ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “POMPEI SAMARIAN” CĂLĂRAȘI

Str. Bărăganului, nr. 26, cod poştal: 910105, tel./fax 0242321544

e-mail: postliceala_sanitara@yahoo.com

LUCRARE DE DIPLOMĂ

PROFESOR COORDONATOR,
As. Med. Pr. Asoltanei Aneta

ABSOLVENT,
SIMION D. ȘTEFANIA IONELA

CALARASI
2019
ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “POMPEI SAMARIAN” CĂLĂRAȘI
Str. Bărăganului, nr. 26, cod poştal: 910105, tel./fax 0242321544
e-mail: postliceala_sanitara@yahoo.com

ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU
NEOPLASM MAMAR
 CUPRINS

ARGUMENT………………………………………………….…………PAG 5

CAPITOLUL 1: Noțiuni de anatomie și fiziologie ale neoplasmului

mamar…………………………………………………………….……….PAG 6

1.1. Anatomia şi fiziologia glandei mamare………………….….PAG 6

1.2. Structura glandei mamare……………………………..….…PAG 7
1.3. Fiziologia glandei mamare………………………………….PAG 8
1.4. Variaţiuni morfologice al glandelor mamare în raport cu
vârsta………………………………………………….…….PAG 11

CAPITOLUL 2: Noțiuni despre neoplasmul mamar……………………PAG 18

2.1. Definiția bolii……………………………………………….PAG 18

2.2. Clasificarea neoplasmului mamar………………….……….PAG 19
2.3. Etiopatogenia neoplasmului mamar………………….……..PAG 20
2.4. Stadializarea tumorilor maligne…………………………….PAG 23
2.5. Tabloul clinic……………………………………………….PAG 26
2.6. Diagnosticul neoplasmului mamar…………………………PAG 28
2.7. Prognostic…………………………………………………..PAG 38
2.8. Tratament…………………………………………………...PAG 39

CAPITOLUL 3: Îngrijiri acordate de asistentul medical pacientei cu neoplasm

mamar…………………………………………………………………….PAG 44

3.1. Pregătirea pacientei pentru mamografie………………..….PAG 45

3.2. Pregătirea pacientei pentru ecografie……………….……...PAG 47
3.3. Biopsia………………………………………………….….PAG 47
3.4. Pregătirea pacientului pentru Tomografia Computerizată .. PAG 48
3.5. Îngrijiri postoperatorii…………………………………… PAG 48
3.6. Educație pentru sănătate………………………………… ..PAG 49

CAPITOLUL 4: Procesul de nursing în 3 studii de caz……………… PAG 51

4.1. CAZUL nr. 1……………………………………………...…PAG 51

4.2. CAZUL nr. 2………………………………………………...PAG 57

4.3. CAZUL nr. 3…………………………………………………PAG 63

3
CONCLUZII…………………………………………………………….PAG 68

BIBLIOGRAFIE ....................................................................................PAG 69

4
 ARGUMENT

Am preferat să susţin la examen, lucrarea de diploma „ÎNGRIJIREA

PACIENTEI CU NEOPLASM MAMAR”, din mai multe motive: mi-am dorit
să cunosc şi să-mi însuşesc cât mai multe cunoştinţe despre această afecţiune, cu
ocazia alcătuirii lucrării, am reţinut mai bine cauzele care pot duce la o
asemenea afecţiune, importanţa autoexaminării, a screeningului, a diagnosticului
precoce, a începerii tratamentului, din timp şi respectarea etapelor de tratament
conform indicaţiilor medicilor. Toate acestea contribuind la descoperirea
neoplasmelor în stadii incipiente şi astfel rata de supravieţuire fiind mai mare şi
chiar ducând la vindecare dacă este tratată şi îngrijită corect.

Rolul esenţial al asistentei medicale constă, in a ajuta persoana bolnavă

sau sănătoasă să-şi menţină sau să-şi recâştige sănătatea (sau să-l ajute în ultima
clipă) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singură dacă ar fi
putut. Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcţii astfel încât să
ajute bolnavii sa-şi recapete independenţa cât mai repede posibil. În timp ce
asistenta medicală calificată acordă îngrijiri medicale de bază trebuie să profite
de ocazie şi să asculte pacientul, să-l observe, să-l cunoască, atât pe el cât şi
familia sa, să-i evalueze nevoile şi să construiască o relaţie interumană care este
esenţială în acordarea îngrijirilor efectuate.

5
 CAPITOLUL 1
Noțiuni de anatomie și fiziologie ale neoplasmului
mamar

1.1. Anatomia şi fiziologia glandei mamare

Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin şi

aparatului genital masculin.

Aparatul genital feminin este alcatuit din: organe genitale externe, organe
genitale interne şi organele genitale externe cuprind: muntele lui Venus,
formaţiunile labiale (labiile mari si labiile mici) şi organele erectile (constituite
de bulbii vestibulari, clitoris şi corpusculii tactili speciali ai labiilor mici).

Organele genitale interne cuprind: vaginul, uterul, trompele uterine şi

ovarele (în număr de două). Acestea sunt situate în micul bazin.

Glandele anexe ale aparatului genital feminin sunt: glandele lui Bartholin,
glandele periuretrale, glandele vestibulare şi glandele mamare.

Glanda mamară sau mamela aparţine exclusiv mamiferelor, şi are rolul de

a secreta laptele matern, substanţă nutritivă pentru creşterea copilului.

Evoluţia glandei mamare este în strânsă legătură cu evoluţia ovarelor şi

dezvoltarea ei constituie unul din caracterele sexuale secundare feminine.

Aşezare şi formă. Este situată pe peretele toracic într-o regiune numită

regiunea mamară, cuprinsă între coastele a 3-a şi a 7-a. Este separată de torace
prin şanţul submamar.

6
 Are formă hemisferică, fiind prevăzută cu un relief numit mamaelon.
Consistenţa este renitentă şi moale, în funcţie de vârstă. Volumul este redus
prepuberata, după care creşte brusc, iar la menopauză se reduce din nou. În
perioadele menstruale şi în timpul gravidităţii, volumul creşte din nou.

În porţiunea sa mijlocie, glanda mamară prezintă areola şi mamelonul.

Areola este o regiune circulară, care înconjoară mamelonul, culoare

brună, care conţine glande sebacee şi sudoripare voluminoase ce predomină,
formând tuberculii Morgagani. Areola este prevăzută cu peri, mai mari la
periferie şi mai subţiri spre centru. În timpul sarcinii diametrul ei creşte, se
pigmentează intens, iar tuberculii Morgagani, devin glande mamare accesorii
care secretă colostrul, luând numele de tuberculii Montgomery. Sub tegumentul
aerolei se găseşte muşchiul subareolar care prin contracţie determină erecţia
areolei.

Mamelonul este porţiunea preominentă situată în mijlocul areolei,în al

cărui vârf se deschid 15-20 de orificii ale canalelor galactofore.

În structura lui intră fibre musculare ce formează muşchiul mamilar, prin

contracţia căruia se produce erecţia mamelonului.

1.2. Structura glandei mamare

Este formată din 12-20 lobi, separaţi prin septuri conjunctive. Lobii se
divid în lobuli iar ultimile diviziuni se deschid în acinii glandulari care secretă
laptele matern.

Glanda mamară are o structură neregulată, prezentând numeroase

prelungiri,cea mai frecventă fiind cea axilară.

Posterior glanda mamară este separată de muşchiul pectoral prin faseta

retromamară.

7
 1.3. Fiziologia glandei mamare

Conturul glandei prezintă 4 prelungiri:

 Axilară sau externă, care e cea mai frecventă şi cea mai important din
punct de vedere patologic, constituind o "coadă" axilară. Este atât de
mare, încât formează o masă axilară vizibilă care se măreşte premenstrual,
în cursul lactaţiei sau în congestiile mamare postpartum. Această
prelungire poate preta la confuzii cu lipoamele sau adeno-patiile regiunii
axilare: de asemenea, când e sediul unui carcinom, poate induce în eroare
pe clinician.
 Superioară sau subclavicula.
 Internă sau parastemală.
 Inferioară.

Pe secţiune verticală sânul prezintă următoarele straturi:

 pielea;
 tesutul celuloadipos pre- şi retromamar;
 fascia glandei mamare şi fascia axilară;
 glanda mamară.

Pielea este fină, subțire, cu puțini foliculi pilosebacei.

Aspectul pielii sub forma de "coaja de portocală" care apare în cancerul

mamar prin mărirea foliculilor piloși cauzată de edemul dermic, consecință a
stazei limfatice, secundară blocajului limfatic prin celule canceroase. Pielea
sânului din șanțul submamar își pierde mobilitatea și este fixată la fascia
pectoralului prin fibre conjunctive.

Areola mamară este o arie discoidală delimitată la periferie de o linie

neregulat circulara, având un diamteru între 15-25 mm. Ea conține glande
sudoripare, sebacee, unele cu structura intermediara si chiar glande mamare
accesorii.

Glandele sebacee sunt mari, situate superficial, proiectându-se adesea sub

forma de mici noduli pe suprafața areolei, numiți tuberculii Morgagni.

8
 Aceștia se măresc în volum în timpul sarcinii și sunt cunoscuți sub
denumirea de tuberculii Montgomery. În luna a II-a de sarcină se mărește și se
închide la culoare, gradul de pigmentare diminuă după lactație.

Zona centrală a areolei prezintă o proeminență cilindrică sau conică,

numită mamelon, proiectată în spațiul IV i. c. la nulipare, care are o lungime de
10-12 mm și o lățime de 8-10 mm, având pe extremitatea liberă un număr de 15-
20 de orificii mici, pori galactofori, prin care se deschid canalele galactofore.

Uneori mamelonul nu proemină în timpul dezvoltării prenatale,

determinând dificultăți la supt. În regiunea areolo-mamelonară, subdermic, se
găsește mușchiul areolar alcătuit din fibre musculare netede, dispuse într-un
grup circular și altul longitudinal, care prin contracție micșorează suprafața
areolară și alungește sau retractă mamelonul. În spatele areolei și mamelonului
nu există țesut adipos subcutanat.

Țesutul celuloadipos înconjoară glanda mamară în totalitate cu excepția

zonei areolo-mame-lonare. El este dispus într-un strat premamar care devine mai
gros spre periferia glandei unde fuzionează cu stratul retromamar.

Fascia glandei mamare. Glanda mamară este învelită de o fascie (capsulă)

fibroasă, dependentă de fascia superficială, care la nivelul sânului se împarte
într-un strat superficial și altul profund, care fuzionează la periferia glandei și se
continuă în sus până la claviculă, printr-un fel de lamă conjunctivă imprecis
delimitată, constituind un fel de ligament suspensor al mamelei, iar în jos
fuzionează cu fascia pretoracică. Fascia superficială are o structură foarte fină, e
fenestrată "ca un ciorap", dar bine delimitată, aderă intim cu masa glandulară.
Fascia e mai dezvoltată în partea inferioară a sânului.

Fascia axilară în regiunea mamară în afara de fascia glandei mamare pe

care am descris-o și care îmbracă ca un ciorap glanda, mai există un întreg
sistem de fascii fibro-conjuctice care învelesc mușchii pectorali și iau parte la
structura axilei.

Glanda mamară de formă hemisferică și puțin conică prezintă o față

anterioară convexă și una posterioară șor concavă. Volumul glandei variază, atât
în funcție de cantitatea țesutului celulo-grăsos cât și de dezvoltarea
parenchimului glandular în cursul vieții, sub influența factorilor neuroendocrini
sau constituționali.

9
Este alcatuită din două elemente distincte:

 parenchimul glandular, format la rândul lui din canale galactofore și acini;

 țesut cojunctiv care constituie storma organului respectiv.

Parenchimul este format din aproximativ 20 de lobi glandulari dispuși

radial în jurul areolei, fiecare continuându-se cu un canal galactofor ce se
deschide izolat, la nivelul mamelonului, printr-un orificiu numit por galactofor,
prezentând la baza mamelonului o dilatație fuziformă, denumită sinus
galactofor. Fiecare lob glandular, unitate morfofuncțională a sânului se împarte
în lobuli iar aceștia în acini.

Spre profunzime canalele galactofore se ramifică în canale excretoare

interlobulare, care la rândul lor se continuă cu canalele intralobulare, la capătul
cărora se găsesc formațiunile secretării: acinii glandulari sub formă de alveole.

Canalele galactofore cu un diametru de 2-4 mm, prezintă cute

longitudinale, proeminente în lumen, fiind formate de un epiteliu bistratificat
având un strat interior de celule cilindrice și altul exterior din celule cubice.

Acinii, formați dintr-un epiteliu cu un singur rând de celule cubice sau

cilindrice, au la exterior celule turtite, ramificate, de natură mioepitelială,
formând un dispozitierectil sub formă de coșuleț.

Stroma este formată din tesut conjunctivo-vascular, care timentează

parenchimul epitelial al glandei în acini, lobi și lobuli. Se disting două feluri de
țesut conjunctiv: lax intralobular, bogat în vase și elemente celulare, care are un
rol activ participând la toate modificările histopatologice ale parenchimului
glandular și se dezvoltă odată cu acesta și tesutul conjunctidens, bogat în fibre
colagene situat perilobular, formând septuri care separă lobii și lobulii.

10
 1.4. Variaţiuni morfologice al glandelor mamare în raport cu vârsta

Glanda mamară este un organ foarte adecvat studiului acestui subiect. Cu

toate că creşterea celulară se asociază stadiilor precoce ale dezvoltării
embrionului, fătului, nou-născutului, ţesuturile glandei mamare diferă de
majoritatea ţesuturilor şi organelor, creşterea lor survine la maturitate când
glanda îşi exercită funcţia fiziologică-lactaţia.

Dezvoltarea glandelor mamare începe în cursul vieţii embrionare.

Mugurii mamari derivă din ectoderm şi constituie o reţea de canale puţin

dezvoltate. Până la pubertate se dezvoltă în acelaşi ritm cu alte organe, fără un
control hormonal particular.

La pubertate, sub influenţa steroizilor ovarieni, corticoizilor, PRL şi GH,

reţeaua de canale se ramifică şi la extremităţile lor apar muguri formaţi din
celule epiteliale.

Celulele epiteliale secretorii sunt localizate la extremitatea canalelor si

sunt organizate în alveole. Ele apar numai în cursul sarcinii. Această arhitectură
permite celulelor secretorii, dispuse pe un singur strat, să fie foarte eficiente în a
prelua din circulaţie elementele precursoare laptelui, a le transforma şi a deversa
secreţia lactată în lumenul alveolei.

