeaz dou calbindine, proteine calcifile, nrudite cu troponina C i calmodulina. Stimuleaz reabsorbia intestinal a Ca; n cantiti mici, stimuleaz calcificarea osoas prin osteogeneza osteoblastic i osteocitar (efect antirahitic). In cantiti mari, are efect PTH-like. Calcitonina (CT) este un polipeptid alctuit din 32 de aa, GM 3500, sintetizat de celulele C parafoliculare tiroidiene, ca prehormon (din care mai deriv i katacalcina cu rolnecunoscut). Stimulul declanator al secreiei de CT este hipercalcemia. Circul liber i are timpul de njumtire de 10 minute. Efecte: la nivel osos scade osteoliza, favoriznd osteogeneza; stimuleaz osteoblastele; inhib formarea denoi osteoclaste din precursori. La nivel renal, are un efect minor de scdere a reabsorbiei tubulare a Ca. Global, induce hipocalcemia. Reglarea secreiei de CT se face prin bucla scurt de feedback negativ: hipocalcemia inhib sinteza i secreia de CT. Estrogenii. Deficitul de estrogeni scade rezistena osoas, prin deficit de matrice organic. Glucocorticoizii (GC) produc hipocalcemie prin inhibarea rapid a produciei i activitii osteoclastelor, ca urmare crete sinteza de PTH. Efectul cronic este de scdere a osteogenezei i stimulare a rezorbiei osoase, putnd duce la osteoporoz. PGE2 stimuleaz rezorbia osoas in vitro. STH realizeaz un bilan pozitiv al Ca i fosfailor i stimuleaz sintezele proteice n os. Insulina stimuleaz creterea i anabolismul proteic n os. Hipoparatiroidismul se caracterizeaz prin: hipocalcemie (Ca ionizat), uneori incompatibil cu viaa, manifestat prin creterea excitabilitii neuromusculare: contracii muscularespontane caracteristice spasmofiliei,contractur generalizat (tetania), ce afecteaz i musculatura laringelui, inducnd asfixia. Semnele clinice: Chvosteck (contracia muchilor faciali ipsilaterali la percuia nervului facial;semnul Trousseau (mna de mamo) care apare spontan sau n condiii de ischemie indusa de montarea manetei tensiometrului. Hiperparatiroidismul este ntlnit n tumori paratiroidiene i se caracterizeaz prin: creterea calcemiei i scderea fosfatemiei, urmate de creterea rezorbiei osoase osteoclastice, decalcifiere osoas i apariia de caviti chistice (osteita fibrochistic), ce induc fracturile pe os patologic; riposta osteoblastic se manifest prin nivelul crescut al fosfatazei alcaline. Efectele sistemice ale hipercalcemiei: depresie psihic, astenie, constipaie, afectarea diastolei cardiace, depuneri extraosoase de calciu (calcificri metastatice). Rahitismul este determinat mai ales de deficitul devitamina D la copiii n cretere neexpui la soare i/ saucu diet deficitar n calciu. Se caracterizeaz prin hipocalcemie moderat, secreie crescut de PTH, rezorbie osoas crescut, rarefierea structurii osului, care devin puin rezistent i apariia de deformri osoase i anomalii ale dentiie.Tratamentul profilactic i curativ al rahitismului se face cu vitamina D3. Rahitismul renal se datoreaz deficitului de alfa 1 hidroxilaz din insuficiena renal. Osteomalacia (rahitismul la adult) are aceleai cauze ca cel al copilului. Osteoporoza este cea mai frecvent anomaloe a sistemului osos i cea mai frecvant cauz de fracturi netraumatice. Are cauze fiziologice: vrsta, menopauza, imobilizarea la pat prelungit, imponderabilitatea, prin lipsa solicitrii mecanice. Corticoterapia sistemic de durat induce osteoporoza. Direcii de explorare funcional: calcemia cu fraciunea ionizat, parametrii echilibrului acido-bazic, calciuria, fosfaturia, nivelul plasmatic al PTH, electromiograma, radiografii osoase, electroencefalograma, examen genetic, determinri histopatologice.