Anatomia sanului

Sanii (mamelele) sunt organe glandulare de origine cutanata pozitionate simetric

de-o parte si de alta a liniei mediosternale in regiunea toracica anterioara. Sunt
prezente la ambele sexe, insa dezvoltarea si comporatamentul lor sunt complet
diferite. Astfel, la barbat nu sunt altceva decat organe rudimentare, fara
structura complexa sau activitate secretorie, pe cand la femeie, acestea evolueaza
cu o importanta deosebita, mai ales in cadrul sarcinii si in perioada de dupa
sarcina, laptele matern constituind alimentul esential al nou-nascutului si al
sugarului. Dependenta hormonala este pusa in evidenta la pubertate, cand la sexul
feminin mamelele incep sa se dezvolte progresiv, in copilarie neexistand diferente
sexuale. Dezvoltarea completa a acestora se inregistreaza la femeia in decursul
activitatii sexuale, iar de la menopauza se declanseaza un proces lent de atrofiere
senila.

In ceea ce priveste forma mamelei, aceasta prezinta numeroase variante, de la o

femeie la alta, in general pastrandu-se aspectul unei hemisfere sau a unui con
turtit suspendat cu baza pe peretele toracic. Varsta, rasa, constitutia, starile
fiziologice ale femeii, precum menstruatia, sarcina, alaptarea, dar si unele
procese patologice sunt factori care influenteaza mai mult sau mai putin forma in
care se prezinta mamela. Independent de forma glandei mamare, forma mamelei poate
fi influentata si de starea de nutritie a femeii, cantitatea de grasime perimamara
reprezentand elementul principal in aceasta situatie. De asemenea, in mod direct cu
forma mamelei variaza si dimensiunile acesteia, in general masurand 12 cm in sens
transversal, 10 cm in sens vertical si 5 cm in sens antero-posterior. La nastere,
are diametrul de 1 cm si cantareste 0,5 g, iar la femeia adulta care nu alapteaza
200 g, in timp ce in situatia alaptarii mamela poate ajunge la o greutate de
aproximativ 500 g. Fermitatea caracterizeaza consistenta mamelei la femeile tinere
si nulipare, iar acest fapt este determinat de starea tesutului conjunctiv, a
ligamentelor suspensoare si de gradul de umplere cu tesut adipos a lojilor din
compartimentul premamar. Sarcinile repetate si alaptarea antreneaza o oarecare
relaxare a ligamentelor suspensoare si conduc la reducerea cantitativa a grasimii
premamare, situatie in care mamelele preiau aspectul pediculat.

Sânul - Glanda mamară

Sânul - Glanda mamară

Regiunea toracica parietala ocupata de mamela se numeste regiunea mamara si este

situata simetric de fiecare parte a regiunii sternale. Superior, se continua fara o
demarcatie precisa de la nivelul coastei a III-a cu regiunea subclaviculara, iar
inferior la nivelul coastei a VI-a sau a VII-a, este delimitata de santul submamar,
de forma semicirculara, individualizat prin faptul ca mamela cade sub actiunea
propriei greutati. In partea mediala, regiunea mamara este delimitata de o linie
verticala ce trece prin marginea laterala a sternului, iar in partea laterala
limitarea regiunii se face prin linia axilara anterioara. Stratul profund al
regiunii mamare corespunde fasciei muschiului mare pectoral. Intre cele doua mamele
se defineste o depresiune in sens vertical, denumita sant intermamar.

Masa de tesut conjunctivo-adipos din constitutia mamelei reprezinta tesutul

subcutanat al regiunii toracice, care la acest nivel este supus unui proces de
dezvoltare mai amplu in comparatie cu cel din jur. Prezenta corpului mamelei il
compartimenteaza, o parte din stratul conjunctivo-adipos urmand sa ocupe spatiul
premamar, iar cealalta parte spatiul retromamar. Astfel, invelisul cutanat, stratul
celular adipos premamar, corpul mamelei si stratul celular adipos retromamar sunt
elementele ce se succed dinspre exterior spre interior pentru a forma stratigrafia
acestei regiuni.