11
 Laptele este stocat în alveole şi canalele galactofore şi ejectat sub
influenţa presiunii create de celulele mio-epiteliale ce înconjoară alveola.

La sfârşitul sarcinii alveolele sunt formate aproape în totalitate.

După încetarea lactaţiei, ţesutul epitelial secretor dispare. Persistă o reţea

de canale asemănătoare celor ce precedau prima sarcină. Sânul îşi reia forma şi
dimensiunile anterioare, glanda este formată din ţesutul adipos şi conjunctiv.
Dezvoltarea glandei mamare se desfăşoară în diferite perioade.

În perioada embrio-fetală primul semn al dezvoltării glandei mamare este

îngroşarea liniara a ectodermului pe linia mamară. Acest mugur apare în
intervalul săptămânilor 4-6. Linia mamară se întinde de la rădăcina membrului
superior la cea a membrului inferior. Ea regresează rapid, proces ce exceptează
zona toracică.

La nivelul toracelui bandeleta se dezvoltă în direcţia formării crestei

mamare. Regresia incompletă a celorlalte segmente sau dispersia bandeletei
galactice primitive vor conduce la constituirea ţesuturilor mamare accesorii.

În săptămânile 7-8 se produce o îngroşare a schiţei mamare urmată de

invaginare în mezenchimul peretelui toracic şi de o creştere tridimensională.
Invazia mezenchimului continuă în intervalul 10-14 săptămâni.

Între săptămânile 12 şi 16, celulele mezenchimale se diferenţiază în celule

musculare mamelonare si areolare. La 16 săptămâni, se dezvoltă muguri
epiteliali ce se ramifică pentru a forma 15-25 cordoane epiteliale (stadiul
ramificaţiilor) care reprezintă viitoarele alveole secretoare.

Schiţa mamară secundară presupune dezvoltarea altor elemente: glande

sebacee, foliculi piloşi şi, în special, glande sudoripare. Filogenetic, se consideră
că parenchimul sânului se dezvoltă pornind de la ţesutul glandular sudoripar.
Concomitent se dezvoltă glande apocrine speciale care vor forma tuberculii
Montgomery. Dezvoltarea elementelor descrise este independentă de influenţe
hormonale.

În intervalul săptămânilor 20-32, hormonii steroizi placentari, pătrunşi în

circulaţia fetală, induc un proces de canalizare a ramificaţiilor de ţesut epitelial
(stadiul de canalizare), în apropierea termenului sunt formate 15-25 canale
mamare.

12
 Între săptămânile 32-40 se realizează diferenţierea parenchimului cu
dezvoltarea structurilor lobulo-alveolare (stadiul de vezicule terminale).

Ţesutul mamar înregistrează o creştere în volum, complexul

areolomamelonar este dezvoltat şi pigmentat, glanda mamară are capacităţi
secretorii.

La naştere, structurile mamare sunt rudimentare. După o uşoară activitate

secretorie, secreţie de colostru în zilele 4-7, glanda mamară intră într-o perioadă
„de linişte” în care creşterea este izometrică. Canalele cresc proporţional cu
restul corpului. Nu există diferenţe histologice şi funcţionale între cele două
sexe.

Această perioadă de stagnare este controlată printr-un mecanism de feed-

back negativ predominant la nivelul axei hipotalamo-hipofizoovariene.

Debutul dezvoltării pubertare se face sub influenţa hormonilor

hipotalamici gonadotropin-releasing deversaţi în sistemul venos portal
hipotalamo-hipofizar. Mecanismul iniţial, responsabil de iniţierea pubertăţii, este
insuficient cunoscut. La debutul acestei perioade, sensibilitatea hipotalamusului
la acţiunea steroizilor gonadali (E2) diminua, antrenând o creştere a secreţiei
gonadotrofinelor hipofizare.

Sub influenţa FSH foliculii ovarieni, în dezvoltare, secretă estrogeni

hormoni care induc creşterea şi maturarea glandelor mamare şi a tractului
reproductiv.

În primele etape ale perioadei pubertare, secreţia estrogenică este

dominantă faţă de cea progesteronică. Efectul estrogenic fiziologic este de
stimulare a creşterii ductale longitudinale a epiteliului. Ramificaţiile canaliculare
terminale se dezvoltă în formaţiuni din care vor deriva lobulii.

Sub aceeaşi influenţă estrogenică, ţesutul conjunctiv periductal creşte în

volum şi elasticitate. Vascularizaţia şi depunerea de ţesut adipos se accentuează.
Dezvoltarea sânilor la pubertate, telarcha, este, în mod particular legată de
secreţia crescândă a E1. La aceasta se adaugă efectele PRL şi IGF-I.

Rolul secreţiei progesteronice nu este clarificat, împreună E şi P, produc

dezvoltarea completă, canaliculară, lobulară, alveolară, a ţesuturilor mamare.
Această dezvoltare prezintă variabile individuale, în funcţie de vârstă,

13
dezvoltarea sânilor, din copilărie până la maturitate, a fost încadrată, clinic, de
către Tanner în 5 faze desfăşurate pe o perioadă medie de 5 ani:

 simplul relief mamelonar (prepubertate);

 apariţia mugurelui mamar, sînul şi areola proiemină (9-10 ani);
 accentuarea fazei precedente fără a exista contururi distincte (11-12 ani);
 areola şi mamelonul devin elemente distincte (13 ani);
 sânul are aspect hemisferic, adult; areola se confundă cu suprafaţa sânului,
mamelonul este reliefat (15-16 ani).

Stadiul I precede, în general, cu 6 luni apariţia pilozităţii pubiene şi cu 2

ani menarha.

La debutul pubertăţii, glanda mamară rudimentară începe să prezinte

activitate celulară ce interesează ambele componente, glandulară şi
mezenchimală. În lungul canalelor se formează muguri epiteliali solizi ce se vor
canaliza. Stadiile II-III-IV se caracterizează prin modificări histologice
canaliculare.

Micile canale sunt grupate, înconjurate de ţesut conjunctiv lax, celular,

viitorii lobuli.

Fenomenul histologic majoritar este, însă, deţinut de expansiunea

mezenchimului, această componentă fiind complet dezvoltată la sfîrşitul
pubertăţii. Proliferarea şi diferenţierea componentei glandulare vor atinge
dezvoltarea completă în timpul celui de al doilea trimestru al primei sarcini.
Sânul peripubertar este lipsit de lobuli atât timp cît ciclurile menstruale sunt
anovulatorii.

În timpul ciclurilor ovulatorii, sânul este supus modificărilor induse de

secreţiile hormonale. Rolul hormonilor steroizi este probat. El este dublat de
acţiunile factorilor de creştere. Alveolele secretorii apar numai în timpul sarcinii,
perioadă în care ramificarea canalelor este marcată, terminaţiile lor dezvoltîndu-
se pe măsură ce activitatea secretorie creşte. Aceste procese sunt legate de
secreţiile placentare de E şi P şi sunt evidente în special în ultima parte a
evoluţiei sarcinii.

Ţesutul adipos şi vascularizaţia se dezvoltă în aceeaşi manieră. Secreţia

din ultima perioadă a gestaţiei şi primele zile după naştere este diferită de cea
lactată şi poartă denumirea de colostru. Această secreţie conţine globule
adipoase şi corpusculi de colostru a căror natură este interpretată diferit (celule
14
ale alveolelor primitive degenerate grăsos sau macrofage care au înglobat
particule lipidice).

Secreţia lactată se instalează la câteva zile de la naştere datorită reducerii

titlurilor circulante de E şi P. Alveolele sunt destinse de secreţia lactată. Iniţial,
există un singur strat de celule columnare, granulare şi mio-epiteliocite stelate în
raport cu membrana bazală. Se acumulează particule de lipide. Secreţia este
apocrină. Celulele alveolare sunt variabile ca formă şi conţinut în funcţie de
rolul lor în ciclul secretor mamar. În repaus, sunt cuboidale iar în timpul
lactaţiei, columnare. Pe măsură ce sunt destinse de conţinutul lactat redevin
cuboidale dar mai voluminoase datorită vacuolelor secretorii apicale. În timpul
elaborării secreţiei lactate citoplasma este bazofilă şi conţinenumeroase organite:
reticul endoplasmic granular, mitocondrii, lizozomi şi ribozomi liberi, complex
Golgi şi vacuole secretorii voluminoase (conţinut proteic sau lipidic).

Vacuolele lipidice se grupează în zona apicală şi formează „vacuole de

lapte”. Ele sunt expulzate împreună cu mici porţiuni de membrană sau/şi
citoplasmă într-o modalitate ce poate fi considerată apocrină.

Între celulele alveolare există joncţiuni strînse, comunicante şi

desmozomi.

Dezvoltarea din lehuţie se caracterizează printr-o creştere rapidă a

volumului celular şi numărului organitelor celulare. După primele două zile (de
la naştere) celulele devin cilindrice, înalte, posedînd reticul endoplasmatic
granular abundent, aparat Golgi dezvoltat şi numeroşi microvili la nivelul
suprafeţelor apicale. Alveolele sunt destinse de conţinutul lactat. Fluxul sanguin
mamar se amplifică, modificare aflată în relaţie directă cu intensitatea secreţiei
lactate.

Involuţia mamară se produce destul de brusc la femeile care nu alăptează,

în situaţiile în care alăptarea se desfăşoară normal, involuţia este gradată.
Explicaţia este parţial legată de secreţia PRL. La aceasta se adaugă factori locali
şi mecanici.

Celulele alveolare îşi încetează activitatea secretorie, proces urmat de

modificări ale organitelor şi de activitate autofagică lizozomală. Se produce o
angorjare, o jenă a fluxului sanguin şi stimulare a proceselor necrotice şi
autofage.

15
 Reducerea elementelor glandulare este urmată de proliferări ale ţesutului
conjunctiv si depuneri de material adipos, procese ce se desfăşoară într-o
perioadă de cca 3 luni.

După lactaţie, sânul revine la volumul anterior cu toate că ţesutul

glandular nu regresează complet şi se instalează o oarecare scădere la stimulii
hormonali. Aceasta ar putea fi o explicaţie a scăderii riscului cancerului de sîn la
multipare şi la femeile care nasc primul copil la o vârstă tînără. În perioada
perimenopauzală, glanda mamară intră într-o involuţie gradată legată de
alterarea funcţiei ovariene. Lobulii dispar progresiv şi sunt înlocuiţi prin ţesut
conjunctiv şi adipos.

Ţesutul conjunctiv devine mai puţin celular şi mai mult hialin. Pot
persista structuri canaliculare şi lobulare care prezintă conţinut seros.

Aceste procese pot fi, într-o măsură, inversul modificărilor observate la

sfîrşitul pubertăţii odată cu instalarea ciclurilor menstruale ovulatorii.

Modificările perimenopauzale pot fi evitate printr-o terapie hormonală

substitutivă.

Anomalii de dezvoltare ale glandei mamare și variante clinice.

Amastia este absenţa congenitală, uni sau bilaterală, a sânului. Se

înregistrează foarte rar. Poate exista o tendinţă familială. Asocierea cu alte
anomalii, ca expresie a unor defecte generalizate ce interesează ţesutul
ectodermic, hipoplazia muşchilor pectorali, deformarea cutiei toracice şi
hipollazia glandei mamare este cunoscută sub denumirea de sindrom Poland.

Amazia se întîlneşte mai frecvent decât amastia şi constă în absenţa

ţesutului mamar, mamelonul fiind prezent. Mai comună este hipoplazia ţesutului
glandular.

Atelia constă în absenţa mamelonului, ţesutul mamar având dezvoltare

aparent normală. Această anomalie este mai frecventă la nivelul glandelor
mamare accesorii.

Politelia – existenţa a mai multe mameloane de-a lungul liniei lactatice.

Polimastia (glande mamare accesorii) se dezvoltă la nivelul bandeletei

galactice primitive, mai frecvent în regiunile axilară şi toracică. Localizările
inferioare toracelui (abdomen, regiune inguinală, coapsă) sunt excepţionale.

16
Circa 60% dintre glandele supranumerare sunt unilaterale. Pot suferi
modificările caracteristice sarcinii şi lactaţiei. Prezenţa mameloanelor accesorii
este mai frecventă şi poate fi observată inferior şi intern sânilor normali. Este
considerată cea mai frecventă dintre anomaliile mamare.

17
 CAPITOLUL 2
Noțiuni despre neoplasmul mamar

2.1. Definiția bolii

Cancerul mamar este o tumoră malignă, dezvoltată de obicei din epiteliul

canalelor galactofore sau al acinilor glandulari. Prin frecvenţa sa în continuă
creştere şi prin gravitatea evoluţiei sale în faze avansate ale bolii, cancerul de
sân continuă să fie o problemă de mare actualitate. Într-adevăr, astăzi frecvenţa
cancerului de sân este foarte ridicată, 1 la 12 femei fiind afectate de această
boală, în Franţa înregistrându-se 30.000 de cazuri noi în fiecare an. În ţara
noastră, această localizare se situează, de asemenea, pe primul loc în patologia
oncologică la femei, ponderea cancerului de sân, în 1978 faţă de 1960, fiind
dublă, 13,5 faţă de 6,9. La fel, deşi sânul este accesibil examinării clinice,
deoarece neoplasmul mamar evoluează de obicei tăcut, aproximativ 1/3 din
bolnave ajung la medic în stadii avansate, când terapia este practic ineficace.

Populaţia cu risc crescut pentru cancerul de sân:

18
  femeile ale caror mame, surori, mătuşi sau alte rude apropiate au avut
cancer de sân;
 nuliparele (femeile care nu au născut) sau femeile care au avut prima
sarcina la vârsta de peste 35 de ani;
 celibatarele;
 femeile care nu au alăptat;
 menarha (prima menstruație) precoce (înainte de 12 ani) și/sau
 menopauză (ultima menstruație) tardivă (peste 50 de ani);
 vârsta peste 40 de ani;
 displazie mamară în antecedente;
 femeile care au avut cancer la un sân (risc major de apariţie la celălalt,
chiar dupa 10 ani);
 terapia cu estrogeni prelungită după menopauza.

