SECȚIUNEA a XlV-a

Patologia glandei mamare

Capitolul 1 Elemente de embriologie, anatomie și fiziologie

ale glandei mamare 1180

Capitolul 2 Anomalii congenitale ale glandei mamare 1182

Capitolul 3 Anomalii ale glandei mamare la copilul prepubertar 1183

Capitolul 4 Anomalii ale glandei mamare la adolescente 1184

Capitolul 5 Anomalii ale glandei mamare la băieți: ginecomastia 1186

Bibliografie 1187
 CAPITOLUL 1

Elemente de embriologie, anatomie

și fiziologie ale glandei mamare
Dr. Raluca Tămășanu, dr. Otilia Mărginean

A. Embriologie proeminente și dispar în timp scurt, exceptând o mică pane

Sânul este o glandă de origine ectodermică, iar țesutul
conjunctiv care îi asigură vascularizația este derivat exclu­
siv din mezenchim.(l)
La majoritatea mamiferelor, începând cu săptămâna a
cincea de sarcină, la nivelul embrionului se poate observa
prezența a două benzi ventrale de ectoderm îngroșat, cres­
tele mamare sau linii de lapte, de-a lungul cărora se găsesc
perechi de glande. La embrionul uman aceste creste nu sunt
ce este localizată în regiunea pectorală.
Glanda mamară se dezvoltă în grosimea ectodermului
inițial, cu formarea unui mugure mamar primar din care iau
naștere 15-20 de muguri secundari, ale căror cordoane epi-
teliale se expansionează în țesutul conjunctiv până la nivelul
peretelui toracic.
Tuberculul mamar este reprezentat de o depresiune
epitelială superficială, la nivelul căreia se deschid cana­
lele galactofore formate din excrescențe care se dezvoltă la

prelungirea axilară (Spence)

mușchiul serratus anterior

mușchiul oblic extern

claviculă

coasta a I l-a

mușchiul pectoral
mare
mamelon
fascia m. pectoral
duet lactifer
mușchi intercostali sinus lactifer

ligamentul suspensor (Cooper)

vase și nervi intercostali duet lactifer

sinus lactifer
plămân

lobul! mamari

grăsime

coasta a Vl-a

SECȚIUNE SAGITALĂ

Figura 1. Anatomia glandei mamare. [După (2), modificată și adaptată]