Invelisului cutanat i se descriu doua zone, una periferica, cu structura si

caracterele obisnuite ale tegumentului general si una centrala, reprezentata prin
areola si papila mamara.
Areola mamara este regiunea circulara, de diametru 2, 5-3 cm, situata in portiunea
cea mai proeminenta a mamelei. Culoarea roz a acestei regiuni este intalnita la
virgine si la nulipare, ea pigmentandu-se usor brun la multipare. Glandele sebacee
de la acest nivel proemina la suprafata areolei mamare sub denumirea de tuberculi
Morgagni, care se transforma in perioada sarcinii in tuberculi Montgomery. Dintre
acestia din urma, nu toti provin din tuberculii Morgagni, o parte din ei
reprezentand glandele areolare, carora li se asociaza glande sudoripare si sebacee,
cu rol in umectarea pielii in vederea protejarii acesteia de macerarea in timpul
suptului.
Papila mamara (mamelonul) este proeminenta din centrul areolei mamare. Se prezinta
variat in ceea ce priveste forma si dimensiunile, iar culoarea sa coincide cu cea a
areolei. Pe varful sau se deschid ductele lactifere prin orificii mici (porii
lactferi) ce ii determina papilei o suprafata neregulata si rugoasa. Muschiul
papilei continua, de la baza acestei formatiuni, muschiul pielos anexat regiunii
areolo-papilare. Contractia acestui muschi cauzeaza erectia mamelonului
(telotismul), fenomen prin care este facilitata sugerea. De asemenea, comprima
ritmic ductele lactifere si intervine astfel in expulzia laptelui, actionand
similar unui sfincter. In telotism, la turgescenta papilei mamare participa si
venele de la acest nivel care se umplu cu sange.

Stratul celular adipos premamar este mai condensat catre periferie, subtiindu-se
progresiv catre centrul mamelei, unde dispare complet la nivelul papilei, invelisul
cutanat aderand direct la corpul glandei. Stratul adipos premamar este impartit de
tracturi conjunctive lamelare in mai multe loji. Prezenta acestor tracturi
limiteaza extinderea unui abces, care va evolua doar in loja in care este
localizat. Totusi, exista cazuri cand tesutul adipos premamar strabate glanda in
sens antero-posterior stabilind o comunicare cu tesutul adipos retromamar, abcesul
avand astfel posibilitatea sa se extinda.

Corpul mamelei consta intr-o formatiune alb-galbuie, de forma aproximativ

disciodala, ce prezinta doua fete si o circumferinta.
Fata anterioara este convexa si prevazuta cu cresterele fibroglandulare Duret,
neregulate, ce delimiteaza fosetele in care adera tesutul adipos premamar. Pe
aceste creste se ataseaza ligamentele suspensoare ale mamelei denumite si
ligamentele lui Cooper, care vin de pe fata profunda a dermului invelisului cutanat
al mamelei, patrund in corpul mamelei pe la nivelul crestelor fibroglandulare si se
fixeaza ulterior la fascia pectorala.
Fata posterioara a corpului mamelei este usor concava si vine in raport prin
intermediul compartimentului celular adipos retromamar cu pectoralul mare si
digitatiile dintatului anterior.
De circumferinta corpului mamelei se prind o serie de prelungiri, axilara,
claviculara, hipocondrica, epigastrica, sternala, care ii confera acesteia un
aspect neregulat.
In structura corpului mamelei se disting portiunea periferica, vascularizata, de
culoare rosiatica, in care predomina parenchimul glandular si portiunea centrala,
de culoare alba, ce contine, indeosebi, ductele excretoare ale glandei inconjurate
de stroma si acini glandulari in cantitate redusa.

Stratul adipos retromamar, de grosime variabila, se interpune intre fata

posterioara a corpului mamelei si fascia muschilor pectoral mare si dintat
anterior. Prezenta acestui compartiment grasos retromamar permite alunecarea
sanului pe planul subiacent.
Structura corpului mamelei
In structura corpului mamelar se deosebesc parenchimul, constituit dintr-un sistem
ramificat de ducte si stroma, care il inconjoara la exterior.
Parenchimul glandular sau glanda mamara este formata din 10-20 lobi, de forma
piramidala, orientati cu baza la periferie si varful catre papila mamara. Fiecarui
lob ii corespunde o singura glanda tubulo-acinoasa. Intre lobi se gaseste o
densitate de tesut conjunctiv care depoziteaza tesut adipos. De la nivelul acestui
tesut conjunctiv se desprind septuri care imparte fiecare lob in lobuli. De la baza
lobului glandei mamare, se formeaza ductul lactifer (canalul galactofor) ce
colecteaza secretia din intreg parenchimul lobului respectiv, conducand-o catre
papila mamara pentru a fi ejectata in timpul alaptarii. Inainte de a strabate
papila, ductul lactifer prezinta o portiune mai dilatata, denumita sinus lactifer,
in care se acumuleaza laptele in intervalul dintre supturi. La suprafata papilei
mamare, ductele se deschid printr-un por lactifer. In substanta lobului, canalele
se ramifica arborescent in ramuri din ce in ce mai mici.
Stroma corpului mamelei reprezinta stratul ce cuprinde la interior structurile
parenchimatoase si este formata din tesut conjunctivo-adipos, in grosimea caruia se
gaseste o bogata retea capilara. Stroma interlobara si interlobulara, din jurul
ramificatiilor lactifere mari si mijlocii, este nefunctionala si nu este
influentata de starile fiziologice ale femeii, spre deosebire de stroma
intralobulara, functionala, care va suferi modificari in perioada sarcinii si a
lactatiei.