2.2. Clasificarea neoplasmului mamar

Macroscopic, se descriu urmatoarele forme de cancer mamar:

 forme encefaloide comune;

 forme sferice cu scleroza retractilă pronunțată;
 forme inflamatorii – mastită carcinomatoasă acută și cancerul nodular în
pușeu acut.

Microscopic, după Bourjat, se descriu:

1.forme histologice fundamentale:

 cancerul glandular;
 mastită carcinomatoasă acută;
 cancerul glandular hipermucipar (cancerul coloid);
 cancerul dendritic intracanalicular;
 cancerul hidrosadenoid;
 cancerul pavimentos stratificat.

2.forme histologice particulare:

 maladia Paget a mamelonului;

 epiteliosarcoamele;
 sarcoamele primitive.

19
 Trebuie subliniat faptul că din punct de vedere histologic, aspectele
întâlnite în cancerele infiltrate sunt multiple și variate, ceea ce a dus și la
elaborarea de clasificări multiple în funcție de școli și autori. Dintre acestea
clasificarea lui Scarff și Torloni (1968) împarte epitelioamele în trei tipuri:

 neinfiltrant;
 infiltrant;
 forme speciale de epiteliom: (mucoid, papilar, cribriform, lobular, boala
Paget).

Pe lângă acesta există și clasa sarcoamelor și epiteliosarcoamelor, forme

foarte rare. Cancerul mamar în situ (epiteliomul intracanalicular), foarte greu de
descoperit prin mijloacele actuale de diagnostic, din punct de vedere
microscopic, leziunea se caracterizează prin lărgirea lobului și canalului sau
terminal, care apar umplute cu celule largi, cu nuclei hipercromatici și mitoze.

2.3. Etiopatogenia neoplasmului mamar

Frecvenţa – dacă în anul 1960 cancerul glandei mamare avea o pondere de

6,9 % din totalitatea tumorilor maligne, în 1978 ponderea acestei localizări s-a
ridicat, ajungând la 13,5 %, fiind pe primul loc în patologia oncologică la femei.

Distribuția pe sexe și grupe de vârstă – după Trestioreanu când se

vorbește de cancer mamar se vorbește despre cancerul mamar întâlnit la femei,
cel la bărbați fiind rar, raportul dintre cele două sexe este de 98/2.

În ceea ce privește vârsta, grupele cele mai afectate sunt cuprinse între 45-
50 de ani, deci înainte de instalarea menopauzei și mai ales între 55-65 de ani,
deci în postmenopauză. Acest lucru este datorat tulburărilor metabolismului
hormonal, care joacă un rol deosebit în patogenia cancerului de sân, recunoscut
ca fiind în mare măsură hormonodependent.

Hormonodependența – aceasta noțiune se aplică tumorilor care iși au

originea într-un țesut a cărei dezvoltare este sub control endocrin și a caror
evoluție poate fi modificată printr-un tratament hormonal. Dependența
hormonală înseamnă, de fapt, ca în anumite situații tumora malignă iși menține
unele asemănări biologice cu țesutul din care a provenit. Creșterea tumorii
depinde de prezența anumitor hormoni circulanți specifici (estrogeni), situație
care se întâlnește în 30-40 % în cancerul de sân. În 60-70 % din cazuri,

20
dependența inițială se pierde, având o durată prea scurtă pentru a fi sesizată
clinic, printr-un mecanism biologic, insuficient lămurit. Sistemul
hormonodependent al cancerului de sân este, în stadiul actual al cunoștințelor,
sistemul estrogeno-dependent, care pune în joc receptori celulari citoplasmatici
și nucleari, având drept consecința creșterea celulară. Acest sistem poate fi
studiat prin cercetarea receptorilor specifici de estrogeni din țesuturile
canceroase ale sânului. Celelalte structuri și sisteme hormonale ca progesteronul
și androgenii (blocanți) sau prolactina (în sinergie) gravitează în jurul sistemului
estrogenic, fie blocându-l, fie acționând sinergic. Interacțiunea acestor diferiți
hormoni în sistemul estrogenic este una dintre bazele eficacității diferitelor
terapeutici hormonale. Așadar, hormonii estrogeni pot avea un rol stimulator
asupra cancerului constituit, dependent hormonal.

Mai mulți factori asociați cu lungă expunere la un exces de estrogeni pot

crește incidența cancerului de sân:

 instalarea mai precoce a menarhei (prima menstruație), o menopauză

tardivă, antecedente de dismenoree sau tumefiere a sânilor premenstrual,
în fond, o expresie a răsunetului funcției ovariene în aceste cazuri;
 absența sarcinilor sau nașterea primului copil după 30-34 ani;
 lipsa alăptării la sân, sau intreruperea precoce a lactației. Legat de
alăptare, se pare că există o legătură între incidența foarte scăzută a
cancerului mamar la femeile japoneze și faptul că acestea alaptează
foarte mult, timp de 1,5-2 ani. Alăptarea conduce efectiv la o blocare a
ovulației, ceea ce ar constitui o formă de castrare care ar reduce riscul de
apariție al cancerului mamar;
 tratamente hormonale intense și dezordonate, în special cu estrogeni și
probabil și folosirea pilulelor anticoncepționale, discuțiile fiind
contradictorii. Cert este faptul că anticoncepționalele pot accelera
creșterea celulelor maligne, preexistente, lucrările actuale insistând asupra
selectării populației feminine (antecedente familiale de cancer de sân sau
leziuni hiperplazice înaintea prescrierii anticoncepționalelor, Cottler si
Gorrins);
 antecedente familiale de cancer de sân, factori genetici, în special
existența în familie, la rude directe, de cazuri de cancer mamar. Astfel,
femeile ale caror mame au avut un neoplasm de sân prezintă un risc
important de a contracta un cancer. Totuși nu se poate afirmă că este
vorba de o ereditate specifică, mai bine zis ar putea fi vorba de

21
 transmiterea pe linie maternă a unei constelații hormonale, care în
prezența unor factori endo- sau exogeni, ar putea explica caracterul
familial al anumitor cancere ale sânului.
 antecedentele personale de patologie mamară benignă ca mastoza
sclerochistică (afecțiune caracterizată prin prezenta unui chist bine
individualizat, intâlnit la peste 50 % din femeile de peste 40 ani),
fibroadenomul mamar (tumoare benignă mobilă prezenta la femeile sub
30-36 ani) și papilomul intracanicular (entitate clinică cunoscută sub
numele de mamela sangeranda, manifestată clinic printr-o secreție
mamelonară, de obicei sangvinolentă). Nu există o dovadă sigura asupra
caracterului premalign al acestor afecțiuni, ele trebuie atent
supravegheate, producerea tumorii putând fi legată de stimularea
estrogenică a țesutului mamar (Haagensen). Notăm și hormonul
somatotrop (GH) care produce proliferarea tisulară prin intermediul
factorilor de creștere: IGF, EGF si TGF;
 hipofuncția glandei pineale (epifiza) poate favoriza dezvoltarea cancerului
de sân, ipoteza sugerată de coexistentă cancerului de sân cu excesul de
estrogeni, dar și de observația ca hormonul glandei epifizare, melatonina –
inhibă secreția de estrogeni. Cea mai elocventă dovadă a cancerului de sân
asociat cu hipofuncția glandei pineale, este corelarea dintre procentul de
calcificare al glandei și incidența cancerului de sân. Într-adevar,
calcificarea glandei pineale este întalnită mai frecvent în țările cu procente
ridicate de cancer de sîn și mai puțin întâlnită în zonele cu incidența
scăzută a bolii. Subliniem și posibilul rol al prostaglandinelor, crescute la
nivelul tumorilor mamare și a vitaminei D3;
 legat de factori hormonali, endocrini, unii autori incriminează ca factor
favorizant și hipotiroidia sau hipersecreția de prolactina din sindromul
amenoree-galactoree sau cea indusă medicamentos, prin diverse droguri
ca rezerpina sau dopamina. Sistemul bombensinelor, peptide cu factor de
creștere, receptorii acestora evidențiindu-se în cancerul mamar;
 țesutul adipos abundent al glandei mamare poate fi, de asemenea, un
factor favorizant al cancerului de sân, constituind un depozit pentru
agenții carcinogeni, solubili în grăsimi de origine atât endogenă cât și
exogenă;
 alimentația bogată în grăsimi este un alt factor care suscită actualmente
interesul cercetătorilor în țările nordice (Danemarca, Olanda, Anglia),
unde se consumă multe grăsimi, frecvența cancerului de sân fiind mult

22
 mai mare (Bremond). Aceasta crește nivelul prolactinemiei, estrogenilor,
catecolaminelor și serotoninei cerebrale;
 traumatismele mamare, în special cele mici și repetate, expunerea
prelungită, intensă și repetată la acțiunea razelor solare, ca și instabilitatea
neuro-hormonală, labilitatea sau traumele psihice, sunt alți factori
favorizanți incriminați în etiologia cancerului mamar.

2.4. Stadializarea tumorilor maligne

După diagnosticarea cancerului de sân se fac investigații pentru a depista

dacă celulele canceroase s-au răspândit în interiorul glandei mamare sau în alte
părți ale organismului.

Procesul prin care se depistează dacă tumora s-a răspândit în interiorul

glandei mamare sau în alte părți ale organismului se numește stadializare.
Informația obținută în urma realizării procesului de stadializare determină
stadiul de boală.

Cunoașterea stadiului bolii este foarte importantă pentru a institui terapia

corespunzătoare.

Pentru cancerul de sân sunt folosite următoarele stadii:

Stadiul 0 (carcinomul în situ)

Sunt două tipuri de carcinom în situ:

 carcinomul ductal în situ este o tumoră neinvazivă, un stadiu precanceros

în care are loc proliferarea celulelor modificate ale stratului superficial ce
captusește ductele glandei mamare.

` Aceste celule modificate sunt limitate la nivelul ductelor, nerăspândindu-

se la alte țesuturi din sân. Cu toate că în prezent nu se cunosc factorii care
predispun la transformarea carcinomului ductal în situ într-o tumoră invazivă, în
unele cazuri, carcinomul ductal în situ poate deveni tumoră invaziva și se poate
răspândi la nivelul altor țesuturi.

 carcinomul lobular în situ este stadiul tumorii în care celulele modificate

au ca punct de plecare lobulii de la nivelul glandei mamare.

23
 În cazuri rare, carcinomul lobular în situ poate deveni o tumoră invazivă,
cu toate ca prezența carcinomului lobular în situ la nivelul unei glande mamare
determină creșterea riscului de a dezvolta cancer de sân și la nivelul celeilalte
glande mamare. Dimensiunea tumorilor glandei mamare poate fi de mărimea
unui bob de mazare, a unei arahide, nuci sau lămâi.

Stadiul I

În acest stadiu, tumora este de 2 centimetri sau mai mică și nu se

răspândește în afara sânului

Stadiul IIA

În acest stadiu:

 tumora nu este depistată la nivelul glandei mamare, dar este detectată la

nivelul ganglionilor limfatici axilari (ganglionii limfatici de sub braț);
 tumora este de 2 centimetri sau mai mică și s-a răspândit la nivelul
ganglio- nilor limfatici axilari;
 tumora este mai mare de 2 centimetri dar nu depășește 5 centimetri și nu
s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici axilari.

Stadiul IIB

În stadiul IIB, tumora glandei mamare poate fi:

 mai mare de 2 centimetri dar nu depaseste 5 centimetri si s-a raspandit la

nivelul ganglionilor limfatici axilari;
 mai mare de 5 centimetri dar nu s-a raspandit la nivelul ganglionilor
limfatici axilari.

Stadiul III A

În stadiul III A

 tumora nu este depistată la nivelul sânilor, dar tumora este detectată la

nivelul ganglionilor limfatici axilari care sunt ca o masă conglomerată,
atașați unul de celălalt sau sunt atașați de alte structuri;
 tumora este de 5 centimetri sau mai mică și s-a răspândit la nivelul
ganglionlor limfatici care sunt ca o masa conglomerată, atașați unul de
celalalt sau sunt atașați de alte structuri;

24
  tumora este mai mare de 5 centimetri și s-a răspândit la nivelul
ganglionilor limfatici care pot forma o masă conglomerată, atașați unul de
celălalt sau sunt atașați de alte structuri.

Stadiul III B

În stadiul IIIB, tumora poate avea orice dimensiune și:

 s-a răspândit la nivelul țesuturilor din apropierea sânilor (la nivelul pielii
sau a peretelui toracic, inclusiv la nivelul coastelor și țesutului muscular al
toracelui);
 se poate răspândi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul sânului
sau de sub braț.

Stadiu IIIC

În stadiul IIIC, tumora:

 s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici subclaviculari și la nivelul

ganglionilor limfatici din apropierea gâtului;
 se poate răspândi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul glandei
mamare sau de sub braț (axilari) și la nivelul țesuturilor din apropierea
sânului. Cancerul de sân în stadiul IIIC este clasificat în stadiul IIIC ce se
poate opera și în stadiul IIIC care nu se poate opera.

În stadiul IIIC operabil, tumora:

 este depistată la nivelul a 10 ganglioni limfatici sau mai multi de sub braț;
 este depistată în ganglionii limfatici subclaviculari și în apropierea gâtului
de aceeași parte a organismului cu tumora de sân;
 este depistată la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul sânului
afectat și la nivelul ganglionilor axilari sateliți. În stadiul IIIC inoperabil,
tumora s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici supraclaviculari și
din apropierea gâtului de aceeași parte a organismului ca și sânul afectat
de cancer.

Stadiul IV

În stadiul IV, tumora s-a răspândit la nivelul altor organe din corp, cel mai
adesea la nivelul oaselor, plămânului, ficatului sau creierului.

25
 2.5. Tabloul clinic

Bolile neoplazice hematologice și nonhematologice pot induce o paletă

variată de modificări ale tabloului sangvin periferic. Modificările tabloului
sanguin pot include citopenii izolate (frecvent anemie, mai rar leucopenie sau
trombocitopenie izolată), pancitopenii, bicitiopenii precum și creșteri ale
numărului de leucocite și modificări ale formulei leucocitare constituindu-se în
așa numitul tablou leucoeritroblastic.

Mecanismele patogenice implicate în aceste modificări sunt complexe și

nu în totalitate elucidate. Este știut în prezent că modificările hematologice
descoperite la pacienții cu cancer pot fi consecință directă a bolii sau secundare
unor complicații ale cancerului.