1180 Patologia glandei mamare • SECȚIUNEA a

 nivelul lumenului. Acesta se transformă în mamelon, dato­
rită proliferării mezenchimale.
B. Anatomie
Sânii sunt așezați simetric în regiunea toracică ante­
rioară, între fascia superficială și peretele toracic ante­
rior. fiind formați din parenchimul glandular alcătuit din
15-20 lobi de tip tubulo-alveolar și stroma conjunctivo-
adipoasă.(I)
Lobii parenchimului glandular au formă de piramidă,
cu vârful la papila mamară și baza la periferia glandei pe
torace, și sunt separați între ei prin țesut conjunctiv dens,
in care se găsește o mare cantitate de țesut adipos. La rân­
dul lor, lobii sunt subdivizați prin septuri conjunctive în
lobuli.12'
Fiecare lob este alcătuit dintr-o singură glandă tubu-
lo-acinoasă de tip apocrin, formată dintr-un sistem
canalicular foarte ramificat. întreg sistemul canalicular
al unui lob este tributar unui canal colector principal,
duetul lactifer sau canalul galactofor. Acesta se formează
la baza lobului, este ușor sinuos și are un calibru nere­
gulat. înainte de a ajunge la baza papilei mamare, duetul
prezintă o dilatare fuziformă, numită sinus lactifer, în
care se va acumula laptele în intervalul dintre supturi.
După sinus, duetul, îngustat din nou, parcurge papila
și se deschide pe vârful ei printr-un por lactifer. Vârful
papilei apare astfel penetrat de orificiile duetelor și se
numește aria ciuruită. Duetele urmează o direcție radi­
ată, converg spre papilă și nu se anastomează între ele.
Duetul lactifer se continuă în substanța lobului divizân-
du-se într-o formă arborescentă, în ramuri din ce în ce
mai fine. Iau naștere în acest fel duetele interlobulare,
care deservesc mai mulți lobi, și apoi ultimele ramifica­
ții, duetele intralobulare (fig. 1); acestea din urmă se ter­
mină în fund de sac sau sub forma unui buchet de muguri
celulari plini, numiți „muguri de așteptare". La glanda
mamară în repaus, aceste dilatații saculare și muguri de
așteptare au valoarea unor acini rudimentari, potențiali,
care în graviditate și în lactație vor deveni acini sau alve­
ole secretarii.®
SECȚIUNEA a XlV-a • Patologia glandei mamare
Stroma glandei, de natură conjunctivo-adipoasă, este
străbătută de numeroase vase sangvine și limfatice, nervi,
precum și de o bogată rețea capilară. în jurul duetelor mari și
mijlocii se găsește o stromă densă, formată din fascicule de
fibre conjunctive, stroma interlobară și interlobulară. Ea este
nefuncțională și nu va fi influențată de stările fiziologice ale
femeii. Stroma funcțională, intralobulară, este localizată în
jurul canaliculelor mici și este reprezentată prin tesut con­
junctiv lax, mucoid și celular. Ea va suferi importante rema­
nieri în sarcină și în lactație.®
La sexul masculin glanda mamară este un organ rudi­
mentar, de dimensiuni reduse și alcătuit predominant din
țesut conjunctiv dens. Are aceleași elemente structu­
rale ca și la sexul feminin, dar mult reduse ca număr și
dimensiuni.®
C. Fiziologie
Dezvoltarea și funcția glandei mamare sunt influențate
de o varietate mare de hormoni, printre care estrogenul,
progesteronul și prolactina, cu efect trofic ce determină dez­
voltarea ductală, diferențierea celulelor epiteliale și dezvol­
tarea tabulară. De asemenea, prolactina reprezintă stimulul
hormonal principal în lactogeneză.
Glanda mamară suferă modificări legate de vârstă și
sex. Astfel, la nou-născutul de ambele sexe, glanda mamară,
care în timpul vieții intrauterine a suferit influența hormo­
nilor materni, poate avea o scurtă activitate secretorie, de
5-7 zile, până la eliminarea acestora. în copilărie, mamela
are o structură rudimentară, fiind formată dintr-un țesut
conjunctiv dens și acelular, țesutul canalicular fiind abia
schițat. La pubertate, glanda mamară se dezvoltă brusc,
odată cu organele genitale. Dezvoltarea glandei mamare
se realizează prin proliferarea tuturor componentelor sale,
atât parenchimatoase, cât și stromale, dar mai ales prin
acumularea de țesut adipos în rețeaua de fascicule colagene
interlobare. Sistemul canalicular se extinde treptat spre
periferie și ia aspectul glandei în repaus. De asemenea, se
definitivează papila și areola mamară, iar țesutul adipos
subcutanat se acumulează progresiv.
1181
 CAPITOLUL 2
Anomalia congenitale
ale glandei mamare
Dr. Raluca Tămășanu, dr. Otilia Mărginean
Anomalii congenitale ale glandei mamare sunt:
1. Amastia/atelia uni- sau bilaterală constă în absența