Concomitent cu modificarile ciclice ovaro-uterine, la nivelul glandei mamare se

desfasoara o succesiune de fenomene care pregatesc mamela pentru o eventuala
sarcina. Astfel, in timpul menstruatiei se constata o retractie a canaliculelor
intralobulare, iar imediat, in prima jumatate a ciclului, sub influenta
estrogenilor si odata cu proliferarea endometrului, canaliculele cresc in
dimensiuni in paralel cu diminuarea stromei functionale. Aceste procese se
accentueaza in a doua jumatate a ciclului ovarian sub influenta progesteronului, in
faza secretorie a endometrului.
Vascularizatia si inervatia sanului
Ramurile arteriale care asigura vascularizatia mamelei se desprind din artera
toracica interna, artera toracica laterala si arterele intercostale posterioare 2,
3 si 4. Aceste ramuri se organizeaza sub forma unei retele in stratul celular
adipos premamar de unde se distribuie pe rand lobilor, lobulilor si acinilor.
Venele se formeaza la nivelul retelei capilare periacinoase, de unde se colecteaza
intr-o retea larga in stratul celular adipos premamar. Aceasta devine vizibila in
timpul lactatiei si poarta denumirea de reteaua Haller. De aici, sangele venos este
transportat catre vena axilara si toracica interna prin ramuri care urmaresc
indeaproape traiectul arterelor.
In functie de originea lor, vasele limfatice de la nivelul mamelei se impart in
doua categorii: superficiale, preiau limfa de la nivelul tegumentului, si profunde,
provin din reteua perilobulara. Drenajul limfatic poate urma calea axilara, prin
limfonodurile situate la marginea inferioara a pectoralului mare catre grupurile
pectoral si apical (axilare), calea parasternala, prin colectoarele limfatice de pe
marginile sternului catre limfonodurile supraclaviculare sau direct in trunchiul
jugular, si calea transpectorala, prin vase ce perforeaza muschii pectorali si se
varsa in nodurile axilare sau supraclaviculare.
Inervatia mamelei este asigurata de plexul cervical, prin ramurile sale
supraclaviculare, ramurile toracice ale plexului brahial, nervii intercostali 2-4
si fibrele simpatice care ajung pe traiectul arterelor. De la nivelul acestor
surse, se desprind filete nervoase catre piele, unde se gasesc numerosi corpusculi
senzitivi, catre fibrele musculare netede ale areolei si papilei mamare sau catre
vase si glande.

Fiziologia glandei mamare

Dezvoltarea si intrarea in functiune a glandei mamare sunt declansate de o
varietate de stimuli hormonali, reprezentati in principal de estrogeni, progesteron
si prolactina. Dintre acestia, cei care initiaza dezvoltarea canaliculara a sanului
sunt estrogenii, iar hormonul responsabil de diferentierea celulelor epiteliale si
dezvoltarea lobulara este progesteronul. De asemenea, progesteronul poate actiona
asupra estrogenilor, inhibandu-le legarea acestora in epiteliul mamar ce conduce la
limitarea proliferarii sistemului tubular. Prolactina reprezinta stimulul principal
pentru lactogeneza, creste numarul de receptori estrogenici, stimuland astfel
celulele epiteliale sa actioneze sinergic cu dezvoltarea canaliculara si
lobuloalveolara. Hormonul eliberator de gonadotropine (GnRH) din hipotalamus
actioneaza asupra adenohipofizei, care secreta hormonul luteinizant (LH) si
hormonul foliculostimulant (FSH), ambii cu efect reglator asupra secretiei ovariene
de estrogeni si progesteron. Printr-un mecanism de feedback, pozitiv sau negativ,
nivelurile circulante de estrogeni si progesteron regleaza secretia hormonilor LH,
FSH si GnRH.