Tumorile maligne și în special cele hematopoietice pot fi cauza primară a

uneia sau mai multor citopenii. La pacienții cu sindroame mielodisplazice sau
mieloproliferative, o clonă anormală de celule stem hematopoietice înlocuiește
hematopoieza normală în măduva osoasă.

Această clonă prezintă frecvent anomalii genetice care determină atât

modificări privind citologia medulară, cât și funcția acestor celule, scăzând
capacitatea de maturație a precursorilor medulari, cât și durata de supraviețuire a
celulelor mature.

Dintre neoplaziile solide, carcinoamele de sân și prostată afectează mai

frecvent măduva osoasă.

Aceste tumori produc în măduvă o reacție desmoidă sau fibroasă cu

fibroză medulară care determină distrugerea spațiului medular și sinusoidal, ceea
ce poate afecta eliberarea celulelor mature (diabaza) și poate produce tablou
hematologic leucoeritroblastic. Metastazele din măduva osoasă pot afecta
hematopoieza normală prin dislocarea sau distrugerea celulelor progenitoare,
afectarea micromediului medular, producție inadecvată a factorilor
hematopoetici de creștere sau producerea de citokine care inhiba hematopoieza.

Mieloftizia este deci o formă de insuficientă medulară datorată înlocuirii

țesutului hematopoietic cu țesut anormal (metastatic sau fibros), situație frecvent
întâlnită în cazul metastazelor carcinomatoase. Acest proces se soldează uneori
cu hematopoieza extramedulară, frecvent splenica ducând la eliberarea
prematură a celulelor hematopoietice în circulație (tablou leucoeritroblastic).
Examinarea frotiului de sânge periferic evidențiază în aceste cazuri poikilocitoza
26
(ovalocite, dacriocite, schizocite), prezența de eritroblaști și leucocite imature
(deviere „la stânga“ a formulei eritrocitare uneori până la mieloblast) și uneori
anizocitoza trombocitară cu trombocite gigante.

Și cancerele care nu invadează măduva pot afecta hematopoieza normală

prin producerea și eliberarea în circulație a citokinelor care influențează negativ
producerea de factori de creștere hematopoietici.

La aceste mecanisme ale citopeniei, în cazul pacienților cu boli

neoplazice diagnosticate și tratate se poate asocia iunosupresia medulară prin
tratamentul chimioterapic ori radioterapic efectuat. De asemenea, la acești
pacienți pot apărea infecții care să determine supresie medulară (ex. infecția cu
parvovirusul B19 poate produce sindromul de aplazie eritroidă pură cu anemie
severă.

Medulograma arată pronormoblaști giganți având incluzii virale

intranuclearem și frecvent intracitoplasmatice, ca și hipoplazie eritroidă severă.

Celelalte serii sunt normale. Alteori, din cauza statusului imun alterat
infecțiile bacteriene degenerează în stări septice severe cu neutropenie
importantă prin consum periferic de leucocite în focarele de infecție, cât și prin
inhibarea precursorilor medulari. Medicația antibacteriană, antifungică sau
antivirală poate accentua supresia medulară.

Un tablou hematologic complex ce ridică deseori probleme de diagnostic

diferențial se întâlnește cu precădere în cazul unor carcinoame de regulă
metastazate (de sân, prostată, gastrice, pulmonare) care induc distrucție
eritrocitară prin anemie hemolitică microangiopatică (7,8,10).

Tabloul hematologic poate fi și mai mult complicat de asocierea

trombocitopeniei, adeseori severă, datorată fie producției medulare scăzute (prin
metastazele medulare), fie consumului periferic al plachetelor, în cadrul unei
coagulări intravasculare diseminate (situația cea mai frecvent întâlnită în
practică) sau rareori în contextul unei purpure trombotice
trombocitopenice/sindrom hemolitic uremic. Și în aceste cazuri examinarea
frotiului de sânge periferic relevă tablou leucoeritroblastic.

27
 2.6. Diagnosticul neoplasmului mamar

A. Diagnosticul clinic presupune:

 anamneza;
 inspecția;
 palparea.

Anamneza: o anamneză atentă trebuie să urmărească în primul rând

obținerea de date privind factorii de risc în etiologia cancerului mamar:
antecedentele heredocolaterale privind patologia mamară sau existentă altei
localizări a bolii canceroase, antecedentele personale fiziologice privind data
primei menstruații, numărul sarcinilor și a nașterilor, vârsta de instalare a
menopauzei, antecedentele personale patologice, cu referiri mai ales la existența
leziunilor displazice sau tumorale benigne ale sânului și la eventualele
traumatisme sau tratamente hormonale efectuate.

În al doilea rând, anamneza va stabili natura acuzelor mamare, mai ales

data apariției primului simptom, felul și ritmul evoluției ulterioare a bolii. Cel
mai frecvent simptom întâlnit este tumora, în 84,5 % (Hangensen, 1956)
descoperită de obicei de bolnavă însăși, fie prin palpare întâmplătoare, fie prin
autoexaminare. În aproximativ 8 % din cazuri, primul simptom pentru care se
prezintă bolnava este durerea, care are cele mai diverse caractere: localizată sau
cu iradiere la distanță, continuă sau intermitentă, sub forma de înțepături,
junghiuri sau arsuri. De subliniat faptul ca durerea nu este caracteristică pentru
cancer, dar atrăgând atenția bolnavei asupra sânului, o alarmează și o determină
să consulte medicul.

În restul cazurilor, simptomele inițiale acuzate de bolnave sunt: secrețiile

mamelonare, în special sero-hematice sau sanguinolente (în aproximativ4-5%
din cazuri), retracția tegumentelor și a mamelonului, sau chiar a întregului sân
(5-6 % din cazuri), pruritul și eroziunea mamelonului, mărirea de volum a
sânului.

În cazuri foarte rare, simptomul de debut poate fi îngroșarea tegumentelor

mamare, cu edem și aspect clasic de „coaja de portocală”, realizând forma
particulară de cancer mamar cunoscută sub denumirea de mastita
carcinomatoasă, care este însă un stadiu foarte avansat al bolii. În aproximativ 2
% din cazuri, primul simptom este reprezentat doar de adenopatia axilară, sânul
fiind aparent normal.

28
 Inspecția – necesită o bună iluminare; se face în ortostatism și/sau în
poziție șezândă, inițial cu brațele pe șolduri și apoi cu ele pe ceafă sau întinse
deasupra capului. Prin inspecție se va acorda o atenție specială simetriei,
aspectului exterior, stării areolei, și mamelonului și retracției pielii.

Se va observa comparativ conturul și volumul ambilor sâni, notând

anomaliile de formă, asimetria, creșterea în dimensiuni a unui sân, existența de
depresiuni exterioare sau de proeminente anormale. Aspectul exterior, starea
tegumentelor au, de asemenea, o mare importanță semiologică, observând
culoarea (roșeața, eritemul), dilatarea venelor subcutanate, edemul.

Edemul care însoțește cancerul de sân este dat de un blocaj mecanic al

vaselor limfatice cutanate de către celulele neoplazice. Acest tip de edem, cauzat
de obstrucția limfaticelor, este denumit limfedem. Aspectul edematos al
tegumentelor într-un cancer de sân este frecvent desemnat sub denumirea de
„coaja de portocală”.

Se continuă apoi cu inspecția atenta a areolei și mamelonului, pentru a

evidenția o eventuală scurgere, anomalii de formă și de volum, existența de
cruste sau de ulcerații, retracția pielii. În stadiile inițiale ale cancerului de sân și
în particular la obeze, o ușoară retracție a pielii poate constitui un semn fizic
foarte precoce, permițând orientarea diagnosticului.

Se continuă cu inspecția regiunilor axilare și foselor supraclaviculare.

principalele zone de drenaj limfatic, pentru a descoperi o eventuală adenopatie
care deformează această regiune, edem sau o modificare în tenta tegumentelor.

Palparea – constituie cea mai importantă metoda clinică pentru stabilirea

diagnosticului de cancer mamar. Pentru un examen complet al sânului, bolnava
va fi examinată in poziție șezândă și în poziție culcată (decubit dorsal). În
ambele situații, se face mai întâi examenul cu brațele întinse pe lângă corp, apoi
cu brațele ridicate și așezate pe cap.

Pentru perceperea unei eventuale tumori, poziția cea mai favorabilă este
dată de introducerea unei perne sub hemitoracele examinat. Palparea se execută
cu mâna întinsă și cu degetele apropiate, explorând sânul în întregime, de la
stern și până la marginea anterioară a marelui dorsal și de la clavicula până la
șanțul submamar, folosind mâna stângă pentru jumătatea dreapta.

În situația în care se constată o masă tumorală în sân, examinatorul va

stabili întâi localizarea, sediul leziunii și dimensiunile, apoi va nota caracterele
29
tumorii însăși. Pentru stabilirea sediului leziunii sânul s-a împărțit convențional
în 5 cadrane: două externe, două interne și unul central. Linia de separare între
ele este data de doua linii perpendiculare, care trec prin mamelon și linia
paralelă cu marginea areolei și situată la 1 cm distanța în afara ei.

Dimensiunile tumorii trebuie obligatoriu exprimate în centimetri, după

diametrul sau cel mai mare, deoarece atât clasificarea stadială, cât și urmărirea
evoluției ei în timp țin seama de aceasta prima apreciere dimensională.

Cât privește caracterele tumorii, se vor cerceta: forma, conturul,

consistența, limitele, mobilitatea și sensibilitatea, cunoscut fiind faptul că o
tumoră malignă este de obicei dură, cu margini neregulate, cu limite difuze,
imobilă (devenind fixă pe măsura ce invadează țesuturile învecinate) și, în cele
mai multe cazuri, indoloră (nedureroasă) – deși există și excepții de la această
regulă.

Raporturile tumorii cu tegumentele constitue un element important pentru

diagnostic, în special în fazele precoce, prin aceasta întelegându-se semnele
cutanate ale neoplaziei subiacente, care atrag atenția asupra malignității acesteia.

Este vorba de fapt de prezența aderentei, de cele mai multe ori

incompletă, în care tegumentele, deși mobile pe tumora, sunt deprimate la
nivelul ei, fie spontan, fie provocat, prin manevre ușoare de tracțiune ale sânului,
exercitate în diferite sensuri, fie excentric, fie concentric. Pentru diagnosticul
precoce, un semn de mare finețe este cercetarea paralelismului pliurilor cutanate,
a cărui absență traduce o aderență incipientă.

Cât privește raporturile tumorii cu mușchiul pectoral sau peretele toracic,

prezența acestora sunt de domeniul stadiilor avansate, având prognostic rezervat.
Pentru a evidenția aceste raporturi, mobilitatea sânului se cercetează inițial, cu
pectoralul relaxat, și apoi în timpul contracției mușchiului, realizată prin
presiunea pe un plan tare pe care bolnava o face cu brațul de aceeași parte, sau
punând bolnava să apropie cu putere de corp în timp ce examinatorul se opune
acestei mișcări (manevra lui Tillaux). În acest fel se apreciază diferențele de
mobilitate, stabilind cele două grade de fixare: completă și incompletă. Dacă
sânul este imobil pe torace, chiar și atunci când mușchiul pectoral este relaxat,
această situație este considerată ca fixare la peretele toracic.

În continuare, se trece la explorarea ganglionilor limfatici regionali,

începând cu regiunea axilară, moment fundamental pentru diagnostic și

30
continuând cu regiunea supraclaviculară și subclaviculară (ganglionii loco-
regionali).

Dat fiind faptul că 90 % din cancerele de sân sunt descoperite de bolnave,

a aparut un aspect deosebit al depistării precoce – autoexaminarea. Într-adevăr,
în depistarea precoce a cancerului de sân, femeile pot avea o contribuție
importantă, printr-o observație atentă, periodică și sistematică, putând să-și
descopere singure modificările anormale de la nivelul sânului.

Femeia trebuie să-și stabilească un plan regulat de examinare lunară a

sânului. Este recomandat ca autoexaminarea să se facă imediat după menstruații
(la 1-2 zile), deoarece un examen făcut în timpul menstruației poate fi
nesatisfăcător, din cauza modificărilor temporare în consistență și sensibilitate
sau în aceeași săptămână din lună la femeile aflate la menopauză. Femeia va fi
instruită să consulte medicul imediat ce descoperă formațiunea tumorală,
palparea atentă a sânilor putând depista noduli mici care se traduc prin
modificările precoce date de un proces neoplazic. Ea va fi de asemenea
prevenită să se alerteze de îngroșarea pielii sau a mamelonului, împăstarea sau
schimbarea consistenței, de orice modificare a simetriei sânilor sau de o
eventuală scurgere din mamelon.

Ca tehnică, autoexaminarea lunară se efectuează în oglindă, inițial cu

mâinile pe șolduri, observând și căutând cu atenție orice modificare anormală la
nivelul sânului. În continuare, femeia iși va schimba poziția capului și brațelor,
modificările sânilor fiind astfel mai evidente, după cum urmează:

 femeia va sta în picioare, în fața oglinzii, cu brațele în jos;

 femeia se apleacă apoi în fața, prin înclinarea de la mijloc, poziție în care
sânii, atârnând departe de corp, o eventuală retracție sau neregularitate,
invizibilă anterior, devine evidentă;
 se ridică apoi brațele și se apasă ceafa cu mâinile;
 femeia va apăsa cu putere mâinile pe șolduri, încordându-și mușchii
pectorali și ai brațelor.

În continuare, femeia se așează în decubit dorsal, întinsă în pat, cu o pernă

sub umeri; brațul din partea sânului ce urmează a fi controlat îl va ține sub cap,
palparea făcându-se cu mâna din partea opusă (mâna dreaptă pentru sânul stâng
și invers).

31
 Palparea trebuie efectuată cu grija și blândețe, cu palma întinsă și
degetele lipite și nu cu vârful acestora. Prin palpare se va căuta prezența unor
eventuali noduli, o modificare de consistență sau prezența unor ganglioni mariți
la nivelul axilei (subsuoară).

Palparea se efectuează în următoarea ordine:

se ridică mâna stângă deasupra capului, iar cu mâna dreaptă se palpează

jumătatea internă a sânului stâng de sus și de la mamelon spre stern;

 se palpează jumătatea externă de jos în sus și de la mamelon spre

 partea laterală a toracelui;
 se palpează cu mare atenție zona axilară;
 se repetă aceeași manevră pentru sânul și axila dreaptă, folosind pentru
 palpare mâna stângă.

