19.

Perioada fetala- caractere generale

Perioada fetala incepe la sfarsitul lunii 3. In urma masurarilor efectuate se deduce varsta
sarcinii, utilizand 2 repere: vertie-coccis(CRL) si vertex-calcai(CHL). In urma masuratorilor:
-luna a 3a: 7cm, 20 g

-luna a 5a: 20cm, 300g

-luna a 7a: 35cm,1,25kg

-luna a 9a: 50cm, 3,2 kg.

Exista si o corespondenta cap-trunchi la 3 luni- 1/2

la 4 luni- 1/3

la 9 luni- 1/4.

Reducerea relativa a cresterii capului in raport cu cresterea restului corpului este una
dintre cele mai evidente modificari care se produc in perioada fetala.

Exista elemente care incep sa se diferentieze la 3 luni: ochii din lateral ajung in plan
frontal, membrele se dezvolta odata cu cresterea in lungime. Urechile ajung aproape in
pozitia lor laterala definitiva. Membrele ajung la o lungime relativ normala in comparatie cu
restul corpului, cu toate ca membrele inferioare sunt usor mai scurte si mai slab
dezvoltate decat cele superioare. In S12 la nivelul oaselor lungi si al oaselor craniene sunt
deja constituiti centrii primari de osificare. Dupa 3 luni fatul seamana cu un om in
miniatura.

Sexul e recunoscut ecografic dupa saptamana a 12a, deoarece organele genitale sunt
suficient dezvoltate pt examinare ecografica. La fetii avortati la sf L3 poate fi evocata o
activitate reflexa, fapt care indica prezenta activitatii musculare, care nu este de obicei
resimtita de mama in aceasta perioada.

Perioada fetala este asociata cu organogeneza. Cresterea in lungime se realizeaza rapid,

mai ales in lunile 3,4,5, in timp ce cresterea in greutate este maxima in ultimele 2 luni- 2
luni si jumatate, cand fatul castiga jumatate din greutatea pe care o are la termen(~3,2
kg). In L6 tegumentul fetal este rosiatic si are aspect cutat din cauza absentei tesutului
conjunctiv subcutanat. Supravietuirea unui fat nascut la inceputul L6 este dificila. Desi
multe dintre organele sale sunt functionale, sistemul respirator si sistemul nervos nu s au
diferentiat suficient, iar coordonarea intre cele 2 sisteme nu este inca bine stabilita.

Intre a 2a jumatate L6 si L7 lungimea fatului este de 25 de cm, iar greutatea aprox 1100g.
Daca nasterea se produce in aceasta perioada, nou-nascutul are 90% sanse de
supravietuire. Pe parcursul ultimelor 2 luni toate segmentele corpului fatului dobandesc
un aspect rotunjit datorita depunerii de tesut adipos subcutanat. La finalul perioadei de
viata intrauterina tegumentul este acoperit de o substanta albicioasa de natura lipidica-
vernix caseosa- produsa de glandele sebacee.

Inainte de termen, circumferinta cutiei craniene este cea mai mare dimensiune a corpului
fetal, aspectul prezentand importanta pentru trecerea fatului prin canalul pelvian. In
momentul nasterii greutatea fatului normal dezvoltat: 3000-3400g, CRL~36cm, CHL~50
cm.

20.Cavitatea Amniotica

Amniosul- cavitate mare care contine lichid amniotic, in care fatul este suspendat prin
intermediul cordonului ombilical.

Se dezvolta intre ectoblast si citotrofoblast. Este delimitate de jonctiuni amnio-

ectoblastice. Datorita procesului de curbura a discului, jonctiunea amnioectoblastica se
va plasa pe fata anterioara a embrionului si va forma inelul ombilical primitiv.

Datorita cresterii veziculei, mezenchimul extraembrionar somatopleural se va lipi de cel

splahnopleural, rezultand in desfintarea celomului extraembrionar.

Odata cu restrangerea inelului ombilical primitiv, acesta va aduna elemente pe care

amniosul le inveleste. Acelasi lucru se intampla si cu foita fetala a placentei..

Cavitatea amniotica este plina cu lichid clar, apos, produs partial de amnioblaste, insa
care provine in principal din sangele matern. Cantitatea de lichid creste de la aproximativ
30 mL in S10 la 450 mL in S20 si la 800-1000 mL in S37. In primele luni de sarcina,
embrionul este suspendat in acest lichid, care are rol de protectie, fiind sustinut doar de
cordonul ombilical.