Dupa nastere, la nou-nascutul de sex feminin, se inregistreaza niveluri plasmatice

scazute de estrogeni si progesteron, ce raman reduse pana mai tarziu in timpul
copilariei, datorita reglarii sensibilitatii axului hipotalamo-hipofizar prin
efecte de feedback negativ ale hormonilor sexuali. La inceputul pubertatii se
remarca scaderea sensibilitatii la feedback-ul negativ realizat de estrogeni si
progesteron, concomitent cu dezvoltarea nucleului central hipotalamic, iar ulterior
se consemneaza cresterea sensibilitatii la feedback pozitiv realizat de estrogeni.
In urma acestei succesiuni de evenimente fiziologice se initiaza cresterea secretei
de GnRH, cresterea secretiei de FSH si LH, si, astfel, cresterea secretiei ovariene
de estrogeni si progesteron. Odata cu dezvoltarea feedback-ului pozitiv apar
menstruatiile.

In timpul ciclului menstrual apar variatii semnificative in ceea ce priveste

volumul sanului. In faza luteala, progesteronul poate stimula cresterea glandulara,
in aceasta perioada inregistrandu-se modificari in rata mitotica a componentelor
glandulare mai mari decat in faza foliculara. Se constata astfel cresterea in volum
a sanului in a doua jumatate a ciclului menstrual, pusa pe seama dezvoltarii
temporare in dimensiuni a lobulilor, fara vreo evidenta proliferare epiteliala.

In sarcina are loc o crestere marcata a secretiei si eliberarii de estrogeni si

progesteron circulanti, de origine ovariana si placentara, ce determina modificari
majore in ceea ce priveste forma si structura sanului. Glandele areolare devin
proeminente pe un tegument areolar ce se inchide la culoare, in timp ce ductele si
lobulii prolifereaza, iar glanda creste in volum. Odata cu expulzia placentei, la
nivel plasmatic au loc scaderi cantitative ale estrogenilor si progesteronului,
fenomen ce permite exprimarea maximala a activitatii lactogenice a prolactinei.
Producerea si evacuarea laptelui sunt fenomene intermediate de arcuri reflexe
neurale, a caror origine se afla la nivelul terminatiilor nervoase libere ale
complexului areolo-mamelonar. Ocitocina are efect contractil asupra componentelor
musculare netede din celulele mioepiteliale din jurul alveolelor, ceea ce conduce
la compresia acestora si expulzia laptelui sub presiune in sinusurile galactofore.
In continuare, lactatia este mentinuta de eliminarea regulata a laptelui si
stimularea reflexelor neurale de secretie a prolactinei. Pe langa acestea,
mentinerea lactatiei presupune un ax hipotalamo-hipofizar intact, nutritie si dieta
adecvate si absenta stresului psihologic, care poate interfera cu controlul normal
al prolactinei si secretia de ocitocina. Dupa incetarea alaptarii, glanda revine la
statusul inactiv nesecretor, iar eliberarea de prolactina si ocitocina se reduce.

Scaderea secretiei ovariene de estrogeni si progesteron de la menopauza determina o

involutie progresiva a componentelor canaliculare si glandulare, epiteliul acestora
devenind atrofic sau hipoplazic. Este favorizata condensarea tesutului fibros
inconjurator, iar parenchimul este substituit cu tesut adipos si stromal, in
detrimentul structurii glandulare suportive. Stroma si continutul adipos se pierde
odata cu inaintarea in varsta si astfel are loc o reducere a structurii lobulare, a
densitatii, formei si conturului.

Ginecomastia presupune dezvoltarea exagerata a glandei mamare la sexul masculin.

Este frecvent pusa pe seama unor conditii patologice, insa trebuie tinut cont ca
ginecomastia poate aparea fiziologic, in special in trei etape ale vietii, in
perioada neonatala, ca rezultat al actiunii estrogenilor placentari asupra
parenchimului mamar neonatal, in adolescenta, cand poate exista un exces de
estradiol in raport cu testosteronul, si in senescenta, cand datorita unui
hiperestrinism relativ are loc deprimarea nivelului de testosteron.