Executată corect, și numai dacă este folosită regulat, autoexaminarea dă

rezultate foarte bune, fiind popularizată ca mjloc eficace de depistare precoce a
cancerului mamar.

În sfârșit, un examen clinic complet va aprecia starea generală, cercetând

și prezența, următoarelor metastaze: pleuro-pulmonare, viscerale (hepatice,
cerebrale, ovariene) sau osoase.

B. Diagnosticul paraclinic

Mamografia – constă din examinarea radiologică standard a sânului, în

câte două incidente obligatorii, evidențiind, fără palpare, aspectul părților moi.

În cancerul de sân, mamografia arată o opacitate densă mai mult sau mai
puțin omogenă, cu contur neregulat, conținând microcalcifieri în mijlocul zonei
opace și distorsionarea țesutului conjunctiv în contact cu tumora tradusă prin
imagini radiologice de spiculi, coada de cometă sau nodul stelat și, în sfârșit,
aspectul deedem peritumoral sau cutanat, care se poate observa radiologic cu
mult înainte de a deveni evident clinic, sub forma unui lizereu cutanat îngroșat.

Mamografia are avantajul că descoperă cancerele debutante într-un stadiu

infraclinic, că situează exact tumora și ca măsoară extensia neoplaziei.

Examenul radiologic simplu poate fi completat, dacă este necesar, prin

galactografie, care implică injectarea de substanțe de contrast prin cateterismul
32
canalelor galactofore sau prin chistopneumografie (Iacobovici) care constă din
introducerea de aer după evacuarea unui chist, urmată de radiografia sânului.

Acuratețea mamografiei este, prin confruntare cu examen histopatologic,

foarte mare, atingând 90-95% rezultate corecte, motiv pentru care a fost propusă
ca mijloc de depistare în masă a cancerului mamar. Dat fiind faptul că la ora
actuală costul examinării este încă ridicat, iar exigențele tehnice și de
interpretare ale metodei sunt crescute, se impune inițial o triere a cazurilor care
urmează a fi supuse mamografiei, evitând o radiografie inutilă a femeilor
sănătoase care trebuie testate, lucru pe care-l face termografia.

Termografia de contact – această tehnică se bazează pe observația ca

temperatura pielii este crescută deasupra unui cancer mamar. Punctele termice
de pe suprafața sânilor se înregistrează electronic, cu un aparat de concepție
românească, fie la distanță, printr-un dispozitiv electronic utilizând o cameră de
infraroșu, fie prin termoviziune (teletermografia). Fiind o metodă caracterizată
prin inocuitate și având și un cost redus, termografia este deosebit de utilă în
acțiunile de screening.

Ecografia ultrasonică – permite localizarea leziunilor, dar in special

diferentierea formatiunilor chistice de cele solide, proportia rezultatelor corecte
fiind de 85 % din cazuri. Aceasta metoda se bazeaza pe principiul absorbtiei
diferentiate a undelor ultrasonice in functie de caracteristicile fizice ale mediului
examinat si de frecventa de emisie a fasciculului utilizat.

Ecografia mamară

Metodele de examinare în afecțiunile sânului sunt: consult clinic,

mamografie, ecografie, RMN, analize de sânge ( HLG, VSH, PCR, FA, LDH,
AST, ALT, GGT, FSH, LH, CEA, CA 15-3 etc).

Ecografie glanda mamară (sau ecografie sân) este o examinare

ultrasonografică a glandelor mamare, a țesuturilor învecinate și regiunii axilare.

Ecografia de sâni este prima investigație indicată mai ales tinerelor sub 35
ani, gravidelor, celor care alăptează, femeilor cu sâni mici. Ecografia sânului
este indicată pacientelor cu simptomatologie clinică și o mamografie
neconcludentă, pentru evaluare și urmărirea modificărilor diagnosticate anterior,
pentru ghidarea puncțiilor diagnostice și/sau terapeutice.

33
 Avantajele ecografiei mamare față de alte metode sunt: lipsa iradierii,
metoda neinvazivă, se poate efectua oricând în cursul ciclului menstrual,
durează 20-30 minute și are un cost redus. Leziuni lichidiene: chist mamar,
abces, galactocel sau leziuni nodulare: fibroadenom, lipom, fibrolipom,
fibroepiteliom, și mai ales carcinom, precum adenopatii regionale pot fi
diagnosticate precoce prin investigații medicale periodice.

Examenul citologic al secrețiilor mamelonare – arată prezența unor

anomalii morfologice și de colorabilitate ale celulelor descuamate. Deși
acuratețea metodei este de aproximativ 80 %, diagnosticul nu este decat de
suspiciune, fiind necesară verificarea și confirmarea prin examenul
histopatologic, lucru valabil și pentru o alta metodă, larg raspandită și de mare
valoare, folosită astăzi ca examen de rutină – examenul citologic prin puncție
aspirativă.

Examenul citologic prin puncție aspirativă – puncția aspirativă

transcutanată a tumorii se efectuează cu un ac obișnuit de scurgere, fiind
facilitată de reperajul radiologic sau de termografie. Este o metodă simplă,
rapidă, ușor acceptată de bolnavă și cu o mare eficiență, acuratețea
diagnosticului fiind de 90%. Totuși, ca rezultat negativ sau îndoielnic nu
exclude posibilitatea existenței unui cancer. În aceste cazuri se va recurge la
excizia sectorială și verificarea histopatologică.

Excizia sectorială cu examen histopatologic – conferă diagnosticul de

certitudine. Excizia se face până la țesutul sănătos, la distanța de tumoră, sub
anestezie generală. În funcție de rezultatul obținut după examenul
histopatologic, actul chirurgical se rezumă doar la aceastî exereză sectorială sau
se va continua cu una din tipurile de mastectomie, după stadializarea cazului.

Alte metode paraclinice sunt destinate aprecierii extensiei cancerului:

limfografia, pentru constatarea unei invazii ganglionare, flebografia mamară
internă, tehnica delicată, trasajul cu radioizotopi vizând decelarea metastazelor.

C. Diagnosticul stadial – clasificarea clinica preterapeutică TNM

Tis – carcinomul preinvaziv (carcinom în situ) boala Paget a mamelonului fără

tumoră demonstrabilă, tumora nu a invadat pereții canalelor galactofore (boala
Paget cu tumoră demonstrabilă se clasifică în funcție de marimea tumorii)

34
T0 – fară semne de tumora primara „în situ”, tumora depistată numai prin
examene paraclinice (mamografia)

T1 – tumoră pana la 2 cm în diametrul cel mai mare, fără să fie fixată la piele

Tia – fără aderente la mușchiul pectoral

T1b – cu aderente la mușchiul pectoral

T2 – tumoră între 2-5 cm, neaderentă la piele

T2a – fără aderente la mușchiul pectoral T2b – cu aderente la mușchiul pectoral

T3 – tumoră de peste 5 cm în diametru, fără aderente la piele

T3a – fără aderente la mușchiul pectoral

T3b – cu aderente la mușchiul pectoral

T4 – tumoră indiferent de dimensiune cu extensie directă la peretele toracic sau

la tegumentele sânului

T4a – cu fixare la peretele toracic

T4b – cu edem, infiltrarea sau ulcerarea tegumentului sânului, inclusiv piele în

„coaja de portocală”, deci aderente la piele.

T4c – aderența la piele și torace – deci asocierea situațiilor T4a si T4b

Tx – nu s-au putut realiza investigațiile minime necesare pentru aprecierea

tumorii primare

Adenopatia regională: N

N0 – fără adenopatie axilară palpabilă

N1 – adenopatie axilară palpabilă, dar mobilă

N1a – adenopatie clinic neinvadată

N1b – adenopatie clinic invadată

N2 – adenopatie axilară homolaterală fixată, fie sub forma de bloc ganglionar,

dar cu fixare la țesuturile vecine și considerată clinic invadată

N3 – adenopatie supra – sau homolaterală subclaviculară, considerată clinic ca

invadată sau edem al brațului
35
Nx – nu s-au putut realiza investigațiile minime pentru aprecirea adenopatiei
regionale

Metastaze la distanța: M

M0 – fără semne de metastaze la distanță

M1 – prezența metastazelor la distanță

Mx – nu s-au efectuat investigațiile minime necesare pentru aprecierea

metastazelor la distanță.

D. Diagnosticul diferențial al cancerului mamar trebuie să elimine o serie

de afecțiuni tumorale, distrofice sau inflamatorii cronice:

 Fibroadenomul mamar – este o tumoră benignă întalnită la femeile tinere,

fiind bine delimitată și mobilă, cu dimensiuni care nu depășesc 1-5 cm,
caractere care diferențiază ușor cancerul de sân, în ultimă instanță
examenul histopatologic trasând diagnosticul. aceași lucru fiind valabil și
pentru alte tumori ale pielii și țesutului celular subcutanat care acoperă
gkanda: lipomul, angiomul, limfagionul, chistul sebaceu, toate având
limite precise fără adenopatii.
 Papilomul intracanalicular – se manifestă clinic printr-o secreție
mamelonară seroasă, sero-sangvinolentă sau chiar sangvinolentă, fie
spontană, fie provocată prin presiunea areolei, la care se adaugă, când
papilomul atinge dimensinui mari, prezența unei tumorete în regiunea
acesteia, investigațiile paraclinice și examenul histopatologic stabilind
diagnosticul.
 Mastoza sclerochistică Reclus – cea mai frecventă a sânului apare la femei
tinere, de obicei fiind bilaterală, tumoră bine delimitată, de consistență
elastică, mobilă. Desi diagnosticul clinic este ușor de făcut, posibilitatea
coexistenței cu neoplasmul mamar impune efectuarea de investigații
paraclinice, examenul histopatologic elucidând diagnosticul.
 Ectazia canalelor galactofore – denumită și mastita obliterantă, mastita cu
celule plasmatice sau tumoră varicocel a sânului, se traduce clinic printr-o
tumoră retro-areolara, de forma vermiculară, cu retracția mamelonului și
secreție seroasă sau sero-sangvinolentă. În canalele galactofore, dilatate și
inflamate, se acumulează detrisuri celulare și substante lipide sub forma
cristaloidă. Examenul citologic al secreției mamelonare evidențiază
prezența histiocitelor.

36
  Necroza adipoasă traumatică – sau granulomul lipofagic, denumit și
lipogranulomul benign este o complicație a unui traumatism, care
determină necroza țesutului adipos din straturile superficiale ale sânului.
Afecțiunea se caracterizează prin prezența unei tumori bine delimitate, dar
însotită de retracție cutanată determinată de fibroză care urmeaza
procesului necrotic. Diagnosticul diferențial se bazează pe examenul
histopatologic, care evidentiază necroza .
 Diagnosticul diferential se mai poate face cu infecțiile mamare cronice
(mastita cronica, mastita TBC) sau cu o serie de afectiuni mult mai rare
(chistul hidatic, actinomicoza, sporotricoza) în care contextul clinic și
investigațiile paraclinice vor transa diagnosticul.

Evoluție și complicații

O dată constituită leziunea malignă, ea se extinde continuu, în evoluția

cancerului mamar existând 3 etape:

 Etapa locală – inițial, celulele neoplazice infiltrează țesuturile în lungul

canalelor și formațiunilor fasciale, către grăsimea din jur, apoi se extinde
către tegumente, de care aderă, la început incomplet și pe care le
infiltrează până la ulcerare. Extensia în profunzime duce la invadarea
fasciei retromamare și a mușchiului pectoral, iar în cele din urmă chiar la
invadarea peretelui toracic, forma cea mai avansată a evoluției locale a
cancerului de sân.
 Etapa ganglionară – a doua etapă este extensia regională, pe cale
limfatică, calea principală fiind către ganglionii axilari, pentru cadranele
externe. Limfaticile aferente ale axilei ajung la ganglionii
supraclaviculari, la „ganglionul santinelă” situat la confluența venei
jugulare internă cu vena subclaviculară. Tumorile situate în cadranul
central sau cele interne folosesc colectoarele limfatice care drenează în
ganglionii mamari interni situați inapoia mușchilor intercostali din spațiile
1-5.
 Etapa de diseminare la distanță de metastazare este ultima etapa evolutivă
a neoplasmului mamar; cele mai frecvente metastaze se produc, în special,
în sistemul osos, ficat, plămâni, creier, în aceastaă etapă eforturile
terapeutice fiind ineficace.

37
 2.7. Prognostic

În stadiul I supraviețuirea peste 5 ani atinge 80 %, în stadiul II 40 %, în

stadiul III procentul supraviețuitoarelor la 5 ani este doar de 10-15 %, stadiul
clinic fiind deci un important factor de prognostic: cu cât stadiul clinic este mai
avansat, cu atât prognosticul este mai nefast.

Alte elemente de prognostic nefavorabil: dezvoltarea rapidă a volumului

tumorii, localizarea tumorii – cele situate în cadranele interne și cadranul central
dau mai frecvent metastaze, vârsta tumorii, sarcina și mai ales starea
ganglionilor axilari – cu cât numărul ganglionilor invadați este mai mare cu atât
prognosticul este mai rezervat.

Cancerul mamar recidivant este acea formă de cancer care reapare după
ce a fost tratat. Cancerul poate reaparea la sân, în peretele toracelui sau în alte
părți ale corpului. Riscul de recidivă a cancerului de sân este mai mare în primii
5 ani de la încetarea tratamentului, însă maladia poate reaparea și până la 30 de
ani după diagnosticul inițial.

Recidiva locală indică reapariția bolii în sân, după extirparea tumorii și

radioterapie, sau pe pielea peretelui toracic, după mastectomie.

Recidiva regională arată reapariția cancerului mamar în apropierea

nodulilor limfatici, spre exemplu la nivelul nodulilor limfatici axilari (de sub
braț) sau a nodulilor limfatici supraclaviculari (cei din zona gâtului).

Recidiva la distanța semnifică răspândirea cancerului în alte părți ale

corpului, ca de exemplu în ficat, plămân, oase sau creier.

Vestea reapariției bolii poate fi devastatoare, fiind urmată de reacții

emoționale cum ar fi frica, anxietate și incertitudine referitoare la ceea ce
urmează. În această situație, pacienta nu trebuie să dispere, dimpotrivă, având în
plus experiența anterioară, trebuie să-și folosească cunoștințele și resursele
psiho-fizice pentru a face fața situației.