Lichidul absoarbe socurile, impiedica aderenta embrionului la membrana amniotica, are

rol in metabolism si ii permite fatului sa se miste. Intregul volum amniotic e inlocuit la
fiecare 3 ore. De la inceputul L5 fatul incepe sa inghita lichid amniotic si se estimeaza ca
ingera in jur de 400 mL/zi, adica aproximativ jumatate din cantitatea totala. Din L5 este
adaugata lichidului amniotic si urina fetala, insa aceasta este reprezentata in cea mai
mare parte de apa, deoarece eliminarea produsilor finali de metabolism se realizeaza la
nivelul placentei, In timpul nasterii, membrana corioamniotica creeaza o presiune
hidrostatica si contribuie astfel la dilatarea canalului cervical.

Hidramnios/Polihidramnios(exces de lichid amniotic) si Oligohidramnios(scaderea

cantitatii de lichid amniotic) se asociaza cu cresterea incidentei malformatiilor congenitale.

Cauzele hidramniosului sunt idiopatice 35%, diabet matern 20% si malformatii

congenitale, inclusiv malformatii ale tractului gastrointestinal(care impiedica fatul sa
inghita lichid amniotic) sau care afecteaza SNC(anencefalia).

21. Anexe embrionare: cordonul ombilical, vezicula
vitelina, alantoida

Cordonul ombilical uneste placenta cu inelul ombilical. Are 50-60cm si diametrul de aprox
1-2cm. Linia ovala care delimiteaza amniosul de ectodermul embrionar (jonctiunea amnio-
ectodermica) reprezinta inelul ombilical primitiv. In S5 contine: pedicul de conexiune, care
contine alantoida si vasele ombilicale (2aa. si 1 v.), pediculul vitelin (ductul vitelin), insotit
de vasele viteline; si canalul care realizeaza legatura dintre cavitatea intramebrionara si
cavitatea extraembrionara. Sacul vitelin propriu-zis este situat in cavitatea corionica,
adica in spatiul dintre amnios si placa corionica.

In timpul perioadei de dezvoltare dimensiunile cavitatii amniotica, iar membrana amniotica

incepe sa acopere pediculul de conexiune si pediculul vitelin, pe care le apropie si da
astfel nastere cordonului ombilical primitiv. In regiunea distala cordonul ombilical contine
pediculul vitelin si vasele ombilicale. In regiunea proximala contine cateva anse intestinale
si componente restante ale alantoidei.

Sacul vitelin, localizat in cavitatea corionica, e conectat cu cordonul ombilical de cordonul

vitelin.

Pt o perioada de timp, cavitatea abdominala e prea mica pt a cuprinde ansele intestinale

care se dezvolta rapid, iar o parte din acestea este impinsa in spatiul extraembrionar din
cordonul ombilical: se formeaza hernie ombilicala fiziologica, care se corecteaza la
sfarsitul L3 (despre hernia ombilicala fiziologica se poate vorbi si la per. fetala).

Atunci cand sunt obliterate atat alantoida cat si ductul vitelin impreuna cu vasele
acestuia, in cordonul ombilical raman doar vasele ombilicale inconjurate de gelatina
Wharton- tesut bogat in proteoglican cu rol protector al vaselor sangvine. Din alantoida
rezulta uraca.

22. Placenta- formare, configuratie externa

Placenta este o anexa fetala ce se dezvolta odata cu embrionul, asigurand prin schimb
gazos, pinocitoza, transport al apei si al electrolitilor si prin secretie hormonala
dezvoltarea si protectia embrionului si fatului.

In primele saptamani de dezvoltare, suprafata corionului este acoperita in intregime de

vilozitati. Pe masura ce sarcina avanseaza, vilozitatile situate la polul embrionar continua
sa creasca si sa isi mareasca volumul, dand nastere unei formatiuni denumite corion
vilos(frondosum). Vilozitatile de la polul aembrionar degenereaza, in L3 aceasta zona
devine neteda: corion neted(laeve).

Diferenta dintre polii embrionar si aembrionar ai corionului se reflecta si in structura

deciduei (stratul functional al endometrului), care este eliminata in momentul nasterii.
Decidua care acopera corionul vilos (decidua bazala) este alcatuita dintr un strat compact
de celule mari: celule deciduale. Acest strat, denumit placa deciduala, este strans aderent
la corion.

Stratul care acopera polul aembrionar se numeste decidua capsulara, odata cu cresterea
vezicii corionice acest strat se extinde si degenereaza. Ulterior, corionul vine in contact
direct cu peretele uterin (decidua parietala) din partea opusa a uterului, iar cele 2 straturi
fuzioneaza, astfel incat lumenul uterin este obstruat.