uneia sau a ambelor mamele, respectiv a mamelonului; repre­
zintă o afecțiune rară/3,4’ Amastia poate fi completă, când
sânul lipsește în totalitate, și incompletă, când mamelonul
persistă, chiar dacă glanda mamară lipsește. Frecvent, amas­
tia de natură congenitală este însoțită de malformații ale pere­
telui toracic anterior, ale membrului superior sau chiar ale
organelor genitale interne. în cazul ateliei, duetele lactifere
se deschid la nivelul unei depresiuni situate în centrul areolei;
anomalia se poate asocia cu lipsa areolei și a glandei mamare.
2. Polimastia se caracterizează prin prezența glandelor
mamare supranumerare, care apar de obicei de-a lungul unei
1182
linii care pleacă de la axilă și ajunge în regiunea inghinală,
„linia de lapte". Ea apare sporadic sau poate avea caracter
familial/5’
3. Politelia se manifestă prin prezența mai multor
mameloane și are o incidență variabilă în populația euro­
peană de rasă caucaziană. Deși localizarea cea mai frec­
ventă a mameloanelor supranumerare este la nivelul crestei
mamare, acestea pot să apară și în alte regiuni, cum ar fi
toracele posterior, umărul, șoldul, fața sau vulva.'7'
4. Anizomastia reprezintă dezvoltarea inegală a sânilor,
însoțită de așezarea lor asimetrică.
5. Micromastia reprezintă dezvoltarea insuficientă a
sânilor.
Patologia glandei mamare • SECȚIUNEA a XIV-3
 CAPITOLUL 3
Anomalii ale glandei mamare
la copoiul prepubertar
Dr. Raluca Tămășanu, dr. Otilia Mărginean
1, Modificări în perioada neonatală
Din cauza pasajului transplacentar hormonal de la mamă
la făt. în perioada neonatală se poate produce o hipertrofie
iranzitorie a glandei mamare la nou-născutul de ambele
sexe, putând apărea și o secreție denumită „lapte de vră­
jitoare";"1 este așa-numita „criză mamară", care face parte
din categoria incidentelor fiziologice ale nou-născutului.
De asemenea, în perioada neonatală pot apărea infecții
ale țesutului mamar, necesitând tratament antibiotic, iar în
caz de abces, sancțiune chirurgicală și antibioterapie.
Mastitele neonatale sunt rare și se presupune că sunt cau­
zate de agenții patogeni de la nivel tegumentar, care pătrund
prin mamelon sau duete într-un țesut mamar stimulat hormo­
nal. și sunt favorizate sau agravate uneori de tehnici greșite
de evacuare a colecțiilor*” sau a secreției din criza mamară.
2. Mastita și abcesele
în perioada copilăriei, apariția mastitei are două vâr­
furi: la sugarii sub două luni și la copii cu vârste între 8
și 17 ani.181 Majoritatea cazurilor au fost observate la fete
comparativ cu băieții, agenții patogeni cei mai întâlniți
fiind Staphylococcus aureus (> 75% dintre cazuri), bacili
gram-negativi, streptococi de grup A și enterococci.*8,9,101
Clinic, pacientul prezintă semne celsiene la nivelul
glandei mamare, cu eritem, căldură și tensiune locală, aces­
tea putând fi însoțite sau nu de leucocitoză. O adenopatie
reactivă de vecinătate poate fi, de asemenea, prezentă.
Antibioterapia este tratamentul de elecție în caz de mas-
tită. abcesul necesitând și aspirație cu ac sau drenaj chirur-
gical.'10'
ACȚIUNEA a XlV-a • Patologia glandei mamare
3. Telarha precoce
Telarha precoce reprezintă dezvoltarea izolată a sânilor
la fete cu vârsta sub opt ani, fără alte semne evidente de
pubertate. Telarha precoce poate fi uni- sau bilaterală, sime­
trică sau asimetrică.*11’12,131
Deși etiologia este neclară, au fost propuse ca meca­
nisme implicate: creșterea sensibilității țesutului mamar
la acțiunea estradiolului, secreția tranzitorie de estradiol
de la nivelul unor chisturi ovariene, consumul de alimente
bogate în fitoestrogeni sau o activare tranzitorie a axei hipo-
talamo-hipofizo-gonadale.<14,15•I6,
Aceasta reprezintă o formă de pseudopubertate precoce,
care poate regresa sau persista până la pubertatea normală,
nu necesită tratament, fiind recomandată doar supraveghere
medicală atentă.
4. Pubertatea precoce
Pubertatea precoce (PP) se manifestă prin telarhă, înso­
țită de apariția semnelor de pubertate, la o vârstă mai mică
decât limitele inferioare acceptate pentru vârsta de debut
a acesteia, și anume înainte de vârsta de 8 ani la fete și 9
ani la băieți. Ea poate fi de cauză centrală sau periferică.
Pubertatea precoce este responsabilă pentru apariția tim­
purie a caracterelor sexuale secundare, maturare osoasă
rapidă, talie finală redusă și tulburări de comportament
(vezi și cap. Pubertatea).
1183
 CAPITOLUL 4
Anomalii ale glandei mamare
la adolescente
Dr. Raluca Tămășanu, dr. Otilia Mărginean
