Herscovici (Iacobuta) Ana-Maria

MSIP I

Studiu de caz - Urgenţe în îngrijirea paliativă

1.Anna 53 ani, are carcinom renal stadiu avansat cu metastaze osoase. Prezintă greaţă, care nu a
răspuns la antiemetice, dar altfel s-a simţit bine până recent. În ultimele zile a devenit somnoroasă
şi confuză, şi pare să bea mai mult decât de obicei. Vi se cere să o vizitezi şi o găsiţi simţindu-se
rău. Este deshidratată, cu puls neregulat şi modificări neurologie.

Întrebări

Pentru fiecare caz, răspundeţi la următoarele:

a. Care sunt cele mai probabile cauze ale simptomelor?

Cel mai probabil diagnostic este hiprcalcemia, forma severa. Un alt diagnostic la care ne putem
gandi ar fi insuficienta renala ( care prezinta cresteri ale Ca 2+ plasmatic, ureea, creatinina, iar clinic :
oligurie si chiar anurie, edeme membre inferioare, crampe musculare, dificultati de respiratie,
diaree).
b. Ce întrebări veţi pune pentru a determina cauza?
- De cand a inceput sa aiba greata ?
- Daca ia tratament cu litiu sau diuretice?
- Daca adminitreaza tratament cu calciu si care este doza?
- Daca a efectuat chimioterapie in ultima perioada si cu ce?
- Daca in ultima perioada a recoltat analize pentru a vedea nivelul calciului ionic in plasma?
- Cat urineaza?
- Daca se stie cu afectare renala, endocrina (hiperparatiroidism)?
- Daca inafara de simptomele de mai sus mai prezinta si altele?

c. Ce examinări trebuiesc făcute şi ce investigaţii ar fi de ajutor?

- Dozarea Ca2+ ionic plasmatic, Ca total, uree, creatinina, electroliti, echilibrul acido-bazic,
electroforeza proteinelor serice.
- EKG

d. Pt medici:
Care sunt opţiunile de tratament?
- Propunerea radioterapiei externe paliative pe metastazele osoase (in primul rand tratam cauza si
consolidam focarul de metastaza), chirurgie.
- Rehidratare IV cu SF 0,9% (minim 2l - cantitatea de lichide şi rata de administrare depind
de statusul clinic şi cardiovascular ) + furosemid 20-40 mg/zi (in functie de TA, pe injectomat
4mg/min) + bifosfonati (acid pamidronic 1f/zi);
- Calcitonina 2-8 UI/kg SC sau IM la 6 -12 ore;
- Corticosteroizi (Dexametazonă 8-16 mg/zi
sau Prednisolon 60 mg/zi; timpul de latenţă
pentru apariţia efectelor trat: 3-5 zile)
- Evaluare zilnica a tulburarilor hipnice, cognitive, neurologice.

În ce ordine le veţi folosi?

In ordinea de mai sus.
Ce rezultate speraţi să obţineţi?
Ameliorarea simptomatologiei gastrointestinale, remiterea simptomelor hipnice, neurologice,
consolidarea focarului de metastaza.

2.Phyllis (68) ani, are carcinom mamar cu metastaze osoase. S-a plâns de durere de spate în ultima
săptămână, dar aceasta părea destul de bine controlată cu medicaţia analgezică. Când o vizitaţi
spune că durerea s-a schimbat şi că iradiază intercostal bilateral. În plus, i-a fost greu să urce
scările.

Întrebări

Pentru fiecare caz, răspundeţi la următoarele:

a. Care sunt cele mai probabile cauze ale simptomelor?

Ce mai probabil simptomele sunt date de sindromul de compresie medulara (iniatial durere la
nivelul coloanei, apoi durere cu iradiere pe traiect nervos, bilateral si slabiciune musculara).

b. Ce întrebări veţi pune pentru a determina cauza?

- Cand au aparut aceste simptome?
- Intensitatea simptomelor, caracterul durerii neuropate?
- Ce amelioreaza si ce agraveaza simptomatologia?
- Daca mai prezinta si alte simptome inafara de acestea?
- Daca mai sufera si de alte afectiuni decat cele oncologice?

c. Ce examinări trebuiesc făcute şi ce investigaţii ar fi de ajutor?

- Anamneza+ examen clinic (durere la percuţia vertebrei implicate, contractură paravertebrală, ROT
anormale, Babinsky, tulburări senzoriale, tardiv: glob vezical, tonus rectal diminuat, tulburări
motorii.
-Examene paraclinice:
— RMN coloană vertebrală – de elecţie
— Mielografie
— CT – la cei cu contraindicatie de RMN, evidenţiază extensia din ţesuturile moi paravertebrale;
+/-mielografie
— Radiografii coloană vertebrală – leziuni osteolitice, osteocondensante, tasări, fracturi
(radiografiile simple şi CT pot să nu surprindă compresia)
— Scintigrafie osoasă – pentru bilanţ leziuni osoase
PET-CT
—

d. Pt medici:
Care sunt opţiunile de tratament?
1. Radioterapie externa paliativa pentru decompresie si reducerea durerii;
2. Tratament antalgic (in functie de SAV, de tratamentul anterior, efecte adverse, indicatii,
contraindicatii),+ tratamentul efectelor adverse la opioide in cazul in care administram;
3. Dexametazona 16-24 mg/zi;
4. Chimioterapie- in caz de contraindicatie sau refuz la RT;
5. Chirurgie.