Singura parte a corionului care participa la schimbul dintre circulatia materna si cea fetala:
corionul vilos. In mod similar: prin fuziunea amniosului cu corionul si formarea membranei
corioamniotice, cavitatea corionica este obliterata

Decidua capsulara: degenereaza

Corion Vilos + Decidua bazala(care fuzioneaza cu
corionul neted) = PLACENTA.

23. Structura placentei

La inceputul L4 are doua componente: fetala(corion vilos) si materna(decidua bazala). In

partea fetala placenta este delimitata de placa corionica, iar in cea materna de decidua
bazala, a carei placa deciduala este incorporata intim in structura placentei. La nivelul
zonei de jonctiune celulele trofoblastului se intrepatrund cu celulele deciduale. Aceasta
zona, caracterizata prin celule deciduale si sincitiale gigantice, este bogata in material
extracelular amorf. In aceasta perioada a dezvoltarii, cea mai mare parte a celulelor
citotrofoblastice au degenerat. Intre placa corionica si placa deciduala exista spatii
interviloase pline cu sange matern. Aceste spatii- derivate din lacunele
sincitiotrofoblastului si sunt acoperite cu sincitiu de origine fetala.

Pe parcursul L4 si L5 decidua formeaza numeroase septuri deciduale care se proiectaza

in spatiile interviloase fara a ajunge la nivelul placii corionice. Aceste septuri prezinta o
regiune centrala alcatuita din tesut matern, insa suprafata lor este acoperita de un strat de
celule sincitiale, astfel incat sangele matern din lacurile interviloase este separat
intotdeauna prin sincitiu de tesutul fetal de la nivelul vilozitatilor. Ca urmare a formarii
acestor septuri, placenta este impartita in mai multe compartimente denumite
cotiledoane. Deoarece septurile deciduale nu ajung la nivelul placii corionice, contactele
intre spatiile interviloase ale diferitelor cotiledoane sunt pastrate.

Ca urmare a cresterii continue a fatului si a distensiei uterului, volumul placentar se

mareste. Cresterea suprafetei placentare este aproape paralela cu cea a uterului, astfel
incat pe tot parcursul sarcinii placenta acopera 15-30% din suprafata interna a uterului.
Cresterea in grosime a placentei este rezultatul ramificarii vilozitatilor existente si nu al
continuarii patrunderii vilozitatilor in tesuturile materne.

Placenta la termen are forma discoidala, diametrul 15-25 cm, grosimea ~3cm si greutatea
500-600g. La nastere placenta se desprinde de peretele uterin, iar la aproximativ 30 de
minute dupa expulzia fatului este eliminata din cavitatea uterina. Dupa nastere, prin
examinarea fetei materne: identificate 15-20 arii proeminente(cotiledoane) acoperite cu un
strat subtire de decidua bazala. Santurile care separa cotiledoanele intre ele corespund
septurilor deciduale.

Fata fetala a placentei este acoperita in intregime de placa corionica. Numeroase aa si vv

de calibru mare(vase corionice) sunt convergente catre cordonul ombilical. Corionul este
la randul lui acoperit de membrana amniotica. Locul de insertie a cordonului ombilical
este situat de obicei excentric si uneori chiar marginala.

24. Placenta- functii

Principalele functii ale placentei sunt: realizarea schimbului de gaze si produsi de

metabolism intre circulatia materna si cea fetala si schimbul de hormoni.

Schimbul de gaze- O2, CO2, CO- se realizeaza prin difuziune simpla. La termen, fatul
extrage din circulatia materna 20-30 mL O2/min, iar intreruperea aportului de oxigen chiar
si pt o perioada scurta de timp este fatala pt fat. Fluxul sangvin placentar este critic pt
asigurarea aportului de O2, deoarece cantitatea de oxigen pe care fatul o primeste
depinde in principal de aport si nu de difuziune.

Transferul de substante nutritive(precum aa, AG liberi, carbohidrati si vit) si electroliti se

realizeaza rapid si se amplifica pe masura ce sarcina avanseaza.

Transferul de anticorpi materni- competenta imunologica incepe sa se dezvolta la sfarsitul

primului trimestru, moment in care fatul incepe sa produca toate componentele
complementului. Ig- reprezentate aproape in intregime de IgG de origine materna, care
incep sa fie transferate fatului in jurul S14. In aceasta maniera, fatul este imunizat pasiv
impotriva multor boli infectioase. Nou nascutii incep sa produca anticorpi, insa nivelurile
intalnite la indivizii adulti nu sunt atinse decat la varsta de 3 ani.

Spre sfarsitul L4, placenta produce o cantitate suficienta de progesteron pt a mentine

sarcina in cazul in care corpul luteal este extirpat sau functioneaza anormal. Este foarte
probabil ca toti hormonii sa fie sintetizati de celulele sincitiotrofoblastului. Pe langa
progesteron, placenta produce o cantitate mare de estrogeni, in special estriol, pana
inainte de nastere, cand este atins nivelul maxim. Aceste concentratii crescute ale
estrogenilor stimuleaza cresterea uterina si dezvoltarea glandelor mamare.