1. Asimetrii ale glandei mamare
în unele cazuri, un sân se dezvoltă mai rapid decât
celălalt/23,24* conducând la o asimetrie de formă, volum sau
poziție a sânilor sau a areolei și a mamelonului. Asimetria,
de obicei, se atenuează în timp și în cele mai multe cazuri
dispare/25,26,27*
Este necesară o anamneză și examinare clinică minu­
țioase pentru a putea exclude o cauză patologică a asime­
trici, cum ar fi abcesul, tumorile benigne sau maligne.
Ultrasonografia mamară are un rol important în diagnos­
ticul diferențial.
Dacă asimetria persistă și este semnificativă, mamo-
plastia de augmentare sau reducere poate fi luată în consi­
derare numai după dezvoltarea completă a sânului.124*
2. Infecții si abcese
Piercing-urile la nivelul mamelonului pot provoca
infecții locale și deformări la nivelul glandei mamare.
Streptococii și stafilococii sunt agenții patogeni comuni,
dar au fost raportate și cazuri de infecție cu Mycobacterium.
(3‘* Tratamentul include antibioterapie țintită și îndepărtarea
corpului străin/32*
Abcesele mamare pot apărea la adolescente care au
sau nu lactație, fiind mai frecvente la cele care alăptează.
(30) Acestea se tratează cu antibiotice și drenaj chirurgical.
Evacuarea ghidată prin ultrasonografie are rezultate foarte
bune/28,29* Principalul agent patogen incriminat în cazurile
care necesită drenaj este S. aureus. Majoritatea pacienților
răspund la antibiotice orale, fără intervenție suplimentară.
3. Ectazia duetelor mamare
Este o leziune benignă a sânului care constă în dilatarea
duetelor mamare, fibroză și inflamație periductală. Această
patologie poate fi întâlnită și în perioada prepubertară.
Pacientul prezintă scurgeri mamelonare, care pot fi sang-
vinolente. La copii și adolescenți, leziunea este de obicei
unilaterală. Etiologia este obscură, fiind incriminate cauze
1184
infecțios-inflamatoare. Aspectul ultrasonografie, sugestiv,
arată duete dilatate, amplasate radial în jurul mamelonului.
Procesul este de obicei autolimitat, intervenția chirurgicală
fiind rareori necesară.
4. Afecțiuni benigne ale sânului
Fibroadenomul este una dintre cele mai frecvente
tumori benigne ale sânului la adolescent, reprezentând 68%
dintre toți nodulii/33,34* Manifestările clinice ale fibroadeno-
mului pot varia de la un nodul asimptomatic până la tumori
dureroase cu creștere rapidă, care pot provoca deformări
estetice semnificative ale sânului.
Din cauza sensibilității la estrogeni, fibroadenomul
poate crește în dimensiune în a doua parte a ciclului sau
în timpul sarcinii. După menopauză, multe dintre acestea
dispar spontan, ca urmare a scăderii nivelului de estrogen.
Fibroadenoamele au etiologie necunoscută și se clasifică
în simple, gigantice și multicentrice/35’ Mai mult de 70%
dintre fibroadenoame sunt reprezentate de o masă unică,
aproximativ 30% fiind multiple/35*
Evoluția naturală a fibroadenomului este variabilă. In
unele cazuri, dimensiunile rămân constante, alteori cresc
încet. Majoritatea fibroadenoamelor scad în dimensiune:
la populația adolescentă, 25% dintre fibroadenoame regre-
sează spontan.
îngrijirea fibroadenoamelor variază de la monitorizare
clinică și ecografică la excizie chirurgicală. Riscul maligni­
tății la fibroadenom este mai mic de 0,3% și extrem de rar
la femeile cu vârsta sub 40 de ani. Sunt studii care preci­
zează că biopsia fibroadenoamelor poate provoca tulburări
de dezvoltare cu creștere tumorală, care pot avea ca rezultat
deformarea estetică a sânului/36*
Angioame. Spre deosebire de adulți, la adolescenți lezi­
unile vasculare de la nivel mamar sunt de obicei benigne și
se numesc angioame/37* Unele leziuni cresc rapid, în timp
ce altele se dezvoltă lent/38* în general, angioamele mamare
la copii nu răspund la terapia cu corticosteroizi și dacă lezi­
unile nu se rezolvă spontan, poate fi necesară excizia lor.'
Mastoza fibrochistică. Modificările fibrochistice ale
sânului sunt frecvente la populația adolescentă.1401 Examenul
Patologia glandei mamare • SECȚIUNEA a XIV-’
 clinic poate decela arii mai consistente, discret neregulate,
ușor sensibile, în funcție de tensiunea sub care se află lichi­
dul intrachistic. Este caracteristică creșterea în volum a for­
mațiunilor premenstrual. Sensibilitatea și greutatea la nivelul
sânilor apar în special înainte de perioada menstruală.
Examenul citologic/biochimic efectuat după puncție-as-
pirație cu ac fin are valoare numai în cazul carcinoamelor