Există multe posibilități de tratament și control al bolii, păstrând în

același timp calitatea vieții. Totodată, bolnava poate apela la diverse modalități
de eliberare a tensiunii emoționale (de exemplu, masajul). Pacienta trebuie să fie
permanent informată cu privire la posibilitățile disponibile în cazul ei, pentru a
putea face față cât mai bine noii situații.

38
 2.8. Tratament

Tratamentul profilactic – profilaxia cancerului mamar implică, în primul

rând, evitarea factorilor de risc implicați în etiologia acestei afecțiuni. Astfel,
este cunoscut faptul că neoplasmul mamar apare mai frecvent la femeile care nu
alaptează, eforturile medicului se vor îndrepta spre munca de convingere a
viitoarelor mame, insistând asupra avantajelor alăptării la sân și pledând pentru
alimentația naturală a nou-născutului. La fel se vor evita traumatismele mamare,
mai ales cele mici și repetate și traumatismele psihice, tratamentele hormonale
intempestive și dezordonate, în special cu estrogeni, ca și expunerile prelungite,
intense și repetate la acțiunea razelor solare.

Educației sanitare, educației oncologice le revin, de asemenea, roluri de

prim ordin, prin popularitatea metodei inspecției și autoexaminarii sânilor. O
atenție deosebită trebuie acordată femeilor din preajma menopauzei (între 55-
65) de ani care trebuie instruite și convinse la autoexaminarea corectă, periodică
și sistematică a sânilor.

Tot în scop profilactic, leziunile considerate precanceroase (mastoza

chistică papilomul intracanalicular) vor fi supravegheate periodic și timp
îndelungat, atât clinic, cât și paraclinic (mamografie, ecografie etc.), asociind
eventual și tratament cu progesteron.

Tratamentul curativ indicația terapeutică trebuie să fie pluridisciplinară

individualizată și strict adaptată fiecărui caz în parte, tinând cont de biologia
foarte complexă a cancerului mamar.

Tratamentul chirurgical – cu intenția de radicalizare, constituie terapeutica

de bază în cancerul mamar. Principiul radicalității constă din extirparea glandei
mamare împreuna cu tumora, a țesutului perimamar, a tegumentelor de înveliș
ale glandei, a căilor limfatice și a principalelor grupe ganglionare regionale.

Ablația tumorii primare și eventual a metastazelor ganglionare axilare

reduce masa tumorală și implicit numărul celulelor tumorale, oferind
posibilitatea organismului de a le elimina prin mecanisme imune, pe de altă
parte în aceste condiții citostaticele pot fi mai eficiente.

Radioterapia – are un rol important în tratamentul cancerului de sân,

iradiațiile fiind în funcție de stadiul bolii. În formele operabile, se asociază la
tratamentul chirurgical, iar în formele avansate la chimioterapie și
hormonoterapie. În formele cu metastaze, radioterapia are un caracter paleativ.
39
Ca modalitate de iradiere se folosește roentgenoterapia, deci radiația
conventională, cu energie mică, care realizează foarte greu doza totală cu efect
tumoricid, motiv pentru care se asociază cu telegammaterapie,
telecobaltoterapia, fie preoperator dar cel mai frecvent postoperator.
Radioterapia postoperatorie vizează completarea acțiunii actului chirurgical,
diminuând numărul celulelor tumorale, previne recidivele locale și propagarea
procesului neoplazic. Iradierea începe la 10-15 zile după intervenția chirurgicală
și durează 5-6săptămâni. Iradierea preoperatorie urmărește reducerea volumului
tumorii, oprirea procesului evolutiv și dezvoltarea proliferarii conjunctive, care
va reduce diseminarea vasculară și limfatică. Intervenția chirurgicalîă se face la
10-30 de zile de la ultima sedință de iradiere.

Chimioterapia – constituie o armă eficace în arsenalul terapeutic al

cancerului mamar, fiind indicată sub forma de polichimioterapie, postoperatorie,
ca și în recidive și metastaze.

Curele de polichimioterapie se aplică secvențial intensiv, intermitent și

prelungit, în medie la 3 săptămâni, timp necesar pentru refacerea țesuturilor
expuse la acțiunea toxică a citostaticelor, mai ales a țesutului hematopoetic. O
subliniere aparte merită asocierea postoperator, a chimioterapiei și radioterapiei.
Dacă radioterapia vizează distrugerea celulelor tumorale rămase în regiunea
operației, chimioterapia distruge și celulele neoplazice care au pătruns în
circulația generală. Dezavantajul asocierii chimioterapiei cu radioterapia constă
în acțiunea inhibitorie asupra hematopoiezei. Din acest considerent, pentru
refacerea hematopoiezei se recomandă o pauză de 30-45 de zile între terminarea
seriei de chimioterapie și începerea radioterapiei. Schemele de polichimioterapie
folosite postoperator sunt numeroase și cu grade variate de complexitate.

Hormonoterapia – are la bază conceptul de hormonodependență a

cancerului de sân, recurgându-se la la mai multe metode:

hormonoterapia de adiție – este eficace mai ales în recidivele locale și

metastaze. Se utilizează progesteron sau derivate de 17-hidroxiprogesteron.
Androgenii (testosteronul), datorită posiblității de metabolizare în estrogeni și
efectelor masculinizate, se folosesc astăzi tot mai puțin, ca și estrogenii
(dietilstilbestrol, etinilestradiol), datorită efectelor secundare (hipercalciurie,
accidente tromboembolice, retenție hidrică 0. Tot datorită efectelor secundare, în
special metabolice și corticoizii folosiți pe scară largă pentru activitatea
antitumorală asociați la polichimioterapie, trebuie administrați cu prudență. În

40
sfârșit, pentru inhibiția prolactinei, se poate recurge la administrarea de
bromergocriptină.

Hormonoterapia de supresie – principalele surse naturale de estrogeni

(ovarele, suprarenelele și chiar hipofiza anterioară) pot fi suprimate pe cale
radiologică sau chirurgicală, noțiunea de chirurgie endocrină în cancerul mamar
fiind corolară cu cea de hormono-dependentă.

Castrarea sau coforectomia – curent indicată la femeile în plină

activitategenitală sau când menopauza este de data recentă, în primii 2 ani de la
instalarea acesteia în cazul în care, castrarea profilactică de „principiu” nu și-a
dovedit eficacitatea. Uniunea Medicală Canadiană recomandă renunțarea la
această metodă. Castrarea terapeutică este utilă în recidive și mai ales în
metastazele osoase, se preferă castrarea chirurgicală, castrarea prin iradiere fiind
recomandată în cazurile la care se prevede un risc operator crescut ( Dr. Oncolog
Sîrbu). În prezent se utilizează în același scop antagoniștii și agoniștii de GnRH
care suprimă temporar activitatea gonadică, determinând o castrare tranzitorie.

Suprarenalectomia bilaterală ca și hipofizectomia rezervată pentru

metastaze, sunt metode aproape abandonate astăzi, prin sinteza unor substanțe
care pot realiza o suprarenalectomie medicamentoasă eficientă
(aminoglutimida), blocând sinteza de corticoizi și care se administrează în
asociație cu Dexametazona.

Hormonoterapia antagonistă – antiestrogenii nesteroidici de tipul

Tamoxifenului constituie o achiziție importantă în tratamentul cancerului
mamar, având capacitatea de a se fixa competitiv pe receptori estrogenici
citoplasmatici și impiedică, astfel, efectul stimulator al estrogenilor asupra
diviziunii celulelor neoplazice. Dozele sunt de 20-30 mg/zi timp îndelungat (luni
sau chiar ani) iar indicațiile principale sunt femeile impare și postmenopauza,
castrate radiologic sau chirurgical și la care,daca a fost posibil, s-a constatat
prezența receptorilor celulari pentru estrogeni.

Antagonizarea prolactinei se face prin utilizarea bromergocriptinei,

antagonizarea factorilor de creștere se realizează prin utilizarea analogilor
sintetici de somatostatin ca BIM -23.014, iar antagonistii bombesinelor (B-850-
35) acționează competitiv pe receptori.

41
 Imunoterapia – întărește mecanismele naturale de aparare organismului,
stimularea prin vaccin BCG preconizată de Mathe dând rezultate încurajatoare,
promițătoare.

Tratamentul cancerului mamar asociat cu sarcina pune probleme

deosebite, spre deosebire de oncologi, obstetricianul privind problema și din
punct de vedere al fătului, nu numai al mamei. Tratamentul acestei forme clinice
trebuie individualizat, atât în raport cu momentul de apariție în timpul sarcinii,
cât și în stadiul clinic. În sarcina puțin avansată, înainte de viabilitatea fătului, se
indică rezolvarea cât mai rapidă și completă a tumorii, întreruperea terapeutică a
sarcinii, urmată sau nu de iradiere, interesul mamei având deci, prioritate.

În perioada de viabilitate teoretică a fătului (săptămânile 28-34) la

primipare, după mastectomie, sarcina ar putea fi lăsată să mai evolueze câteva
săptămâni în caz de dorința a mamei și copil dorit, după care să se evacueze prin
operație cezariană, cu aceasta ocazie efectuându-se și castrarea chirurgicală.

În perioada de viabilitate sigură a fătului (după săptămâna 34) se

recomandă rezolvarea într-un singur timp a cazului, constând din mastectomie
asociată cu operația cezariană și castrarea chirurgicală, urmată de radioterapie și
polichimioterapie, după schemele obișnuite.

Tratamentul pe stadii – în stadiul 0, carcinom „în situ” descoperit la

mamografie (cu microcalcificări sau imagini stelare), beneficiază doar de
tratament chirurgical urmat de radioterapie; rezultatele sunt favorabile în 80-
90% din cazuri, fără recidive la 10 ani. În stadiile I si II în care este vorba de
leziuni cu un diametru de până la 5 cm și fără adenopatie regională sau cu
adenopatie mobilă, clinic invadată sau nu, indicația inițială este chirurgicală,
recurgându-se la rezecția sectorială a glandei mamare cu examen histopatologic
intraoperator al tumorii în scopul stabilirii diagnosticului de certitudine.
Extinderea intervenției este în funcție de raporturile tumorii cu mușchiul marele
pectoral, daca tumora este mobilă față de mușchi (T1a sau T2a) se recomandă
operația Patey (Mastectomia sau operația Patey reprezinta ablația chirurgicală a
glandei mamare. O mamectomie este practicată, în principal, în cazul cancerului
de sân, care este frecvent asociată cu o evidare a ganglionilor axiali.
Mastectomia parțială privește unul dintre cele 4 sferturi; cu simpla ablație a
tumorii, ea respectă mai mult anatomia și silueta feminină. Reconstrucția sânului
are uneori loc în același timp cu ablația sa. Ea face apel fie la punerea unei
proteze, fie la tehnicile de reconstrucție utilizând mușchii adiacenți ai peretelui

42
toracic sau abdominal), iar dacă tumora este aderentă la mușchiul marele
pectoral (T1b sau T2b) se recomandă operația Halsted (Procedeu de cură
chirurgicală a cancerului mamar prin amputația mamelei la care se asociază
evidare ganglionară regională și rezecția mușchilor pectorali), prin care se
îndepartează în bloc sânul, mușchii pectorali cu complexul fascial și țesutul
limfoganglionar axilar.

În continuare conduita este dictată de prezența sau nu a metastazelor

ganglionare. În absența acestora bolnava va fi expusă la controale periodice timp
de minim 10 ani, fără nici un fel de tratament. Dacă se constată prezența
metastazelor ganglionare și dacă numărul ganglionilor afectați este până la 3, se
va proceda la iradiere postoperatorie. În situația în care numărul ganglionilor
invadați este peste 3, tratamentul este complex: radioterapie, castrare
chirurgicală sau, radiologică la femeile cu activitate genitală sau în menopauză
recentă, hormonoterapia antagonistă (tamoxifen timp de cel puțin 1 an) și
polichimioterapie (10-12 cure cu pauză de 3- 4 săptămâni între cure).

În stadiul III–se reîncearcă reconvertirea cazurilor prin iradiere, supresia

funcției ovariene prin castrare, hormonoterapia antagonistă cu Tamoxifen. Dacă
s-a reușit reconvertirea cazului, la 4-5 săptămâni de la terminarea iradierii se
practică operatia Halsted, urmată de chimioterapie aditivă. Cazurile care nu au
putut fi reconvertite vor fi supuse în continuare la polichimioterapie timp de 13-
28 luni. În stadiul IV – tratamentul nu are decât un caracter paleativ, bazându-se
pe polichimioterapie, hormonoterapie și eventual imunoterapie (Trestioreanu).

43
 CAPITOLUL 3
Îngrijiri acordate de asistentul medical pacientului cu
neoplasm mamar

Una din sarcinile importante ale asistentei medicale este colaborarea şi

examinarea clinică a bolnavului. Participarea acesteia este o datorie sau o
obligaţie profesională. Ajutând medicul și bolnavul, asistenta creează un climat
favorabil pentru relaţia medic – pacient - asistentă.

Pentru aceasta, asistenta trebuie să țină cont de următoarele sarcini:

 să pregătească fizic şi psihic pacientul;

 să pregătească materialele şi instrumentele necesare examinării;
 să asigure condiţiile de desfăşurare a examinării;
 să pregătească documentele medicale (fișa de consultaţii, foaia de
observaţie clinică, rezultatele examinării);
 asigură iluminaţia necesară examinării unor cavităţi naturale a
organismului;
 fereşte pacientul de traumatisme, curenţi de aer;
 asigură liniştea necesară desfăşurării examenului;
 pregăteşte produse biologice ale pacientului, pentru a le arata medicului la
vizită.

Examinările de laborator efectuate produselor biologice şi patologice le

trece în fisele de observaţie. Completează simptomatologiile bolilor cu elemente
obiective, exprimând modificările apărute în morfologia, fiziologia şi biochimia
organismului.

Aceste elemente confirmă sau infirmă diagnosticul clinic, reflectă evoluţia

bolii şi eficacitatea tratamentului, confirmă vindecarea sau semnalează apariţia
unor complicaţii. Utilitatea și obiectivitatea examinărilor de laborator depind de
modul de recoltare al produselor care se analizează şi de modul cum se
efectuează examenul de laborator.