În ce ordine le veţi folosi?

In ordinea de mai sus. Evaluam durerea in functie de timpul de injumatatire al medicamentului
administrat, vedem daca isi face efectul medicamentul administrat, ajustarea dozei, efectele adverse.
Ce rezultate speraţi să obţineţi?
-recuperarea şi menţinerea fct. neurologice normale
-controlul durerii
-stabilizarea coloanei vertebrale
-controlul local al tumorii

3.George (71) ani, are carcinom bronho-pulmonar epidermoid. În ultimele 2 săptămâni a tuşit şi a
expectorat sânge. El şi soţia sunt foarte îngrijoraţi, neştiind dacă va avea o hemoragie majoră. Vă
cer să-i vizitaţi în speranţa că-i puteţi încuraja.

Întrebări

Pentru fiecare caz, răspundeţi la următoarele:

a. Care sunt cele mai probabile cauze ale simptomelor?

Pacientul prezinta hemoptizie ca urmare a invaziei tumorale si erodarea vaselor pulmonare. Alte
cauze: necroza de vase, embolie pulmonara sau infectia pulmonara.

b. Ce întrebări veţi pune pentru a determina cauza?

-Cand au aparut simptomele?
-Debutul a fost brusc sau de.a lungul mai multor zile?
-Ce agaveaza si ce amelioreaza simptomele?
-Ce culoare are sangele?
-Daca mai are si alte simptome?
-Daca prezinta febra, durere toracica, hTA?
-Daca ia tratament anticoagulant pentru o alta afectiune?

c. Ce examinări trebuiesc făcute şi ce investigaţii ar fi de ajutor?

-Anamneza;
-Timpul de protrombina, hemoleucograma completa, sideremie, biochimie, factorii de coagulare.

d. Pt medici:
Care sunt opţiunile de tratament?
-Intreruperea medicatiei anticoagulante;
-Dexametazona 2-4 mg /zi sau Prednisolon 15-30 mg /zi
-Medicamente antifibrinolitice (Acid tranexamic 1,5 g start si 1gx3/zi intretinere)
-Medicamente hemostatice (Etamsilat 500 mg x 4/zi )
-Ca masura de urgenta cu efect pe termen scurt aerosoli cu Epinefrina
-Linistirea pacientului explicandu-i ca riscul letal este redus.
-In cazul agravazarii hemoragiei putem administra radioterapie paliativa, brahiterapie endobronsica,
crioterapie, laserterapie

În ce ordine le veţi folosi?

In ordinea de mai sus.

Ce rezultate speraţi să obţineţi?

Reducerea hemoptiziei si a tusei.
4.Bărbat (73) de ani, cu carcinom cu celule mici, afectând lobul superior drept al plămânului, cu
extindere spre mediastin. Acuză anchilozare a umărului, cefalee şi dispnee cu stridor în timpul
nopţii. La examinare se observă edem al feţei şi ochilor, edem al braţului şi venectazii la nivelul
toracelui.

Întrebări

Pentru fiecare caz, răspundeţi la următoarele:

a. Care sunt cele mai probabile cauze ale simptomelor?

Sindromul de vena cava superioara. Tumora a invadat cava superioara si de aceia pacientul tuseste
cu expectoratii sangvine.

b. Ce întrebări veţi pune pentru a determina cauza?

- Cand a debutat, cum, intensitatea simptomelor?
- Ce ii amelioreaza simptomatologia si ce o agraveaza (tratament, perna ridicata, ortostatismul) ?
- Daca prezinta si alte simptome decat cele precizate?
- Daca se mai stie cu o alta afectiune decat cea pulmonara?

c. Ce examinări trebuiesc făcute şi ce investigaţii ar fi de ajutor?

-Examen clinic (edem palpebral → edem al fetei si gatului, hiperemie conjunctivala, edem al
bratelor si trunchiului superioara a corpului, dilatarea venelor superficiale din jumatatea, distensia
non-pulsatila a venelor gatului, tegumente transpirate, tahipnee, cianoza fetei).
-Determinarea etiologiei SVCS:
¡ RXCP de urgenta
¡ CT torace (+/- completarea investigatiilor (RMN, bronhoscopie) + biopsie /prin mediastinoscopie,
toracotomie sau toracoscopie exploratorie etc.)

d. Pt medici:
Care sunt opţiunile de tratament?
-Dexametazona 16 mg/zi, po/sc + diuretic (Furosemid 40 mg po/iv) + O2+ profilaxia convulsiilor.
-Radioterapie
-Chimioterapie
-Stent vascular – insertie de stent metalic autoexpandabil in caz de SVCS rapid evolutiv
-Utilizarea altor strategii pentru dispnee: pozitionare, relaxare, opioide, benzodiazepine, oxigen,
adaptare la stilul de viata

În ce ordine le veţi folosi?

In ordinea de mai sus.

Ce rezultate speraţi să obţineţi?

Ameliorarea calitatii vietii. Reduecere dispneei, evitarea hemoragiei masive, reducerea edemului.