intrachistice. în cazul unui lichid sangvinolent la aspirat
este necesară biopsia excizională.
Modificările fibrochistice sunt clasificate histologic în
următoarele trei categorii: leziuni neproliferative (formațiuni
chistice cu volum variabil, modificări apocrine papilare, ano­
malii epiteliale însoțite de calcificări), leziuni proliferative
fără ațipii (hiperplazii moderate sau floride, papilom intra-
ductal. adenozis), hiperplazie atipică (ductală sau lobulară).
Pacienții cu modificări proliferative și/sau atipice pre­
zintă un risc mai mare pentru malignități viitoare.
La adolescenți, comparativ cu adulții, la care riscurile
sunt bine cunoscute, nu sunt disponibile date suficiente.
Boala fibrochistică proliferativă (descrisă histologic ca
hiperplazie moderată sau floridă, adenoză sclerozantă sau
papilom cu un nucleu fibrovascular) a fost asociată cu un
risc de dezvoltare a cancerului de sân de 1,5 ori până la de
două ori mai mare. Cea mai importantă creștere a riscului
de cancer mamar se observă la pacienții cu hiperplazie ati­
pică sau lobulară care prezintă un risc de 4,4 ori mai mare
de apariție a cancerului; riscul crește de 9 ori în caz de isto­
ric familial pozitiv.(41)
Recomandările de screening pentru copiii cu antece­
dente de atipie a rezultatelor biopsiei mamare sunt con­
troversate încă. La adult, recomandările actuale includ
examenele medicale și mamografia anuale.(42) Urmărirea
imagistică trebuie realizată și la copil (ecografie, rezonanță
magnetică nucleară).
5. Tumori maligne
Tumora phyllodes
Tumora phyllodes sau adenom ixofibromul este o tumoră
stromală a sânului, cu aspect polimorf. Apare mai frecvent la
femei de vârstă mijlocie, dar a fost raportată și la fete cu vâr­
sta sub 10 ani/23-43’44’Pot fi tumori mari, nedureroase, cu creș­
tere rapidă, dificil de diferențiat clinic de fibroadenoamele
gigantice.123,453 Ecografia nu oferă criterii tipice de diagnostic,
dar pot fi observate modificări ultrasonografice heterogene și
lipsa microcalcificărilor/45’ Biopsia este indicată pentru diag­
nostic. tratamentul de elecție fiind excizia largă.
Histologic, tumorile phyllodes prezintă aspect bitisu-
lar. cu o componentă epitelială și alta conjunctivală.(34) Sunt
SECȚIUNEA a XlV-a • Patologia glandei mamare
clasificate pe baza histologiei în maligne, intermediare și
benigne/10’Tumorile cu grad mare de malignitate prezintă o
rată mitotică crescută și similitudini cu sarcoamele. în ciuda
clasificării histologice, toate tumorile phyllodes (benigne,
intermediare și maligne) au potențial de metastaze și recu­
rență la nivel local/23’
Efectele chimioterapiei și ale radioterapie! sunt discu­
tabile, tratamentul chirurgical rămâne însă metoda de elec­
ție în toate cazurile (rezecție chirurgicală completă). La
ANOMALII ALE GLANDEI MAMARE LA ADOLESCENTE
adulți, se recomandă o margine de siguranță chirurgicală
de 1 cm/46’ La adolescente există opinii că aceste tumori
sunt mai puțin agresive și că poate fi acceptată o margine de
siguranță chirurgicală mai mică/43-26’
Cancerul mamar
Cancerul de sân la copil și adolescent este o afecțiune
rară. Incidența estimată este mai mică de 0,1 la 100 000 de
femei sub vârsta de 20 de ani/47’
Factorii de risc pentru cancerul de sân includ istoricul
familial de cancer de sân, boală benignă în antecedente (de
exemplu, modificări fibrochistice cu ațipii), alte afecțiuni
maligne (care determină metastaze la nivelul sânului) sau
iradierea zonei cervicale și toracale anterioare.
Cancerul de sân în copilărie reprezintă mai puțin de 1%
dintre cazurile de cancer la copii și mai puțin de 0,1% din
toate cazurile de cancer mamar/48’49 50’
Forma cea mai frecventă este reprezentată de carcinomul
secretor, denumit și carcinom juvenil, din cauza incidenței
sale mai frecvente (deși nu exclusive) la copii/51’52’ Acesta
este un tip morfologic distinct de carcinom mamar, cu o evo­
luție clinică lentă. Tratamentul este reprezentat de excizia
mamară largă și disecția axilară a ganglionilor limfatici,
metastazele la distanță fiind extrem de rare. Prognosticul
este în general favorabil, dar pacienții necesită o monitori­
zare pe termen lung din cauza riscului de recidivă tardivă.
Carcinomul ductal invaziv, medular și inflamator, care
apare la adolescenți și femeile tinere, este mai agresiv și are
un prognostic mai grav decât cel apărut la femeile aflate în
premenopauză/53’
Tratamentul chirurgical al cancerului mamar la pacienții
pediatrici rămâne controversat din cauza datelor insuficiente