44
 Recoltarea produselor este efectuată de asistenta medicală care trebuie să
respecte următoarele norme generale:

 orarul recoltărilor;
 efectuează pregătirea fizică şi psihică a pacientului;
 pregătirea instrumentarului şi a materialelor necesare pentru recoltare;
 tehnica de recoltare propiu-zisă;
 completarea buletinului de trimitere la laborator și etichetarea produselor
recoltate;
 păstrarea și transportul în condiţii optime a produselor recoltate.

Efectuarea pregătirii psihice a bolnavului constă în instruirea acestuia

privind comportamentul sau în timpul recoltării, colaborarea sa pentru reuşita
tehnicii. Pacientul este pregătit fizic printr-un regim alimentar, repaus la pat,
asezându-l într-o anumită poziţie în funcţie de recoltarea ce se va efectua.

3.1. Pregătirea pacientei pentru mamografie

Mamografia este o radiografie a sânului, care permite vizualizarea glandei

mamare şi a eventualelor leziuni. Este în momentul de faţă cea mai bună metodă
de depistare a cancerului chiar şi în lipsa simptomelor palpabile, precum şi o
bună metodă de diagnostic în cazul depistării unei formaţiuni în urma
autoexaminării. Femeile care vor face o mamografie nu vor folosi deodorante cu

45
o zi înaintea efectuării ei, deoarece acestea pot interfera cu razele X, apărând pe
film ca spoturi de calciu sau microcalcifieri.

Perioada cea mai potrivită pentru a face o mamografie, înainte de

menopauză, este după a 10-a zi de la începutul ciclului menstrual, perioadă în
care sânii sunt supli, mai puţin congestionaţi şi pot fi examinaţi mai uşor De
obicei se fac 2 expuneri pentru fiecare sân, din unghiuri diferite. Doza de radiaţii
la care sunt supuşi sânii nu poate fi considerată un factor determinant pentru
cancerul de sân, iar beneficiul mamografiei depăşeşte cu mult riscul minim al
examinării. În cazul cancerului de sân, pe mamografie se poate observa o
opacitate densă, cu contur neregulat, în mijlocul căreia pot exista depozite
caracteristice de calciu. Mamografia este recomandată femeilor peste 40 de ani,
însă sunt cazuri în care doctorul poate indica această examinare mai devreme,
pe baza unor factori de risc ai femeii. Mamografia prezintă atât avantaje cât şi
dezavantaje.

Avantaje:

 evidenţiază modificări mici la nivelul sânului (cu dimensiuni de 5 mm)

care nu pot fi depistate prin palpare.
 depistează 95% din cazurile de cancer de sân în stadiu precoce. - permite
instituirea unui tratament precoce şi eficace al cancerului.

Dezavantaje:

 nu este o metodă de depistare 100% sigură, prin urmare există cazuri în

care rezultatele suspecte se dovedesc a nu fi cancer în urma unei biopsii. -
unele tumori nu pot fi detectate cu ajutorul mamografiei. - pacienta
resimte un anumit disconfort sau durere în timpul examinării.

46
 3.2. Pregătirea pacientei pentru ecografie

Ecografia este o metodă de diagnosticare ce utilizează ultrasunetele şi este

complementară mamografiei. Permite atât diferenţierea dintre o masă solidă şi
un chist, cât şi vizualizarea leziunilor atunci când sânii sunt denşi. Este o metodă
nedureroasă şi este recomandată femeilor sub 35 de ani, ai căror sâni sunt prea
denşi pentru a furniza o imagine clară în urma mamografiei.

3.3. Biopsia

Este o intervenţie necesară pentru stabilirea cu certitudine a diagnosticului

de cancer. Presupune prelevarea unei probe de ţesut şi examinarea acesteia la
microscop. Sunt mai multe tipuri de biopsii: - aspirarea cu ajutorul unui ac
subţire, care permite diferenţierea între celulele maligne şi cele benigne ale unei
excrescenţe mamare. - de nodul, sub anestezie locală, care permite extracţia unei
probe mici de ţesut. - chirurgicală sau de excizie, care se realizează sub anestezie
generală şi presupune îndepărtarea întregului nodul şi/sau a ganglionilor axilari.

Ţesutul îndepărtat în timpul biopsiei este examinat în laborator pentru a

vedea dacă cancerul este sau nu invaziv. Biopsia este utilizată pentru a stabili
tipul cancerului depistat. De asemenea, proba biopsică stabileşte gradul
tumoral, ajutând la stabilirea prognosticului bolii.

47
 3.4. Pregătirea pacientului pentru Tomografia Computerizată T.C

Nu sunt necesare pregătiri deosebite cu câteva excepții:

 la sosirea pacientului i se va înmâna un formular prin care își va exprima

acordul cu privire la efectuarea investigației și ia la cunoștință atât
beneficiile cât și riscurile acesteia.
 pacientul este rugat să prezinte toate documentele medicale pe care le
posedă; - i se va explica pacientului cum va decurge examinarea și se
informează asupra necesității acesteia;
 va fi rugat sa îndepărteze orice element metalic aflat in zona examinării
(bijuterie, curea, chei, etc.);
 pacientul va fi ajutat să se așeze pe masa de examinare, care se va deplasa
în interiorul tomografului;
 roagă pacientul să rămână nemișcat și să respecte comenzile pe care le va
primi prin interfon;
 la sfârșitul investigației pacientul este ajutat să se îmbrace și poate pleca
acasă, în cazul administrării substanței de contrast sfătuim pacientul să
consume multe lichide pentru eliminarea rapidă a substanței de contrast
 rezultatul i se va comunica în 1- 2 zile medicului curant sau pacientului.

3.5. Îngrijiri postoperatorii

Unul din rolul asistentei medicale în îngrijirea unei paciente operate la sân
este de a urmări plaga,pansamentul şi drenajul. Tubul de dren trebuie să fie
permeabil şi dispozitivul de vacum să fie în permanenţă vidată pentru a asigura
o aspiraţie constantă, pentru a se evita colectarea de lichid sub piele şi a favoriza
vindecarea rapidă.
Asistenta trebuie să inspecteze plaga pentru tamifiere sau secreţii patologice,
iar orice modificare trebuie raportată chirurgului, la fel şi urmarea
pansamentului în primele ore pentru a identifica o hemoragie locală sau o
scurgere din regiunea axilară înspre spate, care murdăreşte aşternutul.

48
 Din cauza durerii de la nivelul pieptului, pacienta va respira superficial şi
frecvent. O uşoară apăsare pe rană din apropierea plăgii în timp ce pacienta va
respira profund sau tuşeşte, îi poate fi abnubulantă din cauza sedării, asistenta va
rămâne în preajma ei,pentru a urmării efectuarea acestor exerciţii. După ce
pacienta îşi revine de sub efectul anesteziei, pentru a se ridica mai uşor se poate
ajuta de o funie legată de pat. Ea va fi încurajată să bea lichide pe gură imediat
după ce şi-a revenit complet din anestezie. Dacă are nevoie să urineze va fi
ajutată.
De obicei după recuperarea de sub efectul anesteziei, chirurgul îi spune
pacientei ce s-a întâmplat şi dacă sânul a fost îndepărtat sau nu.
Aceasta este prima ei întrebare şi va încerca să afle răspunsul palpând rana
operată.
Reacţii de nervozitate sau mânie pot apărea, iar asistenta va trebui să
răspundă cu înţelegere. Pacientei i se poate spune că va putea purta costum de
baie sau bluze scurte fără ca incizia să se vadă.

3.6. Educație pentru sănătate

1. Evitaţi să devenţi supraponderală. Obezitatea creşte riscul de cancer mamar

după menopauză, perioada când incidenţa acestei afecţiuni este maximă.

2. Hrăniţi-vă sănătos. Mâncaţi cât mai multe fructe, legume şi cereale integrale
şi consumaţi cât mai puţine băuturi carbogazoase, carbohidraţi şi grăsimi.
Renunţaţi la carnea de porc şi consumaţi în schimb piept de pui şi peşte pentru a
vă asigura necesarul de proteine zilnic.

3. Faceţi mişcare în fiecare zi. Studiile au arătat că efortul fizic reduce riscul de
cancer mamar cu 10-30%.

4. Consumaţi alcool cu moderaţie sau deloc. Băuturile alcoolice cresc riscul de

cancer mamar.

5. Evitaţi "terapia de substituţie hormonală". Terapia hormonală la menopauza

creşte riscul bolii. Dacă totuşi trebuie să luaţi hormoni pentru a "îmblânzi"

49
simptomele menopauzei, evitaţi pe cât posibil medicamentele cu progesteron
sau utilizaţi-le numai trei ani.

6. Dacă luaţi medicamente care blochează estrogenul în corp şi aveti peste 60 de

ani, consultaţi medicul asupra posibilelor efecte adverse ale unora dintre aceste
substanţe.

7. Nu fumaţi. Fumatul îndelungat este asociat cu risc crescut al cancerului

mamar.

8. Hrăniţi-vă la sân copilul cât mai mult timp posibil. Mamele care îşi hrănesc
bebeluşul la sân cel puţin un an au un risc mult mai scăzut de a dezvolta cancer
mamar mai târziu.

9. Participaţi la sondaje şi campanii care implică prevenţia cancerului mamar.

10. Faceţi lunar o autoexaminare a sânilor deoarece acesta este cea mai la rapidă
metodă de a depista schimbări ale sânilor.

50
 CAPITOLUL 4
Procesul de nursing în 3 studii de caz

4.1. CAZUL nr. 1

Nume: B.
Prenume: M.
Vârsta: 56
Sex: feminin
Înălţime:1,55
Greutate:76kg
Religia: ortodoxă
Stare civilă: căsătorită
Antecedente heredo-colaterale:
 Mama ei a avut H.T.A. precum şi sora ei
 Tatăl a fost operat de ocluzie intestinală
 Mai are 2 fraţi
Antecedente personale:
 Pojar
 Scarlatină
 Amigdalectomie la 12 ani
 Prima menstruaţie la 13 ani, neregulate, dureri de sân şi de burtă
 Număr de sarcini la termen: 2
 Număr de alăptare la termen: 2
Data internării: 15 aprilie 2019
Istoricul bolii: pacienta a observat în luna decembrie 2018 la palparea sânului
drept, în cadrul supero-intern o formaţiune tumorală.

51
 Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale la data de 15.04.2019

1.Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație

Torace simetric normal conformat. Mişcări respiratorii superficiale,frecvenţa
cardiacă de 72 bătăi pe minut.TA-140/70mmHg.

2. Nevoia de a bea şi mânca

Pacienta obişnua să mănânce trei mese principale pe zi, intercalate cu mici
gustări, dar bea lichide puţine, aproximativ 1L. Are 76kg.

3. Nevoia de a elimina
Diureza=1500ml/24h. Tranzitul intestinal este întrerupt din cauza operaţiei, are
senzaţie de balonare. Simte disconfort din cauza sondei vezicale.

4.Nevoia de a se mişca
Durere, mişcările sunt limitate din cauza durerii şi operaţiei. Simte oboselă,
ameţeli.

5. Nevoia de a dormi
Doarme 5-6 ore pe noapte. Se trezeşte obosită, adoarme foarte greu.

6.Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

Temperatura oscilează în limite fiziologice mecanismul de termoregulare este
normal, se adaptează la temperatura mediului ambient.

7. Nevoia de a fi curat
Este preocupată de igiena personală, face duş zilnic. Îşi face toaleta cavităţii
bucale după fiecare masă, îşi spală mâinile de câte ori este nevoie. Unghiile sunt
curate şi îngrijite. Disconfort din cauza pansamentului.

52
8.Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
Se îmbracă şi se dezbracă singură, nu necesită ajutor. Are haine curate, poarte
haine lejere adecvată mediului spitalicesc.

9. Nevoia de a evita pericolele

Pacienta este capabilă să evite pericolele.

10. Nevoia de a comunica

Pacienta se exprimă corect, are un vocabular bogat şi este sociabilă. Cu membrii
familiei are o relaţie bună, se înţelege bine cu colegele de salon, comunică cu
personalul medical.

11. Nevoia de a-şi practica religia

Este de religie ortodoxă şi respectă sărbătorile ca toţi creştinii.

12. Nevoia de a fi util

Este realizată pe plan familial şi profesional.

13. Nevoia de a se recrea

Îi place să completeze integrame, să asculte emisiunile la radio şi să tricoteze.

14. Nevoia de a învăţa

Ascultă ce i se spune, urmează tratamentul şi indicaţiile care i se dau.