In primele 2 luni sincitiotrofoblastul produce si hCG care asigura persistenta corpului

luteal. hCG secretat in urina, indicator de sarcina. Somatomamotropina (lactogen
placentar), alt hormon produs de placenta, substanta asemanatoare cu GH, care ofera
fatului capacitatea de a prelua cu prioritate glucoza din sangele matern si induce la mama
un grad oarecare de diabet. Acest hormon favorizeaza dezvoltarea glandelor mamare.

Bariera placentara- majoritatea hormonilor materni nu traverseaza placenta. In cazul in

care strabat placenta (tiroxina), procesul se desfasoara cu o rata redusa. Medicamentele
si metabolitii acestora traverseaza cu usurinta placenta si pot avea efect teratogen,
cauzand leziuni embrionare grave (vezi thalidomida-focomelie, amelie, atrezie intestinala
si anomalii cardiace)

25. Dezvoltarea membrelor, malformatii

La sf S4 primordiile de dezvoltare devin vizibile sub forma unor proeminente localizate in

regiunea ventro-laterala a peretelui trunchiului. Acestea sunt reprezentate initial de un
centru mezenchimal derivat din stratul somatic al mezodermului placii laterale (din care se
vor forma oasele si tesuturile conjunctive ale membrelor) care este acoperit de un strat de
celule ectodermice cuboidale. Ectodermul de la nivelul marginii distale a membrelor se
ingroasa si formeaza Creasta Ectodermica Apicala. Aceasta creasta exercita o influenta
inductiva asupra mezenchimului adiacent, datorita careia celulele acestuia raman
nediferentiate si rapid proliferative, formand zona de progresie.

Pe masura ce membrele cresc, celulele aflate la distanta de influenta crestei ectodermice

apicale incep sa se diferentieze in celule cartilaginoase si in celule musculare. In aceasta
maniera, dezvoltarea membrelor se face in sens proximo-distal.

In S6 portiunea terminala a primordiilor membrelor se aplatizeaza si formeaza de fiecare

parte mana si laba piciorului, care sunt separate de segmentul proximal printr o
constrictie circulara, ulterior, o a 2a constrictie imparte partea proximala in 2 segmente.
Degetele mainilor si picioarelor se formeaza atunci cand apoptoza unor celule din creasta
ectodermica apicala conduce la impartirea acestei creste in 5 parti.

Dezvoltarea membrelor superioare este similara cu cea a membrelor inferioare, cu

exceptia ca morfogeneza membrului inferior e intarziata cu aprox 1-2 zile fata de cea a
membrului superior. De asemenea, S7 se deplaseaza in directii opuse: membrul superior
se roteste cu 90 de grade lateral, extensorii find asezati pe suprafata laterala si
posterioara, policele situat lateral; iar membrul inferior se roteste cu 90 de grade spre
medial, astfel incat extensorii sunt situati pe suprafata mediala si cele doua haluce pe
partea mediala.

Mezenchimul de la nivelul primordiilor incepe sa se condenseze, iar celulele de la acest

nivel incep sa se diferentieze in condrocite. In S6 aceste condrocite formeaza primele
modele osoase alcatuite din cartilaj hialin care anunta formarea oaselor extremitatilor.
Articulatiile se formeaza la nivelul zonelor de condensare cartilaginoasa in momentul in
care condrogeneza este intrerupta si este indusa aparitia unei interzone articulare. In S12
la nivelul tuturor oaselor lungi ale membrelor.

Malformatii: la 6 din 10.000 nn. Aceste malformatii sunt asociate frecvent cu alte anomalii
cranio-faciale, ale sistemului circulator si sistemului genito-urinar. Malformatiile membrelor
sunt foarte variate si sunt reprezentate de absenta partiala (meromelie) sau completa
(amelie) a unuia sau mai multor extremitati. Uneori oasele lungi sunt absente. Uneori sunt
prezente toate segmentele extremitatilor, insa acestea anormal de mici (micromelie).

Categorie diferita de malformatii: care implica degetele: brahidactilie, sindactilie,

polidactilie (predominant bilaterale), ectrodactilie (de obicei unilaterala). Mana/piciorul
despicat, deformare in cleste de homar: spatiu anormal intre metacarpianele II-IV, al
treilea metacarp si falangele corespunzatoare sunt aproape intotdeauna absente, policele
fuzioneaza cu indexul si degetul inelar fuzioneaza cu degetul mic.