existente. Obiectivul tratamentului chirurgical este reprezen­
tat de rezecția tumorală completă, cu menținerea dezvoltării
normale a sânului, care trebuie avută în vedere ori de câte
ori este posibil. Ecografia axilară este recomandată în etapa
preoperatorie pentru identificarea adenopatiilor locale.
Tratamentul chirurgical al cancerului de sân la copil și
adolescent include aceleași tehnici ca și în cazul adulților,
cu disecția axilară pentru toate cazurile cu ganglion santi­
nelă cu modificări patologice.
1185
 CAPITOLUL 5
Anomalii ale glandei mamare la băieți:
ginecomastia
Dr. Raluca Tămășanu, dr. Otilia Mărginean
Ginecomastia este definită ca o creștere în volum a
glandei mamare la sexul masculin. Deși are caracter benign,
poate produce tulburări psihologice.
Au fost observate trei vârfuri de apariție a ginecomastiei,
în funcție de modificările hormonale din perioadele respec­
tive.
Primul vârf se întâlnește în perioada neonatală, când
aproximativ 60-90% dintre sugari prezintă creștere în
volum tranzitorie a glandei mamare, din cauza pasajului
transplacentar de hormoni estrogeni de la mamă („criza
mamară a nou-născutului“).(54’55)
Al doilea vârf de apariție a ginecomastiei este în timpul
pubertății, cu o incidență variabilă de 4 până la 69%, cu
incidență maximă în jurul vârstei de 13-14 ani/54,55’
Ultimul vârf de apariție a ginecomastiei apare în rândul
adulților cu vârste cuprinse între 50 și 80 de ani/56’57’
Etiologia ginecomastiei rămâne incertă. în unele cazuri,
ginecomastia se crede că rezultă dintr-un dezechilibru între
estrogeni și androgeni.(54) Cu toate acestea, adolescenții cu
ginecomastie au în general valori normale ale estrogeni lor.
Se consideră că ginecomastia puberală este un fenomen
fiziologic și este cel mai mult frecvent observată în stadiul
Tanner 3-4/58’
Ginecomastia patologică este rară la adolescenți și băieți
prepuberi. Ea este determinată de excesul relativ sau absolut
de estrogeni din cauza aportului exogen crescut, producției
excesive endogene, deficitului de androgeni sau insensibili­
tății la aceștia/58’
Acestea sunt mecanisme comune pentru ginecomastia
secundară medicamentoasă și cea care apare în neoplasme
suprarenale și testiculare, sindrom Klinefelter, sindrom
Peutz-Jeghers, tirotoxicoză, ciroză, hipogonadism primar,
hiperplazie suprarenaliană, insensibilitate la androgeni,
malnutriție, îmbătrânire, consumul de marijuana.<58)
Există rezultate contradictorii în ceea ce privește pre­
zența unei corelații între ginecomastie și obezitate/59’ Deși
asocierea dintre aceste două condiții nu a fost confirmată,
se știe că țesutul adipos are un rol important în formarea de
1186
estrogeni, care, teoretic, ar putea determina ginecomastie.
Ginecomastia trebuie diferențiată de adipomastie.
Istoricul medical și examenul clinic trebuie realizate
minuțios și pot dezvălui date importante în evaluarea gine­
comastiei.
Istoricul trebuie să evidențieze debutul și durata gineco­
mastiei, simptome asociate (scurgeri mamelonare), prezența
de patologii concomitente (în special afectare hepatică,
renală, suprarenaliană, tiroidiană, hipofizară, testiculară).
curba greutății, prezența factorilor de risc pentru cancerul
mamar, administrarea de medicamente și consum de dro­
guri (marijuana) sau steroizi anabolizanți.
Examenul clinic se efectuează pentru a cuantifica dez­
voltarea puberală: apariția caracterelor sexuale secundare,
dimensiunea testiculelor, prezența unei eventuale formațiuni
testiculare, evaluarea masei musculare și a dezvoltării antro-
pometrice.
Examinarea sânilor poate depista modificări patologice
ca: asimetrie, prezența unei mase palpabile la nivelul sânu­
lui, scurgeri mamelonare, adenopatie axilară.
Biologic se dozează nivelurile serice ale hormonului lutei-
nizant (LH), ale hormonului de stimulare foliculară (FSH).
ale estradiolului, ale prolactinei, ale testosteronului.1’5 ’81
în cazurile de ginecomastie medicamentoasă, oprirea
medicamentelor determină de obicei regresia volumului
mamar.
Tratamentul medical al ginecomastiei are drept scop
corectarea dezechilibrului estrogeni-androgeni prin blo­
carea efectelor estrogenilor asupra glandei mamare. prin
administrarea de androgeni sau prin inhibarea producției de
estrogen. Terapia farmacologică se aplică doar în anumite
cazuri selecționate.
în caz de ginecomastie care nu regresează poate fi luat
în calcul și tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical
al ginecomastiei puberale poate fi luat în considerare la ado­
lescenți neobezi care prezintă creștere constantă a sânilor
după o perioadă de observare de cel puțin 12 luni, durere
sau sensibilitate la nivel mamar și/sau tulburări psihosociale
semnificative.
Patologia glandei mamare • SECȚIUNEA a XlV-a
 BIBLIOGRAFIE
11 Schwartz’s Principles of Surgery, The Breast, ed. McGraw-
Hill Education, 544, 2005.
2 Papilian V - Mamelele. în Anatomia omului, voi. II, ed.
' ALL, 305, 2001.
j Spear SL, Pelletiere CV, Lee ES, Grotting JC - Anterior
thoracic hypoplasia: a separate entity from Poland syn-
drome, Plast Reconstr Surg, 2004, 113,69-77, discussion
78-79.
4. Lin KY, Nguyen DB, Williams RM - Complete breast
absence revisited. PlastReconstr Surg. 2000; 106(l):98-101.
j.CaseyHD, ChasanPE, Chick LR-Familial polythelia without
associated anomalies. Ann Plast Surg. 1996;36(1): 101-104.
6. Mimouni F, Merlob P, Reisner SH - Occurrence of
supernumerary nipples in newborns. Am J Dis Child.
1983;137(10):952-953.
7. Schmidt H - Supernumerary nipples: prevalence, size, sex
and side predilection - a prospective clinical study. Eur J
Pediatr. 1998;157(10):821-823.
8. Faden H - Mastitis in children from birth to 17 years. Pediatr
InfectDis J, 2005; 24:1113.
*). Borders H, Mychaliska G, Gebarski KS - Sonographic
features of neonatal mastitis and breast abscess. Pediatr
Radiol, 2009; 39:955-958.
10. West KW, Rescoria FJ, Scherer LR III, Grosfeld JL -
Diagnosis and treatment of symptomatic breast masses in
the pediatric population. JPediatr Surg, 1995; 30:182-186;
discussion, 186-187.
11. Apter D, Butzow TL, Laughlin GA, Yen SS - Gonado-
tropin - releasing hormone puise generator activity
during pubertal transition in girls: pulsatile and diurnal
patterns of circulating gonadotropins. J Clin Endocrinol
Metab. 1993;76:940-949.
12. Bourguignon JP, Rosenfield RL - Precocious breast devel-
opment in a girl. în: Hochberg Z (ed.) - Algorithms of
pediatric endocrinology. Basel: Karger; 14-15, 2007.
13. Stanhope R - Premature thelarche: clinical indication
for follow-up and indication for treatment, J Pediatr
Endocrinol Metab, 2000. 2000;13:827-830.
14. Pasquino AM, Piccolo F, Scalamandre A, Malvaso M, Ortolani
R. Boscherini B - Hypothalamo-pituitary-gonadotropin
function in girls with premature thelarche. Arch Dis
Child, 1980;55:941-944.
15. Tenore A, Franzese A, Quattrin T, Sandomenico ML, Aloi
G, Gallo P, Mariano A, Maio S - Prognostic signs in the
evolution of premature thelarche by discriminant analy-
sis. J Endocrinol Invest. 1991;14:375-381.
16. Verrotti A, Ferrari M, Morgese G, Chiarelli F - Premature
thelarche: a long term follow-up. Gynecol Endocrinol,
1996;10:241-247.
17. Lee PA, Kerrigan JR-Precocious puberty. în: Pescovitz OH,
Eugster EA (eds) - Textbook of Pediatric Endocrinology.
SECȚIUNEA a XlV-a • Patologia glandei mamare
Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins. 316-330,
2004.
18. Kalantaridou SN, Chroussos GP — Monogenic disorders of
puberty. J Clin Endocr Metab, 2002;87:2481-2494.
19. Kappy MS, Ganong CS - Advances in the treatment of pre­
cocious puberty. Adv Pediatr, 1994;41:223-261
20. Parent AS, Rasier G, Gerard A, Heger S, Roth C,
Mastronardi C, Jung H, Ojeda SR, Bourguignon JP -
Early onset of puberty: Tracking genetic and environmen-
tal factors. Horm Res, 2005;64(Suppl 2):41-47.
21. Massart F, Parrino P, Seppia P, Federico G, Saggese G -
How do environmental estrogen disruptors induce preco­
cious puberty? Minerva Pediatr, 2006;58:247-254.
22. Luigi Garibaldi - Physiology of Puberty, Disorders of
Pubertal Development. în: Kliegman RM, Behrman
RE, Jenson HB, Stanton BF Kasper DL (eds.) - Nelson
Textbook ofPediatrics. 18th ed. Philadelphia, PA: Elsevier;
2308:2316, 2007.
23. De Silva NK, Brandt ML - Disorders of the 1. breast in
children and adolescents. Part 1. Disorders of growth and
infections of the breast. J Pediatr Adolesc Gynecol, 2006;
19: 345-9.
24. Arca MJ, Caniano DA - Breast disorders in the adolescent
patient. Adolesc Med, 2004; 15: 473-85.
25. Greydanus DE, Parks DS, Farrell EG - Breast disorders
in children and adolescents. Pediatr Clin North Am, 1989;
36: 601-38.
26. Neinstein LS - Breast disease in adolescents and young
women. Pediatr Clin North Am, 1999; 46: 607-29.
27. Dixon JM, Manșei RE - Congenital problems and aberra-
tions of normal breast development and involution. Br Med
J, 1994; 309: 797-800.