53
Nr Problema Intervenţii Ziua Ziua Ziua Evaluare
ert pacientei Obiective autonome, delegate 1 2 3
15.04 16.04 17.04
1. -risc de -pacienta va fi -pacientei îi punem    18.04
deshidratare hidratată şi se branulă la care Pacienta nu
va alimenta ataşăm perfuzia:2 prezintă semne
adecvat în glucoze de 5% de de deshidratare
următoarele 3 500ml şi ser - poate mânca
zile fiziologic de 0,9% alimente
de 500ml pe zi.În suficiente
perfuzi punem o calitativ şi
fiolă de Algocalmin, cantitativ şi se
iar seara în ultima hidratează
perfuzie o fiolă de adecvat,
Diazepan (ceaiuri, sucuri
-supraveghăm de fructe 1000-
aportul de lichid 1300 ml pe zi)
ingerat per os şi
eliminat
2. -pansarea plăgii în    18.04
Întreruperea - pansată zilnic fiecare zi în condiţii -timp de 3 zile
continuităţii -ameliorarea de asepsie la ora 10 plaga este
tegumentelor durerii în 24 de şi 18 pansată de 2 ori
prin plaga ore -pungile de dren se pe zi, iar
operată vor shimba ori de următoarele 2
câte ori este zile plaga este
Durere la nevoie,şi se va nota pansată odată pe
nivelul sânului technica in foaia de zi
şi axilei drept observaţie -durerea s-a
datorită -administrăm ameliorat
operaţiei pacientei
algocalmin1 fl la ora
7-15-22

54
 -piafen o fiolă la
nevoie
3. -supraveghez    24.04
Risc de infecţie -pacienta nu va tegumentele şi Pacienta
datorită avea infecţii mucoasele prezintă
scăderii după operaţie şi -educ pacienta    tegumente
rezistenţei va fi ferit pe tot privind păstrarea curate,vindecate
organismului parcursul igienei corporale -15.04: 65ml
internării în -tuburile de dren vor - 16.04: 45ml
spital fi scoase după 7 zile    - 17.04:25ml
de la efectuarea
intervenţiei
chirurgicale
-urmăresc şi notez în
foaia de observaţie
cantitatea scurgerilor
şi culoarea acestora
-îngrijesc zilnic
plaga
4. Întrerupera - pacienta va -masaj pe abdomen    -vânturile apar
tranzitului avea tranzit în sensul ceasului după 6 ore de la
intestinal intestinal după -pacientei îi vom da operaţie, iar
24 de ore supozitoare de primul tranzit
glicerină la nevoie intestinal la 24
de ore
5. Insomnie -pacienta va -asigur condiţii de    17.04.
putea dormi microclimat: salonul -după 2 zile
liniştit în aerisit înainte de pacienta nu mai
următoarele zile culcare 10 minute, are insomnii
şi se va trezi aranjăm lenjeria, -reuşeşte să
odihnită asigurăm o poziţie doarmă 6-7 ore
confortabilă pentru pe noapte
pacientă

55
-explicăm mijloacele
de odihnă, evitarea
incomodităţi din
cauza pungi de dren
-seara în ultima
perfuzie punem o
fiolă de Diazepan
conform indicaţie
medicale

56
 4.2. CAZUL nr. 2

Nume: F.
Prenume: L.
Vârsta:40 de ani
Sex: feminin
Înălţime: 1,68
Greutate: 70kg
Naţionalitate: română
Religie: ortodoxă
Stare civilă: căsătorită
Antecedenteheredo-colaterale:
 mama: cancer genital
 neagă bolile cronice şi infecţio-contagioase
Antecedente personale:
 prima menstruaţie:12 ani
 ciclurile menstruale:cicluri regulate la 25 zile
 numărul sarcinilor la termen:1
 numărul avorturilor: -
 menopauză: -
Stări, factori cancerigene:
 Etilism
 Tabagism
 Grăsimi
 Cafea
Condiţii de viaţă:corespunzătoare
Data internării:06.03.2019
Diagnostic la internare: carcinom mamar stâng stadiul III.B,chimiotratat
Motivele internării:formaţiune tumorală la nivelul sânului stâng, durere

57
Istoricul bolii: În urmă cu 2 luni bolnava a observat apariţia unei formaţiuni
tumorale la nivelul sânului stâng care este delimitată, dureroasă.La examinare se
observă în cadrul superoextern al sânului stâng unrelicvant tumoral de3-4 cm,
bine delimitat.Bloc adenopatic axilar de 3-4cm, fără adenopatie
supraclaviculară.

58
 Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale la data de 06.03.2019
(postoperator)

1. Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație

Torace simetric normal conformat. Mişcări respiratorii superficiale. Zgomote
cardiace bine bătute. Pulsuri periferice palpabile.TA: 120/75mmHg. AV:70/min

2. Nevoia de a bea şi mânca

Pacienta obişnueşte să mănânce 3 mese principale pe zi, intercalate cu mici
gustări, consumă sucuri naturale de fructe şi legume. Nu consumă băuturi
alcoolice şi nu fumează.

3. Nevoia de a elimina
Pacienta are diureza:1500ml pe zi, micţiunile sunt spontane, de 4-5pe zi. În
prezent tranzitul intestinal este redus, prezintă un scaun la 3 zile.

4. Nevoia de a se mişca
Aparatul locomotor integru şi sistemul muscular bine reprezentat, poziţia
corpului este normală şi mersul este echilibrat. Dificultatea de mişcare a braţului
stâng datorită intervenţiei chirurgicale.

5.Nevoia de a dormi
Somn agitat, dimineaţa se trezeşte obosită.

6.Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

Afebrilă, temperatura oscilează în limite fiziologice, mecanismul de
termoreglare este normal, se adaptează la temperatura mediului ambiant.

59
7.Nevoia de a fi curat
Este preocupată de igiena personală, face duş zilnic în fiecare seară, înainte de
culcare, şi baie de 4 ori pe săptămână. Îşi face toaleta cavităţii bucale după
fiecare masă, îşi spală mâinile de câte ori este nevoie. Unghiile sunt curate şi
îngrijite.

8.Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

Prezintă capacitatea neuromusculară independentă, are o ţinută îngrijită şi
curată, se îmbracă adecvat, lejer.

9.Nevoia de a evita pericolele

Este orientată temporo-spaţial, prezintă reflexe la stimuli, îşi controlează
emoţiile, se simte la adăpost faţă de orce pericol.

10.Nevoia de a comunica
Întreţine bune relaţii cu familia, colegele de salon, personalul medical.Se
exprimă corect, are un vocabular bogat şi este sociabilă.

11. Nevoia de a-şi practica religia

Este de religie ortodoxă şi respectă sărbătorile ca toţi creştinii.

12.Nevoia de a fi util
Pacienta este realizată pe plan familial şi profesional.

13.Nevoia de a se recrea
Se relaxază citind diferite cărţi şi comunică cu ceilalţi pacienţi, se uită la TV.

14. Nevoia de a învăţa

Ascultă ce i se spune, urmează tratamentul şi indicaţiile care i se dau.

60
Nr Problema Obiective Intervenţii autonome, Ziua Ziua Ziua Evaluare
Ert Pacientei delegate 1 2 3
08.03 09.03 10.03
1. Constipaţie -pacienta va -sfătuiesc pacienta să    08.03.
datorită avea tranzit respecte regimul -după
repausului intestinal alimentar şi să administrare de
prelungit la normal (în mănânce la ore fixe sulfat de sodiu
pat limite -explic pacientei pacienta prezintă
fiziologice) necesitatea consumului scaun spontan
-va consuma crescut de lichide,
alimente legume şi fructe
bogate în -administrez sulfat de
fibre şi se va sodiu 15g, dizolvat
hidrata într-un pahar cu apă
corespunză-
tor pe toate
perioada
spitalizării
2. Dificultate -pacienta va -sfătuiesc pacienta să    11.03.
de mişcare a putea mişca facă mişcări uşoare ale -pacienta îşi
măinii în voie mâna mâinii stângi poate mişca în
stângi stângă peste - îi arăt exerciţii uşoare voie mâna
datorită 3 zile pe care le poate efectua stângă
operaţiei cu uşurinţă
3. Insomnie -pacienta va -asigur condiţii de 09.03.
dormiţio- fi capabilă să microclimat:salonul -pacienta după
nală găsească o aerisit înainte de    două zile nu mai
manifestată modalitate culcare 10 minute are insomni
prin:pacient care să ajută -servim cina cu 3 ore -doarme 6-7 ore
adoarme la odihnă înainte de culcare pe noapte şi o
greu, areun -pacienta va -la indicaţie medicală oră în timpul
somn agitat, dormi 6-7 ore administrez Diazepan o zilei
se trezeşte pe noapte tabletă pe zi cu 2 ore -nu se mai

61
 obosită fără înainte de culcare trezeşte obosită
întrerupere şi
alte 2 ore în
timpul zilei

4. -risc de -pacienta să -supraveghez 10.03

infecţie fie ferită de tegumentele şi -plaga evaluează
datorită complicaţii mucoasele, îngrijesc    normal, pacienta
scăderii infecţioase pe zilnic plaga la ora prezintă
rezistenţei tot parcursul 10:00 tegumente
organismu- internării -tuburile de dren vor fi integre la
lui scoase după 7 zile de la externare
efectuarea operaţiei

62
 4.3. CAZUL nr. 3

Nume: T.
Prenume: V.
Vârsta: 48
Sex: feminin
Înălţime:1,60
Greutate:70kg
Religia: ortodoxă
Stare civilă: căsătorită
Antecedente heredo-colaterale:
 Tatăl ei a avut H.T.A.
 Mai are 5 fraţi
Antecedente personale:
 Prima menstruaţie la 14 ani
 Număr de sarcini la termen: 3
 Număr de alăptare la termen: 3
Data internării: 23 aprilie 2019
Istoricul bolii: În urmă cu o lună bolnava a observat apariţia unei formaţiuni
tumorale la nivelul sânului stâng care este delimitată, dureroasă.

63
 Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale la data de 23.04.2019

1.Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație

Torace simetric normal conformat. Mişcări respiratorii superficiale,frecvenţa
cardiacă de 72 bătăi pe minut.TA-140/70mmHg.

2. Nevoia de a bea şi mânca

Pacienta obişnua să mănânce trei mese principale pe zi, intercalate cu mici
gustări, dar bea lichide puţine, aproximativ 1L.

3. Nevoia de a elimina
Diureza=1500ml/24h. Tranzitul intestinal este întrerupt din cauza operaţiei, are
senzaţie de balonare. Simte disconfort din cauza sondei vezicale.

4.Nevoia de a se mişca
Durere, mişcările sunt limitate din cauza durerii şi operaţiei. Simte oboselă,
ameţeli.

5. Nevoia de a dormi
Doarme 5-6 ore pe noapte. Se trezeşte obosită, adoarme foarte greu.

6.Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

Temperatura oscilează în limite fiziologice mecanismul de termoregulare este
normal, se adaptează la temperatura mediului ambient.

7. Nevoia de a fi curat
Este preocupată de igiena personală, face duş zilnic. Îşi face toaleta cavităţii
bucale după fiecare masă, îşi spală mâinile de câte ori este nevoie. Unghiile sunt
curate şi îngrijite. Disconfort din cauza pansamentului.

64
8.Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
Se îmbracă şi se dezbracă singură, nu necesită ajutor. Are haine curate, poarte
haine lejere adecvată mediului spitalicesc.

9. Nevoia de a evita pericolele

Pacienta este capabilă să evite pericolele.

10. Nevoia de a comunica

Pacienta se exprimă corect, are un vocabular bogat şi este sociabilă. Cu membrii
familiei are o relaţie bună, se înţelege bine cu colegele de salon, comunică cu
personalul medical.

11. Nevoia de a-şi practica religia

Este de religie ortodoxă şi respectă sărbătorile ca toţi creştinii.

12. Nevoia de a fi util

Este realizată pe plan familial şi profesional.

13. Nevoia de a se recrea

Îi place să completeze integrame, să asculte emisiunile la radio şi să tricoteze.

14. Nevoia de a învăţa

Ascultă ce i se spune, urmează tratamentul şi indicaţiile care i se dau.

65
Nr Problema Obiective Intervenţii autonome, Ziua Ziua Ziua Evaluare
Ert Pacientei delegate 1 2 3
23.04 24.04 25.04
1. Întrerupera - pacienta va -masaj pe abdomen în    -vânturile apar
tranzitului avea tranzit sensul ceasului după 6 ore de la
intestinal intestinal -pacientei îi vom da operaţie, iar
după 24 de supozitoare de primul tranzit
ore glicerină la nevoie intestinal la 24
de ore
2. Dificultate -pacienta va -sfătuiesc pacienta să    01.05.
de mişcare a putea mişca facă mişcări uşoare ale -pacienta îşi
măinii în voie mâna mâinii stângi poate mişca în
stângi stângă peste - îi arăt exerciţii uşoare voie mâna
datorită 3 zile pe care le poate efectua stângă
operaţiei cu uşurinţă
3. -supraveghez    24.07
Risc de -pacienta nu tegumentele şi Pacienta prezintă
infecţie va avea mucoasele tegumente
datorită infecţii după -educ pacienta privind    curate,vindecate
scăderii operaţie şi va păstrarea igienei -24.07: 65ml
rezistenţei fi ferit pe tot corporale - 25.07: 45ml
organismulu parcursul -tuburile de dren vor fi - 26.07:25ml
i internării în scoase după 7 zile de la   
spital efectuarea intervenţiei
chirurgicale
-urmăresc şi notez în
foaia de observaţie
cantitatea scurgerilor şi
culoarea acestora
-îngrijesc zilnic plaga
4. Insomnie -pacienta va -asigur condiţii de    17.04.
putea dormi microclimat: salonul -după 2 zile
liniştit în aerisit înainte de pacienta nu mai

66
următoarele culcare 10 minute, are insomnii
zile şi se va aranjăm lenjeria, -reuşeşte să
trezi odihnită asigurăm o poziţie doarmă 6-7 ore
confortabilă pentru pe noapte
pacientă
-explicăm mijloacele
de odihnă, evitarea
incomodităţi din cauza
pungi de dren
-seara în ultima
perfuzie punem o fiolă
de Diazepan conform
indicaţie medicale

67
 CONCLUZII

Dacă factorii favorizanţi nu ar exista nu ar apărea nici cancerul,

darexistă!Atunci oare ne-am putea feri de acești factori? Astăzi se ştie sigur că
aproape 90% din cancere sunt rezultatul unor factori legaţi de mediul în care
trăim şi de modul nostru de viaţă. Dacă nu putem schimba clima sau compoziţia
solului, sigur putem încerca să mâncăm sănătos, de exemplu un măr în plus într-
o zi, să acordăm o mai mare atenţie curăţeniei corpului nostru, casei noastre,
lumii în care trăim.

Factorii care pot duc la apariţia cancerului au fost şi sunt studiaţi în

întreaga lume prin metode din ce în ce mai bine puse la punct. S-a ajuns altfel la
concluzia că ne confruntăm cu o mulţime de factori de risc, care izolaţi sau
împreună, acţionând cu o anumită intensitate şi într-un anumit interval de timp
asupra organismului nostru pot aduce la apariţia şi dezvoltarea unui cancer.

Consider că încă din clasele generale trebuie învăţate copiii cât de importantă
este sănătatea şi cât de important este păstrarea sănătăţii. Este important ca de
mic să aibă cunoştinţele necesare despre importanţa igienei corporale.

68
 BIBLIOGRAFIE

1. Emil Alexander Eugen, Factori de prognostic şi predictivi în definirea

strategiei terapeutice în cancerul mamar, Bucureşt, 2007.

2. Beng Hartmunt, Breast cancer stemcells eradication by differentiation

therapy. Volum 138, Bucureşti, 2009, 623-625

3. Lazăr Gabriel, Ganglionul santinelă în cancerul de sân şi melanomul cutanat,

Bucureşti, 2008.

4. Morvay Szabo Edina Eva, Aportul investigaţiilor imaginistice în aprecierea

eficienţei tratamentul chimio-hormono-radio, Bucureşti, 2004.

5. Ross J, Hatzis C, Symmans F, et al. Commercialized multigene predictors of

clinical outcome for breast cancer. Oncologist. 2008.

6. Papp Zoltan,Szuleszet, nogyogyaszat, Ed Medicina, Bucureşti, 2000.

7. Lucreţia Titircă- Ghid de Nursing.

69