28. Ulitzsch D, Nyman MK, Carlson RA - Breast abscess in
lactating women: US-guided treatment. Radiology. 2004
Sep. 232(3):904-9.
29. Christensen AF, Al-Suliman N, Nielsen KR, et al -
Ultrasound-guided drainage of breast abscesses: results in
151 patients. Br JRadiol. 2005 Mar. 78(927):186-8.
30. Stricker T, Navratil F, Forster I, Hurlimann R, Sennhauser
FH - Nonpuerperal mastitis in adolescents. J Pediatr.
2006 Feb. 148(2):278-81.
31. Jacobs VR, Golombeck K, Jonat W, Kiechle M - Mastitis
nonpuerperalis after nipple piercing: time to act. Int J
Fertil Womens Med. 2003 Sep-Oct. 48(5):226-31.
32. Golladay ES - Outpatient adolescent surgical prob­
lems. Adolesc Med Clin. 2004 Oct. 15(3):5O3-20.
33. Cerrato F, Labow Bl - Diagnosis and management of
fibroadenomas in the adolescent breast. Semin Plast
Surg. 2013;27(l):23-25.
1187
34. Chang DS, McGrath MH - Management of benign
tumors of the adolescent breast. Plast Reconstr
Surg. 2007;120(l):13e-19e.
35. Williamson ME, Lyons K, Hughes LE - Multiple fibroade-
nomas of the breast: a problem of uncertain incidence and
management. Arin R Coli Surg Engl. 1993;75(3):161-163.
36. Neinstein LS, Atkinson J, Diament M - Prevalence and
longitudinal study of breast masses in adolescents. J
Adolesc Health. 1993; 14(4):277-281.
37. Pettinato G, Manivel JC, Kelly DR, Wold LE, Dehner
LP - Lesions of the breast in children exclusive of typi-
cal fibroadenoma and gynecomastia. Pathol Annu 1989;
24:296-328.
)38. Nagar H, Marmor S, Hammar B - Haemangiomas of the
breast in children. Eur JSurg, 1992; 158:503-505.
39. Kitahara S, Wakabayashi M, Shiba T, et al - Mammary duet
ectasia in children presenting bloody nipple discharge: a
case in a pubertal girl. JPediatr Surg. 2001 Jun. 36(6):E2.
40. Huneeus A, Schilling A, Horvath E, Pinochet M, Carrasco
O - Retroareolar cysts in the adolescent. JPediatr Adolesc
Gynecol. 2003 Feb. 16(l):45-9.
41. Dupont WD, Page DL - Risk factors for breast cancer in
women with proliferative breast disease. N Engl J Med.
1985 Jan 17. 312(3): 146-51.
42. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ - Cancer screening in
the United States, 2007: a review of current guidelines,
practices, and prospects. CA Cancer J Clin. 2007 Mar-Apr.
57(2):90-104.
43. Parker SJ, Harries SA - Phyllodes tumours. Postgrad Med
J, 2001;77 (909):428-435.
44. Alabassi A, Fentiman IS - Sarcomas of the breast. Int J
Clin Pract, 2003;57(10):886-889.
45. Chao TC, Lo YF, Chen SC, Chen MF - Sonographic fea-
tures of phyllodes tumors of the breast. Ultrasound Obstet
Gynecol, 2002;20(l):64-71.
1188
46. Mangi AA, Smith BL, Gadd MA, Tanabe KK, Ou Mj
Souba WW - Surgical management of phyllodes tumors
Arch Surg, 1999; 134(5):487-492, discussion 492-493.
47. Simmons PS, Jayasinghe YL,Wold LE, Melton LJ III _
Breast carcinoma in young women. Obstet Gynecol
2011;118(3):529-536.
48. Bothroyd ACH - Breast masses in childhood and adoles-
cence. Pediatr. Radiol. 1994; 24: 81-85.
49. Ferguson TBMK, Filston HC - Juvenile secretory carci­
noma and juvenile papillomatosis (diagnosis and treat-
ment). J. Pediatr. Surg. 1987; 22: 637-639.
50. Karl SRBT, Zaino, R - Juvenile secretory carcinoma of the
breast. J. Pediatr. Surg. 1985; 20: 368-371.
51. Rosen PPCM - Secretory carcinoma of the breast. Arch
Pathol. Lab. Med. 1991; 115: 141-144.
52. Serour FGA, Kopolovic J, et al - Secretory breast cancer
in childhood and adolescence (report of a case and review
of the literature). Med. Pediatr. Oncol. 1992; 20: 341-344.
53. Aebi S, Gelber S, Castiglione-Gertsch M, et al - Îs chemother-
apy alone adequate for young women with oestrogen-recep-
tor-positive breast cancer? Lancet. 2000; 355: 1869-1874.
54. Braunstein GD - Gynecomastia. N Engl J Med.
1993;328(7):490-495.
55. Bembo SA, Carlson HE - Gynecomastia: its fea-
tures, and when and how to treat it. Cleve Clin J Med,
2004;71(6):511-517.
56. Nuttall FQ - Gynecomastia as a physical finding in normal
men. J Clin Endocrinol Metab, 1979;48(2):338-340.
57. Niewoehner CB, Nuttal FQ - Gynecomastia in a hospital-
ized male population. Am JMed, 1984;77(4):633-638.
58. Ma NS, Geffner ME - Gynecomastia in prepubertal and
pubertal men. Curr Opin Pediatr, 2008;20(4):465-470.
59. Kumanov P, Deepinder F, Robeva R, Tomova A. Li J,
Agarwal A - Relationship of adolescent gynecomastia
with varicocele and somatometric parameters: a cross-sec-
tional study in 6200 healthy boys. J Adolesc Health,
2007;41(2):126-131.
Patologia glandei mamare • SECȚIUNEA a Xh';